20/4/22, 8:31 IntraMed - Artículos - Dolor musculoesquelético: del miedo a la seguridad

El dolor y la cultura: creencias y evidencias | 18 ABR 22

Dolor musculoesquelético: del miedo a la seguridad

El significado asignado al dolor impulsa las respuestas cognitivas, emocionales y conductuales. Una hoja de ruta
para la recuperación.
Autor: JP Caneiro, PT, FACP, PhD, Anne Smith, PT, et al. Fuente: Physical Therapy, Volume 102, Issue 2, February 2022, pzab271 From Fear to Safety: A Roadmap to Recovery From Musculoskeletal Pain

Página 1

Resumen

Las conceptualizaciones contemporáneas del dolor enfatizan su función protectora. El significado asignado al dolor impulsa las respuestas
cognitivas, emocionales y conductuales. Cuando el dolor es amenazante y una persona no tiene control sobre su experiencia de dolor, puede
volverse angustioso, autoperpetuarse e incapacitante.

Aunque el camino hacia la discapacidad está bien establecido, el camino hacia la recuperación está menos investigado y comprendido. Esta
Perspectiva se basa en datos recientes sobre la experiencia vivida de personas con miedo relacionado con el dolor para analizar los procesos de
aprendizaje sobre el miedo y la seguridad y sus implicaciones para la recuperación de las personas que viven con dolor.

La recuperación se define aquí como el logro del control del dolor, así como la mejora de la capacidad funcional y la calidad de vida. Basado en el
modelo de sentido común, esta Perspectiva propone un marco que utiliza la Terapia Funcional Cognitiva para promover el aprendizaje de la
seguridad.

Se describe un proceso en el que el aprendizaje experiencial combinado con la "creación de sentido" interrumpe la representación cognitiva inútil de
una persona y la respuesta conductual y emocional al dolor, llevándolos en un viaje hacia la recuperación. Este marco incorpora principios de
procesamiento inhibitorio que son fundamentales para el aprendizaje del miedo y la seguridad relacionados con el dolor.

Antecedentes

El dolor musculoesquelético crónico es ahora una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, y se prevé que la
carga de discapacidad crezca exponencialmente en las próximas 2 décadas, lo que ejercerá una presión insostenible sobre los
sistemas de salud.

Una vez que se ha excluido una patología grave, la experiencia del dolor musculoesquelético de una persona se ve influenciada
por una interacción variable de factores multidimensionales, que incluyen factores físicos, anatómicos anatomopatológicos, de
estilo de vida, psicológicos, sociales, culturales, pasados, sensoriales, de salud comórbida, genética, sexo, y etapa de vida. La
interacción dinámica y la contribución relativa de cada factor es variable, está interrelacionada y fluctúa temporalmente, lo que
hace que el dolor crónico sea una experiencia única para cada individuo.

Estas interacciones influyen en la sensibilidad de los tejidos y moldean continuamente la interpretación de una
persona sobre su experiencia de dolor.

Las conceptualizaciones contemporáneas del dolor enfatizan su función protectora. El significado asignado al dolor es
potencialmente un contribuyente cognitivo poderoso a la necesidad de protección y, por lo tanto, influye tanto en el dolor
mismo como en la experiencia individual de la persona y su respuesta al dolor.

Por ejemplo, un ensayo reciente asignó al azar a los pacientes para recibir información amenazante y no amenazante de los
informes de resonancia magnética. En comparación con los que recibieron información no amenazante, los pacientes asignados
al azar a la información amenazante tenían más probabilidades de percibir la necesidad de intervenciones que conllevan un
mayor riesgo y un menor beneficio, como opioides, inyecciones y cirugía, al mismo tiempo que informaron peor intensidad del
dolor, discapacidad, cogniciones, salud mental y autoeficacia. Esto destaca cómo tanto los mensajes amenazantes como los de
seguridad pueden influir en la experiencia del dolor de una persona y en su trayectoria en el sistema de salud.

El significado del dolor también influye en las respuestas emocionales (es decir, miedo relacionado con el dolor) y conductuales
(es decir, protección y evitación). Por lo tanto, el miedo relacionado con el dolor se puede definir como una respuesta cognitiva y
emocional a una evaluación de que el cuerpo está en peligro y necesita protección.

Se ha demostrado que el miedo relacionado con el dolor, la angustia psicológica y la autoeficacia intervienen en la relación entre
el dolor y la discapacidad. Los altos niveles de miedo relacionado con el dolor predicen una mayor discapacidad y peores
resultados en personas con dolor musculoesquelético crónico. El miedo relacionado con el dolor es modificable y enfocarse en
conductas de protección (p. ej., ejecución lenta y cautelosa de tareas) y de evitación (p. ej., no realizar una tarea) puede ser una
oportunidad para reducir la discapacidad y la carga del dolor musculoesquelético crónico.
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Ahora hay pruebas convincentes de que el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico debe integrar las perspectivas
biológicas, psicológicas y sociales. Sin embargo, hay una falta de instrucciones claras para los médicos, en particular para los
fisioterapeutas, sobre cómo implementar enfoques basados ​en la psicología en la práctica.

El documento tiene como objetivo proporcionar a los fisioterapeutas un marco clínico que describa cómo se puede
implementar la Terapia Cognitiva Funcional (CFT) a través de la lente del modelo de sentido común para promover el
aprendizaje de seguridad en personas con dolor musculoesquelético. CFT es un enfoque dirigido por fisioterapia basado en la
exposición que se desarrolló para reducir la discapacidad en personas con dolor musculoesquelético crónico. Debido a que el
dolor musculoesquelético crónico en diferentes regiones del cuerpo comparte perfiles de riesgo biopsicosocial comunes para el
dolor y la discapacidad, consideramos que este marco es aplicable a una variedad de condiciones de dolor musculoesquelético.

Para ilustrar la utilidad de este marco, presentamos un estudio de caso en el que se usa CFT para guiar a una persona con dolor
de espalda incapacitante y mucho miedo relacionado con el dolor en un viaje hacia la recuperación. La recuperación se define
aquí como una persona que desarrolla control sobre el dolor, compromiso seguro con actividades valiosas y calidad de vida.

Aprendizaje del miedo

Creencias sociales sobre el cuerpo y el dolor

En la sociedad occidental, las personas de todas las edades, tanto con dolor como sin dolor en entornos geográficamente
diversos, suelen tener creencias inútiles sobre el cuerpo y el dolor. El cuerpo a menudo se percibe como frágil y vulnerable al
daño, y la experiencia del dolor se interpreta como amenazante y, a menudo, se entiende como un signo de daño estructural.
Como tal, existe la percepción de que la parte del cuerpo que duele siempre necesita ser protegida y “arreglada”.

Hay ejemplos de esto en personas que sufren dolor en la espalda, rodilla y cadera. Nuestros propios estudios clínicos han
demostrado que las personas con y sin dolor de espalda, así como los fisioterapeutas que tratan a personas con dolor de
espalda, muestran un sesgo implícito (no consciente) sobre la vulnerabilidad de la espalda, incluso cuando informan
explícitamente lo contrario. Esto sugiere que, como sociedad, estamos sesgados hacia la información que respalda las creencias
de miedo sobre el cuerpo y el dolor.

Experiencia vivida del miedo relacionado con el dolor

Un cuerpo de trabajo cualitativo, explorar las vidas de las personas que viven con dolor crónico y mucho miedo proporciona
evidencia convincente de que el miedo relacionado con el dolor puede entenderse como una respuesta de sentido común a una
experiencia de dolor amenazante descrita como severa, incontrolable e impredecible.

Por ejemplo, cuando una persona cree que realizar una actividad dolorosa lastimará y/o causará daño a su cuerpo, evitar o
modificar esa actividad es de sentido común. Aunque la evitación puede reducir el miedo o el dolor a corto plazo, también evita
que la persona tenga experiencias de aprendizaje positivas que refutarían sus expectativas y creencias. Los intentos fallidos de
controlar la experiencia del dolor y su impacto pueden reforzar el aprendizaje del miedo y provocar una mayor discapacidad a
largo plazo.

Los datos cualitativos y experimentales destacaron varios factores que pueden reforzar el miedo y los comportamientos
relacionados con el dolor, incluida la incertidumbre diagnóstica, informes radiológicos amenazantes junto con consejos
negativos (explícitos o implícitos) recibidos de los médicos durante los encuentros de atención médica, consejos contradictorios
de diferentes médicos y creencias sociales sobre la vulnerabilidad estructural del cuerpo.

Para algunos, los contextos sociales amenazantes, como las relaciones abusivas, la intimidación, los eventos estresantes de la
vida y los encuentros negativos con la atención médica, promueven una experiencia de aprendizaje sobresaliente y también
pueden desempeñar un papel en la facilitación del aprendizaje del miedo.

Miedo, protección y evitación del movimiento relacionados con el dolor

Una gran proporción de personas con dolor de espalda crónico creen que un movimiento incorrecto podría tener graves
consecuencias negativas para la espalda. Esta creencia aumenta potencialmente la expectativa de dolor, la experiencia del dolor
y el miedo, moldeando el comportamiento de las personas hacia la evitación de actividades, la defensa muscular protectora y el
movimiento restringido.

Se ha propuesto (pero aún no se ha establecido empíricamente) que las respuestas motoras sobreprotectoras pueden ser pro-
nociceptivas, lo que lleva a un estrés anormal en las estructuras espinales sensibilizadas y, a su vez, a una mayor intensidad y
persistencia del dolor. Otros estudios destacan el papel de las cogniciones y las emociones como mecanismos potenciales que

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pueden ser la base de la coexistencia de dolor y miedo y modular la experiencia del dolor de una persona.

Generalización del miedo, la protección y la evitación

La incapacidad para distinguir lo que es seguro de lo que es peligroso se ha propuesto como un mecanismo
central en la generalización de las respuestas protectoras que conducen a la discapacidad.

Esto puede provocar que el dolor se desencadene por estímulos funcionalmente diferentes, lo que significa que es más
probable que las personas se desconecten de una gama más amplia de movimientos y actividades. Por ejemplo, cuando el
desencadenante doloroso original se asocia con agacharse y levantar objetos, esto puede dar lugar a la generalización del
miedo, la evitación y el dolor a movimientos similares (p. ej., pasar la aspiradora, ponerse los zapatos) y diferentes (p. ej.,
caminar, lavar los platos) y ocupaciones.

Esta generalización del miedo y la evitación reduce las oportunidades de desafiar y refutar las expectativas temidas de una
persona, reforzando el miedo como impulsor del comportamiento inútil y perpetuando la discapacidad. Esta percepción de
falta de seguridad sostenida puede desempeñar un papel en el mantenimiento del miedo relacionado con el dolor.

Modelos de evitación del miedo en el dolor musculoesquelético

El modelo de evitación del miedo

Un modelo prevaleciente que explica el camino hacia la discapacidad asociada con el dolor musculoesquelético crónico es el
modelo de evitación del miedo. El modelo describe cómo una experiencia de dolor amenazante puede conducir a un ciclo inútil
de pensamientos catastróficos, miedo relacionado con el dolor, evitación del movimiento y la actividad, y la subsiguiente
discapacidad y estado de ánimo deprimido, lo que a su vez aumenta la experiencia del dolor. Aunque el modelo de evitación del
miedo propone que el regreso a la actividad normal en ausencia de situaciones catastróficas conduce a la recuperación, el
camino hacia la recuperación está menos investigado y comprendido.

El modelo de sentido común y el aprendizaje del miedo

Dar sentido es el proceso mediante el cual un individuo da sentido a su dolor y lo que significa ahora y en el futuro. Los
conocimientos de la investigación cualitativa sugieren que los procesos de "creación de sentido", más allá de la catastrofización
del dolor, juegan un papel en el aprendizaje del miedo y la discapacidad relacionados con el dolor. Dar sentido está en el corazón
del modelo de sentido común.

Bunzli et al propusieron la utilidad del modelo de sentido común como marco para ayudar a los profesionales de la salud a
comprender los procesos de toma de sentido involucrados en el ciclo de evitación del miedo y cómo estos procesos pueden
orientarse para facilitar la reducción del miedo en personas con trastornos musculoesqueléticos crónicos de dolor.

El modelo describe un proceso dinámico que constituye la "representación cognitiva" de una persona de su condición de dolor,
que está formada por estructuras de memoria de su propio funcionamiento normal, experiencias pasadas de dolor,
tratamientos, estilo de vida y actividades sociales. Esto se actualiza en función de la nueva información que se escucha (p. ej.,
medios de comunicación, familiares, encuentros con profesionales de la salud), se observa (p. ej., experiencia vicaria de amigos,
familiares, compañeros de trabajo) y se siente (p. ej., sensaciones corporales, dolor percibido).

Una vez que una persona experimenta dolor, le ayuda a entender el dolor en base a 4 dimensiones:

1. Identidad (¿Qué es este dolor?)

2. Causa (¿Qué causó este dolor?)
3. Consecuencias (¿Cuáles son las consecuencias de tener este dolor?)
4. Línea de tiempo (¿Cuánto durará este dolor?)

La forma en que una persona le da sentido a su dolor influirá en la forma en que responde a él desde una
perspectiva conductual y emocional.

El proceso dinámico que incluye la comprensión de una persona y sus respuestas conductuales y emocionales se define aquí
como “esquema de aprendizaje”.

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Por ejemplo, cuando una persona con dolor de espalda cree que "la flexión de la columna causará dolor", la acción que se toma es
evitar y protegerse contra la flexión y, por lo tanto, el resultado previsto es que se evita el dolor. Si esto ocurre, parece que hay
coherencia entre la predicción y el resultado aunque la coherencia realmente se relacione con una predicción opuesta y su
resultado. No obstante, la representación cognitiva original (que la flexión causará dolor) se refuerza por inferencia y se
mantiene la conducta (es decir, la experiencia no promueve el aprendizaje).

Si la predicción se convierte en "evitar la flexión previene el dolor" pero esto no ocurre (es decir, se experimenta dolor a pesar de
evitar la flexión), hay incoherencia entre la predicción y el resultado y el aprendizaje se produce sensiblemente hacia la noción
de que la representación cognitiva no funciona y las cosas son incluso peores de lo que parecían al principio.

La incapacidad de una persona para predecir qué empeora su dolor y la falta de control sobre su experiencia de dolor da como
resultado una incapacidad para entender el dolor, que a su vez se perpetúa a sí mismo, es angustioso e incapacitante, y
refuerza el aprendizaje del miedo (esquema de aprendizaje del miedo).

Aprendizaje de seguridad

La investigación sobre extinción destaca la importancia de aprender una nueva experiencia de seguridad como el principal
mecanismo subyacente en la reducción del miedo.

La reducción del miedo está relacionada con la capacidad de las personas para formar nuevos recuerdos de seguridad que
compitan con los viejos recuerdos de miedo, regulando así su respuesta emocional y conductual a la fuente de su miedo.

Este concepto se basa en la teoría del aprendizaje inhibitorio del campo del manejo de la ansiedad, que propone un cambio de
modelos que utilizan la reestructuración cognitiva y la habituación al miedo (es decir, la exposición hasta que el miedo se
reduce) como un índice de aprendizaje correctivo, hacia el desarrollo de modelos seguros de asociaciones (es decir, nueva
experiencia de seguridad). Se han propuesto estrategias de aprendizaje inhibitorio para maximizar el aprendizaje de nuevos
recuerdos seguros.

Modelo de sentido común y aprendizaje de seguridad

El modelo de sentido común también puede ayudar a los médicos a comprender los procesos de creación de sentido
involucrados en el aprendizaje de seguridad en personas con dolor musculoesquelético crónico. Piense en la misma persona con
dolor de espalda que es temerosa, cautelosa y evita la flexión lumbar. Si se les asegura que “la flexión de la columna es segura” y
experimentan que flexionar la espalda de manera graduada y relajada no produce un aumento del dolor de espalda (o incluso
una reducción del dolor), existe una incoherencia entre la predicción y el resultado; posteriormente, se produce el aprendizaje.

La violación de las expectativas está en el corazón del aprendizaje inhibitorio (o aprendizaje de seguridad), lo que significa que
se desarrollan nuevos recuerdos seguros (p. ej., "flexionar la columna vertebral es seguro") y compiten con el recuerdo de miedo
original (p. ej., "flexionar la columna vertebral causa dolor").

El desarrollo de una estrategia que controle efectivamente la experiencia del dolor combinada con una explicación que ayude a
una persona a dar sentido a su dolor desafía el esquema de miedo original que se actualiza sensiblemente hacia una experiencia
que se considera segura (esquema de aprendizaje de seguridad). Se cree que la repetición de una experiencia de seguridad
integrada a la vida de la persona reduce el miedo, la discapacidad y la angustia relacionados con el dolor.

Utilizando CFT para implementar el aprendizaje de seguridad

Proponemos un marco que considera el viaje de la persona hacia el dolor y la discapacidad, pero se enfoca en el proceso de
cambio en el que el aprendizaje sobre seguridad puede conducir a la recuperación. Este marco permite a los médicos capturar la
historia del paciente, identificar objetivos para la recuperación y ayudar a los pacientes a adquirir una nueva comprensión a
través de una experiencia alternativa de seguridad.

El proceso de aprendizaje experiencial y comprensión descrito en este marco tiene como objetivo equipar a los pacientes con
estrategias efectivas para controlar el dolor de forma independiente y prevenir brotes en la intensidad del dolor y/o controlar el
impacto del dolor en sus vidas y respuestas emocionales al dolor. Este marco respalda las recomendaciones de mejores
prácticas, brindando a los médicos una hoja de ruta clara sobre cómo implementar la exposición para promover el cambio
clínicamente.

No todos los pacientes con dolor tienen miedo. Reconocer que la evitación también puede ocurrir como una respuesta de
sentido común a una representación de dolor inútil basada en lo que se les ha dicho o experimentado; proponemos que nuestro
marco también puede ser útil en pacientes que informan bajos niveles de miedo.

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La relación terapéutica
Para los pacientes con dolor, el uso de un estilo de comunicación que sea abierto, sin prejuicios, reflexivo y que proporcione
validación de las emociones, creencias y experiencias de la persona es fundamental para el aprendizaje seguro. Este estilo de
comunicación disminuye la excitación, facilita la revelación y fomenta la resolución de problemas.

Las prácticas de comunicación que fomentan una alianza terapéutica sólida y de confianza crean un entorno de menor angustia
que prepara el escenario para el aprendizaje de la seguridad y el cambio de comportamiento. El uso de un cuestionario de
detección antes de la entrevista brinda al médico una perspectiva sobre los niveles de dolor y discapacidad de la persona, las
cogniciones y las emociones, lo que brinda la oportunidad de explorar de forma específica sus preocupaciones dentro de la
entrevista (la Fig. 1 proporciona ejemplos de herramientas de detección).

Se alienta a los médicos a utilizar el modelo de sentido común para explorar la representación del dolor y las emociones del
paciente y respuestas conductuales al dolor. Se puede pedir a los pacientes que reflexionen sobre las experiencias que los
llevaron a comprender el dolor y cómo esto afecta su comportamiento. La comprensión de las actividades temidas, evitadas y
que provocan dolor de la persona que están alineadas con sus objetivos proporciona objetivos claros para la exposición. Este
enfoque fomenta una mayor colaboración en los encuentros clínicos.

Exposición

La exposición conductual se enfoca específicamente en el miedo y la evitación relacionados con el dolor al exponer
gradualmente a la persona a las tareas que teme o evita mientras desafía las cogniciones inútiles y refuta las expectativas de
amenaza (es decir, el desempeño de la tarea sin que ocurra el resultado catastrófico esperado).

Tradicionalmente, la terapia de exposición se enfoca en creencias de daño erróneas (p. ej., "levantar dañará mi disco") en lugar
del dolor en sí.

Sin embargo, la base de la evitación y la representación cognitiva del dolor varían entre las personas (es decir, miedo al daño,
miedo al dolor, miedo a las consecuencias de sentir dolor o una respuesta de sentido común a lo que se les ha dicho o
experimentado). Para los pacientes que evitan el levantamiento porque temen un aumento del dolor y sus consecuencias, la
exposición al levantamiento repetido cuando conduce a un aumento del dolor y la angustia puede reforzar inadvertidamente el
aprendizaje del miedo.

Por el contrario, la exposición con control es un proceso de cambio de comportamiento que se dirige explícitamente a la
experiencia del dolor en sí misma (cuando sea posible), utilizando el dolor como una hipótesis para probar durante los
experimentos de comportamiento (p. ej., "levantar aumentará mi dolor"). Los experimentos conductuales durante la exposición
brindan una experiencia en la que se pueden corregir las asociaciones aprendidas entre las tareas amenazantes y el aumento
del dolor o daño (es decir, se forman nuevas asociaciones de "seguridad"). Esta estrategia se deriva de la premisa de que el
desajuste entre la expectativa y la experiencia es útil para el nuevo aprendizaje.

Mientras que para algunos pacientes el objetivo es experimentar menos dolor durante la realización de tareas, para otros,
puede ser participar en las tareas temidas y evitadas sin daño. En este proceso, las respuestas simpáticas y los
comportamientos de búsqueda de seguridad que se producen durante la realización de tareas funcionales dolorosas, temidas o
evitadas se dirigen y controlan explícitamente para crear una discrepancia entre las respuestas de dolor esperadas y reales del
paciente (es decir, la expectativa previa del paciente: "Espero que mi dolor empeore con la flexión repetida”; experimento
conductual: experiencia del paciente “Cuando me relajo, respiro y doblo la espalda sin protegerla, mi dolor no empeora, de
hecho se reduce”). Esto incluye la promoción de la relajación corporal antes de la exposición, la reducción de los
comportamientos de protección, la facilitación de la conciencia corporal. Por ejemplo, levantar objetos de manera relajada y
modificar la forma en que la persona realiza físicamente la tarea sin respuestas protectoras inútiles (es decir, aguantar la
respiración, reforzar, evitar la flexión de la columna) puede resultar en una experiencia positiva que promueva el aprendizaje
sobre seguridad.

Una serie de casos reciente demostró que las personas en las que las mejoras en el dolor estaban relacionadas con cambios en
el movimiento, adoptaron un nuevo comportamiento considerado "menos protector" (es decir, mayor rango y velocidad de
movimiento y músculos de la espalda más relajados). En otra serie de casos, las personas con mucho miedo relacionado con el
dolor volvieron a participar en actividades previamente temidas y evitadas después de someterse a una intervención CFT de 12
semanas. La exposición que promueve el “control” de las respuestas emocionales y conductuales al dolor proporciona un
camino potencial para que una persona regrese a sus actividades valiosas sin una escalada del dolor y la angustia asociada.

El aprendizaje de seguridad se consolida al pedir a los pacientes que reflexionen sobre lo que aprendieron sobre la no
ocurrencia del evento temido, las discrepancias entre lo que se predijo y lo que ocurrió, y el grado de “sorpresa” de la práctica de
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exposición. La experiencia y este proceso de reflexión cuestionan las creencias implícitas y explícitas de la persona. Este
proceso se repite para reforzar la nueva experiencia, y la exposición avanza para desmentir aún más las creencias inútiles. Las
nuevas estrategias aprendidas se integran inmediatamente en las actividades diarias para desarrollar la autoeficacia y
promover la generalización en todos los contextos y actividades.
Cuando no se puede lograr el control del dolor durante este proceso, el enfoque se aleja del dolor y se dirige hacia la falta de
protección y la tranquilidad de que la actividad es segura mientras se lleva a cabo el proceso de exposición graduada a objetivos
funcionales y de estilo de vida personalmente relevantes. En estos casos, el viaje hacia la vida es el experimento mismo.

La exposición puede ser un gran desafío para el paciente, así como para el médico que necesita apoyar al paciente a lo largo del
viaje. Para guiar a su paciente a participar en movimientos y actividades dolorosas, temidas y/o evitadas, los médicos deben
estar seguros de que han evaluado adecuadamente la patología específica y subyacente y que no "dañarán" al paciente en este
proceso.

También deben ser hábiles para manejar posibles respuestas emocionales, porque la exposición puede provocar fuertes
respuestas emocionales, ansiedad y, en ocasiones, pánico en un paciente. La conciencia del dolor y las creencias de
movimiento/actividad del propio médico, así como el entrenamiento específico, parecen ser importantes cuando se
implementa este enfoque. Esto refleja un proceso de entrenamiento de exposición tanto para el médico como para el paciente.

Dar sentido al dolor

El proceso de dar sentido al dolor es reflexivo y utiliza la propia historia de una persona combinada con sus experiencias
durante la exposición conductual para obtener una nueva comprensión de su dolor y desarrollar la autoeficacia para lograr sus
objetivos.

El modelo de sentido común se puede utilizar para explicar este proceso. Los datos cualitativos y clínicos de personas con dolor
de espalda incapacitante sometidos a CFT encontraron que la mejoría clínica se atribuyó a la capacidad de una persona para dar
sentido a su experiencia de dolor de una manera no amenazante y su capacidad de obtener control sobre la experiencia de
dolor y/ o los efectos del dolor en su vida. Esto se logró mediante el desarrollo de una representación cognitiva nueva y
coherente del dolor que guía el comportamiento efectivo.

Basado en el modelo del sentido común, una representación coherente incluye certeza diagnóstica desde una perspectiva
biopsicosocial (identidad) que puede explicar los síntomas de una persona de manera significativa (causa), reemplazando
creencias erróneas sobre el dolor y sus efectos dañinos o incapacitantes (consecuencias) y proporciona estrategias para
controlar los síntomas y las emociones de una manera que los vuelve a involucrar en la vida (línea de tiempo y control).

El desarrollo de una nueva representación cognitiva es un proceso de aprendizaje interactivo que se logra a través de la
reflexión sobre la propia narrativa, experiencia, autorreflexión y educación de la persona. Este proceso refuta creencias inútiles
previamente sostenidas y permite que una persona reconceptualice y comprenda sus síntomas de dolor y sus respuestas
emocionales y conductuales al dolor de una nueva manera a través de una lente biopsicosocial, con el objetivo de ganar
autoeficacia.

El viaje hacia la recuperación

La experiencia de “seguridad” es clave para la recuperación de una persona protectora y/o evitativa. El camino por el cual una
persona se recupera es único para cada persona. Aunque para algunos este proceso puede ocurrir en unas pocas semanas, para
otros puede llevar más tiempo (3 a 6 meses). Un estudio que investigó cómo se desarrollaron los cambios en el miedo
relacionado con el dolor en el transcurso de una intervención CFT de 12 semanas demostró que los cambios en la intensidad del
dolor, la capacidad de control del dolor y el miedo relacionado con el dolor estaban asociados con cambios en la discapacidad.
Los factores que cambiaron, y la tasa y el patrón de cambio diferían para cada persona, destacando la variabilidad individual en
el proceso de cambio.

Un estudio cualitativo encontró que las personas con dolor de espalda crónico que obtuvieron control sobre el dolor al
modificar la forma en que se mueven informaron una capacidad para controlar el dolor y los brotes por sí mismos mientras se
involucraban en objetivos valiosos. Entre los que no lograron controlar el dolor, algunos informaron peores resultados en el
seguimiento, mientras que otros informaron que aceptar la imprevisibilidad e incontrolabilidad del dolor o adoptar una
mentalidad nueva y más positiva sobre las causas y consecuencias del dolor les permitió controlar su preocuparse y participar
en actividades valiosas. Esto sugiere la probabilidad de múltiples vías individuales para reducir la discapacidad relacionada con
el dolor crónico en personas con miedo relacionado con el dolor.

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Las sesiones de refuerzo pueden ser necesarias para cuando/si el dolor vuelve a ser incontrolable, angustiante y/o
incapacitante. Durante los brotes de dolor, la antigua representación cognitiva puede resurgir con fuerza, a menudo
reactivando respuestas conductuales y emocionales inútiles. En el estudio de Caneiro et al, todos los participantes
experimentaron brotes de dolor de intensidad y duración variables que brindaron oportunidades para reforzar el aprendizaje
sobre seguridad. Es importante proporcionar a los pacientes un plan de manejo individualizado para los brotes de dolor con el
potencial de volver a participar en la atención.

El siguiente caso clínico ilustra los procesos de aprendizaje del miedo y la discapacidad, y el aprendizaje de la seguridad como
hoja de ruta para la recuperación.

Caso de estudio

Historia del paciente

Una mujer de 45 años tenía una historia de 23 años de dolor de espalda (no específico). Madre de 2 hijos, está casada y trabaja
medio tiempo desde casa. Ha visto a varios profesionales de la salud, incluidos médicos generales, quiroprácticos, masajistas,
fisioterapeutas, cirujanos de columna y médicos del dolor. Controla su dolor con descanso, compresas calientes, masajes,
estiramientos ligeros, antiinflamatorios no esteroideos, gabapentina, varias inyecciones espinales y opioides (incluida la
oxicodona durante muchos años). Sus objetivos son poder participar en las actividades de su familia y estar más sana, en forma
y más fuerte. Los factores clave que contribuyen a la presentación de este paciente son creencias inútiles sobre el daño, alto
miedo relacionado con el dolor (de dolor/brotes y daño), alto dolor catastrofizado, movimiento cauteloso y comportamiento
de evitación, falta de sueño, evitación de actividades.

La Tabla 1 describe la representación cognitiva de esta paciente de su dolor y sus respuestas conductuales y emocionales al
dolor antes y después de una intervención CFT (los elementos clave de la intervención se describen en la tabla) .La Tabla
complementaria 1 describe cómo se pueden integrar las estrategias de aprendizaje inhibidor en el manejo de las afecciones de
dolor musculoesquelético utilizando el caso del paciente en este documento como ejemplo.

Desafíos e implicaciones para la práctica clínica

A pesar de la promoción y la conciencia de un enfoque biopsicosocial del dolor, un modelo biomédico suele sustentar la
educación y la práctica actuales. Los modelos del sistema de salud pueden limitar el acceso a las mejores prácticas, donde la
financiación de la salud ofrece con frecuencia reembolsos por imágenes, medicamentos y cirugía (cuando no lo indican las
pautas), pero no por intervenciones físicas y psicológicas centradas en la persona.

El modelo biomédico de atención proporciona un contexto fértil para el aprendizaje del miedo, que puede llevar a
una persona a creer que su cuerpo es frágil y está dañado y necesita protección.

Las creencias tanto de los médicos como de los pacientes de que el dolor se asocia con daño (en ausencia de trauma o
indicadores de patología grave/específica), que las exploraciones identifican la fuente del dolor y que los síntomas ocurren
como consecuencia de anomalías estructurales y biomecánicas son generalizadas.

Esto comúnmente conduce a la opinión de que enfocarse en las "anomalías" de la estructura o del cuerpo solucionará el dolor,
lo que a su vez a menudo conduce a una medicalización excesiva, pruebas innecesarias y potencialmente inútiles, y una
efectividad limitada de las intervenciones para la mayoría de los dolores musculoesqueléticos crónicos.

Sugieren consejos amenazantes a los pacientes como “deje que el dolor lo guíe”, “su dolor se debe al desgaste”, “si le duele,
evítelo”, “enganche su centro cuando se mueva” y “levante con la espalda recta”. La vulnerabilidad del cuerpo se refuerza
mediante una representación cognitiva inútil que puede llevar o reforzar conductas de evitación/protección. De esta manera,
los fisioterapeutas tienen la capacidad de influir en los pacientes para que aprendan sobre el miedo o la seguridad.

Es necesario cambiar la forma en que comunicamos sobre el cuerpo y el dolor a las personas con y sin dolor para reducir el
aprendizaje del miedo, promover mensajes de seguridad y minimizar o prevenir el impacto del dolor en la vida de las personas.
Para promover el aprendizaje en seguridad, es imperativo difundir ampliamente en la sociedad mensajes que inculquen
percepciones positivas sobre el cuerpo y el dolor, que construyan confianza en el cuerpo en su capacidad de sanar y adaptarse, y
que fomenten la adopción de conductas saludables, incluyendo el movimiento y la actividad física, como seguros y útiles.

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Tener una narrativa unificada entre familiares, amigos, cuidadores, compañeros de trabajo y asesores es fundamental porque
juegan un papel importante en el proceso de recuperación de una persona. Por el contrario, los consejos contradictorios, los
cuidadores que no ayudan, el estrés social, la salud mental y las comorbilidades pueden ser obstáculos para la recuperación.
Esto destaca la importancia del cuidado conjunto y la comunicación con los servicios comunitarios para apoyar el camino de una
persona hacia la recuperación.

Las vías clínicas que se alinean con la evidencia y las guías de práctica clínica son óptimas, pero no siempre se cumplen. Para
facilitar el aprendizaje de seguridad en pacientes con dolor que son temerosos y/o evasivos, los médicos requieren excelentes
habilidades de comunicación que sean reflexivas, validadoras y empoderadoras. Los médicos también deben estar
específicamente capacitados y asesorados para lograr la competencia para realizar la exposición con control, y se necesitan
cambios en el plan de estudios de fisioterapia para mejorar las habilidades de los médicos en la comprensión y la prestación de
atención centrada en la persona.

Evidencia para la aplicación de este marco

Hay evidencia emergente de la efectividad de las intervenciones basadas en la exposición para personas con dolor
musculoesquelético crónico, utilizando los principios descritos en este documento. Los fisioterapeutas que fueron capacitados
en este marco informaron una mayor confianza y competencia en el manejo de las dimensiones biopsicosociales del dolor.
Actualmente se está realizando un gran ensayo para evaluar la eficacia de este enfoque frente a la atención habitual en
personas con dolor de espalda crónico. Este marco está alineado con las recomendaciones de mejores prácticas para manejar el
dolor musculoesquelético independientemente de la región del cuerpo. Se necesita más investigación para evaluar la eficacia de
este enfoque en otras condiciones de dolor musculoesquelético.

Resumen

El marco clínicamente útil que proponemos postula que el aprendizaje experiencial combinado con la creación de sentido permite a las personas con
dolor musculoesquelético obtener control sobre el dolor y su impacto al interrumpir las representaciones cognitivas inútiles y las respuestas
conductuales y emocionales al dolor, llevándolos en un viaje hacia la recuperación. Este marco clínico respalda las recomendaciones de mejores
prácticas. Aunque el dolor lumbar se utilizó como ejemplo en este documento, consideramos que este marco es aplicable a una variedad de
condiciones de dolor musculoesquelético.

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