PSICOLOGÍA DEL DOLOR.

INTRODUCCIÓN. –

Desde hace solo algunas décadas, el abordaje terapéutico del paciente con dolor crónico se
vio ampliado con un enfoque multidisciplinario. Desde la Teoría de la Compuerta de
Melzack, la definición originaria sobre el concepto de dolor desde la IASP (Asociación
Internacional para el estudio del Dolor), así como los múltiples aportes que diversos autores
han ido dando, fueron posibilitando un acercamiento más amplio y extenso en la
problemática del dolor crónico de una forma holística. El paciente que transita un cuadro
doloroso crónico se ve afectado, además de su afección, por factores emocionales
concomitantes, déficits cognitivos, alteraciones conductuales, así como una paulatina
reducción en el establecimiento de los lazos sociales y afectivos. Las limitaciones que el
dolor le provoca intensifican la no ejecución de actividades que desarrollaba en antaño, lo
cual conlleva desgano, apatía y ensimismamiento. Afecta, entonces, el no tener claridad y
acceso para construir un proyecto de vida, así como, por sobre todo, obtener calidad de
vida.

Se parte de la base que todo estudio científico particularmente referido a este tópico, debe
tomar en consideración la significativa influencia de las variables contextuales, entre ellas,
lo socio cultural económico, laboral, familiar e ideológico. Sin dichas variables se correría
el riesgo de hipotetizar aspectos que contaminarían las conclusiones iniciales prevalentes.

De igual modo, considerar su estructura y rasgos de personalidad, su estado anímico-

emocional afectivo y su campo espiritual, su modo de funcionamiento cognitivo y
conductual expresados en un modo vincular, permitirían esclarecer dinámicas particulares
que adopta frente al dolor, el sufrimiento e incluso su grado de adherencia al tratamiento. El
estudio y análisis de las posibles comorbilidades juega un papel fundamental a la hora del
diagnóstico efectivo y la elaboración de estrategias de abordaje multidisciplinario. En este
trabajo se desplegará una introducción sobre los aspectos generales que hacen a la
Psicología del Dolor, poniendo luego hincapié en determinadas manifestaciones
emocionales frecuentes en estos cuadros complejos. Ellas son particularmente el enojo, la
ira y la hostilidad. Estas juegan un rol vital en el interjuego dinámico de los vínculos
interpersonales. Se hará hincapié en definir cada uno de estos términos, en señalarse cómo
los mismos pueden intensificarse en el devenir de la patología dolorosa incidiendo en su
propia evolución, en su entorno familiar y social, así como para con el propio profesional
de la salud que lo asiste.

Por último, se brindarán algunas estrategias de abordaje que faciliten el trabajo terapéutico,
la adhesión al tratamiento y su posible reubicación sociocultural y familiar.

A. CONCEPTO PSICOLOGÍA DEL DOLOR.

Se podría iniciar este trabajo afirmando que el dolor no se define exclusivamente como una
mera percepción mental, sino que constituye una experiencia subjetiva integrada por un
conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas. Asimismo, da ingreso a sentimientos
como sufrimiento, ansiedad, depresión y desesperanza. (Lorca Diez, 2003).

El dolor psíquico es conformado por un número de elementos que interactúan entre sí.
Desde la denominada “Estructura y dinámica de la personalidad”, con sus instancias,
funciones y los rasgos prevalentes, la manifestación del campo de la imaginación y la
fantasía, y todo lo referente al campo anímico conjuntamente con los modos de
afrontamiento que el individuo puede disponer al interaccionar entre su mundo interno y su
medio que lo rodea. Asimismo, las satisfacciones e insatisfacciones juegan específicamente
aquí un rol protagónico pues ellas inducirán la utilización de patrones de conducta
específicos.

Ante el dolor de órgano o el dolor del alma, el individuo busca desesperadamente un alivio,
aunque más no sea imaginario y hasta escindido de la realidad. Se podría afirmar entonces,
que ciertas emociones intensas que no son expresadas por medio de la palabra, se
manifiestan a través del mismo cuerpo. El ser humano como ser social requiere del
establecimiento de vínculos afectivos consistentes. Cuando alguno de éstos se ausenta,
acrecienta la sensación de fragilidad e impotencia. Los vínculos familiares, los lazos
sociales tanto laborales como grupales, le permiten sobreponerse a su malestar, hallando
allí contención y afecto.
Existen determinadas manifestaciones provenientes del campo anímico que son prevalentes
a la hora de abordar al paciente con dolor. Si bien éstos no son privativos del mismo, sí
podría perseverarse su predominio y los posibles obstáculos que generan en el tratamiento.

Dentro de las mismas podrían subdividirse en los siguientes tópicos: La ansiedad, la

angustia y los miedos. También se debería incluir aquí aquellos referidos a los estados de
irritabilidad, enojos, agresividad, ira y violencia, las manifestaciones de euforia, apatía,
tristeza o resignación, y los modos de reacción que van desde el ensimismamiento, la
soledad, el aislamiento y hasta la actitud de indiferencia.

A1.- PSICOLOGIA DEL DOLOR Y DEPORTE. –

El deportista debe estar atento ante la señal de dolor. Ante la intensa actividad física y la
dilatación del músculo se acentúa la sensación displacentera.

Por eso es importante que pueda discernir si se trata de un dolor recurrente, de un dolor
imaginario, persistente o un dolor real, con lo cual es necesario saberlo escuchar y saber
parar.
Los atletas en varios deportes a menudo se deprimen y desaniman a causa de los diferentes
aspectos de sus habilidades atléticas que no pueden lograr, debido a la fatiga o el dolor.
Para superar estos obstáculos los psicólogos deportivos trabajan con metas a mediano y
largo plazo con el objetivo de reemplazar el dolor y no detenerse en los aspectos negativos.

Durante la década pasada, ha habido numerosas investigaciones acerca del dolor en

ambientes deportivos. Prokop (2000), por ejemplo, lo resume bien cuando afirma que el
dolor es un serio síntoma de alerta que pone un límite decisivo a la capacidad deportiva en
general y sobre el alto rendimiento de un atleta en particular. Addison et al (1998)
desarrolló un modelo integrador que vincula la sensación psicológica de dolor con un
proceso de valoración cognitiva de dos etapas y con una serie de respuestas del
comportamiento, mediadas por factores intrínsecos y extrínsecos conjuntamente con
estrategias cognitivas de manejo. Utilizando un controversial procedimiento de valoración
del dolor, Ryan y Kovacic (1966) hallaron que los atletas que participaban en deportes de
contacto toleraban el dolor agudo por un tiempo significativamente mayor que los atletas
que participaban en deportes donde no hay contacto. Ambos grupos toleraron más el dolor
agudo que los no deportistas. De particular interés fueron los procedimientos de valoración
utilizados para medir el dolor. Al contrario de otros métodos para la medición del dolor
(e.g., frío, calor, ruido, shock eléctrico), Ryan et al., indujeron el dolor por medio de un
brazalete con una cuña de plástico asegurado a la pierna de los atletas, a la distancia media
entre el tobillo y la rodilla, con un esfigmomanómetro. La cuña fue presionada contra la
tibia inflando el brazalete a velocidad lenta y constante hasta que el participante indicaba
que no podría soportar más el dolor.

Kress (1999) estudió las estrategias cognitivas de ex ciclistas olímpicos para manejar el
dolor durante el ejercicio. Utilizando análisis inductivo, descubrió varios temas orden
superior que estaban relacionados con el manejo del dolor: dolor, preparación, destrezas
mentales, cuerpo y mente, optimismo, control y “la casa en orden”. Este autor concluyó que
el grado de dolor es puramente una percepción. Los ciclistas más preparados tanto
físicamente como mentalmente experimentaban menos dolor en comparación con los
ciclistas que carecían de estas cualidades.

Sternberg (1998) evaluaron experimentalmente la sensibilidad al dolor en 36 varones y 33

mujeres deportistas de nivel universitario, 2 días antes, inmediatamente después y 2 días
después de la competencia. Cuando compararon los resultados con los obtenidos en 20
sujetos no deportistas de control, hallaron que la competencia reducía dramáticamente la
percepción de estímulos nocivos tanto en los atletas varones como en las mujeres.
Sternberg et al, concluyó que la competición induce tanto un estado híper analgésico como
analgésico que depende de la región del cuerpo evaluada y de la metodología de valoración
del dolor.

De acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, el dolor es algo más
que un simple proceso sensorial, es una percepción compleja que involucra niveles altos del
sistema nervioso central y fuertes estados emocionales y procesos mentales.

El dolor puede provenir de la superficie corporal o del interior llamado el dolor visceral, y
en los deportes como el triatlón, es una cuestión muy importante a la hora de competir. El
dolor tiene como función emitir una señal protectora para el deportista, indicando que algo
no anda bien en el cuerpo. Por esto, es lógico suponer intuitivamente que un individuo que
tiene una alta capacidad de tolerancia al dolor durante el ejercicio tiene ventaja, en términos
de capacidad de resistencia atlética, sobre los individuos con una menor tolerancia al
dolor. Y es aquí donde se origina el reto para la mente del deportista, el poder cambiar el
contenido de dicha señal protectora, por una señal potenciadora que diga: “el dolor es mi
aliado”, “el dolor es parte de mi objetivo”, “el dolor es fuente de poder”, “soy más fuerte
que el dolor”, entre otros.

B. CARACTERÍSTICAS Y ELEMENTOS DE LA PSICOLOGÍA DEL DOLOR.

En la experiencia del dolor los aspectos psicológicos influyen de forma positiva o negativa;
esto significa que más allá de las sensaciones físicas objetivas, cómo percibimos el dolor
afecta a la intensidad con la que vamos a sentirlo. La experiencia de dolor es el resultado
final de dos factores subjetivos simultáneos: la capacidad sensible del individuo
para percibir desagradablemente una alteración tisular dañina y su capacidad
para soportarla. En este punto intervienen tres componentes característicos de la
experiencia dolorosa:
1. Un componente sensorial: recoge las cualidades estrictamente neuro -sensitivas del
dolor.
2.- Un componente cognitivo-evaluador: se refiere al significado que le da la persona a lo
que está ocurriendo y a lo que le puede ocurrir –es una especie de valoración consciente–.
3.- Un componente subjetivo-afectivo-emocional: en el que confluyen el miedo, el temor,
la angustia, la ansiedad, etc., y que influye esencialmente en el umbral del dolor.
Desde el ámbito de la psicología del dolor, los profesionales de la Psicología trabajamos
sobre dos componentes:
a) Componente cognitivo–evaluador, es decir, el pensamiento, anticipaciones y la
predisposición de la persona ante el dolor y durante el dolor.
b) Componente subjetivo-emocional, identificando y gestionando las emociones que
surgen ante el dolor, que pueden interferir manteniendo o agravando la sensación
dolorosa.
En psicología del dolor, el objetivo es intentar cambiar la percepción que tiene la persona
de soportar el dolor y a su vez cambiar su actitud y comportamiento hacia el mismo.

C. PROCESO DE INTERVENCIÓN EN LA PSICOLOGÍA DEL DOLOR.

Se invierte mucho tiempo y energía para obtener la óptima actuación en un deporte, tal que
cualquier lesión significativa será percibida como un evento de vida traumático con sus
implicaciones psicológicas. Los modos en los que los individuos tratan con la lesión
deportiva puede variar mucho, algunos deportistas se adaptan a los eventos estresantes con
pequeñas dificultades, mientras que otros se hunden, literalmente, con la experiencia.

Los factores psicológicos también se relacionan con el incremento de la salud. En un

trabajo de Ievleva y Orlick (1991) encontraron que los deportistas que sanaron más
rápidamente fueron aquellos que hicieron una fijación de objetivos, auto verbalizaciones
positivas, control del estrés e imaginación, en comparación con deportistas que tardaban
más tiempo en sanar. Todas estas evidencias enfatizan la importancia de entender los
aspectos psicológicos en la rehabilitación de las lesiones (Williams y Roepke, 1993).

Para determinar la probabilidad de que las intervenciones psicológicas faciliten el manejo

de la lesión deportiva es esencial entender primero la perspectiva del deportista ante la
lesión, incluso el significado que tiene para él, así como el impacto que la lesión ha tenido
en su vida. Los tratamientos de una lesión desde una perspectiva psicológica deben
establecer cauces claros de comunicación con la lesión. Para realizar esto, los deportistas
deben sentirse seguros de que interactúan en un ambiente favorable en el que
cualquier información será confidencial. Los miembros del equipo de entrenamiento,
(entrenadores, psicólogos, médicos, preparadores y fisioterapeutas) deben poseer las
habilidades para escuchar y ser capaces de responder a los deportistas con empatía, sin
juicios de valor y sin coacción. En este ambiente favorable, los deportistas pueden
descubrir los pensamientos distractores y sentimientos relacionados con la lesión.

La participación e implicación deportiva puede venir determinada por múltiples factores y

tener significados individuales distintos, tanto físicos, psicológicos como sociales. Se
puede realizar actividad física como estrategia de reducir el estrés y producir una
catarsis emocional (Raglin & Morgan, 1987; Robbins & Joseph, 1985). Otra de las
razones puede ser que los logros deportivos de una persona sean una de fuente de
autoestima y auto-concepto. A la vista de lo anterior, podemos comprobar que existen
multitud de razones para que se produzca una implicación en la práctica deportiva, pero las
pérdidas asociadas con la incapacidad para participar también pueden ser diversas y
extensas. Por esto, las pérdidas podrían producirse en cada una de las áreas con las que
estaba asociada a la práctica deportiva. Por ejemplo, si la autoimagen ha sido una de las
razones de su implicación en un deporte, esta será una de las áreas afectadas en la
lesión. Otras posibles áreas de afectación son los roles sociales, la competición, las
recompensas externas, la autovaloración o el atractivo (Astle, 1986).

“Mientras no sea común el uso de la recuperación psicológica de los deportistas, el retraso

en la recuperación será moneda habitual de cambio. Mientras se siga sin contar con la
psicología en los procesos rehabilitadores, el deportista, es muy probable que siga
teniendo miedo o aversión a su vuelta a la competición o siga quejándose de frecuentes y
vagas informaciones sobre dolores (esto viene a insistir en la necesidad de evaluar la
significación y funciones que una lesión tiene para un deportista). El uso de la psicología en
la rehabilitación permitiría una rápida incorporación a la competición una vez finalizada la
rehabilitación”.

Las lesiones deportivas pueden ser psicosomáticas, pueden servir como un signo de
masculinidad, ser usadas como arma para castigar a otros o pueden ser el resultado de una
fobia a la agresión (Sanderson, 1977). Un deportista que no se siente realizado y que,
además, se siente defraudado, rechazado y temeroso de fracasar en el futuro y considerando
las perdidas sociales y de auto-estima asociadas al fracaso, puede usar una lesión
accidental, intencional o fingirse enfermo para evitar el malestar psicológico y prevenir la
posible pérdida de una beca deportiva (Kane, 1984). Por consiguiente, para un deportista
que parece resistir a los tratamientos, si se intenta entender y explorar el significado de la
lesión, es posible, que se destapen la existencia de motivos secundarios o sentimientos
subyacentes al malestar psicológico asociado a la lesión. Los pensamientos negativos y
disruptores de los deportistas y sus comportamientos deben ser evaluados y dirigidos por
miembros del equipo de tratamiento, con las adecuadas orientaciones y recomendaciones
desde la Psicología del deporte.

Para evaluar la participación de un atleta en la rehabilitación, se debe entender la lesión y

su impacto y se deben tener las habilidades necesarias para tratar la situación. Aunque
exista variabilidad individual, hay sendas comunes por las que los deportistas percibirán y
responderán al tratamiento físico. Los deportistas, generalmente, experimentarán respuestas
cognitivas, emocionales y comportamentales a la lesión (Williams y Roepke, 1993). Las
evaluaciones cognitivas del deportista lesionado y el impacto de este evento en su vida
influirán en las reacciones emocionales, así como en su conducta. En un trabajo de
Crossman y Jamieson (1985) encontraron que cuando los deportistas sobreestimaban el
impacto y gravedad de la lesión aumentaba significativamente la respuesta de dolor, los
estados de ansiedad y los sentimientos de enojo, apatía, soledad e inadecuación; estos
resultados eran más comunes entre deportistas que competían en niveles inferiores (no en la
élite). Esto indica que esos deportistas que perciben inadecuadamente la lesión como más
grave, garantizan un aumento de los estados afectivos que empeoran el proceso de
rehabilitación.

Las evaluaciones cognitivas de la lesión, sus actitudes y creencias, cuando son de signo
positivo, pueden influir mejorando el proceso de recuperación. Cuando un deportista
tiene creencias irracionales es más propenso a tener aumentos diarios de los grados de
depresión y enojo, emociones que posiblemente interfieren en una exitosa
rehabilitación. La sensación de control, el nivel de compromiso, la habilidad de competir
contra el estrés, aumentan la probabilidad de que ciertas experiencias emocionales y
acciones puedan o no facilitar la recuperación (Williams y Roepke, 1993).
La lesión generalmente va acompañada de un sentimiento de desconsuelo por la pérdida
que supone. Se han identificado cinco típicos estados experimentados durante la
respuesta de desconsuelo: (a) negatividad, (b) ira, (c) negociación, (d) depresión y (e)
aceptación. Los sentimientos y pensamientos desagradables que experimentan los
deportistas son normales y esenciales para el proceso de rehabilitación (Williams y Roepke,
1993) y es importante indicárselo así a los deportistas, con el fin de que los asuman.

Las cogniciones y emociones de los atletas influyen en el comportamiento que exhibirán

durante la recuperación. Los deportistas con miedos y creencias de que el regreso a la
actividad deportiva será una experiencia negativa es más probable que tengan una mala
visión de su trabajo de rehabilitación. Los estados negativos de ánimo que ocurren durante
los diálogos internos destructivos empeoran la ejecución de las tareas físicas (Kavanagh &
Hausfeld, 1986). Una equivocación -por desgracia- muy común, es el regreso a la actividad
deportiva antes de que el deportista esté preparado física y psicológicamente. La lesión
deportiva de quienes no están preparados psicológicamente para un regreso seguro y
exitoso al deporte puede arrastrar a un largo y dificultoso proceso de recuperación de la
confianza y del nivel de ejecución, esto no ocurre cuando se está psicológicamente
preparado (Rotella & Campbell, 1983). Además, en este estado de no preparación física y
psicológica la probabilidad de una nueva lesión, en otra parte del cuerpo, aumenta.

Es importante enseñar al deportista antes de comenzar la rehabilitación (o al mismo

tiempo), a efectos de facilitar el proceso, habilidades relacionadas con el manejo de
emociones, aumentos de motivación y pensamientos de confianza en la consecución de
metas, cambios en las auto verbalizaciones negativas y en las creencias de culpa, manejo
del dolor, del estrés, etc. Como sugiere Rottella y Heyman (1991) los deportistas podrían
ser ayudados o incitados a percibir la lesión como una auto mejora, enseñando experiencias
de mejora en vez de pensamientos de auto-derrota.

Es importante que los deportistas se impliquen activamente en la formulación de

metas a corto y a largo plazo. Es esencial que se impliquen en el proceso de seguimiento
de metas y asuman responsabilidad personal en el proceso rehabilitador. El seguimiento de
metas no solo provee al deportista del sentido de control, sino que puede facilitar la
motivación, persistencia y confianza.
Se debe instruir a los deportistas en el uso de técnicas de cambio cognitivo a fin de
capacitarles en la prevención de pensamientos negativos y manejar efectivamente las
dificultades que esto provoca. Los deportistas pueden producir auto-verbalizaciones
positivas e imágenes positivas incorporándolas a corto y largo plazo en las metas
establecidas.

Las habilidades son generalizadas pronto y los deportistas se benefician de usar estos
conocimientos en otras áreas de su vida.

Junto a lo ya reseñado hasta ahora, dentro del proceso rehabilitador, consideramos de suma
importancia tres aspectos que van a ser determinantes para una optimización en la
resolución de la lesión: las estrategias de afrontamiento del dolor, las estrategias de
afrontamiento del estrés y la vuelta a la práctica deportiva.

Estrategias de afrontamiento del dolor. Los deportistas suelen tener más tolerancia y
mayor umbral para el dolor que las poblaciones no deportivas, quizás debido al esfuerzo
para la insensibilización al dolor (Jaremko, Silbert & Mann, 1981). Este puede llevar
demorar la aparición de lesiones o disminuir las quejas sobre dolor. Esto debe evitarse
mejorando la comunicación entre los deportistas y los cuerpos técnicos. Cuando el dolor
está asociado con el proceso de recuperación, hay varias intervenciones psicológicas
disponibles. Las Estrategias cognitivo-conductuales han demostrado ser efectivas en
incrementar la tolerancia al dolor. Las técnicas usadas para aumentar la tolerancia al dolor
incluyen el uso de imágenes con el fin retirar la atención de los estímulos dolorosos,
habilidades que pueden ser comunicadas al deportista. Más adelante, en el apartado
dedicado a las técnicas, se aconseja y recomienda el uso de la hipnosis para manejar el
dolor.

Si un deportista se queja de un dolor de una magnitud, intensidad y duración

desproporcionada para las indicaciones médicas, puede ser necesario explorar el significado
que el deportista le asigna al dolor y a su expresión. El “comportamiento del dolor” puede
ser usado para provocar lástima, atención o favor especial o puede ser entendido para servir
como capacidad reforzadora. Se ha demostrado que, en pacientes con dolor crónico, cuando
los miembros importantes de su red de apoyo social ignoran el “comportamiento de dolor”
y, sin embargo, refuerzan el comportamiento del no dolor, esto produce como resultado un
decremento en la incidencia de informes de dolor y un incremento del nivel de actividad
(Fordyce, Fowler, Lehmann, Delateur, Sand & Trieschmann, 1973). Esto sugiere que los
deportistas usan expresiones de dolor para obtener ganancias secundarias, la utilización de
técnicas de condicionamiento operante son posiblemente las técnicas más eficaces en la
disminución de los informes de dolor y en el incremento de los comportamientos de
recuperación y mejora (Williams y Roepke, 1993).

D. ESQUEMA DEL TEMA DE LA PSICOLOGÍA DEL DOLOR.