Fisiología Del Dolor - Braddom

Braddom.
Medicina física y rehabilitación, 37, 748-773
CAPÍTULO
Dolor crónico
Steven P. Stanos, Mark D. Tyburski, R. Norman Harden
Tomado de: Braddom RL, Cifu DX. Medicina Física y rehabilitación.

Barcelona: Elsevier; 2022.
Hace tiempo que se ha calificado el dolor persistente y el sufrimiento relacionado

con el dolor de problema de salud nacional con un impacto importante no solo
sobre la salud física, sino también sobre el funcionamiento emocional y los costes
para la sociedad. El dolor crónico sigue siendo uno de los motivos más frecuentes
por los que las personas acuden a consulta 161 y se ha relacionado con restricciones
de la movilidad, funcionamiento diario, dependencia de opiáceos, malestar afectivo
(ansiedad, depresión) y mala salud percibida o menor calidad de vida. 70 los datos
de la National Health Interview Survey (NHIS) señalaron que el «dolor crónico»,
descrito como dolor sufrido todos o la mayoría de los días en los últimos 6 meses,
afecta a 50 millones de estadounidenses. En el mismo estudio, el «dolor crónico de
alto impacto», definido como dolor crónico que limita actividades vitales o
laborales todos o la mayoría de los días en los últimos 6 meses afecta a 20 millones
de adultos estadounidenses. 36132 El problema de salud pública de dolor crónico
mal tratado se ha complicado con la epidemia actual de sobredosis de opiáceos
prescritos y drogas. En esta epidemia se han visto implicados múltiples factores,
como prescripción excesiva de opiáceos en la década de los noventa, derivación de
opiáceos prescritos a usuarios de drogas recreativas y personas con trastornos por
consumo de sustancias, cambios en el mercado de las drogas (p. ej., mayor potencia
y acceso a la heroína, y llegada masiva a EE. UU. de análogos de fentanilo
fabricados ilegalmente, así como iniciativas bienintencionadas destinadas a
mejorar la calidad del tratamiento del dolor [The Joint Commission Standards,
dolor como «quinta constante vital»]), factores administrativos (p. ej., medidas de
calidad del dolor obligatorias), falta del tiempo necesario para valorar y tratar el
dolor, y ausencia de educación en todos los niveles del sistema sanitario, incluido el
dominio público. 109131
En 2019, el informe publicado y promovido federalmente por la Pain Management

Best Practices Inter-Agency Task Force evaluó las diferencias entre las mejores
prácticas y las actualizaciones necesarias identificadas de las recomendaciones y
aspectos críticos de varios trastornos de dolor agudo y crónico en lo que respecta a
modalidades terapéuticas, estigma, educación y acceso a la asistencia. 136 El informe
del comité especial incluía cinco enfoques terapéuticos (fármacos, terapias
restauradoras, técnicas intervencionistas, estrategias de salud conductual y salud
complementaria e integradora) basados en cuatro aspectos críticos (valoración del
riesgo, estigma, acceso a la asistencia y educación). El informe destacó la necesidad
crítica de aplicar un enfoque multimodal integrado de base multidisciplinaria
fundamentado en un modelo biopsicosocial.
Braddom. Medicina física y rehabilitación, 37, 748-773
Este capítulo ofrece las bases para abordar mejor los cinco enfoques terapéuticos
del comité especial de los Health and Human Services (HHS); una revisión de los
aspectos históricos que conformaron el campo del tratamiento del dolor y la
investigación; la revisión de nuestro conocimiento actual de los mecanismos
fisiológicos y fisiopatológicos del dolor, la influencia de los factores psicosociales en
la experiencia del dolor y el lugar que ocupan en la valoración y el tratamiento del
dolor; y una revisión de las opciones terapéuticas multidisciplinarias, incluidos
enfoques farmacológicos y no farmacológicos que conciernen al tratamiento de
distintos trastornos de dolor crónico. Propondremos un enfoque multidisciplinario
como base inequívoca de un enfoque eficaz, seguro y exhaustivo centrado en el
paciente.
Prevalencia
El dolor crónico y el sufrimiento y la discapacidad relacionados representan un
problema de salud pública creciente con un impacto considerable sobre la
economía estadounidense. Las tasas de prevalencia de dolor crónico varían
ampliamente, desde el 2 al 55% en estudios de la población general. 191 muchos
trastornos relacionados con dolor (p. ej., artrosis y enfermedades de la espalda)
representan una gran proporción del dolor declarado y se correlacionan con un alto
riesgo concomitante de discapacidad.
Las revisiones del dolor crónico como problema secundario en pacientes con una
discapacidad primaria, como lesión medular, amputación, parálisis cerebral y
esclerosis múltiple, han puesto de manifiesto tasas de prevalencia de dolor
intolerable incluso mayores (> 70%), que se suman considerablemente a la
discapacidad. El dolor asociado a los diagnósticos de rehabilitación a menudo se
describe en múltiples zonas, no solo el área focal de la lesión primaria, 46 y
contribuye a una pérdida de funcionamiento más generalizada y discapacidad
relacionada.
Revisión histórica
Definición del dolor
El dolor es una experiencia personal subjetiva y totalmente individual en la que
influyen el aprendizaje, el contexto y múltiples variables psicosociales. 122 El dolor
no es tan solo el producto final de la estimulación de receptores y señalización
aferente, sino un proceso dinámico y complicado de interacciones neurales con el
ambiente nocivo a lo largo de redes ascendentes y descendentes periféricas,
medulares y encefálicas. La International Association for the Study of Pain (IASP)
define el dolor como «experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con
daño tisular real o potencial o descrita en términos de ese daño». 124 El dolor cumple
una función adaptativa: un sistema de alarma diseñado para proteger al organismo
del peligro. Sin embargo, con la cronicidad y alteraciones neuroaxiales, el sistema
nociceptivo puede llegar a ser desadaptativo y reflejar problemas endógenos en vez
de un estado exógeno. 160 El dolor agudo suele ser la respuesta a un fenómeno
«dañino» (p. ej., agresión mecánica, térmica o química) causante de
despolarización de los transductores no especializados (nociceptores). Es limitado

en el tiempo y el tratamiento debería dirigirse a eliminar el proceso patológico
subyacente. Los comportamientos concomitantes se diseñarán para evitar o
eliminar el estímulo nocivo responsable. Por el contrario, el dolor crónico se
demarca de 3 a 6 meses después del fenómeno iniciador y en muchos casos no se
asocia necesariamente con ningún fenómeno nocivo o proceso patológico
mantenido obvio. El comportamiento puede llegar a ser patológico cuando los
intentos de evitar el elemento nocivo fracasan, y es posible que las respuestas de
lucha o huida se intensifiquen sin objetivo. El dolor crónico se diferencia de los
trastornos de dolor agudo en que las alteraciones tisulares subyacentes o la lesión
comienzan a correlacionarse menos directamente con el grado de dolor señalado.
El dolor agudo se considera una respuesta fisiológica al traumatismo o daño del
tejido, mientras que el dolor crónico implica interacciones más dinámicas de
mecanismos psicológicos y conductuales adicionales ( tabla 37.1 ). 29 El dolor crónico
suele asociarse con alteraciones del sueño y deterioro de la función, y en último
término es posible que deje de servir de protección. En este punto, el dolor se
convierte a veces en una fuente de comportamientos disfuncionales, sufrimiento y
discapacidad, a menudo completamente desconcertante para el paciente y el
médico no formado.
A la persistencia del dolor y los comportamientos de enfermedad posteriores contribuyen

factores ambientales y afectivos. La respuesta subjetiva del individuo al dolor crónico está
conformada por el repertorio cognitivo implicado en atender y anticipar señales sensitivas
dolorosas y en valorar los acontecimientos asociados con esas señales ( fig. 37.1 ). Los
trastornos de dolor crónico, cuando se dejan sin tratamiento, tienen el potencial de resultar
en múltiples problemas, como sufrimiento personal innecesario del paciente, mayor uso de
la asistencia médica, consumo excesivo o inadecuado de psicofármacos, complicaciones
yatrógenas secundarias a cirugías inapropiadas, discapacidad excesiva, problemas
emocionales concomitantes (incluido mayor riesgo de suicidio) y costes económicos y
sociales más altos. Un enfoque multidisciplinario que aborde los factores psicosociales y
biológicos y se centre en el restablecimiento funcional en todas las áreas de la vida es un
requisito indispensable.
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Figura 37.1
Procesos del dolor crónico.
(Modificado de Kidd BL, Urban LA: Mechanisms of inflammatory pain, Br J Anaesth 87:3–11,
2001, con autorización.)
El médico rehabilitador formado ofrece una perspectiva y un conjunto de habilidades

únicos en la valoración y el tratamiento del dolor crónico y las secuelas psicosociales. El
enfoque en equipo interdisciplinario rehabilitador, un modelo para el tratamiento de otros
problemas crónicos causantes de discapacidad (p. ej., lesión medular, trastornos
relacionados con accidentes cerebrovasculares y trastornos relacionados con
amputaciones), se centra en maximizar el funcionamiento físico independiente, mejorar el
estado psicosocial y devolver a los pacientes al trabajo y a sus actividades de ocio previas,
así como maximizar la reintegración de los pacientes en la comunidad y la mejora
consiguiente de la calidad de vida global. Para lograr estos objetivos tan ambiciosos, así
como añadir el objetivo de reducir el dolor hasta un grado tolerable, el médico rehabilitador
tiene que conocer exhaustivamente y apreciar las implicaciones biológicas, psicológicas y
socioeconómicas del dolor y la discapacidad asociada al dolor. Incluimos una lista de
terminología y definiciones del dolor como resumen ( tabla 37.2 ).
Discapacidad y coste del dolor crónico

La progresión de dolor agudo a crónico supone inevitablemente un mayor impacto en el
funcionamiento psicológico y social relacionado. El deterioro y la discapacidad asociados
al dolor crónico tienen consecuencias socioeconómicas importantes debido a los mayores
costes sanitarios, pérdida de salarios y productividad, y los costes crecientes de pensiones
por discapacidad y otras compensaciones. 189 El dolor crónico es responsable al año de 90
millones de consultas médicas, del 14% de todas las prescripciones y de 50 millones de días
de trabajo perdidos. 15 Stewart et al. 173 encontraron que el 75% de la pérdida de
productividad relacionada con el dolor estaba en el trabajo, y no era el resultado de la
ausencia del trabajo. Un estudio sobre la carga global de enfermedad de 2013 detectó que el
dolor crónico (seguido del trastorno de depresión mayor) tenía el número más alto de «años
vividos con discapacidad» en numerosos países. 147
Historia inicial de la teoría del dolor: perspectiva periférica

El desarrollo de la medicina del dolor como ciencia más formal ha estado relacionado
estrechamente con los avances en la teoría del dolor. El conocimiento de los factores
históricos relacionados con los trabajos de científicos y médicos ayuda al clínico a
comprender mejor las complejidades de la experiencia multidimensional del dolor y el
sufrimiento. Lo que sigue es un resumen de los factores clave relativos a la teoría del dolor,
desde la teoría de la especificidad hasta las teorías contemporáneas.
Las teorías clave que ayudaron a conformar nuestro conocimiento de los mecanismos del
dolor, vías y factores comportamentales relacionados con el dolor y el sufrimiento asociado
al dolor se remontan a Galeno y, posteriormente, a René Descartes (1596-1650) y la teoría
dualista a lo largo de cientos de años de descubrimientos científicos hasta la teoría de la
compuerta de Melzack y Wall en la década de los sesenta. Esta última teoría abogaba por
una perspectiva más convergente del procesamiento del dolor. La médula espinal no es tan
solo un conducto pasivo de transmisión del dolor, sino un modulador activo de las señales
dolorosas. La actividad en las grandes fibras aferentes mielinizadas activa teóricamente las
interneuronas encefalitógenas del asta dorsal que inhiben la transmisión cefálica en las
pequeñas fibras nociceptivas aferentes primarias no mielinizadas y en las células de
transmisión secundaria en los haces espinotalámicos laterales. 123 Las aferentes somáticas
activan células convergentes de amplio rango dinámico en el asta dorsal (lámina V), que
proyectan al haz espinotalámico hasta el procesamiento somatosensitivo más alto en el
tálamo y la corteza. En teoría, inhibir el dolor frotando la piel activa aferentes de diámetro
grande inhibiendo la activación de fibras de diámetro pequeño de las células de amplio
rango dinámico, es decir, «cerrando la compuerta».
El trabajo posterior de Melzack y Casey hacía hincapié en los aspectos motivacionales,

afectivos y cognitivos de la experiencia de dolor. Las vías neurales podían activar
información sensitiva discriminadora sobre la localización e intensidad del dolor y efectos
más emocionales y motivacionales de la experiencia de dolor. La inhibición descendente de
las estructuras corticales también podía influir en el dolor. La modulación descendente de la
compuerta teóricamente sería capaz de bloquear señales nociceptivas en el asta dorsal y
constituye la base de la reducción conductual del dolor. A su vez, procesos psicológicos
como la depresión tienen el potencial de aumentar el dolor «abriendo» mecanismos de
compuerta en el asta dorsal. Esta modulación, desplazada hasta el asta dorsal en el funículo
dorsolateral y ramificándose por todo el neuroeje, supone un modo del sistema nervioso
central de modular activamente la información aferente en múltiples niveles del sistema
nervioso central. Esto afecta a todos los aspectos de la experiencia de dolor, incluidos los
componentes afectivos, subjetivos y evaluadores. La teoría de la compuerta ofreció un
nuevo modelo para la integración eficaz de las observaciones clínicas y experimentales
relativas al estudio del dolor. Esta teoría, aunque se ha cuestionado por ser en cierta forma
incompleta, sigue ocupando el centro de la ciencia del dolor contemporánea. Ha espoleado
el desarrollo de nuevos tratamientos clínicos, como intervenciones de base neurofisiológica
(estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, estimulación de la médula espinal) y
tratamientos farmacológicos, cognitivos y conductuales.
Melzack amplió su trabajo con la teoría de la compuerta para incluir la teoría

de neuromatriz más central basada en conceptos de la teoría de redes de la neurociencia
cognitiva. Las dimensiones de la experiencia de dolor se consideran la producción de la
neuromatriz, que propone una neurofirma de experiencia de dolor exclusiva de cada
individuo y en la que influyen factores sensitivos, psicosociales y genéticos. Este patrón
está modulado por varias aferencias sensitivas del ambiente y por fenómenos cognitivos
tales como estrés psicológico. A su vez, estas múltiples aferencias de procesamiento
paralelo contribuyen a las dimensiones sensitiva, afectiva y cognitiva de la experiencia de
dolor y el comportamiento posterior.
Los avances recientes en la neuroimagen y el campo en rápido crecimiento de las redes en

neurociencia han aportado más información acerca de la plasticidad cerebral de alto nivel
relacionada con el dolor agudo y crónico. El uso de la tomografía por emisión de positrones
(PET) y resonancia magnética funcional (RMf) ha ofrecido conocimientos crecientes sobre
los componentes principales del procesamiento nociceptivo humano y redes en el encéfalo
y la médula espinal. 85 Apkarian et al. 6 estudiaron los cambios morfológicos encefálicos con
el uso de resonancia magnética (RM) de alta resolución en un grupo de pacientes con
lumbalgia crónica. Se pusieron de manifiesto indicios significativos de degeneración
discontinua en el sistema nervioso central (atrofia de sustancia gris) en el grupo de
pacientes con dolor crónico. Se describió atrofia discontinua del tálamo y la corteza
prefrontal en una tasa de unas 5 a 10 veces mayor que la propia de la atrofia normal
relacionada con la edad. Esto subraya la importancia del tratamiento apropiado e intensivo
del dolor como medio de prevenir posibles cambios a largo plazo o permanentes en el
sistema nervioso central ( fig. 37.2 ). Remitimos al lector a las revisiones recientes de la
teoría del dolor, incluida la codificación periférica de estímulos nociceptivos y el
procesamiento y la percepción del dolor en el sistema nervioso central. 11129
Figura 37.2
El dolor de espalda crónico se asocia con menor densidad de la sustancia gris prefrontal (A) y
talámica (B).
(Tomado de Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al: Chronic back pain is associated with
decreased prefrontal and thalamic gray matter density, J Neurosci 24:10410–10415, 2004, con
autorización.)
Historia de los avances contemporáneos en los aspectos psicológicos del

dolor
El siglo xx también fue testigo de un crecimiento importante en los campos de la psiquiatría
y la medicina psicosomática. Sigmund Freud hizo hincapié en el nexo potencial entre
factores psicológicos y físicos de diversas enfermedades médicas. Posteriormente, la
desilusión acerca de los principios psicoanalíticos freudianos llevó al desarrollo del campo
de la medicina psicosomática y el rápido desarrollo siguiente de los campos de psicología
de la salud y medicina comportamental en la década de los setenta. 61 Médicos como George
Engel (1959) tacharon de inadecuado el modelo biomédico de la enfermedad en cuanto a
que no incluía las dimensiones sociales, psicológicas y comportamentales del enfermar. Un
artículo clásico de Engel, «Dolor “psicógeno” y el paciente con tendencia al dolor»,
exponía varios significados contextuales del dolor persistente y la importancia de la
interpretación del individuo de su propio dolor. Sternbach argumentó que las percepciones
fisiológicas y afectivas del dolor deberían contemplarse como respuestas aprendidas bajo el
control de fuerzas ambientales y se ocupó de los síndromes de dolor psicofisiológico,
incluidos los «trastornos de dolor inducidos por estrés». 171 Wilbert Fordyce propuso
posteriormente un modelo de condicionamiento operante del dolor crónico basado en un
enfoque de fines de identificación y tratamiento de los comportamientos de dolor. Más
recientemente, el funcionamiento cognitivo superior en los estados de dolor (como
memoria y componentes emocionales) fue incluido en el enfoque cognitivo-conductual, con
psicólogos de la salud tales como Dennis Turk y Frances Keefe a la cabeza, destacando la
implicación de las atribuciones, eficacia, control personal y solución de problemas. Los
pensamientos y las creencias podrían influir en las respuestas emocionales y fisiológicas, y
ser influidos por ellas. 185 Esto ha contribuido a la evolución de una escuela de evaluación y
tratamiento del dolor más pragmática en cuanto a la clínica: el modelo biopsicosocial. Este
modelo incorpora los componentes físicos, cognitivos, afectivos y comportamentales
relacionados con la experiencia de dolor mantenida. En este contexto, los factores
biológicos inician una alteración física, pero los factores psicosociales a menudo influyen
en la percepción de dolor, el comportamiento relacionado y la experiencia de dolor
mantenida. 184
Fisiología y fisiopatología del dolor

En un estado homeostático normal, el dolor cutáneo, visceral y musculoesquelético sirve de
sistema de alarma para el organismo que indica daño o posible daño en el ambiente. El fin
de la nocicepción es alertar al organismo de este daño potencial de modo que puedan
ponerse en marcha comportamientos de evitación. Por el contrario, los estados de dolor
crónico podrían representar una alteración con daño o lesión del sistema nervioso central
que no cumple ninguna función protectora real, reflejando un estado patológico en vez de
fisiológico. La compleja interacción entre el estímulo inicial de lesión tisular y la

experiencia subjetiva de nocicepción y dolor agudo y crónico se describe mediante cuatro
procesos generales denominados transducción, transmisión, modulación y percepción.
El dolor normal, o nocicepción, se caracteriza principalmente por los procesos de

transducción y transmisión, con un énfasis mínimo sobre la modulación y un proceso de
percepción «normal». Con los estados de dolor crónico o persistente el centro se desplaza a
los procesos de modulación y percepción. Estos cuatro procesos generales se revisan en los
apartados siguientes y sirven de base importante para comprender mejor los mecanismos
del dolor complejo y posibles abordajes racionales farmacoterapéuticos, intervencionistas y
de terapia cognitivo-conductual.
Transducción
Los receptores principales del dolor son las terminaciones ramificadas de fibras C y Aδ
( tabla 37.3 ) en piel, músculos y articulaciones. La energía dañina (o potencialmente
dañina) en el ambiente celular impacta en las terminaciones nerviosas libres, y se producen
los complicados procesos celulares de la transducción nociceptiva. Al mismo tiempo se
activan cascadas inflamatorias (p. ej., prostaglandinas, leucotrienos) y pasan a ser
inmediatamente los protagonistas del proceso de transducción. Estudios histoquímicos
recientes han puesto de manifiesto dos grandes grupos de fibras C: peptidérgicas y de unión
a isolectina B 4 . Las fibras peptidérgicas contienen distintos neurotransmisores peptídicos,
como sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y expresan
receptores de tirosina quinasa A, que muestran una afinidad elevada por los factores de
crecimiento nerviosos. Las neuronas peptidérgicas parecen ser participantes clave en la
inflamación neurógena (en la que las propias células de la transducción se convierten en
miembros activos del proceso inflamatorio local) y otros estados inflamatorios
crónicos. 206 El otro grupo, de unión a isolectina B 4 , contiene pocos neuropéptidos pero
expresa un grupo de hidrato de carbono superficial que se une selectivamente a la lectina
vegetal isolectina B 4 y recibe el soporte del factor neurotrófico derivado de la glía. 175 Las
de isolectina B 4 expresan receptores de P2X3, un subtipo de canales iónicos controlados
por el trifosfato de adenosina (ATP). 88 Las diferencias en los factores tróficos de soporte
podrían ser las responsables de las distintas respuestas funcionales a estímulos dolorosos
que muestran estos tipos de fibras C diferentes. Las neurotrofinas han surgido como
factores potenciales de cambios dependientes de la actividad en la sinapsis y posiblemente
de la plasticidad posterior del sistema nervioso central.
Tabla 37.3
Clasificación de las fibras nerviosas
Fibras Fibras Diámetro Mielinizadas Velocidad Función motora Función sensitiva

sensitivas y sensitivas (μm) (m/s)
motoras
Aα 1a 10-20 Sí 0-120 Neuronas motoras α Aferentes del huso
muscular
1b 10-20 Sí 50-120 — Órganos tendinosos
de Golgi, tacto,
presión
Aβ 2 4-12 Sí 25-100 Neuronas motoras para Aferentes
las fibras musculares secundarias del
intrafusales y huso muscular,
extrafusales tacto, presión,
vibración
Aγ 2-8 Sí 10-50 Neuronas motoras para —
las fibras musculares
intrafusales
Aδ (tipos 1 y 3 1-5 Ligeramente 3-30 — Tacto, dolor y
2) temperatura
B 1-3 No 3-15 Fibras autónomas —
preganglionares
C 4 <1 No 0,5-2 Fibras autónomas Dolor y temperatura
posganglionares
Probablemente estén implicados receptores de múltiples residuos de ácido araquidónico (p.

ej., prostaglandinas, leucotrienos), y el nivel de «caos» de la complejidad se complica aún
más por la presencia muy activa de las células de soporte (glía y mielina) y la información
eferente del propio sistema nervioso central, principalmente a través del sistema nervioso
simpático. Los receptores noradrenérgicos están sobre la célula de transducción, y pueden
ser «descubiertos» o activados en el tejido inflamado.
Los nociceptores Aδ (que también responden a estímulos nocivos, térmicos y químicos) se

clasifican más sencillamente según su función. Los Aδ tipo 2 muestran latencias de
respuesta cortas al calor y son activados con umbrales relativamente mayores (43 °C). Los
Aδ tipo 2 son responsables de la sensación inicial de una quemadura. Los Aδ tipo 1
presentan latencias de respuesta más prolongadas y se activan con temperaturas mucho
mayores (> 50 °C). Las fibras Aδ tipo 1 y C nociceptivas se asocian más a menudo con
sensaciones dolorosas persistentes. 27
Transmisión
Las neuronas aferentes periféricas cutáneas se clasifican en tres tipos según su diámetro,
estructura y velocidad de conducción de los potenciales de acción. Por lo general, las fibras
C (delgadas, no mielinizadas, de conducción lenta: 0,5-2 m/s) y las fibras Aδ (intermedias,
capa de mielina delgada, de conducción rápida: 12-30 m/s) transportan estímulos nocivos y
las fibras Aβ (grandes, mielinizadas y rápidas: 30-100 m/s) transportan estímulos inocuos
(tacto, vibración y presión), excepto en situaciones de sensibilización periférica o central
(v. tabla 37.5 ). El porcentaje de distribución de los nociceptores de la piel se distribuye
aproximadamente en 70, 10 y 20%, respectivamente. Con los cambios neuroplásticos
periféricos y centrales de las fibras Aβ es posible que los estímulos inocuos se perciban
como dolorosos, resultando en alodinia. Los nociceptores Aδ responden a estímulos
térmicos y mecánicos intensos, y con la sensibilización contribuyen al fenómeno
denominado hiperpatía, por el cual los estímulos dolorosos pasan a ser claramente más
dolorosos y la percepción de dolor dura más, incluso una vez retirado el estímulo inicial. La
mayoría de las fibras C son transductores polimodales. Las fibras Aβ presentan
terminaciones nerviosas encapsuladas implicadas en funciones no nociceptivas. Las fibras
Aδ median la cualidad rápida y punzante del dolor, mientras que las fibras C median la
calidad lenta y quemante. Otra clase de nociceptores, los llamados nociceptores silentes o
durmientes, componen aproximadamente el 10-20% de las fibras C en piel, articulaciones y
vísceras, y normalmente responden a estímulos nocivos agudos. Con la inflamación y
lesión tisular, estos nociceptores «silentes» se sensibilizan mediante la activación de
sistemas de segundos mensajeros y la liberación de varios mediadores químicos locales (p.
ej., bradicinina, prostaglandinas, serotonina e histamina) que contribuyen a la suma
temporal y espacial, aumentando la información aferente del asta dorsal. 62
Sensibilización periférica
Las fibras C y los receptores Aδ cambian en respuesta a lesiones tisulares tales como
inflamación, isquemia y compresión. Estos cambios están marcados en las terminales
periféricas por la liberación de mediadores químicos por parte de las células dañadas y las
inflamatorias. El llamado caldo inflamatorio, abundante en sustancias analgésicas, provoca
un descenso del umbral para el dolor de activación y posteriormente el evocado. Las
sustancias algógenas activan también sistemas de segundos mensajeros, que inducen
expresión de genes en la célula. Las fibras C nociceptivas periféricas y centrales liberan
aminoácidos excitadores y neuropéptidos (sustancia P, CGRP y neurocininas), induciendo
inflamación neurógena. La inflamación neurógena supone la liberación retrógrada de
sustancias algógenas, que a su vez excita otros nociceptores cercanos, creando bucles
locales de anteroalimentación de sensibilización y activación.
Modulación
Las aferentes primarias encargadas de la información perceptible de los tejidos cutáneos,
viscerales y musculares convergen en el asta dorsal. Varias vías ascendentes están
implicadas en transferir y modular esta información nociceptiva. A nivel celular, la entrada
de sodio es fundamental para las señales eléctricas y la generación consiguiente de
potenciales de acción y potenciales postsinápticos excitadores. Esto se sigue de la apertura
de canales de calcio, que contribuyen a una despolarización más prolongada, así como
cambios moleculares de segundos mensajeros implicados en cambios neuroplásticos del
sistema nervioso central más permanentes. En la terminal sináptica del axón, los
potenciales de acción provocan la liberación de neurotransmisores. La liberación de
neurotransmisores depende de canales iónicos específicos, que están controlados por un
ligando y se abren en respuesta a la unión de ligandos a los receptores, o bien son
controlados por voltaje y se abren por cambios en los potenciales de membrana. Otros
receptores y canales iónicos diana son el receptor vainilloide (de capsaicina), receptor
purinérgico activado por calor y controlado por ATP (P2X), canales iónicos controlados
por protones o sensores de ácido, y canales de sodio controlados por voltaje. El receptor
vainilloide es un canal catiónico no selectivo (receptor vainilloide 1) activado por

temperaturas elevadas (> 43 °C) y la acidificación.
Las fibras Aδ y C transportan información nociceptiva principalmente a las láminas

superficiales (I y II) y profundas (V y VI) del asta dorsal. La lámina I es importante para
trasladar información sobre el estado en que se encuentran los tejidos, incluidos estrés
mecánico nocivo, calor y frío, metabolismo local (pH ácido, hipoxia), descomposición
celular (ATP, glutamato), activación de los mastocitos (serotonina, bradicinina) y actividad
inmunitaria (citocinas). 34 Las fibras Aβ transmiten estímulos mecánicos inocuos a láminas
más profundas (de la III a la VI). Las células de la lámina I se activan por neuronas
nociceptivas específicas, mientras que las de la lámina V responden a neuronas de rango
dinámico amplio de intensidades de estímulo «amplias». Las neuronas de amplio rango
dinámico reciben información de fibras Aβ mecanorreceptoras y fibras nociceptivas (Aδ y
C) ( fig. 37.3 ). La conducción de la transmisión sináptica normal de potenciales de acción
en el asta dorsal inicia la liberación del neurotransmisor. Las estimulaciones de baja
intensidad (p. ej., cepillo sensorial, tacto o vibración) activan solo las fibras Aβ, liberando
corrientes postsinápticas rápidas mediadas por glutamato. El glutamato de la transmisión
excitadora rápida se libera de la terminal presináptica conjuntamente con neuropéptidos
tales como sustancia P, CGRP, colecistocinina, proteínas (factor neurotrófico derivado del
encéfalo) y factores derivados de la glía. 106 El glutamato actúa sobre diversos receptores
celulares de transmisión, como N- metil- d -aspartato (NMDA) (corriente lenta), ácido α-
amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico (AMPA) (corriente rápida), receptores
metabótropos del glutamato y canales iónicos controlados por el ligando de kainato. Con la
transmisión normal, el sodio solo pasa por el receptor de AMPA, mientras que el receptor
de NMDA se bloquea por magnesio. La despolarización prolongada de la célula
postsináptica causa la retirada del magnesio dependiente del voltaje, abriendo el canal y
permitiendo que entre más sodio y calcio a la célula. Esta respuesta evocada amplificada a
las entradas posteriores describe el proceso de sumación temporal (wind-up). 106
Figura 37.3
Organización de las aferencias primarias cutáneas al asta dorsal de la médula
espinal. ARD, amplio rango dinámico; NE, nociceptivos específicos; No-N, no nociceptivos.
(Modificado de Millan MJ: The induction of pain: an integrative review, Prog Neurobiol 57:1–
164, 1999, con autorización.)
Sensibilización central
El término sensibilización central describe un conjunto complejo de cambios
postraduccionales dependientes de la activación que tiene lugar en el asta dorsal, tronco del
encéfalo y zonas cerebrales más altas. Por ejemplo, en el asta dorsal, los nociceptores
liberan neurotransmisores (glutamato, sustancia P y factor neurotrófico derivado del
encéfalo) en las células de transmisión, lo que provoca cambios en la activación de
receptores y canales relacionados (como describimos anteriormente). Esto produce un
aumento de la entrada de calcio (y salida de los orgánulos citoplásmicos) que contribuye a
la potenciación de la célula por activación de enzimas proteína quinasas dependientes del
calcio (p. ej., proteína quinasa C, monofosfato de adenosina cíclico y tirosina quinasa
receptor). Los cambios postraducción también incluyen la fosforilación de receptores de
NMDA y AMPA, activación de segundos mensajeros tales como óxido nítrico y
producción central de prostaglandinas. 205
Modulación ascendente y descendente

Las descripciones clásicas de Melzack y Casey de las vías neuroanatómicas distinguen
entre los sistemas del dolor lateral y medial correspondientes a su relación con el
tálamo. 122 Ambos sistemas son muy interdependientes. El sistema lateral
(neoespinotalámico) representa por lo general dimensiones sensitivo-discriminativas, a
diferencia del sistema medial (paleoespinotalámico), que implica dimensiones más
motivacional-afectivas y cognitivo-evaluadoras de la experiencia de dolor. Otras vías

ascendentes, como las vías espinotalámica, espinomesencefálica, espinorreticular,
espinolímbica, espinocervical y de la columna dorsal están descritas en otras secciones.
El sistema lateral se proyecta a los núcleos talámicos posterolateral ventral y posteromedial

ventral antes de dirigirse a la corteza somatosensorial y premotora. La información motora
es casi igual de grande que la sensitiva, y esto prepara teóricamente al receptor de la
información dolorosa para la respuesta eferente apropiada (conductual). La vía más medial
se proyecta a los núcleos mediales del tálamo y corteza límbica, que incluye la corteza
anterior de la circunvolución del cuerpo calloso, corteza orbitofrontal y amígdala. El
sistema medial contiene conexiones importantes con la sustancia gris periacueductal, un
área clave implicada en la modulación de la inhibición nociceptiva y respuestas
conductuales a estímulos potencialmente amenazantes. Los estudios en humanos y
animales han identificado que la corteza anterior de la circunvolución del cuerpo calloso
regula comportamientos de evitación y la percepción de la sensación desagradable del
dolor. Solo una pequeña proporción de estos potenciales de acción alcanzan normalmente
el tálamo y los centros encefálicos superiores como resultado de efectos moduladores o de
filtro importantes en la médula espinal y tronco del encéfalo. Ciertamente, con la afectación
e inflamación prolongada, estos filtros «se rompen», lo que contribuye a la sensibilización
central.
Además de la inhibición descendente, el sistema inhibidor endógeno incluye también

opioides endógenos locales (de la sustancia gris periacueductal), aminas biógenas
(serotonina y noradrenalina) y ácido γ-aminobutírico (GABA), que actúan por lo general
inhibiendo las señales de dolor. El glutamato y la sustancia P son transmisores excitadores
importantes de este sistema. 204 Aparte de la inhibición descendente de áreas corticales,
estudios recientes han indicado que las vías facilitadoras descendentes podrían conectar
áreas del tronco del encéfalo y la médula espinal a través de mecanismos pronociceptivos
serotoninérgicos 169 y opioides. 50 Estas vías pronociceptivas quizás ayuden a explicar el
posible mecanismo de los signos y síntomas de dolor persistentes, como hiperalgesia y
alodinia, frecuentes en las situaciones de dolor crónico.
Las vías originadas en el asta dorsal de la médula espinal activan estructuras encefálicas
implicadas en aspectos rudimentarios del sistema de respuesta autónomo (p. ej., huida,
hiperalerta y miedo) como el bulbo y la formación reticular mesencefálica, la amígdala, el
hipotálamo y núcleos talámicos. 143 La activación de las cortezas somatosensoriales (de S1 a
S2) proporciona información sobre la calidad e intensidad del dolor. Los aspectos afectivos
de la experiencia de dolor, por ejemplo lo desagradable del mismo, reflejan más de las
cualidades aversivas de la experiencia del dolor, como el componente de sufrimiento. El
procesamiento superior se produce en regiones parietales y de la ínsula; contribuye a una
sensación global intrusiva y desagradable. 146 Por último, la convergencia de estas vías con
regiones más frontales, como la corteza anterior de la circunvolución del cuerpo calloso, es
la responsable de la atención y valencia emocional de la experiencia global de dolor.
Se han puesto de manifiesto cambios estructurales y funcionales con los avances de la

neuroimagen y los campos de la neurociencia dedicados al procesamiento del dolor, afecto
y adicción. Estos cambios consisten en reorganización funcional en el encéfalo,
alteraciones de la sustancia gris, alteración de la conectividad funcional y en estado de

reposo, activación de la glía encefálica, cambios en vías inhibidoras descendentes y
cambios en la integridad de la sustancia blanca. 95
Aunque el dolor cutáneo y el visceral comparten redes corticales y subcorticales comunes,

las diferencias en el patrón de respuesta, la frecuencia y el procesamiento podrían explicar
las diferencias en la naturaleza, afecto y respuestas comportamentales resultantes. 174 El
dolor visceral tiene una naturaleza más indefinida y mala localización, y por lo general se
asocia con marcadores autónomos tales como hipotensión y bradicardia. Las reacciones
nociceptivas cutáneas suponen más clásicamente reflejos protectores, por ejemplo,
taquicardia e hipertensión.
Aspectos psicológicos relacionados con el dolor crónico

El enfoque del médico rehabilitador de los trastornos de dolor crónico tiene que incluir el
conocimiento de la amplia gama de factores psicológicos (afectivos y cognitivos)
importantes que afectan a la experiencia multidimensional del dolor. Los factores
psicológicos actúan reduciendo o aumentando la percepción subjetiva de dolor y la
adaptación a la discapacidad persistente relacionada con el dolor. Los factores afectivos
incluyen habitualmente emociones más negativas, como depresión, ira y ansiedad
relacionada con el dolor. Los factores cognitivos comprenden catastrofismo, miedo,
indefensión, reducción de la autoeficacia, afrontamiento del dolor, disposición al cambio y
aceptación.
Factores afectivos
Depresión
Se ha planteado una asociación potente entre dolor crónico y depresión. Las estimaciones
de prevalencia de depresión mayor en pacientes con trastornos de dolor crónico oscilan
entre el 5 y el 87%. Esta variación podría ser atribuible a distintos factores analíticos, como
criterios diagnósticos utilizados, tipo de dolor estudiado y sesgo de selección. 59 Los
síntomas somáticos de trastorno depresivo mayor también son frecuentes en pacientes con
dolor crónico (p. ej., cambios del apetito y peso, pérdida de energía y alteraciones del
sueño). La incidencia de depresión en pacientes con dolor crónico es más alta que la de
otros problemas médicos crónicos. 8 La presencia de dolor crónico quizás se relacione con
mayor duración de los síntomas depresivos. 134 Por lo general, la mayoría de las revisiones
sistemáticas sobre la relación entre dolor y depresión indican que el dolor crónico precede a
la depresión. 53 Los factores predictivos de depresión en el dolor crónico son intensidad del
dolor, número de áreas dolorosas referidas, frecuencia del dolor intenso y varios factores
psicosociales relacionados. Los pacientes con depresión refieren grados mayores de dolor,
estar menos activos, mayor discapacidad y más interferencia en la vida relacionada con el
dolor, y es más probable que muestren comportamientos de dolor patentes. 91 Brown et
al. 21 examinaron los factores mediadores de la relación entre dolor crónico en pacientes con
artritis reumatoide y menor funcionamiento cognitivo, que incluía medidas de
razonamiento inductivo y memoria operativa. Una mayor depresión mediaba la relación
entre grados más altos de dolor y menor funcionamiento cognitivo, 21 subrayando la
importancia de la compleja relación entre depresión, dolor crónico y deterioro funcional.
Ansiedad
La ansiedad relacionada con el dolor es un factor importante implicado en las respuestas
desadaptativas, interferencia comportamental y malestar afectivo. La ansiedad elevada
relacionada con el dolor ha sido descrita como uno de los aspectos más incapacitantes del
dolor crónico persistente. Está relacionada estrechamente con actividades de evitación
(descritas más adelante), que actúan promoviendo el dolor mantenido, el
desacondicionamiento físico y el aislamiento social. 72 La ansiedad como constructo
psicológico en el dolor crónico ha sido desarrollada por McCracken et al. 113 como ansiedad
relacionada con el dolor. La ansiedad relacionada con el dolor abarca reacciones de miedo
en las dimensiones cognitiva, comportamental y fisiológica del dolor. En el dolor crónico
se ha encontrado que es un factor predictivo importante de intensidad del dolor,
discapacidad y comportamientos de dolor. 113
Enfado
La imposibilidad mantenida de lograr el alivio del dolor y los repetidos intentos
infructuosos de huir del dolor han demostrado que están asociados con mayor cantidad de
enfado y respuestas fisiológicas al dolor, independientemente de la intensidad del
mismo. 3 En un estudio de pacientes que acudían para tratamiento del dolor, Okifuji et
al. 135 señalaron un 70% de participantes con sentimientos de enfado, con más frecuencia
hacia sí mismos (74%) y los profesionales sanitarios (62%). En este estudio, el enfado hacia
uno mismo se asociaba con dolor y depresión, mientras que «solo enfado» se relacionaba
con discapacidad percibida.
Las conceptualizaciones del enfado en el dolor crónico son variables. Una definición más
clásica de enfado se ha descrito como «sentimiento que implica la creencia de que una
persona que a uno le importa ha sido tratada sin respeto, de forma intencionada o por
descuido, y desear que ese respeto se restablezca». 166 El enfado como constructo también se
ha considerado relacionado con disposiciones de personalidad asociadas a conflictos
inconscientes o como reacción a la presencia de dolor no controlado mantenido. 49 Otros
han indicado que el dolor crónico podría desarrollarse como síntoma similar a los
conversivos para suprimir sentimientos de enfado, y el enfado suprimido se relacionaría
negativamente con la adaptación al dolor crónico mantenido. 92 Por el contrario, «soltar la
rabia» también se ha relacionado con mala adaptación. Estos estilos de gestión del enfado,
supresión (enfado internalizado) y expresión (externalizado) se diferencian de la hostilidad
patente. La hostilidad ha sido definida como «actitud de desconfianza cínica, resentimiento
y antagonismo interpersonal». 167 Burns 22 ha demostrado cómo el estilo de gestión del
enfado y la hostilidad afectan al mantenimiento y empeoramiento de la lumbalgia crónica
mediante respuestas fisiológicas específicas de síntomas (p. ej., mayor reactividad al estrés
muscular en los paraespinales lumbares en pacientes con lumbalgia). Este trabajo se basó
en los estudios de Flor et al., 54 quienes mostraron que los pacientes con lumbalgia crónica
presentaban en los registros electromiográficos de los músculos paraespinales inferiores
aumentos mayores inducidos por estrés, comparado con individuos normales. El enfado y
las respuestas fisiológicas relacionadas son dianas de los tratamientos farmacológicos y
conductuales, como entrenamiento en relajación y otros tratamientos de mente-cuerpo.
Factores cognitivos
Muchos pacientes con dolor crónico muestran una reducción de las actividades dirigidas a
objetivos y asumen un estilo de vida sedentario más pasivo. Esto contribuye aún más a una
espiral descendente de inactividad, desacondicionamiento y mayor foco somático. Las
respuestas individuales al dolor se reconocen como variables importantes de la experiencia
de dolor, y pueden asociarse con un riesgo mayor de mantener la discapacidad relacionada
con el dolor. Es más probable que los pacientes que tienen con frecuencia pensamientos
excesivamente negativos acerca de sí mismos, otros y el futuro experimenten un grado
mayor de depresión, escaso nivel de actividad y mayor tensión. 63179 Las creencias sobre
el dolor (miedo y autoeficacia relacionados con el dolor), el enfado y el afrontamiento
pasivo son factores afectivos importantes, que afectan significativamente a la respuesta al
dolor, el comportamiento y funcionamiento. Otros factores neurocognitivos, exclusivos de
cada paciente, como atención, expectativa o anticipación y valoraciones, contribuyen a los
comportamientos desadaptativos y representan dianas importantes de las intervenciones
cognitivas y conductuales.
Catastrofismo
El catastrofismo ha sido descrito como la distorsión cognitiva frecuente o negatividad en la
que uno espera o se preocupa por las consecuencias negativas importantes de una situación,
incluso de poca importancia. El pensamiento catastrófico agrava la experiencia de dolor y
ha sido descrito en relación con el dolor en torno a tres factores importantes: magnificación
del dolor, rumiación sobre el mismo y sentimientos de desesperanza por el dolor. Los
estudios de imagen encefálica han ayudado a conformar un mejor conocimiento del
catastrofismo del dolor y la compleja respuesta neural al dolor. Un estudio de pacientes con
fibromialgia encontró que el catastrofismo se asociaba con mayor actividad encefálica
relacionada con la anticipación de dolor (corteza frontal medial, cerebelo), atención al dolor
(corteza anterior de la circunvolución del cuerpo calloso, corteza prefrontal), aspectos
emocionales de la experiencia de dolor (amígdala) y control motor. 67 Se ha demostrado que
el catastrofismo tiene una función mediadora entre el dolor y el malestar y sirve de factor
predictivo de dolor crónico y discapacidad, 107187 así como mediador de la relación entre
dolor y afecto. 176 La escala de catastrofismo del dolor es una herramienta validada de 13
puntos para valorar el pensamiento catastrófico sobre el dolor. 177
Factores del aprendizaje

Condicionamiento operante
El enfoque de condicionamiento operante de Fordyce del dolor constituye uno de los
primeros modelos psicológicos del dolor crónico. 55 El modelo se centra principalmente en
manifestaciones conductuales observables del dolor, que son objeto de refuerzo y
aprendizaje de evitación. Cuando una persona se expone a un estímulo que causa daño
tisular, tiene lugar una respuesta inmediata que implica la retirada o intentos de huir del
estímulo. Al lograr evitar con éxito el dolor (es decir, el «castigo»), la persona logra la
reducción del dolor, reforzándose así el comportamiento de evitación. La adquisición de
conductas de dolor se puede determinar inicialmente por la historia de conductas de
evitación aprendidos. En estos casos, el dolor se convierte en un estímulo discriminador
que marca comportamientos reductores del dolor, como reposo y consumo de analgésicos.
Con el tiempo, las situaciones provocadoras de dolor como el movimiento y la actividad
causan temor anticipatorio y se evitan. A lo largo del tiempo, los comportamientos de
evitación del dolor tienen el potencial de generalizarse a otros estímulos potencialmente
dolorosos, contribuyendo a más inactividad y pasividad. 100194 Del mismo modo, la
expresión verbal de dolor (p. ej., quejarse) y los comportamientos de dolor no verbales (p.
ej., cojear y hacer gestos) se mantienen por contingencias de refuerzos externos tales como
recompensas sutiles de las personas queridas o familiares que responden a esos
comportamientos.
Waddell et al. 196 identificaron un conjunto de signos «no orgánicos» que pueden usarse

como herramienta de detección sistemática clínica y sencilla para ayudar a identificar
signos y síntomas de conductas de dolor (dolor al contacto, simulación, distracción y
alteraciones sensitivas y motoras regionales). Aunque resulta controvertido, un estudio de
signos no orgánicos en un grupo de pacientes con lumbalgia encontró que la presencia de al
menos tres de los cinco signos se correlacionaba con malestar psicológico. 196
Miedo al movimiento
Muchos pacientes con dolor crónico presentan kinesiofobia, término que describe un miedo
irracional y excesivo al movimiento, la actividad física y una nueva lesión. El miedo al
movimiento puede inducirse inicialmente por condicionamiento clásico, pero se refuerza
por aprendizaje operante; al evitar la ansiedad condicionada y el miedo asociados al
movimiento, el paciente nunca anula el miedo. Se ha demostrado en estudios que se
correlaciona sólidamente con otras respuestas, como pensamiento catastrófico y aumento
de los comportamientos consiguientes de miedo y evitación en pacientes con lumbalgia
crónica. De este modo, es posible la presencia de un grado mayor de miedo y discapacidad
independientemente de la intensidad del dolor experimentado. 193 McCracken et
al. 114 encontraron que un nivel mayor de miedo y ansiedad en pacientes con lumbalgia se
correlacionaba con menor arco de movimiento y expectativas de más dolor. Otros estudios
sobre lumbalgia crónica han detectado que el miedo relacionado con el dolor y las creencias
de miedo-evitación son predictivos de discapacidad, reducción de las actividades de la vida
diaria (AVD) y horas de trabajo perdidas. 117
Un modelo cognitivo-conductual hace hincapié en dos respuestas conductuales

contrapuestas: confrontación y evitación. La conclusión de Waddell et al. de que «el miedo
al dolor y lo que hacemos con el dolor pueden ser más incapacitantes que el propio
dolor» 197 subraya la importancia de identificar y tratar esos pensamientos y
comportamientos desadaptativos en el enfoque rehabilitador para tratar eficazmente el dolor
crónico.
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Fisiología Del Dolor - Braddom

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Braddom.

Medicina física y rehabilitación, 37, 748-773

Tomado de: Braddom RL, Cifu DX. Medicina Física y rehabilitación.

Hace tiempo que se ha calificado el dolor persistente y el sufrimiento relacionado

En 2019, el informe publicado y promovido federalmente por la Pain Management

despolarización de los transductores no especializados (nociceptores). Es limitado

A la persistencia del dolor y los comportamientos de enfermedad posteriores contribuyen

Abrir imagen a tamaño completo

El médico rehabilitador formado ofrece una perspectiva y un conjunto de habilidades

Discapacidad y coste del dolor crónico

Historia inicial de la teoría del dolor: perspectiva periférica

El trabajo posterior de Melzack y Casey hacía hincapié en los aspectos motivacionales,

Melzack amplió su trabajo con la teoría de la compuerta para incluir la teoría

Los avances recientes en la neuroimagen y el campo en rápido crecimiento de las redes en

Historia de los avances contemporáneos en los aspectos psicológicos del

Fisiología y fisiopatología del dolor

fisiológico. La compleja interacción entre el estímulo inicial de lesión tisular y la

El dolor normal, o nocicepción, se caracteriza principalmente por los procesos de

Fibras Fibras Diámetro Mielinizadas Velocidad Función motora Función sensitiva

Probablemente estén implicados receptores de múltiples residuos de ácido araquidónico (p.

Los nociceptores Aδ (que también responden a estímulos nocivos, térmicos y químicos) se

vainilloide es un canal catiónico no selectivo (receptor vainilloide 1) activado por

Las fibras Aδ y C transportan información nociceptiva principalmente a las láminas

Modulación ascendente y descendente

motivacional-afectivas y cognitivo-evaluadoras de la experiencia de dolor. Otras vías

El sistema lateral se proyecta a los núcleos talámicos posterolateral ventral y posteromedial

Además de la inhibición descendente, el sistema inhibidor endógeno incluye también

Se han puesto de manifiesto cambios estructurales y funcionales con los avances de la

alteraciones de la sustancia gris, alteración de la conectividad funcional y en estado de

Aunque el dolor cutáneo y el visceral comparten redes corticales y subcorticales comunes,

Aspectos psicológicos relacionados con el dolor crónico

Factores del aprendizaje

Waddell et al. 196 identificaron un conjunto de signos «no orgánicos» que pueden usarse

Un modelo cognitivo-conductual hace hincapié en dos respuestas conductuales

 2. Sherrington C.S.: The integrative action of the nervous system.1906.C. Scribner's

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