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Informes Actuales de Dolor y Cefalea (2019) 23:19

https://doi.org/10.1007/s11916-019-0766-0

ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES DE LA CEFALEA Y EL DOLOR (D. BUSE, SECCIÓN

EDITOR)

Dolor de Pavlov: el efecto del condicionamiento clásico en la percepción del

dolor y sus implicaciones clínicas

Libo Zhang1,2 y Xuejing Lu1,2 y Yanzhi Bi1,2 y Li Hu1,2,3

Publicado en línea: 5 de marzo de 2019

# Springer Science+Business Media, LLC, parte de Springer Nature 2019

Resumen
Propósito de la revisión Se sabe desde hace décadas que el condicionamiento clásico influye en la percepción del dolor. Sin embargo, la relación
precisa entre el condicionamiento y el dolor sigue sin estar clara. Además, las implicaciones clínicas de su relación se subestiman enormemente.
Por lo tanto, nuestro objetivo es (a) examinar cómo el condicionamiento aumenta o disminuye la sensibilidad al dolor, (b) evaluar cómo el
condicionamiento contribuye al desarrollo y mantenimiento del dolor crónico y (c) explorar estrategias para utilizar el condicionamiento para
optimizar el tratamiento del dolor.
Hallazgos recientes Primero revisamos estudios sobre cómo el condicionamiento clásico altera la percepción del dolor con énfasis en dos
fenómenos en los que el condicionamiento aumenta la sensibilidad al dolor (es decir, hiperalgesia condicionada) o la disminuye (es decir,
hipoalgesia condicionada). Específicamente, examinamos críticamente los estudios empíricos sobre la hiperalgesia condicionada y la hipoalgesia
condicionada, exploramos las razones por las que el condicionamiento conduce a estos dos fenómenos aparentemente opuestos y discutimos
los mecanismos neuronales detrás de ellos. Luego destacamos cómo el condicionamiento contribuye al desarrollo y mantenimiento del dolor
crónico, y presentamos evidencia neurocientífica del condicionamiento aversivo desadaptativo en pacientes con dolor crónico. Además,
proponemos un marco para comprender cómo explotar el condicionamiento para optimizar el tratamiento del dolor, incluida la minimización de la
hiperalgesia condicionada, la maximización de la hipoalgesia condicionada y la eliminación del miedo excesivo y la sobregeneralización en el dolor crónico.
Resumen El condicionamiento clásico modula profundamente la experiencia del dolor y afecta el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. La
relación entre ellos tiene implicaciones clínicas de gran alcance en el tratamiento del dolor. Las investigaciones futuras deberían abordar
cuestiones cruciales en estudios previos, incluida la compleja relación entre el condicionamiento y la expectativa explícita, y la falta de estudios
clínicos relevantes. Al resolver estos problemas, la investigación futura mejoraría nuestra comprensión de la naturaleza del dolor, ayudaría a
aliviar el sufrimiento de los pacientes y, por lo tanto, contribuiría a promover el florecimiento humano.

Palabras clave Condicionamiento clásico. Hiperalgesia condicionada. Hipoalgesia condicionada. Dolor crónico . Implicaciones clínicas

Introducción
Este artículo es parte de la Colección Temática sobre Psicología y
Aspectos conductuales de la cefalea y el dolor El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con daño tisular real o potencial [1], cuyas funciones
* Xuejing Lu biológicas son identificar posibles amenazas de daño corporal, evitar
luxj@psych.ac.cn
daño tisular y promover la recuperación del daño corporal real [2].
* Li Hu
Estas funciones se basan en la capacidad de aprendizaje del individuo.
huli@psych.ac.cn
Por ejemplo, evitar futuros daños en los tejidos presupone el
1 conocimiento de las causas del dolor en el pasado. Además, el papel
CAS Laboratorio Clave de Salud Mental, Instituto de Psicología
Academia China de Ciencias, Beijing, China del aprendizaje en la cronificación del dolor está recibiendo cada vez
2 más atención en la sociedad del dolor, y algunos investigadores
Departamento de Psicología, Universidad de la Academia China de
Ciencias, Pekín, China afirmaron que el dolor crónico es una consecuencia de la incapacidad
3 de extinguir el rastro de memoria del dolor [3, 4]. Por lo tanto, una
Departamento de Manejo del Dolor, Especialidad Clínica Estatal Clave en
Medicina del Dolor, Segundo Hospital Afiliado de Guangzhou comprensión completa de la naturaleza y el tratamiento del dolor
Universidad de Medicina, Guangzhou, China justifica una
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apreciación integral de la interacción entre
aprendizaje y dolor.
Como una forma básica de aprendizaje, el condicionamiento clásico o
El condicionamiento pavloviano, que establece asociaciones entre dos eventos
en los términos más generales [5], ha sido
vinculado a cambios en la sensibilidad al dolor (cuantificado como umbral de
dolor, tolerancia al dolor o índices de dolor a estímulos nociceptivos) en
muchos estudios [6••, 7•, 8, 9]. En un condicionamiento clásico típico
procedimiento, un estímulo neutral (estímulo condicionado, CS) es
emparejado repetidamente con un estímulo potente (estímulo incondicionado,
US) que evoca una respuesta biológicamente significativa (respuesta no
condicionada, UR). Después de varias veces de aprendizaje,
el CS puede, por sí mismo, provocar una respuesta (respuesta condicionada,
CR) relacionado con la UR. Es importante señalar que algunos investigadores y
los médicos creen que el dolor es una respuesta clásicamente condicionada
[10, 11], y el condicionamiento juega un papel importante en
el desarrollo y mantenimiento del dolor crónico [3, 11, 12].
Sin embargo, la relación precisa entre condicionamiento y
el dolor permanece en gran medida poco claro, y las implicaciones clínicas de su
relación son muy subestimados [13].
En este artículo, revisamos estudios relevantes que evaluaron la
relación entre el condicionamiento clásico y el dolor (ver
Figura 1). Específicamente, primero discutimos dos fenómenos causados
por condicionamiento: uno es que la sensibilidad al dolor aumenta,
a saber, hiperalgesia condicionada; la otra es que la sensibilidad al dolor
disminuye, es decir, la hipoalgesia condicionada. Nosotros entonces
proporcionar evidencia sobre cómo el condicionamiento contribuye al desarrollo
y mantenimiento del dolor crónico, y discutir las posibles implicaciones clínicas
de la relación entre la clásica
condicionamiento y dolor. Finalmente, señalamos cuestiones cruciales que
deben abordarse en el futuro.
Hiperalgesia Condicionada y Condicionada
Hipoalgesia
La hiperalgesia condicionada se ha definido como el fenómeno en el que el
condicionamiento clásico aumenta la sensibilidad al dolor.
[8, 14]. Por el contrario, la hipoalgesia condicionada se refiere al fenómeno de
que la sensibilidad al dolor se reduce después del condicionamiento clásico [8,
15]. Sin embargo, ambas definiciones están demasiado simplificadas.
hasta cierto punto y puede causar confusiones con otros conceptos,
hiperalgesia nocebo especialmente condicionada y condicionada
hipoalgesia placebo.
La diferencia entre la hipoalgesia condicionada y la hipoalgesia placebo
condicionada parece residir en la causa de la
hipoalgesia. El primero describe situaciones en las que el clásico
el propio condicionamiento modula la sensibilidad al dolor, y esta última
se refiere al efecto placebo inducido por un placebo condicionado
paradigma [16]. En el paradigma, la información verbal sobre el
El vínculo entre la CS y los EE. UU. es a menudo, si no siempre,
revelado a los sujetos, lo que indica que los sujetos tienen
expectativas explícitas sobre el efecto del condicionamiento [17-22].
Rep. de dolor de cabeza Curr Pain (2019) 23: 19
Esta diferencia puede parecer un buen candidato para distinguir la hipoalgesia
condicionada y el placebo condicionado.
hipoalgesia. Sin embargo, el condicionamiento clásico y la expectativa
tienen una relación extremadamente complicada, y no se pueden distinguir
fácilmente en la práctica (ver "Futuro
Direcciones"). Por lo tanto, adoptamos una definición más amplia de hipoalgesia
condicionada e incluimos todos los estudios que hacen uso de
el paradigma del condicionamiento clásico para inducir hipoalgesia.
La misma lógica también se aplica a la hiperalgesia condicionada y
hiperalgesia nocebo condicionada. En otras palabras, definimos en
este artículo condicionó la hiperalgesia/hipoalgesia como el fenómeno de que
los individuos sienten más/menos dolor ante el mismo estímulo no ciceptivo
después del condicionamiento clásico (ver Fig. 2), independientemente de que
se trate de información verbal o de expectativa explícita.
está involucrado o no.
Estudios empíricos sobre hiperalgesia condicionada
e hipoalgesia condicionada
Hiperalgesia condicionada
El efecto de la hiperalgesia condicionada ha sido bien establecido en muchos
estudios [7•, 23–26]. Por ejemplo,
Madden et al. [25] investigó si el condicionamiento clásico
podría disminuir el umbral del dolor en adultos sanos utilizando un paradigma
de condicionamiento diferencial (ver Fig. 2), en el que un CS
(CS+) se combina con los EE. UU. (p. ej., un estímulo láser doloroso), y
otro CS (CSÿ) no está emparejado con ningún US o emparejado con un
EE. UU. distintos (p. ej., un estímulo con láser cálido). El estudio principalmente
constó de dos fases: la fase de acondicionamiento y la fase de prueba
fase. En la fase de acondicionamiento, el CS+ y el CSÿ, dos
estímulos vibrotáctiles entregados en diferentes lugares en la espalda,
se combinaron con un estímulo láser doloroso y un láser cálido
estímulo, respectivamente. En la fase de prueba, tanto el CS+ como el
los CSÿ fueron seguidos por estímulos láser dolorosos del mismo
intensidad. Se encontró que el CS+, pero no el CSÿ, disminuyó
el umbral del dolor en la fase de prueba, lo que indica que condicionado
la hiperalgesia se puede establecer mediante el condicionamiento clásico.
También se observó el mismo efecto hiperalgésico condicionado
en estudios donde se adoptaron diferentes tipos de US, como
descargas eléctricas [26] y calor por contacto [24]. Curiosamente, la hiperalgesia
condicionada ocurre incluso cuando se presenta el SC.
implícitamente, a saber, la duración de la CS es muy corta, por
ejemplo, decenas de milisegundos. Harvie et al. [23] alteró el CS
duración para examinar si la hiperalgesia condicionada era
impulsada por la expectativa acerca de la asociación entre la
CS y los EE.UU. Resultó que la duración del CS no
influir en la magnitud de la hiperalgesia condicionada, sugiriendo una
hiperalgesia condicionada implícita. Con la ayuda de
visual masking techniques, Egorova et al. [27], Jensen et al.
[24], y Egorova, Park y Kong [28] ofrecieron más pruebas de la existencia de
hiperalgesia condicionada implícita.
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Rep. de dolor de cabeza Curr Pain (2019) 23: 19
Fig. 1 Diagrama esquemático que indica cómo el condicionamiento clásico afecta el dolor y
sus implicaciones clínicas. El condicionamiento clásico puede aumentar (hiperalgesia
condicionada) o disminuir (hipoalgesia condicionada) la sensibilidad al dolor. El
condicionamiento clásico también podría dar lugar a un condicionamiento desadaptativo,
como el miedo excesivo y la generalización excesiva, que
Sin embargo, algunos estudios no lograron establecer la hiperalgesia
condicionada [29-32]. Cabe señalar que todos estos estudios se basaron
exclusivamente en el condicionamiento, y que la información verbal
sobre la asociación entre el CS y los EE. UU. no fue
disponible. Por lo tanto, es plausible que, sin información verbal, el
propio condicionamiento resulte en un efecto de hiperalgesia
condicionada menos fuerte o no detectado, como se sugiere en
Reicherts et al. [33].
Hipoalgesia condicionada
El efecto de la hipoalgesia condicionada ha sido bien documentado en
un gran número de estudios [17, 18, 20, 24, 33–36]. Por ejemplo,
Jensen et al. [24] utilizaron imágenes de caras masculinas como CS y
estímulos térmicos de dolor por contacto como EE. UU., y encontraron
que los sujetos percibían el mismo estímulo térmico como menos
doloroso cuando estaba precedido por una cara asociada con un
estímulo de dolor bajo en lugar de un nuevo estímulo. rostro que nunca
fue emparejado con ningún estadounidense. Curiosamente, también encontraron lo mismo
en Rhudy et al. [41].
Figura 2 Hiperalgesia condicionada e hipoalgesia condicionada. El paradigma del
condicionamiento diferencial se usa ampliamente para investigar cómo el condicionamiento
afecta el dolor. El paradigma consta de una fase de condicionamiento y una fase de prueba.
En la fase de condicionamiento, un EC (p. ej., un ícono de corazón) se combina con un EE.
UU. (p. ej., calor doloroso), y otro EC (p. ej., un ícono de un club) se combina con un EE
distinto (p. ej., menos doloroso o no doloroso). calor doloroso). En
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contribuye al desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. Para reducir/eliminar eficazmente
el dolor no deseado, podríamos adoptar algunas estrategias prometedoras, cuyo objetivo es
minimizar la hiperalgesia condicionada, maximizar la hipoalgesia condicionada y eliminar el
miedo condicionado excesivo y la generalización excesiva.
efecto hipoalgésico aun cuando el SC se presentó durante 12 ms y
seguido de máscara visual, indicando la existencia de hipoalgesia
condicionada implícita. Además, la hipoalgesia condicionada se ha
establecido con éxito con diferentes tipos de EE. UU., por ejemplo,
estímulos láser dolorosos [37, 38] y estímulos eléctricos dolorosos [34,
35].
Sin embargo, varios estudios recientes no lograron establecer la
hipoalgesia condicionada [39–41]. Dos razones podrían explicar estos
fracasos. En primer lugar, algunos de estos estudios introdujeron una
expectativa negativa sobre el efecto del tratamiento al decirles a los
sujetos que es posible que no [40] o que no recibirían [41] un fármaco
o una crema analgésica, y que la expectativa negativa sobre la eficacia
del tratamiento puede disminuir el efecto del condicionamiento clásico,
que a su vez conduce al fracaso del establecimiento de la hipoalgesia
condicionada. En segundo lugar, el número de emparejamientos CS-US
en la fase de acondicionamiento fue demasiado pequeño para inducir
un efecto de hipoalgesia condicionada detectable en algunos estudios,
por ejemplo, 2 emparejamientos en Flaten et al. [40] y 12 emparejamientos
la fase de prueba, tanto CS como un nuevo estímulo (p. ej., un icono de diamante) son
seguidos por el mismo estímulo de prueba. La hiperalgesia condicionada ocurre si el ícono del
corazón provoca un dolor mayor en comparación con el ícono del diamante, y la hipoalgesia
condicionada ocurre si el ícono del club provoca un dolor menor en comparación con el ícono
del diamante.
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¿Por qué la hiperalgesia condicionada y la hiperalgesia condicionada?
hipoalgesia?
Los estudios existentes respaldan la existencia de dos fenómenos
aparentemente paradójicos: el condicionamiento clásico disminuye Y aumenta
la sensibilidad al dolor. Esta paradoja sugiere la existencia
de variables extra que podrían modular la relación entre el condicionamiento
clásico y la sensibilidad al dolor. La naturaleza
del condicionamiento clásico indica que la modulación potencial
Las variables pueden incluir propiedades de los EE . UU . [14, 42] y el
CS [8].
La intensidad relativa del estímulo, la diferencia de intensidad del estímulo
entre un EE. UU. objetivo y un EE. UU. de control, es uno de los
propiedades más obvias de los EE.UU. que podrían influir en la
efecto de condicionamiento. En el paradigma del condicionamiento diferencial,
el EE. UU. objetivo puede definirse como el EE. UU. emparejado con el
EC+; el control de EE. UU. se puede definir como el EE. UU. emparejado con el
CSÿ. En este caso, intensidad de estímulo relativa positiva/negativa
significa que la intensidad del US objetivo es mayor/menor que
la de los EE.UU. de control, lo que resultaría en condicionado
hiperalgesia/hipoalgesia condicionada. La importancia de la intensidad relativa
del estímulo ha sido confirmada en muchos estudios
[18, 24, 27, 28, 43, 44]. Por ejemplo, Jensen et al. [24] encontrado
que, en comparación con las caras nuevas que no estaban emparejadas con ninguna
UU., caras masculinas asociadas con estímulos de calor de contacto de positivo
intensidad relativa condujo a hiperalgesia condicionada, mientras que
rostros masculinos acoplados a estímulos térmicos de intensidad relativa
negativa generaron hipoalgesia condicionada.
Además de la intensidad relativa del estímulo, la valencia emocional
de los EE. UU. también podría modular la relación entre el condicionamiento y
la sensibilidad al dolor: en términos generales, positivo
las emociones disminuyen el dolor y las emociones negativas aumentan el dolor
[45]. Cabe señalar que diferentes emociones negativas pueden
conducir a diferentes resultados. Por ejemplo, Rhudy y Meagher
[42] demostraron que el miedo condicionado disminuía la sensibilidad al dolor,
mientras que la ansiedad condicionada la aumentaba, lo cual fue
respaldado por múltiples líneas de evidencia [46–49].
Aparte de las propiedades de los EE. UU., el tipo de CS
podría ser otra variable moduladora de la relación entre
acondicionamiento y sensibilidad al dolor. Míguez et al. [8] revisado
estudios sobre hiperalgesia condicionada y condicionada
hipoalgesia, y concluyó que el SC olfativo y gustativo
producido hiperalgesia condicionada, y que visual, auditivo,
y CS contextual evocado hipoalgesia condicionada. Es importante señalar que,
si se combina con un EE. UU. de pariente positivo
intensidad, las CS audiovisuales aún son capaces de inducir condiciones
hiperalgesia [7•], que indica cómo las diferentes variables moduladoras
interactúan entre sí para determinar las condiciones generales.
efecto de ción.
En resumen, ciertas propiedades de la US y la CS son efectivas para
modular la relación entre el condicionamiento clásico y la sensibilidad al dolor.
Sin embargo, la existencia y la
efectividad de otras variables moduladoras, y el complejo
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la interacción entre esos moduladores no se estudia a fondo. Ambas preguntas
requieren más investigaciones.
Mecanismos neurales de la hiperalgesia condicionada
e hipoalgesia condicionada
Hiperalgesia condicionada
La hiperalgesia condicionada probablemente esté mediada por la ansiedad.
[42], que está respaldado por la evidencia acumulada de estudios neuroquímicos
y de neuroimagen. Por un lado, el
contribución de la colecistoquinina (CCK), la base neuroquímica de la ansiedad
[50], a la modulación de la ansiedad inducida verbalmente
efectos nocebo ha sido bien documentado [51, 52], incluso
aunque el papel directo de CCK en la hiperalgesia condicionada
rara vez se ha probado. Desde nocebo inducido verbalmente [50]
y la hiperalgesia condicionada [42] dependen de la
mediación de la ansiedad, sería razonable suponer
que CCK también está involucrado en la hiperalgesia condicionada.
Por otro lado, los estudios de neuroimagen han demostrado que la ansiedad
condicionada engendra la activación del
regiones del cerebro que contribuyen sustancialmente al desarrollo
de hiperalgesia condicionada. La amígdala y la ínsula, dos núcleos importantes
al servicio del procesamiento de la ansiedad [53, 54],
se activaron más cuando se administraron estímulos de dolor térmico
siguiendo el CS+ en lugar del CSÿ [55]. el funcional
También se encontró que la conectividad entre estas dos regiones era
elevada en la hiperalgesia condicionada [56]. Además, el hipocampo, zona
clave para la formación y expresión del
la ansiedad condicionada provocada por el CS [57, 58], fue más
activado a la presentación del CS+ en lugar del CSÿ en
la fase de prueba [30, 48, 55, 56, 59].
Hipoalgesia condicionada
El condicionamiento clásico probablemente disminuye la sensibilidad al dolor al
modulación de los estados psicológicos del sujeto, como la expectativa
y emoción [60], que a su vez activan el dolor descendente
sistema inhibitorio y genera efectos hipoalgésicos por
inhibiendo las señales nociceptivas ascendentes [61]. Esta noción
está respaldado por muchos estudios neuroquímicos y de neuroimagen. A nivel
neuroquímico, el inhibidor descendente del dolor
sistema podría ser activado o desactivado por múltiples neurotransmisores,
incluidos los opioides endógenos, endocannabinoides,
ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glutamato [61, 62].
La hipoalgesia condicionada podría atenuarse o incluso revertirse
por la administración de antagonistas o agonistas de estos neurotransmisores
[34, 47, 63–66]. Por ejemplo, Flor et al. [34]
mostró que la hipoalgesia condicionada se revertía si se inyectaba nalox one,
un antagonista de los opioides endógenos, pero
permanecía si se inyectaba solución salina fisiológica. Acondicionado
la hipoalgesia también podría ser atenuada por la administración
de diazepam [67], benzodiazepina [68] o midazolam [69],
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Rep. de dolor de cabeza Curr Pain (2019) 23: 19
todo lo cual podría mejorar el efecto de GABA, un inhibidor
neurotransmisor
Los estudios de neuroimagen han aportado más pruebas para
apoyan el papel del sistema de inhibición descendente en la hipoalgesia
condicionada. En el sistema de inhibición descendente,
gris periacueductal (PAG) recibe entradas del cerebro superior
y se proyecta al asta dorsal espinal a través de la médula ventro medial rostral
(RVM) [70, 71]. Utilizando la técnica de resonancia magnética funcional (fMRI),
Bingel et al. [72]
observó una activación significativa de PAG, pero no de RVM, en
hipoalgesia condicionada. El pequeño tamaño de RVM y la resolución espacial
limitada de fMRI probablemente explican por qué la activación de RVM estuvo
ausente. Utilizando técnicas especiales para aumentar la resolución espacial,
Eippert et al. [73] con éxito
encontró que tanto PAG como RVM se activaron en condiciones
hipoalgesia.
Como se explicó anteriormente, el efecto de la hipoalgesia condicionada
podría ser modulada por muchas variables psicológicas, tales como
expectativa y emoción. Es importante destacar que las regiones del cerebro relacionadas con
estas variables psicológicas (por ejemplo, hipocampo, dorsolateral
corteza prefrontal (dlPFC), corteza prefrontal ventromedial,
corteza cingulada anterior rostral y amígdala) han sido
demostrado estar involucrado en la hipoalgesia condicionada [37,
55, 72, 74, 75]. Por ejemplo, administrar estimulación magnética transcraneal
repetitiva de baja frecuencia para interrumpir la función
de dlPFC, un área implicada en la expectativa y la anticipación
[37, 74, 75], Krummenacher et al. [74] bloqueado con éxito
hipoalgesia condicionada. Además, muchos estudios encontraron que
lesiones de la amígdala, un núcleo crucial para el procesamiento emocional
[57], dio lugar a una disminución o incluso a la eliminación de la hipoalgesia
condicionada [76-78].
Condicionamiento clásico y dolor crónico
El condicionamiento clásico influye no sólo en el dolor agudo sino también
dolor crónico, que persiste incluso cuando el daño tisular ha
sido recuperado [79]. En esta sección, primero delineamos modelos teóricos
influyentes sobre cómo el condicionamiento contribuye al desarrollo y
mantenimiento del dolor crónico, y
luego discuta la evidencia neurocientífica de alteración relacionada con el dolor
acondicionamiento en pacientes con dolor crónico.
Modelos Teóricos de Condicionamiento en Dolor Crónico
Gentry y Bernal [80] fueron los primeros en exponer la clásica
papel del condicionamiento en el desarrollo del dolor crónico. Ellos
sugirió que los estímulos inocuos (CS), como ciertos
posiciones, podría combinarse con estímulos nociceptivos (EE. UU.), y
que después de condicionar estos estímulos inocuos podría provocar
respuestas condicionadas que se asemejan a la UR, como el miedo, la
activación simpática y el aumento de la tensión muscular. Este punto de vista
está respaldado por los hallazgos de que los pacientes que sufren de
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el dolor crónico mostró mayores respuestas de tensión muscular condicionada
que los sujetos sanos [81, 82].
La importancia del condicionamiento clásico en el dolor
la cronificación también se enfatiza en el miedo-evitación
modelo [83]. El modelo establece que los individuos responderían al dolor con
dos estrategias diferentes: confrontación
o evitación [12, 84]. Si la estrategia de confrontación es
adoptado, no se experimentaría un miedo excesivo relacionado con el dolor y
el dolor cesaría después de la curación de la herida. En
Por el contrario, si la estrategia de evitación (es decir, catastrofizar
dolor), se desarrollaría el miedo relacionado con el dolor, que en
a su vez conduce a la incapacidad, el desuso, la hipervigilancia y la mala
interpretación de las sensaciones corporales. Estas reacciones exageradas a
el dolor aumentaría aún más el miedo, formando así un vicioso
círculo de miedo y evitación, que contribuye significativamente
a la elevación de la sensibilidad al dolor y la persistencia del dolor insoportable.
Este modelo está respaldado por abundantes hallazgos.
que el catastrofismo del dolor y el miedo al dolor eran fuertes predictores de
dolor crónico [85-88].
La explicación de Gentry y Bernal [80] de la cronificación del dolor
y el modelo de evitación del miedo [83] se centran en cómo el dolor relacionado
los estados psicológicos y las activaciones fisiológicas están clásicamente
condicionados. Sin embargo, se basan en la suposición de que
el dolor es consecuencia del miedo y de la tensión muscular, y no
considerar el dolor como el objetivo del condicionamiento. Sosteniendo la opinión de que
el dolor per se es una respuesta condicionada inmediata [11], el
La hipótesis de la imprecisión afirma que la codificación imprecisa
de estímulos o eventos relacionados con el dolor conduce a una sobregeneralización,
que contribuye al desarrollo y mantenimiento de
dolor crónico. Específicamente, si la sobregeneralización sucede a
pacientes que sufren de un dolor insoportable, estímulos neutrales
no asociado con los EE. UU. pero parecido al CS
exacerbar el dolor, de modo que el proceso de adaptación y protección se
vuelve desadaptativo y disfuncional. De hecho, un reciente estudio de metanálisis
encontró que los pacientes con enfermedades crónicas
dolor tenía una capacidad de discriminación deteriorada [89], lo que indica
la prevalencia de la sobregeneralización en el dolor crónico
pacientes
En resumen, múltiples modelos teóricos postulan la importancia del
condicionamiento: condicionamiento desadaptativo como el miedo condicionado
excesivo y la sobregeneralización en
particular—en el desarrollo y mantenimiento de enfermedades crónicas
dolor.
Mecanismos neurales del condicionamiento desadaptativo
en Dolor Crónico
Mecanismos neurales del condicionamiento desadaptativo en pacientes crónicos.
el dolor no son bien entendidos. Sin embargo, hay un puñado
de hallazgos interesantes e inspiradores. Utilizando un paradigma típico de
condicionamiento diferencial, Schneider, Palomba y Flor [82]
encontró que los pacientes con dolor lumbar crónico no exhibieron una
diferenciación significativa CS+ y CSÿ de contingente
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variación negativa (CNV) en los últimos ensayos de la fase de condicionamiento.
La CNV es una medida cortical típica de la
asociación entre la CS y los EE.UU. [90], y por lo tanto la
la diferencia insignificante de la CNV indicó una capacidad de acondicionamiento
deteriorada de los pacientes a nivel cortical. Además,
En comparación con adultos sanos, los pacientes con síndrome del intestino
irritable (SII) tenían actividad alterada en las regiones del cerebro asociadas
con miedo, hipervigilancia y evaluación de amenazas en la fase de
condicionamiento, como la corteza prefrontal ventrolateral, posterior
corteza cingulada, amígdala [91] y subregiones del cerebelo
[92], apoyando el papel del miedo excesivo en el desarrollo
de dolor crónico para pacientes con SII.
Implicaciones clínicas
Dado que el dolor, especialmente el dolor crónico, es una fuente principal de
sufrimiento y se encuentra entre los más onerosos no fatales
enfermedades en el mundo [93], erradicar el dolor innecesario es una
objetivo principal para los científicos y médicos en toda la sociedad del dolor.
Para lograrlo, minimizar la hiperalgesia condicionada
y maximizar la hipoalgesia condicionada son dos deseables
objetivos, ya que el condicionamiento clásico puede aumentar o disminuir
dolor en determinadas circunstancias. Además, la teoría
Los modelos de cronificación del dolor que describimos anteriormente ofrecen
vistas al tratamiento efectivo del dolor crónico a través de la eliminación del
miedo condicionado excesivo y la sobregeneralización (por un tiempo).
resumen, ver "Objetivos" y "Estrategias" en la Fig. 1).
Minimizar la hiperalgesia condicionada
La hiperalgesia condicionada se puede minimizar mediante
haciendo uso de técnicas efectivas para combatir el efecto adverso del
aprendizaje asociativo. Desafortunadamente, estudios relevantes
discutiendo cómo borrar la hiperalgesia condicionada todavía están
falta, y la mayoría de los estudios se centran en el desarrollo de estrategias para
eliminando el miedo condicionado. Por lo tanto, presentamos principalmente
cómo se puede erradicar el miedo condicionado, con la esperanza de que estos
los estudios podrían estimular nuevas investigaciones para eliminar la
hiperalgesia condicionada.
El miedo condicionado, que se desarrolla debido a los continuos
emparejamientos CS-US, sería disminuido por el contracondicionamiento y la
extinción clásica, ya que ambas técnicas apuntan a
interrumpir el vínculo entre la CS y los EE.UU. La técnica de
contracondicionamiento debilita el miedo condicionado emparejando el
mismo CS con un EE. UU. apetitivo después del condicionamiento inicial
[94]. Meulders et al. [95] investigó si el contracondicionamiento era capaz de
reducir el miedo condicionado utilizando un método voluntario.
paradigma de movimiento de joystick [96], en el que mover un joystick
en diferentes direcciones (CS) se asoció con diferentes resultados (US).
Primero emparejaron una dirección del joystick.
con una descarga eléctrica dolorosa, y luego lo combinó con un EE. UU.
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representando recompensas monetarias. Este procedimiento resultó
disminuir con éxito el miedo condicionado [95].
Por el contrario, la técnica de extinción pretende reducir o
eliminar el efecto del acondicionamiento al dejar de emparejar el
CS con cualquier US una vez que se ha establecido el acondicionamiento [97].
Varios estudios encontraron que el miedo relacionado con el dolor visceral se
redujo, aunque no se eliminó por completo, después de que los sujetos
se sometió a procedimientos de extinción clásicos [98-100].
Es importante destacar que Meulders et al. [95] compararon los efectos de
contracondicionamiento y extinción clásica al atenuar
miedo relacionado con el movimiento, y descubrió que producían efectos
comparables. Recientemente, Maeda et al. [101] optimizó el efecto
de extinción combinándola con la provisión de
información sobre el procedimiento detallado de extinción (es decir,
el CS ya no se seguiría con los EE.UU.), y
descubrió que el efecto de esta "extinción instructiva" era significativamente
mejor que el de la extinción clásica.
Aunque se ha demostrado que la extinción es efectiva, es
Cabe señalar que la extinción solo inhibe la recuperación de los recuerdos
relevantes, y que no borra los recuerdos en sí mismos [97, 102]. Por esta razón,
los recuerdos volverían a surgir si ha pasado una gran cantidad de tiempo
(espontánea
recuperación), los EE. UU. se entregan inesperadamente (restablecimiento),
o la CS se presenta en un contexto diferente al de extinción (renovación) [103].
Afortunadamente, estos problemas podrían ser
resuelta por métodos basados en la reconsolidación de la memoria, un
proceso activo necesario para que los recuerdos a largo plazo sean
reestabilizado después de ser activado y desestabilizado [104, 105].
Según la hipótesis de la reconsolidación, los recuerdos pueden ser
literalmente borrado al intervenir el proceso de reconsolidación, y
por lo tanto, no resurgirá más [103, 106]. De hecho, el efecto
de técnicas inspiradas en la reconsolidación ha sido validada en
diferentes especies (p. ej., ratas, ratones y humanos) y la investigación
(p. ej., condicionamiento del miedo, memoria declarativa y
ansia de drogas) [103, 107-112]. Para aplicaciones clínicas, se puede lograr la
interrupción de la reconsolidación en humanos usando
fármacos como propranolol y ketamina, y procedimientos conductuales como
recuperación-extinción [113].
A pesar de ser relativamente escasos, algunos estudios han
intentó extinguir la hiperalgesia condicionada [27, 28, 43,
114, 115], concluyendo que el efecto de condicionado
la hiperalgesia fue difícil de revertir usando la extinción clásica
[116•]. Sin embargo, el fracaso de la extinción podría explicarse
por dos motivos. En primer lugar, no se estableció ningún procedimiento de extinción independiente.
incluidos en la mayoría de los estudios [21, 43, 114, 115]. Un procedimiento típico
utilizado en estudios previos fue el siguiente: los sujetos estaban clásicamente
condicionados y pasaron por una fase de "prueba/extinción",
donde los sujetos calificaron cuánto dolor sintieron cuando un dolor
el estímulo se entregó después de la CS. Si está condicionado
la hiperalgesia continúa en toda la fase de “prueba/extinción”,
se afirmó que era inmune a la extinción. El propósito de
La fase de "prueba/extinción" fue, por lo tanto, posiblemente doble: (1) para probar
si los sujetos fueron condicionados con éxito y (2) para
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examinar el efecto de la extinción. En contraste con el estándar
procedimiento de extinción donde ningún US está emparejado con el CS
[97], la operación en la que se administraron estímulos de dolor (EE. UU.) después
de la CS en la fase de "prueba/extinción" debilitaría la
efecto de extinción. Segundo, la expectativa explícita, típicamente inducida por la
información verbal sobre la eficacia del tratamiento, estuvo involucrada en muchos
estudios [27, 115]. el fracaso de
extinción, por lo tanto, podría deberse a la fuerte expectativa
los sujetos sostuvieron sobre el efecto condicionante, o debido a la característica
intrínseca de la hiperalgesia condicionada. Para comprender mejor la extinción de
la hiperalgesia condicionada, sería
importante excluir la confusión de la expectativa explícita.
Además, incluso si la extinción es realmente incapaz de reducir
hiperalgesia condicionada, la eficacia de otros métodos es
vale la pena evaluar. Algunos investigadores han sugerido que
métodos como la inhibición latente y el ensombrecimiento, aunque
rara vez examinado, sería eficaz para revertir condicionado
hiperalgesia [116•]. Inhibición latente, a veces denominada como
el efecto CS-preexposición, perjudica el aprendizaje sobre la relación entre el CS y
los EE. UU. al exponer previamente a los sujetos a
el CS antes del acondicionamiento [117]. El ensombrecimiento se refiere a la
fenómeno de que cuando dos estímulos de diferente prominencia son
emparejado simultáneamente con un EE. UU., la respuesta condicionada a
el estímulo menos destacado se debilitará. Tenga en cuenta que
estudios empíricos ya han demostrado que la inhibición latente [118, 119] y el
ensombrecimiento [120-122] pueden bloquear la
efecto nocebo de las náuseas. Para minimizar condicionado
hiperalgesia, se requieren estudios futuros para evaluar directamente la
eficacia de estos métodos alternativos.
Maximización de la hipoalgesia condicionada
La hipoalgesia condicionada es un resultado anhelado en la clínica
aplicaciones Por lo tanto, maximizar la hipoalgesia condicionada,
es decir, mantener el efecto lo más fuerte posible y durante el mayor tiempo posible.
posible, es muy necesario. Para obtener un mayor condicionado
efecto de hipoalgesia, el paradigma de condicionamiento debe optimizarse, por
ejemplo, eligiendo un tipo de SC apropiado y
aumentando el número de emparejamientos CS-US. La importancia de
El tipo CS está respaldado por Valentini et al. [38]. Solían feliz,
caras neutras y dolorosas como el CS, y estímulos láser dolorosos
como los EE. UU., y encontró que las caras felices conducían a un mayor efecto
de hipoalgesia condicionada en comparación con otros dos tipos de SC.
El papel del número de emparejamientos CS-US es confirmado por
Colloca et al. [43] y Schafer et al. [36], quienes demostraron que un
mayor número de ensayos dio lugar a un mayor condicionado
efecto de hipoalgesia.
Aparte de generar un efecto mayor, un paradigma condicionado optimizado
también es capaz de inducir un condicionado persistente.
hipoalgesia. Por ejemplo, Egorova et al. [28] encontró que usando
rostros humanos como el CS más que imágenes abstractas y pseudopalabras
establecieron una hipoalgesia condicionada resistente a la extinción. Adicionalmente,
los programas de refuerzo parcial, en
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que el CS no siempre está emparejado con los EE. UU. en la fase de
acondicionamiento, es decir, P (EE. UU. | CS) <1 [123], también resultaron ser
eficaz para preservar la hipoalgesia condicionada [20].
Además, las técnicas inspiradas en la reconsolidación también son
prometedor para mantener la hipoalgesia condicionada como persistente
como sea posible. Como se mencionó en la sección anterior, la
La hipótesis de la reconsolidación afirma que los recuerdos a largo plazo
son propensos a la modificación después de ser recuperados. En tono rimbombante,
dicha modificación incluye mejorar los recuerdos existentes. En
De hecho, los estudios en humanos han demostrado que la administración de un
estresante leve o glucosa después de la recuperación de la memoria antigua
fortaleció la memoria declarativa [124, 125]. Siendo escaso actualmente,
estudios adicionales pueden intentar examinar la eficacia de
técnicas inspiradas en la reconsolidación para extender las condiciones condicionadas
hipoalgesia en el futuro.
Eliminar el miedo excesivo y la sobregeneralización
Dado que el miedo condicionado excesivo y la sobregeneralización son
supuestamente responsable de la transición del dolor agudo a
dolor crónico, eliminarlos son dos objetivos importantes en
desarrollo de tratamientos efectivos para el dolor crónico.
Inspirado en el modelo de evitación del miedo, exposición graduada
in vivo (GEXP) es uno de los tratamientos prometedores centrados
en eliminar el miedo condicionado excesivo. GEXP consta de
tres pasos: evaluación cognitivo-conductual, educación y
exposición in vivo [126]. La evaluación cognitivo-conductual determina los aspectos
idiosincrásicos del miedo relacionado con el dolor para cada
paciente utilizando cuestionarios, entrevistas y pruebas de comportamiento,
que ayudan a establecer jerarquías graduadas de miedo relacionado con el dolor. En
el paso de la educación, el terapeuta explica el miedo-evitación
modelo al paciente y corrige malas interpretaciones y conceptos erróneos que el
paciente tiene sobre el dolor crónico. En la final
paso, el paciente está expuesto a eventos temerosos en un orden jerárquico
y alentados a realizar actividades temerosas que eran
intencionalmente evitado.
La eficacia de GEXP ha sido atestiguada a través de una variedad de
dolor crónico, como dolor lumbar crónico [127-132], síndrome de dolor regional
complejo tipo I [133], dolor superior relacionado con el trabajo
dolor en las extremidades [134] y dolor en la columna [135]. con éxito
redujo el miedo relacionado con el dolor, el catastrofismo y la discapacidad
funcional [127, 129–135], y los efectos persistieron hasta 6 meses
después del tratamiento [132, 134]. Sin embargo, la mayoría de los estudios adoptaron
diseños de caso único con un número limitado de sujetos.
Otros estudios que utilicen diseños más rigurosos (p. ej., aleatorizados)
ensayos controlados) y un tamaño de muestra más grande son muy necesarios para
determinar la eficacia de GEXP en la reducción del dolor crónico.
Dirigido a eliminar la generalización excesiva, el entrenamiento de la
discriminación sensorial ha recibido mucha atención. Dado que la sobregeneralización
surge debido a la capacidad no deseada de los estímulos
asemejándose al CS para provocar el CR, podría ser revertido por
entrenamiento de discriminación sensorial, que mejora la capacidad de
discriminación de los pacientes entrenándolos para distinguir diferentes
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entradas sensoriales (p. ej., estímulos táctiles entregados en diferentes lugares)
que pueden servir como CS potencial. Además, sensorial
El entrenamiento en discriminación también podría deshacer la reorganización
cortical, las alteraciones estructurales y funcionales en los mapas
representacionales de la información sensorial y motora en el cerebro.
resultante del dolor crónico [136-138]. Esta técnica tiene
ha confirmado que alivia el dolor en el dolor del miembro fantasma [139,
140], dolor lumbar crónico [141-143] y dolor regional complejo
síndrome de dolor tipo I [144-147]. Es de destacar que la mayoría
los estudios existentes entrenaron a los pacientes para distinguir los estímulos táctiles.
Algunas preguntas interesantes para el futuro serían entonces:
¿Seguiría siendo eficaz si el entrenamiento se centrara en otras modalidades
sensoriales (p. ej., estimulación visual, auditiva o incluso dolorosa)? ¿Será mejor
combinar otra información sensorial
(p. ej., retroalimentación visual) con estimulación táctil en el entrenamiento?
Direcciones futuras
El condicionamiento clásico puede influir en la percepción del dolor alterando la
sensibilidad al dolor y contribuyendo al desarrollo y
mantenimiento del dolor crónico, y tiene un amplio alcance clínico
Implicaciones en el tratamiento del dolor. Sin embargo, hay dos grandes
problemas sin resolver que esperan una investigación futura.
Una es que la compleja relación entre el condicionamiento clásico y la
expectativa explícita plantea un serio obstáculo para
intenta dilucidar los mecanismos psicológicos de la hiperalgesia y la hipoalgesia
condicionadas. Muchos estudios existentes
combinan el condicionamiento y la información verbal para inducir una
efecto hiperalgésico o hipoalgésico [17, 18, 59, 148]. Como un
resultado, cualquier éxito o fracaso en el establecimiento de condiciones
hiperalgesia o hipoalgesia pueden atribuirse a una o
ambos. Se han propuesto algunas estrategias prometedoras
para desenredar el condicionamiento clásico de la expectativa explícita, pero la
mayoría de ellos son soluciones imperfectas.
Por ejemplo, el condicionamiento implícito, en el que el CS es
se presenta por sólo decenas de milisegundos y es seguido por un
máscara visual [24, 27, 28, 44], se ha sugerido para poder
descartar la contribución de la expectativa [6••]. Sin embargo, la implicidad no es
idéntica a la inconsciencia [149-151], y
por tanto, el condicionamiento implícito no excluye necesariamente el
implicación de la expectativa consciente. El diseño de etiqueta abierta,
donde los sujetos son informados de las manipulaciones de placebo o nocebo
después de la fase de condicionamiento [19, 36], es otro enfoque prometedor
para excluir la influencia de confusión de la expectativa. Sin embargo, este
diseño no excluye la participación de la expectativa, sino que intenta excluir la
influencia de ella.
ex post sobre la base de la suposición no fácilmente comprobable de que
la información verbal hace que los sujetos desaprendan la asociación entre el
CS y el US. Estudios sobre temas con mínimos
habilidades cognitivas como los invertebrados [152], descerebrar
humanos [153] y médulas espinales aisladas [154] también ofrecen posibilidades
para probar la contribución única del condicionamiento. los
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problema con esta estrategia es si el dolor o la nocicepción es
sigue siendo un descriptor apropiado para estos temas y a qué
medida los resultados de ellos y los seres humanos son comparables. En
resumen, la influencia de confusión de la expectativa en condicionado
hiperalgesia e hipoalgesia condicionada parece intratable en
presente, y requiere más investigaciones para ayudar a mejorar las estrategias
existentes y desarrollar estrategias novedosas.
La otra cuestión importante es que el número de estudios
trabajar con pacientes con dolor crónico es bastante limitado en comparación
a los que reclutan sujetos sanos. A pesar de que un montón de
evidencia teórica y empírica ha sugerido un futuro brillante de explotar el
condicionamiento en el tratamiento del dolor crónico, una falta
de estudios clínicos relevantes impide una apreciación completa de
el valor clínico del acondicionamiento. Otras dos cuestiones deberían
también se considerará para futuros estudios clínicos. Primero, se necesitan
estudios longitudinales para rastrear el desarrollo, mantenimiento,
y, si es posible, la recuperación del dolor crónico en el futuro.
A diferencia de los diseños transversales ampliamente utilizados, que
comparar sujetos sanos y pacientes en un momento dado,
estudios longitudinales podrían identificar el papel causal de
acondicionado en la cronificación y recuperación del dolor. Segundo,
ya que el dolor crónico no es una enfermedad homogénea, sino que
se puede dividir en muchas categorías [155], cuya etiología y tratamientos serían
diferentes, comparando los efectos del condicionamiento en diferentes categorías
de dolor crónico
será muy informativo y beneficioso.
Conclusiones
Se ha demostrado que el condicionamiento clásico influye profundamente
modular la experiencia del dolor y moldear en parte el papel del dolor en
salud humana. Este artículo proporciona una revisión completa
de los aspectos condicionantes clásicos del dolor agudo y crónico,
y analiza extensamente las perspectivas de utilizar el acondicionamiento en el
tratamiento del dolor. Un conocimiento sistemático del papel del condicionamiento
en el dolor favorece nuestra comprensión de la naturaleza del dolor.
dolor, ayuda a aliviar el sufrimiento de los pacientes y, por lo tanto, contribuye a
promover el florecimiento humano.
Agradecimientos Damos las gracias a Fengrui Zhang por su inestimable ayuda con
figuras ilustrativas.
Información de financiación Este trabajo fue apoyado por National Natural
Fundación de Ciencias de China (No. 31671141, 31701000, 31822025), la
Proyecto Especial de Informatización de la Academia China de Ciencias (No.
XXH13506-306), y el Proyecto de Fundación Científica del Instituto de
Psicología, Academia China de Ciencias (No. Y6CX021008,
KLMH2018ZG02).
Cumplimiento de Normas Éticas
Declaración de conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen
conflicto de intereses.
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Derechos humanos y animales y consentimiento informado Este artículo no contiene ningún
estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
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