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_____________________________________________________________ Resiliencia en el Paciente Oncolgico

La Resiliencia Como Alternativa Teraputica En Paciente Oncolgico

CARMEN YAMID TORRES SUREZ E IRAYDA GALVIS BAUTISTA

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA PAMPLONA, COLOMBIA

_____________________________________________________________ Resiliencia en el Paciente Oncolgico Resumen Entendiendo la resiliencia como la capacidad para enfrentar situaciones adversas, se plantea este modelo en el proceso de acompaamiento a pacientes oncolgicos .Tomando como marco de referencia la psicologa positivista que es un rea que se concentra en estudiar las emociones positivas y los rasgos que incluyen las fortalezas y habilidades, de igual forma propone que la felicidad y el optimismo deben ser las herramientas con las que se deben contar a la hora de abordar al paciente oncolgico. En este trabajo se realiza brevemente el desarrollo histrico que ha tenido este modelo (resiliencia) de intervencin y los autores que han trabajado este tema, de igual forma se dan a conocer las caractersticas de la psicologa positivista y los factores que inciden para que la persona sea resiliente. Tambin se hace nfasis en la importancia que este modelo tiene, aunque ha sido poco trabajado desde la psicooncologia, nos puede brindar herramientas valiosas para mejorar la calidad de vida de los pacientes. PALABRAS CLAVES: Psicooncologa, psicologa positivista, resiliencia, emociones, Afrontamiento. Abtract

By understanding the resilience like the capacity to face adverse situations, this model through the accompaniment process to oncological patient is established. Taking as a reference framework the positivist psychology which is an area that is concentrated on studying the positive emotions and the features including the fortitudes and abilities, in the same way, it suggests that the happiness and the optimism should be the tools that we have to take into account when we are going to get down to an oncological patient. The historical development achieved by this intervention model (resilience) and the authors that have worked this topic are shown shortly in this work. In the same way, the characteristics of positivist psychology and the factors that affect in order to the person be resilient are reported. Also we put the emphasis on the importance that this model has. Although it has been little worked from the psycho-oncology; it can offer us valuable tools to improve the quality of the patients' life.

_____________________________________________________________ Resiliencia en el Paciente Oncolgico Introduccin Desde la a psicologa Positiva el ser humano tiene una gran capacidad para

adaptarse y encontrar sentido a las experiencias traumticas ms terribles, capacidad que ha sido ignorada por la Psicologa durante muchos aos (Park, y cols ,2002). De acuerdo al planteamiento que hace la psicologa positiva y lo que afirman diversos autores, la psicologa tradicional ha enfocado sus estudios hacia la conducta del ser humano para etiquetarlas y por ende enmarcarles un diagnostico, ignorando las fortalezas que tienen las personas para sobreponerse y adaptarse a una nueva situacin, es de all que surge la necesidad de replantear una mirada ms positiva hacia el comportamiento y pensamiento humano. Segn Calhoun y Tedeschi, (1999), reconceptualizar las experiencias desde un modelo ms saludable es un paso a construir mtodos positivos de prevencin, que tengan en consideracin la habilidad natural de los individuos de afrontar, resistir e incluso aprender y crecer en las situaciones ms adversas. Desde el campo de la salud mental, es habitual la presencia de ideas esquemticas sobre la respuesta del ser humano ante la adversidad, ideas preconcebidas acerca de cmo reaccionan las personas ante determinadas situaciones, basadas generalmente en prejuicios y estereotipos y no en hechos y datos comprobados. Ejemplo de ello es la creencia ampliamente arraigada en la cultura occidental de que la depresin y la desesperacin intensa son inevitables ante la muerte de seres queridos, o que la ausencia de sufrimiento ante una prdida indica negacin, evitacin y patologa. (Avia y Vzquez, 1999). No siempre un hecho de adversidad genera en las personas conductas desadaptativas, aunque esa es la visin que se ha planteado desde la psicologa cientfica, tenemos que partir de que cada persona posee facultades, emociones y sobre todo fortalezas de las que plantea el psiclogo representativo de esta corriente el Dr. Seligman quien ha orientado sus investigaciones hacia el estudio de las fortalezas y emociones humanas dejando de lado el concepto de vulnerabilidad. Afirma que las emociones positivas seran entre otras la esperanza, la confianza, la capacidad de perdonar, y segn los estudios realizados el desarrollo de las emociones positivas es el mejor mtodo para enfrentar los momentos adversos de la vida Encontramos que las emociones y los rasgos positivos que incluyen las

_____________________________________________________________ Resiliencia en el Paciente Oncolgico fortaleza y las habilidades son las que se cuentan a la hora de afrontar estas situaciones de adversidad. Partiendo de que cada persona tiene la fortaleza y las capacidades para sobreponerse a las adversidades como lo plantea el modelo de resiliencia, Manciaux, y cols (1999), la definen como la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectndose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, y de condiciones de vida difciles. Este concepto ha sido tratado con matices diferentes por autores franceses y estadounidenses, as, el concepto que manejan los autores franceses relaciona la resiliencia con el concepto de crecimiento postraumtico, al entender la resiliencia simultneamente como la capacidad de salir indemne de una experiencia adversa, aprender de ella y mejorar. Mientras que el concepto de resiliencia manejado por los norteamericanos, ms restringido, hace referencia al proceso de afrontamiento que ayuda a la persona a mantenerse intacta, diferencindolo del concepto de crecimiento postraumtico. Desde esta corriente se sugiere que el trmino resiliencia sea reservado para denotar el retorno homeosttico del sujeto a su condicin anterior, mientras que se utilicen trminos como florecimiento o crecimiento postraumtico para hacer referencia a la obtencin de beneficios o al cambio tras la experiencia adversa (Carver y Leary, 1998). Una de las cuestiones que ms inters despierta en torno a la resiliencia es la determinacin de los factores que la promueven, aunque este aspecto ha sido escasamente investigado (Bonanno, 2004). Se han propuesto algunas caractersticas de personalidad y del entorno que favoreceran las respuestas resilientes, como la seguridad en uno mismo y en la propia capacidad de afrontamiento, el apoyo social, tener un propsito significativo en la vida, creer que uno puede influir en lo que sucede a su alrededor y creer que se puede aprender de las experiencias positivas y tambin de las negativas. Tambin se ha propuesto que el sesgo positivo en la percepcin de uno mismo puede ser adaptativo y promover un mejor ajuste ante la adversidad. (Werner y cols, 2004).

Incrementar los niveles de resiliencia y de crecimiento, tras pasar por situaciones ciertamente adversas, es an una gran incgnita para la Psicologa (Bartone, 2000).

_____________________________________________________________ Resiliencia en el Paciente Oncolgico De hecho, si somos capaces de entender cmo y por qu algunas personas resisten y se benefician de experiencias extremadamente adversas y somos

capaces de ensear esta habilidad, los beneficios para el sistema sanitario mundial seran inconmensurables (Carver, 1998). Es necesario, por tanto, un gran volumen de investigacin emprica que lleve a clarificar la naturaleza de los procesos de resistencia y crecimiento. Justificacin La OMS(1999) define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental ,social, y no solamente la ausencia de enfermedad; partiendo de esta realidad y retomando el punto de vista de la psicologa clnica y la clasificacin de las enfermedades, enmarcadas de una forma cualitativa, incorporando variables tan importantes y determinantes como, el factor biopsicosocial es decir permitiendo el surgimiento de ramas o tendencias nuevas de la psicologa como la psicologa positivista la cual retoma los mismos postulados de la organizacin mundial de la salud y puntos en comn tales como bienestar fsico, social y mental,permitiendo que se determinen mas factores antes no observados. Dentro de estos factores estaran los psicolgicos, los cuales estn compuestos por la parte cognitiva, emocional, motivacional, producto de la historia individual de cada persona y del contexto sociocultural en el que sta se desenvuelve; influyendo tanto en el proceso del enfermar humano como, en el la prevencin de los trastornos y enfermedades y en el mantenimiento de un nivel optimo de salud. Las variables psicolgicas inciden siempre, en alguna medida, de forma directa o indirecta, positiva o negativa, en todos los trastornos y enfermedades. Y a su vez, todos los trastornos y enfermedades, poseen repercusiones grandes o pequeas, favorables o desfavorables en el mbito psicolgico. La enfermedad cancerosa siempre ha ido acompaada de repercusiones psicolgicas, ms o menos identificadas, el reconocimiento de esta situacin ha llevado al desarrollo de la Psico-oncologa. Que considera que la salud del ser humano no es slo un estado cuya integridad hay que proteger cuidadosamente, sino que ms bien consiste en repertorios de habilidades susceptibles de ser aprendidas, y cuyo aprendizaje puede y debe ser proporcionado.

_____________________________________________________________ Resiliencia en el Paciente Oncolgico Partiendo de esta consideracin la psicologa positivista plantea bajo el enfoque de resiliencia la capacidad que tiene una persona o un grupo para desarrollarse, para continuar proyectndose en el porvenir pese a la presencia de acontecimientos desestabilizadores, pese a la presencia de condiciones de vida difciles o de hechos traumticos que en ocasiones son graves (Maurice Tritan ,2003) Lo que est claro es que la resiliencia es un proceso inherente a la vida y, como tal, sujeto a la plasticidad fsica y psquica propia de su desarrollo y a las condiciones internas y externas entre las que se despliega. No debe ser una categorizacin, ni es una receta milagrosa; sino una posibilidad cierta y constatable en todo individuo, a la

confianza en la capacidad de cambio, de transformar la vida, de esperanza, en definitiva. Es un nuevo posicionamiento que nos invita a mirar de otra forma al ser humano y a sus dramas, al grupo y a sus dificultades; sin determinismos, sin estigmatizaciones, ni culpas. Es creer, incluso, que la Felicidad es posible aun en las condiciones en que sabemos que la vida de estos pacientes es corta; vale hacer el intento por mejorar esta situacin que a diario afecta ms a la comunidad. Es de all la importancia del rol desempeado por el psiclogo, para encontrar nuevas herramientas, que subyacen las heridas que estas enfermedades crean en el ser humano; y as brindar nuevas estrategias que generen una mejor calidad de vida a travs de la bsqueda de nuevos focos de intervencin.

_____________________________________________________________ Resiliencia en el Paciente Oncolgico Objetivo General Analizar Los procesos que tiene la resiliencia como alternativa teraputica en el paciente oncolgico. Objetivos Especficos Identificar los procesos que plantea el modelo de resiliencia a travs de los referentes tericos. Identificar las variables que responden a las estrategias resilientes. Determinar los factores que inciden en l a resiliencia en pacientes oncolgicos. Planteamiento Del Problema Influyen los procesos de resiliencia en la intervencin del paciente oncolgico? Estado Del Arte

A fines de la dcada del setenta, se iniciaron conversaciones en un nuevo dominio, relacionadas con el desarrollo al interior de las ciencias sociales del concepto de resiliencia. La discusin en torno a este concepto se inici en el campo de la psicopatologa, dominio en el cual se constat con gran asombro e inters, que algunos de los nios criados en familias en las cuales uno o ambos padres eran alcohlicos, y que lo haban sido durante el proceso de desarrollo de sus hijos, no presentaban carencias en el plano biolgico ni psicosocial, sino que por el contrario, alcanzaban una "adecuada" calidad de vida (Werner, 1989). Janoff-Bulman y Wortman, (1977), estudio realizado con 29 supervivientes de accidentes con daos en la mdula espinal, se encontr que aunque los accidentados perciban su situacin como relativamente negativa, referan paralelamente que su sentimiento de felicidad no haba desaparecido y que era bastante mayor del que habran esperado. Un estudio realizado con poblacin civil bosnia que vivi la Guerra de los Balcanes mostr que aquellas personas que tenan esta tendencia hacia el sesgo positivo presentaban un mejor ajuste que aquellas que no contaban con dicha caracterstica (Bonanno, Field, Kovacevic y Kaltman, 2002). Masten, (2001), existen estudios sistemticos que analizan muestras grandes y que encuentran resultados favorables que apoyan el hecho de que son fenmenos comunes. As por ejemplo, en un estudio realizado con 154 mujeres que en su infancia haban

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sufrido abuso sexual, casi la mitad de ellas (46.8%) informaron haber encontrado algn beneficio de la experiencia vivida, beneficios que pudieron agruparse en cuatro categoras: capacidad de proteccin de los nios frente al abuso, capacidad de auto-proteccin, incremento en el conocimiento del abuso sexual y desarrollo de una personalidad ms resistente y autosuficiente. Este estudio viene a contradecir la tradicional creencia de que la mayora de las personas que sufren abuso sexual en la infancia desarrollan un sentimiento de indefensin que les hace vulnerables y sugiere que muchas de las mujeres abusadas parecen salir fortalecidas de su experiencia y con mayores herramientas para protegerse a s mismas y a sus hijos (McMillen, Zurvain y Rideout, 1995) Fredrickson y Tugade, (2003). En un trabajo ms reciente sobre los atentados en Nueva York del 11 de septiembre, se explica que experimentar emociones positivas como gratitud, amor o inters, entre otras, tras la vivencia de un suceso traumtico, aumenta a corto plazo la vivencia de experiencias subjetivas positivas, realza el afrontamiento activo y promueve la desactivacin fisiolgica, mientras que a largo plazo, minimiza el riesgo de depresin y refuerza los recursos de afrontamiento. Otras investigaciones se han centrado en individuos enfrentados a enfermedades graves y hospitalizaciones de larga duracin. En este sentido, numerosos estudios evidencian de forma slida la existencia de procesos de crecimiento o aprendizaje. En el trabajo de Taylor, Lichtman y Word (1984) se pregunt a personas a las que se les haba diagnosticado de cncer, si su vida haba experimentado cambios y qu cambios concretos experimentaron. El 70% contest afirmativamente a la primera pregunta, y de ellos un 60% consider positivos los cambios. En la mayora de los casos los pacientes informaron de haber aprendido a tomarse la vida de otra forma y a disfrutar ms de ella. Marco Terico La Psicologa positivista da sus primeros pasos en 1988, con la Asuncin del psiclogo norteamericano Martin Seligman como presidente de la American Psychological Association. Reconocido por su teora sobre la indefeccin adquirida fue l quien, poco a poco, se convirti en el portavoz de esta nueva rama. El mensaje de la psicologa positiva es recordarnos que la Psicologa no solo versa acerca de arreglar o

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mejorar lo que esta mal. Sino que tambin es acerca de encontrar las fortalezas y virtudes de las personas para lograr una mejor calidad de vida, un mayor bienestar. Seligman y cols (2005), mencionan como antecedentes de la psicologa positiva los aportes del psicoanlisis, el conductismo, el cognitivismo, la psicologa humanista, la existencialista para el actual entendimiento de los aspectos positivos de la experiencia humana. Destacndose los aportes de la psicologa humanista, Warmoth y Cols (2001), psiclogos humanistas, no solo investigan acerca del sufrimiento el trauma sino tambin abordan cuestiones relacionadas al crecimiento, la creatividad, sueos, tica y valores. Durante la primera mitad del siglo XX, lo conciente quedo relegado debido al nfasis puesto por los psicoanalistas en lo inconciente y excluido por los psiclogos conductistas que solo se enfocaban en el comportamiento observable y objetivo Warmoth y Cols, 2001). Afortunadamente poco despus comenzaron a surgir nuevas teoras y conceptos. Entre los ms relevantes, encontramos a Maslow (1954), que introdujo la teora de la motivacin humana e ideas tales como las de necesidades de desarrollo y auto actualizacin, fue este autor quien probablemente haya introducido las bases de psicologa positivista. Rotter(1966), conceptualiza lo que llamo sentimiento de control interno, externo y Allport(1961.1968) describi la personalidad madura la cual tiene una amplia extensin del sentido del si mismo; es capas de establecer relaciones emocionales con otras personas, en la esfera intima y en la no intima; posee una seguridad emocional fundamental, sentido del humor, se acepta as misma y vive en armona con una filosofa unificadora de la vida. Rogers(1972), a travs de su terapia centrada en el cliente desarrolla su creencia de que los individuos tienen el poder de moverse as mismos aun mejor funcionamiento describiendo y expresando su autentico ser. Bandura (1977), Desarrolla su constructor del sentido de autoeficacia. Antonovsky (1979), propone como constructor central de su modelo salud gnico al sentido de coherencia, definido como una orientacin global que se expresa en el grado en que las personas poseen sentimientos desconfianza duraderos sobre los estmulos proveniente de nuestro mundo subjetivo y del contexto a lo largo de la vida. (Casullo, 2001).

_____________________________________________________________ 10 Resiliencia en el Paciente Oncolgico Frankl (1979), desarrollo la tcnica teraputica denomina logoterapia. De acuerdo con ella la primera fuerza que moviliza al hombre es la lucha por encontrar un sentido a la propia vida, asignando distintos significados a la misma. Milln y Davis (2000), acerca de la personalidad humana en trminos de equivalente psicolgico del sistema inmune, constituyen una contribucin importante a la psicologa positiva. Por definicin la psicologa positiva es el estudio cientfico de las experiencias positivas y los rasgos individuales positivos, adems de las instituciones que facilitan su desarrollo, su propsito es ampliar el foco de la psicologa clnica mas all del sufrimiento y su consecuente alivio (Seligman y Cols. 2005). Uno de los conceptos de la Psicologa Positiva es el de resiliencia o afrontamiento. Su objetivo es comprender de modo cientfico la felicidad, ese trmino tan elusivo que fue tema de la filosofa y de las religiones de todos los tiempos (Seligman, 2003). La realidad nos muestra que el simple hecho de vivir es estresante, las situaciones ansigenas y conflictivas son comunes y habituales. Sin embargo, hay personas que normalmente, despliegan una serie de recursos y habilidades para llevar adelante la vida cotidiana. Es necesario conocer con mayor precisin metodolgica las variables que hacen posible un desarrollo sano, porque la capacidad de sentir bienestar es inherente al hecho de estar vivos. La buena salud objetiva guarda escasa relacin con la sensacin de bienestar. Importa ms la percepcin subjetiva de nuestro estado de salud y la valoracin de la salud en forma optimista. Cuando u eermed es discapacitante, grave y duradera, apenas disminuye la satisfaccin en la vida. Breetvelt y Dam, (1991),manifiestan que la sensacin de bienestar disminuye considerablemente en personas con cinco o ms problemas de salud (Verbrugge y cols 1994). La enfermedad cancerosa siempre ha ido acompaada de repercusiones psicolgicas, ms o menos identificadas, y el reconocimiento de esta situacin ha llevado al desarrollo de la Psico-oncologa. El enfermo de cncer ya no es siempre un enfermo incurable. Cada vez son mas las oportunidades de salvar, o al menos prolongar la vida de cada uno de estos pacientes; Es preciso conocer las fases por las que atraviesa el enfermo con cncer; en la fase uno, el paciente comienza a vivir con su enfermedad y si se le dice, tambin con su diagnstico.

_____________________________________________________________ 11 Resiliencia en el Paciente Oncolgico Para la fase dos, se inicia con la intervencin quirrgica y la radioterapia y/o quimioterapia; momentos, en los que el paciente debe ser entrenado en el control de su ansiedad y en el aumento de las estrategias de afrontamiento. Esto le proporciona el apoyo emocional necesario, para aceptar y superar la realidad del mejor modo posible. En la fase tres, el paciente vuelve a casa, se inicia la adaptacin familiar y la reincorporacin a las actividades laborales y sociales. El disfrutar de una relacin afectiva y social le dar seguridad, motivacin y sentido a su lucha por superar las dificultades. (Casalad, 1994). Para ello el optimismo, es un sentido de control personal y la habilidad para encontrar significado a las experiencias de la vida que se asocian a una mejor salud mental (Seligman, 1998). Se ha hallado que estas variables tambin mejoran la progresin de enfermedades, aumenta la sobrevida en pacientes terminales e influencian sobre la salud en general. Uno de los factores que result correlacionar positivamente con una mejor progresin de la enfermedad y con una mejor calidad de vida son las llamadas ilusiones positivas. Se trata de enfermos que tienen una visin optimista de la enfermedad, ms que realistas. Aparece entonces el concepto de resiliencia como el eje central de la Multicultural Mental Health Australia,(1997) que define a la salud mental como la flexibilidad o resiliencia emocional y espiritual que capacita a los hombres a disfrutar de la vida y sobrevivir al dolor, los sufrimientos y las decepciones. En un orden cronolgico se define la resiliencia como, el Fenmeno que se manifiesta en sujetos jvenes que evolucionan favorablemente, aunque hayan experimentado una forma de estrs, que en la poblacin general se estima que implica un grave riesgo de consecuencias desfavorables (Rutter, 1993). En general, se admite que hay resiliencia cuando un nio muestra reacciones moderadas y aceptables si el ambiente le somete a estmulos considerados nocivos (Goodyer, 1995). Otro de los conceptos a tener en cuenta, es la capacidad de tener xito de modo aceptable para la sociedad, a pesar del estrs o de una adversidad que implican normalmente un grave riesgo de resultados negativos (Vanistendael, 1996). La capacidad de un sujeto para superar circunstancias de especial dificultad, gracias a sus

_____________________________________________________________ 12 Resiliencia en el Paciente Oncolgico cualidades mentales, de conducta y adaptacin; hacen parte de dichas definiciones (Kreisler, 1996).

Se encuentra como, la capacidad de hacer frente a las dificultades de la vida, superarlas y ser transformados positivamente por ellas (Munist, 1998). Esta nocin de resiliencia trata de comprender de qu modo puede encajarse un golpe, de que modo puede este provocar efectos variables y tener incluso un efecto de reanimacin (Cyrulnik, 1999). Ser resiliente no significa recuperarse en el sentido estricto de la palabra, sino crecer hacia algo nuevo, volver a un estado inicial es ahora imposible, ms bien hay que saltar adelante, abrir puertas, sin negar el pasado doloroso, pero superndolo (Vanistendael y Lecomte, 2002). Es el fruto de la interaccin entre el propio individuo y su entorno, entre las huellas de sus vivencias anteriores y el contexto del momento en materia poltica, econmica, social o humana. Como fruto de la interaccin de factores de riesgo y de factores de proteccin. (Manciaux, Vanisyendael, Lecomte, Cyrulnik, 2003). La resiliencia est compuesta por dos facetas inseparables: por un lado, le destruccin, el descalabro; por otro, la reconstruccin, la dinmica existencial, el proyecto de una vida nueva o de una vida mejorada y reanudada. (Manciaux, 2003). Cyrulnik (2003) plantea que, todo estudio sobre resiliencia debera trabajar tres planos principales; La adquisicin de recursos internos que se impregnan en el temperamento, desde los primeros aos, en el transcursos de las interacciones de los precoces preverbales, que explica la forma de reaccionar ante las agresiones de la existencia, ya que pone en marcha una serie de guas de desarrollo ms o menos slidas. La estructura de la agresin explica los daos provocados por el primer golpe, la herida o la carencia. Sin embargo ser la significacin que ese golpe haya de adquirir ms tarde en la historia personal del magullado y en su contexto familiar y social lo que explique los devastadores efectos del segundo golpe, el que provoca el trauma. Por ltimo, la posibilidad de regresar a los lugares donde se hallan los afectos, las actividades y las palabras que la sociedad dispone en ocasiones alrededor del herido, ofrece las guas de resiliencia que habrn de permitirle proseguir un desarrollo alterado

_____________________________________________________________ 13 Resiliencia en el Paciente Oncolgico por la herida. Este conjunto constituido por un temperamento personal, una significacin cultural y un sostn social, explica la asombrosa diversidad de los traumas. Gampel (1999), estudia el problema del dolor social definido como, el padecer que se origina en las relaciones humanas como conjunto; (Freud deca que de las tres causas de sufrimiento humano: los desastres de la naturaleza, el propio cuerpo o las relaciones con los otros seres humanos, esta ltima era la causa ms frecuente e importante). Plantea la existencia en el sujeto de un sustrato de seguridad, derivado de una base emocional equilibrada, posibilitada por un marco familiar y social estable. Son los padres o cuidadores sustitutos, como mediadores con el medio social, los que ayudan a su constitucin a travs de una accin neutralizadora de los estmulos amenazantes. Trasladado al campo psico-social, la resiliencia es la capacidad para enfrentar situaciones difciles, sobreponerse y salir fortalecido, en vez de debilitado, por la experiencia de adversidad. La violencia social que fractura la continuidad existencial, haciendo que lo familiar se vuelva no familiar, provoca una sensacin de amenaza o trauma que genera en el sujeto otra estructura que llamamos el sustrato de lo siniestro. En estos casos el sustrato de lo siniestro convive con el sustrato de seguridad y la persona se ve forzada a soportar un mundo escindido y con un yo tambin escindido que le permite negar lo siniestro para sostener la continuacin de su existencia o simplemente sobrevivir, manteniendo a raya el resultado del trauma. Por este camino entramos en el territorio de la resiliencia. Si la resiliencia constituye un proceso de entramado entre lo que somos en un momento dado, con los recursos afectivos presentes en el medio ecolgico social, la falencia de esos recursos puede hacer que el sujeto sucumba, pero si existe aunque sea un punto de apoyo, la construccin del proceso resiliente puede realizarse (Cyrulnik 1998). En la resiliencia, que atiende los efectos del estruendo ms exterior, el Yo que lo padece, debe de todos modos gobernar la conmocin emocional. El estrs participa en el choque cuando la emocin sacude el organismo bajo el efecto de los golpes venidos de las agresiones sociales o del espritu de los dems. Con frecuencia el estrs es crnico, y su efecto insidioso altera el organismo y el psiquismo no toma conciencia. Es discutible si el concepto de resiliencia pertenece a la familia de los mecanismos de defensa del yo.

_____________________________________________________________ 14 Resiliencia en el Paciente Oncolgico Quizs se deba recurrir al poco usado concepto de mecanismos de desprendimiento del yo, introducido por (Bibring, 1998). Los cuales no tienen por finalidad provocar la descarga ni hacer que la tensin deje de ser peligrosa. Sin negar que durante el proceso se producen fenmenos de abreaccin en pequeas dosis, se trata de operaciones yoicas que apuntan a dispersar las tensiones dolorosas en otros complejos de pensamientos y emociones con efectos compensatorios; o bien, como en el trabajo de duelo, generan el desprendimiento de la libido del objeto perdido para transferirla a otros. Para l, las operaciones de desprendimiento del yo permiten neutralizar la operacin defensiva (inconsciente). Para el psicoanlisis seran mecanismos ms propios de la cura que de la enfermedad; desde el punto de vista de la resiliencia constituyen la posibilidad de una continuidad de la vida en aceptables condiciones de salud mental. La filosofa de la resiliencia, se entiende bsicamente a partir de dos grandes conceptos como son la luminosidad y la diversidad. Todos los seres humanos tendramos un potencial para desarrollarnos (luminosidad), contaramos con fortalezas en nuestro interior que nos permitiran superar situaciones adversas en los distintos grados y momentos en que stas se van presentando a lo largo de la vida. Sin embargo, no todos hacemos uso de dicha facultad, razn por la cual existiran diferencias entre las personas en cuanto a las formas de reaccionar ante las situaciones problemticas; unos flaquean ante stas; experimentando desequilibrio o diversos trastornos, y otros se desarrollan exitosamente a pesar de las dificultades (Fraser, 1997). De este modo, la resiliencia se definira como, la capacidad de un individuo de reaccionar y recuperarse ante las adversidades, lo que implica un conjunto de cualidades que fomentan un proceso de adaptacin exitosa y de transformacin, a pesar de los riesgos y de la propia adversidad (Bernard, 1996). Desde el punto de vista de las ciencias sociales corresponde a la capacidad universal, que permite a una persona, grupo o comunidad, minimizar o sobreponerse a los efectos nocivos de la adversidad, la resiliencia puede transformar o fortalecer la vida de las personas (Kotliarenco y Cols 1996). Por lo tanto, bsicamente sera una capacidad esencialmente humana y universal que involucra al ser humano por completo;

_____________________________________________________________ 15 Resiliencia en el Paciente Oncolgico es decir su espiritualidad, sus sentimientos, sus experiencias y cogniciones, siendo determinante en el desarrollo de las personas y pudiendo ser promovida desde etapas tempranas. Por lo tanto, la resiliencia surgira de la interaccin entre los factores personales y sociales y se manifiesta de manera especfica en cada individuo. Estas diferencias individuales, seran producto del procesamiento interno del ambiente, as, frente a circunstancias de mayor vulnerabilidad surgen ideas, habilidades, intuiciones, conocimientos e impulsos que reconectan con la vida, bajo el alero de este impulso a crecer y desarrollarse, an en situaciones difciles. (Kotliarencoy Cols 1996). Segn Grotberg y Cols citan a Kotliarenco, y otros (1996), donde opinan que existen caractersticas que favorecen el desarrollo de la resiliencia, en la infancia, adolescencia y adultez. Un ambiente facilitador, incluye acceso a la salud, educacin, bienestar, apoyo emocional, reglas y lmites familiares, estabilidad escolar y del hogar, entre otros. Fuerza intrapsquica, que incluye la autonoma, el control de impulsos, el sentirse querido, la empata. Y las Habilidades interpersonales, incluye el manejo de situaciones, la solucin de problemas, la capacidad de planeamiento. Una persona puede ser resiliente, puede tener la fortaleza intrapsquica suficiente y las habilidades sociales necesarias, pero si carece de oportunidades para educarse o trabajar, sus recursos se vern limitados. As mismo, Wolin y Wolin citan a Kotliarenco y cols; (1996) proponen una explicacin para el fenmeno de la resiliencia en nios y adolescentes, para lo cual desarrollan un esquema basado en las etapas del ciclo vital. El primer crculo de la resiliencia se centra en la infancia o niez; el segundo, en la adolescencia y el tercero, en la adultez. Estos autores desarrollan la nocin de siete resiliencias; introspeccin, independencia, interaccin, iniciativa, creatividad, ideologa personal y sentido del humor. La introspeccin, Entendida como la capacidad de examinarse internamente, plantearse difciles y darse respuestas honestas. Durante la niez, la introspeccin se manifestar como la capacidad de intuir que alguien o algo no estn bien en su familia, los nios resilientes son capaces de contrarrestar la reflexin distorsionada de la familia, situar el problema donde corresponde, reduciendo la ansiedad y la culpa.

_____________________________________________________________ 16 Resiliencia en el Paciente Oncolgico Durante la adolescencia, la introspeccin corresponde a la capacidad de conocer, de saber lo que pasa a su alrededor y es fundamental para comprender las situaciones y adaptarse a ellas. En la adultez, la introspeccin se manifiesta como la sabidura, la comprensin de s mismo y de otras personas, con aceptacin de las dificultades, sin culpar a los dems. La independencia; Se refiere a la capacidad de establecer lmites entre uno mismo y ambientes adversos. En la niez, esta capacidad se expresa mantenindose alejado de las situaciones conflictivas. En la adolescencia, la independencia se manifiesta en conductas como no involucrarse en situaciones conflictivas. En la adultez, esta capacidad se expresa en la aptitud para vivir en forma autnoma y de tomar decisiones por s mismo. La capacidad de interaccin; Se refiere a la capacidad de establecer lazos ntimos y satisfactorios con otras personas. En los nios, se expresa como una facilidad para conectarse, ser querido o adorado. En los adolescentes, se manifiesta en la habilidad para reclutar pares y de establecer redes sociales de apoyo. En los adultos, esta capacidad se manifiesta en la valoracin hacia las relaciones interpersonales, la intimidad y los rituales. Capacidad de iniciativa; Se refiere a la capacidad de hacerse cargo de los problemas y de ejercer control sobre ellos. En los nios esto se refleja en las conductas de exploracin y actividades constructivas. En la adolescencia, aparece la inclinacin al estudio, prctica de deportes y actividades extraescolares como hobbies y trabajos voluntarios. En los adultos, se habla de generatividad, que alude a la participacin de proyectos comunitarios, sentimientos de autorrealizacin, capacidad de liderazgo y enfrentamiento a desafos. La creatividad; Corresponde a la capacidad de imponer orden, belleza y un propsito a las situaciones de dificultad o caos. Durante la niez, esta capacidad se expresa en la creacin y los juegos que permiten revertir la soledad, el miedo, la rabia y la desesperanza. En la adolescencia, se refleja un desarrollo de habilidades artsticas como escribir, pintar, bailar, producir artes. Los adultos creativos son aquellos capaces de componer y reconstruir.

_____________________________________________________________ 17 Resiliencia en el Paciente Oncolgico Ideologa personal; Tambin se entiende como conciencia moral. En los nios, esto se manifiesta en que son capaces de hacer juicios morales desde muy temprana edad, de discriminar entre lo bueno y lo malo. En la adolescencia, se caracteriza por el desarrollo de valores propios y establecer juicios en forma independiente de los padres. Adems se desarrolla el sentido de la lealtad y la compasin. En la adultez, se manifiesta como la capacidad de servicio y de entrega hacia los dems. El Sentido del humor; Se refiere a la disposicin del espritu a la alegra, permite alejarse del foco de tensin, relativizar, positivizar, elaborar de un modo ldico, encontrar lo cmico entre la tragedia. En la niez, se desarrolla a travs del juego. En la adolescencia, se desarrolla por su capacidad de rer, de moldearse y de jugar. En el adulto, reconoce el aspecto divertido, alegre y juega. La orientacin humanista, a travs del optimismo antropolgico, que plantea que an en circunstancias precarias y restringidas, el ser humano tendra un grado de libertad para elegir y hacerse responsable de s mismo y parcialmente responsable por los otros y el entorno. Por lo tanto, visto de esta forma, el ser humano sera un ser autnomo y al mismo tiempo independiente; producindose equilibrios cambiantes entre estos dos aspectos en tensin. En este sentido, se puede mencionar a Carl Rogers cuando enfatiza que el hombre posee una tendencia innata e inconsciente a la autorrealizacin, que puede ser obstaculizada pero no destruida. El cncer despierta miedo. A l se asocia la idea del deterioro, sufrimiento y muerte. Este temor genera creencias que a su vez devienen en los prejuicios subyacentes, que sustentan actitudes de ocultamiento, distanciamiento y segregacin. Esperanza y calidad de vida son nociones diferentes. Hoy, es posible prolongar la vida y es un hecho notable, que se logr gracias a la alta especializacin de la ciencia. Pero cuando hablamos de la calidad se torna necesario identificar las distintas dimensiones y sentidos posibles. La calidad de vida en el paciente oncolgico, significa para la Medicina Paliativa, la parte central de su atencin y est presente cuando las esperanzas, planes o expectativas de los pacientes son satisfechos por su experiencia. La medicina paliativa procura al enfermo calidad de vida y bienestar, rechazando medidas que puedan

_____________________________________________________________ 18 Resiliencia en el Paciente Oncolgico disminuir esta calidad aunque con ellas se vaya a vivir ms tiempo. Propone manejar el proceso de morir con un cambio de mentalidad y de objetivos importante, partiendo de metas y esperanzas realistas: que el enfermo viva ms estar supeditado a que viva mejor, lo importante es su bienestar. Apostar por los cuidados paliativos no es desear la muerte del enfermo. Los cuidados paliativos no aceleran la muerte ni prolongan la vida. Asisten y acompaan hasta que la muerte ocurre, como un proceso natural, por el propio devenir de la enfermedad, en un marco de alivio y contencin. La medicina paliativa es la mejor manera de atender a un enfermo durante el final de su vida, pero esto no quiere decir que permita evitar totalmente el sufrimiento que origina la muerte propia o la de un ser querido. Quienes cuentan con recursos psquicos que lo anticipen a metabolizar el cambio, vivirn de modo menos traumtico esta etapa y apelarn a la creatividad, en el sentido de transformar la realidad activamente, conciliando las vivencias penosas, y tratando de darles sentido. Sin embargo, en algn momento del proceso del morir, la muerte se "personaliza", y aunque siga conservando su carcter enigmtico y misterioso, ya no es una abstraccin lejana. La OMS propone indicadores estandarizados con el fin de evaluar las intervenciones que se definen con el objetivo de mejorar la calidad de vida. La dificultad en medir la calidad de vida reside en que tiene un significado diferente para cada persona. La adaptacin satisfactoria al proceso de deterioro progresivo como consecuencia de una enfermedad o del envejecimiento que llevan a la muerte, la alta autoestima, la libertad, la felicidad, el bienestar guardan relacin con la buena calidad de vida en general. Uno de los parmetros tenidos en cuenta para evaluar la calidad de vida es la funcionalidad. La funcionalidad fsica es la que ms valoran las personas en general y la que quiere mantener mientras vivan, la funcionalidad psquica para otros puede ser tambin un elemento que se desea conservar mientras se est vivo y la funcionalidad social precisa suficiencia econmica y relaciones sociofamiliares o en su defecto polticas adecuadas de pensiones, actividades culturales y ambientales y cuidados sanitarios que le faciliten su adaptacin al ambiente y le garanticen un bienestar mnimo

_____________________________________________________________ 19 Resiliencia en el Paciente Oncolgico es decir, necesidades bsicas garantizadas (alimentacin, vivienda, vestido, salud, cultura y ocio). La calidad de vida es un concepto multidimensional que cubre aspectos subjetivos y objetivos y, que tiene que mucho que ver con la satisfaccin vital, la salud y la capacidad funcional, sobre todo con la salud percibida y la capacidad funcional entendida como autonoma. Entre los investigadores no hay consenso en la definicin de calidad de vida. Un concepto que involucra muchas variables subjetivas: satisfaccin, felicidad, autoestima (es difcil de medir). Las variables objetivas son de medicin ms fcil: la economa, el nivel sociocultural, el dficit funcional, problemas de salud. Los investigadores con orientacin clnica suelen definir calidad de vida en trminos de salud y/o de discapacidad funcional. Kaplan (1992), define calidad de vida como el impacto de la enfermedad y la incapacidad sobre el funcionamiento diario. Ribera (1992), nos aporta que no hay duda que la variable salud es la de mayor peso en la percepcin de bienestar y, que los dficit de salud constituyen el primer elemento a tener en cuenta. Segn Andrews y Witney (1998), proponen a calidad de vida no es el reflejo de las condiciones de los escenarios fsicos, interpersonales y sociales, sino cmo dichos escenarios son evaluados y juzgados por el individuo. Entendemos como calidad de vida la satisfaccin de vivir con libertad y bienestar, es decir con un funcionamiento fsico, social, econmico, emocional, que nos permita lograr todos nuestros deseos o nos resigne encontrndonos satisfechos, en paz, queridos, consolados. Los factores que influyen en la calidad de vida son; La independencia funcional, el grado de funcionalidad fsica, psquica, econmica. La persona independiente tiene mayor calidad de vida, que aquella que depende de su familia y/o de la sociedad. El sufrimiento como parte de la vida aceptndolo como un valor moral tico que de sentido a la vida, no como una carga, puede favorecer la calidad de vida, tambin la tica, la moral, los valores (el amor, la honestidad, la sinceridad), si los tenemos y practicamos dan sentido a la vida y nos ayudan a reestructurarla de acuerdos a las distintas circunstancias.

_____________________________________________________________ 20 Resiliencia en el Paciente Oncolgico Existe ya un consenso, que la calidad de vida es tanto una entidad subjetiva como multidimensional, en la que se deben considerar al menos tres dimensiones: bienestar fsico, mental y social. A su vez, los aspectos fsicos pueden dividirse en sntomas (experiencia fsica) versus funcin (habilidades y actividades). El bienestar psicolgico se refiere al estado de nimo, tanto positivo como negativo. Los aspectos sociales son los que resultan ms difciles de evaluar con escalas acotadas debido a la complejidad de aspectos que se deben tener en cuenta, de ah que estn sub-representados y pobremente entendidos. La cuidadosa evaluacin de los factores que deben ser considerados, abarcan las siguientes dimensiones; Aspectos fsicos (sntomas, dolor); Habilidad funcional (actividad); Bienestar familiar; Bienestar emocional; Satisfaccin con respeto al tratamiento (incluyendo preocupaciones econmicas); Sexualidad/intimidad (incluyendo imagen corporal); Desempeo social. Discusin Desde la psicologa positivista encontramos la temtica de lo que significa la resiliencia y en relacin con otras teoras desde las cuales se remonta; representa o se encuentran algunas similitudes en cuanto a las estrategias de afrontamiento y solucin de problemas a determinadas situaciones de la vida, como lo es una enfermedad terminal, se habla de los estilos, conductas y formas de pensamiento, que las personas deben tener ante la resolucin de las problemticas que a diario surgen en su contexto. La forma en que el paciente con cncer, aborde su enfermedad repercutir en su estado de salud, de forma favorable o desfavorable dependiendo de la situacin, o el estado que adopte la persona en esa situacin; se habla del pensamiento objetivo y el pensamiento subjetivo; segn Breetvelt, Verbruggey sus colaboradores, La buena salud objetiva, guarda poca relacin con la sensacin de bienestar, importa mas la salud subjetiva, el como, el paciente esta percibiendo su estado de salud; de forma optimista encontrara el significado a las experiencias vividas para mejorar la progresin y la valoracin de las diferentes dificultades, que pueden presentarse en el desarrollo de una enfermedad terminal. Esta capacidad que poseen los seres humanos para afrontar dificultades y ser trasformados positivamente, avanzar y superar las adversidades de la vida, nos lleva a

_____________________________________________________________ 21 Resiliencia en el Paciente Oncolgico conocer la resiliencia como la interaccin del propio individuo con su entorno. Se d ice que en la resiliencia existen dos facetas que son inseparables la una de la otra, por lo tanto si no existiera una de ellas, entonces no existira la resiliencia como tal, por un lado encontramos la destruccin y por otra parte la construccin, una conlleva a la otra, presentndose una dinmica de situaciones vividas, en los proceso de formacin y crecimiento personal; y que a su ves estn implicados en la enfermedad o cncer que puede padecer cualquier tipo de persona; nio, adolescente o adulto. Cyrullnik, habla de la adquisicin de recursos internos, que se acogen al temperamento desde los primeros aos de vivida; en donde empiezan a construirse las diferentes formas de reaccionar ante las adversidades de la existencia misma; y en una interaccin social, familiar, cultural e individual a formarse las estructuras de personalidad de cada uno de los individuos, aparece entonces una de las formas de reaccin ante el peligro eminente e inherente a la vida; la agresin, que muestra y reluce los daos, que han sido provocados en momentos anteriores, y que de una u otra manera y dependiendo del nivel de complejidad, surgirn para quizs favorecer o desfavorecer en proceso de la resiliencia. Siguiendo con lo que conforma dicho proceso de resiliencia, se hace importante destacar y segn el aporte que le hacen a la misma el psicoanlisis, el conductismo, el cognitivismo, la psicologa humanista y la existencialista; que no solo investigan el sufrimiento y el trauma, sino que tambin abordan cuestiones relacionadas con el crecimiento, la creatividad, los sueos, la tica y los valores, los estilos y formas de pensamiento, la motivacin y el resurgimiento, el control interno y externo, las bases y la estructura de personalidad en cuanto a la extensin del si mismo, el sufrimiento humano a causa del inadecuado manejo de las relaciones interpersonales, plantendose entonces el equilibrio emocional como pilar fundamental, pero no nico en el crecimiento del ser resiliente. All influyen tambin las vivencias de todo un marco referencial a lo largo de la existencia humana; tales como el ser sociable e interaccionad mediados o conectados con las personas, grupos o comunidades que estn haciendo parte del avanzar en las metas y aspiraciones; pero sobre todo en la construccin de la resiliencia; aun sabiendo

_____________________________________________________________ 22 Resiliencia en el Paciente Oncolgico que una base insegura se puede corregir con buenas experiencias futuras, sobreponindose para salir libre de la adversidad. Desde el punto de vista del psicoanlisis, se hace referencia a la estructura del yo como fortaleza a las amenazas que afectan a lo inter e intrapsiquico, utilizndose entonces los mecanismos de defensa ante los choques y agresiones sociales, que de una u otra manera generan alteraciones tambin en el funcionamiento adecuado del aparato psquico, causando un desequilibrio emocional. Creemos que la resiliencia, entonces hara parte de dichos mecanismos de defensa, como complemento y manejo de las mismas amenazas que provienen del mundo exterior, y que ayudaran en los procesos de fortalecimiento y formacin del yo que es la estructura fundamental en el manejo del mismo equilibrio y desequilibrio psicolgicos existentes. Se encuentra tambin para determinada discusin los conceptos de luminosidad y la diversidad, para el entendimiento de la filosofa de la resiliencia en donde cada individuo cuenta con un potencial de desarrollo; que sera la misma luminosidad en donde se tienen en cuneta aspectos como la motivacin los esquemas de pensamiento, el conjunto de cualidades que fomentan un proceso de adaptacin exitosa y de trasformacin; las creencia s, las actitudes, los valores y las fortalezas establecidas a lo largo del mismo proceso biopsicosocial ; que ayudaran a superar cualquier tipo de problemtica, que en este caso esta enfocado en la enfermedad terminal . Segn Groteberg y Cols , opinan que existe en el desarrollo de la resiliencia caractersticas que la favorecen en la infancia, la adolescencia y la adultez. Tales caractersticas hacen referencia alo que se denomina calidad de vida en donde se genere entre otros aspectos un ambiente facilitador que incluye a estos pacientes que padecen algn tipo de cncer al acceso adecuado de salud, al bienestar fsico y emocional que todo individuo debe tener como necesidad bsica en su recuperacin. As mismo se propone para la explicacin de la resiliencia en los nios, adolescentes y adultos un esquema basado en el desarrollo ciclo vital , donde se deben tener en cuenta las etapas por las cuales atraviesa el individuo incluyendo en ellas tambin los procesos mentales superiores y bsicos de la psicologa en el proceder resiliente. Este hecho tambin asimila aspectos claves para trabajar con pacientes

_____________________________________________________________ 23 Resiliencia en el Paciente Oncolgico oncolgicos como lo son las capacidades que poseen las personas de analizar y observar las diferentes experiencias que van surgiendo en el continuo proceso de evolucin humana; adems la independencia, la interaccin, la iniciativa, la creatividad, la ideologa y el sentido de humor como referentes y adecuados en el manejo de lo que se denomina resiliencia. Refirindonos al concepto de lo que significa calidad de vida, surgen definiciones o esquemas que traemos consigo desde los procesos cognitivos cognoscitivos de etapas tempranas, hablar de este termino desde un enfoque resiliente, tomara cierta variables dentro de las cuales estaran las capacidades que tiene el ser humano para poder realizar unos adecuados procesos enmarcados en la atencin, el bienestar, las fortalezas y esperanzas, incluyendo tambin las creencias que tienen mayor relevancia en la satisfaccin vital, la salid y la capacidad funcional en cuanto a una variables subjetivas de una salud percibida que determinara la evolucin y el manejo de la enfermedad. Para finalizar con el esquema y la valoracin de los proceso resilientes en los pacientes oncolgicos y en la existencia del ser humano, diramos que la resiliencia nunca es total, permanente o absoluta. Puede modularse en funcin de las pocas, de las personas, de los acontecimientos, de las etapas y de las condiciones de la vida. Cada poca, cada acontecimiento, cada individuo y cada grupo la estructurar de diferente manera. Es una capacidad construida en un proceso dinmico, evolutivo. Conclusiones El enfoque que maneja la psicologa positiva supone un giro importante en las creencias que estudiadamente humana, ya que a diferencia de la psicologa tradicional esta, trata los problemas mentales desde la fortaleza del individuo dirigiendo su atencin a aquellas caractersticas que permitan al ser humano aprende, disfrutar y encontrar un sentido de vida en medio de las adversidades. Desde el punto de vista teraputico esta corriente propone tratamientos positivos denominados como, aquellos que promueven los niveles de bienestar biospicosocial y elevan las fortalezas de las personas para abordar la enfermedad, compensndola es decir trabajar en un equilibrio dinmico que busque fortalecer, aquellos aspectos resilientes o factores protectores en los pacientes oncolgicos.

_____________________________________________________________ 24 Resiliencia en el Paciente Oncolgico La psicologa positiva no busca reemplazar los modelos basado en las debilidades, al contrario se remonta en el pilar de la fortaleza, buscando que se le reconozca como una corriente viable en la cual se puedan establecer nuevos caminos en el tratamiento de los pacientes con enfermedades terminales. Recomendaciones Despus de conocer la temtica del significado de resiliencia encontramos que existen diversidad de abordaje psicolgicos para una optima intervencin, multidireccional e interdisciplinaria, en lo que respecta a la forma en que las personas son capaces de superar la adversidad para salir siempre favorecidas en el afrontamiento de la enfermedad. Es importante estimular factores de resiliencia en los individuos que padecen algn tipo de cncer, como tambin a las personas que les asisten, buscando un equilibrio homeosttico que fortalezca y estimule factores internos como la fortaleza, el afrontamiento, autoestima, la creatividad, las estrategias en solucin de problemas as como tambin los factores externos como el sistema social de apoyo, y los estilos de vida saludables. Bibliografia Bartone, (2000) Emociones positivas, trauma y resistencia. Ansiedad y Estrs. Edicin 9 Bonanno, Field, Kovacevic y Kaltman, (2002). La resiliencia: resistir y rehacerse. Madrid Calhoun y Tedeschi, (1999) La resiliencia: resistir y rehacerse. Madrid: Gedisa. Carver, Oleary (1998) La resiliencia: resistir y rehacerse. Madrid: Gedisa .Orig. Janoff, Bulman y Wortman, (1977), La resiliencia: resistir y rehacerse. Editorial Gedisa.. Manciaux, y cols, (1999) La resiliencia: estado de la cuestin. En M. Manciaux (Ed.) Maurice Tritan , (2003) El concepto de personalidad resistente consideraciones tericas y repercusiones prcticas. Boletn de Psicologa. Park, y cols, (2002) El concepto de personalidad resistente: consideraciones tericas y repercusiones prcticas. Boletn de Psicologa.

_____________________________________________________________ 25 Resiliencia en el Paciente Oncolgico Rutter , M ( 1987) Resiliencia psicosocial y mecanismos de proteccin. Amrica Journal of Orthopsychiatric

Seligman, M.E.P. (2003). La autntica felicidad. Editorial Vergara. Barcelona, Espaa. Werner, cols (1989). El buen uso de la resiliencia: cuando la resiliencia sustituye a la fatalidad. En M. Manciaux. Referencias De Segundo Orden Avia y Vzquez,( 1999) Fredrickson y Tugade, (2003). Gedisa, Orig, (2001). Masten, (2001), McMillen, Zurvain y Rideout, (1995) Referencias De Tercer Orden Breetvelt, I. S. y Van Dam, F.S.A.M. (1991). Unrreporting by caner patines: ythe case of response-shift. Social Science and Medicine. Verbrugge, L. M..; Reoma, J. M.y Gruber-Baldini, A. L. (1994). Short-term dynamics and of disability and well-being. Journal of health and Social Behavior,Stefan Vanistendael y Jacques Lecomte. (Editorial Gedisa). Vctor E. Frankl. Ed. Herder El hombre en busca de sentido. Kotliarenco, M A.; Cceres, I.; lvarez, C. (1996). Resiliencia: construyendo en adversidad. Santiago de Chile: CEANIM.