APORTES AL PROCESO PSICODIAGNSTICO

II
EL ROL DEL PSICLOGO CLNICO EN CUIDADOS PALIATIVOS
Por Mgter Patricia Cecilia Di Marco*1
En el caso de los pacientes2 que necesitan de los cuidados paliativos, estamos
ante una situacin que necesita ser diagnosticada.
El dolor es la percepcin de una sensacin desagradable o aversiva que se
origina desde una regin especfica del cuerpo. La relacin entre la percepcin del
dolor y la activacin de los nociceptores3 es un buen ejemplo de un principio general:
toda percepcin involucra una abstraccin y una elaboracin de estmulos sensoriales.
La naturaleza altamente subjetiva del dolor es uno de los factores que hacen
dificultoso definirlo y tratarlo clnicamente tanto desde lo mdico como desde lo
psicolgico. El dolor es ms que la conspicua experiencia sensorial que nos advierte
de un peligro. El dolor representa un grave problema individual pero tambin social, ya
que numerosas personas en todo el mundo padecen de dolor crnico, condicin
bsicamente incapacitante que imposibilita a millones de ellas para una vida normal
(Di Marco, Gonzlez y Beltramino, 2004, p.18). Un importante aspecto de la respuesta
de un organismo a una emergencia es una reduccin en la repuesta al dolor. Al
desarrollar y poner en marcha todos los mecanismos conductuales para enfrentar
situaciones estresantes, las reacciones normales ante el dolor pueden resultar
desventajosas. Durante el estrs, estas reacciones pueden ser suprimidas a favor de
conductas ms adaptativas a cada situacin (p.39). Ms que cualquier otra modalidad
perceptiva el dolor est influenciado por las emociones y el medio ambiente. El dolor
depende de la experiencia, por lo tanto es variable de persona a persona, lo que
determina que sea un problema clnico complejo (p.40).
El dolor, presupone distrs, que es la experiencia emocional displacentera de
naturaleza psicolgica, social y/o espiritual que interfiere con la capacidad de afrontar
la enfermedad y su tratamiento. Es un continuo que va desde el sentimiento normal de
tristeza, temor, ansiedad hasta la crisis de pnico, el aislamiento y la depresin. Todo
ello produce efectos en la calidad de vida del sujeto enfermo que acta como un factor
de sufrimiento adems de la enfermedad fsica que padece (Holland, 1998). A raz de
lo expuesto es importante aclarar que sufrimiento y dolor no son sinnimos. El dolor
tiene que ver con la enfermedad y tiene un tratamiento. El sufrimiento, en cambio,
parte de la condicin humana, incluye la depresin, la bronca y la ansiedad por
prdidas del rol social, del ingreso o del fracaso teraputico. Cassell (1992) defini al
sufrimiento como estado de malestar inducido por la amenaza de la prdida de
integridad o desintegracin de la persona, con independencia de su causa. Este
concepto es ms amplio que el de dolor fsico y que el de dolor espiritual y puede
considerarse similar al de situacin de dolor total acuado por Saunders (1984) que
comprende tanto el dolor a nivel fsico, como el sufrimiento psicolgico y social.
Chapman y Gravin (1993), definen sufrimiento como un estado afectivo, cognitivo y
negativo complejo caracterizado por la sensacin que experimenta la persona de
encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento de impotencia para hacer
frente a esta amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales
que le permiten afrontarla. El sufrimiento como el dolor, por lo tanto, son subjetivos.
1

Profesora Seminario interno: El rol del psiclogo clnico en Cuidados Paliativos.

Es importante aclarar que cuando denominamos paciente al consultante es porque ya es un
paciente en el rea mdica (porque padece una enfermedad mdica) aunque an para nuestra
rea no lo sea especficamente.
3
Los nociceptores son rganos o mecanismos nerviosos perifricos para la apreciacin y
transmisin de los estmulos dolorosos o nocivos (Stedman, 1994, p.973).
2

Ante esta situacin nos encontramos en Cuidados Paliativos. Por ello, primero
hay que diagnosticar, sin olvidar el carcter evolutivo del diagnstico.
Diagnosis tiene diferentes significados: Separar / discernir, deliberar / decidir
(que es diferente a demostrar); hacer conocer / divulgar, estar perspicaz, vigilante,
atento.
Diagnosticar es conocer / evaluar. "Diagnosticar es una forma de buscar,
encontrar y transitar el camino del conocimiento de un problema." Para lo que tenemos
en cuenta las formas de manifestacin (signos y sntomas), su naturaleza y los modos
en que se organiza (etiologa y evolucin). En sntesis, en palabras de Mauricio Abadi:
"Toda gnosis es diagnosis" y el diagnstico implica:
Hechos y actos de reconocer y discernir, modos de separar notas de lo
cognoscible, y decidir conociendo; conocimiento y reconocimiento de signos tiles
para fijar la identificacin de un fenmeno; conocimiento mediatizado.
-

Hay tres tipos de diagnstico:

Inmediato: segn datos captados por los sentidos, es decir, datos directos
ya que son captados por la observacin.
Mediato o Racional: sin datos directos, se usa el razonamiento con datos
indirectos.
Exjuvantibus (Galeno): en base a los datos observados e inferidos,
podemos realizar un diagnstico final en un contexto. Se llevar a cabo una
verificacin o una contrastacin por medio del Mtodo Clnico. Se informa por medio
de la Entrevista de Devolucin y el Informe.
En Cuidados Paliativos se diagnostica integrando cada uno de los tipos de
diagnstico a manera de un proceso continuo y en el mismo acto (la clasificacin es
fundamentalmente a manera didctica), partiendo de los objetivos generales de la
evaluacin diagnstica (elaboracin basada en Othmer, E. y S. C., La entrevista
clnica, Fundamentos, DSM IV), a saber:
1- Establecer el vnculo para que el paciente y la familia se sientan contenidos.
2- Valorar el sufrimiento, con empata.
3- Colaborar en el insight, introspeccin o conciencia de enfermedad para la
aceptacin del tratamiento mdico que ya est en curso y el posible tratamiento
psicolgico a iniciar si se acuerda realizarlo.
4- Rescatar lo sano y separarlo del aspecto enfermo, situando la enfermedad
mdica del paciente en perspectiva (lo comn a otros y lo individual o nico).
5- Establecer objetivos en conjunto con el consultante, la familia y el equipo de
salud.
6- Aliviar dudas y brindar informacin psicoeducativa para disminuir la ansiedad.
7- Aun estando en una instancia diagnstica, transmitir una actitud de esperanza,
incluso en los enfermos potencialmente incurables.
8- Facilitar el rol de paciente ante el tratamiento mdico como protagonista.
Cmo se opera?
Se parte de tres preguntas insoslayables (Guberman, 1998, p.13):
1- Qu necesita el entrevistado? Esta pregunta apela a la capacidad de
escucha, ms all de la percepcin auditiva y su posterior intelectualizacin.
Ms all de descubrir, sntomas, su historia y su naturaleza, se descubre a esa
persona con sus fortalezas, debilidades, experiencias y necesidades,
percibiendo lo no explcito. Aqu la escucha y el tiempo son los pilares del
primer conocimiento. Siendo aqu muy flexible el tiempo de la duracin de una
entrevista que puede ser ms corta o ms larga pero siempre suficiente para
obtener lo que nos ayude a continuar si hay un prximo encuentro y al mismo
tiempo contener la ansiedad del entrevistado, adecundonos a las limitaciones
2

institucionales, especialmente si est internado o en situacin de dolor. A veces

lleva tiempo descubrir qu necesita y a veces no lo descubrimos.
2- Qu puedo hacer? Esta pregunta se relaciona con lo que sabemos hacer y lo
que podemos hacer. Involucra nuestros recursos tericos, tcnicos, nuestro
sentido comn para evaluar con realidad y objetividad y nuestra informacin
general para orientar o sugerir otras alternativas.
3- Me puedo comprometer? Es la pregunta que mayor responsabilidad requiere
porque implica un mnimo de autoconocimiento de nuestros lmites y
posibilidades ante lo difcil o imposible para cada uno y el conocimiento de
nuestros recursos.
Si coincide lo que podemos ofrecer con lo que el entrevistado necesita y nos
podemos comprometer, deberemos diferenciar el problema, crear una hiptesis de
trabajo y sugerir el tipo de intervencin para lo que el proceso psicodiagnstico es la
herramienta fundamental. Este proceso conlleva dos condiciones: contextualizacin y
acotacin, es decir con un principio y un fin, una apertura y un cierre, con el
establecimiento de un raport y una comunicacin fluida en pro de un conocimiento que
privilegie el quin sobre el qu o nosografa, indagando todas las reas (salud fsica,
trabajo, relaciones sociales y ocio). En Cuidados Paliativos cobra especial importancia
investigar el rea corporal (alimentacin, descanso, hbitos, actividades fsicas)
recordando que la psique se sostiene sobre un cuerpo, que si adems est enfermo,
repercutir ms sobre ella.
Primer momento: se diagnostica la situacin del grupo familiar y el tipo de
relaciones o vnculos entre el equipo, el paciente y la familia; la actitud ante la
enfermedad y ante la posibilidad de la muerte; cmo se da la culpa, qu tipo de
conductas reparatorias aparecen y la calidad de los cuidados.
Segundo momento: se elabora una estrategia paliativa, el entrenamiento familiar
desde un enfoque preventivo incluyendo a la familia al equipo interdisciplinario para
atender el duelo de la prdida de salud y la posibilidad de la prdida fsica.
Tercer momento: se contina la asistencia a la familia an luego de la muerte del
enfermo, si sta lo requiere, sino se respeta.
Los objetivos del psiclogo en cuidados paliativos son los siguientes:
-

Detectar necesidades, conductas y recursos emocionales adaptativos y no adaptativos

del paciente mdico, su familia y su entorno segn las etapas evolutivas.
Preservar y estimular las funciones de autonoma y autocuidado del paciente mdico y
la familia, manteniendo la autoestima.
Detectar dificultades en roles, factores de riesgo y vulnerabilidad psicolgica ante el
diagnstico y el tratamiento mdico.
Favorecer el esclarecimiento de procesos emocionales normales y esperados en estas
circunstancias, deseos y temores ante la muerte, duelos normales en cada etapa de la
enfermedad.
Detectar dificultades actuales y potenciales de comunicacin entre paciente- familia y
equipo tratante.
Realizar diagnstico diferencial y de niveles de ansiedad, depresin y otros trastornos
psquicos que dificulten la adaptacin activa de la Unidad de Tratamiento (paciente,
familia y entorno afectivo) a la situacin de enfermedad.
Propiciar, planificar posibilidades de alivio de los aspectos psicolgicos del dolor.
Diagnosticar trastornos psicolgicos que requieran de interconsulta o derivacin a otro
nivel.

Las actividades del rea son:

-

Diagnosticar: psicolgicamente y diferencialmente entre sntomas por efecto fisiolgico

directo de la enfermedad mdica (DSM IV- F06) y trastornos mentales que afectan el
estado fsico (DSM IV- F54).
Registrar datos en la historia clnica (sociodemogrficos, clnicos, diagnsticos, de
valoracin, listado de problemas y plan de objetivos).
Programar entrevistas familiares para favorecer expresin de emociones y/o
mecanismos defensivos normales (miedo, tristeza, negacin, ira, etc.)
Realizar entrevistas individuales ante la deteccin de familiar en riesgo.
Evaluar necesidad de interconsulta y/o derivacin psiquitrica en pacientes o
familiares que lo requieran.
Realizar entrevistas de seguimiento de la Unidad de Tratamiento.
Accionar psicoprofilcticamente.
Diagramar e implementar intervenciones psicoteraputicas para el tratamiento de los
aspectos emocionales que acompaan al dolor y otros sntomas.
Realizar entrevistas de esclarecimiento de informacin al paciente y la familia y de
prevencin de claudicacin familiar.
Implementar planes de elaboracin del duelo con entrevistas familiares y/o individuales
y/o psicoteraputicas.
Detectar cambios y dificultades en los roles de los miembros de la familia.
En definitiva, evaluamos la calidad de vida desde la escala del distrs, que es muy
similar a un diagnstico situacional o contextual. Y entonces, diagnosticamos desde el
componente emocional sin descuidar la sintomatologa orgnica, para facilitar ver las
estrategias de afrontamiento presentes segn las fases (aguda, crnica o terminal)
que transita el paciente y su entorno. En el psicodiagnstico no slo se describe lo que
el hombre es, sino que se intenta investigar lo que el hombre puede llegar a ser. Ms
all de los datos, captar el ser de esa persona, su dimensin especficamente humana.
El mbito del encuentro es el dilogo para descubrir el sentido, promocionando la
autotrascendencia y desarrollando las potencialidades de ambos: entrevistado, con su
propia realidad y lo que conoce de ella y entrevistador, con su saber terico y tcnico.
La integracin es imposible sin el encuentro y la disponibilidad interna. En palabras de
Lan Entralgo: para el autoconocimiento y hacer advertido lo inadvertido, interpretar o
develar lo oculto con la esperanza depositada en las potencialidades del otro que
deber acompaarse de paciencia o actitud de espera y de oportunidad. Esto es
confiar en el proceso de crecimiento del otro y respetar su ritmo, su intimidad, su
libertad, su responsabilidad, su vida con precaucin o cuidado (Guberman, 1998).
Entonces, los ejes para la elaboracin del informe (elaboracin basada en
OTHMER, E. y S.C., La entrevista clnica, Fundamentos, DSM IV) son:
Claves diagnsticas: opciones diagnsticas, hiptesis diagnstica previa o
diagnstico diferencial a partir del problema o fenmeno (bsqueda de datos tales
como vnculos; motivaciones; malestar; sntoma principal; signos).
Comprobacin de criterios diagnsticos: verificacin de hiptesis diagnstica a
travs de los trastornos clnicos (Eje I); los trastornos de la personalidad (Eje II) y los
problemas psico-sociales y ambientales (Eje IV).
Evaluacin de la historia psiquitrica (datos que avalan): personalidad premrbida; evolucin de los trastornos clnicos y de los trastornos de la personalidad;
trastornos previos; historia social; historia mdica (Eje III) para evaluar qu sntomas
son por la enfermedad mdica; historia familiar y el impacto emocional agudo o estrs
postraumtico.
Diagnstico con evaluacin multiaxial (resumen o formulacin diagnstica):
se informa a partir de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales factores
precipitantes y etiolgicos- que son recursos para la formulacin diagnstica o el
4

diagnstico multiaxial: obteniendo el Eje V que ser la evaluacin global del

funcionamiento del paciente.
Pronstico: Se determina incluyendo la evaluacin de la actitud y la conformidad
frente al tratamiento.
Los objetivos del rol del psiclogo en cuidados paliativos son los siguientes:
-

Para con el paciente:

Ayudar, a travs del apoyo humano a encontrar un para qu, el valor o el sentido del
sufrimiento, sustituyendo el rechazo por la aceptacin.
Aumentar la conciencia de enfermedad y de la realidad.
Abordar el impacto emocional, reforzando la capacidad de adaptarse.
Ayudar en el control de sntomas, mediante tcnicas de respiracin y relajacin y otras
especficas.
Optimizar sus estrategias de afrontamiento.
Posibilitar el uso de sus recursos internos, desde lo que es posible elegir (creencias,
actitudes y forma de vincularse o de responder ante los condicionamientos).
Procurar la estada en su hogar y evitar el encarnizamiento teraputico.
Para con la familia y los cuidadores:
Abordar el impacto emocional, promoviendo la adaptacin emocional individual y
colectiva y la justa distribucin de recursos.
Capacitar para el cuidado del enfermo y el autocuidado de la familia, ya que se puede
mejorar el tratamiento domiciliario del paciente, entrenando a los familiares a cargo de
l (enseanza de cuidados especiales).
Facilitar el contacto sociofamiliar para evitar el aislamiento.
Preparar para la prdida previniendo el duelo patolgico, promoviendo el duelo normal.
Contener, acompaar, prevenir y/o tratar a los familiares durante el proceso de duelo.
Proteger al cuidador/es.
Para con el equipo:
Abordar el impacto emocional, promoviendo la adaptacin al paciente, su familia y su
situacin.
Facilitar la expresin y gestin de los sentimientos y emociones generadas en el
cuidado, las reuniones por rea y del equipo.
Elaborar estrategias de comunicacin con el paciente y su familia.
El psicodiagnstico (que incluye el pronstico) no escapa a la tarea teraputica.
Entendemos la terapia como aprendizaje integrador de resultados y sugerencias
donde curar es CUIDAR. A veces, en cuidados paliativos, lo nico que tenemos para
empezar es el cuerpo daado.
Por eso hay caractersticas muy importantes que tiene que tener un psiclogo
clnico en el rea:

Cordialidad
Cierto liderazgo en el rol
Capacidad de brindar apoyo y de ampliar informacin
Capacidad de dar confrontaciones
El principio fundamental es que sea integral para ayudar a llevarlos a un equilibrio
en todos los rdenes de su vida, no slo en el curso de su enfermedad, sino de sus
aspectos sanos, indisolublemente ligados al proyecto y la trascendencia en busca de
un sentido o valor (su cosmovisin, lo que orienta su eleccin): hacia adentro, hacia
su mismidad para intentar responder al quin soy, qu quiero y hacia afuera: para
intentar responder hacia donde voy.
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Ante alguien que sufre podemos sentirnos atrapados en la situacin. Comenzar a

usar nuestros recursos para afrontar cada caso particular. Lanzarnos al desafo de
encontrar el significado del dolor aunque tengamos que renunciar a muchas cosas.
En sntesis, la muerte es parte del proceso natural y no un fracaso del sistema
sanitario. El dolor no discrimina y la finitud puede ser la posibilidad de desplegarse del
dasein (ser en-el-mundo o ser-ah, concepto de Heiddegger 4). En palabras de
Schvelzon, hay muchas ms cosas en relacin con el dolor que los analgsicos. Hay
mucho ms para una mejor calidad de vida y/o de muerte. Recordar: curar a veces,
aliviar muchas ms, acompaar siempre.
Esta es la experiencia que quise compartir y a la que espero se sumen muchos
ms. Espero haberles brindado un aporte.
Crdoba, 2011.
Bibliografa de referencia
Cassell, E. J. (1992). The nature of suffering: Physical, psychological, social and spiritual
aspects.
Chapman y Gravin (1993). Suffering and its relationship to pain. Journal of paliative care, 9
(2),5-13
Di Marco, P., Gonzlez; C y Beltramino, C. (2004). Alteraciones cognitivas y del esquema
corporal ante la experiencia del dolor en los pacientes oncolgicos. Impacto neuropsicolgico
del cncer y sus tratamientos. Tesis de maestra, Facultad de Psicologa, UNC, Crdoba,
Argentina.
Guberman, M. (1998). Humanismo, logoterapia y proceso psicodiagnstico. Bs.As.: San Pablo.
Holland, J. (1998). Handbook of psycho-oncology. New York; Oxford.
Saunders (1984). The philosofy of Terminal care. London: Arnold
Stedman, T. (1994). Diccionario de Ciencias mdicas. Bs. As.: Panamericana.

Filsofo existencialista.