Tendinopatias Paraguay 2021 Resumen II PDF

30/12/2021
Principios del Tratamiento en

Pacientes con Tendinopatías
No todos los pacientes con tendinopatía son iguales

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista
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Construir un plan basado en criterios y objetivos
Educación del paciente

Desarrollar una alianza de trabajo efectiva
Estrategias para el manejo del dolor
Identificación y modificación de factores de riesgo
Planificación de un programa de carga
Retorno gradual a la practica laboral/deportiva
Mantenimiento preventivo
Educación del paciente (y del terapeuta)

Los pacientes deben:
• Tener la oportunidad de discutir su comprensión
sobre las posibles causas de los síntomas
• Saber qué tan rápido esperan recuperarse
• Cuales tratamientos se pueden considerar efectivos
• Establecer los pensamientos sobre el tratamiento
que se les recomienda
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Desarrollar una alianza de trabajo efectiva

Generar una “alianza de trabajo” entendida como la
conexión social positiva entre el paciente y el terapeuta
Utilizar un estilo de interacción centrado en la persona

Preguntar sobre “expectativas de resultados”
Mejorar y estimular la “autoeficacia”
Utilizar “mensajes positivos”

La intensidad parece ser la característica más
Modificación de los importante.
parámetros de la carga ➢Eliminar los picos de intensidad
La frecuencia es un valor muy flexible
La evaluación y modificación de ➢Más horas de descanso entre los
la intensidad, duración, entrenamientos
frecuencia y tipo de carga es la El volumen parece ser la característica menos
agresiva
intervención clínica clave.
➢Podemos mantenerlo o disminuirlo
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Evitar la inmovilización
✓Disminuye la tolerancia a la carga

✓Disminuye el stiffness en 2 semanas
✓Disminuye la fuerza y la potencia en el músculo
✓Altera la función de la cadena cinética

Aplicación de Agentes
Físicos
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Los tratamiento que involucran agentes electrofísicos incluyen (pero no se limitan a) el

uso de energías electromagnéticas, acústicas y mecánicas para producir efectos
biofísicos a nivel celular, tisular, orgánico y corporal total para lograr efectos fisiológicos
y clínicos que sirven para mantener y optimizar salud.
Propuestas Terapéuticas
▪Proloterapia ▪Laser de baja potencia
▪PRP (Plasma Rico en Plaquetas) ▪Laser de alta potencia
▪Terapia Celular (stem cell) ▪Ondas de Choque
▪Agentes Esclerosantes ▪Electrolisis Ecoguiada
▪Acido Hialurónico
Cirugía
10
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Onda de Choque Terapéutica

Impulso acústico de presión (onda
mecánica), de muy corta duración y
gran densidad de energía, que se
transmite al interior del tejido desde
la superficie de la piel
desencadenando procesos fisiológicos
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Fase de Presión Positiva

Efecto Hoppkins
Las ondas de choque generan fuerzas

de tensión y cizallamiento,
especialmente en las interfaces entre
materiales de impedancias acústicas
diferentes.
Fase de Compresión
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Fase de Presión Negativa

Efecto de Cavitación
La rápida formación,
expansión y colapso de
burbujas de vapor, en los
líquidos sujetos a cambios
rápidos de presión negativa
Fase de Tracción
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Mecanismos Molecular y Celulares
Perturbación Mecánica
Desde el punto de vista físico, las ondas de
choque son ondas mecánicas que actúan
como “mecanoterapias”
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Ondas de Choque en Tendinopatías
Objetivos Terapéuticos
Activar Mecanismos Analgésicos
Estimular las Capacidades de Autocuración del Tejido
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Activación del Sistema Inhibidor Descendente
Lic. Javier Crupnik Tendinopatías

16 del Deportista
16
8
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Activación del Sistema Inhibidor Descendente
Lic. Javier Crupnik Tendinopatías

17 del Deportista
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Modulación del Dolor Inmediato
El objetivo del presente estudio es investigar si la rESWT

tiene un efecto inmediato de modulación condicionada del
dolor (aumento de los umbrales de presión-dolor).
Los hallazgos sugieren que el efecto CPM contribuye a la

reducción inmediata del dolor a corto plazo experimentada
con la aplicación rESWT
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Activación de Mecanismos Analgésicos
Inflamación Neurogénica
La presencia incrementada de neuropéptidos
(sustancia P, CGRP, Glutamato) estimulados por la
sobrecarga, podrían actuar sobre los nervios
sensibilizados en la matriz extracelular generando
dolor crónico.
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Activación de Mecanismos Analgésicos
Supresión de nociceptores periféricos (Sustancia P)

presente en los procesos crónico no inflamatorios
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10
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 Liberación de la sustancia P en las primeras 6 hs hasta
24 hs post aplicación.
21
 Descenso importante a las 6 semanas.
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Ondas de Choque en Tendinopatías
Objetivos Terapéuticos
Activar Mecanismos Analgésicos
Estimular las Capacidades de Autocuración del Tejido
23
Estimulación de las Capacidades de

Autocuración del Tejido
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Liberación de Factores de Crecimiento
Liberación temprana de factores de

proliferación y crecimiento y mediadores
de la angiogénesis, incluyendo eNOS
(óxido nítrico sintetasa endotelial), VEGF
(factor de crecimiento endotelial del
vaso) y PCNA (antígeno nuclear
antinuclear de células en proliferación)
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Estimulación de la Neovascularización
Se observaron nuevos vasos capilares y miofibroblastos

OCH mejoró el fenómeno de la neovascularización en la
unión hueso-tendón
26
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Estimulación de la Angiogenesis
Se produjo un número significativamente mayor de neo-vasos y

marcadores relacionados con la angiogénesis, incluidos eNOS,
VEGF y PCNA
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Estimulación de la Síntesis de Colágeno
Se observó vascularización temprana, incremento

en la actividad fibroblástica e infiltración de células
plasmáticas y linfocitos. Mejora progresiva en la
nanoestructura de las fibrillas de colágeno y en sus
propiedades mecánicas
28
14
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Proliferación de Tenocitos
Diferenciados de tenocitos metabólicamente

''activados'' y significativamente inducidos a
proliferar.
Incremento de la síntesis de cantidades de
colágeno total (tipo I).
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Promoción de Procesos Pro-inflamatorios
Por microdiálisis, se analizó en tiempo real la respuesta biológica

de los tendones sanos y patológicos (Aquiles y Rotuliano)
Ondas de Choque podría ayudar a la remodelación del tendón

en la tendinopatía, a partir de la promoción de los procesos
inflamatorios y catabólicos
30
15
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Evidencia Clínica
Es un tratamiento seguro y efectivo
de enfermedades de tejidos blandos
de las extremidades superiores.
Moderado nivel de evidencia

sugiere que la ESWT puede ser
efectiva para algunas afecciones
de las extremidades inferiores
en las fases de la rehabilitación
31
Protocolo de Aplicación en Tendinopatías

Dosificación:
◦ Cantidad de sesiones: 3 a 5
◦ Intervalo entre sesiones: 7 días (4-10)
◦ Intensidad (presión de aire): 2-4 bar *
◦ Impulsos por sesión: 2000 – 3000 (dependiente de la zona)
◦ Frecuencia de impulsos: 8-12 Hz.
◦ Aplicador: 15 mm
* La presión del aire debe ajustarse todo lo alta que sea posible hasta que el paciente refiera
cierto malestar (7-8/10 EVA)
32
16
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Electrólisis Consiste en la aplicación terapeutica de una

Intratisular corriente eléctrica galvánica o microgalvánica en
forma percutánea (a través de una aguja de
Ecoguiada acupuntura)
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Mecanismo de Acción
Estimulo Eléctrico: Estimulo Mecánico:
• Corriente Microgalvánica • Aguja de acupuntura
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Aguja = Cátodo
Fenómeno de Reducción
Reacción alcalina
Ph básico
Quemadura de tipo caustica
Licuefacción
Vasodilatación
Aumento del metabolismo
Liberación de calor
Electrolisis: proceso mediante el cual se logra la Ablación electroquímica

disociación de una sustancia llamada electrolito, en sus
iones constituyentes (aniones y cationes)
no térmica
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Angiogénesis
Se observó un aumento estadísticamente significativo

en la expresión del citocromoC, Smac/Diablo, factor de
crecimiento endotelial vascular, su receptor 2 y
peroxisoma prolife-rador activado del receptor gamma.
La técnica produce un aumento de los mecanismos
moleculares antiinflamatorios y angiogénicos
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Regeneración Colágena
Aumento de la expresión de algunos genes asociados con

la regeneración del colágeno y la remodelación de la
matriz extracelular.
La sobreexpresión genética observada fue mayor con la
electrólisis percutánea que con la simple punción.
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Mecanismos Analgésicos
Modulación
endógena del dolor
La modulación posterior de los impulsos periféricos

condicionará a la intensidad de la sensación dolorosa final
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Técnica de Aplicación
1. Visualización ecográfica (seguridad, localización y efectividad)
2. Introducir la aguja con 100-200 uA
3. Subir la Intensidad (depende del tamaño de la aguja hasta 300/600/960 uA)
4. Mantener 15”-60”.
5. Retiro de la aguja
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Los productos de descomposición La producción de Hidróxido de

de la electrólisis aparecen Sodio dependerá de la intensidad
siempre en los electrodos y y la duración con la que
nunca en el propio líquido apliquemos la corriente continua
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20
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✓ Se incluyeron diez estudios

✓ Reducción de la intensidad media del dolor
✓ Mejora de la discapacidad relacionada con el dolor
✓ No se encontraron diferencias en los tamaños del
efecto entre los seguimientos a corto, mediano y
largo plazo.
✓ El riesgo de sesgo fue generalmente bajo,
✓ La heterogeneidad del resultado general disminuyó
el nivel de evidencia.
41
Normalización de
Factores de Predisponentes y Agravantes
Alteraciones estructurales y biomecánicas
Déficits en rango de movimiento
Déficit de flexibilidad
Disminución en los niveles de fuerza
Restricciones miofasciales
Alteración del control motor
42
21
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mplementamos esto?
Planificación de un Programa de Carga
de fuerza?
o desde que Progresión
erimenta
a carga? M ODELO DE M ONI TORI ZACI ÓN
DEL DOLOR Dosificación
a muscular Escala numérica del dolor (NPRS)
agravar el Zona Zona
Zona de alto riesgo
segura aceptable
gradual de 0 2 5 10
as y luego Sin dolor Peor dolor imaginable
olumen 1. Se permite que el dolor alcance 5 en el NPRS durante la actividad.
2. El dolor después de completar la actividad puede llegar a 5 en el NPRS.
3. El dolor la mañana después de la actividad no debe exceder un 5 en el
43 NPRS.
4. El dolor y la rigidez no pueden aumentar de una semana a otra.
Especificidad
Pliométricos Retorno al
Deporte
Fuerza
Concéntrico- Funcional
Excéntrico
Isométricos Heavy Slow
CCA y CCC Resistence
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22
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Ejercicio de carga isométrica
X 4/5
Reduce el dolor inmediatamente por
liberación de la inhibición cortical (45 min)
3-4 X día
Inician la carga de la unidad músculo-tendón
cuando el dolor aun limita la capacidad de
realizar ejercicios isotónicos.
45
Contracción isométrica Contracción isométrica

de larga duración (6 x de corta duración (24 x
40”) 85% de la CVM 10”) 85% de la CVM
Examinó los efectos inmediatos y a corto plazo (4 semanas) en el dolor y la adaptación del tendón.
IM de corta duración son tan efectivas como de mayor duración

para aliviar el dolor cuando el tiempo total bajo tensión se iguala
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No debemos ignorar el ejercicio isométrico, sino investigar a fondo

si ayuda y cómo ayuda al manejo del paciente con tendinopatías.
Hasta que surjan nuevas pruebas, los fisios deben sentirse cómodos
y seguros para prescribir un programa de fortalecimiento progresivo
que se ajuste a las necesidades del atleta
47
29 jugadores de vóley y básquet durante la temporada.
Isométricos Isotónicos
5 × 45 seg 4 x 8 rep (3 seg conc /
80% MCV / 60° 4 seg exc) 80% RM
Resultados: no diferencias entre los grupos.
48
24
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Ejercicios con carga isotónica

La carga isotónica es importante para restaurar la masa muscular
y la fuerza en los rangos funcionales de movimiento
3-4
series
49
50
25
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Velocidad de ejecución
El tendón es más sensibles para el incremento de su
tamaño (CSA) con ejercicios de un bajo número de cargas
de larga duración (ciclo de 6 segundos) que a un alto
número de carga de rápida ejecución (ciclo de 2 segundos)
cuando el volumen total de ejercicio se mantuvo constante
51
Unilateral y ambos lados
Déficits sensoriales y motores están presente

bilateralmente en tendinopatías unilaterales.
La rehabilitación debe considerar el lado contralateral de
los pacientes
52
26
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Durante las primeras 24 a 36 hs, se

observa una pérdida neta de colágeno
Con una subsiguiente síntesis neta entre

las 36 a 72 hs después del ejercicio
53
Evitar las cargas compresivas

Los ejercicio que involucren ROM completos que generen
longitudes importantes en la unidad miotendinosa, pueden
comprimir el tendón en su inserción.
Esto agrega una carga sustancial y debe evitarse, incluso al
principio de la rehabilitación
El estiramiento solo sirve para agregar cargas

compresivas que son perjudiciales para el tendón
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✓ Mayor síntesis de
colágeno
✓ Aumento del stiffness
✓ Aumento de la fuerza
✓ Disminución de la
kinesiofobia
✓ Disminución del dolor
✓ Aumento de la función
✓ Mejora la satisfacción
55
Ejercicios de Almacenamiento de Energía

Son fundamentales para aumentar la tolerancia del tendón a la carga.
3 series de 15 repeticiones, 2 por día

Lentas y retorno pasivo a la posición inicial
Leve sensación de dolor
Incremento de la carga en relación al dolor, entre 6 a 12 semanas
56
28
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Hay evidencia que el ejercicio excéntrico aislado posee mayor beneficio
sobre otra modalidad en el tratamiento de las tendinopatías.
57

2015
Hay poca evidencia para aislar el componente excéntrico de

un régimen de tratamiento basado en ejercicios de carga.
No parece ser importante si el origen de la carga es

concéntrica o excéntrica, siempre y cuando la carga sea
suficiente y similar en magnitud y duración
58
29
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No parece ser importante si el origen de la carga es concéntrica o excéntrica,

siempre y cuando la carga sea suficiente y similar en magnitud y duración
59

Dispositivos Isoinerciales
El dispositivo almacena la energía producida durante la acción
concéntrica que luego será resistida en la acción excéntrica
posterior.
Resistencia adaptada al paciente y Multiplanar
Acción Concéntrica máxima +

Sobrecarga Excéntrica +
Importante activación neural +
Potente reflejo de estiramiento en la transición
60
30
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Ambos grupos mostraron mejoras significativas

(VISA-P) a 12 semanas, pero no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos
El entrenamiento isoinercial es otra opción de ejercicio

para el manejo de personas con tendinopatía.
61
Ejercicios de Almacenamiento
y Liberación de energía
Mejorar el almacenamiento de energía elástica
Aumentar la eficiencia mecánica de la unión miotendinosa
Generar mayor rendimiento funcional
62
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Principio de Especificidad
Principio SAID
Specific Adaptación
Adaptation to especifica a la
Impose demanda
Demand impuesta
Debemos saber la carga de cada
deporte y las adaptaciones que
buscamos en cada intervención
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Retorno Gradual a la Actividad

“El objetivo final es que el paciente/deportista con tendinopatía
logre utilizar la capacidad elástica del tendón habiendo recuperado
la función de la cadena cinética adecuada para el rendimiento”
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RTS Continuum
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Mantenimiento
(Prevención)
Hay pruebas limitadas de que una intervención prolongada
que incluya el entrenamiento del equilibrio sea eficaz.
No se encontró evidencia de un efecto

positivo de los ejercicios de estiramiento.
El entrenamiento excéntricos y los estiramientos profilácticos

pueden incluso aumentar el riesgo de lesiones en los
jugadores asintomáticos con anomalías en el tendón patelar.
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El aumento del volumen y la intensidad del

entrenamiento de fuerza se asoció con la
reducción del riesgo de lesiones deportivas.
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Mantenimiento (Prevención). Planificación
➢Ejercicios isométricos como activación previa al entrenamiento

➢Mantener HSRT 2 o 3 veces por semana en contra-turno
➢No abandonar los ejercicios del HSRT/SSC durante la post-temporada
➢Inicio adaptativo en los primeros días de la pre-temporada
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mplementamos esto?
Planificación de un Programa de Carga
de fuerza?
o desde que Progresión
erimenta
a carga? M ODELO DE M ONI TORI ZACI ÓN
DEL DOLOR Dosificación
a muscular Escala numérica del dolor (NPRS)
agravar el Zona Zona
Zona de alto riesgo
segura aceptable
gradual de 0 2 5 10
as y luego Sin dolor Peor dolor imaginable
olumen 1. Se permite que el dolor alcance 5 en el NPRS durante la actividad.
2. El dolor después de completar la actividad puede llegar a 5 en el NPRS.
3. El dolor la mañana después de la actividad no debe exceder un 5 en el
69 NPRS.
4. El dolor y la rigidez no pueden aumentar de una semana a otra.
Dosificación de la carga
El éxito de un programa de ejercicios basado en la carga depende de que
la persona interprete la respuesta al dolor de una manera que facilita el
uso del ejercicio como una estrategia de manejo.
La evidencia sugiere que durante la rehabilitación, cualquier empeoramiento del

edema, rigidez matinal o dolor de aparición tardía debe ser estrechamente
monitoreados y controlados
Nuevos episodios reactivos podría conducir nuevamente a un proceso patológico del
tendón.
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Dosificación de la carga
El comportamiento del dolor del día después de la carga,
es la prueba de respuesta a la carga crítica.
Principio de “tolerancia a la
carga”, si el dolor regreso al
mismo nivel a las 24hs luego
del ejercicio la carga estuvo
bien, si no lo hizo hubo un
exceso de carga.
71
✓ Uso predominante de criterios basados en el dolor

✓ Resultado de una herencia histórica
✓ No está respaldado por pruebas sólidas.
Se deben utilizar los criterios actuales, cautelosa y críticamente,

esperando pruebas sólidas que respalden su uso.
72
36

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Principios del Tratamiento en

No todos los pacientes con tendinopatía son iguales

Construir un plan basado en criterios y objetivos

Educación del paciente

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Educación del paciente (y del terapeuta)

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Desarrollar una alianza de trabajo efectiva

Utilizar un estilo de interacción centrado en la persona

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Estrategias para el manejo del dolor

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

✓Disminuye la tolerancia a la carga

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Estrategias para el manejo del dolor

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Los tratamiento que involucran agentes electrofísicos incluyen (pero no se limitan a) el

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

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Onda de Choque Terapéutica

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Fase de Presión Positiva

Las ondas de choque generan fuerzas

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Fase de Presión Negativa

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Mecanismos Molecular y Celulares

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Ondas de Choque en Tendinopatías

Activar Mecanismos Analgésicos

Estimular las Capacidades de Autocuración del Tejido

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Activación del Sistema Inhibidor Descendente

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Activación del Sistema Inhibidor Descendente

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Modulación del Dolor Inmediato

El objetivo del presente estudio es investigar si la rESWT

Los hallazgos sugieren que el efecto CPM contribuye a la

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Activación de Mecanismos Analgésicos

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Activación de Mecanismos Analgésicos

Supresión de nociceptores periféricos (Sustancia P)

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Ondas de Choque en Tendinopatías

Activar Mecanismos Analgésicos

Estimular las Capacidades de Autocuración del Tejido

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Estimulación de las Capacidades de

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Liberación de Factores de Crecimiento

Liberación temprana de factores de

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Se observaron nuevos vasos capilares y miofibroblastos

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Se produjo un número significativamente mayor de neo-vasos y

Lic. Javier Crupnik Tendinopatías del Deportista

Estimulación de la Síntesis de Colágeno