Hematopoyesis

La hematopoyesis o hemopoyesis es el proceso de formación, desarrollo y maduración de los

elementos de la sangre a partir de un precursor celular común e indiferenciado conocido como
célula madre hematopoyética

(eritrocitos, granulocitos, monocitos, plaquetas y linfocitos) comparten su origen en las CMH,

células pluripotentes situadas en la cima de la jerarquía de los progenitores de la médula ósea

Trastornos de los leucocitos

Dos categorías generales: los trastornos proliferativos, en los que se produce una expansión de los
leucocitos, y las leucopenias, que se definen como una deficiencia de leucocitos.

Las proliferaciones de los leucocitos pueden ser reactivas o neoplásicas.

En casos de infecciones o procesos inflamatorios, se necesitan mayores cantidades de leucocitos

para una respuesta eficaz del huésped. los trastornos neoplasicos no son tan comunes, pero son
clinicamente importantes.

Leucopenia

Es consecuencia del descenso del número de neutrófilos (neutropenia, granulocitopenia). La

linfopenia es menos frecuente.

Aparte de las inmunodeficiencias congénitas, se debe principalmente a la infección avanzada por

el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), seguida por el tratamiento con glucocorticoides o
fármacos citotóxicos, trastornos autoinmunitarios, malnutrición y determinadas infecciones víricas
aguda.

La linfopenia deriva en realidad de la redistribución de los linfocitos más que de un descenso del
número de linfocitos en el cuerpo.

Las infecciones víricas agudas inducen la producción de interferones de tipo I que activan los
linfocitos T y cambian la expresión de varias proteínas de superficie que regulan su migración. Esos
cambios dan lugar

al secuestro de los linfocitos T activados en los ganglios linfáticos y aumentan la adherencia a las
células endoteliales, procesos ambos que contribuyen a la linfopenia

La granulocitopenia es más frecuente y, a menudo, se asocia a un descenso de la función de los

granulocitos.
Patogenia

La neutropenia puede estar causada por: 1) granulocitopoyesis inadecuada o ineficaz, 2) aumento

de la destrucción o confinamiento de neutrófilos en la periferia.

La granulocitopoyesis inadecuada o ineficaz aparece en las siguientes situaciones:

Supresión de CMH, como sucede en la anemia aplásica y en varios trastornos medulares

infiltrantes (p. ej., tumores, enfermedad granulomatosa).

• Supresión de los precursores granulocíticos comprometidos por la exposición a ciertos fármacos.

• Enfermedades asociadas a hematopoyesis ineficaz, como la anemia megaloblástica y el síndrome

mielodisplásico, en los que los precursores defectuosos mueren en la médula.

• Afecciones congénitas raras (p. ej., el síndrome de Kostmann), en las cuales los defectos
hereditarios de genes específicos alteran la diferenciación granulocítica.

La destrucción o el secuestro acelerados de los neutrófilos tiene lugar en:

• Lesiones de mecanismo inmunitario de los neutrófilos, que pueden ser idiopáticas, asociadas a
un trastorno inmunitario bien definido (p. ej., el lupus eritematoso sistémico) o causadas por la
exposición a fármacos.

• Esplenomegalia, en la que el aumento de tamaño del bazo conduce al confinamiento y la

destrucción de neutrófilos en el bazo y neutropenia discreta, en ocasiones asociada a anemia y a
menudo con trombocitopenia.

• Aumento de la utilización periférica, que tiene lugar en masivas infecciones bacterianas,

micóticas o por rickettsias.

La causa más frecuente de la agranulocitosis es la toxicidad medicamentosa. Algunos fármacos,

como los alquilantes y las antimetabolitos utilizadas en el tratamiento del cáncer, producen
agranulocitosis de forma predecible y relacionada con la dosis.
Patogenia

El recuento de leucocitos en sangre periférica depende de varios factores, como son: • El tamaño
de las reservas de precursores mieloides y linfoides y de sus depósitos celulares en la médula ósea,
timo, circulación y tejidos periféricos.

• La velocidad de liberación de las células desde sus depósitos de almacenamiento hacia la

circulación.

• La proporción de células que están adheridas a las paredes de los vasos sanguíneos en un
momento dado (la reserva marginal).

• La tasa de extravasación de células desde la sangre hacia los tejidos.

Anomalías congénitas

La ausencia completa del bazo es rara y normalmente se asocia a otras anomalías congénitas,
como situs inversus y malformaciones cardiacas. La hipoplasia es un hallazgo más común

Los bazos accesorios son frecuentes. Son pequeñas estructuras esféricas histológica y
funcionalmente al bazo normal. Se pueden encontrar en cualquier lugar dentro de la cavidad
abdominal.

Los bazos accesorios tienen importancia clínica en algunos trastornos hematológicos, como la
esferocitosis hereditaria, en los que la esplenectomía puede ser el tratamiento

Rotura

La rotura se precipita normalmente por un traumatismo cerrado. Con mucha menor frecuencia, se
produce en ausencia aparente de un golpe. Estas roturas espontáneas nunca afectan a los bazos
verdaderamente normales, sino que se producen por un daño físico menor en un bazo frágil por
alguna afección subyacente. Las afecciones predisponentes más frecuentes son la mononucleosis
infecciosa, paludismo, fiebre tifoidea y neoplasias linfoides, que pueden provocar un aumento de
tamaño del bazo con rapidez, produciendo una cápsula fina y tensa que es susceptible de rotura.

La rotura es improbable en los bazos que aumentan de tamaño crónicamente, debido al efecto
endurecedor de la fibrosis reactiva extensa.
Timo

El timo deriva embriológicamente del tercer arco faríngeo.

Al nacer, pesa entre 10 y 35 g. Su crecimiento continúa hasta la pubertad, cuando alcanza su peso
máximo de 20-50 g, y posteriormente sufre una involución progresiva a poco más de 5-15 g en la
tercera edad.

Hay distintos tipos de células que pueblan el timo, pero predominan las células epiteliales y los
linfocitos T inmaduros, también denominados timocitos.

Las células epiteliales en la corteza son poligonales y tienen un citoplasma abundante con
extensiones dendríticas que entran en contacto con las células adyacentes.

En el timo también se pueden encontrar macrófagos, células dendríticas, una población menor de
linfocitos B, pocos neutrófilos y eosinófilos, y alguna célula mioide dispersa (de tipo muscular).

Trastornos hemorragicos: Diátesis hemorrágica

Las hemorragias excesivas pueden ser consecuencia de:

1) un aumento de la fragilidad de los vasos

2) la deficiencia o disfunción plaquetaria

3) alteraciones de la coagulación, ya sea por uno solo de estos factores o por una combinación de
ellos

La respuesta hemostática normal está relacionada con las paredes de los vasos sanguíneos, las
plaquetas y la cascada de la coagulación.

Las pruebas que se utilizan para valorar los distintos aspectos de la hemostasia son las siguientes:

Tiempo de protrombina (TP). Esta prueba permite evaluar las vías extrínseca y común de la
coagulación.

Tiempo de tromboplastina parcial (ITP). Esta prueba valora las vías intrínseca y común de la
coagulación.

Recuento de plaquetas. Se obtiene a partir de sangre anticoagulada, utilizando un contador

electrónico de partículas

Pruebas de función plaquetaria.

Trastornos hemorragicos causados por anomalias de las paredes de los vasos

Los trastornos de este grupo son relativamente frecuentes, pero no suelen causar problemas
hemorrágicos graves. Con frecuencia, se manifiestan por pequeñas hemorragias (petequias y
púrpura) en la piel o membranas mucosas, especialmente las encías. A veces se producen
hemorragias más intensas en articulaciones, músculos y localizaciones subperiósticas, o bien
adoptan la forma de menorragia, epistaxis, hemorragia digestiva o hematuria.

Algunas de las situaciones clínicas en las que las anomalías de las paredes de los vasos provocan
hemorragias son las siguientes:

Las infecciones a menudo inducen hemorragias petequiales y purpúricas, en particular la

meningococemia, otras formas de septicemia, endocarditis infecciosa y varias rickettsiosis.

A veces, las reacciones medicamentosas se producen en forma de petequias y púrpura cutáneas,

sin provocar trombocitopenia.

El escorbuto y el síndrome de Ehlers-Dan/os se asocian a hemorragias microvasculares debidas a

defectos del colágeno que debilitan las paredes de los vasos

La púrpura de Schönbein-Henoch es un trastorno inmunitario que se caracteriza por púrpura,

dolor abdominal tipo cólico, poliartralgias y glomerulonefritis aguda.

La telangiectasia hemorrágica hereditaria se caracteriza por vasos sanguíneos tortuosos y

dilatados con paredes finas que sangran con facilidad. Las hemorragias pueden presentarse en
cualquier lugar, pero son más frecuentes en las mucosas de la nariz (epistaxis), lengua, boca y ojos,
y en el tubo digestivo.

La amiloidosis perivascular puede debilitar las paredes de los vasos sanguíneos y causar
hemorragias.

Hemorragias relacionadas con el descenso del número de plaquetas: trombocitopenia

La reducción del número de plaquetas (trombocitopenia) es una causa importante de hemorragias

generalizadas.

Una cifra inferior a 150.000 plaquetas se considera habitualmente trombocitopenia.

Las hemorragias espontáneas asociadas a trombocitopenia afectan principalmente a los pequeños

vasos. Los lugares más habituales de esas hemorragias son la piel y las mucosas del tubo digestivo
y de las vías genitourinarias.

Secuestro. El bazo secuestra normalmente el 30-35% de las p laquetas del cuerpo, aunque esta
cifra puede aumentar hasta el 80-90% cuando el bazo está aumentado de tamaño, produciendo
grados moderados de trombocitopenia.

• Dilución. Las transfusiones masivas producen trombocitopenia por dilución.

Púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica

La púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) crónica está causada por la destrucción de las
plaquetas mediada por autoanticuerpos. Puede producirse en varias afecciones predisponentes y
exposiciones (secundaria) o en ausencia de un factor de riesgo conocido (primaria o idiopática).

Patogenia

Como sucede en las anemias hemolíticas autoinmunitarias, los anticuerpos antiplaquetarios

actúan como opsoninas que son reconocidas por los receptores Fe IgG expresados en los
fagocitos, con lo que aumenta la destrucción de las plaquetas.

La trombocitopenia normalmente mejora mucho tras la esplenectomía, lo que indica que el bazo
es el principal lugar de eliminación de las plaquetas opsonizadas. La pulpa roja del bazo también es
rica en células plasmáticas y parte del beneficio de la esplenectomía se debe a la eliminacióÍ1 de la
fuente de autoanticuerpos.

Características clínicas

La PTI crónica se presenta con mayor frecuencia en mujeres adultas, antes de los 40 años.

Se caracteriza por hemorragias en piel y mucosas.

La enfermedad se manifiesta primero con melena, hematuria o flujo menstrual excesivo.

La hemorragia subaracnoidea y la hemorragia intracerebral son complicaciones graves, e incluso

mortales, pero son raras en los pacientes tratados.

La esplenomegalia y las linfoadenopatías no se observan en la enfermedad primaria, y su

presencia debe hacer pensar en otros diagnósticos, como una PTI crónica secundaria a una
neoplasia de linfocitos B.

Púrpura trombocitopénica inmunitaria aguda

La PTI aguda es principalmente una enfermedad de la infancia, que se presenta con igual
frecuencia en ambos sexos. Los síntomas aparecen bruscamente, a menudo 1-2 semanas después
de una virosis autolimitada, que aparentemente desencadena el desarrollo de autoanticuerpos
por mecanismos indeterminados

A diferencia de la PTI crónica, la PTI aguda es una enfermedad autolimitada que se resuelve
espontáneamente antes de 6 meses.
Trombocitopenia medicamentosa

Los fármacos inducen trombocitopenia mediante su efecto directo en las plaquetas y

secundariamente por la destrucción plaquetaria de mecanismo inmunitario. Los fármacos
implicados con más frecuencia son la quinina, la quinidina y la vancomicina

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) tiene una patogenia inconfundible y es

importante, porque sus consecuencias clínicas pueden ser graves

Si no se suspende inmediatamente la heparina y se instaura un anticoagulante alternativo no

heparínico, es posible que se produzcan coágulos en grandes arterias, insuficiencia vascular y
pérdida de extremidades, así como trombosis venosa profunda con el riesgo consiguiente de
tromboembolia pulmonar.

Trombocitopenia asociada al VIH

La trombocitopenia es una de las manifestaciones hematológicas más frecuentes de la infección

por el VIH. A ella contribuyen tanto la disminución de la producción de plaquetas corno el
aumento de su destrucción plaquetaria.

Los megacariocitos infectados por el VIH son propensos a la apoptosis y su capacidad de producir
plaquetas está deteriorada. La infección por el VIH también provoca hiperplasia y cambios en la
regulación de los linfocitos B (posiblemente debido a sus efectos directos sobre los linfocitos T
CD4+), todo lo cual predispone al desarrollo de autoanticuerpos.

Microangiopatías trombóticas: púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y síndrome hemolítico

urémico (SHU)

La PTT se definía por el quinteto de fiebre, trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática,

defectos neurológicos transitorios e insuficiencia renal.

El SHU también se asocia a anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, pero se

distingue por la ausencia de síntomas neurológicos, prominencia de insuficiencia renal aguda y
aparición frecuente en niños

En ambas enfermedades, los trombos intravasculares causan anemia hemolítica microangiopática

y disfunción de órganos generalizada, y el consumo secundario de plaquetas provoca
trombocitopenia.

Se cree que las variadas manifestaciones clínicas de la PTT y el SHU están relacionadas con la
diferente susceptibilidad a la formación de trombos de los tejidos.