CAPITULO 1

Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA ASPECTOS GENERALES DE LA RESPUESTA CELULAR AL ESTRÉS Y A LOS ESTÍMULOS NOCIVOS ADAPTACIONES CELULARES DEL CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN Hiperplasia Hiperplasia fisiológica Hiperplasia patológica Hipertrofia Atrofia Metaplasia ASPECTOS GENERALES DE LA LESIÓN Y MUERTE CELULARES CAUSAS DE LESIÓN CELULAR MECANISMOS DE LESIÓN CELULAR Depleción de ATP Daño mitocondrial Aflujo del calcio intracelular y pérdida de la homeostasia del calcio Acumulación de radicales libres derivados de oxígeno (estrés oxidativo) Defectos en la permeabilidad de membrana LESIÓN CELULAR REVERSIBLE E IRREVERSIBLE MORFOLOGÍA DE LA LESIÓN Y NECROSIS CELULARES Lesión reversible Necrosis

EJEMPLOS DE LESIÓN Y NECROSIS CELULARES Lesión isquémica e hipóxica Lesión de isquemia-reperfusión Lesión química APOPTOSIS Causas de apoptosis Apoptosis en situaciones fisiológicas Apoptosis en situaciones patológicas Características bioquímicas de la apoptosis Mecanismos de la apoptosis Ejemplos de apoptosis RESPUESTAS SUBCELULARES A LA LESIÓN Catabolismo lisosomal Inducción (hipertrofia) del retículo endoplásmico liso Alteraciones mitocondriales Anomalías citoesqueléticas ACÚMULOS INTRACELULARES Lípidos Esteatosis (cambio graso) Colesterol y esteres de colesterol Proteínas Cambio hialino Glucógeno Pigmentos CALCIFICACIÓN PATOLÓGICA Calcificación distrófica Calcificación metastásica ENVEJECIMIENTO CELULAR

cortantes como la lesión celular para definii racterísticas clínicas de la enfermedad.

setos generales de la respu lar al estrés y a los estimule vos
la normal está limitada a un abanico bastar

CAPÍTULO 1 # Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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CÉLULA NORMAL (homeostasia) Estrés, demanda aumentada, Estímulo agresor

ADAPTACIÓN Incapacidad de adaptación

AGRESIÓN ->. CELULAR V
: . . . • : •

FIGURA 1-1 Estadios en la respuesta celular al estrés y los estímulos nocivos.

es una respuesta adaptativa en la que existe una disminución en el tamaño y función de las células. Si se sobrepasan los límites de la respuesta adaptativa a un estímulo, o en ciertas situaciones cuando la célula está expuesta a un agente lesivo o a estrés, se sucede una secuencia de acontecimientos que se denomina inconcretamente como lesión celular. La lesión celular es reversible hasta cierto punto, pero si el estímulo persiste o es lo bastante intenso desde el principio la célula alcanza un «punto de no retorno» y sufre lesión celular irreversible y, Adaptaciones celulares finalmente, muerte celular. La adaptación, lesión reversible^ muerte celular pueden considerarse estadios de deterioro progresivo de del crecimiento y diferenciación la función y estructura normales de la célula (ver Fig. 1-1). Por Las células responden a un aumento de la demanda y del estímuejemplo, en respuesta al aumento de cargas hemodinámicas, el lo externo con hiperplasia o hipertrofia, y responden con atrofia a músculo cardíaco primero aumenta de tamaño, una forma de un suministro reducido de nutrientes y factores de crecimiento. adaptación. Si el riego sanguíneo al miocardio es insuficiente para En algunas situaciones, las células cambian de un tipo a otro, un hacer frente a la demanda, el músculo se lesiona reversiblemente proceso denominado metaplasia. Existen numerosos mecanismos y,finalmente,acaece la muerte celular (Fig. 1-2). celulares para las adaptaciones celulares. Algunas adaptaciones La muerte celular, el resultado último de la lesión celular, es uno están inducidas por el estímulo directo de las células por factores producidos por las mismas células respondedoras o por otras de los acontecimientos más cruciales en la evolución de la enfercélulas circundantes. Otras se deben a la activación de diversos medad de cualquier tejido u órgano. Es el resultado de diversas receptores celulares de superficie y de las vías de señalización subcausas, incluyendo isquemia (falta de riego sanguíneo), infección, siguientes. Las adaptaciones pueden asociarse con la inducción de toxinas y reacciones inmunitarias. Además, la muerte celular es una nueva síntesis proteica por las células diana, como ocurre en una parte normal y esencial de la embriogénesis, el desarrollo de la respuesta de las células musculares al aumento de la demanda órganos y el mantenimiento de la homeostasia, y es el objetivo física, y la inducción de proliferación celular, como sucede en las de la terapéutica del cáncer. Hay dos patrones principales de muerte celular: la necrosis y la apoptosis. La necrosis es el tipo respuestas del endometrio a estrógenos. Las adaptaciones pueden implicar también un cambio celular desde la producción de un de muerte celular que ocurre después de tipos de estrés anormatipo de proteínas a otro o la hiperproducción marcada de una les tales como isquemia y lesión química, y siempre es patológica. La apoptosis ocurre cuando una célula muere por la activación de proteína; tal es el caso de las células que producen diversos tipos de colágeno y proteínas de matriz extracelular en la inflamación un programa suicida controlado internamente. Está diseñada crónica yfibrosis(Capítulos 2 y 3). para eliminar células indeseadas durante la embriogénesis y en
TABLA 1-1 Naturaleza e intensidad del estímulo lesivo Estímulo fisiológico alterado: • Aumento de la demanda, aumento del estímulo trófico (p. ej., factores de crecimiento, hormonas) • Disminución de nutrientes, estimulación • Irritación crónica (química o física) Aporte reducido de oxígeno; lesión química; infección microbiana: • Aguda y autolimitada • Progresiva y grave (incluyendo daño del DNA) • Lesión crónica leve Respuestas celulares a la lesión Respuesta celular Adaptaciones celulares: • Hiperplasia, hipertrofia • Atrofia • Metaplasia Daño celular: • Lesión aguda reversible • Lesión irreversible -» muerte celular Necrosis Apoptosis • Alteraciones subcelulares en varias organelas Acumulaciones intracelulares; calcificaciones Envejecimiento celular

varios procesosfisiológicos,tales como la involución de tejidos respondedores a hormonas cuando se retira la hormona. También ocurre en ciertas afecciones patológicas, cuando las células se dañan más allá de su reparación, y especialmente si el daño afecta al DNA nuclear de la célula. Más adelante en este capítulo volveremos a una exposición detallada de esas vías de muerte celular. Diferentes tipos de estrés pueden inducir cambios celulares y tisulares distintos de la adaptación, lesión celular y muerte (ver Tabla 1-1). Las células expuestas a estímulos subletales o crónicos pueden no dañarse, sino mostrar diversas alteraciones subcelulares. Los trastornos metabólicos en las células pueden asociarse con acúmulos intracelulares de diversas sustancias, incluyendo proteínas, lípidos e hidratos de carbono. El calcio se deposita a menudo en los sitios de muerte celular, dando lugar a calcificación patológica. Finalmente, el envejecimiento celular también se acompaña de cambios morfológicos y funcionales característicos. En este capítulo primeramente exponemos cómo se adaptan las células al estrés, y después las causas, mecanismos y consecuencias de diversas formas de daño celular agudo, incluyendo lesión celular y muerte celular. Concluimos con las alteraciones subcelulares inducidas por los estímulos subletales, acumulaciones intracelulares, calcificación patológica y envejecimiento celular.

Alteraciones metabólicas, genéticas o adquiridas Duración prolongada de la vida con lesión subletal acumulativa

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UNIDAD I §

Patología general
Miocito normal

Miocito reversiblemente lesionado

FIGURA 1-2 Relaciones entre las células miocárdicas normales, adaptadas, reversiblemente lesionadas y muertas. La adaptación celular mostrada aquí es la hipertrofia, y el tipo de muerte celular la necrosis isquémica. En el miocardio reversiblemente lesionado, generalmente hay efectos sólo funcionales, sin ningún cambio abiertamente aparente macroscópico ni siquiera microscópico. En el ejemplo de la hipertrofia miocárdica, el ventrículo izquierdo tiene un grosor de más de 2 cm (lo normal es de 1 a 1,5 cm). En la muestra con necrosis, el área clara transmural en el ventrículo izquierdo posterolateral representa un infarto de miocardio agudo. Las tres secciones transversas se han teñido con cloruro de trifeniltetrazolio, un sustrato enzimático que colorea de magenta el miocardio viable. La ausencia de tinción se debe a derrame enzimático tras la muerte celular.

ña, y su hígado era devorado todos los días por un buitre para regenerarse de nuevo cada noche1. El modelo experimental de La hiperplasia es un aumento en el número de células en un órgahepatectomía parcial ha sido especialmente útil para examinar los no o tejido, dando lugar habitualmente a un aumento del volumecanismos que estimulan la proliferación de las células hepátimen del órgano o tejido. Aunque la hiperplasia y la hipertrofia cas residuales y la regeneración del hígado (Capítulo 3). Probason dos procesos distintos, frecuentemente ambos ocurren junblemente, mecanismos similares estén implicados en otras situatos, y pueden desencadenarse por el mismo estímulo externo. Por ciones cuando el tejido restante crece para compensar la pérdida ejemplo, el crecimiento inducido hormonalmente en el útero parcial de tejido (p. ej., tras nefrectomía unilateral, cuando en el implica a la vez un número aumentado de células musculares y riñon restante se produce una hiperplasia compensadora). células epiteliales y el agrandamiento de esas células. La hiperplaMecanismos de hiperplasia. La hiperplasia generalmente se sia tiene lugar si la población celular es capaz de sintetizar DNA, debe a una producción local aumentada de factores de crecimienpermitiendo así la división mitótica; en contraste, la hipertrofia to, niveles aumentados de receptores de factor de crecimiento en implica el agrandamiento celular sin división de la célula. La las células respondedoras, o activación de una determinada vía de hiperplasia puede serfisiológicao patológica. señalización intracelular. Todos estos cambios dan lugar a la producción de factores de transcripción que activan muchos genes celulares, incluyendo genes que codifican factores de crecimiento, Hiperplasia fisiológica receptores de factores de crecimiento y reguladores del ciclo celu2 La hiperplasiafisiológicapuede dividirse en: (1) hiperplasia hor- lar, con el resultado neto de una proliferación celular . En la hiperplasia hormonal, las propias hormonas actúan como factomonal, que aumenta la capacidad funcional de un tejido cuando se necesita, y (2) hiperplasia compensadora, que aumenta la masa res de crecimiento y desencadenan la transcripción de diversos genes celulares. La fuente de factores de crecimiento en la hipertisular tras el daño o resección parcial. El mejor ejemplo de hiperplasia compensadora y el estímulo para la producción de estos plasia hormonal es la proliferación del epitelio glandular de la factores están peor definidos. El aumento en la masa tisular tras mama femenina en la pubertad y durante el embarazo y la hiperalgunos tipos de pérdida celular se consigue no sólo por prolifeplasia fisiológica que ocurre en el útero grávido. La ilustración ración de las restantes células sino también por el desarrollo de clásica de hiperplasia compensadora deriva del mito de Prometeo, nuevas células a partir de células madreiA. Por ejemplo, en el hígaque muestra que los griegos antiguos reconocían la capacidad de do, las células madre intrahepáticas no desempeñan un papel regeneración del hígado. Como castigo por haber robado el secreimportante en la hiperplasia que tiene lugar tras hepatectomía to del fuego a los dioses, Prometeo fue encadenado a una monta-

HIPERPLASIA

CAPÍTULO 1 % Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular pero pueden participar en la regeneración tras ciertas formas de lesión hepática, tales como hepatitis crónica, en las cuales está comprometida la capacidad proliferativa de los hepatocitos. Datos recientes de observaciones clínicas y estudios experimentales han demostrado que la médula ósea contiene células madre que pueden ser capaces de dar lugar a diversos tipos de células diferenciadas, especializadas, incluyendo algunas células hepáticas5. Estas observaciones ilustran la plasticidad de las células madre del adulto y sugieren la capacidad potencial de repoblar los tejidos dañados con células madre derivadas de la médula ósea. Volveremos a abordar el tema de las células madre, su biología y su importancia clínica en el Capítulo 3. Hiperplasia patológica

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La mayoría de las formas de hiperplasia patológica están producidas por un estímulo hormonal excesivo o factores de crecimiento que actúan sobre células diana. La hiperplasia endometrial es un ejemplo de hiperplasia anormal inducida por hormonas. Tras un período menstrual normal, hay un estallido rápido de actividad proliferativa que se estimula por hormonas hipofisarias y estrógeno ovárico. Se detiene con los niveles crecientes de progesterona, aproximadamente a los 10 a 14 días antes del esperado período menstrual. Sin embargo, en algunos casos, el equilibrio entre estrógeno y progesterona está alterado. Esto da lugar a aumentos absolutos o relativos de estrógeno, con la hiperplasia subsiguiente de las glándulas endometriales. Esta forma de hiperplasia es El crecimientofisiológicomasivo del útero durante el embarauna causa frecuente de hemorragia menstrual anormal. La hiperzo es un buen ejemplo del aumento del tamaño de un órgano plasia prostática benigna es otro ejemplo frecuente de hiperplasia inducido por hormonas, que es el resultado tanto de hipertrofia patológica inducida por respuestas a hormonas, en este caso como hiperplasia (Fig. 1-3A). La hipertrofia celular se estimula andrógenos. Aunque estas formas de hiperplasia son anormales, por hormonas estrogénicas que actúan sobre los receptores estroel proceso permanece controlado, ya que la hiperplasia regresa génicos del músculo liso, dando lugar finalmente a una síntesis si se elimina el estímulo hormonal. Como se expone en el Capítuaumentada de las proteínas del músculo liso y a un aumento en el lo 7, es esta respuesta a los mecanismos de control regulador nortamaño celular (Fig. 1-3B). De igual forma, la prolactina y males lo que distingue a las hiperplasias benignas patológicas del el estrógeno producen hipertrofia de las mamas durante la laccáncer, en el cual los mecanismos de control de crecimiento se tancia. Éstos son ejemplos de hipertrofiafisiológicainducida por han hecho defectuosos. Sin embargo, la hiperplasia patológica estímulo hormonal. constituye un terreno fértil en el cual, puede surgir posteriormente la Aunque el punto de vista tradicional sobre el músculo cardíaproliferación cancerosa. Así pues, las pacientes con hiperplasia de co y esquelético es que estos tejidos son incapaces de proliferación endometrio tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer y, por lo tanto, su agrandamiento es el resultado enteramente de de endometrio (Capítulo 22). la hipertrofia, los datos recientes sugieren que incluso estos tipos La hiperplasia también es una respuesta importante de las célucelulares son capaces de una proliferación limitada así como de las del tejido conectivo en la curación de heridas, en las que la una repoblación a partir de precursores6. Este punto de vista proliferación defibroblastosy vasos sanguíneos ayuda a la repasubraya el concepto, mencionado anteriormente, de que la hiperración (Capítulo 3). En estas circunstancias, los factores de creciplasia y la hipertrofia a menudo ocurren concomitantemente miento son responsables de la hiperplasia. El estímulo mediante durante las respuestas de los tejidos y órganos ante un aumento factores de crecimiento también está implicado en la hiperplasia de estrés y pérdida celular. que se asocia con ciertas infecciones víricas, tales como papilomaMecanismos de hipertrofia. La mayoría de nuestro conocivirus, que producen verrugas en la piel y una diversidad de lesiomiento sobre la hipertrofia se basa en estudios del corazón. Los nes de las mucosas compuestas de masas de epitelio hiperplásico. mecanismos de la hipertrofia del músculo cardíaco implican muchas vías de transducción de señal, dando lugar a la inducción de un número de genes que, a su vez, estimulan la síntesis de HIPERTROFIA numerosas proteínas celulares (Fig. 1-4)7'8. Los genes que se induLa hipertrofia se refiere a un aumento en el tamaño de las células, lo durante la hipertrofia incluyen los que codifican factores de cen que da lugar a un aumento en el tamaño del órgano. Así pues, el transcripción (tales como c-fos, c-jun); factores de crecimiento órgano hipertrofiado no tiene nuevas células, sino solamente (TGB-f$, factores de crecimiento de tipo insulina-1 [IGF-1], faccélulas mayores. El tamaño aumentado de las células no se debe a tor de crecimientofibroblástico),y agentes vasoactivos (agonistas hinchazón celular sino a la síntesis de más componentes estructua-adrenérgicos, endotelina-1 y angiotensina II). Estos factores se rales. Como se dijo antes, las células capaces de división pueden abordan en detalle en el Capítulo 3. También puede haber un responder al estrés con hiperplasia y también con hipertrofia, cambio de las proteínas contráctiles del adulto a formas fetales o mientras que en las células que no se dividen (p. ej., fibras miocár- neonatales. Por ejemplo, durante la hipertrofia muscular, la cadedicas) ocurre hipertrofia. Los núcleos en las células hipertrofiadas na pesada de a-miosina es sustituida por la forma |3 de la cadena pueden tener un mayor contenido en DNA que las células norpesada de miosina, lo que da lugar a una disminución de la acti-

males, probablemente porque las células se detienen en el ciclo celular sin llevar a cabo la mitosis. La hipertrofia puede ser fisiológica o patológica y está producida por un aumento de la demanda funcional o por estimulación hormonal específica. Las células del músculo estriado en el corazón y en los músculos esqueléticos son capaces de una hipertrofia tremenda, quizá porque no pueden adaptarse adecuadamente al aumento de las demandas metabólicas por la división mitótica y la producción de más células para compartir el trabajo. El estímulo más frecuente para la hipertrofia del músculo es el aumento de su trabajo. Por ejemplo, los músculos voluminosos de los culturistas implicados en el «bombeo de hierro» son el resultado de un aumento en el tamaño de las fibras musculares individuales en respuesta al aumento de la demanda. Así, la carga de trabajo está compartida por una mayor masa de componentes celulares, y a cada fibra muscular se le ahorra un exceso de trabajo y de esta manera escapa a la lesión. La célula muscular agrandada consigue un nuevo equilibrio, permitiéndole funcionar a un mayor nivel de actividad. En el corazón, el estímulo para la hipertrofia habitualmente es la sobrecarga hemodinámica crónica, como consecuencia de la hipertensión o de válvulas defectuosas. Ocurre una síntesis de más proteínas y filamentos, consiguiéndose un equilibrio entre la demanda y la capacidad funcional de la célula. El mayor número de miofilamentos por célula permite un aumento de carga de trabajo con un nivel de actividad metabólica por unidad de volumen celular no diferente del que soporta una célula normal.

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UNIDAD I '$ Patología general

FIGURA 1-3 Hipertrofia fisiológica del útero durante el embarazo. A, apariencia macroscópica de un útero normal (derecha) y un útero grávido (extraído por hemorragia posparto) {izquierda). B, pequeñas células fusiformes del músculo liso uterino normal (izquierda) en comparación con células grandes redondeadas en un útero grávido (derecha).

AGONISTAS: RECEPTORES

Hormonas a-adrenérgicas

Angiotensina I

Endotelina

Factores de crecimiento

Distensión mecánica

FIGURA 1-4

Cambios en la expresión de genes seleccionados y proteínas durante la hipertrofia de miocardio.

vidad de la adenosintrifosfatasa (ATPasa) de la miosina y a una contracción más lenta, energéticamente más económica. Además, algunos genes que se expresan solamente durante el desarrollo precoz se vuelven a expresar en las células hipertróficas, y los productos de esos genes participan en la respuesta celular al estrés. Por ejemplo, en el corazón embrionario, el gen para el factor natriurético auricular (FNA) se expresa en la aurícula y en el ventrículo. Tras el nacimiento, la expresión ventricular del gen está disminuida. Sin embargo, la hipertrofia cardíaca se asocia con la reinducción de la expresión del FNA9. El FNA es una hormona peptídica que produce secreción de sal por el riñon, disminuye el volumen y la presión sanguínea y, por lo tanto, sirve para reducir la carga hemodinámica.

¿Cuáles son los desencadenantes de la hipertrofia y de estos cambios en la expresión del gen? En el corazón existen al menos dos grupos de señales: los desencadenantes mecánicos, tales como la distensión, y los desencadenantes tróficos, tales como los factores de crecimiento polipeptídicos (IGF-1) y los agentes vasoactivos (angiotensina II, agonistas ct-adrenérgicos). Los modelos actuales sugieren que los factores de crecimiento o los agentes vasoactivos producidos por células cardíacas no musculares o por los mismos miocitos en respuesta al estrés hemodinámico, estimulan la expresión de diversos genes, dando lugar a hipertrofia miocítica. El tamaño de las células está regulado por nutrientes y señales ambientales e implica varias vías de transducción de señales que se están desentrañando 10 .

CAPÍTULO 1 % Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular Cualquiera que sea el mecanismo exacto de la hipertrofia cardiaca, finalmente alcanza un límite más allá del cual el agrandamiento de la masa muscular ya no es capaz de compensar el aumento de la carga y se sigue de insuficiencia cardíaca. En este estadio, ocurren varios cambios degenerativos en las fibras miocárdicas, de los cuales los más importantes son la lisis y la pérdida de los elementos contráctiles miofibrilares. La muerte del miocito puede ocurrir por apoptosis o por necrosis". Los factores limitadores de la hipertrofia continuada y las causas de disfunción cardíaca se conocen poco; pueden deberse a una limitación del suministro vascular a lasfibrasaumentadas de tamaño, a capacidades oxidativas disminuidas de la mitocondria, a alteraciones en la síntesis proteica y la degradación, o a alteraciones citoesqueléticas.

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• Pérdida de inervación {atrofiapor denervación). La función normal del músculo esquelético depende de su suministro neurológico. El daño en los nervios da lugar a una atrofia rápida de las fibras musculares dirigidas por esos nervios (Capítulo 27). • Riego sanguíneo disminuido. Una disminución en el riego sanguíneo (isquemia) en un tejido resultado de una enfermedad arterial oclusiva da lugar a atrofia del tejido debida a una pérdida celular progresiva. En la vida adulta tardía, el cerebro sufre una atrofia progresiva, presumiblemente porque la aterosclerosis restringe su riego sanguíneo (Fig. 1-5). • Nutrición inadecuada. Una gran malnutrición proteicocalórica (marasmo) se asocia con el uso del músculo esquelético como fuente de energía después de haberse agotado otras reservas como los almacenes adiposos. Esto da lugar a un gran consumo muscular {caquexia). La caquexia también se ve en ATROFIA pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas y cáncer. Se La disminución en el tamaño de la célula por pérdida de sustancia piensa que en las primeras, la hiperproducción crónica de la celular se conoce como atrofia. Representa una forma de respuesta citocina inflamatoria factor de necrosis tumoral (TNF) es la responsable de la supresión del apetito y de la atrofia muscular. adaptativa y puede culminar en la muerte celular. Cuando está implicado un número suficiente de células, todo el tejido o el órga• Pérdida del estímulo endocrino. Muchas glándulas endocrino disminuye de tamaño, o se hace atrófico. La atrofia puede ser nas, la mama y los órganos reproductores dependen del estífisiológica o patológica. La atrofiafisiológicaes común durante el mulo endocrino para el metabolismo y función normales. La principio del desarrollo. Algunas estructuras embrionarias, tales pérdida de estímulo estrogénico tras la menopausia da lugar a como la notocorda y el conducto tireogloso, sufren atrofia duranla atrofia fisiológica del endometrio, el epitelio vaginal y la te el desarrollo fetal. El útero disminuye de tamaño poco después mama. del parto, y ésta es una forma de atrofiafisiológica.La atrofia pato• Envejecimiento {atrofia senil). El proceso de envejecimiento lógica depende de la causa subyacente y puede ser localizada se asocia con pérdida celular, que se ve típicamente en los tejio generalizada. Las causas comunes de atrofia son las siguientes: dos que contienen células permanentes, particularmente el corazón y el cerebro. • Carga de trabajo disminuida {atrofia por desuso). Cuando un • Presión. La compresión tisular durante algún período de tiempo puede producir atrofia. Un tumor benigno en crecimiembro roto se inmoviliza con una escayola o cuando el miento puede producir atrofia en los tejidos circundantes compaciente está sujeto a un reposo completo en cama, rápidaprimidos. La atrofia en esta situación es, probablemente, el mente se sigue de una atrofia muscular esquelética. La dismiresultado de cambios isquémicos producidos por el comprominución rápida inicial en el tamaño celular es reversible una vez so del riego sanguíneo a esos tejidos por la masa en expansión. que se retoma la actividad. Con la falta de uso más prolongada las fibras musculares esqueléticas disminuyen en número así Los cambios celulares fundamentales asociados con atrofia son como en tamaño; esta atrofia puede acompañarse de un idénticos en todas estas circunstancias, representando una retiraaumento en la resorción ósea, dando lugar a osteoporosis por da celular a un tamaño menor en el cual la supervivencia todavía falta de uso.

FIGURA 1-5 A, atrofia del cerebro en un hombre de 82 años con enfermedad aterosclerótica. La atrofia cerebral se debe al envejecimiento y a la disminución del riego sanguíneo. Se han extirpado las meninges. B, cerebro normal de un hombre de 36 años. Nótese que la pérdida de sustancia cerebral estrecha las circunvoluciones y ensancha los surcos.

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UNIDAD I # Patología general

es posible. La atrofia es el resultado de una reducción en los componentes estructurales de la célula. En el músculo atrófico, las células contienen menos mitocondrias y miofilamentos y una cantidad reducida de retículo endoplásmico. Ajusfando el volumen celular a los menores niveles de riego sanguíneo, nutrición o estímulo trófico se consigue un nuevo equilibrio. Aunque las células atróficas pueden tener una función disminuida, no están muerMembrana tas. Sin embargo, la atrofia puede progresar hasta el punto en el basal que las células están lesionadas y mueren. En los tejidos isquémicos, si el riego sanguíneo es inadecuado incluso para mantener la vida de las células retraídas, pueden sobrevenir la lesión y la muerte celular. Además, se puede inducir la apoptosis por las mismas señales que producen la atrofia y, de esta manera, puede contribuir a la pérdida de masa orgánica. Por ejemplo, la apoptosis contribuye a la regresión de órganos endocrinos tras la retirada hormonal.

Epitelio Células columnar de reserva normal

Metaplasia escamosa

Mecanismos de atrofia. Los mecanismos bioquímicos responsables de atrofia no se conocen completamente pero quizás afectan al equilibrio entre la síntesis proteica y su degradación. Un aumento de la degradación proteica desempeña, probablemente, un papel clave en la atrofia. Las células de mamíferos contienen múltiples sistemas proteolíticos que tienen funciones diferentes. Los lisosomas contienen hidrolasas acidas (p. ej., catepsinas) y otras enzimas que degradan las proteínas captadas por endocitosis del entorno extracelular y de la superficie celular, así como algunos componentes celulares. La vía ubicuitina-proteosoma es responsable de la degradación de muchas proteínas citosólicas y FIGURA 1-6 Metaplasia. A, diagrama esquemático de metaplasia nucleares12. Las proteínas que se degradan por este proceso se columnar a escamosa. B, transformación metaplásica del epitelio conjugan primeramente con la ubicuitina y después se degradan escamoso estratificado del esófago {izquierda) a epitelio columnar maduro (la denominada metaplasia de Barrett). dentro de una gran organela citoplasmática proteolítica denominada proteosoma. Se piensa que esta vía es la responsable de la proteólisis acelerada que se ve en una variedad de afecciones catabólicas, incluyendo la caquexia cancerígena. Las hormonas, partiepiteliales columnares ciliadas normales de la tráquea y de los cularmente los glucocorticoides y la hormona tiroidea, estimulan bronquios están, a menudo, sustituidas localmente o difusamenla degradación proteica mediada por proteosoma; la insulina se te por células epiteliales escamosas estratificadas. Los cálculos en opone a esas acciones. Adicionalmente, las citocinas, como el faclos conductos excretores de las glándulas salivales, páncreas o tor de necrosis tumoral (TNF), son capaces de aumentar la proconductos biliares pueden producir sustitución del epitelio teólisis muscular mediante este mecanismo. columnar secretor normal por epitelio escamoso estratificado no funcional. Una deficiencia en vitamina A (ácido retinoico) induEn muchas situaciones, la atrofia se acompaña también de un aumento marcado en el número de vacuolas autofágicas. Éstas son ce metaplasia escamosa en el epitelio respiratorio, y el exceso en vacuolas ligadas a la membrana dentro de la célula que contienen vitamina A suprime la queratinización (Capítulo 9). En todos estos casos, el más resistente epitelio escamoso estratificado es fragmentos de componentes celulares (p. ej., mitocondrias, recapaz de sobrevivir en circunstancias en que el más frágil epitelio tículo endoplásmico) que están destinados a su destrucción en los cuales los lisosomas descargan sus contenidos hidrolíticos. A con- columnar especializado probablemente habría sucumbido. Aunque las células escamosas metaplásicas del tracto respiratorio, por tinuación, los componentes celulares se digieren. Algunos de estos ejemplo, sean capaces de sobrevivir, se pierde un mecanismo proresiduos dentro de la vacuola autofágica pueden resistir la digestector importante -la secreción mucosa-. Por tanto, la metaplasia tión y persistir como cuerpos residuales ligados a la membrana epitelial es una espada de doble filo y, en la mayoría de casos, que pueden permanecer como sarcófagos en el citoplasma. Un ejemplo de estos cuerpos residuales son los granulos de lipofuscina,representa un cambio indeseable. Más aún si persisten las influencias que predisponen a la metaplasia pueden inducir transformación que se abordan después en este capítulo. Cuando están presentes neoplásica en el epitelio metaplásico. Así la presentación común de en cantidades suficientes, imparten un cambio de coloración cáncer en el tracto respiratorio está formada por células escamomarrón al tejido (atrofiaparda). sas, que surgen en áreas de metaplasia del epitelio columnar normal en epitelio escamoso. METAPLASIA La metaplasia del tipo escamoso a columnar también puede ocuLa metaplasia es un cambio reversible por el cual una célula de rrir, como en el esófago de Barrett, en el cual el epitelio escamoso tipo adulto (epitelial o mesenquimal) se sustituye por otro tipo esofágico se sustituye por células columnares semejantes a las celular adulto13. Puede representar una sustitución adaptativa intestinales bajo la influencia de jugo gástrico refluido (Fig. 1-6B). de células que son sensibles al estrés por tipos celulares mejor En esas áreas pueden surgir cánceres, y típicamente son capacitados para soportar el ambiente adverso. (adeno)carcinomas glandulares (Capítulo 17). La metaplasia epitelial más frecuente es de columnar a escamoLa metaplasia del tejido conectivo es la formación de cartílago, sa (Fig. 1-6A), como ocurre en el tracto respiratorio como reshueso o tejido adiposo (tejidos mesenquimales) en tejidos que norpuesta a la irritación crónica. En el fumador habitual, las células malmente no contienen esos elementos. Por ejemplo, la formación

CAPÍTULO 1 « Adaptacionas cglulares, lesión celular y muerte celular de hueso en el músculo, denominada miositis osificante, ocasionalmente ocurre tras una factura ósea. Este tipo de metaplasia se contempla menos claramente como una respuesta de adaptación. Mecanismos de metaplasia. La metaplasia no resulta de un cambio en el fenotipo de un tipo de célula diferenciada; en vez de ello, es el resultado de una reprogramación de las células madre que se sabe que existen en los tejidos normales, o de las células mesenquimales indiferenciadas presentes en el tejido conectivo. En un cambio metaplásico, estas células precursoras se diferencian a lo largo de una nueva vía. La diferenciación de células madre hacia un linaje particular se lleva a cabo mediante señales generadas por citocinas, factores de crecimiento, y componentes de la matriz extracelular en el entorno de las células. En el proceso están implicados genes de diferenciación y específicos de tejido, y se está identificando un número creciente de ellos14. Por ejemplo, las proteínas morfogenéticas óseas, miembros de la superfamilia TGF-p\ inducen la expresión condrogénica u osteogénica en las células madre a la vez que suprimen la diferenciación hacia músculo o grasa15. Estos factores de crecimiento, que actúan como desencadenantes externos, inducen a continuación factores específicos de transcripción que dirigen la cascada de genes específicos de fenotipo hacia una célula completamente diferenciada. En la mayoría de los casos no está claro cómo se descontrolan estas vías normales para producir metaplasia. En el caso de deficiencia o exceso de vitamina A, se sabe que el ácido retinoico regula el crecimiento celular, la diferenciación y los patrones tisulares y, de esta manera, puede influir en la vía de diferenciación de las células madre16. Ciertos fármacos citostáticos causan una alteración de los patrones de metilación del DNA y pueden transformar las células mesenquimales de un tipo (fibroblasto) a otro (músculo, cartílago).
ESTIMULO AGRESOR

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LESIÓN CELULAR REVERSIBLE Punto de irreversibilidad

¿Estadio reversible?

NECROSIS

APOPTOSIS __

FIGURA 1-7

Estadios en la evolución de la lesión y muerte celulares.

Aspectos generales de la lesión y muerte celulares
Como se dijo al principio del capítulo, la lesión celular es el resultado de un estrés celular tan intenso que las células ya no son capaces de adaptarse o de una exposición celular a agentes inherentemente lesivos. La lesión puede progresar a través de un estadio reversible y culminar con la muerte celular (Fig. 1-7). En la Figura 1-8 se muestra una panorámica de los cambios morfológicos en la lesión celular. Las alteraciones bioquímicas y las anomalías morfológicas asociadas se describen después en el apartado de «Mecanismos de lesión celular». Estas alteraciones pueden dividirse en los siguientes estadios:

Las células irreversiblemente lesionadas sufren, invariablemente cambios morfológicos que se reconocen como muerte celular. Exist dos tipos de muerte celular, la necrosis y la apoptosis, que difieren en su morfología, mecanismos y papeles en la enfermedad y la fisiología (Fig. 1-9 y Tabla 1-2). Cuando el daño a las membranas es intenso, las enzimas lisosomales penetran en el citoplasma y digieren la célula, y los contenidos celulares se derraman, dando lugar a necrosis. Algunos estímulos nocivos, especialmente los que dañan al DNA, inducen otro tipo de muerte, la apoptosis, que se caracteriza por disolución nuclear sin pérdida completa de la integridad de la membrana. Mientras que la necrosis siempre es un proceso patológico, la apoptosis sirve a muchas funciones normales y n se asocia necesariamente a lesión celular. Aunque subrayamos las distinciones entre necrosis y apoptosis, puede haber algún solapamiento y mecanismos comunes entre estas dos vías. Además, al menos algunos tipos de estímulo pueden inducir apoptosis o necrosis, dependiendo de la intensidad y duración del estímulo, la rapidez del proceso de muerte y los trastornos bioquímicos inducidos en la célula lesionada. Los mecanismos y significado de estas dos vías de muerte se abordan después en el capítulo. En las siguientes secciones tratamos las causas y mecanismos de lesión celular. Primeramente, describimos las secuencias de acontecimientos en la lesión celular y su punto final, la necrosis, y comentamos ejemplos ilustrativos seleccionados de lesión y necrosis celular. Concluimos con la discusión del patrón singular de la muerte celular representado por la apoptosis.

Causas de lesión celular

• Lesión celular reversible. Inicialmente, la lesión se manifiesta Las causas de lesión celular van desde la violencia física grosera como cambios funcionales y morfológicos reversibles si se elimiexterna de un accidente de automóvil hasta causas endógenas na el estímulo dañino. Las características de la lesión reversible internas, tales como una mutación genética sutil que produce la son la reducción de la fosforilación oxidativa, la depleción del falta de una enzima vital que altera la función metabólica normal. adenosintrifosfato (ATP), y la hinchazón celular producida por La mayoría de los estímulos lesivos pueden agruparse en las cambios en las concentraciones iónicas y el aflujo de agua. siguientes categorías amplias. • Lesión irreversible y muerte celular. Con el daño continuado, la Privación de oxígeno. La hipoxia es una deficiencia de oxígelesión se hace irreversible, en cuyo momento la célula no puede no, que produce lesión celular reduciendo la respiración aeróbirecuperarse. ¿Hay un acontecimiento bioquímico crítico (el ca oxidativa. La hipoxia es una causa extremadamente im«golpe letal») responsable del punto de no retorno? No hay resportante y frecuente de lesión y muerte de la célula. Debe puestas claras a esta cuestión. Sin embargo, como se comenta distinguirse de la isquemia, que es una pérdida del riego sanguídespués, en los tejidos isquémicos como el miocardio ciertos neo por un flujo sanguíneo obstaculizado o por drenaje venoso cambios estructurales (p. ej., densidades amorfas mitocondriareducido en un tejido. La isquemia compromete el suministro les, indicativas de daño mitocondrial grave) y los cambios funno solamente de oxígeno, sino también de sustratos metabóbcionales (p. ej., pérdida de permeabilidad de membrana) son cos, incluyendo glucosa (normalmente suministrada por el indicativos de células que han sufrido una lesión irreversible. riego sanguíneo). Por lo tanto, los tejidos isquémicos se lesionan

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UNIDAD I § Patología general

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Tumefacción del retículo endoplásmico y mitocondrias

Agrupamiento de grumos de cromatina

Recuperación Fragmentación de la membrana celular y el núcleo

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Tumefacción del retículo endoplásmico y pérdida de ribosomas Rotura lisosomal Protrusiones de la membrana Figuras de mielina

Necrosis Condensación nuclear Mitocondrias hinchadas con densidades amorfas

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FIGURA 1-8 Representación esquemática de una célula normal y los cambios en la lesión celular reversible e irreversible. Se muestran cambios morfológicos, que se describen en las páginas siguientes y se muestran en microfotografías electrónicas en la Figura 1-17. La agresión reversible se caracteriza por tumefacción generalizada de la célula y sus organelas; protrusiones en la membrana plasmática; desprendimiento de los ribosomas del retículo endoplásmico, y agrupación en grumos de la cromatina nuclear. La transición a lesión irreversible se caracteriza por un aumento de la tumefacción de la célula, hinchazón y rotura de los lisosomas; presencia de grandes densidades amorfas en las mitocondrias hinchadas; rotura de las membranas celulares, y cambios nucleares profundos. Los últimos incluyen condensación nuclear (picnosis), seguida de fragmentación (cariorrexis) y disolución del núcleo (cariólisis). Las estructuras laminares (figuras de mielina) derivadas de las membranas dañadas de las organelas y de la membrana plasmática aparecen primero durante el estadio reversible y se hacen más pronunciadas en las células dañadas irreversiblemente. Los mecanismos subyacentes a estos cambios se comentan en el texto que sigue.

más rápido y más intensamente que los tejidos hipóxicos. Una causa de hipoxia es la oxigenación inadecuada de la sangre debida a una insuficiencia cardiorrespiratoria. La pérdida de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre, como en la anemia o en el envenenamiento por monóxido de carbono (que produce una monoxihemoglobina estable que bloquea el transporte de oxígeno), es una causa menos frecuente de privación de oxígeno que resulta en una lesión significativa. Dependiendo de la gravedad del estado hipóxico, las células pueden adaptarse, sufrir lesión o morir. Por ejemplo, si la arteria femoral se estrecha, las células musculares esqueléticas de la pierna pueden disminuir de tamaño (atrofia). Esta reducción en la masa celular consigue un equilibrio entre las necesidades metabólicas y el suministro disponible de oxígeno. Una hipoxia más intensa induce lesión y muerte celular. Agentes físicos. Los agentes físicos capaces de producir lesión celular incluyen el traumatismo mecánico, las temperaturas extre-

mas (quemaduras y frío intenso), los cambios súbitos en la presión atmosférica, la radiación y la descarga eléctrica (Capítulo 9). Agentes químicos y fármacos. La lista de agentes químicos que pueden producir lesión celular desafía su compilación. Los productos químicos simples tales como la glucosa o la sal en concentraciones hipertónicas pueden producir lesión celular directamente o alterando la homeostasia electrolítica de las células. Incluso el oxígeno, en concentraciones altas, es altamente tóxico. Cantidades mínimas de agentes conocidos como venenos, tales como arsénico, cianuro o sales de mercurio, pueden destruir el suficiente número de células en minutos u horas para producir la muerte. Otras sustancias, sin embargo, son nuestros compañeros diarios: contaminantes ambientales y aéreos, insecticidas y herbicidas; riesgos industriales y ocupacionales, como el monóxido de carbono y el asbestos; estímulos sociales, tales como alcohol y narcóticos, y la variedad siempre creciente de drogas terapéuticas.

CAPÍTULO 1 # Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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NORMAL

FIGURA 1-9 Cambios ultraestructurales secuenciales vistos en la necrosis (izquierda) y la apoptosis (derecha). En la apoptosis, los cambios iniciales consisten en condensación de la cromatina nuclear y fragmentación de la misma, seguidas de formación de protrusiones citoplasmáticas y fagocitosis de los cuerpos apoptóticos formados. Signos de protrusiones citoplasmáticas y digestión y escape de los componentes celulares. (Adaptado de Walker NI, et al: Patterns of cell death. Methods Archiv Exp Pathol 13:18-32, 1988. Reproducido con permiso de S. Karger AG, Basiel.)

Digestión enzimática y escape de los contenidos celulares

_

't& ' >fSj| Fagocito NECROSIS APOPTOSIS

Fagocitosis de células apoptóticas y fragmentos

TABLA 1-2 Característica Tamaño celular Núcleo Membrana plasmática Contenidos celulares Inflamación adyacente Papel fisiológico o patológico Necrosis Agrandado (tumefacción)

Características de necrosis y apoptosis Apoptosis Reducido (encogimiento) Desintegración en fragmentos de tamaño de nucleosoma Intacta; estructura alterada, especialmente la orientación de los lípidos Intactos; pueden liberarse en cuerpos apoptóticos No A menudo fisiológica, forma de eliminar células no deseadas; puede ser patológica tras algunas formas de agresión celular, especialmente el daño al DNA

Picnosis -» cariorrexis -» cariólisis Rota : Digestión enzimática; pueden salir de la célula Frecuente Invariablemente patológico (culminación de lesión celular irreversible)

Agentes infecciosos. Los agentes abarcan desde virus submicroscópicos hasta las grandes tenias. En medio están las rickettsias, bacterias, hongos y las formas más evolucionadas de parásitos. Las maneras por las que este grupo heterogéneo de agentes biológicos producen lesión son diversas y se abordan en el Capítulo 8. Reacciones inmunológicas. Aunque el sistema inmunitario sirve como función esencial en la defensa contra patógenos infecciosos, las reacciones inmunitarias, de hecho, pueden producir lesión celular. La reacción anafiláctica ante una proteína extraña o un fármaco es un buen ejemplo, y las reacciones ante autoantígenos endógenos son responsables de varias enfermedades autoinmunitarias (Capítulo 6). Trastornos genéticos. Los defectos genéticos como causas de lesión celular son del mayor interés para científicos y médicos hoy día (Capítulo 5). La lesión genética puede dar lugar a un defecto tan grave como las malformaciones congénitas asociadas con el síndrome de Down, producido por una anomalía cromosómica, o tan sutil como la disminución en la vida de los hematíes producida por una sustitución de un único aminoácido en la hemoglobina S en la anemia falciforme. Los diversos errores innatos del metabolismo derivados de anomalías enzimáticas, usualmente la

falta de una enzima, son excelentes ejemplos de daño celular debido a alteraciones sutiles en el DNA. Las variaciones en la dotación genética pueden influir también sobre la susceptibilidad de las células a la lesión por productos químicos y otras agresiones ambientales. Desequilibrios nutricionales. Los desequilibrios nutricionales siguen siendo causas importantes de lesión celular. Las deficiencias proteinocalóricas producen un número alarmante de muertes, fundamentalmente en las poblaciones menos privilegiadas. Las deficiencias de vitaminas específicas se encuentran en todo el mundo (Capítulo 9). Los problemas nutricionales pueden ser autoimpuestos, como ocurre en la anorexia nerviosa o en la inanición autoinducida. Irónicamente, los excesos nutricionales también han llegado a ser causas importantes de lesión celular. Los excesos de lípidos predisponen a la aterosclerosis, y la obesidad es una manifestación de sobrecarga grasa de algunas células corporales. La aterosclerosis es virtualmente endémica en Estados Unidos, y la obesidad sigue aumentando. Además de los problemas de hiponutrición e hipernutrición, la composición de la dieta contribuye significativamente a varias enfermedades. Las enfermedades metabólicas tales como la diabetes también causan una lesión celular grave.

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UNIDAD I «

Patología general

Mecanismos de lesión celular
Los mecanismos bioquímicos responsables de la lesión celular son complejos. Sin embargo, hay un número de principios que tienen que ver con la mayoría de las formas de lesión celular:

DEPLECION DE ATP

La depleción de ATP y la síntesis disminuida de ATP se asocian frecuentemente con lesión hipóxica y química (tóxica) (Fig. 1-11). Se requiere fosfato de alta energía en forma de ATP para muchos procesos sintéticos y degradativos en la célula. Éstos incluyen el • La respuesta celular a los estímulos lesivos depende del tipo transporte de membrana, la síntesis de proteína, la lipogénesis y de lesión, su duración y su intensidad. Así, las dosis pequeñas de las reacciones de desacetilación-reacetilación necesarias para el ciclo fosfolipídico. El ATP se produce de dos maneras. La vía más una toxina química o breves períodos de isquemia pueden importante en las células del mamífero es la fosforilación oxidatiinducir una lesión reversible, mientras que las dosis grandes de va del adenosindifosfato, en una reacción que da lugar a la reducla misma toxina o una isquemia más prolongada podrían dar ción del oxígeno mediante el sistema de transferencia de electrolugar a la muerte celular instantánea o una lesión lenta irrevernes en las mitocondrias. La segunda es la vía glucolítica, que puede sible dando lugar a la muerte celular con el tiempo. producir ATP en ausencia de oxígeno utilizando glucosa derivada • Las consecuencias de la lesión celular dependen del tipo, estado y adaptabilidad de la célula lesionada. El estado nutricional y hor-de los líquidos corporales o de la hidrólisis de glucógeno. Así, los monal de la célula y sus necesidades metabólicas son importantes en la respuesta a la lesión. ¿Cuan vulnerable es, por ejemplo, Isquemia una célula ante la pérdida del riego sanguíneo e hipoxia? La célula muscular estriada en la pierna puede colocarse enteramente en reposo cuando se le priva de su riego sanguíneo, no así el músculo estriado del corazón. La exposición de dos individuos a concentraciones idénticas de una toxina, como el tetracloruro de carbono, puede no producir el efecto en uno y muerte celular en Mitocondria el otro. Esto puede deberse a variaciones genéticas que afectan a la cantidad y actividad de enzimas hepáticas que convierten el tetracloruro de carbono en productos intermedios tóxicos I Fosforilación oxidativa (Capítulo 9). Con el mapa del genoma humano completo existe un gran interés en la identificación de polimorfismos genéticos que afecten a la respuesta celular ante agentes lesivos. tATP • La lesión celular es el resultado de anomalías funcionales y bioquímicas en uno o más de los varios componentes celulares esen- i Bomba de Na+ t Glucólisis anaeróbica Otros ciales (Fig. 1-10). Las dianas más importantes de los estímulos I efectos lesivos son: (1) la respiración aeróbica que implica la fosforilación oxidativa mitocondrial y la producción de ATP; (2) la t Entrada de Ca ++ * Glucógeno tpH Desprendimiento integridad de las membranas celulares, de la cual dependen H2O y Na+ de ribosomas, etc. la homeostasia iónica y osmótica de la célula y sus organelas; (3) la síntesis proteica; (4) el citoesqueleto, y (5) la integridad t Salida de K+ { j del aparato genético de la célula. Grumos * Síntesis

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En la sección siguiente describimos cada uno de los mecanismos bioquímicos responsables de la lesión celular inducida por diferentes estímulos. Debe notarse que con la mayoría de los estímulos múltiples mecanismos contribuyen a la lesión y, en el caso de muchos estímulos lesivos, la localización bioquímica real de la lesión permanece desconocida.

de cromatina proteica Tumefacción del RE nuclear I Tumefacción celular " Pérdida Depósito de microvellosidades de lípidos Protrusiones FIGURA 1-11 Consecuencias funcionales y morfológicas de la disminución intracelular de ATP durante la agresión celular.

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ESTÍMULO AGRESOR

\ ATP

DAÑO DE MEMBRANA Mitocondria Lisosoma Membrana plasmática

f Ca 2+ INTRACELULAR

I

FORMAS DE OXÍGENO REACTIVO

o2H202 OH*

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Pérdida de funciones celulares dependientes de energía Muerte celular FIGURA 1-10

\
Digestión Pérdida enzimática de contenidos de componentes de la célula celulares Fragmentación proteica Daño al DNA

Sitios celulares y bioquímicos de daño en la agresión celular.

CAPÍTULO

( y Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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alta conductibilidad, lo que se ha llamado transición a la permeabilidad mitocondrial, en la membrana interna de la mitocondria (Fig. 1-12)17. Aunque es reversible en los primeros estadios, este poro no selectivo se hace permanente si persiste el estímulo desencadenante, impidiendo el mantenimiento de la fuerza protónica mitocondrial, o potencial. Dado que el mantenimiento del • La actividad de la bomba de sodio de la membrana plasmáti- potencial de membrana es crítico para la fosforilación oxidativa ca dependiente de energía (ATPasa-Na+,K+ sensible a ouabaína) mitocondrial, se desprende que la transición a la permeabilidad está reducida. La insuficiencia de este sistema de transporte mitocondrial irreversible es un golpe mortal para la célula. El daño mitocondrial también puede asociarse con salida del citoactivo, debido a la concentración disminuida de ATP y aumencromo c al citosol. Dado que el citocromo c es un componente to de la actividad ATPasa, da lugar a la acumulación intraceluintegral de la cadena de transporte de electrones y puede desenlar de sodio y a que el potasio salga de la célula. La ganancia cadenar las vías de la muerte apoptótica en el citosol (ver más neta de solutos se acompaña por ganancia isosmótica de agua, produciendo tumefacción celulary dilatación del retículo endo- adelante), este acontecimiento patológico es, asimismo, con probabilidad un determinante clave de la muerte celular. plásmico (verFig. 1-8). • El metabolismo energético celular está alterado. Si el suministro de oxígeno a las células se reduce, como ocurre en la isquemia, la fosforilación oxidativa cesa y las células dependen de la Lesión o disfunción mitocondrial glucólisis para la producción de energía. Este cambio al meta(aumento de Ca 2+ citosólico, estrés oxidativo, peroxidación lipídica) bolismo anaeróbico está controlado por metabolitos de la vía de energía que actúan sobre enzimas glucolíticas. La disminución en ATP celular y el aumento asociado en adenosín monofosfato estimulan las actividades de fosfofructocinasa y fosforilasa. Esto da lugar a una tasa aumentada de glucólisis anaeróbica diseñada para mantener la fuente de energía celular mediante la generación de ATP por el metabolismo de la glucosa derivada del glucógeno. Como consecuencia, los almacenes de glucógeno se agotan rápidamente. La glucólisis tiene como resultado la acumulación de ácido láctico y fosfatos inorgánicos de la hidrólisis de los esteres de fosfato. Esto reduce el pH intracelular dando lugar a disminución de la actividad de muchas enzimas celulares. • El fallo de la bomba de Ca2+ da lugar a entrada de Ca2+, con efectos lesivos sobre numerosos componentes celulares, descritos más adelante. • Con la depleción prolongada o empeorada de ATP ocurre una alteración estructural del aparato sintético de proteínas, Transición otras proteínas manifestada como un desprendimiento de ribosomas del rede la permeabilidad pro-apoptóticas tículo endoplásmico rugoso y una disociación de polisomas a mitocondrial (TPM) monosomas, con una reducción consecuente en la síntesis proteica. Alfinal,hay un daño irreversible en las mitocondrias y las Apoptosis membranas lisosomales, y la célula sufre necrosis (ver Fig. 1 -8). FIGURA 1-12 Disfunción mitocondrial en la lesión celular. • En las células privadas de oxígeno o glucosa, las proteínas pueden plegarse erróneamente, y estas proteínas mal plegadas desencadenan una reacción celular denominada respuesta de la proteína desplegada que puede dar lugar a lesión celular e inclu- AFLUJO DE CALCIO IIMTRACELULAR so muerte. Este proceso se describe más adelante en el capítulo. Y PÉRDIDA DE LA HOMEOSTASIA El plegamiento defectuoso de la proteína también se ve en las DEL CALCIO células expuestas a estrés, tales como calor, y cuando las proLos iones de calcio son mediadores importantes de la lesión celuteínas se dañan por enzimas (tales como enzimas que responlar18. El calcio citosólico libre se mantiene a concentraciones den a Ca2+, descritas más adelante) y radicales libres. extremadamente bajas (siendo menor de 0,1 umol) en comparación con los niveles extracelulares de 1,3 mmol, y la mayoría del DAÑO MITOCONDRIAL calcio intracelular está secuestrado en las mitocondrias y en el Las mitocondrias son dianas importantes de virtualmente todos retículo endoplásmico. Tales gradientes están modulados por los tipos de estímulos lesivos, incluyendo hipoxia y toxinas. FreATPasas-Mg2+,Ca2+, dependientes de energía, asociadas a la memcuentemente, el daño celular se acompaña de cambios morfológibrana. La isquemia y ciertas toxinas producen un aumento precoz cos en las mitocondrias. Las mitocondrias pueden lesionarse por en la concentración citosólica de calcio, debido al aflujo neto de aumentos del Ca2+ citosólico, por estrés oxidativo, por degradaCa2+ a través de la membrana plasmática y la liberación de Ca2+ de ción de fosfolípidos a través de las vías de fosfolipasa A2 y esfingo- las mitocondrias y del retículo endoplásmico (Fig. 1-13). Los mielina, y por productos de la degradación de los lípidos derivaaumentos mantenidos subsiguientes de Ca2+ intracelular derivan dos de aquí, tales como ácidos grasos libres y ceramida. A de aumentos inespecíficos en la permeabilidad de membrana. menudo, el daño mitocondrial da lugar a la formación de canal de A su vez, el aumento de Ca2+ activa varias enzimas, con efectos

tejidos con mayor capacidad glucolítica (p. ej., hígado) están en ventaja cuando disminuyan los niveles de ATP por la inhibición del metabolismo oxidativo por la lesión. La depleción del ATP a menos del 5 al 10% de los niveles normales tiene efectos amplios sobre muchos sistemas celulares críticos:

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UNIDAD I « Patología general

Los radicales libres son especies químicas que tienen un único electrón sin su par en una órbita externa. La energía creada por esta configuración inestable se libera a través de reacciones con moléculas adyacentes, tales como productos químicos inorgánicos u orgánicos -proteínas, lípidos, hidratos de carbono- particularmente con moléculas clave en las membranas y ácidos nucleicos. Además, los radicales libres inician reacciones autocatalíticas, en las cuales las moléculas con las que reaccionan se convierten a su vez en radicales libres, propagando el daño en cadena. Los radicales libres pueden iniciarse dentro de las células de diversas maneras (Fig. 1-14):

FIGURA 1-13 Fuentes y consecuencias del aumento de calcio citosólico en la agresión celular. ATP: adenosintrifosfato.

celulares potencialmente deletéreos. Las enzimas que se sabe que se activan por el calcio incluyen ATPasas (que por lo tanto aceleran la depleción del ATP), fosfolipasas (que producen lesión en la membrana), proteasas (que rompen las proteínas de membrana y citoesqueléticas), y endonucleasas (que son responsables de la fragmentación del DNA y la cromatina). Los niveles aumentados de Ca2+ intracelular también dan lugar a un aumento de la permeabilidad mitocondrial e inducción de apoptosis18"20. Aunque la lesión celular a menudo origina un aumento de calcio intracelular y, a su vez, esto media varios efectos deletéreos, incluyendo muerte celular, la pérdida de la homeostasia de calcio no siempre es un episodio proximal en la lesión celular irreversible. ACUMULACIÓN DE RADICALES LIBRES DERIVADOS DE OXÍGENO (ESTRÉS OXIDATIVO)

Las células generan energía reduciendo el oxígeno molecular a agua. Durante este proceso se producen pequeñas cantidades de Los efectos de estas especies reactivas son de un rango amplio, formas reactivas de oxígeno parcialmente reducidas como un pero tres reacciones son particularmente relevantes en la lesión subproducto inevitable de la respiración mitocondrial. Algunas celular (ver Fig. 1-14): de estas formas son radicales libres que pueden dañar lípidos, proteínas y ácidos nucleicos. Son referidos como especies de oxíge• Peroxidación lipídica de membranas. Los radicales libres en no reactivo. Las células tienen sistemas de defensa para prevenir la presencia de oxígeno pueden producir peroxidación de lípidos dentro del plasma y de las membranas de las organelas. El daño lesión causada por estos productos. Un desequilibrio entre los sisoxidativo se inicia cuando los enlaces dobles de los ácidos gratemas generadores y limpiadores de radicales libres da lugar a sos insaturados de los lípidos de la membrana son atacados por estrés oxidativo, una situación que se ha asociado con la lesión radicales libres derivados del oxígeno, particularmente por OH. celular observada en muchas afecciones patológicas. El daño Las interacciones lípido-radical libre dan lugar a peróxidos, que mediado por radicales libres contribuye a procesos diversos como a su vez son inestables y reactivos, y se siguen de una reacción en la lesión química y por radiación, la lesión de isquemia-reperfucadena autocatalítica (denominada propagación), que puede sión (inducida por la restauración del riego sanguíneo en el tejidar lugar a un daño extenso en la membrana, organelas y en la do isquémico), el envejecimiento celular y la muerte microbiana célula. Otras opciones de terminación más favorables tienen por los fagocitos21"24.

• Absorción de la energía radiante (p. ej., luz ultravioleta, rayos X). Por ejemplo, la radiación ionizante puede hidrolizar el agua en radicales libres hidroxilo (OH) e hidrógeno (H). • Metabolismo enzimático de agentes químicos o fármacos exógenos (p. ej., tetracloruro de carbono [CCLJ que puede generar CC13, descrito más adelante en este capítulo). • Las reacciones de reducción-oxidación que ocurren durante los procesos metabólicos normales. Durante la respiración normal, el oxígeno molecular se reduce secuencialmente mediante la adición de cuatro electrones para generar agua. Tal conversión tiene lugar mediante enzimas oxidativas en el retículo endoplásmico, citosol, mitocondrias, peroxisomas y lisosomas. En este proceso se producen pequeñas cantidades de intermediarios tóxicos; éstos incluyen el radical anión superóxido (CV), peróxido de hidrógeno (H202) e iones hidroxilo (OH). Durante la inflamación, ocurren estallidos rápidos de producción de superóxido en los leucocitos polimorfonucleares activados. Esto ocurre por una reacción muy precisamente controlada en un complejo multiproteína de la membrana plasmática que utiliza NADPH oxidasa para la reacción rédox (Capítulo 2). Además, algunas oxidasas intracelulares (como la xantina oxidasa) generan radicales superóxido como consecuencia de su actividad. • Metales de transición tales como hierro y cobre donan o aceptan electrones libres durante las reacciones intracelulares y catalizan la formación de radicales libres, como en la reacción de Fenton (H202 + Fe2+ -+ Fe3+ + OH + OH"). Como la mayoría del hierro libre intracelular está en estado férrico (Fe3+), debe reducirse primeramente a la forma ferrosa (Fe2+) para participar en la reacción de Fenton. Esta reducción puede potenciarse por superóxido, y por ello se requieren fuentes de hierro y superóxido para un daño celular oxidativo máximo. • El óxido nítrico (ON), un mediador químico importante generado por las células endoteliales, macrófagos, neuronas y otros tipos celulares (Capítulo 2), puede actuar como radical libre y también puede convertirse en un anión peroxinitrito altamente reactivo (ONOO~) así como en N0 2 y N03".

CAPÍTULO 1 i
A. PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES

Adaptaci ones celulares, lesión celular y muerte celular

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Inflamación Radiación Toxicidad del oxígeno Agentes químicos Lesión por reperfusión

Oxidasa P450

Enzimas de la cadena respiratoria Enzimas citosólicas

Oxidasa NADPH'

Oxidasa

Formas de oxígeno ¡ reactivo: 0 2 T , H 2 0 2 , OH -

Formas de oxígeno reactivo 0 2 T , H 2 0 2 , OH" Todas las membranas • Vitaminas E y A • p-caroteno

Fe+2 Fenton Fe+3 . SOD Og* > H2O2 -+=*:OH-+OH-

Catalasa
H

Peroxidación de los lípidos de membrana

Glutatión peroxidasa GSSG \ 2GSH Glutatión reductasa

\
H20

Fragmentación del DNA

Entrecruzamiento y fragmentación proteicos

Citosol •SOD • Vitamina C • Glutatión peroxidasa • Ferritina • Ceruloplasmina

Mitocondria •SOD • Glutatión peroxidasa Peroxisomas

• Catalasa

B. LESIÓN CELULAR POR RADICALES LIBRES

C. NEUTRALIZACIÓN DE RADICALES LIBRES (AUSENCIA DE LESIÓN CELULAR)

FIGURA 1-14 Papel de las formas de oxígeno reactivo en la lesión celular. El 0 2 se convierte en superóxido (02") por enzimas oxidativas en el retículo endoplásmico (RE), mitocondrias, membrana plasmática, peroxisomas y citosol. El 0 2 " se convierte en H202 por dismutación y, de ahí, a OH por la reacción de Fenton catalizada por Cu27Fe2+. El H202 también se deriva directamente de las oxidasas de los peroxisomas. No se muestra otro radical potencialmente lesivo, el oxígeno singlet. Los radicales libres resultantes dañan a los lípidos (peroxidación), a las proteínas y al DNA, lo que conduce a diversas formas de lesión celular. Nótese que el superóxido cataliza la reducción de Fe3+ a Fe2*, aumentando así la producción de OH por la reacción de Fenton. Las principales enzimas antioxidantes son las superóxido dismutasa (SOD), la catalasa y la glutatión peroxidasa. GSH: glutatión reducido; GSSG: glutatión oxidado; NADPH: forma reducida de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato.

lugar cuando el radical libre se captura por un limpiador tal como la vitamina E, embutida en la membrana celular. • Modificación oxidativa de proteínas. Los radicales libres favorecen la oxidación de las cadenas laterales de los residuos de aminoácido, formación de enlaces cruzados proteína-proteína (p. ej., enlaces disulfuro), y oxidación del esqueleto proteico, dando lugar a la fragmentación proteica. La modificación oxidativa potencia la degradación de proteínas críticas mediante el complejo multicatalítico proteosoma, causando estragos en la célula. • Lesiones en el DNA. Las reacciones con la timina en el DNA nuclear y mitocondrial producen roturas de una cadena del DNA. Este daño en el DNA se ha implicado en el envejecimiento celular (comentado más adelante en este capítulo) y en la transformación neoplásica de las células (Capítulo 7). Las células han desarrollado múltiples mecanismos para eliminar los radicales libres y, por lo tanto, para minimizar la lesión. Los radicales libres son inherentemente inestables y, en general, se degradan espontáneamente. Por ejemplo, el superóxido es inestable y se degrada (se dismuta) espontáneamente en oxígeno y agua oxigenada en presencia de agua. Sin embargo, existen varios sistemas no

enzimáticos y enzimáticos que contribuyen a la inactivación de las reacciones de radicales libres (ver Fig. 1-14). Son los siguientes: • Los antioxidantes o bien bloquean el inicio de la formación del radical libre o lo inactivan (p. ej., eliminan) radicales libres y terminan el daño radical. Son ejemplos las vitaminas liposolubles E y A así como el ácido ascórbico y el glutatión en el citosol. • Según hemos visto, el hierro y el cobre pueden catalizar la formación de especies de oxígeno reactivo. Los niveles de estas formas reactivas se minimizan mediante la unión de iones a las proteínas de almacenamiento y de transporte (p. ej., transferrina, ferritina, lactoferrina y ceruloplasmina), minimizando con ello la formación de OH. • Una serie de enzimas actúa como sistemas de eliminación de radicales libres y descompone el peróxido de hidrógeno y el anión superóxido. Estas enzimas se localizan cerca de los sitios de generación de estos oxidantes e incluyen las siguientes: • Catalasa, presente en peroxisomas, que descompone el H 2 0 2 (2 H 2 0 2 ^ 0 2 + 2 H 2 0). • Superóxido dismutasas, que se encuentran en muchos tipos celulares y convierten el superóxido en H 2 0 2 (2 02~+ 2 H — >

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UNIDAD I % Patología general H202 + 02)23. Este grupo incluye la manganeso-superóxido dismutasa, que se localiza en la mitocondria, y la cobrecinc-superóxido dismutasa, que se encuentra en el citosol. • Glutatión peroxidasa, que protege también contra la lesión al catalizar la descomposición de radicales libres (H 2 0 2 + 2 GSH - • GSSG [homodímero glutatión] + 2 H 2 0, o 2 OH + 2 GSH -» GSSG + 2 H 2 0). La proporción intracelular de glutatión oxidado (GSSG) respecto a glutatión reducido (GSH) es un reflejo del estado oxidativo de la célula, y es un aspecto importante de la capacidad celular para desintoxicar especies de oxígeno reactivo. a todas las membranas celulares, incluyendo las mismas mitocondrias. A la vez, el aumento en el calcio citosólico, asociado con depleción del ATP, da lugar a una captación aumentada de Ca2+ por las mitocondrias, activando las fosfolipasas y dando lugar a una descomposición de los fosfolípidos. El resultado neto es la depleción de fosfolípidos de las mitocondrias y otras membranas celulares, y la acumulación de ácidos grasos libres. En la mitocondria, estos cambios producen defectos de permeabilidad, tales como los de transición de la permeabilidad de la mitocondria17,26 dando lugar a una lesión celular progresiva (ver Fig. 1-12). • Pérdida de fosfolípidos de membrana. La lesión celular grave se asocia con una disminución en el contenido de fosfolípidos de membrana, por la degradación debida probablemente a la activación de fosfolipasas endógenas por los niveles aumentados de calcio citosólico26. La pérdida fosfolipídica también puede ocurrir secundariamente a una disminución de la reacetilación dependiente de ATP o a una disminución de la síntesis de novo de fosfolípidos. • Anormalidades citoesqueléticas. Los filamentos citoesqueléticos sirven como anclajes que conectan la membrana plasmática con el interior de la célula. La activación de proteasas por el aumento del calcio citosólico puede producir daño en los elementos del citoesqueleto. En presencia de tumefacción celular, este cambio da lugar, particularmente en las células miocárdicas, al despegamiento de la membrana celular del citoesqueleto haciendo que ésta sea susceptible a la distensión y rotura. • Especies de oxígeno reactivo. Los radicales libres de oxígeno parcialmente reducido causan lesión en las membranas celulares y en otros constituyentes de la célula mediante mecanismos que se discutieron antes. • Productos de descomposición de los lípidos. Incluyen los ácidos grasos libres no esterificados, la acilcarnitina y los lisofosfolípidos, productos catabólicos que se sabe que se acumulan en las células lesionadas como resultado de la degradación fosfolipídica. Tienen un efecto detergente sobre las membranas. Asimismo, pueden bien insertarse en la bicapa lipídica de la membrana o bien intercambiarse con los fosfolípidos de mem-

En muchos procesos patológicos, los efectos finales inducidos por los radicales libres dependen del equilibrio neto entre la formación de radical libre y su terminación. Como se ha afirmado antes, se piensa que los radicales libres están implicados en muchos procesos patológicos yfisiológicos,que se mencionarán a lo largo del libro.

DEFECTOS EN LA PERMEABILIDAD DE MEMBRANA
La pérdida precoz de la permeabilidad selectiva de la membrana, que conducefinalmentea un daño manifiesto de la misma, es una característica constante de la mayoría de las formas de lesión celular. El daño de la membrana puede afectar a las mitocondrias, la membrana plasmática y otras membranas celulares. En las células isquémicas, los defectos de membrana pueden ser el resultado de una serie de acontecimientos que implican la depleción del ATP y la activación de las fosfolipasas moduladas por calcio (ver más adelante). Sin embargo, la membrana plasmática puede dañarse también directamente por ciertas toxinas bacterianas, proteínas víricas, componentes líticos del complemento, y una variedad de agentes físicos y químicos. Varios mecanismos bioquímicos pueden contribuir al daño de la membrana (Fig. 1-15): • Disfunción mitocondrial. La función mitocondrial defectuosa da lugar a una síntesis disminuida de fosfolípido, que afecta

f Ca 2+ citosólico

Disfunción mitocondrial ^ Reacilación/ síntesis de fosfolípidos

Activación de fosfolipasa

Activación de proteasa

f Degradación de fosfolípidos

Daño \ i . citoesquelético^W^Í.

1

|
\
FIGURA 1-15 Mecanismos del daño de la membrana en la lesión celular. La disminución de 0 2 y el aumento del Ca2* citosólico se ven, típicamente, en la isquemia pero pueden acompañar a otras formas de lesión celular. Las formas de oxígeno reactivo, que se producen a menudo en la reperfusión de los tejidos isquémicos, producen también daño de la membrana (no mostrado).

I Productos Pérdida de la de fosfolípidos degradación lipídica

DAÑO DE MEMBRANA

CAPÍTULO 1 % Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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sión original. El segundo es el desarrollo de intensos trastornos en función de membrana. Como se mencionó antes, la agresión a las membranas hsosomales da lugar a liberación de sus enzimas al El daño en las membranas mitocondriales tiene consecuencias citoplasma; las hidrolasas acidas se activan con la disminución del que se describieron anteriormente. El daño en la membrana plaspH intracelular de una célula isquémica y degradan los compomática da lugar a pérdida del equilibrio osmótico y aflujo de nentes citoplásmicos y nucleares. Esta disolución de la célula líquidos e iones, así como a una pérdida de proteínas, enzimas, lesionada es característica de la necrosis, uno de los patrones recocoenzimas y ácidos ribonucleicos. Las células también pueden nocidos de la muerte celular. Existe también una liberación diseperder metabolitos, que son vitales en la reconstitución del ATP, minada de enzimas celulares potencialmente destructivas al espavaciando así aún más la carga neta de fosfatos intracelulares de cio extracelular, con daño de los tejidos adyacentes y una alta energía. La lesión de las membranas Hsosomales da lugar a larespuesta del huésped (Capítulo 2). Cualesquiera que sean los liberación de sus enzimas en el citoplasma y activación de las mismecanismos del daño de membrana, el resultadofinales una libemas. Los lisosomas contienen RNasas, DNasas, proteasas, fosfata- ración masiva de materiales intracelulares y un aflujo masivo de sas, glucosidasas y catepsinas. La activación de esas enzimas da calcio, con las consecuencias descritas anteriormente. lugar a digestión enzimática de los componentes celulares, provoMerece la pena subrayar que la liberación a la circulación pericando la pérdida de la ribonucleoproteína, desoxirribonucleoférica de proteínas intracelulares a través de la membrana celular proteína y glucógeno, y las células mueren por necrosis. degradada proporciona un medio de detectar la lesión y muerte celular específica de tejido utilizando muestras de suero sanguíneo. El músculo cardíaco, por ejemplo, contiene una isoforma Lesión celular reversible específica de la enzima creatincinasa y de la proteína contráctil e irreversible troponina; el hígado (y específicamente el epitelio de las vías biliares) contiene una forma termorresistente en la enzima fosfatasa Hasta este momento hemos enfocado nuestra atención sobre las causas y mecanismos bioquímicos generales de la lesión celular. En alcalina, y los hepatocitos contienen transaminasas. La lesión irreversible y la muerte celular en estos tejidos se reflejan, en conseesta sección volcaremos nuestra atención sobre las vías subyacentes cuencia, en niveles aumentados de tales proteínas en la sangre. a la secuencia de sucesos por los cuales la lesión reversible se hace irreversible, dando lugar a la muerte celular, principalmente necrosis. Como se ha comentado previamente, los primeros cambios Morfología de la lesión asociados con las diversas formas de lesión celular son la producy necrosis celulares ción disminuida de ATP, la pérdida de la integridad de la membrana celular, los defectos en la síntesis de proteínas, el daño en el Las células sufren cambios secuenciales bioquímicos y morfológicitoesqueleto y el daño en el DNA. Con ciertos límites, la célula cos según se lesionan progresivamente y, al final, mueren por puede compensar esos trastornos y, si disminuye el estímulo lesinecrosis. Todos los tipos de estrés e influencias nocivas ejercen sus vo, volverá a la normalidad. Sin embargo, la lesión persistente o efectos primero a un nivel molecular o bioquímico. Hay un hiato de excesiva hace que las células traspasen el umbral hasta la lesión tiempo entre el estrés y los cambios morfológicos de la lesión o irreversible (ver Fig. 1-8). Esto se asocia con un gran daño en todas muerte celular; la duración de este retraso puede variar de acuerdo las membranas celulares, hinchazón de lisosomas y vacuolización con la sensibilidad de los métodos utilizados para detectar dichos de las mitocondrias con capacidad reducida para producir ATP. El cambios (Fig. 1-16). Con las técnicas histoquímicas o ultraestruccalcio extracelular penetra en la célula y los almacenes de calcio turales, los cambios pueden verse en minutos u horas tras la lesión intracelulares se vacían, dando lugar a la activación de enzimas isquémica; sin embargo, puede tardarse considerablemente más que pueden catabolizar membranas, proteínas, ATP y ácidos tiempo (horas a días) antes de que los cambios puedan verse con nucleicos. Tras esto, existe una pérdida continua de proteínas, coenzimas esenciales y ácidos ribonucleicos a través de la membrana plasmática hiperpermeable, perdiéndose metabolitos celulares que son vitales para la reconstitución del ATP y agotando Cambios Lesión celular Lesión celular aún más los fosfatos intracelulares de alta energía. Cambios al reversible irreversible Los mecanismos moleculares que conectan la mayoría de las ultraestructurales microscopio formas de lesión celular con la muerte celularfinalse nos escapan óptico por varias razones. Primeramente, existen claramente muchas vías de lesión celular, no todas ellas invariablemente letales. En segundo lugar, las numerosas macromoléculas, enzimas y organelas dentro de la célula son tan estrechamente interdependientes que es difícil distinguir una lesión primaria de efectos secundarios (y no necesariamente importantes). En tercer lugar, el «punto de no retorno» en el que ha habido un daño irreversible todavía es en gran parte indeterminado; así, no tenemos un punto de corte preciso para separar causa y efecto. Finalmente, es posible que no haya una víafinalcomún única por la que mueren las células. Por lo tanto, es difícil definir el estadio más allá del cual la célula está irrecuperablemente condenada a la destrucción. ¿Y cuándo muere realmente la célula? Dos fenómenos caracterizan consisDURACIÓN DE LA AGRESIÓN tentemente la irreversibilidad. El primero es la incapacidad de revertir la disfunción mitocondrial (falta de fosforilación oxidativa FIGURA 1-16 Cronología de los cambios bioquímicos y moiíoM y producción de ATP) incluso después de la resolución de la agregicos en la agresión celular.

brana, causando potencialmente cambios en la permeabilidad y alteraciones electrofisiológicas17.

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UNIDAD I f§ Patología gengral

microscopía óptica o examen macroscópico. Como podría esperarse, las manifestaciones morfológicas de la necrosis tardan más en desarrollarse que las del daño reversible. Por ejemplo, la tumefacción celular es un cambio morfológico reversible, y puede ocurrir en cuestión de minutos. Sin embargo, los cambios inconfundibles en un microscopio óptico de la muerte celular no ocurren en el miocardio hasta 4 a 12 horas tras la isquemia total, aunque sabemos que existe una lesión irreversible entre los 20 y 60 minutos.
Lesión reversible

Con el microscopio óptico pueden reconocerse dos patrones de lesión celular reversible: tumefacción celular y cambio graso. La tumefacción celular aparece siempre que las células son incapaces de mantener la homeostasia iónica y de líquidos, y es el resultado de la pérdida de función de las bombas iónicas de la membrana plasmática dependientes de energía. El cambio graso ocurre en la lesión hipóxica y en varias formas de lesión tóxica o metabólica. Se manifiesta por la aparición de pequeñas o grandes vacuolas lipídicas en el citoplasma y ocurre en la hipoxia y en diversas formas de lesión tóxica. Se encuentra principalmente en las células implicadas en y dependientes del metabolismo graso, tales como el hepatocito y la célula miocárdica. Los mecanismos del cambio graso se abordan con mayor detalle más adelante en el capítulo.

Morfología. La tumefacción celular es la primera manifestación de casi todas las formas de agresión a las células. Es un cambio morfológico difícil de apreciar con el microscopio óptico; puede ser más aparente desde el punto de vista de todo el órgano. Cuando afecta a muchas células en un órgano, produce algo de palidez, mayor turgencia y aumento del peso de los órganos. Al examen microscópico pueden verse vacuolas pequeñas claras dentro del citoplasma; representan segmentos distendidos y desprendidos del retículo endoplásmico. Este patrón de lesión no letal se denomina, a veces, cambio hidrópico o degeneración vacuolar. La hinchazón de las células es reversible. Los cambios estructurales de la lesión celular reversible (Fig. 1-17) incluyen: 1. Alteraciones de la membrana plasmática, tales como protrusiones, borrado y distorsión de las microvellosidades; creación de figuras de mielina, y aflojamiento de las uniones intercelulares. 2. Cambios mitocondriales, que incluyen hinchazón, rarefacción y la aparición de pequeñas densidades amorfas ricas en fosfolípidos.

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FIGURA 1-17 Cambios morfológicos en lesión celular reversible e irreversible. A, microfotografía electrónica de una célula epitelial normal del túbulo renal proximal. Nótense las microvellosidades (mv) abundantes revistiendo la luz (L). N: núcleo; V: vacuolas apicales (que son estructuras normales en este tipo de célula). B, célula epitelial del túbulo proximal mostrando cambios isquémicos reversibles. Se pierden las microvellosidades (mv) que se han incorporado al citoplasma apical; se han formado protrusiones que se expulsan a la luz (L). Las mitocondrias están ligeramente dilatadas. (Comparar con A.) C, célula tubular proximal que muestra una lesión isquémica irreversible. Nótense la mitocondrias marcadamente hinchadas que contienen densidades amorfas, membranas celulares rotas y un núcleo picnótico denso. (Cortesía del Dr. M.A. Venkatachalam, University of Texas, San Antonio, TX.)

CAPÍTULO 1 # Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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3. Dilatación del retículo endoplásmico, con desprendimiento y desagregación de los polisomas. 4. Alteraciones nucleares, con desagregación de los elementos granulares y fibrilares.

Necrosis La necrosis se refiere a un espectro de cambios morfológicos que sigue a la muerte celular en el tejido vivo como resultado, en gran medida, de la acción degradante progresiva de las enzimas en la célula letalmente lesionada (las células fijadas inmediatamente están muertas pero no necróticas). Como se usa habitualmente, la necrosis es la correlación macroscópica e histológica de la muerte celular que ocurre en una situación de lesión exógena irreversible. Las células necróticas son incapaces de mantener la integridad de la membrana y, a menudo, sus contenidos se escapan. Esto puede ocasionar inflamación en el tejido circundante. La apariencia morfológica de la necrosis es el resultado de la desnaturalización de las proteínas intracelulares y de la digestión enzimática de la célula. Las enzimas se derivan de los lisosomas de las mismas células muertas, en cuyo caso la digestión enzimática se denomina autólisis, o de los lisosomas de los leucocitos que han inmigrado durante las reacciones inflamatorias. Estos procesos tardan horas en desarrollarse y, de esta manera, puede no haber cambios detectables en la célula si, por ejemplo, un infarto miocárdico produce una muerte súbita. La única evidencia manifiesta podría ser la oclusión de una arteria coronaria. La evidencia histológica más precoz de la necrosis miocárdica no se hace manifiesta hasta 4 a 12 horas más tarde, pero las enzimas específicas del corazón y las proteínas que se liberan del músculo necrótico pueden detectarse en sangre tan pronto como 2 horas tras la muerte de la célula miocárdica.

máticas desnaturalizadas (Fig. 1-18). La célula necrótica puede tener una apariencia homogénea más cristalina que la de las células normales, principalmente como resultado de la pérdida de las partículas de glucógeno. Cuando las enzimas han digerido las organelas citoplasmáticas, el citoplasma se hace vacuolado y aparece como comido por polillas. Finalmente, puede ocurrir calcificación de las células muertas. Al final, las células muertas pueden sustituirse por grandes masas de fosfolípidos arremolinados denominados figuras de mielina. Estos precipitados fosfolipídicos son entonces fagocitados por otras células o degradados ulteriormente a ácidos grasos; la calcificación de tales residuos de ácidos grasos da lugar a la generación de jabones de calcio. Por microscopia electrónica las células necróticas se caracterizan por discontinuidades manifiestas en la membrana plasmática y de las organelas, marcada dilatación de las mltocondrias con la apariencia de grandes densidades amorfas, figuras intracitoplasmáticas de mielina, residuos osmiofílicos amorfos y agregados de material algodonoso representando, probablemente, proteína desnaturalizada (ver Fig. 1-17C). Los cambios nucleares aparecen en forma de uno de tres patrones, todos debidos a la fragmentación inespecífica del DNA (ver Figs. 1 -8 y 1 -17C). La basofilia de la cromatina puede desvanecerse (cariólisis), un cambio que posiblemente refleja la actividad DNasa. Un segundo patrón (que se ve también en la muerte celular apoptótica) es la picnosis, caracterizada por encogimiento nuclear y aumento de la basofilia. Aquí el DNA aparentemente se condensa en una masa sólida, encogida, basofílica. En el tercer patrón, conocido como cariorrexis, los núcleos picnóticos o parcialmente picnóticos sufren fragmentación. Con el paso del tiempo (1 o 2 días), el núcleo de la célula necrótica desaparece totalmente. Una vez que las células necróticas han sufrido las precoces alteraciones descritas, la masa de células necróticas puede tener varios patrones morfológicos. Aunque los términos están algo pasados de moda, se utilizan rutinariamente y los patólogos y los clínicos comprenden sus significados. Cuando la desnaturalización es el patrón primario, se desarrolla una necrosis de coagulación. En caso de digestión enzimática

Morfología. Las células necróticas muestran eosinofilia aumentada atribuible, en parte, a la pérdida de la basofilia normal impartida por el RNA del citoplasma y, en parte, por el aumento de la unión de la eosina a las proteínas intracitoplas-

FIGURA 1-18 Necrosis isquémica del miocardio. A, miocardio normal. B, miocardio con necrosis de coagulación (dos tercios superiores de la figura), mostrando fibras miocárdicas anucleadas fuertemente eosinofílicas. Los leucocitos en el intersticio forman parte de la reacción precoz al músculo necrótico. Comparar con A y con las fibras normales en la parte inferior de la figura.

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UNIDAD I % Patología general

dominante, el resultado es la necrosis por licuefacción; en circunstancias especiales, puede haber necrosis caseosa y necrosis grasa. La necrosis por coagulación implica la conservación del contorno básico de la célula coagulada durante un período de al menos algunos días (Fig. 1 -19/4). Los tejidos afectados muestran una textura firme. Presumiblemente, la lesión o la subsiguiente y creciente acidosis intracelular desnaturaliza no solamente las proteínas estructurales sino también las enzimas y, de esta manera, bloquea la proteólisis de la célula. El infarto de miocardio es un excelente ejemplo en el cual las células acidófilas coaguladas anucleadas pueden persistir durante semanas. Finalmente, las células miocárdicas necróticas se eliminan por fragmentación y fagocitosis de los residuos celulares por los leucocitos limpiadores y por la acción de enzimas lisosomales proteolíticas, traídas por los leucocitos que han imigrado. El proceso de necrosis por coagulación, con conservación de la arquitectura general del tejido, es característico de la muerte hipóxica en todos los tejidos, excepto en el cerebro. La necrosis por licuefacción es característica de infecciones bacterianas focales u, ocasionalmente, fúngicas, ya que los microbios estimulan la acumulación de células inflamatorias (Fig. 1-198). Por razones no bien entendidas, la muerte hipóxica de las células dentro del sistema nervioso central evoca, a menudo, la necrosis por licuefacción. Cualquiera que sea la patogénesis, la licuefacción digiere completamente las células muertas. El resultado final es la transformación del tejido en una masa viscosa líquida. Si el proceso se inició por una inflamación aguda (Capítulo 2), frecuentemente el material es amarillo cremoso por la presencia de leucocitos muertos y se denomina pus. Aunque la necrosis gangrenosa no es un patrón distintivo de la muerte celular, el término todavía se usa habitualmente en la práctica clínica quirúrgica. Habitualmente, se aplica a una extremidad, generalmente la parte inferior de la pierna, que ha perdido su riego sanguíneo y ha sufrido necrosis por coagulación. Cuando la infección bacteriana se superpone, la necrosis por coagulación se modifica por la acción

licuefactiva de las bacterias y los leucocitos atraídos (denominada gangrena húmeda). La necrosis caseosa, una forma distintiva de necrosis por coagulación, se encuentra muy a menudo en los focos de infección tuberculosa (Capítulo 8). El término caseoso se deriva de la apariencia macroscópica blanca, en aspecto de queso, del área de necrosis (Fig. 1 -20). Al microscopio, en el foco necrótico aparecen residuos granulares amorfos compuestos, aparentemente, de células fragmentadas, coaguladas y residuos granulares amorfos rodeados por un reborde inflamatorio definido, conocido como reacción granulomatosa (Capítulo 2). A diferencia de la necrosis por coagulación, la arquitectura tisular está completamente alterada. La necrosis grasa es un término que está bien establecido en la jerga médica pero no denota realmente un patrón específico de necrosis. Más bien es descriptivo de áreas focales de

FIGURA 1-20 Pulmón tuberculoso con una gran área de necrosis caseosa. Los residuos caseosos son blanco-amarillos y con consistencia de queso.

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FIGURA 1-19 Necrosis de coagulación y licuefacción. A, infarto renal que exhibe una necrosis de coagulación, con pérdida de núcleos y formación de grumos en el citoplasma pero con conservación de los contornos básicos de la arquitectura glomerular y tubular. 6, un foco de necrosis de licuefacción en el riñon producida por una infección fúngica. El foco está relleno con leucocitos y residuos celulares, creando un absceso renal que altera la arquitectura normal.

CAPÍTULO 1 % Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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rucción grasa, que ocurren típicamente como resultado de liberación de lipasas pancreáticas activadas en la sustancia I páncreas y en la cavidad peritoneal. Esto ocurre en la encia abdominal calamitosa conocida como pancreatitis uda (Capítulo 19). En este trastorno, las enzimas pancreátiactivadas se escapan de las células y conductos acinares, enzimas activadas licúan las membranas de las células adías, y las lipasas activadas escinden los esteres de triglicéridos contenidos dentro de las células grasas. Los ácidos grasos liberados se combinan con el calcio para producir áreas sos ncas, de aspecto de tiza, visibles macroscópicamente saponificación de la grasa), que permiten al cirujano y al pató(sai logo identificar las lesiones (Fig. 1-21). En el examen histológi, la necrosis toma la forma de focos de células grasas necróicas, con contornos borrosos con depósitos basofílícos de calcio y rodeados de una reacción inflamatoria.

en algunas de estas situaciones, tiene características distintivas y, por lo tanto, se aborda más adelante en el capítulo.

LESIÓN ISQUÉMICA E HIPÓXICA
Éste es el tipo más frecuente de lesión celular en medicina clínica y se ha estudiado extensamente en humanos, en animales de experimentación y en sistemas de cultivo27"29. Han emergido escenarios razonables respecto a los mecanismos subyacentes a los cambios morfológicos. La hipoxia se refiere a cualquier estado de disponibilidad reducida de oxígeno. Puede estar causada por cantidades disminuidas o por reducción de la saturación de la hemoglobina. La isquemia, por otra parte, sobreviene por un riego sanguíneo disminuido, habitualmente como consecuencia de una obstrucción mecánica en el sistema arterial, pero, a veces, como resultado de una caída catastrófica en la presión sanguínea o pérdida de sangre. En contraste con la hipoxia, durante la cual la producción de energía glucolítica puede continuar, la isquemia compromete el suministro de sustratos para la glucólisis. Así pues, en los tejidos isquémicos, la generación de energía anaeróbica se para después de que se han consumido los sustratos glucolíticos, o la función glucolítica se inhibe por la acumulación de metabolitos que, de otra manera, deberían haberse eliminado por el riego sanguíneo. Por esta razón, la isquemia tiende a lesionar los tejidos más rápido que la hipoxia. Tipos de lesión isquémica. La lesión isquémica es la expresión clínica más frecuente de la lesión celular por la privación de oxígeno. Los modelos más útiles para estudiar la lesión isquémica implican la oclusión completa de una de las arterias terminales de un órgano (p. ej., una arteria coronaria) y el examen del tejido (p. ej., músculo cardíaco) en las áreas irrigadas por la arteria. Durante la isquemia ocurren cambios patológicos complejos en los diversos sistemas celulares. Hasta cierto punto, con una duración que varía con los diferentes tipos de células, la lesión es reparable, y las células afectadas pueden recuperarse si los sustratos metabólicos y el oxígeno están de nuevo disponibles con la restauración del riego sanguíneo. Cuando la duración de la isquemia se prolonga más, la estructura celular continúa deteriorándose, debido a la progresión incesante de los mecanismos lesivos en curso. Con el tiempo, la maquinaria energética de la célula -la central oxidativa mitocondrial y la vía glucolítica- se daña irreparablemente, y la restauración del riego sanguíneo (reperfusión) no puede rescatar la célula lesionada. Incluso cuando la maquinaria energética celular permanece intacta, un daño irreparable en el genoma o en las membranas celulares dará lugar a un resultado letal, independientemente de la reperfusión. Esta lesión irreversible se manifiesta, habitualmente, como necrosis, pero la apoptosis también puede desempeñar un papel. En determinadas circunstancias, cuando el riego sanguíneo se restaura en las células que previamente han estado en isquemia pero no han muerto, con frecuencia la lesión se exacerba paradójicamente y prosigue a un ritmo acelerado. Como consecuencia, los tejidos reperfundidos pueden sufrir pérdida de células además de las células que están irreversiblemente dañadas al final de la isquemia. Éste es un proceso clínicamente importante que contribuye al daño tisular neto durante los infartos miocárdicos y celulares, como se aborda en los Capítulos 12 y 28. Esta denominada lesión por isquemia-reperfusión (comentada más adelante) es particularmente significativa porque el tratamiento médico apropiado puede disminuir la fracción de células que, de otra manera, estaban destinadas a morir en el «área en riesgo». Mecanismos de lesión celular isquémica. La secuencia de sucesos tras la hipoxia se describió antes y se resume en la Figura 1 -2228'29.

FIGURA 1-21 Focos de necrosis grasa con saponificación en el mesenterio. Las áreas de depósitos blancos de aspecto de tiza representan formación de jabón de calcio en los sitios de degradación lipídica.

Finalmente, en el paciente vivo, la mayoría de las células necróticas y sus residuos desaparecen con un proceso combinado de digestión enzimática y fragmentación, seguido de fagocitosis de las partículas de residuos por los leucocitos. Si las células necróticas y los residuos celulares no se destruyen y reabsorben rápidamente, tienden a atraer sales de calcio y otros minerales y a calcificarse. Este fenómeno, denominado calcificación distrófica, se comenta más adelante en este capítulo.

Ejemplos de lesión y necrosis celulares
Habiendo revisado brevemente las causas generales, mecanismos y morfología de la lesión celular y de la muerte necrótica de la célula, ahora describimos algunas formas habituales de lesión celular, esto es, la lesión isquémica e hipóxica, y algunos tipos de lesión tóxica. Aunque la apoptosis contribuye a la muerte celular

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UNIDAD I « Patología general va, probablemente, por liberación de moléculas proapoptóticas de la mitocondria dañada. Tras la muerte, los componentes celulares se degradan progresivamente, y existe un escape diseminado de las enzimas celulares al espacio extracelular y, al revés, entrada de macromoléculas extracelulares del espacio intersticial a las células agonizantes. Finalmente, la célula muerta puede reemplazarse por grandes masas compuestas de fosfolípidos en forma de figuras de mielina. A continuación, éstas son fagocitadas por otras células o degradadas posteriormente a ácidos grasos. Puede haber calcificación de estos residuos de ácidos grasos con formación de jabones de calcio. Como se mencionó antes, el escape de enzimas intracelulares y otras proteínas a través de la membrana plasmática, anormalmente permeable, y hacia el plasma proporciona parámetros clínicos importantes de muerte celular. Por ejemplo, los niveles séricos elevados de la creatincinasa MB y de troponina del músculo cardíaco son unos valiosos indicadores clínicos de infarto de miocardio, un área de muerte celular en el músculo cardíaco (Capítulo 12). LESIÓN DE ISQUEMIA REPERFUSION

La restauración del riego sanguíneo a los tejidos isquémicos puede dar lugar a recuperación de células si éstas están reversiblemente lesionadas, o no afecta al resultado cuando ha habido un daño celular irreversible. Sin embargo, dependiendo de la intensidad y Si la isquemia persiste, se sigue de lesión irreversible y necrosis.duración de la agresión isquémica, un número variable de células La lesión irreversible se asocia, morfológicamente, con intensa tumepuede encaminarse hasta la muerte tras restaurarse el riego sanfacción de las mitocondrias, daño extenso de las membranas plasguíneo, mediante necrosis así como apoptosis30. A menudo, los máticas e hinchazón de los lisosomas (ver Fig. 1-17C). Se desatejidos afectados muestran infiltrados neutrofílicos. Como se citó rrollan grandes densidades, amorfas floculantes, en la matriz anteriormente, esta lesión de isquemia-reperfusión es un proceso mitocondrial. En el miocardio, hay indicios de lesión irreversible clínicamente importante en situaciones como el infarto de mioque pueden verse tan pronto como de 30 a 40 minutos después de cardio y el accidente vascular cerebral, y puede ser tratable. la isquemia. Entonces ocurre un aflujo masivo de calcio hacia ¿Cómo ocurre la lesión de reperfusión? La respuesta probable dentro de las células, particularmente si la zona isquémica se peres que se establecen nuevos procesos lesivos durante la reperfusión, funde nuevamente. La muerte acaece principalmente por necroproduciendo la muerte de las células que, de otra manera, podrían sis, pero también contribuye la apoptosis; la vía apoptótica se actihaberse recuperado31,32. Se han propuesto varios mecanismos: LESIÓN REVERSIBLE LESIÓN IRREVERSIBLE
(muerte celular) Lesión de la membrana Pérdida de fosfolípidos Alteraciones citoesquelétlcas Radicales libres Degradación de lípidos •— Otros — t Escape enzimático (CK, LDH)

De forma breve, según disminuye la presión de oxígeno dentro de la célula, hay una pérdida de fosforilación oxidativa y generación disminuida de ATP. La depleción del ATP da lugar a la insuficiencia de la bomba de sodio, con pérdida de potasio, aflujo de sodio y agua, y tumefacción celular. Hay una pérdida progresiva de glucógeno y una disminución de la síntesis proteica. Puede haber varias consecuencias funcionales graves en este estadio. Por ejemplo, el músculo cardíaco deja de contraerse a los 60 segundos de oclusión coronaria. Sin embargo, nótese que la pérdida de contractilidad no significa muerte celular. Si se continúa la hipoxia, el empeoramiento de la depleción del ATP produce un deterioro morfológico ulterior. El citoesqueleto se dispersa, dando lugar a la pérdida de características estructurales tales como las microvellosidades y la formación de «burbujas» en la superficie celular (ver Fig. 1-17). Pueden verse «figuras de mielina», derivadas de las membranas plasmáticas y de las organelas dentro del citoplasma o extracelularmente. Se piensa que son el resultado de la disociación de lipoproteínas, poniendo al descubierto grupos fosfatídicos, favoreciendo la captación e intercalación de agua entre las capas laminares de las membranas. En este momento, las mitocondrias habitualmente están hinchadas debido a la pérdida del control del volumen por estas organelas; el retículo endoplásmico permanece dilatado, y toda la célula está marcadamente hinchada, con concentraciones aumentadas de agua, sodio y cloro, y una concentración disminuida de potasio. Si se restablece el oxígeno, todas estas alteraciones son reversibles.

\

f Entrada de Ca 2+

Mitocondria t Fosforilación oxidativa

í Bomba . deNa +

t Entrada de Ca 2+ H 2 0, yNa + Salida de K+

Tumefacción celular Pérdida de microvellosidades Protrusiones Hinchazón del RE Figuras de mielina Agrupamiento de cromatina nuclear

tATP Otros efectos

t Glucólisis i Glucógeno

Liberación intracelular y activación de enzimas lisosomales

tBasofilia(íRNP) Cambios nucleares Digestión proteica

\

Desprendimiento de ribosomas

t Síntesis de proteína

Depósito lipídico

FIGURA 1-22 Secuencia postulada de acontecimientos en la lesión celular isquémica reversible e irreversible. Nótese que, aunque la reducción de la fosforilación oxidativa y de los niveles de ATP tiene un papel central, la isquemia puede producir daño directo en la membrana. RE: retículo endoplásmico; CK: creatincinasa; LDH: lactato deshidrogenasa; RNP: ribonucleoproteína.

CAPÍTULO 1 # Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

25

• El nuevo daño puede iniciarse durante la reoxigenación por la • La mayoría de los demás agentes químicos no son biológicageneración aumentada de radicales libres de oxígeno por el parén- mente activos, sino que deben convertirse en metabolitos tóxicos o reactivos que, entonces, actúan sobre las células diana. quima y las células endoteliales y de los leucocitos infiltrantes31,33. Esta modificación se consigue, habitualmente, por las oxidasas Los aniones superóxido pueden producirse en el tejido reirrigaP450 de función mixta, en el retículo endoplásmico liso del do como resultado de una reducción incompleta y vicariante de hígado y de otros órganos37,38. Aunque estos metabolitos pueoxígeno por las mitocondrias dañadas o por la acción de oxidaden causar daño en la membrana y lesión celular mediante una sas derivadas de los leucocitos, células endoteliales o células unión covalente directa a la proteína y lípidos de la membrana, parenquimatosas32. Los mecanismos celulares de defensa antiel mecanismo más importante con diferencia de la lesión de la oxidante también pueden estar afectados por la isquemia, favomembrana implica la formación de radicales libres reactivos reciendo la acumulación de radicales. Los limpiadores de radicay la peroxidación lipídica subsiguiente. les libres pueden ser terapéuticamente beneficiosos. • Las especies de oxígeno reactivo pueden, ulteriormente, Los diversos mecanismos de lesión química quedan bien ilusfavorecer la transición de la permeabilidad mitocondrial, referitrados por el tetracloruro de carbono y el paracetamol. El tetrada anteriormente, que, cuando ocurre, impide la recuperación cloruro de carbono (CC14) se utilizó ampliamente en tiempos en la energética mitocondrial y la recuperación celular de ATP, industria de limpieza en seco39. El efecto tóxico del CC14 se debe a y conduce a la muerte celular25. • La lesión isquémica se asocia con inflamación como resulta- su conversión mediante el P450 al radical libre tóxico altamente reactivo CC13 (CCL, + e ~» CC13 + CL) (Fig. 1-23). Los radicales do de la producción de citocinas y expresión aumentada de moléculas de adhesión por el parénquima hipóxico y las células endoteliales31'33. Estas moléculas recluían leucocitos poliCCI 4 morfonucleares circulantes para tejido reperfundido; la infla1 REL mación subsiguiente produce lesión adicional (Capítulo 2). La importancia del aflujo de neutrófilos en la lesión reperfundida CCI| se ha demostrado con estudios experimentales que han utilizaI Ácido graso polienoico microsomal do tratamientos antiinflamatorios, tales como anticuerpos Radicales lipidíeos anticitocinas o antimoléculas de adhesión, para reducir la amplitud de la lesión30,32. l+02 • Datos recientes sugieren que la activación de la vía del complePEROXIDACIÓN DE LÍQUIDOS — mento puede contribuir a la lesión de isquemia-reperfusión34. El Diseminación autocatalítica a lo largo sistema del complemento está implicado en la defensa del huésde la membrana microsomal ped y es un mecanismo importante de lesión inmunitaria (Capítulo 6). Por razones desconocidas, algunos anticuerpos IgM tienDaño de la Liberación de productos den a depositarse en los tejidos isquémicos y, cuando se restablece membrana del RER de peroxidación lipídica el riego sanguíneo, las proteínas del complemento se unen a los anticuerpos, se activan y producen lesión celular e inflamación. Los ratones defectivos (knockouf), que carecen de varias proteínas Daño en la membrana del complemento, son resistentes a este tipo de lesión35. plasmática T

LESIÓN QUÍMICA
Los mecanismos por los que agentes químicos, ciertos fármacos y toxinas producen lesión se describen con mayor detalle en el Capítulo 9, en la exposición de la enfermedad ambiental. Aquí describimos dos formas de lesión inducida químicamente como ejemplos de la secuencia de acontecimientos que conducen a la muerte celular. Los agentes químicos inducen lesión celular por uno de dos mecanismos generales36: • Algunos agentes químicos pueden actuar directamente combinándose con algún componente molecular crítico o con una organela celular. Por ejemplo, en el envenenamiento por cloruro de mercurio, el mercurio se une a los grupos sulfidrilo de la membrana celular y de otras proteínas, produciendo un aumento de la permeabilidad de la membrana e inhibición del transporte dependiente de ATPasa. En tales situaciones, el mayor daño se produce, habitualmente, en las células que usan, absorben, excretan o concentran los agentes químicos -en el caso del cloruro de mercurio, las células del tracto gastrointestinal y del riñon (Capítulo 9)-. El cianuro envenena la citocromo oxidasa mitocondrial y bloquea la fosforilación oxidativa. Muchos agentes quimioterápicos antineoplásicos y fármacos antibióticos también inducen un daño celular mediante efectos citotóxicos directos.

Desprendimiento del polisoma
1

i

1

1
\

* Síntesis de apoproteína

1

í Permeabilidad de Na+, H 2 0, Ca 2+

\
Tumefacción celular

Entrada masiva de Ca 2+

Hígado graso

Inactivación de mitocondrias, enzimas celulares y desnaturalización de proteínas

FIGURA 1-23 Secuenci a de acontecimientos que dan lugar a la degeneración grasa y a la necrosis celular en la toxicidad por el tetracloruro de carbono (CCI4). REL: retículo endoplásmico liso; RER: retículo endoplásm co rugoso.

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UNIDAD I f

Patología general

libres producidos localmente producen autooxidación de los ácitotoxicidad se correlaciona con la peroxidación lipídica y puede dos grasos polienoicos presentes dentro de los fosfolípidos de reducirse con la administración de antioxidantes, sugiriendo que, en la toxicidad principal del fármaco41, el daño oxidativo puede membrana. Allí se inicia la descomposición oxidativa del lípido y ser más importante que la unión covalente. se forman peróxidos orgánicos tras reaccionar con oxígeno (peroxidación lipídica). Esta reacción es autocatalíticaya que los nuevos radicales se forman a partir de los propios radicales peróxidos. La Apoptosis rápida rotura de la estructura y de la función del retículo endoLa apoptosis es una vía de muerte celular inducida por un prograplásmico se debe a la descomposición del lípido. Por lo tanto, no sorprende el hecho de que la lesión de la célula hepática inducida ma intracelular estrechamente regulado en el cual las células destinadas a morir activan enzimas que degradan el propio DNA de por CCl4 es grave y, además, de comienzo extremadamente rápido. la célula y las proteínas nucleares y citoplasmáticas. La membrana En menos de 30 minutos hay una disminución en la síntesis proplasmática de las células permanece intacta, pero su estructura teicohepática; a las 2 horas, hay una tumefacción del retículo está alterada, de tal manera que la célula apoptótica se transforma endoplásmico liso y disociación de los ribosomas del retícuen un blanco ávido para la fagocitosis. La célula muerta se elimilo endoplásmico rugoso. La exportación lipídica desde los hepana rápidamente, antes de que su contenido se escape, y por lo tocitos se reduce debido a su incapacidad de sintetizar apoproteítanto la muerte celular por esta vía no suscita una reacción inflana para unirse con los triglicéridos y, por lo tanto, facilitar la matoria en el huésped. Así pues, la apoptosis es fundamentalsecreción lipoproteica. El resultado es el hígado graso de la intoximente diferente de la necrosis, que se caracteriza por pérdida de la cación por CCI4 (Fig. 1-24). (El hígado graso se comenta después integridad de membrana, digestión enzimática de las células en este capítulo.) La lesión mitocondrial ocurre a continuación, y y, frecuentemente, una reacción del huésped (ver Fig. 1 -9 y Tase sigue de progresiva tumefacción de las células debida a una perbla 1-2). Sin embargo, la apoptosis y la necrosis coexisten a veces, meabilidad aumentada de la membrana plasmática. Se piensa que y pueden compartir algunas características y mecanismos. el daño de la membrana plasmática está producido por aldehidos grasos relativamente estables, que se producen por la peroxidación lipídica en el retículo endoplásmico liso pero que son capaCAUSAS DE APOPTOSIS ces de actuar a distancia. Esto es seguido por el aflujo masivo de calcio y muerte celular (ver Fig. 1-23). La apoptosis se reconoció inicialmente en 1972 por su morfología distintiva, y se denominó según la designación griega para «caída o decaimiento»42. Ocurre normalmente en muchas situaciones, y sirve para eliminar células indeseadas o potencialmente dañinas y las células que ya no son útiles. Asimismo, es un acontecimiento patológico cuando las células están dañadas sin remisión, especialmente cuando el daño afecta a su DNA; en estas situaciones, la célula irremediablemente dañada se elimina. La apoptosis es responsable de numerosos acontecimientosfisiológicos,adaptativos y patológicos, enumerados a continuación. Apoptosis en situaciones fisiológicas La muerte por apoptosis es un fenómeno normal que sirve para eliminar células que ya no se necesitan, como por ejemplo durante el desarrollo, y para mantener un número fijo de diversas poblaciones celulares en los tejidos. Es importante en las siguientes situaciones fisiológicas: • Destrucción programada de las células durante la embriogénesis, incluyendo la implantación, organogénesis, involución durante el desarrollo y metamorfosis. El término «muerte celular programada» se acuñó originalmente para denotar la muerte de tipos celulares específicos en tiempos determinados durante el desarrollo43. La apoptosis es un término genérico para este modo de muerte celular, independientemente del contexto, pero a menudo se utiliza indistintamente con «muerte celular programada». • Involución hormonodependiente en el adulto, como la rotura celular endometrial durante el ciclo menstrual, la atresia folicular ovárica en la menopausia, la regresión de la mama lactante tras el destete, y la atrofia prostática tras la castración. • Eliminación celular en las poblaciones celulares proliferativas, como el epitelio de las criptas intestinales, afinde mantener un número constante. • Muerte de células del huésped que han cumplido su propósito, como los neutrófilos en una respuesta inflamatoria aguda, y los linfocitos alfinalde una respuesta inmunitaria. En estas situacio-

El paracetamol, un fármaco analgésico frecuentemente utilizado, se desintoxica en el hígado por la sulfatación y glucuronización, y pequeñas cantidades son convertidas, por la oxidación catalizada por el citocromo P450, a un metabolito electrofílico altamente tóxico40. A su vez, este metabolito se desintoxica por interacción con el GSH. Cuando se ingieren grandes dosis del fármaco, el GSH se agota y, entonces, los metabolitos tóxicos se acumulan en la célula, destruyen las macromoléculas nucleofílicas, y se unen covalentemente proteínas y ácidos nucleicos. La disminución en la concentración de GSH, junto con la unión covalente de los metabolitos tóxicos, aumenta la toxicidad del fármaco, dando lugar a una necrosis masiva de la célula hepática, habitualmente de 3 a 5 días después de la ingestión de la dosis tóxica. Esta hepa-

CAPITULO

'§' Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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nes, las células sufren apoptosis porque carecen de las señales de supervivencia necesarias, tales como los factores de crecimiento. • Eliminación de linfocitos autorreactivos potencialmente dañinos, bien antes o bien después de que han completado su maduración (Capítulo 6). • Muerte celular inducida por linfocitos T citotóxicos, un mecanismo de defensa contra los virus y tumores que sirve para eliminar las células infectadas por virus y las neoplásicas. El mismo mecanismo es responsable del rechazo celular en los trasplantes (Capítulo 6). Apoptosis en situaciones patológicas La muerte por apoptosis también es responsable de la pérdida de células en diversos estados patológicos: • Muerte celular producida por una variedad de estímulos lesiFIGURA 1-25 Características ultraestructurales de la apoptosis. vos. Por ejemplo, la radiación y los fármacos antineoplásicos Algunos fragmentos nucleares muestran semilunas periféricas de citotóxicos dañan el DNA y, si los mecanismos de reparación cromatina compactada, mientras que otros son uniformemente no dan abasto con la lesión, las células se destruyen a sí mismas densos. (De Kerr JFR, Harmon BV: Definition and incidence of apoptosis: a historical perspective. En Tomei LD, Cope FO [eds]: por apoptosis. En estas situaciones, la eliminación de la célula Apoptosis: The Molecular Basis of Cell Death. Cold Spring Harbor, puede ser una alternativa mejor que el riesgo de mutaciones y NY, Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1991, pp 5-29.) traslocaciones en el DNA dañado, que puede dar lugar a transformación maligna. Estos estímulos lesivos, además del calor y de la hipoxia, pueden inducir apoptosis si la agresión es leve, pero las dosis elevadas del mismo estímulo dan lugar a la muerte celular por necrosis. El estrés del retículo endoplásmi• Formación de protrusiones citoplasmáticas y cuerpos co (RE), que está inducido por acumulación de proteínas desplegadas, también desencadena la muerte apoptótica de la apoptóticos. La célula apoptótica muestra, primeramente, célula (descrito más adelante en el capítulo). formación extensa de protrusiones en la superficie, a continuación sufre fragmentación en cuerpos apoptóticos li• Lesión celular en ciertas enfermedades víricas, tales como hepatitis vírica, en las cuales la pérdida de las células infectadas gados a la membrana, compuestos de citoplasma y orgase debe, en su mayor parte, a la muerte apoptótica. nelas empaquetadas estrechamente, con o sin fragmentos • Atrofia patológica en los órganos parenquimatosos tras obsnucleares. trucción ductal, como ocurre en el páncreas, glándula parótida • Fagocitosis de las células apoptóticas o cuerpos celulay riñon. res, habitualmente por los macrófagos. Los cuerpos • Muerte celular en tumores, más frecuentemente durante la apoptóticos se degradan rápidamente dentro de los lisosoregresión pero también en los tumores en crecimiento activo. mas, y las células sanas adyacentes migran o proliferan para • Según se mencionó antes, incluso en situaciones en que la reemplazar el espacio ocupado por la célula apoptótica muerte celular se debe principalmente a necrosis, la vía de ahora suprimida. la apoptosis puede contribuir. Por ejemplo, estímulos lesivos que producen aumento de la permeabilidad en las mitoconSe piensa que las membranas plasmáticas permanecen drias desencadenan la apoptosis. Antes de que se aborden los mecanismos de la apoptosis, describimos las características morfológicas y bioquímicas de este proceso.
intactas durante la apoptosis, hasta los últimos estadios en los que se hacen permeables a solutos normalmente retenidos. Esta descripción clásica es precisa respecto a la apoptosis durante condiciones fisiológicas tales como la embriogénesis y la eliminación de células inmunitarias. Sin embargo, tras estímulos agresivos, no son infrecuentes formas de muerte celular con características de necrosis así como de apoptosis44. Sin embargo, en tales condiciones, la intensidad, más que la especificidad, del estímulo determina la forma en la cual se expresa la muerte. Si las características necróticas son predominantes, ocurre el daño precoz de la membrana plasmática, y se ve tumefacción celular más que encogimiento. En el examen histológico de los tejidos teñidos con hematoxilina y eosina, la apoptosis afecta a células aisladas o a pequeñas agrupaciones celulares. La célula apoptótica aparece como una masa redondeada u oval de citoplasma intensamente eosinofílico, con fragmentos densos de cromatina nuclear (Fig. 1-26). Dado que el encogimiento celular y la for-

Morfología. Las siguientes características morfológicas, algunas observables mejor con el microscopio electrónico, caracterizan a las células que sufren apoptosis (Fig. 1-25). • Encogimiento celular. La célula tiene menor tamaño; el citoplasma es denso; las organelas, aunque relativamente normales, están empaquetadas más estrechamente. • Condensación de la cromatina. Ésta es la apariencia más característica de la apoptosis. La cromatina se agrega periféricamente, debajo de la membrana nuclear, en masas densas de varias configuraciones y tamaños. El propio núcleo puede romperse, produciendo dos o más fragmentos.

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UNIDAD I *

Patología general

FIGURA 1-26 A, apoptosis de células epidérmicas en una reacción mediada inmunológicamente. Las células apoptóticas son visibles en la epidermis con citoplasma intensamente eosinofílico y núcleos pequeños, densos. Tinción H&E. (Cortesía del Dr. Scott Granter, Brigham and Womens Hospital, Boston, MA.) 6, gran aumento de una célula apoptótica en el hígado con una lesión celular mediada inmunológicamente. (Cortesía del Dr. Dhanpat Jain, Yale University, New Haven, CT.)

mación de cuerpos apoptóticos son rápidos, y los fragmentos son fagocitados rápidamente, puede haber una considerable apoptosis en los tejidos antes de que se haga aparente en los cortes histológicos. Además, la apoptosis -a diferencia de la necrosis- no desencadena inflamación, haciéndose más difícil de detectar histológicamente.

CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS DE LA APOPTOSIS Las células apoptóticas habitualmente muestran un conjunto distintivo de modificaciones bioquímicas que subyacen a los cambios estructurales descritos anteriormente. Algunas de estas características también pueden verse en las células necróticas, pero otras alteraciones son más específicas. Escisión de proteína. Una característica específica de la apoptosis es la hidrólisis proteica implicada en la activación de varios miembros de una familia de proteasascisteínicas, denominadas caspasas43. Muchas caspasas están presentes en las células nórmales como proenzimas inactivas, y necesitan activarse para inducir apoptosis. Las caspasas activas escinden muchas proteínas celulares vitales, tales como láminas, y así rompen el armazón nuclear y el citoesqueleto; además, las caspasas activan las DNasas, que degradan el DNA nuclear. Estos cambios subyacen en las alteraciones estructurales nucleares y citoplasmáticas que ocurren en las células apoptóticas. Fragmentación del DNA. Las células apoptóticas exhiben una fragmentación característica del DNA en grandes fragmentos de 50 a 300 kilobases46. Subsiguientemente, hay una escisión internucleosomal del DNA a oligonucleosomas, en múltiplos de 180 a 200 pares de bases, por las endonucleasas dependientes de Ca2+ y Mg2+. Los fragmentos pueden visualizarse mediante electroforesis en gel de agarosa como escaleras de DNA (Fig. 1 -27). La actividad

FIGURA 1-27 Electroforesis en gel de agarosa del DNA extraído de células en cultivo. Tinción con bromuro de etidio; fotografiado con iluminación ultravioleta. Línea A, cultivo control. Línea B, cultivo de células expuestas al calor mostrando apoptosis externa; nótese el patrón en escalera de los fragmentos de DNA, que representa múltiplos de oligonucleosomas. Línea C, cultivo que muestra una necrosis masiva; nótese la extensión difusa del DNA. El patrón en escalera está producido por la escisión enzimática del DNA nuclear en fragmentos de tamaño del nucleosoma, habitualmente múltiplos de 180-200 pares de bases, fsfos patrones son característicos de la apoptosis y de la necrosis, respectivamente, pero no específicos de ellas. (De Kerr JFR, Harmon BV: Definition and incidence of apoptosis: a historical perspective. En Tomei LD, Cope FO [eds]: Apoptosis: The Molecular Basis of Cell Death. Cold Spring Harbor. NY, Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1991, p 13.)

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®

Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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de la endonucleasa también es la base de la detección de la muerte celular mediante técnicas citoquímicas que reconocen roturas de la doble cadena de DNA47. Sin embargo, la escisión internucleosomal del DNA no es específica de la apoptosis. Se piensa que el patrón «difuso» de la (smeared) fragmentación del DNA en un gel es indicativo de necrosis, pero esto puede ser un fenómeno autolítico tardío, y las típicas escaleras de DNA pueden verse, además, en las células necróticas47. Reconocimiento fagocítico. Las células apoptóticas expresan fosfatidilserina en las capas externas de sus membranas plasmáticas, en las que los fosfolípidos se han «dado la vuelta» hacia fuera desde las capas internas. (A causa de estos cambios, las células apoptóticas pueden identificarse por la fijación de colorantes específicos tales como Annexin V.) En algunos tipos de apoptosis, la trombospondina, una glucoproteína de adhesión, también se expresa en las superficies de los cuerpos apoptóticos, y otras proteínas segregadas por los fagocitos pueden unirse a las células apoptóticas y opsonizarlas para su fagocitosis48. Estas alteraciones permiten el reconocimiento precoz de la muerte celular por los macrófagos, dando lugar a fagocitosis sin liberación de componentes celulares proinflamatorios49. De esta manera, la respuesta

apoptótica dispone de las células con afectación mínima del tejido circundante. MECANISMOS DE LA APOPTOSIS La apoptosis se induce por una cascada de acontecimientos moleculares que se inicia de distintas maneras y culmina con la activación de caspasas (Fig. 1-28)45. Puesto que se piensa que un exceso o un defecto de apoptosis subyace en muchas enfermedades, como las enfermedades degenerativas y el cáncer, existe un gran interés en dilucidar los mecanismos de esta forma de muerte celular. Se han hecho tremendos progresos en nuestro conocimiento sobre la apoptosis. Uno de los hechos notables que emergen es que los mecanismos básicos de apoptosis están conservados en todos los metazoos50. De hecho, algunos de los principales avances derivan de las observaciones hechas en el nematodo Caenorhabditis elegans, cuyo desarrollo sigue el procedimiento de un patrón altamente reproducible de crecimiento celular seguido de muerte celular. Los estudios de gusanos mutantes han permitido la identificación de genes específicos (denominados genes ced, que significa muerte celular anormal) que inician o inhiben la

Vía intrínseca (mitocondrial)

Vía extrínseca (muerte iniciada en el receptor)

„ . . , ... Protrusion citoplasmatica

Cuerpo apoptótico

FIGURA 1-28 Mecanismos de apoptosis. Los marcados (1) son algunos de los mayores inductores de apoptosis. Incluyen los ligandos específicos de muerte (factor de necrosis tumoral [TNF] y ligandos Fas), la retirada de factores de crecimiento u hormonas, y agentes lesivos (p. ej., radiación). Algunos estímulos (tales como células citotóxicas) activan directamente las caspasas de ejecución {derecha). Otros actúan por medio de proteínas adaptadoras y caspasas iniciadoras, o por acontecimientos mitocondriales que implican al citocromo c. (2) El control y la regulación están influidos por miembros de la familia de proteínas Bcl-2, que pueden inhibir o favorecer la muerte de la célula. (3) Las caspasas ejecutoras activan proteasas y endonucleasas latentes del citoplasma que degradan las proteínas del núcleo y citoesqueleto. Esto da lugar a una cascada en la degradación intracelular, incluyendo la fragmentación de la cromatina nuclear y rotura del citoesqueleto. (4) El resultado final es la formación de cuerpos apoptóticos que contienen organelas ¡ntracelulares y otros componentes citosólicos; estos cuerpos también expresan nuevos ligandos para unirse y ser captados por células fagocíticas.

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UNIDAD I #

Patología general

apoptosis y para los que existen homólogos definidos en los mamíferos. El proceso de apoptosis puede dividirse en una fase de iniciación, durante la cual las caspasas se hacen catalíticamente activas, y la fase de ejecución, durante la cual esas enzimas actúan produciendo muerte celular. La iniciación de la apoptosis ocurre principalmente por señales procedentes de dos vías distintas pero convergentes: la vía extrínseca o iniciada en el receptor, y la intrínseca o mitocondrial. Ambas vías convergen en la activación de caspasas. Describimos estas dos vías por separado porque implican interacciones moleculares bastante distintas, pero es importante recordar que están interconectadas en numerosos pasos. Vía extrínseca (muerte iniciada en el receptor). Esta vía se inicia por la implicación del receptor de muerte de la superficie celular en una diversidad de células51. Los receptores de muerte son miembros de la familia del receptor del factor de necrosis tumoral que contiene un dominio citoplásmico implicado en las interacciones proteína-proteína que se denomina el dominio de muerte, dado su papel esencial en el suministro de señales apoptóticas. (Algunos miembros de la familia del receptor de TNF no contienen dominios citoplásmicos de muerte; su papel en el desencadenamiento de la apoptosis está mucho menos establecido.) Los receptores de muerte mejor conocidos son el receptor de TNF de tipo 1 (TNFR1) y una proteína relacionada denominada Fas (CD95), pero se han descrito otros diversos. El mecanismo de apoptosis inducido por estos receptores de muerte se ilustra bien con Fas (Fig. 1-29). Cuando Fas se une cruzadamente por medio de su ligando, el ligando Fas unido a la membrana (FasL), tres o más moléculas de Fas se juntan y sus dominios de muerte citoplasmáticos forman un sitio de unión para una proteína adaptadora que contiene también un dominio de muerte denominado FADD (Fas-associated death domain). El FADD que se une a los receptores de muerte se une, a su vez, a una forma inactiva de la caspasa-8 (y, en humanos, caspasa-10), otra vez a través de un

Caspasas ejecutoras

\
APOPTOSIS FIGURA 1-29 Vía extrínseca (muerte iniciada en el receptor) de la apoptosis, ilustrada por acontecimientos que siguen a la unión de Fas (ver texto).

dominio de muerte. Así pues, múltiples moléculas pro-caspasa-8 se aproximan, y se escinden unas a otras para generar caspasa-8 activa. Entonces, la enzima desencadena una cascada de activación de caspasa escindiendo, y así activando, otras pro-caspasas, y las enzimas activas median en la fase de ejecución de la apoptosis (comentada después). Esta vía de apoptosis puede inhibirse por una proteína denominada FLIP, que se une a la pro-caspasa-8, pero no puede escindir y activar la enzima porque le falta la actividad enzimática52. Algunos virus y células normales producen FLIP y utilizan este inhibidor para proteger a las células infectadas y normales de la apoptosis mediada por Fas. El esfingolípido ceramida se ha implicado como un intermediario entre los receptores de muerte y la activación de caspasa, pero su papel en esta vía no está claro y sigue siendo controvertido53. Vía intrínseca (mitocondrial). Esta vía de apoptosis es el resultado de una permeabilidad mitocondrial aumentada y liberación de moléculas pro-apoptóticas al citoplasma sin intervención de los receptores de muerte34'55. Los factores de crecimiento y otras señales de supervivencia estimulan la producción de miembros antiapoptóticos de la familia de proteínas Bcl-256. Esta familia se denomina a partir del Bcl-2, que se identificó como un oncogén en linfomas de células B y es homólogo a la proteína Ced-9 de C. elegans. Existen más de 20 proteínas en esta familia, todas las cuales funcionan regulando la apoptosis; las dos antiapoptóticas principales son Bcl-2 y Bcl-x. Estas proteínas antiapoptóticas residen normalmente en las membranas mitocondriales y en el citoplasma. Cuando las células no reciben de señales de supervivencia o están sujetas a estrés, la membrana mitocondrial pierde Bcl-2 y/o Bcl-x que se sustituyen por miembros pro-apoptóticos de la familia, tales como Bak, Bax y Bim. Cuando disminuyen los niveles de Bcl-2/Bcl-x, la permeabilidad de la membrana mitocondrial aumenta, y se escapan varias proteínas que pueden activar la cascada de la caspasa (Fig. 1-30). Una de esas proteínas es el citocromo c, bien conocido por su papel en la respiración mitocondrial. En el citosol, el citocromo c se une a una proteína denominada Apaf-1 {apoptosis activating factor-1, homólogo a Ced-4 de C. elegans), y el complejo activa a la caspasa-957. (Bcl-2 y Bcl-x pueden, asimismo, inhibir directamente la activación de Apaf-1, y su pérdida por las células puede permitir la activación de Apaf-1.) Otras proteínas mitocondriales, tales como el factor inductor de apoptosis (AIF), penetran en el citoplasma donde se unen, y neutralizan, a diversos inhibidores de la apoptosis, cuya función normal es bloquear la activación de caspasas'8. El resultado neto es la iniciación de una cascada de caspasa. Así pues, la esencia de esta vía intrínseca es un equilibrio entre moléculas pro-apoptóticas y protectoras que regulan la permeabilidad mitocondrial y la liberación de inductores de muerte que están normalmente secuestrados dentro de la mitocondria. Existe una considerable evidencia de que la vía intrínseca de la apoptosis puede desencadenarse sin que intervengan las mitocondrias59. La apoptosis puede iniciarse mediante la activación de caspasa previa a la mitocondria, y el aumento subsiguiente en la permeabilidad mitocondrial y la liberación de moléculas proapoptóticas amplifican la señal de muerte46. Sin embargo, esas vías de apoptosis que implican la iniciación independiente de las mitocondrias no están bien definidas. Hemos descrito las vías extrínsecas e intrínsecas de iniciación de la apoptosis como distintas, pero puede haber superposiciones entre ellas. Por ejemplo, en los hepatocitos, la señal de Fas activa un miembro pro-apoptótico de la familia Bel,,denominado Bid, que a su vez activa la vía mitocondrial. No se sabe si esas interacciones cooperativas entre las vías apoptóticas están activas en la mayoría de los demás tipos celulares.

CAPÍTULO 1 # Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

31

CITOSOL Membrana interna Otras proteínas pro-apoptóticas (p. ej., AIF) Citocromo c

Se une a y neutraliza Inhibidores de apoptosis (IAP)

Apaf-1 Activación de caspasa MATRIZ MITOCONDRIAL

FIGURA 1-30 Vía intrínseca (mitocondrial) de la apoptosis. Los agonistas de la muerte producen cambios en la membrana mitocondrial interna, dando lugar a la transición de la permeabilidad mitocondrial (TPM) y a la liberación de citocromo c y otras proteínas pro-apoptóticas en el citosol, que activan las caspasas (ver texto). Membrana externa Caspasas ejecutoras •#-

APOPTOSIS

Fase de ejecución. La fasefinalde la apoptosis está mediada por una cascada proteolítica, hacia la cual convergen los diversos mecanismos de iniciación. Las proteasas que median la fase de ejecución se conservan en gran medida en las distintas especies y pertenecen a la familia de la caspasa, según se ha mencionado previamente. Son homologas en mamíferos del gen ced-3 de C. elegansu. El término caspasa se basa en dos propiedades de esta familia de enzimas: la «c» se refiere a una proteasa cisteínica (es decir, una enzima con cisteína en su sitio activo), y «aspasa» se refiere a la capacidad singular de estas enzimas para escindir a continuación los residuos de ácido aspártico60. La familia caspasa, que incluye actualmente más de diez miembros, puede dividirse funcionalmente en dos grupos básicos -iniciador y ejecutordependiendo del orden en que se activan durante la apoptosis60. Las caspasas iniciadoras, como hemos visto, incluyen caspasa-8 y caspasa-9. Varias caspasas, entre ellas caspasa-3 y caspasa-6, sirven como ejecutoras. Como muchas proteasas, las caspasas existen como proenzimas inactivas, o zimógenos, y deben sufrir una escisión activadora para que se inicie la apoptosis. Las caspasas tienen sus propios sitios de escisión que pueden hidrolizarse no solamente por otras caspasas sino también autocatalíticamente. Después de que una caspasa iniciadora es escindida para producir su forma activa, el programa de muerte enzimática se pone en movimiento por la activación rápida y secuencial de otras caspasas. Las caspasas ejecutoras actúan sobre muchos componentes celulares. Escinden el citoesqueleto y las proteínas de la matriz nuclear y, de esta manera, rompen el primero y dan lugar a la fragmentación del núcleo60. En el núcleo, las dianas de la activación de caspasas incluyen proteínas implicadas en la transcripción, replicación y reparación del DNA. En particular, la activación de la caspasa-3 convierte a una DNasa citoplasmática en una forma activa escindiendo un inhibidor de la enzima; esta DNasa induce la característica escisión internucleosomal del DNA, descrita anteriormente. Eliminación de células muertas. En los primeros estadios de la apoptosis, las células moribundas segregan factores solubles que reclutan los fagocitos61. Esto facilita la eliminación rápida de células apoptóticas antes de que sufran necrosis secundaria y liberación de sus contenidos celulares (que puede dar lugar a infla-

mación). Como ya se ha referido, las células apoptóticas y sus fragmentos tienen moléculas marcadoras en su superficie que facilitan el reconocimiento precoz por las células adyacentes o fagocitos para la captación y eliminación fagocítica. Se ha demostrado que numerosos receptores macrofágicos están implicados en la unión e ingestión de las células apoptóticas. Además, los macrófagos también pueden segregar sustancias que se unen específicamente a las células apoptóticas, pero no a las vivas, y las opsonizan para su fagocitosis. En contraste con los marcadores en células apoptóticas, parece que las células viables evitan su propia ingestión por los macrófagos mediante la expresión de ciertas moléculas de superficie (tales como CD31). Este proceso de fagocitosis de células apoptóticas es tan eficiente que las células muertas desaparecen sin dejar rastro y la inflamación está virtualmente ausente. EJEMPLOS DE APOPTOSIS Las señales que inducen apoptosis incluyen la falta de factor u hormona de crecimiento, la implicación específica de los receptores de muerte y agentes lesivos concretos. Aunque el ejemplo clásico de apoptosis ha sido la muerte programada de células durante la embriogénesis, todavía no sabemos lo que desencadena la apoptosis en esta situación. Sin embargo, se conocen muchos otros ejemplos de apoptosis bien definidos. Apoptosis tras privación de factor de crecimiento. Las células sensibles a hormonas privadas de la correspondiente hormona, los linfocitos que no estén estimulados por antígenos y citocinas y las neuronas privadas de factor de crecimiento nervioso mueren por apoptosis62. En todas estas situaciones, la apoptosis está desencadenada por la vía intrínseca (mitocondrial) y es atribuible a un exceso de miembros pro-apoptóticos de la familia Bel en relación con miembros antiapoptóticos. Apoptosis mediada por daño del DNA. La exposición de células a radiación o a agentes quimioterápicos induce la apoptosis por un mecanismo que se inicia con el daño al DNA (estrés genotóxico) y que implica al gen supresor tumoral p536>. p53 se acumula cuando el DNA está dañado y detiene el ciclo celular (en la fase Gj) para dar tiempo a su reparación (Capítulo 7). Sin

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UNIDAD I % Patología general

embargo, si falla el proceso de reparación del DNA, p53 desencadena la apoptosis. Cuando p53 está mutado o ausente (como ocurre en ciertos cánceres), es incapaz de inducir apoptosis y favorece la supervivencia celular. Así pues, parece que p53 sirve como un conmutador crítico «vida o muerte» en caso de estrés genotóxico. El mecanismo por el cual p53 desencadena la maquinaria efectora mortal distal -las caspasas- es complejo, pero su bien caracterizada función de activación de la transcripción parece estar implicada. Entre las proteínas cuya producción está estimulada por p53 hay varios miembros pro-apoptóticos de la familia Bel, especialmente Bax y Bak, así como Apaf-1, mencionados antes. Estas proteínas activan las caspasas y producen apoptosis.

• Trastornos asociados con apoptosis defectuosa y aumento de la supervivencia celular. Aquí, una tasa inadecuadamente baja de apoptosis puede prolongar la supervivencia o reducir el recambio de células anormales. Estas células acumuladas pueden dar lugar a: (1) cánceres, especialmente tumores con mutaciones de p53, o tumores dependientes de hormonas, tales como cánceres de mama, próstata u ovario (Capítulo 7), y (2) trastornos autoinmunitarios, que pueden surgir si los linfocitos autorreactivos no se eliminan tras encontrarse con autoantígenos (Capítulo 6). • Trastornos asociados con aumento de apoptosis y muerte celular excesiva. Estas enfermedades se caracterizan por una marcada pérdida de células normales o protectoras e incluyen: (1) enfermedades neurodegenerativas, manifestadas por pérdida de

Apoptosis inducida por la familia de receptores del factor de

grupos específicos de neuronas, tales como atrofias musculares

necrosis tumoral. Como se expuso antes, el receptor de superficie espinales (Capítulo 27); (2) lesión isquémica, como en el infarcelular Fas (CD95) induce apoptosis cuando se le une su ligando to de miocardio (Capítulo 12) y el accidente vascular cerebral (FasL o CD95L), que es producido por células del sistema inmu(Capítulo 28), y (3) muerte de células infectadas por virus, en nitario. Este sistema es importante en la eliminación de linfocitos muchas infecciones víricas (Capítulo 8). que reconocen autoantígenos, y las mutaciones en Fas o FasL dan lugar a enfermedades autoinmunitarias en humanos y ratones Respuestas subcelulares a la lesión (Capítulo 6)64. La citocina TNF es un importante de la reacción inflamatoria Hasta este punto en el capítulo la atención se ha enfocado sobre la (Capítulo 2), pero también es capaz de inducir apoptosis. célula como una unidad. Sin embargo, ciertos trastornos se aso(El nombre «factor de necrosis tumoral» surgió no porque la citocian con alteraciones distintivas en las organelas celulares o en el cina destruya directamente las células tumorales, sino porque citoesqueleto. Algunas de estas alteraciones coexisten con las desinduce trombosis de los vasos sanguíneos tumorales, dando lugar critas en la lesión letal aguda; otras representan formas más crónia la muerte isquémica del tumor.) La unión de TNF a TNFR1 cas de lesión celular; aún otras son respuestas de adaptación que conduce a la asociación del receptor con la proteína adaptadora sirven para mantener la homeostasia. Aquí tratamos solamente TRADD (proteína que contiene TNF receptor-associated death algunas de estas reacciones más frecuentes o más interesantes. domairi). A su vez, TRADD se une a FADD y da lugar a la apoptosis a través de la activación de caspasa, lo mismo que las interacCATABOLISMO LISOSOMAL ciones Fas-FasL52. Sin embargo, las principales funciones del TNF no están mediadas por la inducción de la apoptosis sino por la Los lisosomas primarios son organelas intracelulares unidas a la activación del importante factor de transcripción factor KB nuclear membrana que contienen una diversidad de enzimas hidrolíticas, (NF-KB). Las señales mediadas por TNF realizan esto estimulanincluyendo fosfatasa acida, glucuronidasa, sulfatasa, ribonucleasa do la degradación del inhibidor de NF-KB (IKB) 65 . El sistema y colagenasa. Estas enzimas se sintetizan en el retículo endoplásregulador de la transcripción NF-KB/IKB es importante para la mico rugoso y después se empaquetan dentro de vesículas, en el supervivencia celular y, como veremos en el Capítulo 2, para aparato de Golgi. Los lisosomas primarios se unen a las vacuolas numerosas respuestas inflamatorias. Dado que el TNF puede ligadas a la membrana, vacuolas que contienen material para inducir la muerte celular y promover la supervivencia de la céludigerir, formando lisosomas secundarios o fagolisosomas. Los lisola, ¿qué determina este ying y yang de su acción? La respuesta no somas están implicados en la fragmentación del material fagoestá clara, pero probablemente dependa de qué proteína adaptacitado de dos posibles formas: heterofagia y autofagia (Fig. 1-31). dora se una al receptor de TNF tras fijar la citocina. TRADD y FADD favorecen la apoptosis, y otras proteínas adaptadoras • Heterofagia. La heterofagia es el proceso de la digestión lisodenominadas TRAF (factores asociados al receptor TNF) favoresomal de materiales ingeridos del ambiente extracelular. Los cen la activación de NF-KB y la supervivencia. materiales extracelulares son captados por las células mediante el proceso general de endocitosis. La captación de partículas Apoptosis mediada por linfocito T citotóxico. Los linfocitos T de material se conoce como fagocitosis; la captación de macrocitotóxicos (LTCs) reconocen los antígenos ajenos presentados moléculas solubles menores se denomina pinocitosis. Los matesobre la superficie de células infectadas del huésped (Capítulo 6). riales extracelulares son introducidos por endocitosis en En el reconocimiento, los LTCs segregan perforina, una molécula vacuolas (endosomas o fagosomas) que,finalmente,se funden formadora de poros transmembrana, que permite la entrada de la con los lisosomas para formar fagolisosomas, donde el material serina proteasa del granulo del LCT, denominada granzima B. La ingerido se digiere. La heterofagia es más frecuente en los fagogranzima B tiene la capacidad de escindir proteínas en los resicitos «profesionales», tales como neutrófilos y macrófagos, duos aspartato y también de activar diversas caspasas celulares66. De esta manera, el LTC destruye las células diana cortocircuitando aunque también puede ocurrir en otros tipos celulares. Ejemlas señales precedentes e induciendo directamente la fase efectora deplos de heterofagocitosis incluyen la captación y digestión de bacterias por neutrófilos y la eliminación de células apoptótila apoptosis. Los LTCs también expresan FasL en su superficie y cas por macrófagos. destruyen las células diana uniéndose a los receptores Fas, como se describió antes. • Autofagia. La autofagia se refiere a la digestión lisosomal de los propios componentes de la célula. En este proceso, las orgaSe ha postulado la apoptosis disregulada («demasiado o demanelas intracelulares y porciones del citosol son primeramente siado poco») para explicar componentes de un amplio rango de secuestradas del citoplasma en una vacuola autofágica formada enfermedades67. En esencia, dos grupos de trastornos pueden ser por regiones del retículo endoplásmico rugoso libres de riboel resultado de esta disregulación:

CAPITULO 1 # Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular
HETEROFAGIA Lisosoma primario AUTOFAGIA Lisosoma primario

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carbono inhaladas de la atmósfera o pigmentos inoculados en los tatuajes, pueden persistir en los fagolisosomas de los macrófagos durante décadas. Los lisosomas también son sitios de depósito en los que las células secuestran sustancias anormales que no pueden metabolizarse completamente. Los trastornos hereditarios de almacenamiento lisosomal causados por deficiencias de enzimas que degradan diversas macromoléculas, dan lugar a la acumulación de cantidades anormales de esos compuestos en los lisosomas de las células por todo el cuerpo, particularmente las neuronas, produciendo anomalías graves (Capítulo 5). Ciertos fármacos pueden alterar la función lisosomal y producir enfermedades lisosómicas adquiridas o inducidas por fármacos {iatrogénicas). Los fármacos de este grupo incluyen cloroquina, un agente antimalárico que eleva el pH interno del lisosoma, inactivando así sus enzimas. Inhibiendo las enzimas lisosomales, la cloroquina reduce el daño tisular en las reacciones inflamatorias, que están mediadas, en parte, por enzimas liberadas por los leucocitos; esta acción es la base del uso del fármaco en enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide. Sin embargo, la misma inhibición de las enzimas puede dar lugar a la acumulación anormal de glucógeno y fosfolípidos en los lisosomas, produciendo una miopatía tóxica. INDUCCIÓN (HIPERTROFIA) DEL RETÍCULO ENDOPLÁSMICO LISO El RE liso está implicado en el metabolismo de diversos productos químicos, y las células expuestas a estos productos muestran hipertrofia del RE como una respuesta de adaptación que puede tener consecuencias funcionales importantes. El uso prolongado de barbitúricos da lugar a un estado de tolerancia, con una disminución en los efectos del fármaco y la necesidad de utilizar dosis crecientes. Se dice que los pacientes se han «adaptado» a la medicación. Esta adaptación se debe a un volumen aumentado (hipertrofia) del RE liso de los hepatocitos, que metaboliza el fármaco (Fig. 1-32). Los barbitúricos se modifican en el hígado mediante una desmetilación oxidativa, que implica al sistema oxidasa P450 de función mixta que se encuentra en el RE liso. El papel de estas modificaciones enzimáticas es aumentar la solubilidad de una

somas. La vacuola se funde con lisosomas o elementos de Golgi para formar un autofagolisosoma6*'69. La autofagia es un fenómeno frecuente implicado en la eliminación de organelas dañadas durante la lesión celular y en la remodelación celular de la diferenciación, y es particularmente pronunciada en células que sufren atrofia inducida por privación de nutrientes o involución hormonal. Las enzimas en los lisosomas son capaces de degradar la mayoría de las proteínas e hidratos de carbono, pero algunos lípidos permanecen sin digerir. Los lisosomas con residuos no digeridos pueden persistir dentro de la célula como cuerpos residuales o pueden expulsarse. Los granulos del pigmento lipofuscina representan material no digerido derivado de la peroxidación lipídica intracelular. Ciertos pigmentos no digeribles, como partículas de

FIGURA 1-32 Microfotografía electrónica del hígado de rata tratada con fenobarbital que muestra un marcado aumento en la cantidad de retículo endoplásmico. (De Jones AL, Fawcett DW: Hypertrophy of the agranular endoplasmic reticulum in hámster liver induced by Phenobarbital. J Histochem Cytochem 14:215, 1966. Cortesía del Dr. Fawcett.)

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UNIDAD I « Patología general

variedad de compuestos (p. ej., alcohol, esteroides, eicosanoides y carcinógenos, así como insecticidas y otros contaminantes ambientales) y así facilitar su secreción37. Aunque a menudo se piensa que esto es una forma de «desintoxicación», muchos compuestos se tornan más lesivos por la modificación de P450. Además, los productos formados por este metabolismo oxidativo incluyen formas de oxígeno reactivo, que pueden producir lesión de la célula. Con el uso prolongado, los barbitúricos (y muchos otros agentes) estimulan la síntesis de más enzimas, así como más RE liso. De esta manera, la célula tiene mejor capacidad para modificar los agentes químicos y adaptarse a su ambiente alterado. Las células adaptadas a un medicamento tienen capacidad aumentada para metabolizar otros compuestos manejados por el sistema. Así, si los pacientes que toman fenobarbital para la epilepsia aumentan su ingestión de alcohol pueden tener niveles subterapéuticos de la medicación anticonvulsivante por la inducción del RE liso en respuesta al alcohol. ALTERACIONES MITOCONDRIALES Hemos visto que la disfunción mitocondrial desempeña un importante papel en la lesión celular y la apoptosis. Además, en algunas afecciones patológicas, ocurren diversas alteraciones en el número, tamaño y forma de las mitocondrias. Por ejemplo, en la hipertrofia y atrofia celulares, existen un aumento y una disminución, respectivamente, en el número de mitocondrias en las células. Las mitocondrias pueden asumir formas extremadamente grandes y anormales (megamitocondria), como puede verse en el hígado de la hepatopatía alcohólica y en ciertas deficiencias nutricionales (Fig. 1-33). Actualmente, se sabe que las anomalías de las mitocondrias son la base de muchas enfermedades genéticas70 (Capítulo 5). En ciertas enfermedades hereditarias del músculo esquelético, las miopatías mitocondriales, los defectos en el metabolismo mitocondrial se asocian con una mayor cantidad de mitocondrias que, a menudo, son anormalmente grandes, tienen crestas anormales y contienen cristaloides (Capítulo 27). Además, ciertos tumores benignos encontrados en las glándulas salivales, tiroides, paratiroides y ríñones consisten en células (a veces denominadas «oncocitos») con abundantes mitocondrias agrandadas, dando a la célula una apariencia eosinofílica distintiva.

ANOMALÍAS CITOESQUELETICAS Las anomalías del citoesqueleto subyacen en varios estados patológicos. El citoesqueleto consta de microtúbulos (de 20 a 25 nm de diámetro), filamentos delgados de actina (de 6 a 8 nm), filamentos gruesos de miosina (15 nm), y varias clases de filamentos intermedios (10 nm). También existen varias otras formas de proteínas contráctiles no polimerizadas y no filamentosas. Las anomalías citoesqueléticas pueden ponerse de manifiesto por: (1) defectos en la función celular, como la locomoción celular y los movimientos intracelulares de organelas, y (2) en algunos casos, por acumulaciones intracelulares de material fibrilar. Se citan solamente unos pocos ejemplos: • Filamentos delgados. Los filamentos delgados están compuestos de actina, miosina y sus proteínas reguladoras asociadas71. Los filamentos delgados funcionantes son esenciales en varios estadios del movimiento leucocitario o en la capacidad de estas células de llevar a cabo adecuadamente la fagocitosis. Algunos fármacos y toxinas tienen por diana losfilamentosde actina y, de esta manera, afectan a estos procesos. Por ejemplo, la citocalasina B evita la polimerización de los filamentos de actina y la faloidina, una toxina del hongo Amanita phaloides, también se une a losfilamentosde actina. • Microtúbulos. Defectos en la organización de los microtúbulos pueden inhibir la motilidad del esperma, produciendo esterilidad masculina, y pueden inmovilizar los cilios del epitelio respiratorio, produciendo interferencia con la capacidad de este epitelio para eliminar bacterias inhaladas, dando lugar a bronquiectasias (síndrome de Kartagener, o síndrome del cilio inmóvil; Capítulo 15). Los microtúbulos, como los microfilamentos, son esenciales para la migración y fagocitosis de los leucocitos. Los agentes químicos, tales como la colchicina, se unen a la tubulina y evitan la alineación de los microtúbulos. Este agente se utiliza en las crisis agudas de gota para evitar la migración de leucocitos y la fagocitosis en respuesta al depósito de cristales de urato. Los microtúbulos son un componente esencial del huso mitótico, que se requiere para la división celular. Los fármacos que se unen a los microtúbulos (p. ej., alcaloides de la vinca) pueden ser antiproliferativos y, por lo tanto, actúan como agentes antitumorales. • Filamentos intermedios. Estos componentes proporcionan un andamiaje intracelular flexible que organiza el citoplasma y resiste las fuerzas aplicadas a la célula72. Los filamentos intermedios se dividen en cinco clases, incluyendo filamentos de queratina (característicos de células epiteliales), neurofilamentos (neuronas), filamentos de desmina (células musculares), filamentos de vimentina (células del tejido conectivo) y filamentos guales (astrocitos). La acumulación de filamentos de queratina y neurofilamentos se asocia con ciertos tipos de lesión celular. Por ejemplo, el cuerpo de Mallory, o «hialina alcohólica», es una inclusión intracitoplasmática eosinofílica en los hepatocitos característica de la hepatopatía alcohólica73, aunque puede estar presente en otros procesos. Tales inclusiones están compuestas, predominantemente, de filamentos intermedios de queratina (Fig. 1-34). En el sistema nervioso, los neurofilamentos están presentes en el axón, donde proporcionan un apoyo estructural. El ovillo neurofibrilar que se encuentra en el cerebro en la enfermedad de Alzheimer contiene proteínas asociadas a microtúbulos y neurofilamentos, que son un reflejo de una rotura del citoesqueleto neuronal (Capítulo 28). Las mutaciones en los genes de filamentos intermedios pueden producir múltiples trastornos humanos, incluyendo miopatías, enfermedades neurológicas y dermopatías.

FIGURA 1-33 Mitocondria agrandada con morfología anormal del hígado de un paciente con cirrosis alcohólica. Nótense, asimismo, las formaciones cristalinas en la mitocondria.

CAPÍTULO 1 % Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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FIGURA 1-34 A, hígado por abuso de alcohol (alcoholismo crónico). Las inclusiones hialinas en la célula del parénquima hepático en el centro aparecen como una red eosinofílica dispuesta alrededor del núcleo {flecha). B, microfotografía electrónica de hialina alcohólica. El material está compuesto de filamentos intermedios (prequeratina) y una matriz amorfa.

La mayoría del énfasis sobre la función del citoesqueleto se ha 2. Una sustancia endógena normal o anormal se acumula por de ejercido en su papel mecánico, manteniendo la arquitectura celutos genéticos o adquiridos en el metabolismo, empaquetamie lar, en la adhesión celular y la locomoción. Recientemente, se ha transporte o secreción de estas sustancias. Un ejemplo es el gru reconocido que las proteínas del citoesqueleto están conectadas con de trastornos producido por defectos genéticos de enzimas muchos receptores celulares, tales como receptores linfocitarios específicas implicadas en el metabolismo de lípidos e hidratos para antígenos, y son participantes activos en la transducción de de carbono dando lugar al depósito intracelular de estas susseñal por estos receptores (Capítulo 3). Por lo tanto, los defectos tancias, en gran parte en los lisosomas. Las así llamadas enferen las uniones entre los receptores y las proteínas del citoesquelemedades de almacenamiento se comentan en el Capítulo 5. to pueden afectar a muchas respuestas celulares. El síndrome de Otro es la deficiencia en alfa,-antitripsina, en la cual la sustituWiskott-Aldrich es una enfermedad hereditaria caracterizada por ción de un único aminoácido en la enzima da lugar a defectos eccema, anomalías plaquetarias e inmunodeficiencia. La proteína en el plegamiento de la proteína y acumulo de la enzima en el que está mutada en esta enfermedad está implicada en la unión de retículo endoplásmico del hígado en forma de inclusiones gloreceptores antigénicos linfocitarios (y quizás otros receptores) al bulares eosinofílicas (ver más adelante y Capítulo 18). citoesqueleto, y los defectos en la proteína interfieren con diversas 3. Una sustancia exógena anormal se deposita y se acumula por respuestas celulares (Capítulo 6)74. que la célula no tiene ni la maquinaria enzimática para degradar la sustancia ni la capacidad de transportarla a otros sitios. Los acúmulos de partículas de carbón y productos quíAcúmulos intracelulares micos no metabolizables, como las partículas de sílice, son Una de las manifestaciones de los trastornos metabólicos en las ejemplos de este tipo de alteración. células es la acumulación intracelular de cantidades anormales de diversas sustancias. Las sustancias acumuladas se dividen en tres Sea cual sea la naturaleza u origen del acumulo intracelular, categorías: (1) un constituyente celular normal acumulado en implica el almacenamiento de algún producto por las células indiv exceso, como agua, lípidos, proteínas e hidratos de carbono; (2) duales. Si la sobrecarga se debe a un trastorno sistémico y puede una sustancia anormal, ya sea exógena, como mineral o productos controlarse, la acumulación es reversible. En las enfermedades de agentes infecciosos, o endógena, como un producto de síntesis genéticas de almacenamiento la acumulación es progresiva, y las o metabolismo anormal, y (3) un pigmento. Estas sustancias pue- células pueden llegar a estar tan sobrecargadas que llega a produden acumularse transitoria o permanentemente, y pueden ser cirse una lesión secundaria, dando lugar, en algunos casos, a la inocuas para las células pero, en ocasiones, son altamente tóxicas. muerte del tejido y del paciente. La sustancia puede localizarse en el citoplasma (frecuentemente dentro de los fagolisosomas) o en el núcleo. En algunos casos, la LÍPIDOS célula puede estar produciendo la sustancia anormal, y en otros puede ser meramente un almacén de productos de procesos paTodas las clases principales de lípidos pueden acumularse en las tológicos que ocurren en otro sitio del cuerpo. células: triglicéridos, colesterol/ésteres de colesterol y fosfolípidos. Muchos procesos dan lugar a acúmulos intracelulares anormaLos fosfolípidos son componentes de lasfigurasde mielina que se les, pero la mayoría de ellos son atribuibles a tres tipos de anomaencuentran en las células necróticas. Además, complejos anormalías (Fig. 1-35): les de lípidos e hidratos de carbono se acumulan en las enfermedades lisosómicas de almacenamiento (Capítulo 5). Aquí nos centramos en las acumulaciones de triglicéridos y colesterol. 1. Una sustancia endógena normal se produce a un ritmo normal o aumentado pero el del metabolismo es inadecuado para eliminarla. Un ejemplo de este tipo de proceso es el cambio Esteatosis (cambio graso) graso en el hígado por la acumulación intracelular de triglicéridos (ver más adelante). Otro es la aparición de gotitas de Los términos esteatosis y cambio graso describen los acúmulos proteína reabsorbida en los túbulos renales por un escape anormales de triglicéridos dentro de las células parenquimatosas. aumentado de proteína en los glomérulos. A menudo, el cambio graso se ve en el hígado porque es el órgano

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UNIDAD I •

Patología general

Célula normal
SQ
O

Hígado graso

o

Mutación proteica °

0

Plegamiento proteico, transporte

- X -

Diferentes mecanismos-son responsables de la acumulación de triglicéridos en el hígado. Los ácidos grasos libres del tejido adiposo o del alimento ingerido se transportan normalmente a los hepatocitos. En el hígado se esterifican a triglicéridos, se convierten en colesterol o fosfolípidos, o se oxidan a cuerpos cetónicos. Algunos ácidos grasos también se sintetizan a partir del acetato. La liberación de triglicéridos por los hepatocitos requiere la asociación con apoproteínas para formar lipoproteínas, que entonces pueden viajar por la circulación (Capítulo 4). El exceso de acumulación de triglicéridos en el hígado puede ser el resultado de defec en cualquiera de los acontecimientos de la secuencia, desde la entr da de ácido graso a la salida de lipoproteína (Fig. 1-36A). Varios de estos defectos están inducidos por el alcohol, una hepatotoxina que altera las funciones mitocondriales y microsomales. El CC14 y la malnutrición proteica actúan disminuyendo la síntesis de apoproteínas. La anoxia inhibe la oxidación de ácidos grasos. La ina-

Acidos grasos libres CAPTACIÓN

Ácidos grasos Falta de enzima O w
_l

i

Acetato Oxidación a cuerpos cetónicos, CO2

a-glicerofosfato

V ^ ^ - Fosfolípidos

o
Sustrato ^~ productos complejo L j ^ # '"solubles v Enzima > 'Sustrato complejo ^L^.™ /^^®

>

Esteres de colesterol

i

m Triglicéridos Apoproteína O

¿/¿¿£

Enfermedad de almacenamiento lisosómico: acumulación de materiales endógenos o Ingestión de materiales no digeribles

Lipoproteínas

1

SECRECIÓN Acumulación de lípidos

Acumulación de materiales exógenos FIGURA 1-35 Mecanismos de acumulaciones ¡ntracelulares: (1) metabolismo anormal, como en la degeneración grasa del hígado; (2) mutaciones que producen alteraciones en el plegamiento de las proteínas y su transporte, como en el déficit de cxrantitripsina; (3) deficiencia de enzimas críticas que evitan la degradación de sustratos que se acumulan en los Msosomas, como en las enfermedades lisosómicas de almacenamiento, y (4) incapacidad de degradar partículas fagocitadas, como en la hemosiderosis y en la acumulación del pigmento del carbón. FIGURA 1-36 Hígado graso. A, diagrama esquemático de posibles mecanismos que dan lugar a la acumulación de triglicéridos más importante implicado en el metabolismo de las grasas, pero en el hígado graso. Los defectos en alguno de los pasos de captación, catabolismo o secreción pueden dar lugar a la acumulación también ocurre en el corazón, músculo y riñon. Las causas de lipídica. B, detalle a gran aumento del cambio graso del hígado. En esteatosis incluyen toxinas, malnutrición proteica, diabetes mellibien conservado está compritus, obesidad y anoxia. En los países industrializados, la causa másla mayoría de las células, el núcleodel citoplasma alrededor de la mido contra un anillo desplazado frecuente, con diferencia, degeneración grasa significativa del hígavacuola grasa. (6, cortesía del Dr. James Crawford, Department of do (hígado graso) es el abuso de alcohol (Capítulo 18)75. Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, CT.)

CAPÍTULO 1 % Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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nición aumenta la movilización de ácidos grasos desde los almacenes periféricos. El significado de la degeneración grasa depende de la causa y la intensidad de la acumulación. Cuando es leve, puede no tener efectos sobre la función celular. El cambio graso más grave puede empeorar la función celular, típicamente cuando algunos procesos intracelulares vitales también están obstaculizados (p. ej., en la intoxicación por CC14). En una forma grave de lesión, la degeneración grasa puede ser un precursor de la muerte celular. En años recientes se han reconocido la esteatohepatitis no alcohólica y la hepatopatía grasa no alcohólica como entidades bastante comunes que pueden dar lugar a cirrosis e incluso cáncer hepatocelular (Capítulo 18).

más oscuro, rojo-marrón, no afectado (efecto atigrado). El otro patrón de hipoxia está producido por una hipoxia más profunda o por alguna forma de miocarditis (p. ej., difteria) y muestra miocitos más uniformemente afectados.

Colesterol y esteres de colesterol

El metabolismo celular del colesterol (abordado con detalle en el Capítulo 5) está estrechamente regulado, de tal manera que la mayoría de las células utilizan el colesterol para la síntesis de membranas celulares sin acumulación intracelular de colesterol o de sus esteres. Sin embargo, las acumulaciones, manifestadas histológicamente como vacuolas intracelulares, se ven en varios procesos patológicos: • Aterosclerosis. En las placas ateroscleróticas, las células musculares lisas y los macrófagos dentro de la capa íntima de la aorta y de las grandes arterias están rellenas de vacuolas lipídicas, la mayoría de las cuales están formadas por colesterol y sus esteres. Tales células tienen una apariencia espumosa (células espumosas), y su acumulo en la íntima produce los ateromas amarillos cargados de colesterol, característicos de este serio trastorno. Algunas de estas células cargadas de grasa se rompen, liberando lípidos en el espacio extracelular. Los mecanismos de la acumulación de colesterol en ambos tipos celulares en la aterosclerosis se comentan en detalle en el Capítulo 11. Los esteres de colesterol extracelular pueden cristalizar en forma de agujas largas, produciendo hendiduras muy características en las secciones tisulares. • Xantomas. La acumulación intracelular de colesterol dentro de los macrófagos también es característica de los estados hiperlipidémicos adquiridos y hereditarios. Se encuentran agrupaciones de células espumosas en el tejido conectivo subepitelial de la piel y tendones, produciendo masas tumorales conocidas como xantomas. • Inflamación y necrosis. Los macrófagos espumosos se encuentran frecuentemente en sitios de lesión celular e inflamación, debido a la fagocitosis de colesterol de las membranas de las células lesionadas, incluyendo células parenquimatosas, leucocitos y eritrocitos. En los focos inflamatorios también se encuentran fosfolípidos y figuras de mielina. Cuando son abundantes, los macrófagos cargados de colesterol proporcionan una coloración amarillenta en estos focos inflamatorios. • Colesterolosis. Este término se refiere al acumulo focal de macrófagos cargados de colesterol en la lámina propia de la vesícula biliar (Fig. 1-37). Se desconoce el mecanismo de acumulación. • Enfermedad de Niemann-Pick tipo C. En esta enfermedad lisosómica de almacenamiento está mutada una enzima implicada en el tráfico de colesterol y, por ello, el colesterol se acumula en múltiples órganos (Capítulo 5).
PROTEÍNAS

Morfología. La degeneración grasa se ve más a menudo en el hígado y en el corazón. En todos los órganos, el cambio graso aparece como vacuolas claras dentro de las células del parénquima. Las acumulaciones intracelulares de agua o polisacáridos (p. ej., glucógeno) también pueden producir vacuolas claras, y es necesario recurrir a técnicas especiales para distinguir estos tres tipos de vacuolas claras. La identificación de lípidos requiere evitar los disolventes de grasas comúnmente utilizados para la inclusión en parafina para las tinciones rutinarias de hematoxilina y eosina. Para identificar la grasa.es necesario preparar los cortes congelados de tejido a partir de tejidos frescos o fijados con formol acuoso. Las secciones pueden teñirse a continuación con Sudán IV u Oil Red-0, y ambos darán un color naranja-rojo a los lípidos contenidos. Finalmente, se emplea la reacción de ácido peryódico-Schiff (PAS) para identificar el glucógeno, aunque no es específica en absoluto. Cuando no pueden demostrarse ni grasa ni polisacáridos en una vacuola clara, se presume que contiene agua o líquido con un contenido bajo en proteínas. Hígado. En el hígado la degeneración grasa leve puede no afectar a la apariencia macroscópica. Con la acumulación progresiva, el órgano se agranda y se hace cada vez más amarillo hasta que, en circunstancias extremas, el hígado puede llegar a pesar de 3 a 6 kg y transformarse en un órgano amarillo, blando y grasiento. La degeneración grasa empieza con el desarrollo de inclusiones diminutas, ligadas a la membrana (liposomas), pegadas estrechamente al retículo endoplásmico. La degeneración grasa se ve primeramente con el microscopio óptico como pequeñas vacuolas en el citoplasma alrededor del núcleo. Al progresar el proceso, las vacuolas se funden, creando espacios claros que desplazan al núcleo hasta la periferia de la célula (Fig. 1 -366). Ocasionalmente, las células contiguas se rompen, y los glóbulos de grasa incluidos se funden produciendo los denominados quistes de grasa. Corazón. Los lípidos se encuentran en el músculo cardíaco en forma de pequeñas gotitas, que ocurren con dos patrones. En uno, la hipoxia prolongada moderada, tal como la producida por una anemia profunda, produce depósitos intracelulares de grasa, que crean una apariencia macroscópica de bandas de miocardio amarillento alternando con bandas de miocardio

Por lo general, la acumulación intracelular de proteínas se manifiesta como gotitas eosinofílicas redondeadas, vacuolas o agregados en el citoplasma. Al microscopio electrónico pueden tener una apariencia amorfa, fibrilar o cristalina. En algunos procesos, tales como ciertas formas de amiloidosis, las proteínas anormales se depositan primariamente en el espacio extracelular (Capítulo 6). El exceso de proteínas dentro de las células en cantidades suficientes para producir acumulación visible morfológicamente tiene diversas causas:

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Patología general

• Defectos en el plegamiento de proteínas que pueden subyacer en algunos de estos depósitos en diversas enfermedades no relacionadas76. Las cadenas polipeptídicas nacientes de proteínas, fabricadas en los ribosomas, finalmente se disponen en hélice a o en lámina p, y la configuración apropiada de estas disposiciones (plegamiento proteico) es crítica para la función de cada proteína y su transporte a las organelas celulares77. En el proceso de plegamiento, surgen formas intermedias parcialmente plegadas, y pueden formar agregados intracelulares entre ellas o incluyendo otras proteínas. Sin embargo, en condiciones normales, estos intermedios se estabilizan mediante varias chaperonas moleculares, que interactúan con las proteínas directamente78. Las chaperonas ayudan al plegamiento apropiado y en el transporte a través del RE, complejo de Golgi y más allá (Fig. 1-39). Algunas chaperonas se sintetizan constitutivamente y afectan el tráfico normal intracelular de proteínas, mientras que otras están inducidas por el estrés, tales FIGURA 1-37 Colesterolosis. Macrófagos cargados de colesterol como el calor (proteína de choque calórico, p. ej., hsp70, (células espumosas) de un foco de colesterolosis de vesícula biliar {flecha). (Cortesía del Dr. Matthew Yeh, Universityof Washington, hsp90), y «rescatan» a las proteínas estresadas por el choque del Seattle, WA.) plegamiento erróneo. Si el proceso de plegamiento no tiene éxito, las chaperonas facilitan la degradación de la proteína dañada. Este proceso degradativo a menudo implica a la ubicuitina (también una proteína de choque calórico), que se • Gotitas de reabsorción en los túbulos renales proximales que se añade a la proteína anormal y la marca para su degradación ven en las enfermedades renales asociadas con pérdida de propor el complejo proteosómico. Existen varios mecanismos por teínas en la orina (proteinuria). En el riñon, pequeñas cantidades los que el defecto en el plegamiento proteico puede producir de proteínas filtradas a través de los glomérulos se reabsorben acumulación intracelular o dar lugar a enfermedad. normalmente por pinocitosis en el túbulo proximal. En trastornos con un gran escape proteico a través del filtro glomerular, • Defectuosos transporte intracelular y secreción de proteínas hay una reabsorción aumentada de proteínas en vesículas. Estas críticas. En el déficit de a,-antitripsina, las mutaciones en la vesículas se runden con los lisosomas para producir fagolisosoproteína ralentizan significativamente el plegamiento, mas, que aparecen como gotitas hialinas rosadas dentro del citodando lugar a la construcción de intermediarios parcialplasma de la célula del túbulo (Fig. 1-38). El proceso es reversimente plegados, que se agregan en el RE del hígado y no ble; si la proteinuria disminuye, las gotitas de proteína se son segregados. La deficiencia resultante de la enzima cirmetabolizan y desaparecen. culante produce enfisema (Capítulo 15). En hfibrosis quística, la mutación retrasa la disociación de una proteína del canal del cloro de una de sus chaperonas, dando lugar a un plegamiento anormal y pérdida de la función (Capítulo 10). En la hipercolesterolemia familiar, las mutaciones en los receptores de lipoproteína de baja densidad interfieren con el plegamiento apropiado de las proteínas del receptor (Capítulo 5). • El estrés del RE inducido por proteínas no plegadas y mal plegadas. Las proteínas no plegadas o con mal plegamiento se acumulan en el RE y desencadenan varias respuestas celulares, denominadas colectivamente como la respuesta de proteína no plegada79's]. La respuesta de proteína no plegada está mediada por varias proteínas que residen y se extienden en la membrana del RE. Los dominios luminales de estas proteínas captan las alteraciones en el plegamiento proteico, y los dominios citoplásmicos activan las vías de señalización que reducen los niveles de proteínas mal plegadas en la célula, aumentando la producción de FIGURA 1-38 Gotas de reabsorción proteica en el epitelio tubular renal. (Cortesía del Dr. Helmut Rennke, Department of Pathology, chaperonas y ralentizando la traducción proteica. ParadóBrigham and Women's Hospital, Boston, MA.) jicamente, la activación de la respuesta de proteína no plegada da lugar también a la muerte celular por la activación de caspasas, particularmente de una caspasa residente en el RE, denominada caspasa-12. Así pues, las proteínas mal • Un segundo caso es la síntesis de cantidades excesivas de plegadas desencadenan, inicialmente, la función citoproproteína secretora normal, como ocurre en ciertas células plastectora de esta respuesta, pero, si persisten estas proteínas máticas comprometidas en la síntesis activa de inmunoglobuanormales, las funciones citotóxicas pro-apoptóticas linas. El RE se distiende enormemente produciendo grandes toman el relevo. La agregación de proteínas anormalmeninclusiones homogéneas, eosinofílicas, denominadas cuerpos te plegadas, producidas por mutaciones genéticas, envejede Russell. cimiento o factores ambientales desconocidos, actualmen-

CAPÍTULO 1 %• Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular
A PRODUCCIÓN Y ENSAMBLAJE DE PROTEÍNAS Chaperona mitocondrial (p. ej., Hsp 60)

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Chaperona (p. ej., Hsp
Péptido naciente Proteína nitocondrial madura plegada

Proteínas maduras plegadas

RNAm

Rlbosomas

Chaperona secundarla

B REPARACIÓN DE PROTEÍNAS DAÑADAS
ESTRÉS (UV, calor, agresión por radicales libres, etc.)

Chaperona (p. ej., Hsp)

Proteína

Proteínas no funcionales y agregados MUERTE CELULAR

Ubicuitina

Proteosoma

Fragmentos peptídicos degradados

x-''J

FIGURA 1-39 Mecanismos de plegamiento proteico y papel de las chaperonas. A, las chaperonas, como las proteínas de choque calórico (Hsp), protegen a las proteínas plegadas o parcialmente plegadas de la degradación y guían a las proteínas hacia las organelas. B, Las chaperonas reparan proteínas mal plegadas; cuando este proceso es ineficaz, las proteínas son marcadas para degradación en el proteasoma y si las proteínas mal plegadas se acumulan, se desencadena la apoptosis.

te se reconoce como una característica de un número de específico de acumulación. Las acumulaciones intracelulares de enfermedades neurodegenerativas, incluyendo las enferproteína descritas antes (gotitas de reabsorción, cuerpos de Rusmedades de Alzheimer, Huntington y Parkinson (Capítulo sell, hialina alcohólica de Mallory) son ejemplos de depósitos hia28), y posiblemente la diabetes tipo II. La deprivación de linos intracelulares. glucosa y oxígeno y el estrés como el calor también dan La hialina extracelular ha sido algo más difícil de analizar. El lugar a un mal plegamiento de las proteínas y desencadetejido fibroso colágeno en las antiguas cicatrices puede aparecer nan la respuesta de proteína no plegada, culminando en hialinizado, pero el mecanismofisioquímicosubyacente en que se ' lesión celular y muerte. basa este cambio no está claro. En la hipertensión prolongada y en • Agregación de proteínas anormales. Las proteínas anorma- la diabetes mellitus, las paredes de las arteriolas, especialmente les o mal plegadas pueden depositarse en tejidos e interfieen el riñon, se tornan hialinizadas debido a la proteína plasmátiren con las funciones normales. Los depósitos pueden ser ca extravasada y al depósito del material de la membrana basal. intracelulares, extracelularés o ambos, y existe una evidencia acumulada de que los agregados pueden producir camGLUCÓGENO bios patológicos directa o indirectamente. Ciertas formas de amiloidosis (Capítulo 6) entran en la categoría de estas El glucógeno es un almacén de energía fácilmente disponible preenfermedades. A esos trastornos se les denomina, a veces, sente en el citoplasma. El exceso de depósitos intracelulares de proteinopatías o enfermedades por agregación de proteínas.glucógeno se ve en pacientes con anomalías en el metabolismo de la glucosa o del glucógeno. Cualquiera que sea el grupo clínico, las masas de glucógeno aparecen como vacuolas claras dentro del CAMBIO HIALINO citoplasma. El glucógeno se conserva mejor con fijadores no acuosos; para su localización, los tejidos se fijan mejor con alcoEl término hialino se refiere, habitualmente, a una alteración denhol absoluto. La tinción con carmín Best o el ácido peryódico de tro de las proteínas o en el espacio extracelular que confiere una apariencia homogénea cristalina rosada en los cortes histológicos Schiff (PAS) imparte un color entre rosa-y-violeta al glucógeno, y de rutina teñidos con hematoxilina y eosina. Se utiliza ampliala digestión con diastasa de una sección paralela antes de la tinmente como un término histológico descriptivo más que un marción sirve como un control ulterior al hidrolizar el glucógeno. cador específico de lesión celular. Este cambio tintorial está proLa diabetes mellitus es el principal ejemplo de un trastorno del ducido por diversas alteraciones y no representa un patrón metabolismo de la glucosa. En esta enfermedad, el glucógeno se

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UNIDAD I % Patología general

encuentra en las células epiteliales, en las porciones distales de los tubos contorneados proximales y, a veces, en el asa descendente de Henle, así como en los hepatocitos, células |3 de los islotes de Langerhans y en las células del músculo cardíaco. El glucógeno también se acumula dentro de las células en un grupo de trastornos estrechamente relacionados, todos ellos genéticos, referidos colectivamente como enfermedades de almacenamiento de glucógeno o glucogenosis (Capítulo 5). En estas enfermedades, los defectos enzimáticos de la síntesis o fragmentación del glucógeno dan lugar a una acumulación masiva, con lesión secundaria y muerte celular. PIGMENTOS

teína, sugiriendo que se deriva de la peroxidación lipídica de los lípidos poliinsaturados de las membranas subcelulares. La lipofuscina no es lesiva para la célula o sus funciones. Su importancia radica en que es un signo delator de lesión por radicales libres y peroxidación lipídica. El término deriva del latín (fuscus = marrón), por tanto, lípido marrón. En las secciones tisulares aparece como un pigmentofinamentegranular amarillo-marrón intracitoplásmico, a menudo perinuclear (Fig. 1-40). Se ve en las células sometidas a cambios regresivos lentos y es particularmente prominente en el hígado y en el corazón de los pacientes ancianos o en los pacientes con malnutrición grave o caquexia cancerosa. En el microscopio electrónico, los granulos son muy electrondensos, a menudo tienen estructuras membranosas en su medio y, habitualmente, son de localización perinuclear.

Los pigmentos son sustancias coloreadas, algunas de las cuales La melanina, derivado del griego (melas = negro), es un pigson constituyentes normales de las células (p. ej., melanina), mento endógeno, no derivado de la hemoglobina, marrón-negro, mientras que otras son anormales y se coleccionan en las células formado cuando la enzima tirosinasa cataliza la oxidación de la solamente en circunstancias especiales. Los pigmentos pueden ser tirosina a dihidroxifenilalanina en los melanocitos. Se comenta exógenos, provenientes del exterior del cuerpo, o endógenos, sindespués en el Capítulo 25. Desde un punto de vista práctico la tetizados dentro del propio cuerpo. melanina es el único pigmento marrón-negro endógeno. ÚnicaPigmentos exógenos. El más frecuente de los pigmentos exóge- mente el otro que puede considerarse en esta categoría es el ácido nos es el carbón, o polvo de carbón, que es un contaminante aéreo homogentísico, un pigmento negro que ocurre en pacientes con alcaptonuria, una enfermedad metabólica rara. Aquí, el pigmento ubicuo en la vida urbana. Cuando se inhala, es captado por los se deposita en la piel, tejido conectivo y cartílago, y la pigmentamacrófagos dentro de los alvéolos y, después, transportado por ción se conoce como ocronosis (Capítulo 5). los canales linfáticos hasta los ganglios linfáticos regionales en la región traqueobronquial. Las acumulaciones de este pigmento La hemosiderina es un pigmento derivado de la hemoglobina, ennegrecen los tejidos pulmonares (antracosis) y los ganglios lin- de color amarillo dorado a marrón, granular o cristalino, en cuya fáticos afectados. En los mineros de carbón, los agregados de forma el hierro se almacena en las células. El metabolismo del hiepolvo de carbón pueden inducir una reacción fibroblástica o rro y la síntesis de ferritina y hemosiderina se consideran en detaincluso enfisema y producir, así, una neumopatía grave conocida lle en el Capítulo 13. Normalmente, el hierro está transportado como neumoconiosis del trabajador del carbón (Capítulo 15). El por proteínas de transporte específicas, las transferrinas. En las tatuaje es una forma de pigmentación exógena localizada en la células se almacena asociado a una proteína, la apoferritina, para piel. Los pigmentos inoculados son fagocitados por los macrófaformar micelas de ferritina. La ferritina es un elemento constitugos dérmicos, en los que residen por el resto de la vida de la peryente de muchos tipos celulares. Cuando hay un exceso local o sissona embellecida (¡a veces con consecuencias embarazosas para el témico de hierro, la ferritina forma granulos de hemosiderina, que portador del tatuaje!). Por lo general, los pigmentos no desencase ven fácilmente con el microscopio óptico (Fig. 1-41). Así pues, denan una respuesta inflamatoria. el pigmento hemosiderínico representa agregados de micelas de Pigmentos endógenos. La lipofuscina es un pigmento insolu- ferritina. En condiciones normales se pueden ver pequeñas cantidades de hemosiderina en los fagocitos mononucleares de la ble, conocido también como lipocromo, o pigmento de usar y médula ósea, bazo e hígado, todos ellos comprometidos activatirar o pigmento de la vejez. La lipofuscina está compuesta de mente en la degradación de los hematíes. polímeros de lípidos y fosfolípidos unidos en complejos con pro-

FIGURA 1-40 Granulos de lipofuscina en un miocito cardíaco según se muestran en A, microscopio óptico (depósitos indicados por flechas), y B, microscopio electrónico (nótese la localización perinuclear ¡ntralisosomal).

CAPÍTULO 1 <Q Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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FIGURA 1-41 Granulos de hemosiderina en hepatocitos. A, corte con H&E que muestra pigmentos finamente granulares de color dorado-marrón. B, reacción de azul de Prusia específica para hierro.

El exceso de hierro hace que la hemosiderina se acumule en las células, bien como un proceso localizado o como un trastorno sistémico. Los excesos locales de hierro y hemosiderina son el resultado de grandes hemorragias o de la miríada de hemorragias diminutas que acompañan a la congestión vascular intensa. El mejor ejemplo de hemosiderosis localizada es el cardenal común. Tras la hemorragia local, al principio el área está de color rojoazul. Con la lisis de los eritrocitos, la hemoglobina se transforma finalmente en hemosiderina. Los macrófagos toman parte en este proceso fagocitando los residuos de los hematíes y,finalmente,las enzimas lisosomales convierten la hemoglobina, a través de una secuencia de pigmentos, en hemosiderina. Los sucesivos colores por los que atraviesa el cardenal reflejan estas transformaciones. El color original rojo-azul de la hemoglobina se transforma en varios tonos de verde a zul, que reflejan la formación local de biliverdina (bilis verde), después bilirrubina (bilis roja) y, a partir de aquí, el componente de hierro de la hemoglobina se deposita en hemosiderina, de color amarillo-dorado. Siempre que haya causas de sobrecarga sistémica de hierro la hemosiderina se depositará en muchos órganos y tejidos, una situación denominada hemosiderosis. Se ve con: (1) absorción aumentada de hierro de la dieta; (2) uso alterado del hierro; (3) anemias hemolíticas, y (4) transfusiones, ya que los hematíes transfundidos constituyen una carga exógena de hierro. Estas afecciones se abordan en el Capítulo 18.

En la mayoría de los casos de hemosiderosis sistémica, el pigmento no daña a las células parenquimatosas ni deteriora la función del órgano. Sin embargo, la acumulación más extremada del hierro, en una enfermedad denominada hemocromatosis, se asocia con daño en el hígado, corazón y páncreas, dando lugar a fibrosis del hígado, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus (Capítulo 18).

La bilirrubina es el pigmento normal más importante que se encuentra en la bilis. Deriva de la hemoglobina pero no contiene hierro. Su formación normal y excreción son vitales para la salud, y la ictericia es un trastorno clínico frecuente producido por el exceso de este pigmento en células y tejidos. El metabolismo de la bilirrubina y la ictericia se abordan en el Capítulo 18.

Calcificación patológica
La calcificación patológica es el depósito anormal en los tejidos de sales de calcio junto con cantidades menores de hierro, magnesio y otras sales minerales. Es un proceso frecuente que ocurre en diversas situaciones patológicas. Existen dos formas de calcificación patológica. Cuando el depósito ocurre ¡ocalmente en tejidos que están muriendo, se denomina calcificación distrófica; ocurre a pesar de niveles séricos normales de calcio y en ausencia de trastornos en el metabolismo del calcio. En contraste, el depósito de sales de calcio en tejidos por otra parte normales se conoce como calcificación metastásica, y casi siempre es el resultado de hipercalcemia secundaria a algún trastorno en el metabolismo del calcio. CALCIFICACIÓN DISTRÓFICA La calcificación distrófica se encuentra en zonas de necrosis, ya sea de tipo por coagulación, caseosa o por licuefacción, y en focos de necrosis enzimática de la grasa. La calcificación casi siempre es inevitable en los ateromas de la aterosclerosis avanzada. También se desarrolla en las válvulas cardíacas envejecidas o dañadas, obstaculizando aún más su función (Fig. 1-42). Cualquiera que sea el sitio de depósito, las sales de calcio aparecen macroscópicamente como finos granulos blancos o grumos, a menudo como depósitos granulares al tacto. A veces un ganglio linfático tuberculoso adquiere una consistencia pétrea.

Morfología. El pigmento de hierro tiene apariencia de un pigmento granular tosco, dorado, depositado dentro del citoplasma de las células. Cuando la causa básica es la rotura localizada de hematíes, primero la pigmentación se encuentra en los fagocitos del área. En la hemosiderosis sistémica, al principio se encuentra en los fagocitos mononucleares del hígado, médula ósea, bazo y ganglios linfáticos, y en macrófagos dispersos a través de otros órganos tales como la piel, el páncreas y los ríñones. Con la acumulación progresiva las células parenquimatosas de todo el cuerpo (principalmente en el hígado, páncreas, corazón y órganos endocrinos) se pigmentan. El hierro puede visualizarse en los tejidos con la reacción histoquímica de azul de Prusia, en la cual el ferrocianuro potásico, incoloro, se convierte por el hierro en ferrocianuro férrico, azul oscuro (Fig. 1-416).

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propagación en la formación del cristal depende de la concentración de Ca2+ y P0 4 y la presencia de inhibidores y otras proteínas en el espacio extracelular, como las proteínas matriciales del tejido conectivo. Aunque la calcificación distrófica puede ser simplemente un signo delator de una lesión celular previa, a menudo es la causa de disfunción del órgano. Tal es el caso en la enfermedad valvular calcificada y en la aterosclerosis, como se aclarará en la exposición ulterior sobre estas enfermedades.

CALCIFICACIÓN METASTÁSICA
La calcificación metastásica puede ocurrir en tejidos normales siempre que haya hipercalcemia. La hipercalcemia también acentúa la calcificación distrófica. Hay cuatro causas principales de hipercalcemia: (1) secreción aumentada de hormona paratiroidea (PTH) con resorción ósea subsiguiente, como en el hiperparatiroidismo debido a tumores paratiroideos y la secreción ectópica de proteína relacionada con la PTH por tumores malignos (Capítulo 7); (2) destrucción del tejido óseo, que ocurre en los tumores primarios de médula ósea (p. ej., mieloma múltiple, leucemia) o metástasis esqueléticas difusas (p. ej., cáncer de mama), recambio óseo acelerado (p. ej., enfermedad de Paget), o inmovilización; (3) trastornos relacionados con la vitamina D, incluyendo intoxicación por vitamina D, sarcoidosis (en la cual los macrófagos activan un precursor de la vitamina D), e hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de Williams), caracterizado por sensibilidad anormal a la vitamina D, y (4) insuficiencia renal, que produce retención de fosfato, dando lugar a hiperparatiroidismo secundario. Las causas menos comunes incluyen intoxicación por aluminio, que ocurre en pacientes en diálisis renal crónica, y en el síndrome de leche-alcalinos, que se debe a una ingestión excesiva de calcio y antiácidos absorbibles como la leche o el carbonato calcico.

FIGURA 1-42 Vista desde arriba de la válvula aórtica cerrada en un corazón con estenosis aórtica calcificada. Las cúspides semilunares están engrosadas y fibróticas. Detrás de cada cúspide se ven masas irregulares y calcificación distrófica apilada.

La calcificación metastásica puede ocurrir ampliamente en todo el cuerpo pero afecta, principalmente, a los tejidos intersticiales de la mucosa gástrica, ríñones, pulmones, arterias sistémicas y venas pulmonares. Aunque completamente diferentes en su localización, todos estos tejidos pierden ácido y, por lo tanto, tienen un compartimento alcalino interno que los predispone a la calcificación metastásica. En todos esos sitios, las sales de calcio se asemejan morfológicamente a las descritas en la calcificación disPatogenia. En la patogénesis de la calcificación distrófica, la vía trófica. Por tanto, pueden ocurrir como depósitos amorfos no final común es la formación de mineral de fosfato calcico cristali- cristalinos y, otras veces, como cristales de hidroxiapatita. no en forma de apatita, similar a la hidroxiapatita del hueso. El Habitualmente, las sales minerales no producen disfunción clíproceso tiene dos fases principales: iniciación (o nucleación) y nica pero, a veces, la afectación masiva de los pulmones produce propagación; ambas ocurren intracelular y extracelularmente. La radiografías llamativas y deficiencias respiratorias. Los depósitos iniciación de la calcificación intracelular ocurre en las mitocon- masivos en el riñon (nefrocalcinosis) pueden producir, con el drias de las células muertas o moribundas que acumulan calcio. tiempo, daño renal (Capítulo 20). Entre los iniciadores de la calcificación distrófica extracelular se incluyen los fosfolípidos, que se encuentran en vesículas ligadas a Envejecimiento celular la membrana, con un diámetro de aproximadamente 200 nm; en el cartílago y en el hueso se conocen como vesículas matriciales y, Probablemente Shakespeare fuera el mejor en caracterizar el en la calcificación patológica, derivan de células degeneradas o envejecimiento en su elegante descripción de las siete edades del envejecidas. Se piensa que el calcio se concentra en estas vesícuhombre. Comienza en el momento de la concepción, implica la las por un proceso de calcificación facilitado por la membrana diferenciación y maduración del organismo y sus células, en de varias etapas: (1) el ion calcio se une a los fosfolípidos prealgún punto variable del tiempo da lugar a la pérdida progresiva sentes en la membrana de la vesícula; (2) las fosfatasas asociadas de la capacidad funcional característica de la senectud, y acaba en a la membrana generan grupos fosfato, que se unen al calcio; la muerte. (3) se repite el ciclo de unión entre calcio y fosfato, elevando las Con la edad, hay alteracionesfisiológicasy estructurales en casi concentraciones locales y produciendo un depósito cerca de todos los órganos y sistemas. El envejecimiento en los individuos la membrana, y (4) ocurre un cambio estructural en la disposiestá afectado en gran medida por factores genéticos, la dieta, conción de los grupos de calcio y fosfato, generando un microcrisdiciones sociales y la aparición de enfermedades relacionadas con tal que, entonces, puede propagarse y perforar la membrana. La la edad, como la aterosclerosis, la diabetes y la artritis. Además,

Morfología. Histológicamente, con la tinción habitual de hematoxilina y eosina las sales de calcio tienen una apariencia basofílica granular amorfa, a veces agrupada. Pueden ser intracelulares, extracelulares, o con ambas localizaciones. Con el transcurso del tiempo puede formarse hueso heterotópico en los focos de calcificación. A veces, las células necróticas aisladas pueden constituir el inicio para el depósito de minerales. La adquisición progresiva de capas externas puede crear configuraciones laminares, denominadas cuerpos de psamoma por su semejanza con granulos de arena. Algunos tipos de cáncer papilar (p. ej., de tiroides) tienen propensión a desarrollar cuerpos de psamoma. Cuando las sales de calcio y hierro se juntan alrededor de largas espículas delgadas de asbestos en el pulmón, emergen concreciones extrañas que crean formas exóticas, arrosariadas, en aspecto de pesa.

CAPÍTULO 1 % Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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existe buena evidencia de que las alteraciones celulares inducidas 20 por la edad son componentes importantes del envejecimiento del organismo. Exponemos aquí el envejecimiento celular porque Recién nacido podría representar la acumulación progresiva con los años de 15 lesión subletal que podría dar lugar a la muerte celular o, al menos, a una capacidad disminuida de la célula para responder a la lesión. 3 El envejecimiento celular es el resultado de la declinación progre- 10 siva en la capacidadproliferativa y la duración de la vida de las células, y de los efectos de la exposición continuada a influencias exóge-D nas que dan lugar a la acumulación progresiva de daño celular y O (Z 5LU molecular (Fig. 1-43). Estos procesos se revisan a continuación. Cambios estructurales y bioquímicos del envejecimiento celular. Varias funciones celulares declinan progresivamente con la edad. La fosforilación oxidativa por las mitocondrias está redu-i 1—•—i * i • i cida, así como la síntesis de ácidos nucleicos y las proteínas estruc80 10 20 30 40 50 60 70 turales y enzimáticas, los receptores celulares y los factores de NIVEL DE DUPLICACIÓN CELULAR transcripción. Las células senescentes tienen una capacidad disFIGURA 1-44 Duplicaciones finitas de la población de fibroblasminuida para captar nutrientes y reparar el daño cromosómico. tos humanos primarios tomados de un recién nacido, una persoLas alteraciones morfológicas en las células envejecidas incluyen na de 100 años y un paciente de 20 años con síndrome de Werner. núcleos irregulares y anormalmente lobulados, mitocondrias La capacidad de las células para crecer hasta una monocapa confluente disminuye con los niveles crecientes de duplicación de la pleomórficas vacuoladas, retículo endoplásmico disminuido y población. (De Dice JF: Cellular and molecular mechanisms of aparato de Golgi distorsionado. A la vez, hay una acumulación aging. Physiol Rev 73:150, 1993.) continuada del pigmento lipofuscina que, como hemos visto, representa un producto de peroxidación lipídica y evidencia de daño oxidativo; productos terminales de la glucación avanzada, que son el resultado de la glucosilación no enzimática y son capaces de reducida in vitro. Tras un número determinado de divisiones, establecer enlaces cruzados entre proteínas adyacentes, y la acutodas las células se paran en un estado terminal sin división, mulación de proteínas anormalmente plegadas. El papel del daño conocido como senescencia celular. Durante el envejecimiento oxidativo se comenta más adelante. Los productos terminales de celular ocurren muchos cambios en la expresión del gen, pero una la glucación avanzada son importantes en la patogenia de la diacuestión clave es cuáles son las causas y cuáles los efectos de la betes mellitus y se exponen en el Capítulo 24, pero también puesenescencia celular83. Por ejemplo, algunas de las proteínas que den participar en el envejecimiento. Por ejemplo, la glucosilación inhiben la progresión del ciclo de crecimiento celular (como se de las proteínas del cristalino relacionada con la edad puede subdetalla en el Capítulo 7) -tales como los productos de los genes yacer en las cataratas seniles. La naturaleza de las proteínas anorinhibidores de la cinasa dependiente de ciclina (p. ej., p21)- se malmente plegadas se comentó antes en este capítulo. sobreexpresan en las células senescentes. Senescencia replicativa. El concepto de que las células tienen El cómo las células en división pueden contar sus divisiones es una capacidad limitada de replicación se desarrolló a partir de un el objeto de una intensa investigación. Un mecanismo probable modelo experimental simple de envejecimiento. Los fibroblastos es el que en cada división celular existe una replicación incomplehumanos normales, cuando se colocan en un cultivo tisular, tieta de los extremos de los cromosomas (acortamiento del telómero), nen un potencial de división limitado82. Las células de los niños que finalmente da lugar a la detención del ciclo celular. Los telómesufren más ciclos de replicación que las células de personas mayoros son secuencias cortas repetidas de DNA (TTAGGG) presentes res (Fig. 1-44). En contraste, las células de los pacientes con sínen el extremo lineal de los cromosomas y son importantes para drome de Werner, una enfermedad rara caracterizada por enveje- asegurar la replicación completa de las terminales cromosómicas cimiento prematuro, tienen una duración de vida marcadamente y proteger dichas terminales de la fusión y degradación84'85.

FACTORES GENÉTICOS Defectos en la reparación Varias del DNA anomalías genéticas (p. ej., víadellGF-1)

FACTORES AMBIENTALES Agresiones ambientales T Actividad reducida Daño mediado del proteosoma por radicales libres

Acumulación de mutaciones

Señalización celular anormal

Acumulación de proteínas y organelas celulares dañadas

I
FIGURA 1-43 Mecanismos de envejecimiento celular. Los factores genéticos y las agresiones ambientales se combinan para producir las anomalías celulares características del envejecimiento. Senescencia replicativa

I
Capacidad reducida para producir nuevas células
1

I

ENVEJECIMIENTO CELULAR

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UNIDAD I % Patología general

Cuando las células somáticas se replican, una pequPña sección del telómero no se duplica, y los telómeros se acortan progresivamente. Según los telómeros se van acortando, los extremos de los cromosomas no pueden protegerse y se ven como DNA roto, lo que señaliza la detención del ciclo celular. Las longitudes de los telómeros se mantienen normales por adición de nucleótido mediada por una enzima denominada telomerasa. La telomerasa es un complejo especializado de RNA-proteína que utiliza su propio RNA como un molde para añadir nucleótidos en los extremos de los cromosomas (Fig. 1-45). La actividad de la telomerasa está reprimida por proteínas reguladoras que restringen la elongación del telómero, proporcionando así un mecanismo sensor de longitud. La actividad telomerasa se expresa en las células germinales y está presente en niveles bajos en las células madre, pero está habitualmente ausente en la mayoría de los tejidos somáticos. Por lo tanto, según envejecen las células, sus telómeros se hacen más cortos y salen del ciclo celular dando lugar a la incapacidad de generar nuevas células para reemplazar las dañadas. A la inversa, en las ~Hebra
ori inal

células cancerosas inmortales, la telomerasa se reactiva y los telómeros no están acortados, sugiriendo que la elongación del telómero podría ser un paso importante -posiblemente esencialen la formación del tumor85. Sin embargo, a pesar de tales atractivas observaciones, aún queda por establecer por completo la relación entre la actividad telomerasa y la longitud telomérica con el envejecimiento y el cáncer86. Genes que influyen sobre el proceso de envejecimiento. Los estudios con Drosophüa, C. elegans y ratones están conduciendo al descubrimiento de genes que influyen sobre el proceso de envejecimiento87. Un grupo interesante de genes implica la vía de insulina/factor de crecimiento insulínico-1. La disminución de señalización a través del receptor de IGF-1 como resultado de una disminución de la ingestión calórica, o mutaciones en el receptor dan lugar a una prolongación de la vida de C. elegans. Las señales posteriores al receptor de IGF-1 implican varias cinasas y pueden dar lugar al silenciamiento de genes concretos, favoreciendo así el envejecimiento. Los análisis de humanos con envejecimiento pre-

I I I I I I I I I II I I I I I
TTAGGGTTAGGGTTAG AATCCCA

9

•L-L51 — Hebra de nueva síntesis (incompleta) Unión de telomerasa Molde de RNA

AATCCCA

mmmmmr
Células germinales

Extensión del extremo 3'

X^s^s^.GGGTTAGGGTUUGTÍAG

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\. Activación de la telomer asa

Célula cancerosa .

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Detención \ del crecimiento *,

La polimerasa de DNA completa la hebra retrasada

\
B
Divisiones celulares

FIGURA 1-45 Papel de los t e l ó m e r o s y de la t e l o m e r a s a en la senescencia replicativa de las células. A, la t e l o m e r a s a d i r i g e la síntesis de D N A d e p e n d i e n t e del m o l d e de RNA, en la que los n u c l e ó t i d o s se añaden a una hebra al final de un c r o m o s o m a . La hebra retrasada se c o m p l e t a , p r e s u m i b l e m e n t e , m e d i a n t e la p o l i m e r a s a a de DNA. La secuencia de RNA en la t e l o m e r a s a es diferente en las diversas especies ( M o d i f i c a d o de A l b e r t s BR, et al: Molecular B i o l o g y of the Cell, 2002, Garland Science, N e w York.) 6, hipótesis t e l ó m e r o - t e l o m e r a s a y capacidad proliferativa. La l o n g i t u d del t e l ó m e r o se c o m p a r a con el n ú m e r o de divisiones celulares. En las células somáticas n o r m a l e s , no hay actividad telomerasa y los t e l ó m e r o s se acortan p r o g r e s i v a m e n t e al a u m e n t a r las divisiones celulares hasta que ocurre la d e t e n ción del c r e c i m i e n t o o senescencia. Las células g e r m i n a l e s y las células m a d r e c o n t i e n e n t e l o m e r a s a activa, pero s o l a m e n t e las células g e r m i n a l e s presentan suficientes niveles de la enzima para estabilizar c o m p l e t a m e n t e la l o n g i t u d del t e l ó m e r o . La activación de la t e l o merasa en células cancerosas inactiva el reloj t e l o m é r i c o que limita la capacidad proliferativa de las células somáticas n o r m a l e s . ( M o d i f i c a d o y r e d i s e ñ a d o c o n p e r m i s o de Holt SE, et a l . : R e f i n i n g t h e t e l o m e r - t e l o m e r a s e h y p o t h e s i s of a g i n g a n d cáncer. N a t u r e B i o t e c h 14:836,1996. C o p y r i g h t 1996, M a c m i l l a n Magazines Limited.)

CAPÍTULO 1 # Adaptaciones celulares, lesión celular y muerte celular

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maturo también están estableciendo el concepto fundamental de que el envejecimiento no es un proceso al azar sino que está regulado por genes, receptores y señales específicos88. Acumulación de daño metabólico y genético. Además de la importancia del tiempo como reloj genético, la duración de la vida celular también puede estar determinada por el equilibrio entre el daño celular resultante de acontecimientos metabólicos que ocurren dentro de la célula y las respuestas moleculares opuestas que pueden reparar el daño. Por lo general, los animales pequeños tienen duraciones de vida más cortas y tasas metabólicas más rápidas, sugiriendo que la duración de la vida de las especies está limitada por el consumo metabólico total fijo a lo largo de la vida89. Un grupo de productos de un metabolismo normal son las formas de oxígeno reactivo. Como hemos visto, estos subproductos de la fosforilación oxidativa producen modificaciones covalentes de proteínas, lípidos y ácidos nucleicos. La cantidad de daño oxidativo, que aumenta al envejecer el organismo, puede ser un componente importante de la senescencia, y la acumulación de lipofuscina en las células envejecidas se considera un signo de tal daño. Con esta propuesta son coherentes las siguientes observaciones: (1) la variación en la longevidad en diferentes especies se correlaciona inversamente con las tasas de generación del radical anión superóxido en las mitocondrias, y (2) la sobreexpresión de las enzimas antioxidantes superóxido dismutasa (SOD) y catalasa prolonga la duración de la vida en las formas transgénicas de Drosophila. Así pues, parte del mecanismo de control de la cronología del envejecimiento puede ser el daño acumulado que se genera por subproductos tóxicos del metabolismo, tales como radicales de oxígeno. El aumento del daño oxidativo puede ser el resultado de exposiciones ambientales repetidas a agentes tales como la radiación ionizante, la reducción progresiva de los mecanismos de defensa antioxidante (p. ej., vitamina E, glutatión peroxidasa) o ambas cosas. Varias respuestas protectoras contrarrestan el daño progresivo en las células, y una importante es el reconocimiento y reparación del DNA dañado90. Aunque la mayor parte del daño del DNA se repara mediante las enzimas endógenas reparadoras del DNA, algo persiste y se acumula a medida que las células envejecen. Varias líneas de evidencia apuntan a la importancia de la reparación del DNA en el proceso de envejecimiento. Los pacientes con síndrome de Werner muestran envejecimiento prematuro, y el producto de los genes defectuosos es una helicasa de DNA -una proteína implicada en la replicación y reparación del DNA y en otras funciones que requieren el desenrollamiento del DNA91-. Un defecto en esta enzima produce una acumulación rápida de daño cromosómico que simula la lesión que normalmente se acumula durante el envejecimiento celular. La inestabilidad genética en células somáticas también es característica de otros trastornos en los que los pacientes exhiben alguna de las manifestaciones del envejecimiento acelerado, como la ataxia-telangiectasia, en la cual el gen mutado codifica una proteína implicada en la reparación de las roturas de la doble cadena del DNA (Capítulo 7). Los estudios de los mutantes de levaduras asexuadas y C. elegans muestran que la duración de la vida se prolonga si están aumentadas las respuestas al daño del DNA. Así pues, el equilibrio entre el daño metabólico acumulativo y la respuesta a este daño podría determinar la velocidad a la cual envejecemos. En este escenario el envejecimiento puede retrasarse disminuyendo la acumulación del daño o aumentando la respuesta al mismo. Además del DNA dañado, también las organelas celulares dañadas se acumulan al envejecer las células. En parte esto puede ser el resultado de una función declinante del proteosoma, la

maquinaria proteolítica que sirve para eliminar proteínas intracelulares anormales o indeseadas92. En conclusión, debería quedar claro que las diversas formas de deterioros celulares y adaptaciones descritas en este capítulo cubren un espectro amplio, que se extiende desde adaptaciones en el tamaño celular, crecimiento y función, pasando por las formas reversibles e irreversibles de la lesión celular aguda, por el tipo de muerte celular regulada representada por la apoptosis, por las alteraciones patológicas en las organelas celulares y hasta las formas menos ominosas de acumulación intracelular, incluyendo las pigmentaciones. A lo largo de este libro se hace referencia a todas estas alteraciones porque toda lesión orgánica y, en última instancia, todas las enfermedades clínicas se originan de alteraciones en la estructura y función celulares.
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