J Int Adv Otol 2022; 18(1): 14-19 • DOI: 10.5152/iao.2022.

20016

Artículo original

Reconocimiento del habla durante el seguimiento de pacientes

con enfermedad de Ménière: ¿qué nos falta?
Octavio Garaycochea, Rachel Manrique-Huarte, Diego Calavia, Laura Giron,
Nicolás Pérez-Fernández
Departamento de Otorrinolaringología, Clínica de la Universidad de Navarra, Universidad de Navarra, Pamplona, España

ORCIDO: OG 0000-0002-4733-8928, RM-H. 0000-0003-0781-9679, DC 0000-0002-9311-3017, LG 0000-0002-2108-2434, NP-F.

0000-0002-1192-5

Citar este artículo como: Garaycochea O, Manrique-Huarte R, Calavia D, Giron L, Perez-Fernandez N. Reconocimiento del habla durante el seguimiento de pacientes con
enfermedad de Ménière: ¿Qué nos falta?J Int Adv Otol.2022;18(1):14-1

FONDO:La pérdida de audición provoca una reducción significativa en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad de Ménière. Aunque el reconocimiento del habla también se
ve afectado, no se ha estudiado de forma exhaustiva. El objetivo del estudio fue describir el comportamiento de reconocimiento de voz durante un período prolongado en pacientes con
enfermedad de Ménière unilateral.

MÉTODOS:Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles. El grupo de casos incluyó pacientes con enfermedad de Ménière unilateral definida y el grupo control
incluyó pacientes con pérdida auditiva progresiva no fluctuante. Los pacientes fueron sometidos a una evaluación auditiva periódicamente. Se administraron
audiometría de tonos puros y pruebas de reconocimiento del habla (umbral de reconocimiento del habla y puntaje de discriminación del habla). La disociación entre la
audiometría de tonos puros y el reconocimiento de voz se evaluó mediante un análisis de regresión lineal. Durante el seguimiento, los pacientes con enfermedad de
Ménière se subdividieron en un subgrupo estable y fluctuante (un cambio de >20 % en la puntuación de discriminación del habla con un cambio no superior a 15 dB en la
audiometría de tonos puros).

RESULTADOS:El tiempo medio de seguimiento fue de 79,9 meses. Se incluyeron 57 pacientes (30 casos, 27 controles). La disociación entre la audiometría de tonos puros
y el umbral de reconocimiento de voz comenzó a aparecer en el grupo de casos a partir de los 21 meses y fue estadísticamente significativa a los 108 meses. La duración
de la enfermedad fue la única variable estudiada que influyó en la disociación. El subgrupo de fluctuación incluyó el 56,6% de los casos.

CONCLUSIÓN:Describimos 2 peculiaridades audiológicas en los pacientes con enfermedad de Ménière: la disociación entre la audiometría de
tonos puros y el reconocimiento del habla durante la evolución de la enfermedad; Nuestros resultados destacan la importancia de realizar
pruebas de reconocimiento de voz durante el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Ménière.

PALABRAS CLAVE:Pérdida de la audición, enfermedad de los menores, audiometría de tonos puros, discriminación del habla, reconocimiento del habla

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Ménière (MD) se caracteriza por una pérdida auditiva neurosensorial (HL) fluctuante recurrente, tinnitus y plenitud auditiva que
ocurren durante los episodios de vértigo. Actualmente, el hidrops endolinfático idiopático se considera el principal evento fisiopatológico y
marcador histológico de esta enfermedad.1,2

Si bien el LH no es el síntoma más incapacitante, provoca una reducción significativa en la calidad de vida de estos pacientes.3Desde que se
publicaron las primeras guías para el diagnóstico de MD en 1985,4HL solo se ha abordado mediante audiometría de tonos puros (PTA) media. La
evolución de la LH durante el seguimiento de los pacientes con DM ha sido objeto de varios trabajos. La mayoría de los autores coinciden en que
existe un HL neurosensorial de baja frecuencia que fluctúa y se deteriora hasta llegar a un HL moderado o severo con un audiograma “aplanado”.3
Aunque la forma del audiograma no depende de la duración de la enfermedad, la progresión de la LH durante los 2 primeros años, y en particular
cuando se presenta en frecuencias medias y altas, se asocia a un mal pronóstico auditivo.5

El reconocimiento de voz (SR), su progresión o fluctuación, no ha sido ampliamente estudiado. En general, se ha descrito la disociación
entre PTA y SR.6Mateijsen7informó una correlación entre el cambio del umbral de recepción del habla (SRT) y el habla máxima

Autor correspondiente: Octavio Car, e-mail: car car@unav.es

El contenido de esta revista está bajo una licencia
Recibido: 28 de septiembre de 2020 • Aceptado: 13 de mayo de Creative Commons Attribution-NonCommercial
14 Disponible en línea en www.advancedotology.org 4.0 Licencia Internacional.

discriminación (MSD) con la ATP en el oído afectado de pacientes con MD unilateral.
El MSD fue del 100% para PTA de hasta 40 dB, por encima del cual hubo una
reducción drástica, mostrando una amplia distribución de puntajes, desde un rango
normal hasta puntajes muy bajos en el porcentaje de MSD.
Los objetivos de este estudio incluyeron: (1) describir la evolución
audiométrica durante un período prolongado, a través de umbrales de
audición y pruebas de RS, en pacientes con DM unilateral y en un grupo
control de pacientes con un HL progresivo no fluctuante sin DM; (2)
determinar la existencia de una disociación entre ATP y RS en pacientes
con DM y las posibles variables relacionadas con ella; y (3) determinar si
los pacientes con DM son capaces de presentar una fluctuación en la RS,
sin necesariamente tener una fluctuación en la PTA.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo de casos y controles. Los pacientes
incluidos en ambos grupos se sometieron a una evaluación auditiva
periódica, que consistió en una PTA y la evaluación de SR, medida por
SRT y puntuación de discriminación del habla (SDS). Se recibió
aprobación del comité ético del comité ético de la Clínica Universidad de
Navarra (2020/047, 14/02/2020). Se obtuvo el consentimiento informado
de todos los participantes que participaron en este estudio.
Asignaturas
El grupo de casos incluyó pacientes con DM unilateral que cumplieron con los
criterios de DM "definidos" de acuerdo con las pautas publicadas en 19958
y su modificación en9El grupo de control incluyó pacientes con
LH progresivo, no fluctuante y unilateral o bilateral conocido.
Para los casos de LH bilateral, el oído más afectado fue el
incluido. La duración de la enfermedad fue de más de 6 meses
para ambos grupos. Se recopilaron variables demográficas y
clínicas como factores de riesgo cardiovascular
(hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo y
diabetes), edad y duración de la enfermedad. Dependiendo de
la presencia o ausencia de episodios de vértigo en los últimos 6
meses anteriores a la visita, los casos se consideraron como
"activos" o "quiescentes". Los pacientes del grupo de casos
fueron tratados durante las fluctuaciones auditivas (con o sin
episodios de vértigo acompañantes) con esteroides durante un
período breve (tratamiento intramuscular de 1 día o tratamiento
oral de 21 días). En el medio, siguieron diferentes
medicamentos.
Recopilación de datos y evaluación audiológica
En todos los pacientes se utilizó audiometría estándar de conducción aérea
de tonos puros con auriculares (Audiotest, Equinox IEC 645-1/ANSI S3.6-1996
tipo I, IEC 645-2/ANSI S3.6-1996 tipo B, Dinamarca). Los datos del umbral
promedio de tonos puros (PTAt) se calcularon a partir de 5 frecuencias (0,25,
0,5, 1, 2 y 4).
El umbral de recepción del habla se define como la intensidad (dB) a la que el
sujeto identifica correctamente el 50% de las palabras, y SDS se define como
el porcentaje (%) de palabras correctamente identificadas, bajo auriculares de
una lista estandarizada que es reconocida y repetida por el sujeto. Ambas
pruebas se realizaron con la prueba de identificación de palabras disilábicas
fonéticamente balanceadas de Cárdenas-Marrero.10Esta prueba se realizó en
una cabina insonorizada, con el paciente ubicado a 1 m de cada parlante, a 45
°ángulo. La intensidad de estimulación fue de 65 dB HL. Los materiales
logoaudiométricos se presentaron una vez en
Según Garaycochea et al. Reconocimiento de voz en enfermedades mentales
una grabación de disco compacto. El artículo no se pudo repetir. Las listas
para adultos incluían 20 grupos de 25 palabras bisilábicas significativas,
fonéticamente equilibradas. En cada sesión se presentaron dos grupos de
palabras. Los pacientes respondieron correctamente cuando repitieron la
misma palabra, sin cambiar ningún fonema. Los resultados se presentaron
como porcentaje de respuestas correctas. Ambas pruebas auditivas se
realizaron enmascarando el otro oído mediante el método de Goldstein.11
Todas las visitas durante el período de seguimiento se programaron a criterio
del médico tratante oa petición del paciente, sin una pauta horaria específica.
En el caso de los pacientes con DM, también pueden ocurrir por episodios de
vértigo recidivantes. Todos los sujetos incluyeron un consentimiento
plenamente informado.
Para definir la disociación entre PTA y SR se realizó un análisis
de regresión lineal con las diferencias entre PTAt y SRT. Se
consideró disociación cuando el IC del 95% de la línea generada
no incluía el 0 entre sus límites.
En este estudio, una fluctuación en SR se definió como un cambio de >20
% en el SDS a 65 dB HL con un cambio no superior a 15 dB en PTAt
durante una visita de seguimiento. Optamos por fijar la intensidad en 65
dB porque es un nivel cómodo para escuchar el habla en silencio o con
bajos niveles de ruido de fondo y porque se correspondía con el nivel del
habla de una conversación normal en español a 1 m.12,1El grupo MD se
subdividió en 2 grupos (subgrupo fluctuante y subgrupo estable),
considerando la presencia de fluctuaciones de RS durante las visitas de
seguimiento e independientemente de la actividad de la enfermedad.
Solo aquellos pacientes que no presentaron fluctuaciones de RS durante
las visitas de seguimiento fueron considerados dentro del grupo estable.
Análisis estadístico
La influencia de las variables incluidas en la disociación entre PTAt y SRT en
ambos grupos se evaluó mediante un análisis de covarianza (ANCOVA). Para
poder evaluar si la actividad de la enfermedad estaba relacionada con una
fluctuación de la RS en cada visita dentro del grupo de pacientes con DM, se
consideraron todas las visitas de forma independiente y no por cada paciente
de forma independiente.
Para evaluar la evolución de PTAt y SRT a lo largo de la duración de la
enfermedad para cada grupo, se realizó un análisis de regresión con
polinomios fraccionarios, debido a la no linealidad de los resultados en cada
grupo. El tiempo 0 se consideró como la primera evaluación audiológica y no
como el inicio de la enfermedad.
Una vez obtenida la ecuación de regresión, se obtuvieron puntos de
cruce entre ambas medidas para cada grupo por iteración utilizando el
paquete Solver en Excel. Con el fin de establecer diferencias estadísticas
en cada grupo, se realizó un análisis de regresión con polinomios
fraccionarios para medir los umbrales de audición y SRT a lo largo de la
enfermedad.
APD-valor inferior a 0,05 se consideró como estadísticamente significativo.
Los datos cuantitativos se mostraron como media (desviación estándar) si
tenían una distribución normal o mediana (p25; p75) en caso contrario. Los
datos cualitativos se representaron como n (%). Todos los análisis estadísticos
se realizaron con StataIC 12 (StataCorp. 2011. Stata Statistical Software:
Release 12. College Station, TX: StataCorp LP).
15
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Tabla 1.Variables demográficas y clínicas

Grupo MD (Grupo MD)norte=30) Grupo de control (norte=27)

Género Masculino Femenino) 19:1 10:1

Edad 58 (±2SD) 67 (±2SD)

Duración Enfermedad (Meses) 48 (48) 132,9 (151,6)

Factores de riesgo cardiovascular 3 (9,6%) 13 (48,1%)

MD: Enfermedad de Meniere, SD: Desviación estándar.

RESULTADOS

Cincuenta y siete pacientes fueron incluidos en el estudio. Un total

de 27 pacientes fueron incluidos en el grupo control después de
excluir a 3 porque se desconocía el momento exacto de la
enfermedad. El tiempo medio de seguimiento de todos los
pacientes fue de 79,9 meses (DE=46,2). Durante este periodo se
realizaron entre 2 y 4 controles por paciente. En cuanto a los casos,
Figura 2.Puntuación de discriminación del habla a 65 dB en subgrupo fluctuante y
el tiempo medio de seguimiento fue de 76,4 meses (DE=56,1), con
subgrupo estable. Las áreas sombreadas indican el IC del 95 % para los datos medios.
una diferencia media entre la primera y la segunda visita de
seguimiento de 25,9 meses (DE=20,6), entre la segunda y la tercera
la enfermedad, presencia de factores de riesgo cardiovascular,
de 25,5 meses (DE ).=37,1), y entre tercero y cuarto 26,9 meses
sexo, edad y cefalea/migraña. En este subgrupo se observó una
(DE=37,1). Para los controles, el tiempo medio de seguimiento fue
variación en SDS a 65 dB, para bien o para mal e
de 83,4 meses (DE=35,4), con una diferencia media entre la primera
independientemente del PTAt. La variación de la SDS a 65 dB
y la segunda visita de seguimiento de 42,4 meses (DE=38,4), entre la
durante cada visita fue del 10,8% (DE=21,2) en el subgrupo de
segunda y la tercera 25 visitas.
fluctuación y del 7,3% (DE=16,5) en el subgrupo estable. Hasta
aproximadamente los primeros 2 años, SDS a 65 dB fue
En la Figura 1 se muestran los resultados de PTAt y SRT a lo largo del seguimiento. diferente entre los 2 grupos. El IC del 95% de los 2 subgrupos
En ambos grupos, a medida que pasa el tiempo, los resultados reflejan un déficit incluyó el promedio del otro subgrupo entre sus límites (Figura
auditivo más severo. En pacientes diagnosticados de DM, durante los primeros 2). En la Figura 3 se representan el umbral medio de tonos
estudios audiométricos, PTAt y SRT mostraron un comportamiento paralelo, ambos puros y la SDS a 65 db durante todo el tiempo de seguimiento
aumentando progresivamente. A los 21 meses se observó una disociación entre de cada paciente del grupo MD.
PTAt y SRT, siendo SRT superior a PTAt, y a los 9 años (108 meses) la diferencia fue
estadísticamente significativa (PD< .05). La duración de la enfermedad fue la única
variable estudiada que puede influir en esta disociación. Por el contrario, en el Se analizaron 82 visitas de seguimiento en el grupo MD. En 29 (35,3%) la
grupo control, tanto PTAt como SRT no mostraron disociación en las sucesivas enfermedad estaba activa y en 63 (76,7%) estaba quiescente. Los casos activos
visitas de seguimiento, y ambos valores fueron aumentando progresivamente sin tuvieron una variación del 23,0% en el SDS a 65 dB y 14,1 dB en PTAt durante cada
diferencia significativa (PD> .05). visita de seguimiento, en comparación con una variación del 11,3% y -1,23 dB en los
casos quiescentes. La actividad del SDS no se relacionó significativamente con los
En el grupo MD, el 56,6% (17/30) de los pacientes presentó una fluctuación en la RS cambios en el SDS a 65 dB (PD= .168); sin embargo, estuvo significativamente
(subgrupo de fluctuación) y esto no se relacionó con la duración de la misma. relacionado con los cambios en PTAt (PD= .001).

Figura 1.Umbrales de reconocimiento de voz y audiometría de tonos puros a través del tiempo. Las áreas grises indican el IC del 95 % para los datos medios.

dieciséis

Figura 3.Umbrales de audiometría de tonos puros y puntaje de discriminación del habla a lo largo del tiempo de cada paciente en el grupo de enfermedad de Meniere.
DISCUSIÓN
Según nuestros hallazgos de seguimiento en pacientes con DM, durante su
evolución clínica, llega un momento en el que la SRT disminuye significativamente
en comparación con la reducción de la PTA media. Esto ocurre independientemente
de la edad del paciente y de la mayoría de las demás variables clínicas incluidas,
destacando únicamente el papel de la duración de la enfermedad sobre este
fenómeno audiológico.
Si consideramos la DM como una lesión periférica, la capacidad de
comprender el habla podría ser efecto del reclutamiento de la sonoridad.14,15
Aún se desconoce el mecanismo exacto de este fenómeno perceptivo de
sonidos que se vuelven rápidamente más fuertes a medida que aumenta el
nivel de sonido. La teoría más aceptada es la pérdida de la no linealidad
compresiva de la membrana basilar (MB), que puede explicarse en MD por la
presencia de un hidrops endolinfático (EH) y/o daño a las células ciliadas
externas (OHC) .16-1Aunque en este estudio no evaluamos la presencia de
reclutamiento de sonoridad, algunos autores describen que este fenómeno
no siempre está presente en MD,15,19y también puede cambiar de sobre-
reclutamiento a sub-reclutamiento.20
La disociación entre PTA y RS en la DM durante su evolución clínica, en la que
el reclutamiento ya no puede ser la única causa, plantea la cuestión de un
posible trastorno retrococlear. Aunque Prosper Meniere describió por
primera vez este síndrome como una disfunción del oído interno y no como
un trastorno neurológico,21ahora sabemos que MD también afecta
Según Garaycochea et al. Reconocimiento de voz en enfermedades mentales
estructuras más allá del laberinto coclear. Los estudios histológicos han
descrito una mayor pérdida focal de neuronas y una degeneración ganglionar
en las vueltas apical y media superior de la cóclea.2.22-2Es posible que ocurra
excitotoxicidad (una forma de neurotoxicidad) en el ganglio espiral (SG).25La
condición hidrópica de la cóclea conduciría a una expresión regional alterada
del transportador glutamato aspartato. El mecanismo de muerte celular en el
SG parece ser una muerte celular programada progresiva. Esta apoptosis
progresiva sigue una organización topográfica con pérdida de células en el
vértice que precede a la pérdida en el giro basal.26
Junto con esta condición de SG, algunos informes anteriores han descrito que
la degeneración de las células ciliadas (HC) es más grave en OHC.23
Kimura27encontraron que los estereocilios de OHC eran más bajos en número
y se habían fusionado. Horner28describieron una atrofia de los estereocilios
cortos y medios en OHC mientras que los estereocilios HC internos no tenían
tal alteración. La relevancia de estos hallazgos para nuestro trabajo se basa
en el hecho de que la función OHC es necesaria para una RS óptima.29El
deterioro de las células ciliadas externas puede resultar en una pérdida de
amplificación de alrededor de 40 dB, lo que puede afectar la SR en MD.7
Debido a que HL no se correlaciona con la reducción de la población celular
en el SG23,24,3y que la pérdida de células ganglionares precede a la pérdida de
HC,25,31,3creemos que ambos mecanismos, una probable ganglionopatía
seguida de un daño en la OHC, podrían explicar este fenómeno audiológico.
17
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La HL fluctuante es típica y esperada en MD. hoa33describieron cambios
en los umbrales de baja y alta frecuencia y una fluctuación evidente de
más de 10 dB en el 27% de los pacientes con DM durante el seguimiento
audiométrico. Aunque el mecanismo fisiopatológico subyacente a esta
fluctuación aún no se conoce del todo, un modelo mecánico basado en
un EH que perturba la transmisión del sonido como consecuencia del
abombamiento de la MO es una de las teorías más aceptadas.31.34
También hemos encontrado que SR en MD fluctúa, independientemente de la
PTAt, hasta que eventualmente comienza a disminuir. Johnson35observó el
patrón de fluctuación de los resultados del habla en un grupo de pacientes
con MD. En su muestra, el 42% se mantuvo con el mismo SRT mientras que el
27% mejoró en 10 dB o más y el 31% empeoró en 10 dB o más. Concluyeron
que los resultados del habla siguieron el mismo patrón fluctuante general de
los resultados de tonos puros, lo que coincide en cierto modo con nuestros
resultados. Para explicar cómo fluctúa el SR independientemente de la
fluctuación de la PTA, se podrían plantear 2 hipótesis diferentes: una
alteración de la transmisión de ondas a lo largo de la MO en el contexto de
una distensión hidrópica fluctuante del compartimento endolinfático o una
intoxicación potásica local.28EH apical, que es menos grave que la hidropesía
basal,24no sería suficiente para abultar el BM y afectar el PTA, pero puede ser
suficiente para causar una K+intoxicación. La fuga de endolinfa rica en potasio
hacia la perilinfa a través de los espacios de la lámina reticular o la membrana
de Reissner podría paralizar la HC sensorial afectando la amplificación del
sonido y eventualmente la RS.
Consideramos que el conocimiento de la disociación entre PTA y SR y las
fluctuaciones en SR independientemente de PTA son esenciales para el
seguimiento. Si no realizamos pruebas de RS periódicamente en pacientes
con MD, podríamos pasar por alto la presencia de fluctuaciones en RS y
asumir erróneamente que el HL del paciente es estable. Además, es
importante tener en cuenta esta disociación para una adecuada atención
audiológica de los pacientes con DM.. . . .Hoy en día, la adaptación de
audífonos en pacientes con MD sigue siendo un gran desafío. Esto se debe
principalmente a la LH fluctuante, unilateral o asimétrica, la reactivación de la
enfermedad siempre que se mantenga una presión sonora intensa en el oído
externo,36y las malas puntuaciones de SR,7.35que, según nuestros resultados,
puede empeorar progresivamente con el tiempo, independientemente de la
evolución de la ATP. Se han propuesto diferentes estrategias de tratamiento
37.38 ; sin embargo, cuando hay una RS deficiente, el audiólogo puede quedarse
sin herramientas y puede ser necesario un enfoque diferente. La
implantación coclear en pacientes con MD ha mostrado resultados
prometedores,39.40Algunos estudios han descrito beneficios auditivos
sustanciales en comparación con los audífonos y una mejora significativa en
la RS.41.42Creemos que esta mejoría audiológica con el implante coclear es
consistente con una posible ganglionopatía y daño de HC porque el nervio
auditivo está siendo estimulado directamente, sin pasar por el oído interno,
algo imposible con los audífonos.
Un aspecto controvertido de este estudio podría ser la evaluación de SDS a 65
dB HL. Esta intensidad corresponde al nivel del habla de una conversación
normal en español a 1 m y también es un nivel cómodo para escuchar el
habla en silencio o con niveles bajos de ruido de fondo.12,1Esta intensidad
también es el nivel de habla requerido para una inteligibilidad del 50 % en NS
plano moderado, y es el nivel de habla promedio requerido para una
inteligibilidad del 50 % en NS plano severo y NS que aumenta con la
frecuencia.14La razón por la que decidimos no utilizar el MSD o la prueba de
reconocimiento de palabras (35 dB por encima del SRT) es porque aunque
esos valores son los más utilizados en algunas clínicas,
18
no reflejan la discriminación a 65 dB, que es fundamental en el idioma
español. Las principales limitaciones de este estudio fueron: el tiempo de
seguimiento y el momento en que se realizaron los controles periódicos no
fue el mismo para todos los pacientes. Los cambios en la dieta, las técnicas de
reducción del estrés y los tratamientos médicos adicionales no se incluyeron
en el análisis. Los umbrales de audición se analizaron como PTAt, y este
promedio podría enmascarar el impacto de la información de frecuencia
individual, especialmente las frecuencias bajas donde hay espacio para
fluctuar. Estudios futuros en pacientes que hablan otros idiomas podrían
reducir las limitaciones de la evaluación del idioma español para pacientes
que no hablan español.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con enfermedad de Ménière presentan una disociación entre ATP y
RS durante la evolución de la enfermedad. Esta disociación tiende a aumentar a lo
largo del tiempo de seguimiento y está estadísticamente relacionada con la
duración de la enfermedad. Además, los pacientes con DM pueden presentar
fluctuaciones en la RS sin cambio en la PTA durante el seguimiento. La presencia de
episodios de vértigo en los últimos 6 meses no se relaciona con cambios en SDS a
65 dB, aunque sí con cambios en PTAt. La disociación entre PTA y SR podría
explicarse por nuestra hipótesis que introduce el concepto de una ganglionopatía
seguida de una alteración de la OHC en el contexto de la hidropesía y, en última
instancia, probablemente independiente de ella.
Aprobación del Comité de Ética:Se recibió aprobación del comité ético
del comité ético de la Clínica Universidad de Navarra (2020/047,
14/02/2020).
Consentimiento informado:Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes
que participaron en este estudio.
Revisión por pares:Revisado externamente por pares.
Contribuciones de autor:Concepto: NP, OG, RM, LG, DC; Diseño: NP, OG, RM,
LG, DC; Supervisión – NP, RM, LG; Recursos – OG, DC; Materiales –
OG, RM; Recolección y/o Procesamiento de Datos –OG, DC; Análisis y/o
Interpretación –NP, OG, RM, LG, DC; Búsqueda bibliográfica: NP, OG, RM;
Manuscrito escrito – OG, NP, RM; Revisión crítica NP, OG, RM, LG, DC
Reconocimiento:Agradecemos sinceramente a todas las enfermeras del Departamento de
Audiología y a las enfermeras del departamento de Otorrinolaringología en especial a Belén
Andueza, Susana Barrado, Rosario Lezaun, Patricia Rodríguez y María Cruz Bethelu.
Conflicto de intereses:Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.
Divulgación de información financiera:Los autores declararon que este estudio no
recibió apoyo financiero.
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