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Prueba previa del diario
Enfermedad de Meniere: manejo médico, justificación de la preservación

vestibular y protocolo sugerido en caso de falla médica
Laura H. Christopher, Eric P. Wilkinson
IIP: S0196-0709(20)30511-1
DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2020.102817
Referencia: YAJOT 102817
Revista americana de otorrinolaringología: medicina y cirugía de cabeza y

Aparecer en:
cuello
Recibió
24 agosto 2020
fecha:
Cite este artículo como: LH Christopher y EP Wilkinson, Enfermedad de Meniere: Manejo

médico, justificación para la preservación vestibular y protocolo sugerido en caso de falla
médica.Revista americana de otorrinolaringología: medicina y cirugía de cabeza y cuello
(2018),https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2020.102817
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© 2018 Publicado por Elsevier.

Enfermedad de Meniere: manejo médico, justificación de la preservación vestibular y
Protocolo Sugerido en Fracaso Médico
Laura H. Christopher, MD*1

lchristopher@houseclinic.com
Miembro de la División de
Neurotología, House Ear Clinic
rio
Dr. Eric P. Wilkinson FACS1
ewilkinson@houseclinic.com
ia
Cirujano/socio, House Ear Clinic Junta
directiva, House Institute Foundation
ld
1House Ear Clinic
de
2100 West Third Street
Los Ángeles, CA 90057
(213) 483-9930 FAX (213) 484-5900
ia
ev
Declaraciones de interés: ninguna. Sin revelaciones. Esta investigación no ha recibido ninguna ayuda específica
de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
pr
* a quién debe dirigirse la correspondencia

b a
ue
Pr
Enfermedad de Meniere: manejo médico, justificación de la preservación vestibular y
Protocolo Sugerido en Fracaso Médico
Resumen: La enfermedad de Meniere es un trastorno audiovestibular periférico caracterizado por vértigo,
hipoacusia, tinnitus y plenitud auditiva. El manejo de estos síntomas incluye atención médica y
Tratamiento quirúrgico. Muchos pacientes con la enfermedad de Meniere se pueden tratar con métodos no ablativos.
terapia, como esteroides intratimpánicos y cirugía de derivación endolinfática, antes de la ablación
de
técnicas como la gentamicina intratimpánica. Reconocimiento de síntomas de migraña concurrentes
puede ayudar en la terapia médica y también subrayar la importancia de preservar la función vestibular
-r
donde sea posible. El objetivo de esta revisión es explicar la importancia de la terapia no ablativa
re
opciones y discutir los protocolos de tratamiento después de una falla médica.
lP
La enfermedad de Meniere es un trastorno audiovestibular periférico idiopático caracterizado por

da
vértigo episódico, hipoacusia fluctuante unilateral, tinnitus y plenitud auditiva. En 1861, Prosper
Meniere anotó que los síntomas de vértigo y pérdida auditiva pueden atribuirse a un oído interno
a
rn
trastorno (1). La enfermedad de Meniere (EM) afecta aproximadamente a 50-200 por cada 100 000 adultos (2). Un
Jo
existe una predilección de género femenino de aproximadamente 2:1 y el inicio de los síntomas suele ser durante
de 40 a 60 años (3).
La Academia Americana de Otorrinolaringología—Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) ha
creó criterios de diagnóstico estrictos para facilitar el diagnóstico y el tratamiento de la MD. Sin prueba definitiva
para MD existe, por lo tanto, los criterios para el diagnóstico implican categorías basadas en los síntomas. Definido
MD, según la definición de AAO-HNS incluye dos o más episodios de vértigo, cada uno con una duración de 20 minutos
a 12 horas, pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia confirmada audiométricamente asociada con
vértigo y síntomas auditivos fluctuantes en el oído afectado (4). Síntomas auditivos típicos
tinnitus unilateral, hipoacusia subjetiva y plenitud auditiva. El criterio final para “definido
MD” es excluir otras causas de estos síntomas. Es importante distinguir MD de otros
causas comunes de vértigo que también pueden presentarse con pérdida de audición, tinnitus o plenitud auditiva,
tales como enfermedad autoinmune del oído interno, migraña vestibular, schwannoma vestibular, otosífilis,
neuritis vestibular y laberintitis aguda.
La enfermedad de Meniere es un diagnóstico clínico con una variación significativa en la presentación (5).
l
Los pacientes tienden a tener ataques aleatorios y pueden tener períodos de remisión que duran meses.
na
a años Por lo tanto, un diagnóstico preciso puede llevar meses, incluso en circunstancias ideales con un
io
neurotólogo experimentado (5).
es
La fisiopatología de la enfermedad de Meniere no se comprende bien, y varias teorías
of
se han propuesto a lo largo de los años para explicar los síntomas clásicos. La más antigua y
pr
etiología bien aceptada es hidrops endolinfático (ELH), un término usado para describir un aumento en
e-
Pr
endolinfa dentro del laberinto membranoso que resulta en síntomas episódicos del oído interno. En
Teoría de la ruptura de Schuknecht, el espacio de la endolinfa se distiende y eventualmente se rompe

io
membrana de Reissner. Luego, las células ciliadas cocleares y el nervio audiovestibular se exponen a
ar
endolinfa tóxica, rica en potasio, responsable del vértigo giratorio episódico y cambios en
Di
audición (6,7). Los mecanismos adicionales sugeridos para causar hidropesía implican un exceso de endolinfa
producción, disminución de la reabsorción de endolinfa, alteración de las secreciones del saco endolinfático y
alteración de la función inmunitaria del saco endolinfático (1).
Independientemente del mecanismo, el hidrops endolinfático es el resultado final y ha sido
confirmado patológicamente (8). El sello distintivo de la hidropesía endolinfática parece estar presente en todos
pacientes con MD, pero no todos los pacientes con ELH tienen MD (9). Registros histopatológicos de
Massachusetts Eye and Ear Infirmary muestran que muchos pacientes con ELH tienen
hidropesía, o hidropesía asociada con enfermedades distintas de MD. Estos resultados sugieren que “ELH
puede ser necesario pero no suficiente para el desarrollo de MD” (4).
Aunque la presentación clínica de MD es variable, el verdadero vértigo "giratorio" es un
criterio necesario para el diagnóstico (4). Los pacientes pueden usar la palabra "mareos" para describir el vértigo,
aturdimiento, desequilibrio o problemas de equilibrio en general. Esto es particularmente relevante en
pacientes de edad avanzada, con múltiples comorbilidades médicas. Determinar si el paciente es
experimentar la falsa sensación de movimiento propio o de su entorno es fundamental
al diagnóstico de DM (10).
f
El curso natural de MD es variable e impredecible. Por lo general, MD se presenta con
ro
ataques repentinos de vértigo, pérdida auditiva unilateral, tinnitus y plenitud auditiva (1). El vértigo es a menudo
-p
grave, con náuseas y vómitos asociados, que dura horas. La frecuencia de los ataques puede variar
e
de 6-11 ataques por año (5). Estos ataques pueden aumentar en número durante varios años y luego
Pr
disminuir gradualmente con el tiempo. Los períodos de remisión pueden durar de meses a años, con recurrencias
ocurriendo incluso 20 años después del diagnóstico (11). El curso habitual de la DM es un declive gradual y
al
eventual cese de los ataques de vértigo. Verde et al. informó ausencia de vértigo en 54% y
Jr
disminución del vértigo en el 30% de 108 pacientes con MD seguidos durante 9 años (12).
La pérdida auditiva en MD tiende a imitar el curso del vértigo, en el sentido de que la audición empeora con el tiempo.
tiempo con un eventual "agotamiento". La pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia es típica en los primeros
etapas de la enfermedad, con eventual SNHL de alta frecuencia a lo largo del tiempo. La pérdida de audición suele ser unilateral.
y fluctuante y empeora progresivamente hasta una pérdida plana de más de 50dB (13). un 20 años
estudio longitudinal informó pérdida auditiva de moderada a severa en el 82% de los pacientes con MD a lo largo del tiempo
(13).
El diagnóstico diferencial para pacientes que presentan vértigo además de pérdida auditiva,
plenitud auditiva y tinnitus incluye enfermedad autoinmune del oído, otosífilis, fístula perilinfática,
schwannoma vestibular, tumores del saco endolinfático, otosclerosis en etapa terminal y laberintitis. Para
muchos pacientes, la respuesta al tratamiento puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico. Por estas razones,
el retraso en el diagnóstico es común. Un estudio finlandés informó un retraso en el diagnóstico de más de o
igual a cinco años en el 20% de los pacientes con DM (14).
Es importante tener en cuenta la relación entre la migraña vestibular (VM) y la MD,
de
particularmente relevante en pacientes que no presentan pérdida auditiva. Hay una superposición significativa
en las características clínicas de VM y MD, y estas enfermedades pueden ocurrir simultáneamente, con algunos
pr
estudios que estiman una tasa del 35% de VM en pacientes con MD (15). Aunque la fisiopatología precisa
involucrado entre estas entidades es desconocido, algunos sugieren que la patología del oído interno relacionada con
e-
MD puede desencadenar migrañas. Esta "activación neural" puede exacerbar los síntomas de la migraña en
Pr
pacientes con MD y VM concurrentes. La práctica clínica de la AAO-HNS recientemente publicada
Las guías destacan esta superposición y recomiendan que los médicos determinen si los pacientes cumplen
al
criterios diagnósticos de la migraña vestibular al evaluar la enfermedad de Meniere.

ur
El tratamiento de pacientes con VM y MD concurrentes es complejo, en el sentido de evitar

Jo
la terapia destructiva o ablativa es importante. Por lo tanto, el tratamiento efectivo a largo plazo usando
la terapia no destructiva es ideal. Cirugía del saco endolinfático junto con tratamientos dietéticos y médicos
el manejo de los síntomas de la migraña son los tratamientos de elección en estos pacientes. Migraña
los pacientes también pueden ser más propensos a los mareos cervicogénicos, en los que los movimientos del cuello o los músculos
la tensión puede precipitar los síntomas. Estos síntomas están relacionados con el reflejo vestibulocólico,
que provoca el movimiento del cuello en respuesta al movimiento de la cabeza detectado por el sistema vestibular a través de
el tracto vestibuloespinal medial. La fisiopatología involucrada está más allá del alcance de este artículo,
pero la fisioterapia manual del cuello puede ser un tratamiento adicional útil para estos síntomas, si
presente.
El tratamiento médico de la migraña vestibular es complejo e incluye tratamientos abortivos y
terapia preventiva. El tratamiento de los síntomas agudos de la VM incluye medicamentos contra las náuseas y
supresores vestibulares a corto plazo. En pacientes con MD y VM concurrentes, el tratamiento es más
a menudo se enfoca en controlar los síntomas crónicos usando medicamentos preventivos. Dieta
Se han recomendado modificaciones similares a las de MD, incluida la limitación de cafeína.
consumo. La suplementación con B2, glicinato de magnesio y coenzima Q ha mostrado algunos
de
beneficio en pacientes con migraña (16). La mayoría de los medicamentos para la prevención de vestibular
migraña son los utilizados para la migraña e incluyen los siguientes: bloqueadores beta,
pr
topiramato, bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina),
-
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
Pr
(venlafaxina) y benzodiazepinas (17). En un estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado de 2015
ensayo, la venlafaxina y el propranolol fueron efectivos para reducir los síntomas vestibulares de la VM
al
pacientes La venlafaxina proporcionó beneficios antidepresivos adicionales (18).

ur
Botox es una opción adicional para pacientes con VM. Botox y topiramato son los actuales
Jo
tratamientos disponibles para la migraña crónica con más de un estudio controlado aleatorizado de alta calidad
ensayo que apoya su uso (19). La literatura reciente sugiere que el topiramato puede ser particularmente
beneficioso para pacientes con VM y MD concurrentes. Una revisión retrospectiva reciente de la UC
Irvine mostró una mejora en la pérdida auditiva neurosensorial de baja frecuencia en pacientes que recibieron
medicación adyuvante para la migraña, específicamente nortriptilina y topiramato, además de la administración oral y
esteroides transtimpánicos, en comparación con los que recibieron solo esteroides orales y transtimpánicos (20).
La mejora de la audición observada con la adición de topiramato puede explicarse por la

la capacidad del medicamento para reducir la presión intracraneal. Los estudios in vivo con ratas demostraron una
reducción significativa de la presión intracraneal después de la inyección subcutánea y oral
administración de topiramato (21).
El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) es un neuropéptido expresado en el trigémino
neuronas e involucradas en la percepción del dolor. Gran parte de la literatura actual sobre la migraña se centra en
CGRP y su papel en la migraña. Antagonistas de los receptores CGRP y monoclonales anti-CGRP
Los anticuerpos han surgido como opciones de tratamiento nuevas y eficaces para la migraña crónica (19).
ba
Aunque su papel en la migraña vestibular no está claro, estudios recientes sugieren que apuntar a CGRP
puede cambiar el paradigma para el tratamiento de la migraña.
ue
El tratamiento de la enfermedad de Meniere es complejo e involucra tanto médicos como quirúrgicos.
pr
manejo y opciones destructivas y no destructivas. Una amplia variedad de opciones de tratamiento
e-
existen, en parte debido a la falta de comprensión con respecto a la fisiopatología de MD y la

Pr
múltiples etiologías propuestas. Además, los ensayos controlados aleatorios para estudiar el tratamiento
opciones son difíciles de llevar a cabo debido a la naturaleza fluctuante de la enfermedad y subjetivo
al
síntomas. Por lo tanto, la evidencia anecdótica y la opinión se utilizan para guiar el manejo de la MD.
ur
Los objetivos del tratamiento son reducir la gravedad y la frecuencia de los ataques de vértigo,
Jo
preservar la audición, aliviar la plenitud auditiva y el tinnitus, y mejorar la calidad de vida. el episódico
y la naturaleza impredecible de la enfermedad complica el tratamiento, debido a la dificultad de
distinguir periodos asintomáticos de la enfermedad versus beneficio del tratamiento.
El propósito de este artículo es resaltar las ventajas del tratamiento no destructivo.
opciones como tratamiento médico, dexametasona intratimpánica y derivación endolinfática
cirugía previa a las medidas ablativas que incluyen gentamicina intratimpánica y laberintectomía.
Muchos pacientes mejoran con estas medidas menos invasivas y pueden evitar posibles
Opciones de tratamiento morboso y sacrificio de la audición.
El manejo médico incluye el tratamiento de los ataques agudos y la profilaxis. Ataques agudos
se manejan usando supresores vestibulares centrales (22). Estos medicamentos incluyen primero
generación de antihistamínicos, benzodiazepinas y anticolinérgicos, que funcionan a través de diferentes
vías para aliviar el vértigo y las náuseas. Los antihistamínicos de primera generación comúnmente utilizados incluyen
meclizina, dimenhidrinato y difenhidramina. La prometazina es un medicamento de uso común
P
fenotiazina con propiedades antihistamínicas. La escopolamina es un anticolinérgico comúnmente
l
na
prescrito en su forma transdérmica. La AAO-HNS recomienda el uso de cualquiera de los anteriores-
ur
mencionaron supresores vestibulares, citando eficacias similares (23,24). medico y paciente
Jo
de
preferencia tiende a guiar qué medicamento se prescribe. Estos medicamentos se usan sólo para
ca
ataques agudos, ya que el uso crónico puede impedir la compensación vestibular.

ni
El tratamiento profiláctico para MD se centra en las modificaciones del estilo de vida y el manejo de
tró
desencadenantes potenciales antes del uso de medicamentos. Se recomienda limitar la sal, la cafeína y el alcohol, ya que
ec
el
estos pueden ser desencadenantes de ataques. Se cree que el consumo de sal afecta el líquido de la endolinfa en el interior
ba
oído, y las recomendaciones para una dieta de restricción de sodio se basan en el American Heart
ue
trabajo de la asociación (25). Los desencadenantes adicionales incluyen el estrés y la alergia. Los estudios han demostrado que
Pr
las hormonas del estrés en el saco endolinfático aumentan en pacientes con MD y la reducción del estrés
técnicas han demostrado mejorar los síntomas (26-28). Reducción del estrés, bien equilibrado, regular
las comidas y el manejo de alergias se recomiendan para el control de los síntomas. De observación
los estudios han demostrado una mejoría en los síntomas de vértigo y mareos con sal y cafeína
restricciones (29). Además, la mayoría de los pacientes están dispuestos y son capaces de probar estos métodos antes de
medicación o cirugía (29). Aunque no existen ensayos controlados aleatorios que apoyen su
uso, estas modificaciones en la dieta/estilo de vida se han defendido durante décadas y mejoran
síntomas en muchos pacientes.
La farmacoterapia oral se utiliza como terapia de mantenimiento en pacientes en quienes la dieta y
los cambios en el estilo de vida no controlan los síntomas. Como se dijo anteriormente, el resultado final de
hidrops endolinfático puede ser causado por múltiples etiologías, incluyendo infección viral, ion
desequilibrio, dieta, factores autoinmunes, anomalías vasculares y alergia (30-32). Diuréticos y
la betahistina, los medicamentos más comúnmente recomendados para la MD, se dirigen a estas etiologías.
A través de diferentes mecanismos de acción, se cree que los diuréticos afectan el equilibrio electrolítico.
de
de la endolinfa en el oído interno y por lo tanto reducir la cantidad de endolinfa. tiazida
diuréticos, con o sin un diurético ahorrador de potasio, y el inhibidor de la anhidrasa carbónica

pr
la acetazolamida (Diamox) son los diuréticos más comúnmente prescritos para MD (22). Los estudios han
e-
mostró una mejoría en los síntomas de vértigo con el uso de diuréticos (33).
P
La betahistina es una opción de farmacoterapia oral adicional que se usa para la MD. es una histamina
Se cree que el análogo causa un aumento de la vasodilatación en el oído interno. Dado que su mecanismo exacto de
al
la acción no está clara, no hay aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para su uso en MD.
ur
Sin embargo, este fármaco se ha utilizado en todo el mundo para el tratamiento del vértigo periférico durante muchos años.
Jo
Existe evidencia contradictoria con respecto a su efecto sobre el vértigo en ensayos clínicos. Una Cochrane de 2016
encontró que el 60% de los pacientes tuvieron una mejoría en el vértigo después de tomar betahistina en comparación con
placebo (34). Sin embargo, un ECA doble ciego reciente (ensayo BEMED) no mostró un cambio en la
número de ataques de vértigo en pacientes con MD en comparación con el placebo (35). La práctica clínica MD
Las guías recomiendan la betahistina como una "opción" para la terapia de mantenimiento para reducir los síntomas
o prevenir ataques (4).

En House Ear Clinic, se ha ofrecido betahistina a pacientes con MD durante aproximadamente 10 años.
con buenos resultados.La betahistina no está aprobada por la FDA en los Estados Unidos. Como tal, puede
ser difícil de obtener para el uso del paciente. Se remite al lector a la discusión sobre el Dr. Timothy
Página web de Hain sobre cuestiones legales y disponibilidad de este fármaco: http://www.dizziness-and-
balance.com/treatment/drug/SERC%20sources.htm y http://www.dizziness-and-
balance.com/tratamiento/drug/serc.html. Las farmacias de compuestos pueden ser capaces de suministrar
betahistina en ciertas situaciones. Los médicos que buscan aconsejar a sus pacientes sobre el uso de
La betahistina debe consultar las leyes locales y federales con respecto a los suplementos y medicamentos que son
rio
no aprobado por la FDA y también tienen discusiones de consentimiento informado con sus pacientes con respecto a la
ia
ventajas y desventajas de usar terapias no aprobadas por la FDA.
ld
de
Para muchos, las modificaciones en la dieta y el estilo de vida además de la betahistina ofrecen beneficios a largo plazo.
control de los síntomas. Los efectos secundarios son menores e incluyen dolor de cabeza, náuseas y
ia
ev
síntomas gastrointestinales (34). En House Ear Clinic, hemos encontrado que la mayoría de los pacientes
pr
tolerar este medicamento bastante bien con alivio de los síntomas.

a
Los tratamientos profilácticos adicionales incluyen tratamiento de alergias, inmunosupresores,

b
tratamiento de la migraña, antivirales, esteroides orales y benzodiazepinas en dosis bajas. Cruce significativo
ue
existe entre la alergia, la migraña y la MD. Algunos sugieren que la alergia puede, de hecho, ser el vínculo
Pr
entre MD y migraña (36). Existen datos limitados con respecto a la eficacia de los esteroides orales y
MD, pero algunos estudios muestran una mejoría en los síntomas de vértigo (37). En la Clínica del Oído de House,
las disminuciones de prednisona se usan con frecuencia para los síntomas de aumento del vértigo o cambios significativos en
audiencia. La mayoría de los pacientes toleran bien este medicamento y muestran mejoría en el vértigo y
audiencia. Además, en nuestra institución se han utilizado benzodiazepinas en dosis bajas para el tratamiento de los síntomas.
control. La dosis baja prescrita tiende a minimizar los efectos secundarios como la sedación y proporciona
alivio del vértigo.
En resumen, hay muchas opciones de farmacoterapia oral disponibles para que los pacientes con DM puedan
controlar los síntomas. Cabe destacar, prueba de las opciones de medicación mencionadas anteriormente durante varios meses.
puede ser necesario para mostrar el efecto. Cumplimiento estricto de una dieta baja en sal y cafeína, además de
el medicamento recetado es necesario para determinar si los pacientes se beneficiarán. En el
House Ear Clinic, muchos pacientes pueden encontrar un régimen que controle los síntomas.
Sin embargo, para algunos pacientes, los ataques de vértigo no se controlan con estos medicamentos.
utilizado como terapia de mantenimiento. En pacientes sin control de síntomas mediante técnicas no invasivas
f
que tienen buena audición, el siguiente paso es la dexametasona intratimpánica. El mecanismo de
r
-p
se cree que la acción implica efectos antiinflamatorios y homeostasis de iones (34). La AAO-HNS
e
las guías de práctica clínica para MD ofrecen terapia con esteroides intratimpánicos (IT) como una "opción" para
Pr
pacientes con DM activa que no responden a técnicas no invasivas. Ensayos controlados aleatorios y
las revisiones sistemáticas han demostrado una mejoría en el vértigo, el tinnitus, la audición y la plenitud auditiva con
io
esteroides intratimpánicos (39-40). Otros estudios han demostrado la falta de cambios estadísticamente significativos
ar
en las tasas de vértigo (41).

Di
Las Pautas de práctica clínica de la AAO-HNS señalan que la terapia con esteroides IT proporciona menos
control del vértigo que la gentamicina intratimpánica (43-90% de los pacientes versus 70-87% de los pacientes,
respectivamente) (42-45). Las pautas continúan afirmando que "la terapia con gentamicina IT puede proporcionar
control superior del vértigo en pacientes con vértigo severo o recurrente o DM avanzada”. Esto es
intuitivo, ya que la gentamicina es vestibulotóxica, y la gentamicina IT puede considerarse un químico
laberintectomía. La gentamicina IT y otras técnicas ablativas como las laberintectomías ofrecen
una mayor probabilidad de control del vértigo. Sin embargo, esto tiene un costo: el sacrificio de la audición. En
pacientes sin audición reparable, la decisión de proceder con IT gentamicina antes de IT
los esteroides pueden ser apropiados. El protocolo de gentamicina transtimpánica en dosis bajas desarrollado por el
Mayo Clinic recomienda inyectar aproximadamente 0,75 ml de una solución de gentamicina de 40 mg/ml
en el oído medio (46). Esta dosis puede repetirse al cabo de un mes si los síntomas persisten y
puede diluirse a 20 mg/mL en pacientes mayores de 65 años. Incidencias notificadas de neurosensorial
la pérdida de audición después de las inyecciones transtimpánicas de gentamicina varía. Usando su protocolo de dosis baja,
los resultados de Mayo Clinic no muestran cambios importantes en la audición (46). Un metanálisis que compara
Las técnicas de administración de gentamicina intratimpánica informaron una tasa general de pérdida auditiva de
f
25% (47). Se observaron tasas más altas de pérdida auditiva con múltiples regímenes de dosificación diaria.
r o
En el gran subgrupo de pacientes con audición buena o utilizable, las terapias destructivas
-p
debe evitarse hasta que se hayan agotado todas las terapias no destructivas. Por lo tanto, es nuestro
re
práctica para abogar por técnicas no ablativas antes de las técnicas ablativas o destructivas.
lP
También se hace hincapié en descartar la migraña vestibular concurrente. Concretamente, los pacientes
debe manejarse con farmacoterapia oral, esteroides IT o cirugía de derivación endolinfática antes
ra
a técnicas destructivas como la gentamicina IT.
Los riesgos asociados con los esteroides IT son mínimos y evitan los efectos secundarios sistémicos de
u
Jo
esteroides orales. La perforación de la membrana timpánica se cita como un factor de riesgo, con algunos estudios
reportando un riesgo de perforación de casi el 40% (48). En nuestra experiencia, timpánica permanente
la perforación de la membrana después de la terapia IT es rara. Costo, tiempo de tratamiento y paciente
la incomodidad se ha citado como “riesgos” adicionales. Hemos encontrado que los pacientes toleran el
procedimiento bien. El tratamiento con esteroides IT se ofrece más comúnmente para pacientes con enfermedad de Meniere activa.
enfermedad y tiene un inicio de acción relativamente rápido. Esto es particularmente deseable para los pacientes cuyos
la calidad de vida es mala debido al vértigo y síntomas adicionales del oído interno. El tiempo adicional y
el costo se compensa con creces por la mejora de los síntomas, la preservación de la audición y la falta de
efectos secundarios sistémicos.
Los esteroides IT se pueden administrar varias veces, según los síntomas del paciente. Para
algunos, terapia de mantenimiento usando medicamentos orales con inyecciones de esteroides IT intermitentes para
brotes proporciona un control de por vida de los síntomas. En pacientes sin buena respuesta al esteroide IT
inyecciones o aquellos que desean una solución a más largo plazo para el control del vértigo, saco endolinfático
se recomienda la cirugía.
La cirugía del saco endolinfático (ELS) ha sido un tema controversial en neurotología por
rio
muchos años, con evidencia contradictoria en la literatura con respecto a su eficacia. Desde su inicial
ia
ld
descripción en 1927 por Portmann, se han desarrollado cuatro tipos de técnicas quirúrgicas: endolinfática
de
incisión del saco, derivación endolinfático-subaracnoidea, derivación endolinfático-mastoidea y
descompresión del saco endolinfático (49). William House es reconocido por su descripción de la
ia
ev
derivación subaracnoidea endolinfática. Sin embargo, House Clinic ahora realiza consistentemente la
pr
derivación endolinfático-mastoidea utilizando láminas de silastic, con un riesgo reducido de intracraneal

a
complicaciones y disminución de la audición.

b
El Danish Sham Study, publicado por Thomsen et al. en 1981, desató la polémica
ue
con respecto a la eficacia de la cirugía ELS, no reportando diferencias en el control del vértigo al comparar
Pr
Cirugía ELS a mastoidectomía “placebo” (50). Críticos, incluidos Pillsbury, Welling y
Nagaraja, revisó los datos e informó una mejora estadísticamente significativa en el vértigo con
Cirugía ELST (2,51). Una revisión de la literatura actual respalda que el 80-90% de los pacientes con MD
tienen control del vértigo durante 2 años después de la cirugía, disminuyendo a aproximadamente el 60% a los 5 años (52-
54). La audición está preservada, con una incidencia de HNS total inferior al 2 %, según la reciente
Guías de práctica clínica de la AAO-HNS (4).

En respuesta a la controversia en torno a la eficacia de la cirugía ELS y la reciente
énfasis en la comunidad médica con respecto a las opciones de tratamiento rentables, Pensak et al.
informaron una tasa de control del vértigo a los cinco años del 68-92 % en pacientes sometidos a cirugía ELS (55).
Un estudio de seguimiento realizado en 2008 demostró una tasa de control del vértigo del 78 % mediante la cirugía ELS,
enfatizar la eficacia a largo plazo de la cirugía usando resultados basados en evidencia en contraste con
resultados desconocidos a largo plazo de los esteroides transtimpánicos (56). Convert et al. calidad estudiada a largo plazo
resultados de vida después de someterse a la descompresión del saco endolinfático para MD. Uso de un MD de 40 elementos
de
Cuestionario de resultados, los autores informaron una tasa de control del 71 % para el vértigo a los 2 años
cirugía. Además, la audición mejoró o se estabilizó tres meses después de la cirugía (57).
pr
A pesar de estos resultados, las Directrices de práctica clínica de la AAO-HNS publicadas recientemente no
hacer una recomendación a favor o en contra de la cirugía ELS para MD. En House Ear Clinic, ELS
e-
la cirugía se ofrece rutinariamente a pacientes con buena audición y síntomas no controlados a pesar de
Pr
Máximo manejo médico. Este procedimiento ofrece una opción adicional de tratamiento a largo plazo.
a
antes del manejo destructivo. La cirugía es un procedimiento de bajo riesgo, y los pacientes de edad avanzada
ist
tolerar bien el procedimiento (58). Hemos encontrado que la mayoría de los pacientes optan por la cirugía ELS antes de
v
someterse a cualquier tipo de tratamiento destructivo, destacando el valor otorgado a la audición

Re
conservación por parte de los pacientes. También se puede proporcionar cirugía ELS de revisión, con importantes
mejora en el control del vértigo en el 76-95% de los pacientes (59-60). La cirugía ELS es particularmente
importante en pacientes con enfermedad bilateral con riesgo de pérdida auditiva bilateral. tratando de tratar
MD unilateral sin terapia ablativa puede evitar la compleja situación de tratamiento de un solo
oído oído en el futuro. La literatura sugiere que la cirugía ELS puede limitar la necesidad de
tratamiento destructivo a aproximadamente el 2% en algunas estimaciones (2).

El hidrops endolinfático retardado se define por la nueva aparición de síntomas de MD después de un
pérdida auditiva severa unilateral previa y es una forma de enfermedad de Meniere bilateral (1). A
estudio de seguimiento longitudinal de los pacientes de Meniere estimó hasta un 45% de incidencia de
MD (12). Los resultados mostraron que un mayor porcentaje de pacientes con MD bilateral continuaron
requieren tratamiento médico a los 14 años de seguimiento, en comparación con los pacientes con DM unilateral (12). A
Una revisión retrospectiva de 2006 en nuestra institución encontró una prevalencia del 25% de afectación bilateral
(61). La afectación del oído contralateral puede ocurrir hasta décadas después de la distrofia muscular unilateral, por lo tanto, mucho tiempo.
via
el seguimiento a término de los pacientes con MD es imperativo (61). La pérdida vestibular bilateral puede ocurrir en pacientes
con MD bilateral. La pérdida vestibular bilateral en estos pacientes puede presentarse con síntomas
e
pr
de desequilibrio, a diferencia del vértigo giratorio (61). Además, estos pacientes pueden tener
dificultad con la oscilopsia, lo que complica aún más su desequilibrio. En resumen, la decisión de
a
eb
proceder con la terapia ablativa para la enfermedad unilateral se complica por el riesgo de
desarrollar enfermedad contralateral.

ru
Es posible que los pacientes no tengan resultados inmediatos después de la cirugía ELS, sin embargo, en nuestra institución
lP
recomendamos esperar de dos a tres meses antes de proceder con cualquier cambio adicional a
ra
terapia o terapia ablativa. Esto da tiempo para evaluar la eficacia de la cirugía ELS. Durante
Ju
esta vez, se pueden usar esteroides intratimpánicos para un control adicional de los síntomas. La adición de TI
los esteroides como terapia de “refuerzo” después de la operación no son infrecuentes (53). Algunos cirujanos pueden
recomendar el cese de la terapia médica (es decir, diuréticos y betahistina) después de la operación. Nosotros
recomendar que los pacientes continúen con todos los medicamentos durante varios meses después de la cirugía ELS,
con una disminución gradual a medida que mejoran los síntomas. Una vez más, esto le da tiempo a la cirugía ELS para probar
eficaz.
La sección del nervio vestibular (VNS) se considera una técnica de preservación de la audición, pero es un
técnica de ablación vestibular en la que se destruye la entrada vestibular. pacientes con contralateral
enfermedad no son candidatos para este procedimiento. La videonistagmografía debe realizarse en el
oído contralateral antes de la operación para evitar la creación de una pérdida vestibular bilateral, lo que resultaría en oscilopsia.
Los estudios han informado tasas de control del vértigo de >90% después de la sección del nervio vestibular (62-64).
Algunos cirujanos prefieren la VNS a la cirugía ELS. Sin embargo, VNS conlleva un mayor riesgo de SNHL como
las fibras nerviosas cocleares a veces son difíciles de diseccionar del nervio vestibular. La cirugía
es más invasiva que la cirugía ELS y agrega los riesgos de una craneotomía. Finalmente, vértigo completo.
rio
es posible que no se logre el control si las fibras nerviosas residuales se dejan intactas (65).
ia
ld
La sección del nervio vestibular se describió por primera vez a principios de 1900 utilizando un suboccipital
de
enfoque (66). Desde entonces, se han descrito enfoques adicionales para VNS, que incluyen
retrolaberíntico, fosa media y abordajes retrolaberínticos/retrosigmoides combinados. El

ia
ev
El abordaje retrolaberíntico fue descrito por primera vez en 1978 por los Dres. Brackmann y Hitselberger y
pr
es el enfoque preferido en House Clinic en la actualidad. Beneficios del abordaje retrolaberíntico

a
incluyen la preservación de la audición, la reducción de la retracción del cerebelo, la vista directa de la vestibulococlear
b
y nervios faciales, y resultados consistentes para el alivio de los síntomas (66). Una indicación para
ue
proceder directamente a VNS en lugar de tratamiento médico o cirugía ELS es ataques de caída. Adeudado
Pr
a los riesgos potencialmente mórbidos asociados con los ataques de caída, las técnicas ablativas pueden estar indicadas
(67).
Si bien el objetivo de este artículo es enfatizar el intento de una terapia no destructiva en MD,
las técnicas ablativas ciertamente juegan un papel en el manejo. Pacientes con vértigo no controlado
a pesar del manejo médico, los esteroides IT y la derivación ELS son candidatos para la terapia ablativa
(Figura 1). Las opciones de terapia destructiva incluyen gentamicina IT y laberintectomía. Pacientes con
A la audición inservible se le pueden ofrecer estas opciones al principio del tratamiento, ya que estas opciones
proporcionar un buen control de los síntomas. Antes del inicio de la gentamicina IT, particularmente en pacientes
con audición de clase A o B, los pacientes deben someterse a pruebas para detectar una mutación mitocondrial específica que
es bien conocido por causar sensibilidad a los aminoglucósidos, lo que resulta en un inicio rápido de severo a profundo
hipoacusia, incluso con pequeñas dosis (68). Saint Francis Health System ofrece pruebas para este
genotipo,MT-RNR1, y la mutación resultante, m.1555A>G, usando un simple análisis de sangre (St.
Laboratorio Francis, St. Louis, MO). Esta prueba es particularmente importante en pacientes que tienen
a
cualquier audiencia útil (68).
eb
Los pacientes ancianos con DM son únicos en el sentido de que pueden haber retrasado o fallado el control vestibular.
ru
compensación después de terapias ablativas (69,70). Procedimientos quirúrgicos para terapia ablativa y
-p
También las terapias no ablativas, como la cirugía ELS, pueden no ser posibles debido a problemas médicos.
comorbilidades. En estos casos, la gentamicina intratimpánica es el procedimiento de elección. dilución de

re
la gentamicina o la titulación de la dosis pueden ser útiles en los ancianos. Además, vestibular
lP
la terapia de rehabilitación en pacientes mayores puede mejorar su recuperación después de técnicas ablativas
rio
(70).
En conclusión, a los pacientes con MD se les debe ofrecer terapias no destructivas antes de proceder.
a
Di
con IT gentamicina u otras técnicas destructivas. Muchos pacientes pueden ser manejados usando
tratamiento de la migraña, farmacoterapia oral MD, dexametasona IT o cirugía ELS. Quirúrgico
el tratamiento de MD es necesario solo en una minoría de pacientes. La cirugía ELS es una buena opción no ablativa
opción y se ofrece de forma rutinaria a los pacientes en nuestra institución antes de la sección del nervio vestibular. El
El valor de estas opciones de tratamiento debe enfatizarse en los algoritmos de tratamiento de MD.
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de
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ev
pr
b a
ue
Pr
Figura 1.
Preocupación por Meniere

Enfermedad
tratar la migraña
Sí • Dieta, baja en cafeína, suplementos
¿Migraña concurrente? (B2, CoQ, Mag)
Si no hay mejoría, proceder con

No medicación profiláctica.
Dieta baja en sal • Bloqueador beta, TCA, ISRS, SNRI,
topiramato, benzodiazepinas, CCB,
Botox, CGRP
antagonistas/monoclonales
Considere Diurético / Betahistina / anticuerpo
Antiviral (si se sospecha causa viral)
Dexametasona IT
rio
¿Vértigo persistente?*
ia
derivación ELS
Vértigo con estable,

¿Vértigo con oído muerto Tratar otras etiologías conocidas:
útil o auditiva
ld
o audición no funcional? • Alergia
fluctuante?
• Enfermedad autoinmune del
oído interno
TI gentamicina Sección del nervio vestibular
• Sífilis
de
* Con drop attack existe la laberintectomía
opción de ir a terapia
destructiva inmediata
ia
ev
pr
b a
ue
Pr

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Prueba previa del diario

Enfermedad de Meniere: manejo médico, justificación de la preservación

Laura H. Christopher, Eric P. Wilkinson

Referencia: YAJOT 102817

Revista americana de otorrinolaringología: medicina y cirugía de cabeza y

Cite este artículo como: LH Christopher y EP Wilkinson, Enfermedad de Meniere: Manejo

© 2018 Publicado por Elsevier.

Enfermedad de Meniere: manejo médico, justificación de la preservación vestibular y

Protocolo Sugerido en Fracaso Médico

Laura H. Christopher, MD*1

* a quién debe dirigirse la correspondencia

Enfermedad de Meniere: manejo médico, justificación de la preservación vestibular y

Protocolo Sugerido en Fracaso Médico

Resumen: La enfermedad de Meniere es un trastorno audiovestibular periférico caracterizado por vértigo,

terapia, como esteroides intratimpánicos y cirugía de derivación endolinfática, antes de la ablación

La enfermedad de Meniere es un trastorno audiovestibular periférico idiopático caracterizado por

La Academia Americana de Otorrinolaringología—Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) ha

MD” es excluir otras causas de estos síntomas. Es importante distinguir MD de otros

neuritis vestibular y laberintitis aguda.

Teoría de la ruptura de Schuknecht, el espacio de la endolinfa se distiende y eventualmente se rompe

alteración de la función inmunitaria del saco endolinfático (1).

Independientemente del mecanismo, el hidrops endolinfático es el resultado final y ha sido

puede ser necesario pero no suficiente para el desarrollo de MD” (4).

Aunque la presentación clínica de MD es variable, el verdadero vértigo "giratorio" es un

aturdimiento, desequilibrio o problemas de equilibrio en general. Esto es particularmente relevante en

pacientes de edad avanzada, con múltiples comorbilidades médicas. Determinar si el paciente es

experimentar la falsa sensación de movimiento propio o de su entorno es fundamental

el retraso en el diagnóstico es común. Un estudio finlandés informó un retraso en el diagnóstico de más de o

igual a cinco años en el 20% de los pacientes con DM (14).

Es importante tener en cuenta la relación entre la migraña vestibular (VM) y la MD,

pacientes con MD y VM concurrentes. La práctica clínica de la AAO-HNS recientemente publicada

criterios diagnósticos de la migraña vestibular al evaluar la enfermedad de Meniere.

El tratamiento de pacientes con VM y MD concurrentes es complejo, en el sentido de evitar

El tratamiento médico de la migraña vestibular es complejo e incluye tratamientos abortivos y

supresores vestibulares a corto plazo. En pacientes con MD y VM concurrentes, el tratamiento es más

Se han recomendado modificaciones similares a las de MD, incluida la limitación de cafeína.

consumo. La suplementación con B2, glicinato de magnesio y coenzima Q ha mostrado algunos

(venlafaxina) y benzodiazepinas (17). En un estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado de 2015

pacientes La venlafaxina proporcionó beneficios antidepresivos adicionales (18).

beneficioso para pacientes con VM y MD concurrentes. Una revisión retrospectiva reciente de la UC

La mejora de la audición observada con la adición de topiramato puede explicarse por la

reducción significativa de la presión intracraneal después de la inyección subcutánea y oral

administración de topiramato (21).

El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) es un neuropéptido expresado en el trigémino

CGRP y su papel en la migraña. Antagonistas de los receptores CGRP y monoclonales anti-CGRP

puede cambiar el paradigma para el tratamiento de la migraña.

existen, en parte debido a la falta de comprensión con respecto a la fisiopatología de MD y la

y la naturaleza impredecible de la enfermedad complica el tratamiento, debido a la dificultad de

distinguir periodos asintomáticos de la enfermedad versus beneficio del tratamiento.

El propósito de este artículo es resaltar las ventajas del tratamiento no destructivo.

opciones como tratamiento médico, dexametasona intratimpánica y derivación endolinfática

Opciones de tratamiento morboso y sacrificio de la audición.

generación de antihistamínicos, benzodiazepinas y anticolinérgicos, que funcionan a través de diferentes

meclizina, dimenhidrinato y difenhidramina. La prometazina es un medicamento de uso común

ataques agudos, ya que el uso crónico puede impedir la compensación vestibular.

síntomas en muchos pacientes.

La farmacoterapia oral se utiliza como terapia de mantenimiento en pacientes en quienes la dieta y

desequilibrio, dieta, factores autoinmunes, anomalías vasculares y alergia (30-32). Diuréticos y

diuréticos, con o sin un diurético ahorrador de potasio, y el inhibidor de la anhidrasa carbónica

o prevenir ataques (4).

balance.com/tratamiento/drug/serc.html. Las farmacias de compuestos pueden ser capaces de suministrar

tolerar este medicamento bastante bien con alivio de los síntomas.