Abordaje Vocoloìgico en Poblaciones Especiales. Parte I

Abordaje vocológico en
poblaciones especiales.
Parte I
Patricia Farías
02-11-2022 1
Introducción
Patologías de masa
Cuando se utilizan sistemas de clasificación como

herramienta de diagnóstico, es importante tener en cuenta
la utilidad clínica del sistema y si proporciona una
descripción fiable de los trastornos subyacentes
Patologías de
rigidez
Payten CL, Chiapello G, Weir KA, Madill CJ. Frameworks, Terminology and Definitions Used for
the Classification of Voice Disorders: A Scoping Review. J Voice. 2022
Patologías de
desorden del
movimiento
2
Introducción
Cuando se utilizan sistemas de clasificación como
herramienta de diagnóstico, es importante tener en cuenta
la utilidad clínica del sistema y si proporciona una
descripción fiable de los trastornos subyacentes
Payten CL, Chiapello G, Weir KA, Madill CJ. Frameworks, Terminology and Definitions Used for
the Classification of Voice Disorders: A Scoping Review. J Voice. 2022
Marketta Sihvo, PhD 3

Introducción.
Conceptos previos a considerar
Una aducción glótica

firme produce una voz
apretada/hiperfuncional
ADUCCIÓN GLÓTICA
ADECUADA
Una aducción glótica débil

produce una voz
entrecortada/hipofuncional
4
TÉCNICAS DE TERAPIA VOCAL - Marketta Sihvo, PhD
Introducción
5
Introducción
El cambio se refleja
en otra parte
Feedback
Feedfoward
No hay influencia o
es insignificante
Subsistemas
vocales
6
Van Stan JH, Roy N, Awan S, Stemple J, Hillman RE. A taxonomy of voice therapy. Am J Speech Lang Pathol. 2015 May;24(2):101-25.
Introducción Introducción
El diagrama de Venn fue elegido sobre otros métodos de

visualización (específicamente redes neuronales) debido a su
capacidad de demostrar la redundancia / superposición de una
7
manera visualmente coherente.
Introducción
EJERCICIO VOCAL ACCIÓN LONGITUD TRABAJA
MUSCULAR MUSCULAR
ESTATICO- ISOMÉTRICA CONSTANTE RESISTENCIA
SOSTENER UN FUERZA
SONIDO TONO MUSCULAR
DINÁMICO CONCÉNTRICA SE ACORTA VENCE
ISOTÓNICO- RESISTENCIA
DESCENDER TONO FLEXIBILIDAD
DINÁMICO EXCÉNTRICA SE ALARGA VENCE
ISOTÓNICO- RESISTENCIA
ASCENDER TONO FLEXIBILIDAD 8
Contenidos
• Pacientes con cáncer de laringe, parciales y totales
• Pacientes con parálisis cordal
• Usuarios trans
9
Cáncer de laringe, cx parcial
Presentación de caso 1
• NOV. de 2021: Paciente de 69 años, psicólogo. Desde marzo 2021 carraspeo; historia
de asma tratado con Ventide; refiere carraspeo, mejoraba con Proair.
NFL: Se evidencia lesión de 1/3 anterior,indurada blanquecina de cuerda vocal
izquierda, vegetante que fija la cv.
Biopsia 29-11-2021- Anatomia patologica:CARCINOMA ESCAMOSO BIEN
DIFERENCIADO, QUERATINIZANTE CON INVASION INICIAL DEL ESTROMA.
NFL:se evidencia mucosidad y fibrina ocupando los dos tercios anteriores de ambas
cuerdas vocales. Granuloma en borde libre de cuerda vocal izquierda. Mala función
vocal. Cirugía 21-01-2022
• 25-2-22 Concurre a control ORL
NFL: Sin sinequias ni lesiones, defecto de cierre glotico a expensas de cuerda vocal
izquierda.
10
Farías, 2022
• 15-03-22 EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA A DISTANCIA
• VHI-10: 14 ptos- Hábitos: poca hidratación. Antecedentes: ex
fumador desde los 25 hasta los 40 años, 20 cigs/día.
• Tiempo máx de /s/=21.57 TMF= /a/:7.20 Índice s/a=2.99
11
Farías, 2022
12
Farías, 2022
13
Farías, 2022
3era sesión
14
Farías, 2022
15
Agosto 2022 Farías, 2022
Paciente masc 65 años
Disfonía progresiva, derivado por su

profesor de canto, 2014
Julio 2014, bp /resección

con instrumental frio.
Anat. Patológica: displasia intensa
16
Farías, 2022
Paciente masc 65 años
Recidiva enero 2017, CTL,
cordectomía tipo I
17
Farías, 2022
VOZ AGUDIZADA, DIPLOFÓNICA

G2-3R2-3B2A2 S0
18
Febrero 2017, preterapia vocal Farías, 2022
VOZ AGUDIZADA, MENOS DIPLOFONIA

G2 R1B1A21S0
marzo 2017pos terapia vocal, 6 sesiones 19

Farías, 2022
Paciente masc 65 años,
control
videoestroboscópico
posterapia vocal
20
Farías, 2022
Medialización percutánea
con ác. Hialurónico,
3 de mayo de 2017
Videoestroboscopía postmedialización (19 de mayo 2017)

21
Farías, 2022
Medialización percutánea
con ác. Hialurónico,
3 de mayo de 2017
Videoestroboscopía postmedialización (19 de mayo 2017)

22
Farías, 2022
Cáncer de laringe, introducción
Consecuencias de la cirugía
• Anulación del habla

• Anosmia crónica
• Ageusia
• Respiración cervical
23
Farías, 2022
CONSULTA FONO PREOPERATORIA CONSULTA FONO POSOPERATORIA
• Información sobre consecuencias de la • Opciones de habla
cirugía • Orientación sobre cuidados e higiene
• Opciones de habla • Comprensión de cambios físicos
• Evaluación de la capacidad locutiva • Contención emocional
• Comportamiento comunicativo • Entendimiento de las distintas
funciones laríngeas y su readaptación
• Relaciones sociales • Valoración del sistema sensorio motor
• Empatía oral
• Orientaciones • Evaluación de estado general, déficits
auditivos, etc.
24
Farías, 2022
Principios básicos para la voz esofágica
• Identificar y disociar el
flujo vocal del
estomático
• Conducir el aire bucal
hacia hipofaringe y
primer segmento
esofágico
• Producir eructos
automáticos o
voluntarios 25
Farías, 2022
Laringectomía total
Paciente laringectomizado,
79 años teleasistencia
18-01-22
26
Farías, 2022
USO DE
LARINGÓFONO
27
Farías, 2022
21-03-22
28
Farías, 2022
18-04-22
29
Farías, 2022
Paciente LT
Aldo, 59 años
1era sesión, buen cuchicheo,

28-08-2017
4ta sesión, intento inyección esofágica

30
Farías, 2022 03-10-2017
Paciente LT
Aldo, 59 años
PA-KA....
DESDE LA VOZ FARÍNGEA HACIA LA VOZ ESOFÁGICA Farías, 2022
31
Paciente LT
Aldo, 59 años Presentación de caso 2
'bwe no nos 'be mos el 'mar tez βe jn ti 'se js a las 'tre θe
Audio de whatsapp, 23-12-2017

32
Farías, 2022
33
Farías, 2022
• 1982 – Blom & Singer desarrollan
una válvula tráqueoesofágica
• 1990 Hilgers
creó la PROVOX
34
Farías, 2022
Paciente con prótesis traqueosofágica, válvula PROVOX
35
Farías, 2022
Voz con prótesis traqueosofágica
Ventajas Desventajas
• Habla inmediata • Uso constante de antifúngicos para
• Mayores tiempos fonatorios evitar colonización de Cándida Albicans
• Voz más audible • Fuga a través de la prótesis
• Menor fonastenia • Granulación fístula
• Hemorragia
COMPLICACIONES POSIBLES
• Cicatrización
Infección-edema fístula
Ingestión de prótesis
Aspiración de prótesis
Protrusión-extrusión de prótesis
Daños tisulares
36
Farías, 2022
Test de insuflación esofágica
Permite el pronóstico del habla esofágica

Es un procedimiento subjetivo que permite
conocer la integridad o función de la
musculatura constrictora faríngea en
respuesta a la insuflación esofágica con aire
1era vez: Van den Berg en 1957
37
Farías, 2022
Test de insuflación esofágica
Nos indica la tonicidad del SFE
La hipertonicidad o espasmo del SFE
requerirá como medida terapeútica una
miotomía de la musculatura constrictora
Se puede hacer simultáneo a
videofluoroscopía
La incompetencia del EEI se relaciona con
RGE
38
Farías, 2022
Voz con laringe artificial
FACTORES QUE OBSTACULIZAN EL HABLA
• Grandes resecciones gloso-laríngeas o laringo-
esofágicas, como vaciamientos ganglionares
bilaterales
• Radioterapia
• Estado general deficiente
• Fístula faríngea
• Traqueítis o bronquitis prolongada
• Espasmos faringoesofágicos
39
Farías, 2022
Rehabilitación del olfato
• Técnica del bostezo educado
• Se induce el flujo aéreo nasal generando

presiones positivas y negativas en la cavidad
oral (con movimientos bucales), presiones que
son transmitidas a la rinofaringe; de allí pasan
a fosas nasales logrando entrada y salida de
aire de las mismas
40
Farías, 2022
Parálisis recurrencial
Paciente sexo fem edad: 42 a profesión: abogada, stress
27-11 queda disfónica en forma abrupta, 06-12 consulta guardia: IBP Y REPOSO,
12-12 dx de PRI
1er consulta FONOAUDIOLÓGICA: 19-12 41

Farías, 2022
Paciente sexo fem edad: 42 a 1er consulta: 19-12
profesión:abogada, stress. PRI
262 hz
42
Farías, 2022
ELECTROESTIMULACIÓN
24-01 control ORL s/p, 07-02 alta fono
43
Farías, 2022
Paciente masc 79 años, parálisis cvi
• Tabaquista, cese hábito tabáquico

enero de 2002; secuela algo de
enfisema.
• Refiere espirometría normal
• Antecedentes mórbidos: miastenia
gravis
• Consulta en ORL , nov. 2019
• Medialización mes de enero de 2020
• 1er consulta fono 05 de mayo de 2020
44
Farías, 2022
05-05-20
/HOLA PATRICIA/ /E/
VOZ CASI ÁFONA 45

Farías, 2022
Logra contacto cordal 02-06-20 (al mes)
46
Farías, 2022
PRUEBA FONACIÓN DE BANDAS
Mismo día
prueba de aire
47
Farías, 2022
11-06-20 voz diplofónica
48
Farías, 2022
Prueba tipos de voces 14-06-20
49
Farías, 2022
Zoom primer segmento 14-06-20
50
Farías, 2022
17-07-20 (2 meses del inicio de terapia)
13 de febrero de 2021 51
Farías, 2022
Pac fem parálisis bilateral, 40 a
Pos hemitiroidectomía derecha
(recurrente derecho seccionado
por extirpación de tumor y tb
lesionado recurrente izq, tal vez
parcial)
Aparente movimiento músc IA
Pendiente extirpación de otra

mitad, vaciamiento ganglionar
izq)
Videoestroboscopía
11-06-2022
52
Farías, 2022
1era consulta
fono presencial:
16-06-2022
Voz áfona
G3 R2 B3 A3
No hay F0...
53
Farías, 2022
1era consulta
fono presencial:
16-06-2022
Voz áfona
54
Farías, 2022
1eros ejercicios vocales,
sesión presencial:
• Fonación inspiratoria
• Vibratorio labial
combinado con
lateralización y
empuje laríngeo
55
Farías, 2022
La paciente entrena diariamente, buena adherencia a la terapia
Se pide realice:
• Ejercicios de movimientos de cabeza, y hombros (relajación diferencial sin
y con combinación con soplo respiratorio)
• Masaje laríngeo (se le envía video)
• Ejercicios para logro sonido: voz inspiratoria combinada con espiratoria,
medialización de cuerda vocal con presión manual sin y con lateralización
de cabeza y sonidos agudos
• Emisión de kikiki...kekeke....con cabeza hacia arriba
• Agilización de abdominales
56
Farías, 2022
3er sesión online
57
Farías, 2022
• Elección de vocal /i/, por posición lingual adelantada, ascenso laríngeo, mayor cierre cordal, se va
ascendiendo tonalmente
• Se combinan ejercicios isotónicos e isométricos
• Se sostiene mismo tono y se pasa a escalas
• Se varía duración y velocidad
• Se utilizan facilitadores de TVSO como los vibratorios
• Las secuencias siempre van de menor a mayor complejidad (por ej. de ligados de 3 tonos a 4, a 5, etc.)
• Ensayo-error, se valoran los intentos sin logro como pasos previos
• Se realizan ajustes posturales, ajustes de movimiento, ajustes respiratorios
• Se repite cada secuencia para ir fijando (el video está editado, pero cada emisión pedida se repite al
menos 2 veces)
• Se trabaja modal y falsete; luego de llegar a posibilidad de extremo alto se repite la misma serie
realizada pero en forma descendente
• Se dan indicaciones relativas al apoyo respiratorio
• Se explica al paciente la fisiología del ejercicio
58
Farías, 2022
Evolución vocal: 11-07-2022 (a los 25 días)
F0=229 hz
G3 R1 B2 A2
Se le pide emisión de /a/ “más fuerte”, no lo logra, repite idéntica emisión 59
Farías, 2022
Evolución vocal: 14-09-2022 (a los 2 meses)
F0= 224 hz
G2-3 R2 B2 A2
Se le pide emisión de /a/ “más fuerte”, AHORA SI LO LOGRA.... 60

Farías, 2022
Evolución vocal: 14-09-2022 (a los 2 meses)
/a/ mayor intensidad
F0= 224 hz G2-3 R2 B2 A2
Se le pide emisión de /a/ “más fuerte”, AHORA SI LO LOGRA.... 61

Farías, 2022
Se realiza cirugía pendiente día 05-08-2022
Audio de 080808-08
22-08
13-09 inicia terapia psicológica de apoyo
Comienza terapia con yodo 27-09
Audio de 28-09
20-10, pos terapia yodo
PENDIENTE ESTA SEMANA VIDEOESTRBOSCOPÍA, REALIZAREMOS SESIÓN PRESENCIAL 5-11

62
Farías, 2022
Voces trans
Paciente trans H-M actriz, docente de teatro, guía de turismo
F0= 350 hz;

cuando se le pide
fonar más grave
fona en 235 hz.
Valores de
referencia:
F0 hombre:130 hz
F0 mujer: 230 hz
63
Farías, 2022
Voces trans
F0= 265 hz en inicio, al pedir más grave fona en 197/193 hz;
64
Farías, 2022
Voces trans
G0R0B0
G1R1B1
250 Hz
65
Farías, 2022
Voces trans
66
Farías, 2022
Voces trans
Promedio F0= 245 hz Promedio F0= 191 hz
67
Farías, 2022
Voces trans
Minimum pitch: 100.657 Hz Minimum pitch: 132.739 Hz Minimum pitch: 118.427 Hz

Maximum pitch: 674.157 Hz Maximum pitch: 352.016 Hz Maximum pitch: 398.810 Hz
68
Farías, 2022
Transexualidad
Persona trans incluye a toda persona que desarrolla, siente y expresa un género diferente al sexo asignado al nacer.
PORCENTAJE
25% TRANS H-M

TRANS M-H
75%
La prevalencia es 3 o 4 veces mayor Trans H-M, y comentan que no son identificados como hombres hasta que hablan
Casado, J. C., Ó Connor, C., Angulo, M. S., & Adrián, J. A. Glotoplastia de Wendler y tratamiento logopédico en la feminización de la voz en
transexuales: Resultados de la valoración pre- vs. poscirugía. Acta Otorrinolaringologica Espanola. 2016; 67(2), 83-92.
Cobeta, I., & Mora, E. (2013). Voz en el cambio de género. En: Patología de la voz. Ponencia oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y
Patología Cérvico-Facial. Barcelona: Marge Médica Books, 2013 (pp. 83-92). 69
Farías, 2022
Transexualidad
Persona trans incluye a toda persona que desarrolla, siente y expresa un género diferente al sexo asignado al nacer.
Mujer a hombre
• Terapia hormonal con andrógenos (testosterona) que
provoca el descenso de F0.
Hombre a mujer
• Ni los estrógenos ni los antiandrógenos tienen efectos
biológicos sobre la laringe masculina.
70
Farías, 2022
Transexualidad
Transexual H-M
• Reducción del cartílago tiroideo • Aumentar la F0, con valor mínimo por
• Reducción del largo vibratorio cordal encima de 150-160 hz.
• Aproximación cricotiroidea o Tiroplastia de • Incidir en la resonancia, elevando
Hisshiki tipo IV formantes.
• Glotoplastia de Wendler • Lograr timbre más soplado
• Feminizar patrones espontáneos del
lenguaje.
• Aumentar la entonación
• Trabajar un lenguaje verbal y no verbal
más femenino
TÉCNICAS TERAPIA
QUIRÚRGICAS VOCAL 71
Farías, 2022
Transexualidad
DELFINA, H a M
Informe Laboratorio de Voz
72
Farías, 2022
Transexualidad
DELFINA, H a M
73
Farías, 2022
Voces trans
74
Farías, 2022
Voces trans
75
Farías, 2022
Voces trans
76
Farías, 2022
Voces trans
6. Conclusiones
Se considera que Delfina puede, con estimulación adecuada, alcanzar tonos y timbres
dentro del rango vocal femenino, se sugiere entrenamiento vocal.-
SE COMIENZA ENTRENAMIENTO CON LOS SIGUIENTES EJERCICIOS:
• Entrenamiento desde fa 2 hacia arriba

• Ascenso laríngeo con glissandos ascendentes
• Ejercicios de TVSO para disminuír contacto cordal, e intentar VOZ RESONANTE Y LIVIANA
• Se entrena calidad tímbrica desde fa 2 hasta si 3, apoyo en sonidos nasales y en calidad twang
• Se trabaja curva entonativa
• Asociación de gestos corporales
77
Farías, 2022
Voces trans
219 hz
78
Farías, 2022
Voces trans
Se trabaja mantener la curva entonativa sin descenso de F0

79
Farías, 2022
Voces trans
Entrenamiento en falsete
80
Farías, 2022
Voces trans
Falsete y habla posterior

81
Farías, 2022
Voces trans
82
Farías, 2022

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Abordaje vocológico en

Cuando se utilizan sistemas de clasificación como

Marketta Sihvo, PhD 3

Una aducción glótica

Una aducción glótica débil

El diagrama de Venn fue elegido sobre otros métodos de

Disfonía progresiva, derivado por su

Julio 2014, bp /resección

VOZ AGUDIZADA, DIPLOFÓNICA

VOZ AGUDIZADA, MENOS DIPLOFONIA

marzo 2017pos terapia vocal, 6 sesiones 19

Videoestroboscopía postmedialización (19 de mayo 2017)

Videoestroboscopía postmedialización (19 de mayo 2017)

• Anulación del habla

1era sesión, buen cuchicheo,

4ta sesión, intento inyección esofágica

'bwe no nos 'be mos el 'mar tez βe jn ti 'se js a las 'tre θe

Audio de whatsapp, 23-12-2017

Permite el pronóstico del habla esofágica

• Se induce el flujo aéreo nasal generando

1er consulta FONOAUDIOLÓGICA: 19-12 41

24-01 control ORL s/p, 07-02 alta fono

• Tabaquista, cese hábito tabáquico

/HOLA PATRICIA/ /E/

VOZ CASI ÁFONA 45

Aparente movimiento músc IA

Pendiente extirpación de otra

Se le pide emisión de /a/ “más fuerte”, AHORA SI LO LOGRA.... 60

F0= 224 hz G2-3 R2 B2 A2

Se le pide emisión de /a/ “más fuerte”, AHORA SI LO LOGRA.... 61

20-10, pos terapia yodo

PENDIENTE ESTA SEMANA VIDEOESTRBOSCOPÍA, REALIZAREMOS SESIÓN PRESENCIAL 5-11

F0= 350 hz;

Promedio F0= 245 hz Promedio F0= 191 hz

Minimum pitch: 100.657 Hz Minimum pitch: 132.739 Hz Minimum pitch: 118.427 Hz

25% TRANS H-M

Informe Laboratorio de Voz

SE COMIENZA ENTRENAMIENTO CON LOS SIGUIENTES EJERCICIOS:

• Entrenamiento desde fa 2 hacia arriba

Se trabaja mantener la curva entonativa sin descenso de F0

Falsete y habla posterior

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