Libro: Pautas en la atención

del paciente médicamnete

comprometido en
Historia Clínico – quirurgica odontología.(Yepes)

 Importancia de la evolución quirurgica

 HC: documento medico legal que no puede ser modificado, con el objetivo de
elaborar planes de tratamiento y sus modificaciones de acuerdo al paciente.
- Importancia de antecedentes del paciente
- Escrita con claridad en donde conste el examen físico, complementario,
diagnóstico y plan de tratamiento.
- Identificar enfermedades sistémicas que condicionen a realizar modificaciones
al tratamiento odontológico. (diabeticos – hipertensos)
- Establecer una buena relación entres el paciente y el odontólogo
- Medicamentos que toma el paciente – sinergia o antagonismo entre
medicamentos del paciente y los que nosostros enviamos.
- Uso de terminologia médica
 Anamnesis
- Recolección de información de manera cronologica desde el inico de la
enfermedad hasta el momento que el paciente consulta.
- Nos ayuda a determinar el tipo de ASA en la que clasificamos al paciente
- Es importante clasificar el dolor en: escalas (EVA)
- El umbral del dolor en cada paciente es independiente.
1. Registro de datos de identificación personal
- Nombre completo
- Edad
- Dirección
- Telefono de oficina y casa
- Lugar de nacimiento
- Ocupación: importante por el reposo médico o entorno en el que se desarrola y
puede estar exacerbado las molestias del paciente.
- Contacto en caso de emergencia
2. Motivo de consulta: debe ir en palabras del paciente y entre comillas
3. Historia de la enfermedad actual:
- Utilización de lenguaje profesional
- Preguntas: como hace cuánto iniciaron los síntomas, si ha recibido algun tto, si
se automedico, si fue antes a un medico, si hay factores que aumentan o
empeoran los sintomas.
- En esta etapa debemos tener al menos 3 diag presuntivo.
4. Antecedentes personales
- RELIGION: hay pacientes que no aceptan transfuciones sanguíneas
- Patologicos y enfemedades que haya sufrido el paciente, desde que nacio hasta
la actualidad
- Ant quirugicos y hospitalarios, transfuciones sanguineas,/ tóxicos(consumo de
alcohol o drogas, es importante por el riesgo de discrasias sanguineas por la
alteracion del metabolismo de factores k dependientes), alérgicos/ si ha tenido
una recaida de su enfermedad de base./ Farmacológicos: nombre y dosis.
- Pacientes que consumen sustancias psicotrópicas la técnica anestésica no va
funcionar.
 -El efecto de la cocaina se potencia con el uso de anestésicos.
-Pacientes consumidores de marihuana, hay alteración en el proceso de
cicatrización.
5. Antecedentes psicológicos
- Comportamientos que pueden afectar directa o indirectamente el aparato
estomatológico
- Identificar si es un paciente psicológico y psiquiátrico
6. Antecedentes familiares
- Situaciones de relevancia hasta 3er grado de consaguiniedad (papas, abuelos,
hermanos)
7. Revisión porsistemas
- Revisión sintomatica de todos los sistemas dando una vision general.
 Examen Físico
1. Signos vitales: reales
- FC Facias de un paciente
- TA alcohólico activo: humor
- FR vitrio aumentado,nariz
- T eritematosa
2. Examen intraoral
CRONOLOGIA DEL EXAMEN CLINICO
- Revisión minucioso de cavidad oral y tejidos vecinos
Regional de manera ordenada ( extraoral – intraoral)
- Extraoral: cara cuello, ojos, nariz, oidos
- Intraoral: labios , mucosa, fondo de vestibulo, piso de boca, paladar, orofaringe
(clasificacion de malampati), mucosa, carrillos, permeabilidad del conduncto de
estenon, lengua (implantación, color, bordes laterales, carasm movimientos)
1. Inspección
2. Palpación: digital, bilateral
- Localización anatómica:
- Que observamos: asimetrias, dificultad a respirar, cambios de coloracion
- Secuencia de palapacion de ganglio: Preuricular resto, occipital, tonsilar,
subamaxilar,sub mental, cadena cervical superficial y profunda, supreclavicular.
- Palpar la galndula titoides: puede presentar noduloa adherencias que pueden
dirigirnos s un diagnostico, no debe haber dolor
- ATM: movimientos, chasquidos, uniforme, deplazamientos, hiperlaxitud

Impresión diagnóstica
- En este punto los diagnosticos presuntivos nos deben orientar a que examenes
debemos enviar.

Clasificación ASA
- Escala universal que se usa para clasificar a un paciente de acuerdo a su estado
actual de salud
ASA I: paciente sano, sin compormiso sistémico/ no se automedica
ASA II: paciente con enfermedades sitemicas leves o moderadas que cosumen
medicamentos, y estan controlodados/ pueden o no necesitar modificaciones al tratamiento
odontologico. Se atienden de manera ambulatoria
ASA III: Enfermedades sitemicas controladas, que oblogan generalemnte a la modificación
de los tratameintos odontológicos, se establecen pautas de manejo con otras especialidades.
ASA IV: Enfermedades muy graves que ponen en peligro la vida del paciente/
procedimientos odontologicos no son posibles.
ASA V: Pacientes moribundos o en estados terminales. Clasificación del ADA 2024
Hemoglobia glicocidada
Examenes de laboratorio menos 5.9 nos indica que un
- Biometria hemática – debemos tener la capcidades de identificar enfermedades
paciente en una diabético
relacionadas a las alteraciones que se evidencian en los valores de los examenes.
controlado. Prueba que en la
- Globulos rojos actualidad es considerada el
- Globulos blancos GOLD ESTANDAR
- Hemoglobina
- TP (via extrinseca): 11 a 13 seg
- TPT ( Via intriseca): 25 a 35seg
- INR(via extrínseca): 0.8 a 1.2 --- para saber si un paciente esta antucoagulantes
- Tiempo de sangria: para determinar
- Glucometria:
Examenes radiograficos
- Panoramica: nos ayuda a realizar un plan de tratamiento inicial/ ventajas piezas
dentarias de ambas arcadas, ofrecen comodidad, emplean menor tiempo de
exposición 14 seg/ mayor amplitud de las regiones anatómicas, manipulación
sencilla de la técnica.
- Tomografia CONE BEAM: tomografia odontologica, el espectro de luz es
distinto al de una tomografia médica, esta tomografia es mucho es más precisa,
se solicita cuando hay sospecha de una patlogia que en la Rx panoramica no se
puede observar.
- TAC medicas: cuando no sabemos si las patologias o lesiones tienen un origen
dental
- Resonancia magnetica: cuando hay un proceso patologico es de origen blando
- Previo al envio de una TAC o RM contrastada siempre enviar PRUEBAS DE
FUNCION RENAL UREA Y CREATININA
Plan de tratamiento
- Elaboración de protocolos individuales
Interconsultas médicas
- Ser detallistas en el procedimiento que vamos a realizar
Consetimiento informado
- Conformidad de paciente o tutor legal encargado para recibir un tratameinto
odontológico o intervención quirúrgica.
- Explicar al paciente todas las complicaciones que se pueden presentar, desde lo
mas sencillo hasta situaciones de alta complejidad.
- Todo el procedimiento que se va realizar con descripción exacta.
- Tutor legal en pacientes <18 años y >65 años, firma del paciente y del tutor.