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Evaluación de la audición, voz y funciones orofaríngeas. Evaluación vocal.

GUÍA PARA ELABORAR UN INFORME DE EVALUACIÓN

El objetivo de un informe logopédico es informar al paciente y a otros profesionales sobre la actuación

que ha llevado a cabo el logopeda.

El enfoque y la estructura del informe variarán dependiendo de que sea un informe correspondiente a
una consulta, o un informe sobre la evolución del tratamiento o un informe final para dar el alta, ya que en
cada una de estas actuaciones se valorarán como importantes unos datos distintos. En cada caso, lo
importante es que el paciente y demás profesionales queden bien informados de la actuación llevada a cabo
por el logopeda y de los hallazgos más importantes que se hayan obtenido al evaluar o al tratar al paciente.

La información que se aporte en un informe no debe ser estandarizada, debe estar referida al paciente
y ser lo más particular posible, evitando generalizaciones o abstracciones. El guión para hacer la anamnesis
será distinto en función del tipo de patología vocal (congénita o adquirida, ya sea por esfuerzo o por
enfermedad) así como del tipo de paciente (de sus necesidades vocales, su edad, trabajo, etc.).
En cada informe el logopeda debe valorar lo que es importante y lo que es secundario. Las molestias
que aparezcan eventualmente y sin razón aparente, el logopeda debe investigar si aparecen siempre que se
da una circunstancia concreta o se usa la voz de un modo concreto, o bien si aparecen de forma no
justificada. Los datos anecdóticos que surjan en la anamnesis se pueden recoger si se consideran
importantes, que tienen una repercusión frecuente en la calidad de voz del paciente.
En el informe se debe obviar la información anecdótica, es decir, que ocurre de forma circunstancial y no
es significativa para la evolución, así como la que tiene un carácter privado. En cada informe debe hacerse
constar sólo lo que sea relevante desde el punto de vista clínico, según el objetivo que tenga cada informe.

ESTRUCTURA Y CONTENIDO GENERAL DEL INFORME DE EVALUACIÓN

En el informe de evaluación del problema de voz se debe ser conciso y se deben aportar los datos
ordenados por apartados bien jerarquizados:

1. Datos relevantes de la anamnesis.

2. Datos relevantes de la evaluación logopédica:
a. Estudio del impacto de la disfonía sobre la calidad de vida
b. Análisis acústico perceptual
a. Análisis acústico digital
b. Evaluación del comportamiento fonatorio: postura y coordinación fonorrespiratoria durante el
uso de la voz.
3. Conclusiones finales y enfoque terapéutico global.

Veamos un poco más en detalle cada uno de estos apartados.

I. DATOS RELEVANTES DE LA ANAMNESIS

En este apartado del informe, la información debe expresarse de forma concreta, concisa y clara, a ser
posible empleando terminología científica, ya que ésta tendrá un significado claro para el profesional que lo
lea. Si o es posible emplear un término científico, utilizar una terminología que sea concreta, sin
ambigüedades.

El logopeda debe comentar principalmente aquellos hallazgos que hayan sido obtenidos por él mismo
mediante el examen directo del paciente. No es necesario que el logopeda haga constar todos los datos
encontrados por otros profesionales, es decir, no es necesario repetir todos los datos que consten en el
informe de otro profesional relacionado con el caso, basta con citar que el paciente posee dichos informes o
citar el dato más importante de ellos. Si se considera necesario citar algún dato del informe de otro
profesional, el logopeda ha de especificar que esta información es aportada por un informe del paciente y la
procedencia de esta información, esto es, la especialidad del profesional, el tipo de prueba realizada y la
fecha. Por ejemplo, se podría expresar: “… en el informe foniátrico aportado por el paciente (12 de enero de
2012) se especificaba que existía una hiperfunción vocal sin lesión laríngea”.

Respecto a la anamnesis que el logopeda haya hecho, generalmente se comentan los datos más relevantes
de cada apartado, esto es, un breve resumen de los factores de riesgo que han contribuido a originar o a
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empeorar la disfonía y su evolución hasta el presente. No hace falta citar todos los apartados de la
anamnesis, sólo aquellos que el logopeda considere importantes en cada caso. Se resumen los
antecedentes patológicos que estén influyendo en el problema de voz y los tratamientos previos que hayan
tenido relación con la voz.

Básicamente, respecto a los datos anamnésicos de interés, suele ser suficiente con incluir:
 La evolución d¡que lleva el problema de voz: su origen, continuidad o intermitencia, su relación con
ciertos factores...
 el uso vocal cotidiano y profesional que haga el paciente, especificando si comete abusos.
 los factores de riesgo vocal a los que esté sometido en el presente, como los medioambientales y
laborales
 los antecedentes patológicos que estén afectando a la voz del paciente y los tratamientos previos.

II. EVALUACIÓN VOCAL

En este apartado se especificarán todas las evaluaciones que se hayan realizado, tanto si se refieren a la
voz como al habla, pues a veces hay que evaluar ambas. Por ejemplo, en las disfonías de origen
neurológico se deberá realizar una mínima exploración de la motricidad del habla, pues suele haber una
disartria asociada a la disfonía. Las evaluaciones básicas de la voz suelen ser las que a continuación se
comentan.

A. ESTUDIO DEL IMPACTO DE LA DISFONÍA SOBRE LA CALIDAD DE VIDA.

Para sintetizar el impacto que tiene la disfonía en la calidad de vida del paciente, se deben mostrar las
puntuaciones totales y parciales de cada encuesta que se haya utilizado. También se debe hacer un
comentario que destaque y resuma los aspectos particulares que estén afectados con mayor
frecuencia en cada escala. Igualmente, es conveniente analizar y redactar el impacto de la disfoía
sobre la calidad de vida dese la perspectiva de la Limitación de la Actividad (LA) y de la Restricción de
la Participación (RP), esto es, las actividades que producen una mayor LA y las que producen una
mayor RP.

B. CALIDAD DE VOZ (EVALUACIÓN PERCEPTUAL SEGÚN ESCALA GRB)

La calidad de voz según esta escala se expresa asignándole un valor numérico a cada dimensión de la
escala, generalmente de 0 a 3, siendo 0 afectación nula de la dimensión y 3 afectación severa.
Se han de especificar cuáles son las dimensiones que se están evaluando de esta escala, esto es,
describir y cuantificar el Grado global de disfonía (G), grado rugosidad, aspereza o ruidos por
aperiodicidad (R), grado de escapes aéreos (B), grado de astenia o debilidad de voz (A) o grado de
tensión (S).

Una opción para explicar la evaluación perceptual con claridad puede ser mediante un listado en el que
se detallen los valores de cada dimensión. Por ejemplo:
“El análisis vocal perceptual (escala GRB; puntuación de 0 a 3) indica que la paciente presenta:
G= 3, disfonía de grado severo.
R= 0, sin la presencia de ruidos aperiódicos.
B= 3, con un componente severo de ruidos aéreos.

Otra opción podría ser describirlo todo en un párrafo, por ejemplo:

“El análisis vocal perceptual (escala GRB; puntuación de 0 a 3) indica que la paciente presenta una
disfonía de grado severo (G3), sin la presencia de ruidos por aperiodicidad vibratoria (R0)” y con un
componente severo de ruidos por escapes de aire (B3)".

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C. ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA CALIDAD DE VOZ (especificar el programa empleado)

El análisis acústico digital debe exponerse en base a dos componentes: el espectro tonal y el espectro
vocal.

C1. Espectro tonal.

Mientras más esquemática y fácil de visualizar sea la presentación de los datos, mejor.
No es necesario presentar todos los parámetros glóticos que nos ofrecen los programas de análisis.
Para un informe clínico basta con especificar la F0 (Hz; media, mediana, DT), Jitter (%), Shimmer (dB)
y la proporción global de ruidos glóticos que hay el sonido glótico respecto a la proporción de
armónicos. Este último parámetro puede presentarse de diferentes formas, las más usadas son:
- Como NHR (noise to harmonics ratio) o relación ruido/armónicos glóticos. Si se usa el MDVP,
este parámetro no tiene unidades, es un cociente que indica que, mientras menor sea NHR,
menos ruidos hay en glotis.
- Como HNR (harmonics to noise ratio) o relación armónicos/ruidos. Si se usa el PRAAT, se
expresa en decibelios dB y mientras menor sea esta cifra (por debajo de 17 dB), mayor
proporción de ruidos habrá en el sonido glótico.

Al presentar los parámetros glóticos en el informe, se debe poner también el valor de referencia normal
que cada programa establece para cada parámetro. Igualmente, se debe comentar si se encuentra, o
no, dentro de los límites esperables.

La forma de presentar los datos en el informe variará según las preferencias de cada clínico, no hay
una norma estándar. Veamos dos de los múltiples modos que se pueden elegir para presentar los
parámetros básicos del espectro tonal.

Algunos ejemplos:

Ejemplo 1:
Análisis acústico digital de la vocal /a/ (MDVP, KAY-Electronics Inc.):
 Parámetros glóticos:
o Frecuencia fundamental media de la vibración glótica (F0): 259 Hz (N≈ 240 Hz).
Se encuentra aumentada para su género y edad.
o Perturbación de la frecuencia de vibración glótica (Jitter): 0,76% (Normal≤ 0.633 %).
Se encuentra aumentada.
o Perturbación de la amplitud de vibración glótica (Shimmer): 5,45% (Normal≤ 0.176 dB).
Aumentada.
o Componente de ruidos del espectro glótico (NHR): 0.320 (Normal≤ 0.112).
Hay un aumento de los ruidos respecto a los armónicos.
o Intensidad media conversacional: 60 dB (Normal: 65-70 dB)
Disminuida (valores de referencia ISO 9921-1,1996).

Ejemplo 2:
Análisis acústico digital de la vocal /a/ (MDVP, KAY_electronics Inc.):
 Espectro tonal:
Frecuencia fundamental media (F0)= 193,903 Hz (N≈ 180 Hz).
Perturbación de la frecuencia de F0 (Jitter)= 4.128 % * (Normal≤ 0.633 %).
Perturbación de la amplitud de F0 (Shimmer)= 0.934 dB* (Normal≤ 0.176 dB).
Componente de ruidos glóticos (NHR)= 0.286* (Normal≤ 0.112).
Intensidad media conversacional= 60 dB* (Normal: 65-70 dB)
* Se observa un aumento de las perturbaciones de la onda glótica y del componente global de ruidos glóticos.
La frecuencia fundamental se mantiene cercana a sus límites normales para la edad y género de la paciente.
La intensidad media de la voz se encuentra disminuida según la ref. de normalidad para la voz conversacional
(Normativa ISO 9921-1, 1996).

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C2. Espectro vocal.

En un informe no es necesario especificar si la señal vocal observada en el espectrograma es de tipo 1,

2 ó 3, pero se puede hacer. No obstante, si encontramos una señal de tipo 2 ó 3, y vemos que el valor
que obtenemos de F0 no se corresponde con la realidad del sujeto, sí se debe aclarar que el análisis
de la frecuencia fundamental no es exacto debido al predominio de perturbaciones, que impiden que el
programa extraiga la F0 real en toda la emisión. En ese caso, se podría obtener la F0 de la voz de
forma perceptual, utilizando para ello el procedimiento adecuado (visto en clase) y un teclado.
Una forma lógica de interpretar el espectrograma puede ser comenzar por describir los armónicos y los
ruidos; luego los formantes. La interpretación detallada va a depender de cada caso, pero en líneas
generales, se debe hacer una descripción esquemática y clara.

Armónicos.
Para describir la calidad de los armónicos, nos referiremos a su mejor o peor definición, es decir, a
su periodicidad e intensidad. Cuando los armónicos sean fuertes y periódicos, en el
espectrograma del PRAAT serán representados por líneas rectas de color gris oscuro, pues
mientras mayor intensidad tenga un armónico, más color y más estabilidad tendrá la línea que lo
represente.
Para simplificar, suele ser útil atenerse a la descripción de los armónicos que existan en las tres
principales regiones espectrales (bandas de frecuencia): la región espectral más grave, que está
por debajo de 1000 Hz; la región espectral media, entre 1000-2800 Hz; y la región espectral más
aguda, por encima de 2800 Hz. Pero estos límites no son fijos y pueden variar según la disfonía.
Un ejemplo, si en un espectrograma no hubiera armónicos en las regiones más agudas, podría
describirse así: “Los armónicos se encuentran definidos sólo por debajo de 500 Hz, se van
debilitando entre 700-2500 Hz y desaparecen por encima de 2800 Hz”.
En otras ocasiones puede ser que sólo encontremos dos zonas espectrales bien diferenciadas, en
cuyo caso sólo describiremos los armónicos y ruidos de estas dos partes. Un ejemplo de este tipo
podría ser: “Por debajo de 1500 Hz los armónicos están mejor definidos, y se van debilitando a medida que
la región espectral se hace más aguda, de modo que por encima de 1900 Hz no se observa ya la presencia de
armónicos porque han sido sustituidos por ruidos”.
De forma similar, se debe describir si los armónicos cambian de calidad según el eje temporal, es
decir, a lo largo de los 3 segundos de emisión de la vocal sostenida: se observa una mejor
definición de los amónicos en los 2 primeros segundos de emisión, ya que a partir de ahí, los
armónicos de todas las regiones espectrales se debilitan por la presencia de ruidos.

Ruidos espectrales
Paralelamente a los armónicos, se suelen describir los ruidos, ya que hay una relación inversa
entre ambos tipos de elementos. Dado que los ruidos espectrales pueden ser de dos tipos, al
comentar la presencia de ruidos se debe especificar si son de tipo interarmónico (por escapes
aéreos) o bien si son de tipo subarmónico.
Los ruidos interarmónicos aparecen en el espectrograma como punteados grises y difusos,
situados alrededor o encima de los armónicos. Si estos ruidos son abundantes, debilitan a los
armónicos (los difuminan); o bien, los eliminan: desaparecen las líneas grises oscuras de los
armónicos y solo se ven "nubes" grises sin forma. Igualmente, cuando los ruidos interamónicos
afecten predominantemente o únicamente a las regiones espectrales más agudas, se especificará
que predominan en dicha región del espectro y no en otras
Los ruidos subarmónicos son generados por una alteración del periodo de vibración, lo que hace
que entre dos armónicos del espectrograma aparezca un subarmónico débil, cuya frecuencia no
es múltiplo exacto de la frecuencia fundamental y cuya presencia no es constante a lo largo de la
emisión. Estos ruidos subarmónicos son representados por líneas tenues y paralelas a los
armónicos (de ahí su nombre); pueden aparecer de forma continua, esto es, a lo largo de todo el
tiempo de emisión, o bien esporádicamente, o bien de forma intermitente. Sólo en casos muy
severos los subarmónicos son continuos.
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Cuando los ruidos no sean constantes lo largo de la emisión, al describir el espectrograma se

puede especificar el instante en donde aparezcan. Por ejemplo, comentar que aparecen sólo al
principio, o al final de la emisión; o bien que son más o menos intermitentes a lo largo de la
emisión.

Formantes
Respecto a los formantes es mejor hacer una descripción esquemática. Un modo de describir
cada uno de los formantes en el espectrograma podría ser como sigue:
ii. Se puede empezar por especificar la frecuencia media de cada formante, es decir, la banda
de frecuencia promedio donde se localizan los armónicos que son reforzados por dicho
formante. El valor numérico de la frecuencia media (en Hz) donde se define cada formante lo
calcula automáticamente el programa PRAAT como “formant”. Cada vocal tiene una
configuración anatómica que hace que sus formantes tengan unas frecuencias bastante
estables. Si al analizar la vocal de un paciente, encontramos que el programa nos da una
frecuencia distinta a la esperada para ese formante, quiere decir que los armónicos que
deberían reforzarse en la banda esperada para ese formante, se están reforzando en otra
banda de frecuencias (más agudas o más graves). Consecuentemente, el formante no
aparecerá bien definido, lineal, sino que aparecerá mal definido (irregular, no continua), o bien
en una banda más aguda o más grave de lo adecuado, o bien abarcando bandas más agudas
y más graves al mismo tiempo, lo que le dará un aspecto muy difuminado en una banda amplia
frecuencias del espectro.
En general (pero siempre teniendo en cuenta toda la historia del sujeto y el resto de
evaluaciones de la voz), se puede pensar que cuando los formantes aparecen en bandas más
agudas, se debe a que el individuo está contrayendo en exceso sus cavidades de resonancia; y
en otros casos, cuando aparecen formantes en bandas más graves de lo esperado, suele
deberse a hipofunción o fonastenia avanzada.
iii. A continuación se debe prestar atención a la amplitud del formante, que equivale a su
intensidad, a su buena resonancia. La amplitud se deduce en base a la anchura y el “aspecto”
de cada formante. El programa la calcula de forma automática como “bandwith” (en Hz). Esta
amplitud o anchura de banda está relacionada con el parámetro “periodicidad”. Cuando la
periodicidad es adecuada, el formante aparece bien definido y su amplitud no suele
sobrepasar, aproximadamente, los 185-195 Hz.
La anchura de banda de un formante también la evaluamos visualmente, fijándonos en la
rectitud y linealidad que tenga. Cuando el formante sea fuerte y periódico, aparecerá localizado
en una estrecha banda frecuencial y se representará por una línea recta. En otras palabras,
será lineal, recto, no difuminado, ocupará una banda estrecha de frecuencias a lo largo del
tiempo de emisión. Por el contrario, un formante aperiódico o débil aparecerá abarcando una
amplia banda de armónicos, y por lo tanto estará representado por una línea irregular,
quebradiza, difusa. Es decir, cuando el formante no refuerce de forma significativa a ningún
armónico o a muy pocos, aparecerá como un punteado disperso, que no llegará a ser una línea
recta.
En resumen y como ya sabemos, la mejor o peor definición de un formante va a depender de la
intensidad de los armónicos que caigan cerca de la frecuencia del formante. De este modo,
cuando el formante esté bien definido, indicará que los armónicos que caen cerca de él son
también fuertes y apenas tienen ruidos. Es decir, cuando la voz posee buena resonancia, los
armónicos que corresponden a la frecuencia de un formante son bien reforzados, y como
consecuencia el formante se muestra bien definido en el espectro, como una línea recta, con
una anchura de banda estrecha, que aproximadamente no sobrepasa los 185 Hz.

D. COMPORTAMIENTO FONATORIO: COORDINACIÓN FONORRESPIRATORIA Y POSTURA

La forma de valorar todos estos parámetros está sistematizada en el protocolo de exploración del libro de
texto de esta asignatura (*), aunque se pueden elegir otros protocolos de exploración aerodinámica
disponibles en la literatura.

D1. Coordinación fonorrespiratoria

En este apartado se especifican los datos referentes al tipo respiratorio, los tiempos fonorrespiratorios y
la coordinación fonorrespiratoria, los cuales habrán sido medidos durante la consulta mediante los
perímetros respiratorios, el tiempo espiratorio máximo, el tiempo fonatorio máximo y el cociente s/a.
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Para referirse a la coordinación entre la respiración y el habla, se comentará una serie de rasgos
obtenidos durante el habla espontánea y la lectura. El objetivo de este apartado es valorar el modo y la
frecuencia con que el paciente adapta la longitud de sus frases a su tiempo fonatorio; o si por el
contrario, realiza esfuerzos fonatorios por falta de coordinación fonorrespiratoria.
Igualmente, si se considera necesario, se puede presentar una valoración perceptual del volumen de voz
que habitualmente haya empleado el paciente durante las pruebas realizadas, así como su ritmo habitual
del habla.

D2. Postura durante el uso vocal.

Se hará referencia a las tensiones musculares encontradas durante el examen del uso vocal,
especialmente en la articulación témporo-mandibular y región anterior del cuello. La rigidez de
movimientos o la poca movilidad de algún segmento del cuerpo, como la parte superior de tórax o las
rodillas... Respecto a la columna vertebral, se comentarán las desviaciones de la verticalidad
observadas, como el adelantemiento del mentón, la hiperlordosis del cuello, la hipercifosis dorsal, la
hiperlordosis lumbar, el balanceamiento de cadera, la hiperextensión de rodillas, la falta de un buen
apoyo plantar... Se debe observar al sujeto caminando, en bipedestación y sedestación.

D3. Otras exploraciones realizadas

Aquí se presentarán los resultados de otras pruebas clínicas que se hayan realizado, como por ejemplo:
 El examen de la motricidad orofacial mediante la prueba de repetición de sílabas /pa/ /ta/ /ka/; el test
de la diadococinesia con la secuencia /pataka/; y las praxias orofaciales.
 O bien otras pruebas de valoración perceptual que se hayan realizado, como por ejemplo sobre la
localización predominante de la resonancia, el tipo de ataque vocal, el modo de vocalización, la
inteligibilidad de la articulación, la modulación o prosodia, o los límites tonales o rango tonal...

III. CONCLUSIONES
En este apartado se deben referir los datos más importantes, los que se consideren necesarios para
comprender la naturaleza de la disfonía, sus repercusiones y la necesidad o no de tratamiento.
Las conclusiones deben ser concisas, evitando repetir detalles ya expuestos en apartados anteriores.
Si es posible, se debe dar una visión global y resumida del caso, que explique el cuadro clínico integrando
los hallazgos más importantes que se hayan obtenido.
En base a estas conclusiones se plantearán otras interconsultas que se consideren recomendables.

IV. ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS

En un informe de evaluación vocal, las orientaciones terapéuticas que se planteen serán generales,
referentes a las líneas de actuación u objetivos prioritarios que se recomiendan inicialmente, según los
hallazgos de la evaluación que se ha realizado.
Cuando el informe sea de tratamiento o de seguimiento, entonces sí se deberán especificar los objetivos
perseguidos, el tipo de tratamiento que se ha hecho para cada objetivo y los resultados obtenidos.

(*) “Exploración clínica de los trastornos de la voz, el habla y la audición: pautas y protocolos asistenciales”. Autora:
Bermúdez de Alvear, Rosa. Ediciones Aljibe. 1ª ed.; 2003. ISBN: 84-9700-133-8.

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