ANAMNESIS

I IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: __________________________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________ EDAD: _________________________
HOSPITAL: __________________________________ DOMICILIO: _______________________
URBANO: __________________________________ RURAL: ________________________________
NOMBRE DE LA MADRE: _____________________________________________________________
EDAD:______________________________ FECHA DE APLICACIÓN:_________________________

II HISTORIA PRENATAL
DESEADO: ________________________
Rubéola __________ __ f. ______________
Rayos X __________ __ f. ______________
Amenaza de aborto.____ f. ______________
Preclamsia ___________ f. ______________
Ecalmsia ____________ f. ______________
NO DESEADO: ___________________________
caídas y traumatismo __________ f. _________
problemas emocionales________ f. _________
vómitos incoercibles ________ f. ________
desnutrición __________________ f. ________
otros________________________ f.________

III DURACIÓN DEL EMBARAZO

Prematurez __________________________ a término_______________________________
Postmadurez_________________________ sin control ______________________________
Con control __________________________
RUPTURA
Bolsa de agua: horas antes del parto ______ durante el parto ______________
Duración del parto: rápido ________ normal___________ prolongado___________
Primípara _______ multípara______ fórceps___________ circ. Cordón___________
Nalgas __________ podálico_______ vértice____________

IV HISTORIA INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

Lloró inmediatamente al nacer si__________ no ___________
Accidente ________________ cianosis _____ incubadora_____
Asficticio ________________ oxigeno______ peso__________ talla___________
Postmaduro_______________ prematuro____
Ictericia del recién nacido____ ictericia por incompatibilidad________________________
Imposibilidad de mamar o tragar______ somnolencia exagerada______ convulsiones____________
malformaciones_______ Forma de alimentación ____________________________
V ANTECEDENTES DE SALUD DEL NIÑO
Hiperquinesia_____ edad______ reumatismo_____ edad_____ sarampión____ edad__________
Parálisis _____ edad______ tos ferina_______ edad_____ tuberculosis___ edad_________
Rubéola _____ edad ______ difteria ________ edad_____ tifoidea ____ edad_________
Escarlatina ______ edad ______ paperas________ edad _____ epilepsia ____ edad ________
Parasitismo ______ edad_______ desnutrición_____edad______ meningitis_____edad_________
Accidentes _____ edad______ asma ________ edad_________
Otitis bilateral supurada______ edad____________ intervención quirúrgica______ edad__________
Otras enfermedades____________________________________________________ edad__________
VI CONDUCTA MOTORA
DESARROLLO 1 ER 2DO 3ER 4TO AÑOS Y MESES
Control de la cabeza

Se sentó solo
Gateó
Se paró
Caminó
Sube escalera sostenido

Corre bien

Dirige carro

Dirige vehículos
Salta con control y destreza

VII ESFINTERES
CONTROL 18 21 2 3 4
MESES MESES AÑOS AÑOS AÑOS
No moja
Avisa
Seco noche
Avisa para defecar
Se limpia
Se viste el solo
VIII GATEO
Torito _______ raptado_________ sentado_________
IX ALTERACIONES MOTORAS
Rigidez _______ desequilíbrio_____ flacidez_______ marcha normal______ torpeza_______
Impedimento físico___ parálisis ________ apraxia ______ dispraxia __________
Caídas frecuentes_____ movimentos anormales _______ tipos de impedimentos______________
X GRUPO FAMILIAR
Número de miembro de la familia ______________________________________________________
Otros familiares____________________________________________________________________
Presencia de la madre___________ presencia del padre_________________
XI LENGUAJE
Vocabulario _________ articulación_______ organización del lenguaje_________
Ritmo y modulación del habla_______ lenguaje vulgar__________
XII CONDUCTA SOCIAL
Relaciones interpersonales (padre-hijo)___________________________________________________
Iniciativa social______ responsabilidad social _____________ agresividad (hostilidad-disposición)____
XIII HABITOS
Higiene personal______ lavarse las manos antes de comer______ uñas sucias_________
XIV CONDUCTA AFECTIVA
Estado de ánimo__ irritabilidad______ tristeza______ nerviosismo______ inconformidad por algo____
XV MODO DE VIDA
Trato de la familia con el niño___________________________________________________________
A peleado_______________ explotado_______ socio-económico______________________________
XVI VIVIENDA
Ubicación _________ material de construcción___________________ número de habitaciones____
Agua____ energía eléctrica_______ aparatos electrodomésticos_______________________________

XVII DISPOSICIÓN COGNOCITIVA DE LA REALIDAD DEL NIÑO

Relación con los vecinos_______________________________________________________________
Curiosidad_______________ actitud hacia el en entorno______________________________________

OBSERVACIONES___________________________________________________________________
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