FICHA DE REGULACIÓN DE FECUNDIDAD

ANTECEDENTES GENERALES
Apellido paterno____________________ Apellido materno_____________________ Nombres__________________________________ Rut________________________________
Fecha de Nacimiento_________________ Dirección________________________________________________________________________ Fono_______________________________
Previsión___________________________ Fecha de primera consulta_______________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS PERSONALES_______________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergias___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirugías___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarquia_________________________ Telarquia____________________________ Ritmo menstrual___________________________ FUR________________________________
Abortos (número y tipo)____________________________________________________ Partos (número y tipo)___________________________________________________________
Uso previo de anticonceptivos (método, tiempo de uso)__________________________________________________________________________________________________________
Causa de abandono de otros anticonceptivos (método y causa)____________________________________________________________________________________________________
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado
general_______________________ Estado de consciencia__________________ Facie_____________________________________ Marcha____________________________
Piel_______________________________ Mucosas____________________________ Talla_______________________________________________________ Peso_______________________________
IMC_______________________________ Presión arterial_______________________ Frecuencia cardíaca_________________________ Temperatura________________________
Frecuencia
respiratoria________________ Saturación de oxígeno_________________
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
Cabeza____________________________ Órganos blandos______________________ Cuello_____________________________________ Clavículas___________________________
Tórax_____________________________ Extremidades
_ Abdomen____________________________ Dorso_____________________________________ superiores________________
Extremidades
inferiores_____________________________________________________ Orina_____________________________________ Deposiciones_________________________
EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICOS
Mamas_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Genitales
externos____________________ Vulva_______________________________ Vagina____________________________________ Cuello_______________________________
Fondos de saco_____________________ Cuerpo uterino_______________________ Anexos_________________________________________________________________________
Flujo genital (aspecto, cantidad, color, olor)_____________________________________________________________________________________________________________________
Citología___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO DE INGRESO_________________________________________________________________________________________________________________________________
Tipo de método anticonceptivo prescrito________________________________________________________________________________________________________________________
Otro instante____________________________________________________________
Post parto_______________________ Post aborto_______________________ Lactancia (materna, mixta, fórmula) __________________________________________________
Fecha de citación próximo control____________________________ Profesional que prescribe___________________________________________________________________________
Otros procedimientos/educación

Documento diseñado para simulación clínica. Ningún dato es verídico.

 CONTROLES
Fecha
Método utilizado
FUR
Cantidad
Duración
Peso
IMC
Presión arterial
Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria
Saturación de oxígeno
Temperatura
Estado general
Estado de consciencia
Piel
Mucosas
Facie
Marcha
Cabeza
Cuello
Tórax
Abdomen
Dorso
Ext. Superiores
Ext. Inferiores
Mamas
Genitales externos
Vulva
Vagina
Cuello
Fondos de saco
Cuerpo uterino
Anexos
Flujo genital

Procedimientos/solicitudes

Cambio de MAC
Motivo de cambio de MAC
Cierre de MAC
Profesional
Citación próximo control

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