DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA SANTA ANA

ANAMNESIS INFANTIL
ENTREVISTADOR __________________________________________ FECHA ___________
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: _________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Lugar de Nacimiento: _______________________________________________________
Núcleo familiar compuesto por: ________ personas, lugar entre hermanos____________
Hogar: Integrado: ______________ Desintegrado: ______________
Nombre de la Madre: ______________________________________________________
Nombre del Padre: _________________________________________________________
Responsable: ______________________________________________________________
Lugar de Trabajo: ___________________________________________________________
Dirección de la casa: ________________________________________________________
Persona que refiere el caso: __________________________________________________
II. MOTIVO DE LA CONSULTA
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III. ANTECEDENTES PRE-POST NATALES
1. Historia pre-natal
Deseado: _____________________ No deseado: __________________
Rubeola _______ f _______ Problemas especiales (emocionales): _______ f _______
Rayos X _______ f _______ Vómitos incomprensibles (incohersibles): ______ f _______
Amenazas de aborto: ______ f ______ desnutrición (se alimenta bien): ______ f ______
Caídas y traumatismo: ___ f ___ Control de enfermedades (chequeo médico): ____ f ___
Observaciones:
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 2. Duración del Embarazo
Prematuro: _____ f _____ A termino _____ f _____ Post maduro ______ f_______
3. Parto
Ruptura de bolsa agua: horas antes del parto ____ f ____ Durante el parto ____ f _____
Duración del parto: Rápido ______ f _______ Normal/espontaneo _______ f _______
Prolongado ______ f _______ Provocado _______ f _______ Forzado _______ f _____
Cesárea: ______ f _______ Primeriza _______ f _______ Multipara _______ f _____
4. Historia Inmediata del Recién Nacido.
Lloro inmediatamente: Si ___ No ___ Accidente asfíctico: ____ Necesidad de Oxigeno ___
Incubadora: Si ___ No ____ Peso _________ Tallas ________ Ictericia del R.N. __________
Somnolencia exagerada: ______________ Imposibilidad de mamar o tragar ___________
Forma de alimentación: ______________________________________________________
Convulsiones ______________________________________________________________
Observaciones:
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5. Antecedentes de salud. Ha tenido:
Sarampión ____ edad ___ Tos ferina (seca) ____ edad ___ Parálisis Infantil ____ edad ___

Rubeola ____ edad _____ Tuberculosis ____ edad _____ Escarlatina ____ edad _____
Difteria ____ edad _____ Paperas ______ edad _____ Tifoidea ______ edad _____
Intervención Quirúrgica ____ edad ____ Accidentes ____ edad ___ Meningitis ____
edad ___ Otra(s):____ edad_____
Observaciones:
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IV. HISTORIA ESCOLAR
Nombre de la Escuela:_______________________________________________________
Categoría: Urbana ________ Rural _______ Especial________
Grado escolar actual:_____________ Grados Cursados _____________________________
Asistencia diaria: Regular __________ Irregular ________ Prolongada __________
Causas de ausencias prolongadas y año que cursaba cuando se produjo:
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V. CONDUCTA MOTORA

DESARROLLO 1er. T 2º T 3º T 4º T Años Meses Observacciones

Cont. Cabeza
Se sentó solo
Gateó
Se paró
Caminó
Sube escaleras
sostenido
Corre bien
Dirige vehic.
Se para en un
pie

ESFINTERES

CONTROL 18 meses 21 meses 2 años 3 años 4 años

No moja
Avisa
Seco noche
Av. Def.
Se limpia
Viste ya solo

GATEO
Torito _____________ Raptado _____________ Sentado __________

ALTERACIONES MOTORAS
Rigidez ________ Marcha normal _______ Parálisis _______ Caídas frecuentes ______
Desequilibrio _______ Torpeza ________ Apraxis ________ Movimientos anormales ____
Flacidez _____ Impedimento físico ______ Dispraxia ______ Tipo Imp.______
Observaciones:
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VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

En la familia PADRE MADRE Hermanos TIOS PRIMOS

hay AB
Sordera
familiar
Enfermedades
venéreas
Epilepsia
Tuberculosis
Diabetes
Enfermedades
mentales
Alcoholismo
Zurdera
Problemas de
lenguaje
Otros

MEDIDAS PROFILÁCTICAS
Control: Psicológico _____________ Desde: ___________________________________
Pediátrico: _________ Otros especialistas: __________ Esp. ______________________
Desde _______________ Esp._________________________ Desde __________________
INMUNIZACIONES

VACUNAS Completa Incompleta Refuerzo Validas

TRIPLE
POLIO
SARAMPIÓN
RUBEOLA
PAPERAS
ANTI. VAR.
CUT. REAC.
B.C.G

Observaciones:
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 VII. CONDUCTA DEL JUEGO
Le gusta jugar Si ___ No ____ Prefiere jugar solo Si ____ No ____
Juega con niños mayores _____ Juega con niños menores ______ Iguales a su E.C. ______
Prefiere estar con M ___ P ____ Juega con niños de sexo F ____ M ____
Juego preferido:
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CONDUCTA DOMESTICA Y SOCIAL
Se viste solo _____ desde ____________ va solo al baño _______ desde ______________
Hace mandados ______ desde ____________ Ayuda en casa _______ desde __________

CONDUCTA EMOCIONAL
Afectividad-emoción
Ajustada _____ Desajustada ____ Temeroso ___ Busca protección ____ Dócil _____
Obediente ______ Grandes rabietas ______
Observaciones:
_________________________________________________________________________
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SUEÑO
Duerme solo _____ Padece de insomnio _______
Con la madre _____ Sueño intranquilo _______
Con el padre _____ Habla dormido _____
Otra persona _____ Sonámbulo ______
Necesita luz ______ Otros _____________________
Hipersensibilidad durante el sueño _______________
Se levanta para irse a la cama de los padres ___________________
Movimientos involuntarios durante el sueño __________________
 VIII. COMUNICACIÓN Y LENGUAJE
GESTO – EXPRESIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA PALABRA
Gestos _______ Mutismo con gestos _______ Mutismo sin gestos _______
Entiende pero no habla ____________ Obedece ordenes simples _____________
Obedece ordenes complejas ___________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

1-2 3-6 4-8 9 12 12-15 18 2a 2a 3a 3a 4a
LOGROS Meses Meses Meses Meses Meses Meses Meses 6 meses 6 meses
Sonrisa
social
Balbuceo
Vocalización
3 palabras
5 palabras
Ecolalia
Palabras
frases sin
conjugar
10 a 20
sustantivos
Pluralización
Pregunta-
conversa
Relata

Describe

LALOPATÍAS
Dificultad para encontrar palabras o expresiones deseadas _________________________
Dificultad para comprender el significado de la palabra/as __________________________
Dificultad para formar o pronunciar palabras _____________________________________
Anormalidades en el ritmo del lenguaje _________________________________________
 IX. LECTO ESCRITURA Y CÁLCULO
LECTURA ESCRITURA
No puede leer______ Copia ______
No puede leer en silencio ____ repite letras ______
No comprende lo que lee _____ Invierte letras _____
Lee pero no escribe _____ Cambia letras _____
Inventa lecturas _____ Aglutina letras ______
No escribe lecturas ______ Sustituye letras _____
Lee pero inventa en su lectura _____ Cambia letras _____

CÁLCULO
Suma ____ En el círculo de__________________________
Resta ____ En el círculo de__________________________
Multiplicación ____ En el círculo de__________________________
Divide ____ En el círculo de__________________________
Resuelve problemas sencillos____ En el círculo de__________________________
Observaciones:
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RESPIRACIÓN
Bucal ______ Torácica superior ______ Abdominal _____ Habla en inspiración______
VOZ
Ronca ____ Gangosa ____ Nasal _____ Afónica _____ Muy grave _____
Muy aguda ____ Muy débil _____ Desagradable ____
ARTICULACIÓN
Rotacismo _____ Gammacismo _____ Yeismo ______ Deltacismo _____
Sigmatismo ______ Ladacismo ______ Dislalía ______ Disartria ______
Disglosia ______ Traslación ______ Inserción ______ Distorsión ______
RITMO
Muy lento _____ Muy rápido ____ Confuso _____ Hotentoimo _____
Espasmos tónicos ______ Espasmos clónicos _____
TRASTORNOS SENSORIALES
DIFICULTAD AUDITIVA DIFICULTAD VISUAL T____ P ____
Subtotal ____________ Con memoria visual _______
Total _______________ Sin memoria visual _______
ATENCION Y MEMORIA
Tiempos cortos de atención _____ Dificultada para memorizar ______
PENSAMIENTO
Concepto malo ______ Juicio Malo ______ Razonamiento malo ______
DOMINANCIA DE MANO
Dominación derecha ____ Dominación izquierda ___ Zurdera contraria ___ No contra ___
PERCEPCIÓN DEL ESQUEMA CORPORAL
Experiencia Elementos del Orientación Esquema Figura fondo
subjetiva del concepto espacial corporal
cuerpo corporal
Aceptación Cabeza Detrás de Reconoce Selecciona
posición fuera de l mesa
estímulos
No aceptación Tronco Delante de No reconoce Concentra A en
O
Sup. Extremidades Derecha Desequilibrio No concentra
O-M atención
Sup. Ropas Izquierda Incoord. Tranfor. A de
O-M un B a otro E
Arriba Equilibrio Dificultad para
transar
Abajo Equilibrio

X. CONDUCTAS Y ACTITUDES
Balancea hacia adelante ____ Atrás ____ Hacia los lados _____
Ausencia _____ Masturbación _____ Se daña _____
Hiperactividad ____ Irritabilidad ______ Perseveración ______
Llanto inmot. ______ Ornicofagia ______ Enuresis ______ Encopresis _______
ACTITUDES DEL NIÑO FRENTE A LOS PADRES
Celoso _____ Agresivo ____ Retraído _____
Emotivo _____ Rechazante ____ Independiente ______
Afectuoso _____ Rebelde _____ Dependiente ______
Amistoso _____ Indiferente _____ Reclama atención _____

FRENTE A LOS HERMANOS

Celoso _____ Agresivo ____ Retraído _____
Emotivo _____ Rechazante ____ Independiente ______
Afectuoso _____ Rebelde _____ Dependiente ______
Amistoso _____ Indiferente _____ Reclama atención _____

ACTITUDES DEL PADRE FRENTE AL NIÑO

Sobre protectores P ____ M ____
Rechazantes P ____ M ____
Indiferentes P ____ M ____
Ansiosos P ____ M ____
Afectuosos P ____ M ____
Irresponsables P ____ M ____
Comparar con los otros hermanos o vecinos P ____ M ____
Sobrevalorado P ____ M ____
Lo distinguen por su sobre nombre P ____ M ____
Castigan corporalmente P ____ M ____
Indulgentes P ____ M ____

Se han enterado del problema desde

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No se habían enterado del problema desde
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Fueron informados por:
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Considera que el problema se produjo por o proce en:
Hogar ______ Escuela ________ Otros _______
ACTITUDES DE LOS HERMANOS FRENTE AL NIÑO
Celosos _____ Indiferentes____ Quejistas _____
Amistosos _____ Sobreprotectores ____ Egoístas ______
Agresivos _____ Burlones _____ Lo distinguen por
sobrenombre ______
Rechazantes _____ Protectores_____ Otros _____

XI. ADAPTACION ESCOLAR.

ADAPTACIÓN FRENTE AL GRUPO ESCOLAR.
Se integra ______ Poco integrado ______ Se aísla ______
Rompe la disciplina _____ En el aula ______ En recreo _____
Observaciones:
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EN EL AULA:
REACCIONES COMPAÑEROS SU MAESTRO OTROS MAESTROS
Agresivos
Indiferente
Cooperador
Pasivo
Afectuoso
Dependiente
Inseguro
Tímido
Busca afecto
Busca llamar la
atención
Obediente
Desobediente
Pegajoso
Inquieto

Observaciones:
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