Republican Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria, Ciencia y Tecnología

Universidad Bicentenario de Aragua

Núcleo Puerto Ordaz

Octavo trimestre Createc “Psicología”

Práctica de Psicopatología

Actividad 1

Profesor: Bachiller:

Prof. Migdalia Vides Juan Hernández Vicuña

C.I 19.361.117

Puerto Ordaz, junio 2019

 Introducción.

La historia clínica médica desempeña un papel fundamental en la calidad

de la atención médica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de
atención. Los problemas en su confección, pueden ser atribuidos al
desconocimiento, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto. El
propósito del artículo fue valorar la importancia de la calidad de la historia clínica
médica por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del método
clínico y como documento médico legal. La historia clínica médica es la que refleja
de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su evolución
periódica. Los profesionales de medicina deben reflejar todo el pensamiento
médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la
misma.

El quehacer del psicólogo dentro del equipo de salud implica la recolección

de información confidencial que, voluntariamente, revela el consultante. Ser
receptor de esta información obliga al profesional a llevar a cabo su registro
secuencial y meticuloso en la historia clínica. Es un documento privado, obligatorio
y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por
el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley. Los registros asistenciales “corresponden a los datos que se
obtienen de las atenciones de consulta, procedimientos y acciones de promoción y
prevención a una persona usuaria o a un grupo.

Es un deber y obligación del psicólogo llevar registro en las historias

clínicas y demás acervos documentales de los casos que le son consultados.
Adicionalmente, el inciso del mismo artículo señala como deber del psicólogo
“llevar registro escrito que pueda sistematizarse de las prácticas y procedimientos
que implemente en ejercicio de su profesión. Este registro escrito incluye la
información exacta de quien efectuó el registro, la hora y fecha del, así como datos
puntuales sobre motivo de consulta, objetivo de la sesión, de la evaluación o de la
intervención, estrategias de evaluación, procedimientos de intervención
empleados, logros, motivos para el cierre o para la remisión del caso, e impresión
diagnóstica. Cada prestador de servicio de salud debe seleccionar el tipo de
información que registrará en la historia clínica y que corresponda a la naturaleza
del servicio que presta.

El instrumento de trabajo del entrevistador es él mismo, su

propia personalidad, que entra si o si en juego en la relación interpersonal; con el
agravante de que el objeto que debe estudiar es otro ser humano; el contacto
directo con seres humanos enfrenta así al técnico con su propia vida, su
propia saludo enfermedad, sus propios conflictos y frustraciones. Si no gradúa
este impacto su tarea se hace imposible: o tiene mucha ansiedad y entonces no
puede actuar, o bien bloquea la ansiedad y la tarea es estéril.
Entrevista realizada a la licenciada Francelys Cova, Psicólogo del Centro Educativo de
Capacitación Laboral.

1. ¿Cuál es la función de una entrevista clínica en el área de la Psicología?

Busca conocer el funcionamiento de la personalidad de un sujeto, es decir

sus motivaciones, frustraciones y dinámica. Tiene variante utilizadas para
diagnóstico, también como terapia y por ende asesoría profesional.

2. ¿Hay diferentes tipos de entrevista?

Si y te las puedo estructurar de tres maneras. La primera es la conocida

entrevista estructurada. En mi caso utilizo un cuestionario donde mi limito a
preguntar solo lo que está escrito ahí. Por otra parte está la semi estructurada,
aquí utilizo preguntas básicas y puedo omitir alguna de ellas según vaya fluyendo
la conversación. La última que puedo mencionar es la entrevista sin estructura, la
cual es mucho más flexible que es muy parecida a la anterior porque puedo tomar
libremente preguntas de acuerdo a como fluya la consulta.

3. ¿Cómo iniciar la entrevista?

Si queremos recopilar la mayor cantidad de información, en un principio

debemos establecer lo que se conoce como Rapport.  La persona puede sentirse 
vulnerable ante la presencia del Psicólogo. De allí la importancia de crear una
atmosfera cálida y de aceptación, el entrevistado debe sentirse cómodo, tranquilo,
comprendido y a salvo. La interacción debe estar basada en la confianza, el
respeto y la aceptación mutua. En un principio es recomendable comenzar la
conversación con un tema ligero para ir creando un ambiente ameno.
 4. ¿Ya iniciada la entrevista qué procede?

Después de haber generado confianza en el paciente comenzamos a

recabar la mayor parte de la información, se intercambia información, se analiza y
se confronta, se clarifican los problemas, se toman algunas decisiones sobre
posibles soluciones y líneas de acción. Esta fase, es la etapa más larga y profunda
en cada entrevista.

5. ¿Cómo hace para terminar la consulta?

Le explico al paciente los logros alcanzados durante la sesión. Se aclaran

malentendidos y se comunica cualquier información que hubiera quedado
retenida. Y por último, se indican los pasos a seguir. Se debe dejar alguna tarea a
realizar, alguna reflexión acerca de abordar futuros problemas, asegurar al sujeto
su capacidad para manejarlos solo, entre otros.

6. ¿Qué aspecto negativo se puede dar en el proceso de la entrevista?

Principalmente que el paciente o sujeto se mantenga a la defensiva. Puede

bloquear o sabotear el proceso de obtención de información, por ello es necesario
que todo entrevistador se capacite en enfrentarlas, analizarlas o eludirlas en
función del objetivo que persiga en la entrevista.

7. ¿Cómo puedo revertir esta situación?

Primero con empatía a través de la transferencia.

8. ¿De qué se trata eso de la transferencia?

 Es el proceso psicológico a través del cual una persona inconscientemente
transfiere y reactiva, en sus relaciones interpersonales y sociales nuevas, sus
antiguos sentimientos, afectos, expectativas o deseos reprimidos o no resueltos.
Se trata de afectos que pueden haber estado orientados originariamente hacia los
padres, los hermanos, maestros u otras personas significativas en la infancia y
que en la vida adulta mantienen su presencia y su efectividad psíquica, siendo por
tanto posible transferirlos a relaciones actuales.

9. ¿El Psicólogo puede recibir una transferencia del paciente?

Claro, ambos están expuestos al desarrollo de tales sentimientos; a estas

emociones y afectos que se establecen transferencialmente en el entrevistador y
orientados al entrevistado se les llama contratransferencias.

10. ¿Qué contiene una historia clínica?

Principalmente contienen los datos y apreciaciones de cualquier índole

sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial. También recoge desde la anamnesis psicológica, es decir, el
interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia,
hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el
psicólogo o por los servicios más sofisticados del hospital.

11. ¿Cómo estructuro la historia clínica?

Por lo general algunos psicólogos se limitan a realizar historias clínicas por

la misma premura de algunos casos, sin embargo no es recomendable. En lo
particular la ubico en varios puntos.  Primero hago saber que sus datos quedaran
plasmados en un archivo por lo que solicito su autorización. Segundo proceso a
indagar en su motivo de consulta, sus datos demográficos, síntomas que presentó,
antecedentes familiares. En la tercera parte agrego un resumen de la sesión con
el paciente o sujeto, luego redacto en el mismo el tratamiento aplicado, y por
último las actividades psicoterapéuticas recomendadas para realizar. En la cuarta
parte uso una ficha muy resumida para informar el desarrollo de las sesiones. Por
último digitalizo la historia clínica para mayor seguridad y resguardo.

12. ¿Existen varios modelos de historias clínicas?

Si existen diferentes modelos que los puedes solicitar en tu universidad o

algunos en la web, pero con los principios que mencioné.

13. ¿Pudiera detallar cuál debería ser los principios¨?

Principalmente los datos personales, donde especifique su nombre y

apellido, edad, sexo, estado civil, entre otros. El motivo de la consulta, los
antecedentes del paciente, la relación con el entorno, la características del
paciente o sujeto, historia clínica familiar, pudiera agregar algunos exámenes
mentales si fueran solicitados, el diagnóstico del paciente, y luego las
recomendaciones terapéuticas a realiza.

14. ¿Puedo usar alguna historia clínica para trabajos de investigación?

Si se puede, siempre bajo la autorización del paciente.

15. ¿Es necesario grabar en audio y video la entrevista?

La mayoría de los profesionales no lo usan, pero supe de algunos casos

que por seguridad graban las entrevistas, sobre todo cuando se trata de niños,
esto lo hacen para el resguardo del profesional y los pacientes.
 Conclusiones.

La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna todas las
características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es importante que
los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el pensamiento profesional,
durante la atención del paciente, para lograr mayor calidad de la misma. La
historia clínica puede ser confeccionada en soporte papel o en soporte magnético.
La historia clínica elaborada en soporte papel debe seguir un estricto orden
cronológico, sin espacios entre los registros ni enmendaduras no salvadas con la
firma del profesional interviniente. La definición legal de historia clínica, con su
referencia a la foliatura, alude al aún difundido registro en papel, pero cada día se
emplea más la historia clínica digital, que presenta múltiples ventajas para el logro
de la finalidad básica de este documento, que es la de posibilitar el acceso rápido
a información confiable y clara sobre la evolución de la salud del paciente, aspecto
frente al que el soporte digital permite la transmisión a cualquier lugar del mundo,
sin los problemas de lectura e interpretación que suele generar la intrincada grafía
de los profesionales de la Salud.

La historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento

asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio de una “clave
uniforme”, la que deberá serle comunicada.es inviolable, los establecimientos
asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de consultorios privados,
tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de
ella.

El rol del establecimiento sanitario con relación a la historia clínica es el de

custodio y titular del soporte material y, eventualmente, del sistema de base de
datos en el que se confecciona. Debe adoptar las medidas necesarias para
asegurar su confidencialidad, unicidad, integridad y disponibilidad, así como el
acceso a la información en ella contenida por los legitimados a requerirla.

Dado que la historia clínica reúne información relevante sobre el paciente y

su custodia, hace a la responsabilidad del centro de Salud en el que fue
elaborada, es de buena práctica judicial que, en caso de ser necesario
incorporarla como prueba en un proceso iniciado o a iniciarse, el juez ordene que
la medida se cumpla por medio de la extracción de una copia en soporte papel o
digital, según la forma de confección y no del secuestro de los originales.
ANEXOS.