REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRECTORADO ACADÉMICO
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CURSO: PRÁTICA DE PSICOLOGÍA DEL ADULTO

BOSQUEJO DE ENSAYO

Profesor(a): Pertenece a:
Lcdo. Jasón Gil Mileska González

Junio, 2022
 Los trastornos Mentales en la edad adulta, temprana e intermedia.
Una mirada a la Historia clínica en los diferentes contextos.

Introducción:

La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos

personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que
solicita la consulta, siendo estos antecedentes los que permiten descifrar y
explicar el origen de la problemática actual que presentada el paciente al
momento de solicitar la ayuda profesional.
Estos datos a su vez constituyen la base para el diagnóstico y la
orientación psicoterapéutica, las cuales se completan con las observaciones
y entrevistas realizadas, así como con el resultado de las pruebas
administradas, cuando el profesional crea necesaria la aplicación de alguna
de ellas, y los informes de profesionales de otras disciplinas.
Por otra parte en la historia clínica se deben consignar todos los datos
proporcionados por los informantes sea el paciente, familiares, educadores,
médicos u otros, con la mayor precisión textualmente, utilizando
entrecomillados para consignar lo referido por el paciente como queja
principal, lo que permitirá describir matices de la vida del paciente.
 Desarrollo:

El profesional de la psicología, requiere de de una herramienta

indispensable que le permite conocer los antecedentes del paciente y le
sirve como orientación en el diagnóstico, esta es la historia clínica.
Es un instrumento que utiliza el psicólogo para reunir todos los datos
necesarios que nos permiten descifrar y conocer toda la trayectoria de vida
del paciente.Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos,
funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc.
Apartados que debe recoger la historia clínica psiquiátrica:
 Anamnesis general y psiquiátrica
 Exploración
 Pruebas complementarias
 Orientación diagnóstica  y terapeútica
 Pronóstico
De estas, la anamnesis es clave en el proceso de evaluación. Si el
paciente no puede proporcionar estos datos se deben obtener los mismos de
su familia o cuidadores y debe aportar datos como:
 El motivo de la consulta
 Datos personales incluidos su nivel cultural y socioeconómico
 Antecedentes familiares psiquiátricos
 Antecedentes patológicos no psiquiátricos y psiquiátricos.
 Psicobiografía. 
 Historia de la enfermedad actual.

Privacidad y seguridad de la historia clínica en salud mental:

La confidencialidad de los datos personales y sanitarios es un derecho del

paciente que se hace aún más necesario en el ámbito de la salud mental. 
Si un paciente tiene dudas sobre la confidencialidad con la que se van a
tratar estos datos, puede llegar a ocultar información fundamental para su
correcto diagnóstico y tratamiento.
 Los avances tecnológicos aplicados al sector sanitario, como
la digitalización de la historia clínica, ayudan a profesionales y centros
médicos al cumplimiento de la normativa legal relativa a la protección de
datos. Fundamentalmente, por facilitar el almacenamiento, consulta y control
de acceso a la información.
Estos datos son la base del diagnostico del paciente, los cuales se
complementan de algunos métodos como la investigación, la observación, y
la entrevista, además el resultado de las pruebas aplicadas, siendo los datos
recolectados en la historia clínica los que permitan llegar a una formulación
diagnostica para un plan de tratamientos adecuados y a su vez conocer al
paciente.
En la historia clínica la observación cumple un rol importante como lo
señala Papalia (2018): Los investigadores observan un gran número de
sujetos y se registra la información relacionada con su desarrollo, en
diferentes etapas, con el fin de obtener edades promedios en las que
aparecen distintas destrezas, comportamientos o medidas de
maduración.”(p.56)
De lo citado anteriormente se desprende que la observación clínica es un
instrumento de diagnóstico médico fundamental, no sólo para el
esclarecimiento diagnóstico, terapéutico y pronóstico, sino para su utilización
en sistemas preventivos y rehabilitatorios. Es importante también que
durante la observación pueda desarrollarse en un ambiente natural sea este
un: consultorio, trabajo, hogar como también  un ambiente artificial, cuando
se crea una situación específica en estas condiciones naturales.
Ahora bien el principal objetivo de la observación es la comprobación
del fenómeno que se tiene frente a la vista, con la preocupación de evitar y
precaver los errores de la observación que podrían alterar la percepción de un
fenómeno o la correcta expresión del mismo. Es, por tanto, un instrumento
básico para el logro empírico de la recaudación de datos y objetivos, en sí,
constituye uno de los aspectos más importantes a la hora de investigar.
En este sentido se concuerda con lo planteado por Buendía (1999), quien
afirma que: “Lo característico del psicólogo clínico no está definido por
alguna o la multiplicación de las actividades que realiza. Sino lo que define la
especificidad del rol del psicólogo clínico es la actitud clínica” (p.34), es decir,
se trata de la combinación de investigación, evaluación e interacción
necesaria para entender en términos psicológicos, la conducta humana y los
conflictos internos, y poder ayudar a la persona dentro de una sola disciplina.
En definitiva, la combinación de la teoría, la investigación, los métodos de
evaluación y tratamientos aplicados.
Otro de los instrumentos es la entrevista psicológica, Bleger (2016) la
define como:”El estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en
todo el curso de la relación establecida con el técnico, durante el tiempo en
que dicha relación se extienda '' (p. 12). De ello se puede inferir que el
objetivo de la entrevista psicológica es conocer y evaluar la situación por la
que se requiere el servicio psicológico. La entrevista es muy importante, ya
que frecuentemente se desconoce cuál será la participación del cliente
o de su familia en el proceso.
Esto debe llevar a pensar que cobra de gran importancia la información
obtenida a través de la entrevista clínica dado que a través  de ella el
psicólogo o psiquiatra puede analizar de forma más específica aspectos
psicológicos y sociales asociados a la dolencia del sujeto, lo que permite
incluir en la historia clínica referencias a la personalidad y al entorno familiar
y social del paciente siempre que sean relevantes para su cuidado médico.
Como también explorar el estado mental del paciente y observar
su comportamiento no verbal, lo cual permite valorar la gravedad de su
trastorno en función de cómo influye éste en su vida cotidiana, es decir,
sienta las bases de la relación médico-paciente, un aspecto fundamental en
el posterior proceso terapéutico (alianza terapéutica médico-paciente) para
así poder elaborar un diagnóstico, proponer un tratamiento terapéutico y
establecer un pronóstico de la dolencia del paciente.
Al indagar un poco más acerca de la entrevista psicología, el autor
Morrison (2018) indica que los buenos entrevistadores tienen en común tres
características:
1. Obtienen la mayor cantidad de información precisa pertinente para el
diagnóstico y el manejo,
2. En el menor tiempo,
3. Son constantes en la creación y mantenimiento de una buena relación de
trabajo (rapport) con el paciente.
Actualmente a menudo, los clínicos usan mucho menos tiempo que el
asignado para una entrevista, no preguntan sobre ideas suicidas y olvidan
que muchos pacientes en salud mental también pueden presentar
dificultades con el uso de sustancias.

Conclusión:

En conclusión estas herramientas se caracterizan por la relación que tienen

todos entre sí, trabajan para el bienestar de los individuos buscando
minuciosamente cada detalle que aporte información para arrojar el mejor
tratamiento para un mejor bienestar mental.
La historia clínica, es un documento fundamental que el psicólogo debe
llevar a cabo con sus pacientes para un adecuado tratamiento. Ayuda en
general a conocer al paciente, a entablar una relación con él y sobre todo a
saber qué tipo de tratamiento se llevará a cabo.
En otro orden de ideas tenemos que la entrevista es una técnica que, entre
muchas otras, satisface los requerimientos de interacción personal que la
civilización ha originado. Teniendo como referencia que la entrevista es el
paso inicial del proceso terapéutico, es de mucha relevancia afianzar la
relación entre terapeuta y paciente por lo que recae en el terapeuta crear un
buena relación entre él y el paciente, lo que le corresponde a desarrollar
habilidad de escucha, ser espontaneo, flexible, dando lugar a que el paciente
pueda expresar sus sentimientos, emociones e ideas y al mismo tiempo
establecer rapport y empatía, para poder dar continuidad con ese proceso.

Referencias Bibliográficas:

Buendía, V. L. (1999). La entrevista en el proceso psicodiagnóstico. (1ª Ed.

1ª Reimp.). Buenos Aires: Psicoteca Editorial.

Bleger, J. (2016). Psicología Clínica. Perspectivas actuales. Madrid:

Ediciones Pirámide.

Papalia, A. O. (2018). El Informe Psicológico en la Clínica. Evaluación en

Psicología Clínica I. Proceso Bisquerra, r.