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Repblica Bolivariana De Venezuela Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos rea Ciencias de la Salud Programa de Medicina Hospital Victorino

Santaella Ruiz Clnica Psicopatologa

INTRODUCION

El estado mental o psquico es una categora primaria del examen del sistema nervioso; dentro de este mbito sobresalen la tendencia de incluir una categora del examen mental dentro de otra, como la prueba psicomtrica de exiguos minutos a pesar del desarrollo de las neurociencias. Idealmente la mayora de los enfermos que requieren de un examen mental minucioso y completo deben ser asistido por un neuropsicologa o neuropsiquiatra. El examen mental como mtodo para el diagnostico neurolgico se impone antes la necesidad de integrar la historia clnica y los elementos aportados por el examen fsico y las pruebas de diagnsticos especiales. En sentido primario, el propsito del examen mental es separar a los enfermos que tienen evidencias firmes para un diagnostico clnico, y de los que requieren una investigacin mas completa y detallada, la finalidad del examen mental es determinar e identificar la enfermedad cerebral y en lo posible, sealar las reas de disfuncin. La ejecucin del examen mental en la practica clnica, tiene como objetivo perfilar un enfoque actualizado, as como revisar detalladamente los aspectos de las principales tcnicas aplicadas para evaluar las funciones cognitivas, perceptivas, pensamientos, funcin afectiva, lenguaje y la conducta motora.

LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

El examen del paciente psiquitrico se realiza mediante la entrevista psiquitrica, la cual es el principal instrumento empleado por el psiquiatra para conocer al paciente y la naturaleza de su problema, partiendo de la narracin que el paciente hace de su vida anterior, actitudes, emociones, ideas y el desarrollo de sus sntomas; teniendo en cuenta que durante dicha evaluacin el clnico debe enfatizar en animar al paciente a que narre su historia con sus propias palabras, para as recaudar datos indispensables al momento de realizar el diagnostico y el pronstico de la enfermedad. Cabe destacar que la recoleccin de los datos ya mencionados, previamente recaudados mediante un formulario de preguntas dirigidas al paciente, familiares y si es posible amigos prximos y en caso excepcional a las personas que han tenido la oportunidad de observar al paciente, deben ser plasmados en la Historia Psiquitrica siguiendo un orden y estructuracin lgica para conocer de manera integral la historia natural de la enfermedad del paciente y las caractersticas de sus entorno socio familiar, es decir, partiendo desde los datos de filiacin o identificacin del paciente (nombre, edad, lugar de nacimiento, religin, estado civil, educacin, ocupacin, grupo tnico y direccin del paciente, as como el nombre, direccin y nmero telefnico del mdico de cabecera de la familia y de su familiar o amigo ms prximo), en la misma, se deben detallar datos pertinentes relacionados a la historia mdica del paciente y la historia de enfermedades psiquitricas y no psiquitricas de la familia, historia ocupacional, estilo de personalidad y las condiciones de vida actual del paciente, de tal manera conocer cabalmente la historia personal del paciente.

La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervencin. El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mutua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoteraputico, como si se decide el uso de frmacos, y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquitrica. Cuantos ms conocimientos se tengan de las enfermedades psiquitricas, ms datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnstica y teraputica. Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. Resumiendo, se podra decir que los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son: 1. Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente:

Sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc.

2. enfermedad. 3.

Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su

Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla

informacin sobre l y la naturaleza de los problemas. 4. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el

paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno. TIPOS DE ENTREVISTA No directiva El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vnculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algn problema concreto. Estructurada o semiestructurada Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigacin, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la nica va de hacer los datos comparables. En la clnica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de

identificar los sntomas ms importantes y realizar un diagnstico sindromtico, til a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicacin. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin; es necesaria una evaluacin individualizada basada en unadescripcin narrativa del paciente y su conducta. En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos del mdico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece". En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales. PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA Modo de acceso El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro mdico que solicita una opinin sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de una forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes

implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede garantizada la confidencialidad. Algunos profesionales sugieren que los asientos queden a una misma altura, de manera que ninguno de los dos quede ms bajo que el otro, adems algunos prefieren que no hayan muebles entre el entrevistante y el paciente, de todas las formas se debe guardar la seguridad del mdico en caso de un paciente agresivo o peligroso, facilitando que pueda salir fcilmente de la habitacin o que pida ayuda. Duracin Variable, segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. Es as que conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de revisin, ya que muchas veces en estas segundas, la profundizacin en la relacin mdico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas sea ms menos de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duracin de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone. Se debe tener en cuenta que la actitud del paciente en relacin a la puntualidad en la consulta suele revelar aspectos importantes de su personalidad y de afrontamiento de situaciones.

CURSO DE LA ENTREVISTA Fase inicial La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o un mdico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo por el cual consulta. Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial. A continuacin se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algn punto del relato. Fase intermedia Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clnica y un examen completo del paciente, a travs de nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin. Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un examen psicopatolgico, asimismo se evaluar la necesidad de realizar otros tests psicolgicos o biolgicos.

Fase final En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para formular una hiptesis de diagnstico, as como una idea de la forma de ser del paciente, se le dar una opinin acerca de su situacin, y se realizar un plan teraputico. Este debe ser comunicado al paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecer la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relacin a su caso. ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA El instrumento principal de la entrevista es el mdico; cada mdico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carcter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: Acrtico, interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que el mdico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algn momento puede participar de la problemtica del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo. El paciente puede tener mltiples fuentes de ansiedad; est ansioso por su enfermedad, por la reaccin del mdico hacia l y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquitrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergenza, alegra..., que debern ser abordados por el mdico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensin del paciente y sus problemas.

SITUACIONES ESPECIALES Entrevista a familiares: Es fundamental la informacin aportada por los familiares, tanto ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre que sea posible con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relacin mdicopaciente. Tambin es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan los datos. El paciente suicida: Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran sbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras ms concretas sobre la ideacin de autoeliminacin y la elaboracin y la realizacin de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin de tratamiento. La especiales: Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista en urgencias: Presenta unas caractersticas

entrevista hacia los temas de inters, sin dejar que el paciente divague. Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o

intentos suicidas u homicidas por parte del paciente.

Tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las

recomendaciones teraputicas (tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias. La entrevista telefnica: Siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aqulla slo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mnimos a alcanzar son: Obtener datos identificativos del sujeto. Identificar el problema fundamental, con especial atencin al

posible potencial auto o heteroagresivo del paciente. Establecer un plan teraputico, movilizando los recursos del

sujeto y de su entorno para resolver la situacin. El paciente delirante: El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se har tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer sensacin de que se comprende que l cree en el delirio, pero que no lo compartimos. El paciente violento: No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboracin al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del mdico debe ser serena, pero poniendo en todo momento lmites al paciente. Si la situacin del paciente lo permite, se debe establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psictico agudo o en una intoxicacin), se proceder a la administracin de medicacin sedante y a la contencin mecnica en caso de que sea necesario.

El paciente mutista: El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo o una alteracin del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicacin verbal, el nico recurso de la observacin cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: Posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocacin de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reaccin a los estmulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulacin de preguntas absurdas. En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va destinada a: La elaboracin de la historia clnica, la realizacin del examen mental, la formulacin de hiptesis de diagnstico y el planteamiento de una estrategia teraputica. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Aunado a la Historia Clnica, el mdico explorador debe realizar el examen mental del paciente psiquitrico registrando todos los hallazgos actuales, que incluyen la descripcin del aspecto del paciente, su conducta general, actividad motora, habla, alerta, estado de nimo,

funcionamiento cognitivo, las ideas que tiene sobre su estado, y las actitudes que muestra a travs del examen, as como tambin las reacciones evocadas por el paciente en el examinador. A continuacin se describe de manera concisa el desarrollo de los temas de inters durante el examen mental del paciente psiquitrico:

ASPECTO Se refiere a la impresin general del paciente, la cual va a estar determinada por la descripcin de la indumentaria y limpieza del mismo, conjuntamente con los rasgos ms llamativos de su aspecto, expresin y contacto visual. ACTIVIDAD MOTORA Se pude evaluar mediante las siguientes interrogantes: Pasea mucho el paciente?, Se mueve de forma inquieta, est quieto la mayor parte del tiempo, o bien flucta entre ambas cosas? Se debe evaluar si los movimientos del paciente son torpes o armoniosos, o si parece tener una marcha poco comn o anormal, conjuntamente con la realizacin de muecas o tener tics. ACTIVIDAD VERBAL Se refiere a la evaluacin del habla del paciente la cual puede ser anormalmente lenta o rpida, con o sin sbitas interrupciones en la fluidez del habla. El volumen de su voz puede ser alto o escasamente audible. La entonacin y modulacin pueden ser constantes o cambiantes. Su habla puede ser raramente vivaz, montona o afectada; adems puede tener problemas para encontrar las palabras o un defecto del habla,

manifestndose por ejemplo como afasia de expresin. Conjuntamente tambin se puede sospechar de la presencia de alteraciones visuales o auditivas. En caso de que el paciente se comunique mediante seas o gestos, pero no habla, el mdico examinador, debe recurrir al examen directo para determinar si la falta de comunicacin verbal es un suceso aislado o un aspecto de una pauta general de falta de respuesta.

ESTADO DE NIMO Y AFECTOS Se debe identificar los sentimientos de tristeza o jbilo que exprese el paciente a lo largo de la entrevista, ya sea de forma espontnea o en respuesta a preguntas especficas, como tambin aquellos cuyo afecto se encuentre aplanado, independientemente de los temas abordados. Cabe destacar que dichos estados de nimo pueden ser constantes o fluctuar entre el jbilo y la tristeza durante la entrevista, siendo el afecto del paciente apropiado o inapropiado. ATENCIN DEL PACIENTE Partiendo de que la atencin es la capacidad de concentrar la actividad psquica sobre un determinado objeto, se debe observar si el paciente se encuentra ligeramente estuporoso o bien muy atento y en estado de alerta, cabe destacar que el sujeto en estudio puede estar alerta a ratos y somnoliento durante el examen. Para la exploracin de la atencin sirve de test elemental la actitud del paciente durante el examen, la adecuacin de las respuestas a la preguntas que contienen ms de una interrogante, si hace al explorador repetir stas y si al pasar unos minutos vara su actitud, en el sentido de una mayor distraibilidad, que en este caso sera debida a fatigabilidad de la atencin. Existe una prueba muy eficaz para la evaluacin de los trastornos de atencin: es la de seleccin de letras en un texto, mediante la cual se suministra al sujeto una pgina impresa, preferentemente en idioma extranjero y se le pide que tache con un lpiz todas las letras a y f que encuentre durante diez minutos. Cada dos minutos se marca en el texto el punto alcanzado por el enfermo y se comparan los errores de los primeros minutos con los de los ltimos, con lo que se mide no slo el estado inicial de la atencin, sino tambin su fatigabilidad.

El clnico debe considerar que los cambios del estado de alerta del paciente estn siempre asociados con la falta de atencin. PENSAMIENTO La actividad mental del paciente relacionada a operaciones de la razn puede estar retrasada o acelerada, e incluso el contenido de sus ideas puede incluir preocupaciones irreales, as como otras exageradas con relacin a un hecho de la vida real o que simplemente no tienen una relacin evidente con la realidad. Se debe instar al paciente a describir su nerviosismo, el cual puede indicar los miedos o fobias irreales, mostrando as indicios de hipocondria o de ideas obsesivas, pudiendo en el caso de las ideas compulsivas alcanzar connotaciones delirantes. En pacientes psiquitricos con tendencia al suicidio, se debe formular siempre la siguiente interrogante: Ha tenido alguna vez la idea de querer herirse o de que no vala la pena vivir la vida?, Alberga Ud. la idea de daar a otra persona? PERCEPCIN El examinador debe identificar las ideas que tiene el paciente sobre s mismo, sobre su estado o respecto a su ambiente, en donde ste puede manifestar una percepcin distorsionada o, percibir ilusiones o alucinaciones en cualquiera de las modalidades sensoriales. Existen casos particulares en los que se debe tomar nota, donde el paciente no describe percepciones anormales y sin embargo, a juicio clnico su conducta general sugiere que presenta experiencias alucinatorias.

INTELIGENCIA O FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL En esta rea el clnico debe realizar un examen formal para as valorar los conocimientos generales del paciente, su orientacin, memoria, capacidad para ejecutar operaciones aritmticas simples y su capacidad de pensamiento abstracto. Cabe destacar que cada interrogante y test realizados deben ser adecuados de acuerdo al grado de instruccin acadmica del paciente, teniendo en consideracin el nivel de formacin acadmica de las personas con poca o modestas dotes de inteligencia y aquellas personas con alto nivel de rendimiento intelectual. La exploracin del funcionamiento intelectual se ejcuta mediante laLA EXPLORACIN DEL FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL SE EJECUTA MEDIANTE LA EVALUACIN DE LOS SIGUIENTES TPICOS O TEMS: Los conocimientos generales. Se le pide al paciente que de tantos nombres como sepa en cada una de las siguientes categoras: colores, animales, frutos, ciudades. Seguidamente pueden formularse, por ejemplo, las siguientes cuatro

interrogantes: Cules son los colores de la bandera de Venezuela? Qu es un termmetro? Cuntos estados tiene la Repblica Bolivariana de Venezuela? Cules son los nombres de las ciudades de los pases de suramericanos?

El recuerdo inmediato o memoria reciente. ste se evala mediante el test de enumerar dgitos. Se le pide al paciente que repita tres dgitos despus de hacerlo el examinador, y a continuacin en orden inverso, luego debe repetirse la misma operacin con cuatro, cinco, seis y siete dgitos. Tambin el

recuerdo inmediato se puede valorar pidiendo al paciente que describa cmo pas las ltimas 24 horas o qu comi la ltima vez.

La memoria a largo plazo, puede evaluarse preguntando al paciente fechas importantes en su vida, seguidamente las respuestas deben ser verificadas.

La orientacin y memoria. Se puede evaluar mediante el examen del estado mental de 10 preguntas de Kahn: 1) Cul es el nombre de ste lugar? 2) Dnde est ubicado (direccin)? 3) Qu da de la semana es? 4) En qu mes estamos? 5) En qu ao estamos? 6) Qu edad tiene? 7) En qu mes naci? 8) En qu ao naci? 9) Quin es el presidente de Estados Unidos? 10) Cul fue el anterior presidente?

Operaciones aritmticas simples. Consiste en el examen de la capacidad para el proceso de clculo y la manipulacin mental de los nmeros. El desempeo debe valorarse acorde a la inteligencia y educacin del paciente. Convencionalmente se utilizan primeros las preguntas simples de adicion (Cunto es 4 + 3?, 8 + 7?), sustraccin (Cunto es 7- 3?, 8 - 4?) y multiplicacin (cuanto es 5x6?, 4x7?. Si responde

adecuadamente se incrementa el nivel de dificultad con nmeros de dos digitos (Cunto es15+12?, 27-16?, 25x6?). as como tambin Se evala mediante una prueba de clculo, la cual consiste en pedir al paciente que reste 7 de 100, a continuacin se le pide que siga restando esta cantidad hasta 6 veces.

Capacidad de pensamiento abstracto, se refiere a la capacidad para realizar generalizaciones vlidas, la cual puede avaluarse solicitando al paciente que interprete un proverbio comn, por ejemplo: Dime con quin andas y te dir quin eres o Ms vale pjaro en mano que 100 volando. Tambin existe otra prueba que permite evaluar el pensamiento abstracto, es la prueba de clasificacin de objetos abreviada, que consiste en mostrar al paciente cuatro vehculos de juguetes, cuatro utensilios de juguetes y cuatro muebles de juguetes. Se solicita al paciente que agrupe estos objetos segn su finalidad y utilidad. La incapacidad para crear tres grupos distintos indica una disminucin en la capacidad de pensamiento abstracto.

ACTITUD La cual puede ser neutral, cuando el paciente expresa escasas emociones al narrar su historia o al contestar las preguntas, o bien puede estar amedrentado, asombrado, hostil, evasivo, sarcstico, adulador,

dramtico, seductor o completamente retrado y sin responder; de tal manera es competencia del mdico observar si el paciente se siente cmodo o incmodo a medida que se desarrolla la entrevista y si cualquiera de sus cambios de actitud estn relacionados a circunstancias o temas especficos.

REACCIN DEL EXAMINADOR Est dada por la Contratransferencia que ocurre durante la relacin mdico-paciente, en donde el mdico puede hallar agradable al paciente, como tambin puede encolerizarse, irritarse, sentirse ansioso o frustrado por el paciente. Todos estos posibles cambios en las reacciones del clnico hacia el paciente durante la entrevista deben ser registrados, culminando as esta parte del informe del examen con una declaracin sobre la precisin de la informacin obtenida y sus inconsistencias.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL SEGN EL TEST DE FOLSTEIN. Un test Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores. Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas. Mini Mental Test A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Orientacin en el tiempo: Qu fecha es hoy? En qu mes estamos? Puntuacin 0 0 1 1

En qu ao estamos? En qu estacin del ao estamos? En qu estacin del ao estamos? Orientacin de lugar: En qu pas estamos? En qu ciudad estamos? En qu provincia o regin estamos? En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) En qu piso estamos?

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B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lpiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1

C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 - 7 = 93 93 -7 = 86 86 - 7 = 79 79 - 7 = 72 72 - 7 = 65 Deletrear la palabra MUNDO al revs: O D N U M 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B): Lpiz Auto Reloj 0 0 0 1 1 1

Comprensin del lenguaje: Puntuacin: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lpiz 0 Reloj 0

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Solicitar al paciente que diga: (1 punto): Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha Doble el papel por la mitad Coloque el papel sobre el escritorio 0 0 0 1 1 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje mximo: Orientacin Fijacin Concentracin y clculo Memoria Comprensin de lenguaje

10 puntos 3 5 3 9 Total 30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para considerar demencia).

CONCLUSIN El objetivo es delinear un enfoque actualizado para la ejecucin del examen mental en la practica clnica, as como revisar los aspectos clsicos y novedosos de las principales tcnicas utilizadas para evaluar las funciones cognitivas. Desarrollo. Primero se describen varios lineamientos para la ejecucin del examen mental en la prctica clnica: notar los hallazgos objetivos pertinentes, usar apropiadamente las cuantificaciones, evitar las indiferencias y relaciones directas, observar como se ejecuta el proceder, y seleccionar las tcnicas segn las hiptesis planteadas. Las circunstancias temporales, ambientales y referentes al paciente que se deben prever para efectuar el examen especfico son reseadas. Luego se revisan las principales tcnicas que permiten evaluar la conciencia, orientacin, atencin, memoria, informacin y vocabulario, calculo, abstraccin y habilidad visuoespacial. Las subdivisiones y dimensiones para evaluar cada categora son razonadas de forma especial. Adems, se incentivan a la aplicacin sistmica, flexible y ordenada de una exploracin breve, pero consistente y eficiente, para detectar alteraciones. Se detallan las principales tcnicas clnicas que se recomiendan actualmente para evaluar la memoria de las funciones cognitivas y se presenta un enfoque para su ejecucin en la practica medica. De manera implcita, se subraya la prioridad que posee el continuo y detallado perfeccionamiento de las tcnicas para examinar el estado mental.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Referencias de Fuentes Escritas Harol L Kaplan, Benjamin J. Sadock. Compendio de Psiquiatra. Salvat, pg. 124. 2a edicin. Mxico, D.F. 1988

Dr. J. A. Vallejo Nagera. Introduccin a la Psiquiatra. Editorial Cientfico- Mdico, pg. 69. Barcelona Espaa. 1979.

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