Taller centralizado: Entrevista e Historia Clínica

Docente: Dra. Sofía Bergeret (Prof Adj del departamento de medicina familiar y comunitaria,
UDA Las Piedras)

Tutorial para las actividades prácticas

1er paso: Leer las definiciones y los conceptos importantes al hacer una
entrevista médica
Algunas definiciones de Entrevista médica:

 Encuentro de 2 o más personas: el médico, el paciente y su familia con el objetivo de dar

solución a uno o más problemas.

 Encuentro entre técnico y consultante, que se da en un ámbito determinado (hospital,

consultorio privado, otras instituciones), que obedece a determinados objetivos, y en la
cual confluyen una serie de complejas variables que hacen a la situación clínica. (Artigas
Pouy)
 Encuentro entre 2 expertos (Miguel Pizzanelli):

-El paciente, porque conoce su propia situación: sus síntomas y su bienestar.

-El médico, porque tiene conocimientos para analizar y mejorar el estado de salud del
paciente.

Conceptos importantes

 Confidencialidad: Está amparada por el secreto médico. Se deben asegurar las

condiciones en el consultorio para que la entrevista sea confidencial.

 Basada en la confianza: Lograr que el paciente confíe en el médico, y que el médico

confíe en el paciente no es inmediato. Se construye por la comunicación verbal y no
verbal, es importante lograr una distancia óptima (el médico no debería ser demasiado
“confianzudo” pero tampoco alguien lejano ni superior, debe ocupar su lugar de
profesional).

 Toma de decisiones compartida. Recordar la idea que son 2 expertos - Una buena
relación médico paciente requiere una alianza de trabajo o una alianza terapéutica.
establecer un orden de abordaje basado en el interés de paciente, la gravedad, implicancia
en la vida diaria.
 Empatía: La capacidad de percibir, compartir y comprender lo que otro puede sentir.
Ponerse en el lugar de la otra persona. Poder “estar con el enfermo sin ser el enfermo”
(Miguel de Unamuno). Comienza por comenzar con el saludo y el contacto visual.

 Lenguaje apropiado: Ni muy informal ni muy técnico. Una decisión que tomará el
médico: tratar de usted (puede ayudar a mantener la distancia óptima a veces) o
tutear.

 Adecuado uso del tiempo: En la consulta en Uruguay se cuenta con un promedio de

15 minutos. En ese tiempo se debe lograr abordar el motivo de consulta, examinar al
paciente, diagnosticar, solicitar paraclínica, hacer un plan de tratamiento, escribir las
recetas, indagar otros aspectos importantes de la salud del enfermo, escribir en la
historia clínica… Esto requiere mucho entrenamiento. Y poder elegir qué hacer en cada
consulta y dejar otras cosas para futuras consultas.

 Cuidados centrados en la persona: El que consulta no es una enfermedad ni un

problema de salud, sino una persona. (Recordar acá el artículo recomendado en la
bibliografía). “La atención sanitaria centrada en la persona enfatiza elementos como: la
exploración en conjunto de la enfermedad (todo lo que el médico puede objetivar como
naturaleza real de un proceso patológico) y la dolencia (lo que el paciente sufre con su
proceso, y como este lo interpreta); la comprensión de la persona en forma integral y en su
contexto; la búsqueda del diálogo y entendimiento entre el profesional sanitario y el
paciente; compartir el control y la responsabilidad del proceso de atención, la construcción
de un vínculo y el desarrollo de una relación médico-paciente. Todo ello demanda en el
profesional habilidades que permitan una comunicación efectiva.”

 Registro en la historia clínica: Se debe realizar durante la entrevista o enseguida

después, antes de atender al siguiente paciente. Es importante comenzar a hacerlo
desde este año en policlínica, ya que se mejora con la práctica. Por ser en la HC
electrónica en casi todos los lugares, hay posibilidades de corregir –no tener miedo a
equivocarse.

 El método clínico: Una adecuada entrevista clínica constituye la base de sustentación

del método clínico, que es una variante del método hipotético deductivo o científico
(Recordar lo leído en la bibliografía). A partir de la búsqueda de información (a
través de la anamnesis y el examen físico) se reconocen y formulan hipótesis
diagnósticas que después son verificadas siguiendo un plan. Este plan puede
comprender exámenes auxiliares (de laboratorio, imagenológicos, etc) o una
intervención adecuada que luego se ejecuta, y finalmente es evaluada. Al evaluar
la intervención, se revalora y actualiza el plan de atención, se realizan ajustes en
este plan en relación a los logros obtenidos en la solución de los problemas del
paciente. Sin embargo, no podemos exagerar respondiendo a las necesidades del
paciente con patrones rígidos, fríamente científicos. El método clínico debe estar
adaptado a la medicina centrada en la persona.
Estructura de la entrevista

La entrevista incluye habitualmente: Recepción (saludar, presentarse)– identificación (ficha

patronímica y Motivo de consulta) – interrogatorio – examen físico – exámenes
complementarios – Tratamiento/educación para la salud – Cierre (dudas, próxima consulta).

Según la situación y el paciente, se pueden elegir entrevistas más estructuradas o cerradas, no

estructuradas o abiertas, y semi cerradas.

Una estructura usada con frecuencia: 1era parte más abierta (1 o 2 minutos), después dirigida.

La ficha patronímica la haremos la 1era vez que atendemos a un paciente. Después solo
actualizaremos lo que pueda haber cambiado. En el primer nivel de atención, la ficha
patronímica incluye:

o Nombre, CI y teléfono (en general ya están en la historia electrónica)

o Edad
o Procedencia (barrio, distancia de la policlínica y con quién vive también)
o Ocupación
o Escolaridad
o Médico de referencia
o Estado civil

Después preguntaremos el motivo de consulta.

2do paso: Trabajo personal o en parejas (es opcional pueden realizarlo

por video-llamada, dada la situación sanitaria)
1) Pensar en nuestra experiencia como pacientes o en lo que conocemos sobre
entrevistas médico-pacientes en el primer nivel de atención. ¿Cuáles son los aspectos
más difíciles de poner en práctica de los conceptos presentados sobre entrevista?
¿Cuáles son los más novedosos? ¿Cuáles son los que más pienso que me van a costar?
Mirar los siguientes materiales para profundizar en este tema:

- https://medymel.blogspot.com/2015/09/una-consulta-medica-cualquiera.html

- https://www.youtube.com/watch?v=Msy_8RigtO8

- https://www.radioncologa.com/2013/03/la-empatia-en-la-relacion-medico-
paciente-y-viceversa/

2) Mirar los siguientes ejemplos de entrevistas médicas y analizar cómo se manejan los
conceptos mencionados en cada una. Enumerar las partes de la entrevista, lo positivo
y lo negativo de cada una.

A. https://www.youtube.com/watch?v=z5obktvGa6A (PASAR HASTA MIN 2)

B. https://youtu.be/BVh1r5QtXK0
 C. https://www.youtube.com/watch?v=VabHXoblsOA (PASAR HASTA MIN 2:35)
D. https://www.youtube.com/watch?v=qM1WidnhHss

3) Practicar con un compañero, o con alguien de la casa, ejemplos de cómo empezar una
entrevista: uno de ellos es un paciente y el otro es un médico que va a hacerle las
preguntas iniciales de la ficha patronímica, hasta el motivo de consulta. Esto es útil
para adquirir práctica en cómo hacer las preguntas, y hacerlo ágil en el momento de la
consulta (la ficha patronímica debe ser algo breve que me dé información básica sobre
el paciente, y no dejaremos en principio que el paciente se expanda en las preguntas).

3er paso: Conceptos sobre Historia clínica

Definición de Historia clínica

Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran

cronológicamente los problemas de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención del paciente.

Es un documento medicolegal, y es propiedad del paciente. La Historia Clínica está regulada en

nuestro derecho por las ordenanzas 363/54 y 33/84 del Ministerio de Salud Pública.

Sirve para:
SUSTENTAR LA PRÁCTICA:
 Favorece el proceso diagnóstico y la toma de decisiones.
 Favorece la comunicación con el usuario.
 Facilita la comunicación entre los integrantes del equipo.
 Favorece la comunicación entre los distintos niveles de atención
 Referenciar actividades de prevención y promoción
 Registrar intervenciones terapéuticas
 Registrar longitudinalmente el proceso salud- enfermedad

GENERAR CONOCIMIENTO:
 Investigación clínica y epidemiológica
 Educación
 Reflexión

FACILITAR LA GESTION:
 Administración de servicios de salud
 Auditorías

Historia clínica en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC)

Hay diferentes estructuras de historias clínicas según la especialidad. Presentaremos a

continuación las características de la historia clínica en MFyC, en donde se usa con frecuencia
la “Historia clínica orientada por problemas”.

La elección de este modelo de HC se debe al rol del médico de referencia:

Con el rápido crecimiento científico y tecnológico, el médico no puede abarcar en una sola
persona todo este conocimiento (como sucedía en el pasado). Surgieron así las especialidades
médicas. La fragmentación de la medicina por la superespecialización ha llevado a lo que Balint
denominó “complicidad en el anonimato”, en la cual se diluyen las responsabilidades del
médico al ser visto por varios médicos por distintos aspectos de su salud. La presencia de un
referente es clave para el paciente, ya que además de integrar los problemas de salud,
teniendo en cuenta las interacciones farmacológicas y las enfermedades que se
interrelacionan, permite contextualizar sus problemas, integrar los aspectos biopsicosociales
de la persona y realizar promoción de salud y prevención de enfermedades y no solo atención
de consultas puntuales. Además, el médico de referencia podrá seguir a la persona a lo largo
del tiempo, en lo que conocemos como “Longitudinalidad” de la atención.

Recordar aquí lo leído en el capítulo sobre HC orientada por problemas en Rubinstein.

 Problema de salud: Cualquier queja, observación o hecho que el paciente percibe que
puede afectar o afecta la capacidad funcional de un paciente.

 Son problemas: Hipertensión arterial, Cefalea, artrosis de rodilla, soplo mitral…

 Pero también: relación distante con sus padres, desempleo, mala adherencia al
tratamiento.

Según el lugar donde estamos registrando podremos tener una hoja/pantalla con todos los
problemas de salud identificados en ese paciente a lo largo del tiempo, e ir actualizando la
evolución de cada problema.

Estructura de la historia clínica

ANAMNESIS

 Ficha patronímica (NEPOEME)

o Nombre
o Edad
o Procedencia (barrio y con quién vive también)
o Ocupación
o Escolaridad
o Médico de referencia
o Estado civil
 Motivo de consulta
 Desarrollo del motivo de consulta (Síntoma por síntoma) – Los tránsitos urinario y
digestivo típicamente si indagan aquí
 Antecedentes personales (médicos, quirúrgicos, tóxicos) y hábitos
 Antecedentes inmunitarios (vacunas)
 Antecedentes ginecoobstétricos /sexuales (MENARCA, CARACT DE LOS CICLOS
MENSTRUALES, MENOPAUSIA, PAP Y MX, SEXUALES (MAC, ITS, SI MANTIENE
RELACIONES SEXUALES SATISFACTORIAS)
 Antecedentes familiares : se incluye aquí el familiograma, que es un sistema de
registro de información sobre la composición familiar, de por lo menos 3 generaciones,
 que a través de una serie de símbolos convencionales resume gráficamente varios
aspectos de la familia:
-Problemas de salud (antecedentes patológicos)
-estructura familiar
-Recursos familiares
-patrones generacionales repetitivos
-mapa relacional

 Antecedentes socioeconómicos: incluimos aquí los aspectos relevantes del ambiente

en el que se desarrollan la persona y su familia, que influyen en su salud, potenciando
aspectos y positivos y aumentando el riesgo de determinados problemas de salud en
otros casos (educación, trabajo, tiempo libre, grupos y redes, barrio, vivienda,
accesibilidad a la atención de la salud)
 EXAMEN FÍSICO
 LISTA DE PROBLEMAS
 CONDUCTA: se registra aquí qué se hace en esa consulta, desde la intervención por
el motivo de consulta u otros problemas abordados, hasta las actividades preventivas
que se hicieron ese día.

En algunas edades incluiremos además:

NIÑOS: Evaluación de crecimiento, evaluación del desarrollo en sus 4 áreas (motor, lenguaje,
coordinación y personal-social), alimentación, hábitos, prevención de accidentes.

ADOLESCENTES: Evaluación de crecimiento, educación y proyecto de vida, tiempo libre

(actividades que realiza), si tiene grupo de pares, consumo de sustancias, sexualidad, estado
de ánimo, seguridad (conductas de riesgo de accidentes)

ADULTOS MAYORES: Propósitos, vida social, Síndromes geriátricos (deterioro cognitivo,

declinación funcional, caídas, estado de ánimo, incontinencia de orina o materia)

SOLO ES POSIBLE PODER INDAGAR Y REGISTRAR TODOS ESTOS ASPECTOS DE LA SALUD

DEL PACIENTE EN EL SEGUIMIENTO A LO LARGO DEL TIEMPO, LUEGO DE VARIAS
CONSULTAS. EN ALGUNOS PACIENTES PRIORIZAREMOS ALGUNOS DE ELLOS, EN OTROS,
OTROS ASPECTOS, BASÁNDONOS EN LA ATENCIÓN CENTRADA EN LA PERSONA.

4to paso: Actividad práctica sobre Historia clínica

Realizar una historia clínica completa de nosotros mismos, incluyendo lista de problemas al
final. Esto solo servirá para visualizar todos los aspectos que incluye la HC, no debemos
compartirlo con otras personas.

La semana próxima se subirá otro material con las respuestas a los

ejercicios prácticos y comentarios sobre este taller.
Bibliografía:
Durante E. Historia clínica orientada al problema. En: Rubinstein A, Terrasa S. Medicina
Familiar y Práctica Ambulatoria; 2ª ed. Buenos Aires: Ed Médica Panamericana;2006.p.133-139

Pizzanelli M. El paciente en el consultorio. Video disponible en:

https://www.youtube.com/watch?v=B1QRcpth2_E

Cuba M , Contreras J, Ravello P. Castillo M, Coayla S. La medicina centrada en el paciente como

método clínico. Rev Med Hered. 2016; 27:50-59

Arteaga J, Fernández J. El método clínico y el método científico. Medisur 2010; 8(5)