Notas clase 5 medicina interna (M, Quintero):

Anemia:
¿Qué es la sangre? fluido que circula por el sistema cardiovascular. Volumen 5L aprox. Formado por: una
parte líquida (plasma) un 55%, y elementos formes (hematíes, leucocitos y plaquetas) un 45%.

Funciones de la sangre:
→ Transporte: gases respiratorios, iones, nutrientes y hormonas.
→ Hemostasia: detener procesos hemorrágicos, agregación plaquetaria, coagulación y fibrinolisis.
→ Defensa de agentes extraños: transporte de células inmunes, anticuerpos, sistema del complemento.
→ Homeostasis: regulación del ambiente interno y condiciones, temperatura corporal y pH.

Plasma: parte líquida de la sangre (55%). Compuesta por una solución de:
→ 93 % del plasma es agua (sales minerales, electrolitos, oligoelementos, etc.).
→ 7% proteínas plasmáticas (albúmina, factores de coagulación, lipoproteínas, transportadoras de
hormonas y minerales, inmunoglobulinas, etc.).
→ Derivados del catabolismo celular (urea, creatinina, el ácido úrico, anhidrido carbónico).

Células de la sangre:
Hematíes, eritrocitos o glóbulos rojos:
✓ 42% de células de la sangre (4-5x10/uL).
✓ Tamaño de 6,7 a 7,7 um.
✓ Forma de disco bicóncavo.
✓ Contienen: agua, hemoglobina.
✓ Función: transporte de gases.
✓ Vida media: 100-140 días.
✓ Factores influyentes: disminución actividad enzimática, permeabilización de la membrana, lisis osmótica,
fragmentación, opsonizados por IgG y fagocitados por macrófagos.

Reticulocitos:
✓ Hematíes recién salidos de médula ósea. No poseen núcleo. Conservan algunas organelas. Tamaño
superior a hematíes adultos.
✓ 0.5-1.5% de los hematíes en sangre (25.000-75.000 uL.).
✓ Cuando la médula ósea bajo estímulo de eritropoyetina (EPO) los reticulocitos aumentan hasta 250.000
uL.

Leucocitos:
✓ Representan aproximadamente 1/700 de la cantidad de eritrocitos.
✓ Función: defensa frente a patógenos y agresiones del medio externo.
Tipos de leucocitos en sangre periférica:
Polimorfonucleares (granulocitos): tienen núcleo segmentado. Según características de tinción de los gránulos
se dividen en: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
 a) Neutrófilos (CD15, 16, 32): 60% de leucocitos en sangre, 12-14 um de diámetro. Permanecen en la sangre
6-12 h, y migran a tejidos donde viven 2-4 días. Tienen capacidad quimiotáctica y fagocítica. Gránulos con
lisozima y enzimas. En médula ósea existe «reserva» de neutrófilos 10-15 veces que en sangre.
b) Eosinófilos (CD15, 32, 66): 12-17 um de diámetro. 2-5 % de leucocitos en sangre. Granulación anaranjada,
ricos en peroxidasas y neurotóxicos. Aumentan en alergias y parasitosis, y son abundantes en mucosas.
Capacidad de quimiotáctica, fagocítica y de exocitosis.
c) Basófilos (CD 31, 32, 68): 0,2 - 1% de leucocitos en sangre. Tamaño 14-16 um. Granulación color azul
oscuro con aminas vasoactivas (histamina). Pueden pasar a tejidos. Capacidad quimiotáctica. Presentan
receptores Fc para IgE, por lo que participan en reacciones de anafilaxis.
Monocitos (CD 32,36, 64): 5-7% de los leucocitos circulantes. Tamaño 14-20 um. Núcleo en forma de riñón.
Fagocitos muy activos. Liberan citocinas proinflamatorias. 1-2 días en circulación y pasan a diferentes tejidos
(macrófagos).
Linfocitos T (CD2, CD3): Maduración en timo. 65-80% de los linfocitos circulantes. Presentan receptor de
antígenos. Se dividen en 2 subpoblaciones:
a) Linfocitos T CD4 2/3
b) Linfocitos T CD8 1/3
Linfocitos B (CD 19 y CD 20): se diferencian en el hígado fetal, en adultos en la médula ósea. 5-15% de los
linfocitos circulantes. Capacidad de producir anticuerpos. Las células secretoras Igs se radican en ganglios, bazo
y médula ósea.

Plaquetas (CD31):
✓ 2-3 um de diámetro.
✓ Se originan por fragmentación del citoplasma de megacariocitos.
✓ No tienen núcleo. Participan en la coagulación sanguínea.
✓ VN: 150000-450000 uL en sangre.
✓ Su vida media es de 10 días.

Hematopoyesis:
Proceso fisiológico que forma células o elementos formes de la sangre. Se realiza en médula ósea de huesos
(3.4-5.9% peso corporal). Se producen más de 10000 millones de hematíes/h, y 100 millones de leucocitos/h.
Derivan de las denominadas células stem o células madre.

Eritropoyesis:
Consiste en la formación de hematíes maduros. Ocurre dentro de médula ósea. Constituye 30-35 % de los
elementos nucleados presentes en médula ósea. Es un proceso muy activo (10000 millones hematíes/h). 5-10%
de eritroblastos no completan maduración (eritropoyesis ineficaz fisiológica).
La Eritropoyetina (EPO) es el factor de indispensable para la eritropoyesis. EPO estimula receptores específicos
de precursores de los hematíes activando diferenciación y maduración. Los receptores de EPO disminuyen en
células eritropoyéticas conforme avanza la maduración.
Regulación de la eritropoyesis:
→ Producción de Eritropoyetina renal, en células endoteliales de capilares periglomerulares (85 al 90%).
→ Inhibición de la eritropoyesis por ciertos leucocitos mediada por secreción de citocinas IL 1 - INF alfa.
→ Tasa de destrucción de eritrocitos/ día.

Hemoglobina:
Sustancia más importante en eritrocitos. Hemoglobina adulto normal (hemoglobina A): es un tetrámero
compuesto de:
→ 2 subunidades de proteína α.
→ 2 subunidades de proteína β.
→ Cada subunidad contiene un grupo hem. Cada grupo hem contiene un átomo de Fe.
La baja concentración de hemoglobina en sangre es denominada anemia.
Valores normales:
✓ Hombres - 13,5 a 17,5 g/dL.
✓ Mujeres - 12 a 16 g/dL.
Hemoglobina corpuscular media (HCM): es una medida de la masa de hemoglobina contenida en un glóbulo
rojo. HCM = Hb / # de eritrocitos. VN 25-30 pg.
Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de
hematíes. VN: 32-36 g/dL.

Anemia:
Trastorno sanguíneo general más frecuente. Para valorar si una persona tiene anemia se basa en tres
parámetros:
1. Número de glóbulos rojos /uL.
2. Cifra de hemoglobina Hb/dL. Hb menor a 13 g/dL en el hombre. Hb menor a 12 g/dL en la mujer. Hb
menor a 11 g/dL en la mujer embarazada.
3. Hematocrito (%).

Clasificaciones de las Anemias:

Según la cinética de la eritropoyesis:
➢ Anemias Hiporregenerativas: disminución de producción de las hematíes. Vida media del hematíe
aparentemente normal. Funcionamiento de la médula ósea alterada. Eritropoyesis disminuida.
Disminución del número de reticulocitos en sangre.
➢ Anemias Regenerativas: destrucción de los hematíes maduros. Vida media del hematíe es < 100 días.
Funcionamiento de la médula ósea normal. Aumento de la eritropoyesis. Aumento de reticulocitos en
sangre en anemias agudas. Reticulocitos disminuidos en anemias crónicas.

Según el tamaño de los hematíes:

 ➢ Macrocíticas (VCM mayor a 100 fl): déficit de ácido fólico y de vitamina B12, alcoholismo y enfermedades
hepáticas, reticulocitosis. Las anemias macrocíticas se deben a:
→ Maduración nuclear anormal: deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico; fármacos que
interfieren con la síntesis de ADN; proliferación clonal anormal (síndromes mielodisplásicos).
→ Anemias regenerativas por fracción más alta de reticulocitos: anemias hemolíticas, hemorragias.
➢ Normocíticas (VCM 80-100 fl): sangrado agudo, anemia de enfermedades crónicas, insuficiencia renal
crónica, aplasia de la médula ósea. Las anemias normocíticas constituyen un grupo heterogéneo de
diversas causas:
→ Incluyen formas iniciales de anemias que posteriormente pueden ser; macrocíticas o microcíticas.
→ Primeras fases de la ferropénica (baja disponibilidad de Fe*).
→ Disminución en medula ósea de precursores (anemia aplásica).
→ Bajos niveles de eritropoyetina.
→ Lapso de vida breve de eritrocitos: por pérdida aguda de sangre (hemorragias), por destrucción
de eritrocitos (anemia hemolítica).
➢ Microcíticas (VCM menor a 80 fl): anemia ferropénica. Las anemias microcíticas se deben:
→ Anormalidades en la producción de hemoglobina: número de moléculas de hemoglobina por cada
célula, deficiencia de hierro.
→ Tipo de moléculas de hemoglobina (hemoglobinopatías), talasemias.

Manifestaciones clínicas de la anemia:

Los signos y síntomas relacionados con la anemia dependen de su instauración: En condiciones normales los
tejidos captan 25% de O, que transporta la Hb. En anemia, la extracción de O, de la Hb por tejidos puede ser 60%
por aumento de síntesis de 2,3 difosfoglicerato.
✓ Hasta cifras de Hb de 8 g/dL, la anemia suele tolerarse bien, puede haber: astenia
debilidad, intolerancia al ejercicio.
✓ Por debajo de 8 g/di de Hb, se compensa la escasez de O transportado, aumentando el gasto cardíaco.
La anemia se tolera mal y se presenta: limitación de actividades cotidianas, disnea de pequeños esfuerzos
a reposo, marcada astenia, mareos, visión borrosa, confusión o falta de concentración, palidez de piel y
mucosas, soplos sistólicos.
✓ Hasta cifras Hb. de 5 g/dl, el gasto cardíaco puede compensar, en solo en situaciones de reposo. Si la
Anemia se instaura de forma aguda puede haber: hipotensión, mareos, sensación de fatiga, calambres
musculares, confusión, son marcados. Puede haber Shock y colapso circulatorio

Anemias más frecuentes:

Anemias Hiporregenerativas: ferropénica, megaloblástica, aplásica, anemia por enfermedades crónicas, anemia
por Insuficiencia Renal Crónica.

Anemia Ferropénica:
¿Qué es? Anemia causada por depleción de los depósitos corporales de Fe+.
Características:
 → Tipo de anemia más frecuente occidente.
→ 500 millones de personas tienen ferropenia (15% población mundial).
→ Más frecuente en las mujeres que hombres.
Causas:
→ Deficiencia de Fe+ en la dieta.
→ Pérdida de sangre desde el tubo digestivo o las vías genitourinarias.
Patogenia:
→ La ferroquelatasa inserta Fe++ en la protoporfirina IX.
→ La deficiencia de Fe* interrumpe la síntesis del hem. La deficiencia de hem inhibe la biosíntesis de globina
por un inhibidor de la traducción mediado por hem (HRÍ).
Estadios de la Anemia Ferropénica:
→ Estadio 1: caracterizada por la depleción de los depósitos de hierro. No se produce anemia, aparecen
síntomas de debilidad muscular y astenia.
→ Estadio 2: existe ferropenia y la ausencia de depósitos de hierro impiden mantener eritropoyesis. La
anemia suele ser normocítica.
→ Estadio 3: déficit marcado de Fe+ compromete la síntesis de Hb. La Anemia es de tipo microcítico (VCM
< 80 fI) e hipocrómico. La cifra de reticulocitos es baja.
Manifestaciones clínicas: fatiga, debilidad, astenia, disnea de esfuerzo. Signos de déficit de Fe+: quelosis,
lacolloniquia y uñas quebradizas, fragilidad capilar, glositis, prurito.
Datos de Laboratorio:
→ Anemia de tipo microcítico.
→ Hb menor a 12 g/dl.
→ VCM < 80 f.
→ Reticulocitos disminuidos.
→ Anisocitosis (no uniformidad en tamaños).
→ Poiquilocitosis (no uniformidad en formas).
→ Niveles bajos de Fe+ sérico (VN 60-170 g/dl).
→ Niveles bajos de ferritina (VN 20-300 ng/ml).

Anemia Megaloblástica:
¿Qué es? Anemia con formas celulares inmaduras por la alteración de la síntesis de ADN.
Características:
→ La dificultad para la duplicación del ADN.
→ Precursores eritropoyéticos maduran y dividen lentamente en la médula ósea.
→ Condicionan la formación de hematíes grandes (VCM > 100 fl).
→ Eritropoyesis ineficaz aumentada.
→ Afecta a la serie roja, serie mieloide y plaquetas.
Etiología:
 → Desequilibrio entre aporte de cofactores para síntesis de ADN y las demandas para la producción de
hematíes. Los dos cofactores más importantes: Ácido fólico y Vitamina B-12.
→ Puede deberse a crecimiento bacteriano excesivo en el intestino.
→ Enfermedad de Crohn.
→ Eventos de origen autoinmunitario (anemia perniciosa).
→ Deficiencias en la dieta.
Patogenia de la anemia megaloblástica perniciosa:
Las células parietales gástricas son afectadas por un fenómeno autoinmunitario. Conduce a dos efectos
separados:
✓ Pérdida del ácido gástrico.
✓ Pérdida del factor intrínseco.
El pH ácido del estómago se requiere para la liberación de la cobalamina desde los alimentos. El factor intrínseco
se une a la cobalamina y se necesita para la absorción en el íleon terminal.
Alteraciones Hematológicas y Diagnóstico:
→ Macrocitosis (VCM > 100fl).
→ Macrocitosis marcada (VCM > 110 fl) muy alta probabilidad de déficit de ácido fólico o vitamina B12.
→ Cifra de reticulocitos <1% en sangre.
→ Pancitopenia.
→ Niveles plasmáticos bajos del ácido fólico (problemas nutricionales).
→ Niveles Plasmáticos bajos de la vitamina B12 (enfermedad autoinmune).
Manifestaciones clínicas:
→ Suele instaurarse de forma lenta e insidiosa.
→ Los enfermos se adaptan bien Hb mayor a 8 g/dl.
→ Síntomas de anemia con Hb menor a 8 g/dl.
→ Está aumentada la eritropoyesis ineficaz.
→ El metabolismo protoporfirina conduce a la formación de bilirrubina, con aparición de ictericia.
→ La deficiencia en la síntesis de ADN afecta proliferación de las células epiteliales y producir: Glositis,
Queilitis angular, Mucosa de bronquios, vejiga y cérvix uterino. Alteraciones del sistema nervioso por
desmielinización.

Anemia Aplásica:
¿Qué es? Depresión de la medula ósea.
Características:
→ Trastorno primario de las células madre.
→ Produce reducción de las tres líneas celulares.
→ Reemplazo de la medula por grasa.
→ La afectación de la serie roja aislada es muy rara.
→ Puede comenzar en forma insidiosa o rápida.
→ Puede aparecer a cualquier edad.
Causas:
→ 2/3 de pacientes es de causa desconocida (idiopática).
→ Exposición a dosis elevadas de radiación.
→ En el curso de infecciones virales (Hepatitis viral, Mononucleosis Infecciosa, etc.).
→ Sustancias químicas y toxicas que suprimen medula ósea (Benceno, Cloranfenicol, Alquilantes,
Antimetabolitos, etc.).
Síntomas: debilidad; fatiga; palidez; petequias; equimosis; sangrado nasal, encías, vagina, tracto
Gastrointestinal; aumento de susceptibilidad a infecciones.
Tratamiento: trasplante de medula ósea donantes histocompatibles con supervivencia del 70%.

Anemia por Enfermedades Crónicas:

¿Qué es? Se produce por activación del sistema inmune ante enfermedades crónicas.
→ Infecciones crónicas (Tuberculosis).
→ Inflamación (Osteomielitis, artritis, lupus).
→ Cáncer (Enfermedad de Hodgkin).
Características:
→ Anemia de moderada a intensa, primeras fases normocítica, posteriormente microcíticas e hipocrómica.
→ Raramente Hb<8/ dl.
→ Reticulocitos bajos.
→ Trastornos de forma y tamaño en los eritrocitos: Poiquilocitosis: falta de uniformidad relativa de las
formas. Anisocitosis: falta de uniformidad relativa de los tamaños
Causas:
→ Se postula que los macrófagos secuestran el Fe* en el Bazo y contribuyen a destruir glóbulos rojos.
→ Los linfocitos liberan citocinas IL1, TNF e INF que suprimen la respuesta de las células madre a la
eritropoyetina.