ENFERMEDADES DE LOS

HEMATIES Y PROCESOS
HEMORRAGICOS

Dr IRVING E BUTRON P
PATOLOGIA ESPECIAL
 NORMAL

• los participantes de la hematopoyesis se dividen en en tejido

Mieloide y tejido Linfoide aunque no es posible hacer establecer
límites entre ambas patologías.
DESARROLLO NORMAL DE LAS CELS SANGUINEAS.-
• El origen de las cels. sanguíneas podría estar en mesodermo
aorta, mesonefro, al tercer mes emigran al hígado,
• Al 4º mes las cels madres emigran a la médula ósea donde inician
la hematopoyesis al momento del nacimiento casi la totalidad de
ésta es realizada en la médula
• A los 18 años sólo vertebras y huesos planos fémur producen cels
sanguíneas aunque estas cavidades se van llenado de grasa, sin
embargo pueden, en condiciones extremas, volver a ser médula
roja
2
•

ORIGEN Y DIFERENCIACION DE LAS CELULAS

3
HEMATOPOYÉTICAS
 MEDULA OSEA NORMAL

Eritrocitos

granulocitos

megacariocito

4
 PATOLOGIA

ANEMIA.-
• Es una reducción por debajo de los límites normales de la masa
eritrocitaria total circulante se utilizan diversos métodos de cuantificación
• Volumen celular medio.- o volumen corpuscular medio 82 a 96 fentolitros
• Hemoglobina celular media.- contenido medio de hemoglobina 27 a 33 Pg.
• Concentración de hemoglobina corpuscular media.- 33 a 37 g dl.
• de acuerdo a estos datos, existen nomenclaturas diferentes.
• Por el tamaño Macrocíticas, normocíticas microcíticas
• Por el contenido de hemoglobina hipocrómicas, normocrómicas,
hipocrómicas
• dado que la conducción de oxígeno a los tejidos depende de los
eritrocitos es de gran importancia la cuantificación la anemia
• Los síntomas, palidez cansancio coiloniquia; infarto miocárdico,
por hipoxia producir degeneración grasa hepática o renal
5
 ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE
HEMORRAGIA AGUDA.-
• Las manifestaciones dependen del volumen y
la velocidad de la pérdida de sangre,
• Si el volumen es restituido por el líquido
intersticial ocasiona la dilución de sangre y la
caída del hematocrito
• las células yuxtaglomerulares producen
eritropoyetina lo que estimula a las cels madre
UFC eritroides la producción de eritrocitos, en 5
a 7 días se producen reticulocitos
policromatófilos macrocitos
• Otros cambios visibles en la sangre periférica es
la leucocitosis por migración granulocítica y la
trombocitosis por aumento de la producción

6
 ANEMIA HEMOLÍTICA
• Acortamiento de la vida de los eritrocitos (V M normal 120 d)
• Eritropoyesis aumentada en la médula, para compensar
• Acumulación de productos catabólicos, debido a la lisis
• La lisis aumentada por las cels fagocíticas del bazo y dentro del sistema
fagocítico mononuclear (fagocitosis extravascular) y ocasionalmente en los
vasos sanguíneos.
• La hemolisis intravascular .- Causada por lesión mecánica (p ej válvulas
cardiacas defectuosas), fijación de complemento (luego de transfusiones
sanguíneas), parasitosis intracelulares (T falciparum), factores tóxicos exógenos
(clostridios);
• La hemólisis intravascular se manifiesta por hemoglobinemia,
hemoglobinuria, ictericia, hemosiderinuria.
La hemoglobina libre se une una α globina (haptoglobina) que es eliminada
rápidamente por el sistema mononuclear, cuando este sistema es sobrepasado
la Hb libre es oxidada y convertida en metahemoglobina que es eliminada por la
orina sin embargo otra cantidad de Fe. se fija en los túbulos renales produciendo
hemosiderosis La parte captada por el sistema fagocítico mononuclear es 7
convertida en bilirrubina se manifiesta como ictericia
 ANEMIA HEMOLÍTICA

La hemolisis extravascular se
produce siempre que el
eritrocito se convierta en
“extraño” o pierda la
“deformabilidad” para
atravesar los sinusoides
esplénicos por lo que son
detenidos y destruidos

ANEMIA HEMOLITICA. Se observan

esferocitos y reticulocitos

El incremento de eritropoyetina conduce a la aparición de formas jóvenes en

sangre periférica (reticulocitosis)
Las anemias han sido clasificadas por su forma o por su color y de acuerdo a la
causa de la hemólisis en intrínsecas y extrínsecas frecuentemente la primera
es hereditaria y la segunda es adquirida. 8
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

• Patología hereditaria se presenta en

forma autosómica dominante mas
grave que la autosómica recesiva ;
• defectos intrínsecos de la membrana
que convierten a las cels rojas en
esferoides menos deformables y
vulnerables al secuestro y la
destrucción en el Bazo.

Patología.- La espectrina, componente proteico principal de la membrana plasmática

consiste de 2 cadenas polipeptídicas α y β que se entrelazan con otros dímeros para
formar tetrámeros en el extremo opuesto se asocian con múltiples oligómeros de
actina, y a su vez se une con la anquirina (transportador de iones o banda 3) y la
glucoforina con ello se crea un esqueleto bidimencional de espectrina- actina este
esqueleto es responsable de mantener la estructura celular y la deformidad del
eritrocito el defecto esta en la falta de formación de la anquirina
9
la estabilidad reducida de la membrana conduce a la pérdida de fragmentos de
la membrana hace que el hematíe adquiera una forma esférica al entrar al bazo
por su forma son retenidos en los cordones de Billrot, se acumula el Acido
láctico, acidosis y muerte celular

• Cuadro clínico.- El diagnostico se basa

en historia familiar y estudios reticulocito
hematológicos pueden presentar
anemia, esplenomegalia e ictericia
• El tratamiento suele ser la esferocitos
esplenectomía mejora la anemia
aunque Los esferocitos continúan
circulando
Morfología.- los hematies son
anormalmente pequeños pierden zona
central pálida puede observarse también
Esferocitosis hereditaria
reticulocitosis

10
DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDOGENASA

• El hematíe es vulnerable a la lesión por

oxidantes exógenos y endógenos, Las
anomalías en la vía de la de la hexosa
monofosfato o en el metabolismo del
glutatión originan una enfermedad hemolítica
• La G6PD reduce el NADP a NADPH lo que
convierte al glutatión oxidado a glutatión
reducido lo que protege contra la lesión
oxidante
• Se conocen cientos de variantes de la
deficiencia de la G6PD solo 2 formas, la A y
la mediterránea son clínicamente
significativas se cree que ambas formas son
protectoras contra el paludismo

11
 Cels mordidas

PATOLOGIA.- Al parecer el proceso es el siguiente: cuando los hematies deficientes en

G6FD son expuestos a niveles altos de oxidantes se produce la oxidación de grupos
sulfhidrilo que se desnaturalizan y depositan en las membranas (cuerpos de Heinz)
estos cuerpos de Heinz pueden dañar la membrana lo suficiente para hemolizarla o
produce deformaciones Al pasar estas células por el bazo los macrófagos extraen estos
cuerpos por lo que dan imágenes de cels. “mordidas

12
 ANEMIA DREPANOCITICA
La hemoglobina es una cadena tetramérica de 2 pares de cadenas de globina
En el adulto contiene principalmente Hb A (α2 β2) juntamente con pequeñas
cantidades de HbA2 (α2δ2) y hemoglobina fetal α2γ2 las hemoglobinopatias
clínicamente significativas se deben a mutaciones del la cadena de globina
β, que conduce a la sustitución de la Valina por residuo de Ac. Glutámico
(Hb S)

13
 ANEMIA DREPANOCITICA

Patogenia.- Cuando pierde O2 la molécula de Hb S experimenta agregación y

polimerización Inicialmente el citoplasma del hematíe pasa de ser un líquido muy
fluido a un gel viscoso si continúa la pérdida de oxígeno las moléculas de Hb S se
ensamblan en filas largas como agujas dando una forma de hoz o media luna
poco deformables susceptibles a fagoctosis

14
 ANEMIA DREPANOCITICA

Este proceso es inicialmente

reversible en presencia de oxígeno
luego se hace irreversible en su
ausencia, a nivel de la membrana
de las cels no drepanocíticas
inclusive la membrana se llena de
Ca. Este produce la salida de K y
agua deshidratándolos y
haciéndolos anormalmente
adhesivos
La tasa de polimeración de la Hb S depende de la concentración de Hb por
célula o sea la MCHC a mayor cantidad de Hb S mayor probabilidad de oclusión
vascular.
Una disminución del pH reduce la afinidad de la Hb por el O
2

15
 ANEMIA DREPANOCITICA

• Los drepanocitos
reversibles están
asociados a oclusiones
vasculares esto lleva a un
círculo vicioso de hipoxia
depanocitosis agregación

Cuadro clínico.- puede producir

1. anemia grave.- se observan numerosos reticulocitos
2. Complicaciones de las oclusiones vasculares.- crisis dolorosas por lesión
hipóxica, o secuestros masivos lesiones corazón hígado bazo pulmones que
pueden llevar al shock priapismos dolorosos
3. Bilirrubinemia cronica
4. La susceptibilidad aumentada a infecciones por microorganismos encapsulados

5. Resorción ósea y neoformacion de hueso.- cráneo en cepillo

6. Hepatomegalia esplenomegalia.- congestión de la pulpa roja atrapamiento de
drepanocitos Con el tiempo puede producirse cicatrización que lleva a la16
autoesplectomia
 ANEMIA DREPANOCITICA

tratamiento
Responde a antineoplásicos como la hidroxiurea y a dilatadores vasculares como
Oxido Nítrico la Hidroxiurea al inhibir a los leucocitos disminuye la hemólisis al
mismo tiempo aumenta el volumen eritrocitario y libera ON

17
 SINDROMES TALASEMICOS
•Son trastornos hereditarios congénitos causados por la síntesis disminuida de
un par las cadenas de globina α o β del tetrámero globina el par faltante se
une a otra cadena homóloga y se incluye en el eritrocito produciéndole la
muerte
Β TALASEMIAS.-
consiste en la síntesis disminuida de las cadena de globina β estructuralmente
normales junto a cadenas α desapareadas

Se han detectado
aproximadamente 100
mutaciones puntuales
Mutaciones de la región promotora
Mutaciones del terminador
Mutaciones que afectan el proceso
de corte y empalme.-

18
Clasificación clínica y genética 19
De la enfermedad
 • Los efectos pueden ser por Hb A “subhemoglobinizado” con capacidad de
transporte del oxígeno por debajo de lo normal; puede disminuir la
supervivencia de los eritrocitos por cadenas anormales o por lesiones de la
membrana (apoptosis)
• La anemia ocasiona hiperplasia eritroide masiva en médula y hematopoyesis
extramedular invasión de corteza ósea, anomalías esqueléticas,
adelgazamiento cortical, neoformación ósea, deplesión de nutrientes tisulares
• Por otra parte el Fe absorbido en exceso, la hemolisis, las transfusiones
ocasionan depósitos de Fe en el hígado y hemocromatosis secundaria
• Síndromes clínicos.- las manifestaciones de la
talasemia dependen del tipo de defecto genético
(βº / β+ ) y la dosis genética (Homo heterocigoto)
los homocigotos( βº /βº o β+/ β+) sufren
anemias graves la llamada talasemia mayor
– Los heterocigotos (β+ / β;βº / β) con anemias
leves, la talasemia menor)
– La talasemia menor tiene formas intermedias
(B+/Bº)
Sme talasémico esplenomegalia
– La presencia de α talasemia disminuye la
gravedad de la β talasemia mayor puesto que
reduce el desequilibrio entre las síntesis de
20
cadenas α y β
21
 Talasemia mayor
• pueden ser β+/β+; βº/βº o βº/β+
con todos estos genotipos la
anemia se manifiesta 6 a 9 meses
después del nacimiento, cuando ya
no hay Hb F, la Hb puede llegar a 3
mg/dl existe marcada anisocitosis
y poiquilocitosis microcitosis e
hipocromía abundantes dianocitos
reticulocitos, eritrocitos
fragmentados

Clínica.-La hiperplasia medular, hematopoyesis extramedular que condiciona

deformidades óseas sobre todo en la cara, esplenomegalia gigante pueden
conducir a hemocromatosis secundaria

Talasemia menor.-
mucho menos frecuente que la mayor, protege contra el paludismo falcíparum
en la extensión de sangre periférica se observa hipocromia, microcitos,

22
 α TALASEMIAS
• Caracterizado por síntesis reducida (α+ )o ausente (aº)de globina α.
• Normalmente existen 4 genes de globina α la enfermedad consiste en la
presencia de un exceso de cadenas no α (β ,γ, δ)
• En R N el exceso de globina γ forma tetrámeros γ 4 conocida como Hb
Barts
• En adultos el exceso de globina β forma tetrámeros β conocida Hb H
• Puesto que la Hb γ y β son mas estables que la Hb α estas talasemias
son menos graves que las β talasemias

23
Síndromes clínicos.-
dependen de la cantidad y posición de los genes de globina α eliminados;
cada uno de los cuatro genes aporta el 25% de las cadenas de alfa globina
pueden faltar entre uno a cuatro cadenas
1. Portador silente.- falta una sola cadena, asintomático
2. Rasgo talasémico faltan 2 cadenas α puede ser α/α y -/- con riesgo de tener
descendientes Hb H o α/- , α/- que no tienen este riesgo este rasgo hace
recordar a la β talasemia menor
3. Enfermedad HbH faltan tres genes de Hb α hay un exceso de Hb Tiene una
afinidad muy alta por el O2 por lo que es incapaz de producir el intercambio
hemático además tiende a la oxidación y a ser eliminado por Macrófagos
4. Hidropesia fetal delección de 4 genes exceso de globina γ recibe el
nombre de Hb Barts durante la vida fetal se forman cadenas ζ2 γ2 pero
después de 3 meses de vida intrauterina hay sufrimiento fetal y sobreviene la
muerte

24
 HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

• Es la única anemia causada por un

defecto intrínseco de la membrana las
proteínas transmembrana,
• la HPN se debe a mutaciones
adquiridas en el Fosfatidil inositol
glucano A (PIGA) ligado al cromosoma
X
• Durante el curso de la enfermedad
existe hemolisis crónica sin
hemoglobinuria; sólo en 25% de los
casos es nocturna y paroxistica la
sobrevida es de 10 años (ACV)
• La manifestación clínica mas
importante aunque inconstante es la
trombosis venosa profunda y riesgos
de leucemias 25
 ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
• a veces originada por ingesta de fármacos
• El diagnostico se realiza con la identificación de anticuerpos del paciente
(prueba antiglobulina de Coombs
• En la prueba de Coombs indirecta se mide la capacidad de aglutinar
anticuerpos los definidos de esta reacción dependen de la temperatura
ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS CALIENTES.-
Es la más común (70% de los casos) de estos el 50% son de origen idiopático,
La mayoría de los casos son Ig G muy rara vez IgA
Los hematíes cubiertos por Ig G se unen a receptores Fc de macrófagos
produciendo una lisis “parcial“ esto condiciona una esferocitosis con
esplenomegalia moderada
La causa de formación de anticuerpos es desconocida,
1.- Modelo hapteno.- los fármacos actúan como haptenos, fijándose al cuerpo del
hematíe a veces los anticuerpos se unen sólo al fármaco otras veces al complejo
fármaco-proteína
2.- Modelo autoanticuerpo.- el mas conocido es el de la alfa metil dopa inicia la
producción de anticuerpos dirigidos contra los anticuerpos intrínsecos
especialmente contra el Rh
26
ANEMIA HEMOLÍTICA POR AGLUTININAS FRÍAS.-
Son IgM que se unen con avidez a los hematíes y los aglutinan a temperaturas
frías, corresponde
Aparecen en forma aguda en la convalecencia de ciertas enfermedades
infecciosas micoplasmas y la mononucleosis infecciosa, generalmente
autolimitadas, las anemias rara vez son graves pueden asociarse a otras
enfermedades como CMV, Influenza HIV. Una forma crónica puede asociarse a
ciertas neoplasias linfoides o como un cuadro idiopático

patologia.- la unión de Ig M a los

hematíes en zonas corporales expuestas
al frio fija con rapidez el complemento con
su superficie, cuando la sangre circula se
libera el complemento antes de la
hemólisis sin embargo es suficiente para
depositar cantidades de C3b una
opsonización y eliminación rápida de
hematíes en el hígado o bazo

Eritrocitos aglutinados 27
ANEMIA HEMOLÍTICA POR HEMOLISINAS FRÍAS.-(hemoglobinuria
paroxística a frígori)
Se caracteriza por la hemolisis intravascular masiva intermitente aguda, es la
forma menos común de anemia inmunohemolítica
La lisis es claramente dependiente del complemento Ig G y se unen al
antígeno del grupo sanguíneo P en la superficie del hematíe a temperaturas
bajas
Esta asociado a enfermedades como neumonías por micoplasmas,
sarampión, parotidits,

ANEMIA HEMOLÍTICA POR

TRAUMATISMO DE LOS HEMATÍES.-
Causada por prótesis valvulares
cardiacas, estenosis u obstrucciones
de capilares, en las CID
Otras causas comprenden
Hipertensión maligna L.E.S. Purpura
trombótica trombocitopénica sindrome
hemolítico urémico

28
 ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA
ERITROPOYESIS

Secundaria a deficiencia de nutrientes puede

ser Vitamina B12 caracterizado por la síntesis
defectuosa de DNA (anemia megaloblástica),.
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS.-
Anemia Perniciosa deficiencia de vitamina B12
Anemia por deficiencia de folato

Polimorfonuclear multisegmentado
Morfología.-trastorno en la síntesis de DNA y cambios morfológicos
distintivos en la sangre y la médula los hematies son anormalmente grandes
debido a la falta de maduración y la división celular
• Muchos macroovalocitos (VM 100 Fl) el color es normal incluso
hipercrómicos
• el recuento de reticulocitos es bajo, aparecen G R nucleados
• Los neutrófilos son mas grande de lo normal incluso multinucleados 29
• La médula ósea puede ser
hipercelular, incremento de
precursores mieloides y sustituir
las cels grasas
• Los megacariocitos son
anormalmente grandes con
núcleos multilobulados
• La hiperplasia medular por exceso
de factores de crecimiento como
la eritropoyetina, sin embargo el
DNA anormal produce apoptosis
lo que condiciona la
pancitopenia, por otra parte
existe una hemólisis aumentada

Frotis médula ósea. Se observa hiperplasia

eritroblástica, megaloblastos y baciliformes de núcleo
gigante

30
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B 12
anemia perniciosa.-
Está causada por gastritis atrófica y fracaso de la
producción de factor intrínseco que conduce a la
falta de V B12
Metabolismo normal de vitamina B12.-
La vitamina B12 cobalamina proviene de la ingestión de
productos animales,
Para su absorción requiere del factor intrínseco
segregado por las cels fúndicas ,y cobafilinas (ligadores
R)
En el duodeno los complejos cobafilina vitamina B 12
son descompuestos por proteasas pancreáticas, la
cobalamina se asocia al factor intrínseco en el iléon
con receptores específicos para el F I
Dentro de las cés ileales la Vita B12 se asocia a la
Transcobalamina II esta es transportada al hígado y a
otras células del cuerpo en particular a las cels de
proliferación rápida de la médula ósea y cels de la
mucosa intestinal
31
Etiología de la deficiencia de Vitamina B 12.-1.-Dieta inadecuada, 2.-
Aclorhidria, perdida de secreción de Pepsina 3.-Perdida de la función
pancreática exócrina 4 resecciones quirúrgicas 5.- Infestación por tenias 6.-
otras embarazo hipertiroidismo, Ca.
Funciones bioquímicas de la Vitamina B 12.-
Ac. Tetrahidrofólico FH4 es necesario para la conversión de desoxiuridina
su carencia puede conducir a la formación e incorporación de ácidos
anormales en los lípidos neuronales predispondrían a la destrucción de la
mielina

32
Patogenia
Se cree que la anemia perniciosa se debe a la destruccion de la mucosa gastrica por un
mecanismo inmunológico la gastritis atrófica crónica resultante se caracteriza por la
pérdida de cels parietales,

Morfología .-
La lengua es brillante, lustrosa y
carnosa (glositis atrófica) una
gastritis crónica con atrofia de las
glándulas fúndicas con la casi
desaparicion de las cels
parietales y principales se
produce la intestinalizacíon de
las cels gástricas
en la AP existen lesiones
neuronales en la medula espinal
donde existe degeneración de la
mielina en los fascículos dorsal y
lateral
33
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATO.-
• La deficiencia de folato o Acido pteroilmonoglutámico produce las mismas
deficiencia que el deficit de Vitamina B12 pero sin lesiones neurológicas
• El ácido fólico o específicamente los derivados del tetrahidrofolato actúan como
intermediarios en la transferencia de unidades de monocarbono
Etiología.-
• los folatos de la dieta, Se adquieren principalmente de las verduras crudas,
• El aumento de las necesidades de folatos como el embarazo, lactancia así
como la fenitoina o el metrotexato ocasionan su déficit que se manifiesta en
cels de crecimiento rápido, como su acción es similar a la de la vitamina B12
puede ser confundido con déficit vitaminico
• el diagnóstico es laboratorial, la administración de folato no mejora la
deficiencia de vitamina B12 al contrario puede empeorarla

34
 ANEMIA FERROPENICA
El hierro libre es altamente tóxico por lo que debe estar unido a la ferritina
o la hemosiderina la ferritina esta presente en todos los tejidos pero sobre
todo en el hígado, bazo la médula ósea y los músculos esqueléticos

DMT 1

35
• El hierro es almacenado en el hepatocito en las cels de Kupffer y
en las cels del sistema fagocítico mononuclear
• La deficiencia de Fe se puede deber a
1.- bajo aporte en la dieta.- países pobres, lactancia, niñez
2.- trastorno en la absorción.- esteatorrea diarrea crónica
3.- aumento de las necesidades.- mujeres pre menopáusicas embarazo
4.- perdida crónica de sangre.- úlceras pépticas, gastritis, carcinomas,
parasitosisLa causa más importante de perdida de hierro es la hemorragia
digestiva

Morfología.- la médula revela un aumento entre

leve y moderado de los precursores eritroides
Desaparece el Fe teñible de las cels S R E
En el frotis de sangre periférica los hematíes son
pequeños hipocrómicos y la Hb sólo aparece en
el reborde periférico también se observa
poiquilocitosis

36
ANEMIA DE LA ENFERMEDAD
CRÓNICA.-
Es la alteración en la producción de
eritrocitos relacionada con
enfermedad crónica puede imitar a la
ferropénica
Puede deberse a
Infecciones microbianas
crónicas.- osteomielitis TBC
endocarditis bacteriana,
Trastornos inmunes crónicos.-
Artritis reumatoide y enteritis
regional
Neoplasias.- Linfoma de Hodking
carcinomas de pulmón y de mamas
Se caracterizan por Hierro sérico
bajo, Fe unido
Estas citocinas también estimularían la síntesis de hepcidina en el hígado lo que
inhibe la liberación de Fe en el compartimiento de almacenaje
37
ANEMIA APLÁSICA.-
• Es un síndrome de insuficiencia medular que cursa con pancitopenia
debido a la insuficiencia o desaparición de cels madre mieloide
multipotentes
• etiología
• en su mayoría se debe a la exposición a sustancias químicas y fármacos
(benceno, cloranfenicol antimetabolitos vincristina) otras veces la
pancitopenia es aparentemente idiosincrática (fenilbutazona)
• La irradiación puede destruir cels madre
• infecciones virales se desconoce la causa
• La anemia de Fanconi es un trastorno autosómico reversible acompañado de
hipoplasia del riñón y e bazo e hipoplasia ósea
• Patogenia.-Se han postulado múltiples teorías algunas relacionadas con la
producción de FNT y el γ interferón que impiden el crecimiento y desarrollo
de las cels madre, se ha visto que el inmunosupresor antitimocito da
excelentes resultados
• Otras postulaciones se basan en el hecho de que cels aplásicas se convierten
en neoplásicas ellos se debería a algún factor que dañe las cels madres o
podría ser que las cels madre dañadas se conviertan en autoantígenos
38
 Anemia aplasica
Morfología.-Médula ósea
marcadamente hipocelular, solo quedan
adipocitos, estroma fibrosa y grupos
aislados de linfocitos y cels plasmáticas
Cuadro clínico.-
de inicio insidiosos, pueden haber
hemorragias petequias por
Anemia aplásica Médula ósea
trombocitopenia, la granulocitopenia
manifiesta por infecciones de todos
tipos
La presencia de esplenomegalia
cuestiona el diagnóstico de anemia
aplásica
El diagnóstico se basa en un
extendido de médula ósea o de la
extensión de sangre periférica,
diagnostico diferencial entre anemia
aplásica y leucemias aleucémicas en
el segundo caso frecuentemente se
39
encuentra médula hipercelular
 APLASIA PURA ERITROCITARIA
• Puede ser primaria sin enfermedad asociada o secundaria a neoplasias en
particular timomas
• La resección del timo mejora e cuadro por lo que se ha propuesto algún
trastorno inmunológico contra los precursores eritroides el tratamiento
inmunosupresor es beneficioso a estos pacientes y la plasmaféresis resulta
efectiva en casos refractarios
OTRAS FORMAS DE INSUFICIENCIA
MEDULAR
Las lesiones ocupantes de espacio La
causa mas común es el cáncer
metastásico (cáncer de mama, próstata y
pulmón)
La hepatopatía difusa sea tóxica, cirrótica
o infecciosa pérdidas de sangre
gastrointesinal
En la insuficiencia renal crónica la uremia
condiciona anemia por hemólisis crónica
o por hemorragias y por síntesis
inadecuada de eritropoyetina mejoran
con eritropoyetina 40
 POLICITEMIA
• Es una concentración anormalmente alta de hematíes, este aumento
puede ser relativo p.ej deshidratación o un proceso de origen oscuro
como la policitemia de Stress o sme. de Gaisbock los pacientes
suelen ser obesos ansiosos e hipertensos
• La policitemia es absoluta o primaria cuando se debe a una anomalía
intrínseca de las cels madres mieloides y secundaria cuando los
progenitores eritroides están respondiendo a niveles aumentados de
eritropoyetina

La policitemia primaria o
Policitemia vera es una
neoplasia procedente de cels
madre mieloides, sin embargo
hay otras formas menos
comunes debidas a
mutaciones de los receptores
de eritropoyetina
41
 TRASTORNOS HEMORRAGICOS
• DIATESIS HEMORRAGICA.-
1.Fragilidad capilar 2.Deficiencia o disfunciones de las plaquetas 3. Alteraciones
de la coagulación 4.Combinación de los factores anteriores
ANOMALIAS DE LAS PAREDES VASCULARES –
La mayoría ocasiona hemorragias leves petequias purpuras y a veces epistaxis
hemorragia gastrointestinal y hematurias
El recuento de plaquetas, tiempo de hemorragia y pruebas de coagulación
suelen ser normales
–infecciones, meningococcemia, endocarditis infecciosa, rickttsias, probablemente
por vasculitis o CID
–Reacciones a fármacos.- mediante anticuerpos inducidos por fármacos y depósitos
de complejos inmunes sobre las paredes
–El escorbuto y el sme de Elhers-Danlos, por anomalías en la formación de colágeno.
El mismo cuadro puede darse en ancianos
– hipercortisolismo.-Las hemorragias cutáneas en el sme de Cushing

42
• La Púrpura de Henoch-Schölein hipersensibilidad sistémica de causa
desconocida caracterizado por exantema purpúrico, dolor abdominal poliartralgia
y glomerulonefritis aguda debido a depósitos de inmunocomplejos dentro de los
vasos y cels mesangiales glomerulares
–Telangiectasia hemorrágica familiar - vasos sanguíneos dilatados tortuosos
que sangran fácilmente frecuentemente producen epistaxis sangrados en
lengua, boca, ojos y a través del tracto gastrointestinal
–Infiltración amiloide en vasos sanguíneos – debilidad en los vasos por
depósitos de amiloide frecuente en las discrasias de cels plasmáticas

43
 TROMBOCITOPENIA
• menos de 100.000 es considerada trombocitopenia cuando cae por
debajo de 20.000 aparecen las hemorragias espontáneas, Las
hemorragias suelen afectar la piel el aparato G I GU y en el
encéfalo pueden ser letales
Pueden ser debidas a
 Producción disminuida de plaquetas.- anemia aplásica y deficiencias
vitamina B12 o de ác. Fólico por síntesis de DNA alterada
 Disminución de la supervivencia de plaquetas.- de etiología inmunológica y
no inmunológicas
• Las anticuerpos pueden dirigirse contra antigenos de las plaquetas
(autoanticuerpos) Las trombocitopenias autoinmunes comprenden PTI
trombocitopenias relacionadas con el VIH y Trombocitopenias inducidas por
fármacos
• Los aloanticuerpos pueden producirse luego de transfusiones sanguíneas o en el
embarazo por un mecanismo análogo a la eritroblastosis fetal
• La destrucción no inmunológica es causada por lesión mecánica
44
 Secuestro.- Con esplenomegalia marcada Hiperesplenismo el bazo secuestra
normalmente 30 a 40 % de las plaquetas del la esplenectomía mejora el
cuadro
 Dilucional.- las transfusiones sanguíneas masivas luego de 24 Hs las
plaquetas son destruidas
PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE AGUDA
Como la PTI crónica está causada por anticuerpos aunque con manifestaciones
y curso clínico diferentes
Es una enfermedad de la niñez de comienzo brusco a veces precedido de
enfermedades víricas frecuentemente a las 2 semanas
A diferencia de la enfermedad en adultos su curso es auto limitado 6 días a 6
meses
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS
Causadas por la destrucción de plaquetas por mecanismos inmunológicos
Los medicamentos más frecuentemente asociados son la quinina quinidina

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 MICROANGIOPATIAS TROMBOTICAS
(PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA PTT
SINDROME HEMOLÍTICO UREMICO SHU)

• El término microangiopatía trombótica abarca un espectro de síndromes

clínicos entre ellos la PTT y el SHU.
• La PTT se tiene fiebre anemia hemolítica microangiopática defectos
neurológicos transitorios e insuficiencia renal
• El SHU también cursa con anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia pero se diferencia de la PTT por ausencia de síntomas
neurológicos, la afectación renal prominente y la afectación de los niños
• La característica fundamental en ambos procesos es la formación
generalizada de trombos hialinos compuestos principalmente por agregados
de plaquetas

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 Los pacientes sintomáticos presentan
deficiencias en una enzima llamada
ADAMTS 13 esta es una metaloproteasa
FvW normalmente degrada multímeros
con peso molecular muy altos que en
ausencia de la ADAMTS 13 se acumulan
en el plasma y favorecen la formación de
microagregados de plaquetas una lesión
endotelial puede potenciar el proceso

• Al contrario de la PTT la SHU presenta niveles normales de metaloproteasa

FvW al parecer estaría causada por bacterias como la E Coli que elabora una
toxina similar a la de Shiga que produce daño renal irreversible y muerte
• La deficiencia de ADAMTS 13 puede ser congénita o adquirida
• El consumo de las plaquetas conduce a la trombocitopenia y los trombos
intravasculares que a larga pueden ser fatales, el intercambio de plasma
puede ser salvador al suministrar esta enzima deficitaria

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 ANOMALIAS FUNCIONALES DE LAS PLAQUETAS
• Defectos de la adherencia.- el sme de
Bernard Soulier deficiencia hereditaria del
complejo Ib-IX de glucoproteinas de
membrana de la plaquetas es un receptor
para el FvW esencial para la adherencia de
las plaquetas a la matriz sub endotelial
• Agregación defectuosa de las plaquetas.-
tromboastenia de Glanzman las plaquetas
no se agregan en respuesta al ADP al
colágeno
• Trastornos de la secreción de plaquetas.-
se tiene la agregación inicial con colágeno o
ADP pero no se liberan los tromboxanos y
otros factores importantes

Entre los defectos adquiridos, Tenemos la ingesta de aspirina es un inhibidor

potente e irreversible de la enzima ciclooxigenasa necesaria para la síntesis de
tromboxano A2 y prostaglandinas otro factor es la uremia factor poco conocida en
su patogenia 48
DIATESIS HEMORRAGICA
RELACIONADA CON ANOMALIAS DE
FACTORES DE COAGULACIÓN.-
Como la mayor parte de los factores
coagulantes se sintetizan el hígado
varias enfermedades pueden estar
asociadas a diátesis hemorrágicas
La deficiencia de vita K conduce al
trastorno de la síntesis de los
factores II VII IX y X
Se han identificado deficiencias
hereditarias el Factor VIII (Hemofilia
A) Factor IX (enfermedad de
Chrismas o hemofilia B)

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 DEFICIENCIAS DEL COMPLEJO FACTOR VII Fv W

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

• Se caracteriza por la presencia de hemorragias espontaneas de las
mucosas, sangrado excesivo de las mucosas y tiempo de hemorragia
prolongado
• Los tipos 1 y 3 se caracterizan por cantidad de FvW circulante, es muy
escasa por lo que tiene el impacto sobre la estabilidad del factor VIII por lo
que recuerdan a la hemofilia
• El tipo 2 se caracteriza por defectos cualitativos en el FvW existen varios sub
tipos el 2 A es el más común es autosómico dominante el FvW el
ensamblado de los multímeros es deficiente se asocia a hemorragia leve a
moderada

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 HEMOFILIA A (DEFICIENCIA DEL FACTOR VII)
• Es una enfermedad hereditaria asociada a hemorragias graves
• El factor VIII es un co-factor del factor IX que activa al factor X en
la cascada de la coagulación
• Los pacientes sangran con facilidad producen hemorragias
incoercibles hemartrosis sin embargo no hay petequias, hay
prolongación del TTP la alteración es en la vía intrínseca no
extrínseca al parecer el coagulo formado no es confiable
– Al parecer la vía extrínseca produce un brote limitado de activación de
trombina este brote es reforzado y amplificado por la retroalimentación,
en que la trombina activa los factores XI y IX de la vía intrínseca se
requieren niveles altos de trombina para activar el TAFI (inhibidor de
fibrinólisis activado por trombina) se acumula fibrina y se produce la
fibrinolisis
• Para su tratamiento se utilizan derivados del factor VIII
recombinante aunque en un 15% se producen reacciones de
rechazo y el peligro inherente a enfermedades víricas de sangre
contaminada ha sido disminuida

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 HEMOFILIA B ENFERMEDAD DE CHRISTMAS
• La deficiencia del factor IX es indistinguible de la deficiencia de factor VIII
• Es una enfermedad de carácter recesivo ligado al cromosoma X
• Muestra una gravedad clínica variable el TTP esta prolongado y el TP es normal
• Se trata con Factor IX recombinante

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COAGULACION INTRAVASCULAR
DISEMINADA.-
• Secundaria a diversas enfermedades
• Se caracteriza por la activación de la secuencia de coagulación,
que conduce a la formación de microtrombos y el consumo
de plaquetas, fibrina y factores de coagulación y en forma
secundaria la activación de mecanismos fibrinolíticos.
Etiología y patogenia.-
La coagulación por contacto con el colágeno y otras sustancias con
carga negativa, estos mecanismos llevan a la activación de la
trombina que a su vez convierte el fibrinógeno en fibrina
Una vez activada la trombina aumenta el depósito de fibrina local a
través de la activación de la retroalimentación negativa de la vía
intrínseca e inhibición de la fibrinólisis

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 CID
La sustancia tromboplásticas tisulares pueden proceder de diversa fuentes
Placenta gránulos de cels leucémicas moco de ciertos carcinomas sepsis por
Gram negativos ( IL I TNF)
La lesión endotelial a través del FNT produce la sobre expresión de la adhesión
sobre cels. endoteliales y favorece al adherencia de leucocitos y la liberación de
radicales libres de O2
Las consecuencias de la CID son dobles o la isquemia y anemia hemolítica o la
diátesis hemorrágica por consumo
morfología .- Microinfartos En pulmones pueden estar asociados a edema
pulmonar con exudación de fibrina en el SNC síntomas neurológicos , riñones,
suprarenales
En los riñones afectados se observan trombos en los glomérulos pequeños,
lesiones que van desde pequeñas tumefacciones locales hasta necrosis de la
cortical
L a necrosis hipofisiaria post parto puede ocasionar el síndrome de Sheehan
Curso clínico.- Puede ser fulminante como en el shock endotóxico o la embolia
del liquido amniotico o insidiosos y crónico como en los casos de carcinomatosis y
feto único muerto

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