ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

QUIEN LO HISO

UNIVERSIDAD
FACULTAD
PROGRAMA
MONTERIA
2016
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

QUIEN LO HISO

Profesor:

UNIVERSIDAD
FACULTAD
PROGRAMA
MONTERIA
2016

2
 TABLA DE CONTENIDO

pág.
INTRODUCCION 5
1. OBJETIVOS 6
1.1 General 6
1.2 Específicos 6
2. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 7
3. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 8
3.1 Morfología 8-9
3.2 Anemias por deficiencia de la vitamina B 12: anemia perniciosa 10-11
3.3 Síntomas de la anemia por deficiencia vitamina B12 12
3.4 Exámenes y pruebas de la anemia por deficiencia vitamina B12 12
4 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS 13
4.1 Etiología 13-15
4.2 Síntomas de la anemia por deficiencia del folato 16
4.3 Exámenes y pruebas de la anemia por deficiencia del folato 16
4.4 Causas de anemia megaloblásticas por déficit de folato 16-17
5. CLASIFICACIÓN DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE
ÁCIDO FÓLICO Y VITAMINA B12 17-19

6. CONCLUSIONES 20
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 21

3
 LISTA DE FIGURAS

pág.

1. Anemia megaloblástica. (Frotis de sangre periférica) 8

2. Anemia megaloblástica (aspirado de la médula ósea). 9

3. Esquema de la absorción de la vitamina B 12 11
LISTA DE TABLAS

pág.

1. Causas de la Anemia Megaloblástica 7

2. Distribución del hierro en adultos jóvenes sanos 15
3. Alimentos según su contenido de ácido fólico 18
4. Alimentos según su contenido de Vitamina B12 19

INTRODUCCIÓN

La anemia megaloblástica (AM), tiene su nombre del griego megalo (grande) y blástica
(inmaduro), las alteraciones en sangre periférica y médula ósea permiten su diagnóstico. La
macrocitosis se debe a una falla en la síntesis de DNA , que impide una maduración y

4
división normal. Su clínica es variable, el diagnóstico se establece por parámetros clínicos y
de laboratorio. La mayoría de las veces se debe a déficit de B12 y ácido fólico.1

La anemia megaloblástica constituye del 2% al 5%, según cifras mundiales, del total de las
anemias.

Siendo una entidad hematológica presenta manifestaciones sistémicas con patrón

morfológico típico y que puede ser consecuencia de un amplio abanico de causas, sin
embargo el 95% de las anemias megaloblásticas se deben a una deficiencia de vitamina
B12 o de ácido fólico o de ambas a la vez.

En este se documentan los síntomas y causas principales, así como los exámenes y pruebas
requeridas para determinar la aparición de estas anemias, dándose a conocer para
consideración las principales causas de la anemia por déficit de folato y una clasificación de
los alimentos que proporcionan ácido fólico y vitamina B12.

1. OBJETIVOS

1.1 General

Identificar la morfología y etiología de las anemias megaloblásticas

1
HEMATOLOGIA, Facultad de Medicina Universidad de Chile, consultado en
http://www.basesmedicina.cl/hematologia/15_3_anemia_mega/contenidos.htm
5
1.2 Específicos

 Describir las causas de las anemias megaloblásticas (por déficit de vitamina B12 o
deficiencia del folato)

 Enunciar los principales síntomas de las anemias por deficiencia de vitamina B12 Y
deficiencia de folato

 Conocer los exámenes y pruebas para determinar las anemias megaloblásticas

 Considerar las causas principales y clasificación de alimentos con mayor contenido de

vitamina B12 y ácido fólico

2. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
El tema común entre las distintas causas de la anemia megaloblástica es el deterioro de la
síntesis de ADN, que provoca varios cambios morfológicos distintivos, incluido el tamaño
anormalmente grande de los precursores eritroides y eritrocitos.
Tabla 1. Causas de la Anemia Megaloblástica

6
 3. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

La vitamina B 12 y el ácido fólico son coenzimas necesarias para la síntesis de timidina,

una de las cuatro bases que se encuentran en el ADN. La deficiencia de esas vitaminas o el
deterioro de su metabolismo dan lugar a la maduración defectuosa del núcleo por la

7
alteración o inadecuación de síntesis del ADN, con el consecuente retraso o bloqueo en la
división celular.
3.1 Morfología.

Algunos signos encontrados en sangre periférica son comunes a todas las anemias
megaloblásticas. La presencia de eritrocitos que son macrocíticos y ovalados
(macroovalocitos) es muy característica. Como son más grandes de lo normal y contienen
bastante hemoglobina, la mayoría de los macrocitos carece de la palidez central de los
eritrocitos normales e incluso aparece «hipercrómica», aunque la CHCM no está elevada.
Existe una importante variación en el tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis) de los
eritrocitos. El recuento de reticulocitos es bajo. Cuando la anemia es intensa, los
progenitores nucleados de los eritrocitos aparecen en ocasiones en la sangre circulante. Los
neutrófilos también son mayores de lo normal (macropolinorfonucleares) e
hipersegmentados, con cinco o más lóbulos en el núcleo en lugar de los tres o cuatro
normales.

FIGURA 1 Anemia megaloblástica. Frotis de sangre periférica que muestra un

neutrófilo hipersegmentado con un núcleo con seis lóbulos.

La médula es normalmente intensamente hipercelular como consecuencia del aumento de

precursores hematopoyéticos, que a menudo remplazan completamente la médula grasa.
Los cambios megaloblásticos se detectan en todos los estadios del desarrollo eritroide. Las

8
células más primitivas (promegaloblastos) son grandes, con un citoplasma profundamente
basófilo, nucléolos prominentes y un patrón de cromatina nuclear fina inconfundible.

FIGURA 2 Anemia megaloblástica (aspirado de la médula ósea).

A - C. Megaloblastos en varias etapas de diferenciación. Obsérvese que el
megaloblasto ortocromático (B) contiene hemoglobina (como se demuestra por el
color del citoplasma), pero, al contrario que los normoblastos ortocromáticos
normales, el núcleo no es picnótico. Los primeros precursores eritroides (A y C) y los
precursores granulocíticos también son grandes y tienen una cromatina
anormalmente inmadura.

A medida que esas células se diferencian y comienzan a acumular hemoglobina, el núcleo

retiene su cromatina finamente distribuida y deja de desarrollar la cromatina picnótica en
grumos que es típica de los normoblastos. Aunque la maduración del núcleo se retrasa, la
maduración del citoplasma y la acumulación de la hemoglobina siguen su ritmo normal,
con asincronía consecuente entre núcleo y citoplasma. Como la síntesis de ADN se
deteriora en todas las células proliferativas, los precursores granulocíticos también
muestran alteraciones de la maduración en forma de metamielocitos y cayados gigantes.
Además, los megacariocitos también pueden ser anormalmente grandes y con núcleos
extraños multilobulados.

9
La hiperplasia medular responde al aumento de las concentraciones de factores de
crecimiento, como la eritropoyetina. Sin embargo, la perturbación de la síntesis de ADN
hace que la mayoría de los precursores sufran apoptosis en la médula (un ejemplo de la
hematopoyesis ineficaz) y provoca pancitopenia. La anemia se exacerba, a su vez, por el
grado leve de hemólisis de los eritrocitos, de etiología desconocida.

3.2 Anemias por deficiencia de la vitamina B 12: anemia perniciosa

La anemia perniciosa es una forma específica de anemia megaloblástica causada por una
gastritis autoinmunitaria y el consecuente fracaso de producción del factor intrínseco, que
provoca la deficiencia de la vitamina B12. En primer lugar, revisaremos el metabolismo de
la vitamina B 12, un aspecto que nos ayudará a poner la anemia perniciosa en perspectiva
en relación con otras causas de la anemia por deficiencia de la vitamina B 12. Metabolismo
normal de la vitamina B 12. La vitamina B12 es un compuesto órgano metálico complejo
que se conoce como cobalamina. En circunstancias normales, el ser humano depende por
completo de la vitamina B 12 contenida en la dieta. Los microorganismos son el origen
último de la cobalamina en la cadena alimentaria. Los vegetales contienen poca
cobalamina, excepto la producida por la contaminación microbiana, por lo que las dietas
vegetarianas o macrobióticas estrictas no aportan cantidades adecuadas de este nutriente
esencial. El requerimiento diario es de 2-3g. Una dieta que incluya productos de origen
animal contiene cantidades significativamente mayores y normalmente permite la
acumulación de reservas de vitamina B12 en el hígado que son suficientes para durar varios
años. La absorción de la vitamina B12 requiere la presencia del factor intrínseco, que se
segrega por las células parietales de la mucosa del fondo gástrico.

La vitamina B12 se libera de sus proteínas de unión en los alimentos gracias a la acción de
la pepsina en el estómago, y se une a las proteínas salivares denominadas cobalofilinas o
R-aglutinantes. En el duodeno, la vitamina B 12 ligada se libera por la acción de las
proteasas pancreáticas y después se asocia al factor intrínseco. Este complejo es
transportado hasta el íleon, donde es deglutido por endocitosis por los enterocitos ileales
que expresan receptores para el factor intrínseco en su superficie. Dentro de las células
ileales, la vitamina B 12 se asocia a una proteína mayor transportadora, transcobalamina II,

10
y es segregada hacia el plasma. La transcobalamina II libera la vitamina B 12 hacia el
hígado y otras células del cuerpo, incluidas las células rápidamente proliferantes en la
médula ósea y el tubo digestivo. Además de esta vía mayor, también existe otro mecanismo
alternativo de captación, poco conocido, que no depende del factor intrínseco o de un íleon
terminal intacto. Se puede absorber hasta el 1% de una gran dosis oral por esta vía,
haciendo posible tratar la anemia perniciosa con dosis altas de vitamina B 12 por vía oral.

FIGURA 3 Esquema de la absorción de la vitamina B 12. Aglutinante R,

cobalofilinas; FI, factor intrínseco.

3.3 Síntomas de la anemia por deficiencia vitamina B12

Las personas con anemia leve pueden no tener síntomas o pueden ser muy leves.
11
Los más típicos de la anemia por deficiencia de vitamina B12 abarcan:

 Diarrea o estreñimiento
 Fatiga, falta de energía o mareo al pararse o hacer esfuerzo
 Inapetencia
 Piel pálida
 Problemas de concentración
 Dificultad respiratoria, sobre todo durante el ejercicio
 Inflamación y enrojecimiento de la lengua o encías que sangran.

Los síntomas de daño a nervios causado por deficiencia de vitamina B12 que han estado
presentes por mucho tiempo abarcan:

 Confusión o cambio en el estado mental (demencia) en casos severos

 Depresión
 Pérdida del equilibrio
 Entumecimiento y hormigueo de manos y pies

3.4 Exámenes y pruebas de la anemia por deficiencia vitamina B12

Un examen físico o chequeos médicos pueden mostrar problemas con los reflejos o reflejo
de Babinski positivo.

Se pueden realizar los siguientes exámenes:

 Conteo sanguíneo completo

 Conteo de reticulocitos
 Examen de Schilling (si se sospecha anemia perniciosa)
 Deshidrogenasa láctica en suero
 Nivel de vitamina B12 y niveles de folato en suero
Se puede llevar a cabo una esofagogastroduodenoscopia (EGD) para examinar el estómago
o enteroscopia para examinar el intestino delgado.

Se realiza una biopsia de médula ósea únicamente cuando el diagnóstico no está claro.

4. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS2

2
Antony AC. Megaloblastic anemias. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap 167.
12
 La deficiencia de ácido fólico (más correctamente, de ácido pteroilmonoglutámico) da
lugar a una anemia megaloblástica que tiene las mismas características que la que se debe a
la deficiencia de vitamina B 12. Los derivados del FH 4 actúan como intermediarios en la
transferencia de unidades de un carbono como los grupos formilo y metil a varios
compuestos. El FH 4 actúa como aceptor de los fragmentos de un carbono procedentes de
compuestos como la serina y el ácido formiminoglutámico. Los derivados del FH 4 así
generados donan a su vez los fragmentos de un carbono adquiridos en reacciones que
sintetizan varios metabolitos. Por tanto, el FH4 puede considerarse el «intermediario»
biológico en una serie de trueques que afectan a las estructuras de un carbono. Los procesos
metabólicos más importantes que dependen de estas transferencias son: 1) la síntesis de
purinas; 2) la conversión de homocisteína a metionina, una reacción que también requiere
vitamina B12, y 3) la síntesis de monofosfato desoxitimidilato. En las primeras dos
reacciones, el FH 4 se regenera a partir de sus derivados portadores de un carbono y queda
disponible para aceptar otra estructura de un carbono y reentrar en la reserva de donantes.
En la síntesis de dTMP se produce un dihidrofolato que debe reducirse por la dihidrofolato
reductasa para reentrar en la reserva del FH 4. El paso de la reductasa es significativo, ya
que esta enzima puede inhibirse por varios fármacos. Entre las moléculas cuya síntesis
depende de los folatos, el dTMP es, quizás, el más importante biológicamente, ya que es
necesario para la síntesis de ADN. De este comentario, se podría deducir que la síntesis
suprimida de ADN, el denominador común las deficiencias de ácido fólico y de vitamina B
12, es la causa inmediata de la megaloblastosis.

4.1 Etiología.

Las tres causas principales de la deficiencia de ácido fólico son el descenso de la ingesta, el
aumento de las necesidades y el deterioro de la utilización. El ser humano depende
totalmente de las fuentes alimentarias para cubrir sus necesidades de ácido fólico, que son
de 50-200g al día. La mayoría de las dietas normales contienen cantidades generosas. Las
fuentes más ricas son los vegetales verdes, como lechugas, espinacas, espárragos y brécol.
Algunas frutas (como limones, plátanos y melones) y productos de animales (como el
hígado) contienen menos cantidades. El ácido fólico de esos alimentos se encuentra
principalmente en forma de folilpoliglutamatos. A pesar de su abundancia en los alimentos
13
crudos, los poliglutamatos son sensibles al calor, es decir, al cocinar los alimentos con
cocción, al vapor o fritura durante 5 o 10 min se destruye hasta el 95% del contenido de
folatos. Las conjugasas intestinales escinden los poliglutamatos en monoglutamatos que
están listos para su absorción en el yeyuno proximal. Durante la absorción intestinal se
modifican para formar 5-metiltetrahidrofolato, la forma normal de transporte del folato.

Las reservas de folato del cuerpo son relativamente modestas y la deficiencia puede surgir
en semanas o meses si la ingesta es inadecuada.

El descenso de la ingesta puede ser consecuencia de una dieta nutricionalmente inadecuada

o del deterioro de la absorción intestinal. Una dieta normal contiene folatos que cubren de
sobra las necesidades mínimas diarias de la dieta del adulto. Las ingestas alimentarias
inadecuadas se asocian, casi siempre, a dietas macroscópicamente deficientes. Estas dietas
inadecuadas se encuentran especialmente en alcohólicos crónicos, indigentes y sujetos muy
ancianos. En los alcohólicos con cirrosis se han descrito otros mecanismos de deficiencia de
folatos, como el atrapamiento de folatos dentro del hígado, una pérdida excesiva de orina y
alteraciones del metabolismo de los folatos. En esas circunstancias, la anemia
megaloblástica se acompaña por malnutrición general y manifestaciones de otras
avitaminosis, incluidas la queilosis, la glositis y la dermatitis.

Los síndromes de malabsorción, como el esprúe, provocan la absorción inadecuada de este

nutriente, al igual que las enfermedades infiltrantes difusas del intestino delgado (como el
linfoma). Además, algunos fármacos, en particular el anticonvulsivo fenitoína y los
anticonceptivos orales, interfieren con la absorción. A pesar de la ingestión normal de
ácido fólico, se puede encontrar una deficiencia relativa cuando aumentan las necesidades.

Tabla 2. Distribución del hierro en adultos jóvenes sanos

14
Las afecciones en las que puede verse esta situación son el embarazo, la infancia, las
perturbaciones hematológicas asociadas a la hematopoyesis hiperactiva (anemias
hemolíticas) y el cáncer diseminado.

En todas esas circunstancias, las demandas del aumento de la síntesis de ADN hacen que la
ingesta normal sea inadecuada. Los antagonistas del ácido fólico, como el metotrexato,
inhiben la dihidrofolato reductasa y provocan la deficiencia de FH4.

Al inhibir el metabolismo del folato se afectan todas las células que crecen con rapidez,
pero particularmente las células de la médula ósea y el tubo digestivo. Muchos fármacos
quimioterápicos utilizados en el tratamiento del cáncer dañan el ADN o inhiben la síntesis
de ADN a través de otros mecanismos. También pueden causar cambios megaloblásticos en
las células que se dividen con rapidez. Como hemos mencionado desde el principio, la
anemia megaloblástica que es consecuencia de una deficiencia de ácido fólico es idéntica a
la que se encuentra en la deficiencia de la vitamina B 12. 3 Por lo tanto, el diagnóstico de la
deficiencia de folatos puede establecerse únicamente al demostrar el descenso de las
concentraciones de folato en el suero o los eritrocitos. Al igual que en la deficiencia de la
vitamina B 12, las concentraciones séricas de homocisteína están aumentadas, pero las de
metilmalonato son normales, a pesar de lo cual no hay cambios neurológicos. Si bien la
rápida respuesta hematológica anunciada por la reticulocitosis se produce después de la
administración del ácido fólico, habría que recordar que los síntomas hematológicos de la
anemia por deficiencia de vitamina B 12 también responden al tratamiento con folato.

No obstante, el folato no previene (e incluso podría exacerbar) los defectos neurológicos

típicos de los estados de deficiencia de vitamina B 12. Por lo tanto, es esencial excluir la
deficiencia de vitamina B12 en la anemia megaloblástica antes de comenzar el tratamiento
con folato.

4.2 Síntomas de la anemia por deficiencia del folato

 Fatiga
 Dolor de cabeza
 Palidez
3
Cuellar Francisco, Restrepo Alberto, Falabella Francisco. 1998. Fundamentos de Medicina Hematológica,
quinta edición , Corporación para Investigaciones Biológicas (Medellin-Colombia) capítulos 1,2 y 5
15
  Úlceras en la boca y la lengua

4.3 Exámenes y pruebas de la anemia por deficiencia del folato

 Análisis de la médula ósea (rara vez es necesario)

 Conteo sanguíneo completo (CSC)
 Nivel de folato en los glóbulos rojos

4.4 Causas de anemia megaloblásticas por déficit de folato4

Dieta insuficiente (causa frecuente)

Etilismo crónico y cirrosis hepática

Aumento de las necesidades

Embarazo, prematuridad, lactancia

Síndromes hemolíticos crónicos
Procesos inflamatorios crónicos y neoplasias
Hipertiroidismo
Psoriasis (tratamiento con metotrexato)

Malabsorción Intestinal
Congénita
Por fármacos
Definilhidantoina y barbitúricos
Anticonceptivos orales
Sulfasalacina, colestiramina, etc...
Inducida por etanol
Alteraciones de la mucosa Intestinal
Esprue tropical y no tropical
Enfermedad de Crohn
Reccecion quirúrgica

Fármacos Antagonistas de Ácido Fólico

Metotrexato
Pirimetamina
Trimetoprim
Pentamidina
4
Biblioteca Nacional de Medicina de los E.E.U.U, Medline Plus, consultado en
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000551.htm
16
Triamterena
Trastornos Congénitos del Metabolismo de los Folatos

5. CLASIFICACIÓN DE ALIMENTOS SEGÚN SU CONTENIDO DE ÁCIDO

FÓLICO Y VITAMINA B12

La malnutrición es la causa más común de la deficiencia de ácido fólico y cobalamina. La

magnitud real de la deficiencia de folato no es bien conocida y la mayoría de las cifras
están derivadas de la frecuencia de anemia en el embarazo; la deficiencia de cobalamina
tiene mayor incidencia en los vegetarianos estrictos. Se estima que sólo la mitad del folato
total de la dieta está disponible para ser absorbido. La cocción de los alimentos en grandes
volúmenes de líquido destruye el folato de los vegetales verdes y de la carne, también se
pueden perder así cantidades significativas de cobalamina.5

Tabla 3. Alimentos según su contenido de ácido fólico

5
bvs.sld.cu/revistas/ali/vol12_2_98/ali07298.htm
17
Tabla 4. Alimentos según su contenido de Vitamina B12

Los alimentos como el hígado, el Foie Gras, la leche entera, el salami, el queso, el caviar, el
cordero, el marisco y la carne son alimentos ricos en vitamina B12 pero también son ricos
en colesterol por lo que deben consumirse en cantidades moderadas y ser evitados por
personas con riesgo de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular.6

6. CONCLUSIONES

6
http://vitaminas.org.es/vitamina-b12-alimentos
18
En la anemia por deficiencia de folato, los glóbulos rojos son anormalmente grandes.
Dichas células se denominan megalocitos. También se llaman megaloblastos Se observan
en la médula ósea. Ésta es la razón por la cual a esta anemia también se la denomina
anemia megaloblástica.

Tanto la cobalamina como el ácido fólico, son dos nutrientes que actúan como cofactores
en muchas reacciones enzimáticas y son esenciales para la síntesis de ADN.
La cobalamina actúa mediante dos formas activas:

Metilcobalamina: Si hay déficit de vitamina. B12 hay disminución de este cofactor lo que
explica la alteración en la síntesis de ADN.
Adenosilcobalamina: Si este cofactor disminuye por falta de vit.B12, se aumenta la
producción de “ácidos grasos no fisiológicos” y estos se incorporan a los lípidos neurales,
lo que ocasión Complicaciones Neurológicas.

Fisiológicamente, consumir suficiente ácido fólico permite al cuerpo desarrollar muchas de

sus funcionas esenciales, incluyendo la biosíntesis de nucleótidos en las células, la síntesis
y la reparación del ADN, la creación de glóbulos rojos, y también ayuda a prevenir las
anemias megaloblásticas.

7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

19
1. HEMATOLOGIA, Facultad de Medicina Universidad de Chile, consultado en
http://www.basesmedicina.cl/hematologia/15_3_anemia_mega/contenidos.htm

2. Antony AC. Megaloblastic anemias. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's
Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap 167.

3. Cuellar Francisco, Restrepo Alberto, Falabella Francisco. 1998. Fundamentos de

Medicina Hematológica, quinta edición, Corporación para Investigaciones Biológicas
(Medellin-Colombia) capítulos 1,2 y 5.

4. Biblioteca Nacional e Medicina de los E.E.U.U, Medline Plus, consultado en

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000551.htm

5. bvs.sld.cu/revistas/ali/vol12_2_98/ali07298.htm

6. http://vitaminas.org.es/vitamina-b12-alimentos

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