DEFINICION.

Se define anemia como la disminución de los eritrocitos, la hemoglobina y el

hematocrito por debajo de los valores normales establecidos con anterioridad para
las personas sanas de la misma edad, sexo, raza y en condiciones ambientales
similares. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como: el
estado en el cual hay una reducción mayor al 10% de la concentración de
hemoglobina, por debajo de lo normal, de acuerdo a la edad, sexo, altura sobre el
nivel del mar.

CLASIFICACION.
Los dos criterios mas utilizados para la clasificación de las anemias son el
morfológico y el fisiopatológico. En la clasificación morfológica, las anemias se
dividen en 3 grandes grupos de acuerdo con el hemograma, los índices
hematimetricos, el recuento de reticulocitos y el examen del extendido de sangre:
a) Anemia normocitica normocromica. Presentan un VCM de 80 a 94 fL, la
HCM de 27 a 32 pg, CHCM de 32 a 36 g/dL o %, el numero de reticulocitos
puede estar aumentado, ser normal o estar disminuido. Generlamente son
causadas por hemorragias agudas, hemolisis, tumores malignos (leucemia,
linfoma, carcinoma), esplenomegalia (los eritrocitos son atrapados y
destruidos en el Bazo), agentes toxicos (radiación, medicamentos
citotoxicos), enfermedades crónicas (renales y hepaticas), e infecciones.
b) Anemia microcitica hipocromica. Se manifiesta por un VCM menor a 80
fL, una CHCM menor a 32 g/fL, con células pequeñas que tienen aumento
de la palidez central en el extendido. Por lo general son consecuencia de
una anomalía en la síntesis de hemoglobina, ferropenia deficiencia en la
síntesis del Hemo (anemia sideroblastica), deficiencia en la síntesis de
globina (talasemia). Se producen por un nivel de hierro insuficiente para
mantener la eritropoyesis normal. El desarrollo temprano de una anemia
microcitica, puede indicar depleción de los depósitos de hierro, pero sin
desarrollo de anemia evidente.
c) Anemia macrocitica. El VCM es superior a 94 fL, la CHCM es mayor a 32
g/dL y los eritrocitos tienen aspecto macrocitico, pueden ser
megaloblasticas o no. Este tipo de anemias se observa en pacientes con
hepatopatías crónicas, anemia hemolítica crónica con recuento elevado de
reticulocitos, anemia mielodisplasica refractaria al tratamiento

La clasificación fisiopatológica de las anemias relaciona el proceso patológico con

el concepto actual de los mecanismos o las causas de anemia:
a) Pérdida de sangre.
b) Destrucción masiva de eritrocitos maduros.
c) Disminución de la producción de eritrocitos.
Una tercera clasificación que se puede utilizar es la capacidad de regeneración de
la medula ósea (reticulocitos en sangre periferica), esto permite clasificar a las
anemias en:
a) Regenerativas. Si la medula osea incrementa la producción de precursores
de la serie roja. Están debidas a hemorragias, hemolisis.
b) Arregenerativas. Se observan trastornos cuantitativos o cualitativos en la
formación de eritrocitos, por alteración de las células madre y de los
factores eritropoyeticos.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS.
La vida del eritrocito en circulación es alrededor de 120 dias. En una persona sana
sin anemia, se destruye alrededor del 1% de eritrocitos viejos circulantes por día y
la medula ósea continua produciendo eritrocitos para remplazar los perdidos
(Destruccion acelerada). Las células madre hematopoyéticas deben funcionar de
manera satisfactoria, estimular la maduración de las células precursoras eritroides
y liberar eritrocitos maduros a la sangre periférica (Déficit en la producción). La
producción adecuada de eritrocitos requiere algunos factores nutritivos como el
hierro, vitamina B12 y ácido fólico (Dietas pobres). La síntesis de hemoglobina
también debe ser normal (Déficit de hemoglobina). Para mantener un hematocrito
estable, se requiere la producción de una cantidad de sangre igual a la que se
pierde en condiciones normales.

ANEMIA FERROPENICA
La anemia ferropénica aparece cuando la ingestión de hierro es inadecuada para
cumplir un nivel estándar de demanda, cuando aumentan los requerimientos de
hierro o hay una perdida crónica de hemoglobina.

Fisiopatología.
- Ingestión inadecuada. Puede aparecer cuando se depriva al eritron de
hierro con lentitud. Cuando la deficiencia de hierro de dieta es constante,
las reservas corporales continuarán en disminución. Por ultimo, la
producción de eritrocitos se demorara debido a la incapacidad para producir
hemoglobina.
- Aumento de los requerimientos. La deficiencia de hierro también puede
producirse cuando el nivel de ingestión es inadecuado para satisfacer las
necesidades de un eritron en desarrollo. Esto ocurre en los periodos de
desarrollo como en la primera, segunda infancia y adolescencia. Durante el
embarazo y la lactancia los requerimientos son similares para el organismo
de la madre. Necesita hierro para el desarrollo del feto, el lactante y ella.
 - Perdida crónica. Una tercera parte de la deficiencia de hierro tiene lugar
con la perdida excesiva de hemoglobina del cuerpo. Esto ocurre con las
hemorragias o la hemolisis lenta. Cualquier cuadro en el que haya una
perdida lenta y leve de eritrocitos, puede producir deficiencia de hierro. En
las mujeres, las menstruaciones muy abundantes, pueden constituir una
perdida crónica de sangre que conduce a la deficiencia de hierro. El
sangrado gastrointestinal y la perdida de sangre del aparato urinario a
causa de cálculos puede conducir también a una deficiencia de hierro.

El hierro se encuentra almacenado en 3 compartimentos: el de almacenamiento

como la ferritina, el de transporte en forma de transferrina y el compartimento
funcional que es la hemoglobina. La anemia ferropénica se establece en forma
lenta, progresa por estadios que en términos fisiológicos se superponen uno con
otro, pero con delimitaciones útiles para comprender la enfermedad.

a) Estadio I. Hay depleción progresiva de los depósitos de hierro, la reserva

del organismo es suficiente para mantener los compartimentos de
transporte y funcional, de manera que el desarrollo de los eritrocitos es
normal. Los niveles de ferritina se encuentran disminuidos, lo que indica un
descenso en el hierro de almacenamiento.
b) Estadio II. Se define por la depleción del compartimento de deposito, se
utiliza el hierro del compartimento de transporte. Puede existir un descenso
de la hemoglobina y empezar a afectarse otros órganos dependientes de
hierro como los musculos. El nivel de ferritina es bajo, asi como el de hierro
en suero. La capacidad de fijación de hierro se ve aumentada (transferrina)
también se elevan los niveles de protoporfirina eritrocitaria (PEL) y
receptores de transferrina.
c) Estadio III. Es la anemia franca. La hemoglobina y el hematocrito están
bajos en relación con los valores de referencia. Ante la depleción completa
del hierro de deposito y la disminución del de transporte, los eritrocitos no
pueden desarrollarse con nomalidad. Como es de esperar los niveles de
ferritina son muy bajos. Otras pruebas de hierro también son anormales y
los receptores de transferrina y la PEL están elevadas.

Epidemiologia.
Algunos grupos poblacionales son mas propensos a desarrollar este tipo de
anemia. Tal es el caso de las mujeres en edad fértil, que por la perdida mensual
de sangre aumenta los requerimientos basales de hierro. En el caso de los niños y
adolescentes existe un aumento de requerimiento de hierro asociado al
crecimiento y acompañarse de un déficit nutricional. Durante el embarazo si no
hay una reposición adecuada, se puede llegar a perder casi 900 mg, lo que
depleciona mas los depósitos en las muejres de edad fértil.

En el caso de los varones adultos y mujeres posmenopáusicas, la depleción del

hierro puede asociarce a enfermedades gastrointestinales como ulceras y
hemorroides. También se puede asociar a infecciones por Necator americanus y
Ancilostoma duodenalis, porque los vermes se adhieren a la pared intestinal y
literalmente chupan la sangre de los vasos.

Diagnóstico de laboratorio.
La anisocitosis es la primera manifestación presentando microcitosis e hipocromía.
Posteriormente habrá disminución del volumen corpuscular medio (VCM) que es
un criterio definido para mostrar la microcitosis, existirá también una disminución
de la hemoglobina corpuscular media (CMCH) y un aumento de la amplitud de
distribución eritrocitaria (ADE). Los reticulocitos pueden estar normales o bajos
existir trombocitosis moderada. La bioquímica hemática mostrara niveles bajos de
ferritina sérica y hierro sérico. Y un aumento de la capacidad total de fijación del
hierro.

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Las enfermedades que interfieren con la producción de cantidades adecuadas de
heme también pueden producir anemia. Como en el caso de la deficiencia de
hierro, la anemia puede ser microcítica e hipocrómica. Sin embargo, a diferencia
de ella, el hierro es abundante en la médula ósea. Este tipo de anemias es un
grupo de diversas enfermedades entre las que se incluyen cuadros hereditarios y
adquiridos, entre las formas hereditarias se conocen variedades ligadas al X y
autosómicas de esta enfermedad. Los cuadros adquiridos que producen anemias
sideroblásticas son muy variados. Algunos fármacos, como el cloranfenicol, o la
isoniacida, pueden producir anemia sideroblástica. También se identificaron otras
toxinas, como los metales pesados. El hierro desaparece al madurar las células.
Las que contienen estos granulos se llaman sideroblastos, y si no tienen nucleo,
siderocitos.

Envenenamiento con plomo. El envenenamiento con plomo es un problema de

salud pública importante. Los adultos pueden estar expuestos si trabajan con
compuestos de plomo. Los adultos y niños que viven en casas viejas pueden estar
expuestos al plomo de las pinturas fabricadas antes de la década de 1970. El
plomo interfiere con la síntesis de la porfirina en varios pasos. Los más críticos
son:
- La conversión de acido aminolevulinico (ALA) a porfobilinógeno. que tiene
como resultado la acumulación de ALA.
 - La incorporación de hierro a la protoporfirina IX por la ferroquelatasa
(también denominada hemosintetasa), que provoca la acumulación de
hierro y protoporfirina.

En el envenenamiento con plomo la anemia con frecuencia es normocitica y

normocrómica, aunque con la exposición crónica puede verse un cuadro de
microcitosis e hipocromía. El grado de anemia en los adultos puede no ser
importante, pero en los niños es factible que sea más marcado. El recuento de
reticulocitos en el envenenamiento agudo puede estar elevado, lo que sugiere que
la anemia tiene un componente hemolítico. El envenenamiento crónico produce
hipoplasia de la médula ósea.

Porfirias. Las porfirias son enfermedades que se caracterizan por la alteración de

la producción de heme. Los defectos de la síntesis, pueden ser adquiridos, como
en el envenenamiento con plomo, o hereditarios, y el término porfiria se usa con
mayor frecuencia para referirse a estos últimos. Entre las enfermedades
hereditarias se identificaron deficiencias aisladas de la mayoría de las enzimas de
la vía sintética del heme. Cuando falta una enzima los productos de los pasos
previos de la vía metabólica se acumulan en la sangre y pueden excretarse en
orina o heces.

Sobrecarga de hierro. En algunos individuos, ésta se transforma en la base para

una enfermedad relacionada con el exceso de acumulaciones férricas en casi
todas las células. La sobrecarga de hierro puede ser primaria, como en la
hemocromatosis hereditaria, o secundaria a las anemias crónicas y sus
tratamientos.

Patogenia.
La acumulación excesiva de hierro es resultado de cuadros adquiridos o
hereditarios en los que la tasa de adquisición de hierro corporal excede la de
pérdida, que es de alrededor de 1 mg/dia.

Una vez que las células agotan su capacidad para almacenar hierro como
hemosiderina. El hierro libre se acumula dentro de la célula. En presencia de
oxígeno, el hierro en estado ferroso inicia la generación de superóxido y otros
radicales libres, lo que provoca la peroxidación de los lípidos de la membrana.
Debido a que todas las células, excepto los eritrocitos maduros, requieren hierro, y
pueden captarlo, la mayoría es pasible de sufrir daño en este aspecto. Los tejidos
afectados de manera más evidente son la piel, a la que la deposición de
hemosiderina le confiere un color dorado; el hígado, donde se desarrolla cirrosis, y
el páncreas, en el que el daño produce diabetes mellitus.
Diagnóstico de laboratorio.
Este tipo de anemia puede ser hereditaria con marcada hipocromía y microcitosis,
aumento de la RDW o ADE, descenso muy manifiesto del hematocrito y
hemoglobina. El diagnostico solo se confirma por medio del mielograma, donde se
encuentran sideroblastos en anillo en un 80% de las células. Se observan cuerpos
de Papenheimer en las células. En las pruebas químicas se encuentra
hipersideremia (caracteristico), aumento de la saturación de Transferrina y de
ferritina. Ligero aumento de bilirrubina y LDH.

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRONICA

Por lo general se asocia con las enfermedades sistémicas, los cuadros
inflamatorios crónicos como la artritis. Las infecciones crónicas como la
tuberculosis y los tumores malignos. Cartwright fue el primero en sugerir que
aunque las enfermedades subyacentes parezcan muy dispares, la anemia
asociada puede tener una sola causa, y propuso asi el concepto de Anemia por
Enfermedad Crónica. Esta anemia es la más frecuente en los pacientes
hospitalizados.

Etiología.
Es importante subrayar que la pérdida de sangre crónica no se encuentra entre los
cuadros que conducen a una anemia por enfermedad crónica. Este cuadro lleva a
la deficiencia de hierro evidente. La inflamación parece el factor común entre los
tres tipos generales de cuadros mencionados en los que se ve esta anemia.
Aunque el mejor conocimiento de los procesos inflamatorios ayudó a dilucidar el
mecanismo de la anemia, todavía no se sabe todo sobre él. Sin embargo, los
productos de las células activadas, como la lactoferrina, los reactantes de fase
aguda y las citocinas parecen ejercer efectos importantes sobre la ferrocinética y
la eritropoyesis

Fisiopatología.
 Trastornos de la ferrocinética. La lactoferrina es una proteína fijadora de
hierro presente en los granulos de los neutrófilos, su avidez por el hierro es
mayor que la transferrina. Durante los procesos inflamatorios esta se libera
al plasma. Allí se une al hierro disponible superando a la transferrina, y
luego se une a los macrófagos y células hepáticas. Los eritrocitos no
contienen hierro porque no tienen receptores de lactoferrina.

Esto se complica mas aun, por la presencia aumentada de ferritina durnate

la inflamación. Puesto que es un reactante de fase aguda, los niveles
 aumentados de esta producen un aumento de los depósitos de hierro y la
disminución en su disponibilidad para incorporarse a la hemoglobina.
 Eritropoyesis disminuida. Las citocinas producidas durante la inflamación,
inhiben la eritropoyesis. Se demostró que el FNT, IL-1, interferones β y γ
inhiben la actividad eritropoyetica. La elevación de estas citocinas durante
los procesos inflamatorios parece mostrar una respuesta menor a la
eritropoyetina, esto induce a una velocidad mas lenta de la eritropoyesis.
Sin embargo también el grado de EPO es inferior al esperable para el grado
de anemia. Por consiguiente las citocinas parecen afectar la eritropoyesis
por la inhibición tanto de la producción como de la acción de la EPO.

Diagnóstico de laboratorio.
Suele observarse una anemia leve con niveles de hemoglobina de 9 – 11 g/dL sin
reticulocitosis. Las células son normociticas normocromicas, aunque 1/3 de
pacientes puede desarrollar hipocromía y ser microciticas si se asocia a ferropenia
o macrocitica en caso de hepatopatía, hipotiroidismo. Reticulocitos normales o
algo disminuidos, en general poco disminuidos para el grado de anemia. Puede
haber leucocitosis o trombocitosis por el cuadro inflamatorio. En caso de
hepatopatía puede haber acantocitos, en casos de IRC suele haber equinocitos.

El hierro sérico y la captación total de fijación del hierro están disminuidos y la

ferritina elevarse. En casos de IRC la eritropoyetina suele ser muy baja.

ANEMIA MEGALOBLASTICA.
La causa principal es la alteración de la síntesis de DNA. La anemia recibe su
nombre por las células de gran tamaño de la médula ósea, que presentan una
morfología característica, es un ejemplo de anemia macrocítica.

Fisiopatologia.
Cuando falta ácido fólico o vitamina B12 se interrumpe la producción de nucleótidos
de timidina para la síntesis de DNA. La deficiencia de folato tiene un efecto más
directo, porque impide la metilación de la monofosfato de desoxiuridilato (dUMP).
La deficiencia de vitamina B12 es más indirecta, porque impide la producción de
tetrahidrofolato a partir del 5-metiltetrahidrofolato. En esta situación de disminución
de la disponibilidad de timidina, el DNA puede separar sus cadenas y la
replicación puede empezar, pero en todos los puntos en los que se necesita un
nudeótido de timidina queda un espacio vacio en la secuencia del DNA replicado.

Etiologia.
Deficiencia de folato.
  Deficiencia dietaria. Tiene lugar cuando la ingestión es inadecuada. El
folato se encuentra en muchos alimentos, pero una dieta deficiente en
general puede producir su insuficiencia. Las mejores fuentes de folato son
las verduras de hoja, los porotos secos, el hígado, la carne y algunas frutas,
sobre todo las naranjas.
 Necesidades aumentadas. Los requerimientos de folato aumentan durante
el embarazo y la lactancia, cuando la madre debe cubrir sus propias
necesidades además de las del niño. En los lactantes y niños también
aumenta el requerimiento de folato durante el crecimiento.
 Deterioro de la absorción. La absorción de folato se ve afectada en las
enfermedades intestinales, sobre todo el esprue. La extirpación quirúrgica
del intestino delgado y la enfermedad inflamatoria intestinal también pueden
deteriorar la absorción de folato.
 Alteraciones en la utilización. Varios fármacos alteran el metabolismo del
ácido fólico.
 Perdidas excesivas. La perdida fisiológica de folato tiene lugar a través del
riñón. La cantidad que se pierde es pequeña y no es causa de deficiencia.
Sin embargo, los pacientes en diálisis renal pierden folato en el liquido de
diálisis.
Deficiencia de vitamina B12.
 Ingestión inadecuada. La deficiencia dictaría verdadera de vitamina B 12;
se observa en los vegetarianos torales, que no comen carne, huevos ni
productos lácteos (veganos).
 Aumento de los requerimientos. Como sucede con el folato, durante el
embarazo, la lactancia y el crecimiento aumentan los requerimientos de
vitamina B12.
 Déficit en la absorción. La vitamina B12 se liga a una proteína específica
de la saliva, la haptocorrina. En el intestino delgado se liebra por la acción
de la tripsina. Luego se une al factor intrínseco (FI), producido por las
células parietales gástricas. La unión de la vitamina B 12 al FI es necesaria
para su absorción por las células del Íleon, que poseen un receptor para el
complejo B12-FI. El receptor y su ligando se internalizan por acción de la
célula del íleon, y la vitamina B 12, se libera en el citoplasma de la célula. Allí,
la mayor parte de la vitamina B12 está unida a la haptocorrina. Sin embargo,
ésta no parece ser la proteína de transporte metabólicamente activa. Una
mínima porción de la vitamina se une a la transcobalamina II (TCII), para la
que hay un receptor en la membrana celular, lo que indica que la proteina
de transpone importante desde el punto de vista metabólico es la TCII. El
complejo TCII-B12. entra en la célula por endocitosis. y luego libera a la
 vitamina B de su portador. La absorción de la vitamina B 12, puede estar
afectada por:
- La imposibilidad para separar la vitamina B 12 de la haptocorrina por falta de
tripsina.
- Falta de FI, la cual es indispensable para la absorción de la vitamina. La
deficiencia o falta de este factor se puede deber a gastrectomía o una
destrucción autoinmune de las células parietales. La deficiencia de este
factor produce la anemia perniciosa.
- Malabsorción como consecuencia de las mismas causas que para el folato.
- Competición por la vitamina disponible, proveniente de microorganismos
intestinales, que pueden separar la vitamina B 12 del FI produciendo asi que
esta no se absorba.

Diagnostico de laboratorio.
Los pacientes con anemia megaloblástica no complicada suelen tener
pancitopenia y disminución de la hemoglobina y el hematocrito. El volumen
corpuscular medio (VCM) por lo general está entre 100 y 150 fL o por encima de
120 fL. El índice de amplitud de distribución critrocitaria (ADE) también está
elevado. La hemoglobina corpuscular media (HCM) está elevada por el tamaño
grande de las células, pero la concentración de la hemoglobina corpuscular media
(CHCM) suele hallarse dentro de los valores de referencia. En el frotis se observa
ovalocitos, cuerpos de inclucion (Howell-Jolly, punteado basófilo, anillos de Cabot)
y neutrófilos hipersegmentados con 5 o mas lobulos. Existirá elevación de la
bilirrubina total e indirecta y de la LDH debido a la eritropoyesis ineficaz.

ANEMIA PERNICIOSA.
La falta de FI es una causa importante de déficit en la absorción de vitamina B 12.
Puede ser resultado de la pérdida de células parietales por una gastrectomía. Sin
embargo, una enfermedad producida por la destrucción autoinmune de células
parietales mediada por linfocitos también puede causar una pérdida de FI.

Fisiopatología.
Los linfocitos T CD4 patológicos reconocen como un antígeno extraño la ATP H/K
incluida en la membrana de las células parietales gástricas. Éstas secretan H y
factor intrínseco. La respuesta de la célula T contra estas células desencadena
una reacción autoinmune. Como consecuencia, surge un infiltrado inflamatorio
crónico que se extiende al interior de la pared del estómago. La pérdida de la
producción de H en el estómago da origen a la aclorhidria. La pérdida de factor
intrínseco se determina mediante la prueba de Schilllng que puede ser
fundamental para la diferenciación de anemia megaloblastica. Otra característica
de la respuesta autoinmune en la Anemia Perniciosa es la producción de
anticuerpos contra FI y células parietales gástricas. El anticuerpo más frecuente
contra FI bloquea el sitio donde el FI se une a la vitamina B 12, así inhibe la
formación del complejo FI-B12 y la absorción de la vitamina.

Diagnóstico de laboratorio.
Se encuentra un hematocrito que no corresponde a la hemoglobina y se presenta
hipercromía. Se aprecian macrocitos y células rojas inmaduras, policromatofilia y
anisocitosis. Las plaquetas y los reticulocitos están disminuidos. Hay leucopenia
con linfocitosis y llama la atención la hipersegmentacion de neutrófilos. Además
existirá un aumento de la LDH y aumento discreto de la bilirrubina con predominio
de la indirecta por la hemolisis concomitante y liberación de hemoglobina de
eritroblastos anómalos.

Prueba de Schilling.
La prueba de Schilling se usa para diagnosticar AP y determinar si hay Fl
disponible proveniente de las células parietales gástricas. La prueba se realiza en
dos etapas, para detectar primero la malabsorción y luego determinar si su causa
es la falta de FI.

La primera etapa se basa en la determinación de la vitamina B 12 marcada

previamente con Co57 o Co60, 24 horas después de ingerir una dosis de 5
microcuries. Al mismo tiempo se aplica una inyección de 1000 ug de vitamina B 12
para aumentar la filtración glomerular. Si en el estómago del paciente hay Fl y la
absorción de vitamina B12 es normal, la vitamina marcada se absorbe y puede
detectarse en la orina excretada durante las siguientes 24 horas. Si la absorción
está alterada la vitamina B 12 marcada atravesara el intestino en forma directa a las
heces y no se detectará en la orina. Con estos datos puede establecerse un
diagnóstico de malabsorción, aunque su causa es dudosa.

En la segunda fase, la dosis oral de vitamina B 12 marcada se acompaña de Fl. Si

la vitamina marcada aparece en la orina en esta etapa, se confirma el diagnóstico
de anemia perniciosa, porque el Fl agregado corrigió la malabsorción. La ausencia
de vitamina B marcada en la orina, incluso cuando se administra con Fl, indica que
deben investigarse otras causas de malabsorción.

ANEMIA APLASICA
El más frecuente y grave de los síndromes de insuficiencia de la médula ósea es
la anemia aplásica. Se caracteriza por tres elementos: 1) la insuficiencia de la
médula ósea por la depleción de las células y la sustitución de esta con grasa
(células adiposas); 2) pancitopenia en sangre periférica, y 3) depuración
plasmática de hierro retardada.
Fisiopatología.
Las anemias por insuficiencia de la médula ósea aparecen cuando ésta ya no
produce un número adecuado de precursores eritroides, la diferenciación de las
células troncales está afectada o se altera la funcionalidad. Más allá de la causa,
la insuficiencia de la médula ósea produce una reducción o un cese de la
producción de células sanguíneas o un aumento de la destrucción de las células
sanguíneas en la médula ósea.

Entre las causas de insuficiencia de la médula ósea se incluyen factores biológicos

y químicos. Los factores biológicos son: insuficiencia de las células troncales,
infecciones virales, agotamiento secundario al estrés, e infiltración de la médula
por un tumor maligno, infección o fibrosis. Las causas químicas observadas con
mayor frecuenria son los fámiacos y los productos químicos, la radiación y las
infecciones.

Clasificación etiológica.
 Primarias o congénitas. Puede ser:
- Anemia de Fanconi: debido a defectos congénitos que incluyen displasia
ósea, anormalidades renales y otras malformaciones orgánicas, retraso
mental, enanismo, microcefalia, hipogonadismo e hiperpigmentación
cutánea.
- Anemia Aplásica familiar: no existe anormalidades congénitas, otros
transtornos familiares acompañados de anemia aplásica son la
disqueratosis congénita, trombocitopenia amegacariocitica.es una
insuficiencia crónica de la medula ósea, debido a una disposición.
 Idiopáticas. La anemia aplásica idiopática adquirida es la más frecuente.
Los hallazgos clínicos y de laboratorio son similares para las anemias
aplásicas idiopáticas y secundarias.
 Secundarias. Las anemias aplásicas secundarias comprenden alrededor
del 23% del total, la asociación de anemia aplásica secundaria con
fármacos, productos químicos, radiación, mecanismos inmunes anormales
e infecciones está bien demostrada.

Diagnóstico de laboratorio.
La mayoría de los pacientes tienen una hemoglobina inferior a 11 g/dL, y en un
50% las cifras son cercanas a 7g/dL. Existe una anemia normocitica
normocromica en sus comienzos, y si se complica con hemorragias, pasa a ser
microcitica hipocromica. El ADE se encuentra normal. Los reticulocitos están
disminuidos al igual que las plaquetas. La eritrosedimentacion esta muy
aumentada. En el extendido periférico existirá macrocitosis, con predominio de
células ovaladas, dacriocitos. No se observan células inmaduras, se ven muy
pocos granulocitos, con predominio de linfocitos maduros.

La medula osea presenta marcada hipocelularidad e hipoplasia moderada (del 25

– 50% de la celularidad normal, con el 30% de las células siendo
hematopoyeticas). Aumento de células grasas

La bilirrubina será normal o baja. Existirá valores elevados de hierro serico y

ferritina.
ANEMIAS AGUDAS Y CRONICAS.
ANEMIAS HEMOLITICAS.
Generalmente engloban varios tipos de anemia, que tienen como denominador
común la corta vida de los eritrocitos. Estos permanecen en circulación unos 120
dias, y un buen numero de eritrocitos circulantes se destruye diariamente, al ser
ingeridos por el sistema reticuloendotelial el 90% y el resto destruidos en la
circulación.
 Hemolisis extravascular. Se ve en procesos hemolíticos crónicos, pero
también en procesos adquiridos agudos, radicando el problema en el
hematíe; por alteraciones de membrana, hemoglobina o inmunológicos

 Hemolisis intravascular. Se caracteriza por la destrucción de los

hematíes, que se realiza dentro de los vasos sanguíneos, por ejemplo en la
hemoglobinuria paroxística nocturna y en caso de transfusión de sangre por
grupo incompatible, dando como resultado la liberación de la hemoglobina,
dentro del torrente vascular.

Calsificacion de las anemias hemolíticas.

a) Anemias hemolíticas congénitas. O intracorpusculares, estas son:
 Hemólisis por problemas de membrana del eritrocito
 Hemólisis por problemas de enzimas del eritrocito
 Hemólisis por problemas en relación con la hemoglobina
b) Anemias Hemolíticas adquiridas. O extracorpusculares, estas son:
 Hemólisis autoinmunes.
 Hemolisis no inmune

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS:

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA.
Denominada también enfermedad de Minkowski – Chaufard, ictericia familiar
cronica o esplenomegalia hemolitica. Es un trastorno congénito caracteizado por
una alteración en la membrana del eritrocito, por edema osmótico; asi, se presenta
la hemolisis. Es la anemia hemolitica mas común en nuestro medio.

Diagnostico de laboratorio.
Revela grados variables de anemia de tipo normocitico e hipercromico o moderada
microcitosis con VCM entre 80 y 83 fL; se encuentra una concentración de HCMH
superior al 36%. El hematocrito esta descendido con relación a la hemoglobina,
esta es normal o ligeramente disminuida, una VSG acelerada, hay anisocitosis y
poiquilocitosis con predominio de esferocitos, policromatofilia, punteado basofilo.
Reticulocitosis y hematíes nucleados se presentan a veces. Recuento de
leucocitos y plaquetas normales.

La química hemática mostrara: bilirrubineia indirecta alta (sobretodo en las crisis),

después discreta o moderada; hipercolesterolemia, hiperlipemia. Al realizar el test
de Coombs, da resultados negativos. La fragilidad osmótica esta aumentada con
concentraciones de NaCl del 0,52%.

DÉFICIT DE GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

Denominada también como favismo, la G6PD es una enzima que participa en el
metabolismo de la glucosa. Su deficiencia origina precipitación de la hemoglobina
y cambios en la membrana celular del eritrocito, que puede dar lugar a hemolisis
mas o menos intensa.

Diagnostico de laboratorio.
Durante la crisis se presenta anemia hemolitica de tipo hipocroma, con
reticulocitosis y ocacionalmente normoblastos. leucopenia seguida de
leucocitosis. Bilirrubinemia con suero hemolizado y hemoglobinuria.

Fuera de las crisis el cuadro que se presenta resistencia globular aumentada.

Microcitosis, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía. Hematíes con granulaciones
basofilas. Hematíes en diana. La química hemática muestra deficiencia de la
G6PD en los hematíes.

TALASEMIAS.
Se un trastorno hereditario, caracterizado por un defecto hemolítico
intracorpuscular de los globulos rojos. Los pacientes tienen eritropoyesis anormal
con defectos en la formación de hemoglobina a nivel de la globina. Hay dos tipos
principales de talasemias: la de los homocigotos, la talasemia mayor, la cual es
habitualmente grave, y la de los heterocigotos, que generalmente son
asintomáticos y constituyen la denominada talasemia menor.

Talasemia mayor.
Denominada anemia de Cooley, es un trastorno hereditario por defecto en la
formación de hemoglobina lo que ocaciona eritropoyesis anormal. La presencia de
hemoglobina fetal en el 40 – 90% del total del contenido del glóbulo rojo.

Diagnostico de laboratorio.
Se encuentra un hematocrito bajo, hemoglobina entre 6 – 7 g/dL, microcitosis
intensa con hipocromía, eritrocitos en forma de diana, anisocitosis, poiquilositocis,
fragmentación eritrocitaria, policromatofilia y eritroblastos circulantes.
Generalmente hay leucocitosis, la cual puede llegar hasta 20000/mm 3 con una
formula con elementos inmaduros. Hipersideremia y bilirrubineia indirecta.

Talasemia menor.
Es, con frecuencia, totalmente asintomática o los pacientes tienen vaga
sintomatología de anemia ligera de tipo hemolítico pero compensada. Se debe por
un aumento en la síntesis de hemoglobina A2 y de la Hb fetal.

Diagnóstico de laboratorio.
Se suele encontrar anemia microcitica hipocromica. Con hemoglobina de entre
10,5 – 12 g/dL. Una VCM inferior a 75 fL. Los eritrocitos pueden presentarse como
codocitos y se puede encontrar hematíes nucleados. Leucocitosis pero sin
alteraciones llamativas en la formula. Los reticulocitos pueden estar aumentados
ligeramente.

ANEMIA FALCIFORME.
Es un tipo de anemia hemolitica crónica, propia de la población africana y
afroamericana, que indica sus manifestaciones clínicas generalmente desde los 6
meses de edad, y pocos pacientes llegan a sobrepasar los 25 años. Tiene como
característica especial que el glóbulo rojo se encuentra alargado y distorcionado,
en forma de hoz, por la gelificacion de la hemoglobina intracelular en forma de
cristales.

FISIOPATOLOGIA.
Es producida por la presencia de la hemoglobina S, esta se define por la formula:
α2 β2 (6 glu-val) que indica que, en la sexta posición de la cadena β, el ácido glutámico
está reemplazado por la valina. En forma homocigota. La sintomatología es
bastante característica, tiene comprobación abundante por medio del hemograma
y el extendido de sangre periférica. La HbS es soluble en el eritrocito y la célula
mantiene su forma de disco bicóncavo mientras está oxigenada. Sin embargo, al
sufrir desoxigenación, la hemoglobina eritrocitaria se hace menos soluble y las
células adoptan la forma falciforme, asociada con la formación de tactoides o
cristales líquidos de HbS. Las células falciformes son de dos tipos: reversible
(CFR) e irreversible (CFI). Las CFR son las que sufren la polimerización de la
hemoglobina, presentan aumento de la viscosidad y cambian de forma con la
desoxigenación. Las CFI son células que no cambian de forma,
independientemente del cambio de polimerización de la hemoglobina. Estas
células se ven en el extendido de sangre periférica como células falciformes
alargadas, con un punto en cada extremo.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.
El hematocrito y el número de eritrocitos están disminuidos. La anemia es de tipo
hemolítico, con promedio de hemoglobina entre 6 – 8 g/dL. Los leucocitos y
plaquetas pueden estar aumentados por eritrosedimentación aumentada. el
extendido muestra anisocitosis, con células en diana, punteado basófilo,
policromatofilia, hipocromía, células falciformes y eritrocitos nucleados aunque en
forma escasa, reticulocitos aumentados pudiendo llegar hasta un 20%.

La hemolisis eritrocitica eleva los niveles de bilirrubina que pueden llegar hasta 20
mg/dL a expensas de la indirecta

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS. (CAUSA INMUNE).

Es una enfermedad bastante rara, en la cual se forman anticuerpos dirigidos
contra los antígenos de los globulos rojos, lo cual conlleva a su destrucción
acelerada.

ANEMIAS HEMOLITICAS CON AUTOANTICUERPOS CALIENTES y FRIOS.

Denominada también anemia hemolitica idiopática, es de variada sintomatología
clínica, con gran predominio de ictericia, esplenomegalia y marcada anemia. Es
mas frecuente en mujeres adultas que padecen LES y otras enfermedades
autoinmunes, leucemia linfática cronica y linfomas. En los niños es mas probable
que sea asociada a infecciones virales. El tipo de anticuerpo que predomina son la
IgG que se activa a temperatura corporal (37ºC).

Los anticuerpos frios están relacionados con linfomas o a infecciones por Epstein
Barr y Mycoplasma. Estos son de tipo IgM y actúan principalmente a 30ºC. o a
temperaturas inferiores a la corporal.

Diagnostico de laboratorio.
Es una anemia de tipo normocromico con intensidad que puede llegar a un millón
de eritrocitos/mm3. En el extendido se aprecian esferocitos, microesferocitos,
policromatofilia, eritroblastos circulantes y anisocitosis. El cuadro blanco presenta
leucocitosis en formas inmaduras de serie mieloide, asi como mielocitos y
metamielocitos. Las plaquetas pueden estar disminuidas, pero los reticulocitos se
encuentran aumentados hasta en un 50%. Se observa bilirrubinemia a expensas
de la indirecta, elevación de LDH, en orina pigmentos biliares aumentados como
urobilinogeno. La prueba de Coombs es positiva ya sea directa o indirecta.

Hemoglobinuria paroxística (a frigore).

Es una enfermedad rara, debida a hemolisis intravascular, causada por una
autohemolisina que se une con los hematíes a temperaturas bajas y los hemoliza
cuando la temperatura se ha normalizado. Algunos pacientes con sífilis congénita
o adquirida presentan la enfermedad.

Diagnostico de laboratorio.
Hematíes habitualmente en los limites normales. Anemia ligera tras la crisis.
Durante la crisis, leucopenia y plaquetopenia. Luego de la crisis se eleva la
bilirrubina indirecta. Y la hemoglobina libre en plasma se encuentra elevada. Test
de Coombs positivo, tanto directo e indirecto.

Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Denominada enfermedad de Marchiafava – Micheli. Es una enfermedad adquirida
causada por una mutación de las células hematopoyéticas en el gen PIG-A,
localizado en el brazo corto del cromosoma X. este defecto produce hemolisis por
disminución o ausencia del anclaje glucosilfosfatidilinositol (GPI) en la membrana,
que impide la fijación de ciertas proteínas GPI-ligadas y eso hace que los
hematíes sean muy sensibles a la lisis por el complemento.

Diagnóstico de laboratorio.
Se observa anemia, a veces acentuada, mixta con elementos macrocitico-
hipercromicos y otros normociticos o microciticos, poiquilocitosis. Reticulocitosis,
salvo si hay insuficiencia medular. Leucopenia con neutropenia y fosfatasa alcalina
granulocitica baja. Trombocitopenia. La química hemática puede mostrar
ferropenia por perdidas urinarias. Descenso de la haptoglobina y el complemento.
Bilirrubina elevada, LDH también. Hemoglobinuria matutina, urobilinogeno
aumentado. El test de Ham positivo.

HEMOLISIS NO INMUNE.
ERITROBLASTOCIS FETAL.
Es producida por los eritrocitos fetales (Rh +) que poseen antígeno que no tiene la
madre (Rh -). El antígeno atraviesa la placenta y llega a la circulación materna,
que forma anticuerpos contra él. Estos regresan a la circulación fetal, sensibilizan
los eritrocitos del feto, acortan su sobrevida y producen una anemia hemolitica.
Esta sensibilización de hematíes fetales puede hacerse por el factor Rh presente
en el feto y ausentes en la madre. O por aglutinógenos A y B presentes en el feto,
heredados del padre y generalmente en madre del grupo sanguíneo O. en el
primer embarazo, es muy remoto que se produzca sensibilización por el factor Rh,
y en cambio es frecuente por el grupo ABO, pero es tan pequeña que pasa que
generalmente pasa inadvertida. Cuando el padre es homocigoto y la madre Rh
negativa, todos los hijos serán positivos. Pero si el padre es heterocigoto, la mitad
pueden ser positivos y la mitad negativos; estos últimos no tienen ningún
problema. En embarazos de madre Rh negativa, con padre Rh positivo, se debe
verificar:

Prueba de Coombs.
Los anticuerpos que se adhieren a los eritrocitos están conformados por γ
globulinas y se aglutinan directamente con el suero antigammaglobulinico, que se
denomina Coombs.

Cuantificación de la hemoglobina.
Debe ser cuantificada en la sangre de cordón que le da la información mas
importante sobre la posible gravedad del cuadro y sobrevida del niño. Cifras
superiores a 14,5 g/dL dan un buen pronostico, la sobrevida es del 90%. En
cambio, los que tienen una hemoglobina de 8 g/dL reflejan padecimientos graves,
y el índice de mortalidad es alto. A las 24 horas de nacido, la hemoglobina se
puede modificar hasta 6 g/dL.

Bilirrubinemia.
Su concentración en la sangre de cordon es directamente proporcional a la
gravedad de la enfermedad, pero menos significativa que la concentración de
hemoglobina. En los casos graves la concentración puede ser de 4 mg/dL. Las
cifras máximas se alcanzan al 3er dia, y en los casos extremadamente graves las
cifras pueden llegar hasta 40 o 50 mg/dL.

PRUEBA DE COOMBS. 
La prueba de Coombs sirve para detectar la existencia de anticuerpos frente a
algún antígeno eritrocitario mediante la adicion de suerpo antiglobulina humana o
anticomplemento.

Mecanismo.
Ambas pruebas emplean un antisuero llamado reactivo de Coombs, que contiene
anticuerpos dirigidos contra la IgG, IgM, y/o complemento humano. Estos
anticuerpos se unen a los antígenos que están en la superficie de los glóbulos
rojos, causando aglutinación de las células. La aglutinación formada corresponde
a resultados positivos, en tanto que resultados negativos no presentan
aglutinación..

 Prueba de Coombs directa. Detecta anticuerpos unidos a los hematíes del

paciente (sensibilización en el propio organismo), y es positiva en anemias
hemolíticas, autoinmunes, anemias hemoliticas inducidas por fármacos,
hematíes fetales en la enfermedad hemolitica del recien nacido o hematíes
transfundidos en reacciones transfusionales de naturaleza inmune.
 Prueba de Coombs indirecta. Detecta anticuerpos libres en el suerpo del
paciente (se provoca sensibilización in vitro de hematíes y posteriormente
se añade la antiglobulina). Estos anticuerpos pueden surgir como
consecuencia de la transfusión de sangre no compatible para el antígeno
Rh (anticuerpos Anti D) u otros antígenos eritrocitarios, o cuando existe
comunicación hemática materno-fetal durante la gestación o en el parto
cuando la madre es Rh- y el feto Rh+.