¶ E – 20-590-A-10

Cáncer de la nasofaringe
H. Boussen, N. Bouaouina, A. Gamoudi, N. Mokni, F. Benna, I. Boussen,
A. Ladgham

El cáncer de la nasofaringe, en el que predomina el carcinoma epidermoide, sobre todo

de tipo indiferenciado (CNFTI), tiene una incidencia variable, que es intermedia en el
Magreb y la cuenca mediterránea, muy elevada en el sudeste asiático y baja
(<1/100.000) en los países occidentales. Presenta una relación evidente con el virus de
Epstein-Barr (VEB), manifestada por la elevada concentración de inmunoglobulinas (Ig)
A de tipo antígeno precoz (EA, de early antigen) y antígeno de la cápside viral (VCA). Se
han demostrado alteraciones genéticas en el cáncer nasofaríngeo a nivel de los genes
supresores tumorales en las regiones de los cromosomas 3p, 9p, 11q, 13q, 14q y 16q.
Los marcadores séricos más fiables son el Cyfra 21 y la concentración sérica del ácido
desoxirribonucleico (ADN). Los signos de alarma más frecuentes son la presencia de
adenopatías cervicales, así como de síntomas otológicos y rinológicos. El estudio de la
lesión se basa en la rinoscopia con biopsia del tumor nasofaríngeo, la tomografía
computarizada y la resonancia magnética craneocervical, así como en el estudio para
buscar metástasis. El cáncer de la nasofaringe se estadifica según la clasificación TNM
(tumor, ganglios, metástasis) de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) de
2002, que tiene un valor pronóstico y de orientación terapéutica. La radioterapia sigue
siendo el tratamiento de referencia locorregional, con un beneficio en términos de
supervivencia global y libre de enfermedad si se añade la quimioterapia en primer lugar o
concomitante en las formas de alto riesgo metastásico (N3, T3-4). El pronóstico depende
sobre todo del volumen tumoral locorregional (T y N), así como de la respuesta a la
quimio y la radioterapia.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Nasofaringe; Carcinoma; Indiferenciado; Virus de Epstein-Barr; Serología;

HLA; Gen supresor; Otitis serosa; Adenopatía cervical; TNM; Marcador tumoral

Plan ¶ Clasificaciones anatomoclínicas 13

¶ Formas clínicas 13
¶ Introducción 2 Formas en función de la edad 13
¶ Epidemiología 2 Formas en función de la extensión locorregional 13
Incidencia 2 ¶ Diagnóstico diferencial 13
Distribución por edad y sexo 2 Linfomas 13
Distribución histológica 3 Tumores de los tejidos blandos 14
¶ Etiología 3 Melanoma 14
Virus de Epstein-Barr 3 Adenocarcinomas 14
Factores ambientales 5 ¶ Tratamiento 14
Anomalías cromosómicas 5 Métodos terapéuticos 14
Tipo HLA (antígeno leucocítico humano) 5 Indicaciones terapéuticas 17
¶ Anatomía, histología y extensión tumoral 6 ¶ Resultados terapéuticos 18
Anatomía de la nasofaringe 6 ¶ Factores pronósticos 18
Histología 6 Tumor primario y estado ganglionar cervical 18
Extensión tumoral 8 Tiempo de duplicación potencial o Tpot 19
¶ Diagnóstico positivo 8 Esquema terapéutico 19
Circunstancias de descubrimiento 8 Ácido desoxirribonucleico sérico viral plasmático 20
Exploración física 9 Volumen del tumor nasofaríngeo 20
Pruebas complementarias 10 Escala pronóstica 20

Otorrinolaringología 1
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe
¶ Prevención y detección selectiva
¶ Complicaciones tardías
¶ Seguimiento
¶ Conclusiones y perspectivas
■ Introducción
Las primeras publicaciones referentes al cáncer naso-
faríngeo (CNF) datan de 1901, con la descripción de
14 casos de Jackson et al y, después, con la de
22 pacientes en 1922 por New, seguida de la de Digby
en 1941, que constaba de 114 pacientes [1].
El cáncer de la nasofaringe (también denominada
cavum o epifaringe) es un carcinoma en más del 90%
de los casos, de los que el carcinoma nasofaríngeo de
tipo indiferenciado (CNFTI) es el más frecuente [1-3].
Al contrario que los demás carcinomas de las vías
aerodigestivas superiores, el CNF, sobre todo en las
zonas de endemia, afecta a pacientes más jóvenes (de
los que un 5-10% son niños menores de 18 años), a
menudo no fumadores ni bebedores de alcohol, y tiene
una relación especial con el virus de Epstein-Barr
(VEB) [2-5] . La incidencia elevada (10-30/100.000) o
moderadamente elevada (1-10/100.000) en las zonas
endémicas de los países del sudeste asiático y del
Magreb contrasta con la baja cifra (<1/100.000) de los
países europeos y anglosajones [4-6].
El perfil del CNF es parecido a del cáncer evolutivo
con un potencial metastásico visceral elevado (hueso,
pulmones, hígado), que es la causa principal de fracaso
terapéutico [2-4, 7].
La actualización de las clasificaciones anatomoclínicas
ha permitido obtener una estadificación mejor de la
lesión, que se correlaciona de forma estrecha con el
pronóstico [7].
La elevada radiosensibilidad del CNF permite un
control locorregional muy satisfactorio, que se potencia
por la asociación de la quimioterapia concomitante para
las lesiones con afectación ganglionar cervical extensa
(N2-3) o con un volumen tumoral nasofaríngeo elevado
(T4) [1-4, 7].
■ Epidemiología
Incidencia
El CNF, que en más del 90% de los casos es de tipo
epidermoide, es infrecuente y esporádico en los países
occidentales, con una incidencia <1/100.000, endémico
en los países de la cuenca mediterránea y del Magreb, y
Incidencia (por 100.000)
≤ 1,7 [1,7-3,0] [3,0-3,5]
2 Otorrinolaringología
20
20
21
“ Punto importante
21 El CNF tiene una distribución geográfica especial,
con una incidencia baja (<1/100.000) en Europa y
en los países occidentales, intermedia (1-
10/100.000 en los países del entorno
mediterráneo y elevada (10-30/100.000) en el
sudeste asiático.
sobre todo en el sudeste asiático [3-8] (Fig. 1). En esta
última región, la incidencia varía de 20 al 50/100.000,
siendo máxima en el sudeste de China (Kwantung) y en
Hong Kong [4-8], ciudad donde es del 20,2/100.000 en
los varones y del 7,8/100.000 en las mujeres. En la
última década se ha observado una disminución de la
proporción mortalidad (estandarizada por la edad)/
incidencia, que se explica por la reducción del consumo
de pescado seco salado en la alimentación infantil, que
es una fuente de nitrosaminas cancerígenas, así como
por el desarrollo socioeconómico de las regiones del
sudeste asiático [6, 7].
En las zonas donde la frecuencia es intermedia
(Magreb y países del entorno mediterráneo), la inciden-
cia varía de 3 a 7/100.000 [4, 9].
En Europa y en Estados Unidos, el CNF es una enfer-
medad mucho más infrecuente y esporádica, con una
estimación reciente de la incidencia en Estados Unidos
(Lee et al) de 0,7/100.000 en un estudio retrospectivo
realizado desde 1973 a 1999 sobre 4.860 pacientes [8].
Distribución por edad y sexo
El promedio de edad de aparición del CNF varía
según la zona geográfica y el tipo histológico (indife-
renciado o no). En los países del sudeste asiático, el
CNF se observa a partir de los 20 años, con un pico
alrededor de los 50 años [5, 7, 10]. En las series asiáticas,
el promedio de edad de aparición suele ser de 50 años
(Cuadro I). En las zonas de riesgo intermedio, como el
Magreb, se ha observado una distribución bimodal, con
un primer pico entre los 10 y los 24 años, y un segundo
a los 50 años [9, 11]. En Túnez, los casos pediátricos
detectados antes de los 18 años representan alrededor
del 5% de los cánceres nasofaríngeos, y el tumor
maligno epitelial es el más frecuente en oncología
pediátrica [9]. En Estados Unidos, el promedio de edad
de aparición es más elevado, por lo general superior a
los 50 años, lo que se explica por la mayor frecuencia
de las formas epidermoides diferenciadas, que corres-
ponden a personas de más edad [8].
Figura 1. Distribución mundial del cán-
cer de la nasofaringe en función de la
incidencia (según M. Corbex, Médecine
et Sciences 2004).
[3,5-10,0] > 10,0
 Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10

Cuadro I. EBER 1 EBER 2

Perfil epidemiológico de los carcinomas de la nasofaringe.
LMP 2A
Autor/Referencia Gharbi [11] Lee [8] Leung [12] LMP 2B
Cp o Wp
Número 2.010 4.860 1.070 mA
n Ba RF 1
A TR
País Túnez Estados Unidos China gió 0 B
Re F
Período 1969-1985 1973-1999 1990-1998 R 1 oriP
BA LMP
Incidencia 1,78 0,7 25
Varones/Mujeres 2,4 2,12 2,6
Promedio de 38 56,5 48
edad
Extremos 10-70 11-75 15-86
% niños 4 <1 3 EBNA 1
ADN lineal de doble cadena
% CNFTI >90 20 91,5 EBNA-LP
Op
CNFTI: carcinoma nasofaríngeo de tipo indiferenciado. EBNA 2
EBNA 3C
Los varones se afectan con más frecuencia que las
mujeres, con una sex-ratio que varía de 2 a 3 [1, 3, 4, 7, EBNA 3B
8, 10].
EBNA 3A
Distribución histológica Figura 2. Esquema del virus de Epstein-Barr en su forma la-
tente episómica (según Murray et al). EBNA: antígeno nuclear de
El tipo predominante de CNF es el epidermoide, con
independencia de la región considerada. La forma Epstein-Barr; LMP: proteína de membrana latente; EBER: ARN no
indiferenciada (CNFTI) es la más frecuente (Cuadro I) en codificante del virus de Epstein-Barr; ADN: ácido desoxirribonu-
las zonas de incidencia alta o intermedia, donde repre- cleico.
senta más del 80-99% de los casos [1, 3, 11]. En Estados
Unidos, la frecuencia de las formas epidermoides bien y tardíos. Entre las proteínas que se expresan, el activa-
diferenciadas puede llegar hasta el 70% según Lee et dor de tipo Z de la replicación del VEB (ZEBRA) y el
al [8]. factor R desempeñan una función crucial en el paso de
la latencia hacia el ciclo lítico.
■ Etiología Las diferentes proteínas virales expresadas, su locali-
zación y su función se recogen en el Cuadro II.
La proteína EBNA 1, que se expresa en el 100% de las
células tumorales en biopsias de CNF, desempeña una
“ Punto importante función destacada en el desarrollo de este cáncer al
mantener el genoma viral en el estado episómico en
varias copias [14]. La LMP 1, que se expresa tanto en las
El VEB es uno de los factores etiológicos células epiteliales como en los linfocitos infiltrantes del
principales de los CNF. La relación se manifiesta CNF, tiene una acción transformante sobre las células
por una serología anti-VEB elevada y por la infectadas. Se expresa en el 50-65% de los casos de las
presencia del ácido desoxirribonucleico (ADN) biopsias tumorales, tanto a nivel de las células tumorales
viral en los núcleos de las células tumorales, con epiteliales como en el infiltrado linfocítico. Mediante el
una función oncogénica de la proteína latente de envío de una señal por su dominio C-terminal, la LMP
1 interviene en una etapa precoz de la cascada apoptó-
membrana (LMP) de tipo 1, o LMP-1.
sica (o muerte celular programada), en un punto ante-
rior a la activación de la caspasa 2 [15]. Las proteínas
LMP 2A y LMP 2B se encuentran en el 75% de los casos
Virus de Epstein-Barr de CNF. La primera interviene de forma destacada en la
Este virus pertenece a la familia Herpesviridae. Los prevención de la activación de la replicación del VEB en
viriones (forma infecciosa del virus) están constituidos las células B infectadas [16]. Los ARN no codificantes del
por una cápside, una envoltura y una cubierta fosfolipí- virus de Epstein-Barr (EBER) 1 y 2, que son unos ácidos
dica. Se trata de una de las etiologías principales del ribonucleicos (ARN) no mensajeros que se transcriben
CNF [13]. El VEB es un virus de ADN lineal de doble de forma abundante y que están incluidos en las partí-
cadena, de 172 kpb, cuya cartografía se muestra en la culas ribonucleicas, se localizan a nivel de los núcleos de
Figura 2. Consta de dos dominios únicos separados por las células epiteliales infectadas, y podrían estar impli-
una región interna o IR, y dos secuencias terminales cados en la regulación de la traducción y del empal-
repetidas o TR. El VEB tiene alrededor de 150 nm de me [17] . El transcrito BARF1 suele detectarse en las
diámetro. El genoma viral es lineal en el virión y puede células de CNF [18], con una expresión específica de las
adoptar una configuración circular en las células obje- células tumorales y las propiedades de un factor de
tivo, como episoma, forma en la que el VEB persiste de crecimiento.
forma latente. Entre los cien genes que contiene, sólo se La frecuencia de detección de las distintas proteínas y
expresan unos cuantos. transcritos depende de la especificidad y la sensibilidad
El ciclo del VEB presenta dos fases, latente y replica- de las técnicas utilizadas. En la actualidad, se admite
tiva [13, 14]. que el genoma viral no detectable en las biopsias de
Durante la fase latente, el VEB expresa seis proteínas tejido nasofaríngeo normal sí se detecta en las muestras
nucleares o antígenos nucleares del virus de Epstein- de displasias y cánceres in situ.
Barr (EBNA) y tres proteínas de membrana o proteína El VEB penetra en el organismo a nivel de la orofa-
latente de membrana (LMP). Estas proteínas de latencia ringe y se adhiere de forma específica a ciertas células
pueden mostrar una variabilidad genética entre las epiteliales, tras lo que se multiplica y destruye las células
distintas cepas virales. El polimorfismo de los genes que infectadas, lo que explica la abundancia de viriones en
codifican las proteínas EBNA 2 y 3 permite diferenciar la saliva [1, 13, 14]. Los virus liberados por las células
los VEB 1 y 2. epiteliales infectan a continuación los linfocitos B de las
Durante el ciclo lítico o productivo, se observa una estructuras linfoides nasofaríngeas, al fijarse de forma
expresión secuencial de los genes inmediatos, precoces específica a su superficie gracias a la interacción entre la

Otorrinolaringología 3
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe

Cuadro II.
Proteínas del virus de Epstein-Barr (VEB), localización y funciones.
Grupo de antígenos Denominación Localización Función
(célula/virión)
Antígenos asociados a la latencia EBNA-1 Núcleo Mantenimiento del genoma viral en el estado
EBNA = antígeno nuclear de Epstein-Barr episómico
LMP = proteínas latentes de membrana
EBNA-2 Núcleo Inmortalización de los linfocitos B

EBNA-3A Núcleo Transformación de los linfocitos B

EBNA-3B
EBNA-3C

EBNA-LP Núcleo Cruzamiento de las líneas linfoblastoides

LMP-1 Membrana Actividad transformante de las células B+

LMP-2A y 2B Prevención de la diferenciación de las células
epiteliales
Prevención de la activación de la replicación del
VEB en las células B infectadas
Antígenos precoces inmediatos ZEBRA (o EB1) Núcleo Transición de la latencia al ciclo lítico (inducción
ZEBRA = activador de tipo Z de la expresión de los antígenos precoces)
de la replicación del VEB
Antígenos precoces EA (R) = restricción Citoplasma Proteínas de función
del ciclo lítico (inducción de la replicación del
EA = antígeno precoz genoma viral)

EA (D) = difuso Núcleo Proteínas de función

Citoplasma
Antígenos tardíos VCA Núcleo Proteína estructural (cápside)
del ciclo lítico Citoplasma
VCA = antígeno de la cápside viral
LMA = antígeno de membrana tardío LMA (o gp) Membranas celulares Proteína estructural (membrana)
+ cubierta

Cuadro III.
Perfiles serológicos de las enfermedades asociadas al virus de Epstein-Barr (VEB).
VCA IgG VCA IgM VCA IgA EA IgG EBNA-1 IgG ZEBRA IgG
Paciente seropositivo 1/40-1/320 <1/40 <1/40 ≤1/40 1/40-1/320 ≤1/40
Primoinfección (MNI) 1/640-1/1.280 1/40-1/320 ≤1/40 ≤1/40 <1/40 ≤1/40
Linfoma de Burkitt VEB+ >1/1 280 <1/40 <1/40 1/640-1/1.280 ≤1/40 ¿?
Carcinoma indiferenciado de >1/1 280 <1/40 1/40-1/320 1/640-1/1.280 1/640-1/1.280 1/40-1/320
la nasofaringe
MNI: mononucleosis infecciosa; Ig: inmunoglobulina; EBNA: antígeno nuclear de Epstein Barr; EA: antígeno precoz; ZEBRA: activador de tipo Z de la
replicación del VEB; VCA: antígeno de la cápside viral.

gp350/220 de la cubierta viral y la molécula CD21 de la
membrana plasmática. La infección por el VEB provoca
una elevación global de la concentración sérica de
inmunoglobulina (Ig) M, IgG e IgA. El perfil serológico
típico anti-VEB de un CNF (Cuadro III) consiste en un
aumento de la IgG y la IgA contra el antígeno precoz
(EA, de early antigen) y el antígeno de la cápside viral
(VCA), así como de las IgG antinucleares (EBNA).
Técnicas de detección del VEB
Los perfiles serológicos en caso de enfermedad
benigna o maligna relacionada con el VEB se muestran
en el Cuadro III. Los anticuerpos anti-VEB aparecen
durante la primoinfección según una cinética determi-
nada. Las IgG anti-VCA, que se detectan en todas las
primoinfecciones y que están presentes desde el inicio
de los signos clínicos, disminuyen y es probable que
persistan durante toda la vida. Las IgM anti-VCA, que
son el único indicador de certeza de una infección
reciente, son constantes en las primoinfecciones agudas
y desaparecen en 4-8 semanas. Los anti-EBNA 1 se
encuentran tras la mayor parte de las primoinfecciones,
pero de forma tardía, nunca antes de 1-3 meses, y
persisten toda la vida (Cuadro IV). Los anti-EA aparecen
de forma precoz y desaparecen en unos meses. El
aumento de las concentraciones de las IgG anti-EA, anti-
VCA y de las IgA anti-VCA es de gran utilidad para el
diagnóstico del CNF [1, 13, 14].
La determinación mediante inmunofluorescencia (IF)
de las IgA anti-VCA y mediante análisis de inmunoab-
sorción ligada a enzimas (ELISA) de las IgG anti-EBNA y
anti-VCA, que se completa con una exploración endos-
cópica y clínica, ha permitido diagnosticar 12 casos de
CNF entre 929 miembros de familias con cáncer [19]. La
carga viral en el suero de los pacientes (mediante
reacción en cadena de la polimerasa [PCR] cuantitativa
en tiempo real) es proporcional al volumen tumoral. La
concentración de ADN viral sería un buen marcador y
una herramienta de seguimiento terapéutico y pronós-
tico, en comparación con la determinación de los
anticuerpos anti-VEB séricos [20]. De forma paralela, en

4 Otorrinolaringología
 Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10

Cuadro IV.
Principales marcadores del virus de Epstein-Barr (VEB) utilizados para el diagnóstico del cáncer de la nasofaringe.
Marcadores Muestras Métodos
Anticuerpos Suero Serología
VCA, EBNA-1,-2, EA, ZEBRA IF o ELISA
Antígenos Células Inmunohistoquímica
LMP, EBNA-2, ZEBRA (aposición o biopsia)
Genoma viral Saliva PCR, Southern Blot
(detección) Biopsia PCR, hibridación in situ
Genoma viral Linfocitos de la sangre PCR en tiempo real
(cuantificación) periférica
Suero
ARN EBER Células (biopsia) Hibridación in situ
Virus infeccioso Saliva Cultivo en linfocitos
Linfocitos infectados Linfocitos de sangre periférica Cultivo espontáneo
EBNA: antígeno nuclear de Epstein-Barr; EA: antígeno precoz; ZEBRA: activador de tipo Z de la replicación del VEB; VCA: antígeno de la cápside viral; LMP:
proteínas latentes de membrana; IF: inmunofluorescencia; ELISA: análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas; PCR: reacción en cadena de la polimerasa;
ARN: ácido ribonucleico; EBER: ARN no codificante del virus de Epstein-Barr.

Cuadro V.
Antígeno leucocítico humano (HLA) y carcinoma nasofaríngeo.
Alelos HLA Asociación Bibliografía
Zonas de alto riesgo Sur de China - A2, B14, B46 Positiva Goldsmith [26]
- A11, B13, B22 Negativa
Zonas de riesgo intermedio Marruecos - B18, B13, A10 Positiva Dardari [28]
- A9 Negativa
Túnez - B13, DR3, DR15 Positiva Mokni [27]
-A23, DR11 Negativa

2004, Wong et al demostraron que la cantidad de ADN
plásmico hipermetilado sería un buen marcador para la
detección selectiva y precoz de las recidivas del
CNFTI [21].
Esta deleción 3p se produce en la región 3p21.3, que es
la zona del gen RASSF1A, que participa en la reparación
del ADN y en el control de la proliferación celular
dependiente de la vía Ras [24, 25].
Se han demostrado otras alteraciones genéticas en las
localizaciones 3p, 9p, 11q, 13q, 14q y 16q, que afectan

“ Punto importante
La relación entre el VEB y el CNF se basa en
varios elementos:
• la presencia de concentraciones séricas
elevadas anti-VEB de tipo IgA anti-EA y anti-VCA.
• la demostración del genoma viral y de los
marcadores virales en las células malignas de CNF,
como la LMP 1, que ejerce una función
oncogénica muy probable.
Factores ambientales
Varios datos epidemiológicos y experimentales sugie-
ren la participación de factores dietéticos en la etiología
de los CNFTI. El consumo precoz, sobre todo en la
infancia, de pescado seco salado cantonés, rico en
nitrosaminas volátiles, que son carcinógenas, es un
factor de riesgo demostrado según los estudios de casos
y controles realizados en pacientes chinos [22].
Anomalías cromosómicas
En las zonas de alta incidencia se han descrito varios
casos de agregación familiar, lo que sugiere una predis-
posición genética [23]. La pérdida de heterocigosidad que
afecta al cromosoma 3, muy frecuente a nivel del
epitelio normal de la nasofaringe (74%) y de las lesiones
displásicas (75%) podría constituir una etapa precoz de
la tumorogénesis de los CNF en los pacientes chinos [7].
a las zonas de los genes supresores de tumores [23].
Se ha propuesto un modelo de transformación
maligna multifásico, con la transformación de las
células normales del epitelio nasofaríngeo en lesiones
preinvasivas y después invasivas [7]. En él participarían
las deleciones 3p/9p, la infección latente por el VEB,
la pérdida de heterocigosidad de varios genes, la
inactivación de los genes RASSF1A/p16, así como la
desregulación de la telomerasa y la amplificación del
gen Bcl 2 [7].
Los estudios realizados a nivel de la región 16q12-
2 sugieren que el gen Rb2/p130 estaría implicado
exclusivamente en el CNF del norte de África [25].
Los estudios de ligamiento genético realizados en dos
series de familias han demostrado el ligamiento con un
locus del cromosoma 4 y un locus 3p21, en el estudio
de Feng et al [23], realizado sobre 20 familias.
Tipo HLA (antígeno leucocítico
humano)
Los estudios de casos y controles realizados sobre
los antígenos de clases I y II del sistema HLA han
demostrado la existencia de varios marcadores de
susceptibilidad para el CNF [26-28]. No obstante, los
alelos son diferentes entre Extremo Oriente (A2, B46,
DRB1*03) y el norte de África (B13, A23, DRB1*05).
Esta variación indica la existencia de genes recesivos
que presentan un ligamiento con la región HLA y que
tienen un papel determinante en el riesgo de CNF
(Cuadro V).

Otorrinolaringología 5
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe
1
2 1
3 2
4 3
5
6
7 5
8 16
9 17
10 18
11
12
13
14
15
Figura 3. Corte anatómico axial que pasa por la nasofaringe.
1. Seno maxilar; 2. orificio tubárico; 3. músculo masetero; 4.
músculo temporal; 5. apófisis pterigoides; 6. músculo pterigoi-
deo lateral; 7. músculo pterigoideo medial; 8. músculo tensor del
velo; 9. cartílago tubárico; 10. músculo elevador del velo; 11.
fascia faringobasilar; 12. nervio mandibular; 13. aponeurosis del
músculo pterigoideo; 14. arteria carótida interna; 15. vena yugu-
lar; 16. fosa pterigopalatina; 17. espacio masticador; 18. cavum.
■ Anatomía, histología
y extensión tumoral
“ Punto importante
Las formas indiferenciadas (CNFTI) predominan
en las zonas de alta y media incidencia.
Anatomía de la nasofaringe [29-31]
La nasofaringe (cavum, rinofaringe o epifaringe) es
una cavidad aérea de forma cúbica, que constituye la
parte superior retronasal de la faringe, situada por detrás
de las fosas nasales, bajo la base del cráneo y por
encima de la orofaringe. Se trata de una estructura de
difícil acceso a la visión directa (Figs. 3 y 4). La cara
superior, o techo del cavum, está constituida por una
mucosa que reviste la apófisis basal del occipital, la
parte adyacente del cuerpo del esfenoides y el ligamento
atlantooccipital anterior. La pared posterior consta del
clivus y de las dos primeras vértebras cervicales. Las
paredes laterales son sobre todo de tipo musculoapo-
neurótico, y en la parte anterior, a nivel de la cara
medial de la apófisis pterigoides sólo están formadas por
aponeurosis.
La nasofaringe se relaciona en su parte anterior con:
• las fosas nasales y las coanas;
• los senos maxilares, el etmoides y el fondo de las
cavidades orbitarias.
Las relaciones posterosuperiores se establecen con la
base del cráneo:
• el cuerpo del esfenoides;
• la apófisis basal del occipital y el cuerpo de las dos
primeras vértebras cervicales;
• a través del esfenoides y del occipital, con la fosa
craneal media, el seno cavernoso y los nervios cra-
neales (V y VII), la fosa cerebelosa, el tronco del
encéfalo y los pares X y XI (agujero yugular) y
XII (agujero condíleo anterior).
La nasofaringe se comunica en sus partes laterales
con:
• la trompa de Eustaquio y la fosita de Rosenmüller;
• el espacio parafaríngeo, que es la zona de paso del eje
carotidoyugular, los nervios mixtos y el simpático
cervical.
6 Otorrinolaringología
4
6 a
7
b
8
9 c
10
11 d
12
13
Figura 4. Corte anatómico coronal que pasa por la nasofa-
ringe. 1. Seno esfenoidal; 2. músculo temporal; 3. agujero oval;
4. músculo tensor del velo; 5. músculo elevador del velo;
6. músculo pterigoideo lateral; 7. cartílago tubárico; 8. orificio
tubárico; 9. músculo masetero; 10. músculo pterigoideo medial;
11. parótida; 12. amígdala palatina; 13. glándula submandibu-
lar; a. fosa infratemporal; b. espacio preestiloideo; c. espacio
maxilar; d. espacio submandibular.
En su parte inferior, se relaciona con el velo del
paladar y con los pilares de la amígdala.
En la parte anterior, la nasofaringe se comunica con
las cavidades nasales a través de las coanas.
El drenaje linfático de la nasofaringe se realiza hacia
los ganglios retrofaríngeos, que son inaccesibles a la
exploración clínica, pero pueden detectarse mediante un
estudio con tomografía computarizada (TC) o con
resonancia magnética (RM), yugulocarotídeos altos,
espinales altos y supraclaviculares.
Histología
Generalidades
La mucosa nasofaríngea está formada esencialmente
por un epitelio de superficie cuya estructura es variada
y que se apoya en una membrana basal, así como por
un corion con más o menos abundancia de folículos
linfoides.
La nasofaringe consta de tres tipos de epitelio: plano
estratificado no queratinizado, seudoestratificado ciliado
de tipo respiratorio e intermedio de transición.
El corion está compuesto por glándulas salivales
accesorias en racimo, formadas por acinos de tipo
mucoso y seroso, así como por folículos linfoides de
centro germinativo agrupados a nivel de la amígdala
faríngea de Luschka. También se encuentra un infiltrado
inflamatorio difuso compuesto de linfocitos, plasmoci-
tos y células de tipo histiocito-macrófago, dispersas por
la mucosa y que a veces infiltran el epitelio de
superficie.
Carcinoma nasofaríngeo
Los carcinomas suelen originarse a nivel de la fosita
de Rosenmüller, en la cavidad rinofaríngea. El tumor se
desarrolla en el punto donde la mucosa epitelial se
apoya directamente en el tejido linfoide. Las células
tumorales son de origen epitelial, y presentan una
relación más o menos íntima con los elementos
linfoides.
Clasificación
• La clasificación histológica de la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) es la más utilizada y se basa en
el grado de diferenciación morfológica de las células
epiteliales y en la presencia o no de puentes interce-
lulares y de queratina [1-3].
 Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10

Figura 5. Aspecto histológico de un carcinoma epidermoide Figura 7. Marcado mediante inmunohistoquímica de las célu-
nasofaríngeo bien diferenciado (punta de flecha) (×400). Colec- las por el Ac anti-proteína latente de membrana (×200). Colec-
ción del Instituto Salah Azaiz. ción del Instituto Salah Azaiz.

Figura 6. Aspecto histológico típico de un carcinoma nasofa- Figura 8. Marcado intenso por la técnica de hibridación in situ
ríngeo indiferenciado (×200). Colección del Instituto Salah Azaiz. de un carcinoma nasofaríngeo de tipo indiferenciado (×200).
Colección del Instituto Salah Azaiz.

C Los carcinomas bien diferenciados, o tipo I de la

OMS (Fig. 5) son infrecuentes en las zonas de
endemia (<5-10%) y más habituales en los países
occidentales (30-40%), que son zonas de baja
incidencia. Este tipo se caracteriza por una diferen-
ciación epidermoide evidente, con puentes interce-
lulares y depósitos de queratina de aspecto perlado.
C Los carcinomas no epidermoides, o tipo 2 de la
OMS representan el 15-20% de los casos. La dife-
renciación epidermoide no es evidente. Las células
tumorales presentan una disposición estratificada
no sincitial. Las células neoplásicas presentan
contornos regulares y netos, con un aspecto pavi-
mentoso y ausencia de secreción de mucina o de
diferenciación celular.
C Los carcinomas indiferenciados (CNFTI), o tipo
3 de la OMS son los más frecuentes en las zonas Figura 9. Marcado débil por la técnica de hibridación in situ de
de endemia (Fig. 6). La proliferación es linfoepite- un carcinoma nasofaríngeo bien diferenciado (×200). Colección
lial y consta de células que se disponen en masas del Instituto Salah Azaiz.
más o menos regulares con núcleos redondeados u
ovalados, vesiculosos, con un nucléolo prominente.
La frecuencia de los distintos tipos histológicos varía
Los límites celulares son indistintos y el tumor
en función de la edad y de las regiones geográficas
aparece en forma sincitial. Existen numerosos
(Cuadro I). Los carcinomas diferenciados de tipo 1 de la
elementos linfoides no neoplásicos en el seno de
OMS son más frecuentes en los pacientes ancianos y en
estos CNFTI. La relación con el VEB puede com-
las zonas de baja incidencia, mientras que los indiferen-
probarse mediante procedimientos de inmunohis- ciados son más comunes en las zonas de incidencia
toquímica mediante la demostración de la intermedia o alta. La forma sarcomatosa puede plantear
LMP (Fig. 7) o con técnicas de hibridación in situ problemas de diagnóstico diferencial con los linfomas
(Figs. 8 y 9). de alto grado, sobre todo en los niños, por lo que es útil
• La clasificación de Micheau, cuyo uso está muy emplear técnicas de inmunohistoquímica (Fig. 10). Las
difundido, individualiza dos tipos, los bien diferen- células tumorales muestran una reactividad constante
ciados y los poco diferenciados o indiferenciados, que con el anticuerpo anticitoqueratina y con el antígeno de
están agrupados [1, 2]. membrana epitelial (EMA).

Otorrinolaringología 7
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe
Adulto joven o niño Sospecha de cáncer nasofaríngeo
Origen étnico
(Magreb o sudeste asiático)
Adenopatías cervicales
y/o signos otológicos,
rinológicos y neurológicos Rinoscopia posterior con biopsia del cavum
Exploración de las áreas ganglionares
cervicales con medición/esquema de las adenopatías
Estudio anatomopatológico
Biopsia tumoral Biopsia no concluyente
Carcinoma nasofaríngeo o Otros tipos histológicos
carcinoma epidermoide
TC o RM cervicofacial Estudio específico de extensión
y cerebral
Ecografía abdominal
Gammagrafía ósea Tratamiento según el estadio
Tratamiento según el estadio
Extensión tumoral
La extensión puede dirigirse en sentido anterior
hacia las fosas nasales, en sentido inferior hacia la
orofaringe, así como en sentido superior hacia el
esfenoides y el seno esfenoidal. Las zonas de baja
resistencia a la invasión son la región parafaríngea,
que se afecta en más del 70% de los casos, la trompa
de Eustaquio, las coanas y las fosas nasales, la orofa-
ringe, así como la región paraselar. Las zonas de
mayor resistencia a la extensión tumoral son la base
del cráneo, las apófisis pterigoides, la órbita y las
estructuras óseas nasosinusales. Los CNF se difunden
con rapidez a los ganglios regionales, lo que consti-
tuye la forma predominante de manifestación. Las
adenopatías cervicales se afectan en más del 60% de
los casos, y la primera estación de relevo es el grupo
retrofaríngeo, que puede detectarse en la TC y que, en
teoría, es palpable mediante un tacto endobucal. La
afectación de los ganglios supraclaviculares se asocia a
un peor pronóstico [4, 5]. El diagnóstico suele ser fácil
ante la asociación de signos otorrinológicos y de
adenopatías cervicales. Las metástasis a distancia, que
son excepcionales en el momento del diagnóstico,
representan la circunstancia más frecuente de fracaso
terapéutico y suelen aparecer en el esqueleto axial o,
en menos casos, a nivel hepático o pulmonar [4-6].
■ Diagnóstico positivo
“ Punto importante
El diagnóstico debe establecerse de forma
prioritaria mediante el estudio histológico de una
biopsia del tumor nasofaríngeo.
8 Otorrinolaringología
Figura 10. Árbol de decisiones. Actitud
ante una sospecha de cáncer de la naso-
faringe en un adulto joven o un niño: TC:
tomografía computarizada; RM: resonan-
cia magnética.
Biopsia no tumoral
Inmunohistoquímica
Nueva biopsia
No tumoral
Biopsia ganglionar
cervical
Circunstancias de descubrimiento
Adenopatías cervicales
Se trata del principal signo de presentación, que se
observa en más del 50% de los casos. Consiste en la
aparición de una o más adenopatías, uni o bilaterales,
en la mayoría de los casos altas y posteriores, subdigás-
tricas, yugulocarotídeas, espinales posteriores o, en
menos casos, supraclaviculares [1, 3, 4, 6, 9, 32].
Signos otológicos
Están presentes en el 40-60% de los casos, a menudo
de forma unilateral y se manifiestan como:
• hipoacusia de transmisión relacionada con una otitis
seromucosa;
• acufenos uni o bilaterales, o en menos casos como
otalgia u otorrea.
Signos rinológicos
Forman parte de la tríada sintomática y consisten en:
• obstrucción nasal uni o bilateral;
• epistaxis repetidas evidentes o al sonarse;
• exudado nasal persistente, a veces sanguinolento que
no mejora con las medidas terapéuticas.
Afectación de los nervios craneales
Es menos frecuente (10-20% de los casos) e indica
una invasión de la base del cráneo, con un valor loca-
lizador preciso. Por orden de frecuencia, se puede
observar:
• una diplopía por afectación del VI (recto lateral);
• algias hemifaciales o faríngeas por afectación del V o
del IX;
• cefalea o hemicránea relacionadas con una extensión
endocraneal.
Signos oftalmológicos
La afectación oculoorbitaria es infrecuente, y en la
mayoría de las ocasiones se trata de un exoftalmos o de
una parálisis oculomotora; se observa en el 5% de los
casos [33].
 Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10

Figura 11. Adenopatías cervicales izquierdas bajas con infiltra- Figura 12. Medición del tamaño de las adenopatías cervicales
ción cutánea en forma de permeación. Colección del profesor H. derechas con un calibre. Ganglios superiores a 6 cm. Colección
Boussen. del profesor H. Boussen.

Exploración física
Rinoscopia
En las zonas de incidencia alta (sudeste asiático) o
media (Magreb), cualquier adenopatía alta asociada o no
a síntomas otológicos o rinológicos, obliga a realizar
una exploración clínica centrada en la nasofaringe [1, 3,
32]. El procedimiento principal es la exploración
mediante nasofibroendoscopio, que permite una visión
mejor que la rinoscopia posterior. La lesión suele ser
lateral o posterosuperior, de aspecto sobre todo excre-
cente o infiltrante. Esta etapa fundamental permite
visualizar el tumor, precisar su tamaño, su extensión y
realizar la biopsia diagnóstica con una pinza.
La rinoscopia posterior con espejo es difícil de reali-
zar, sobre todo en los niños pequeños o en los pacientes Figura 13. Ptosis izquierda por afectación del III nervio craneal
con un reflejo nauseoso intenso o con trismus marcado. en un paciente que presenta un carcinoma nasofaríngeo de tipo
La visión de la nasofaringe suele ser incompleta y la indiferenciado T4N2a. Colección del profesor H. Boussen.
realización de biopsias es complicada y más difícil que
mediante nasofibroendoscopia.
En los pacientes difíciles de explorar, la visualización
del cavum mediante nasofibroendoscopia o rinoscopia
posterior se realiza bajo anestesia general.

Exploración otoscópica
Debe ser sistemática. Puede ser normal, en caso de
tumor localizado del techo, o bien permite sospechar el
diagnóstico en los casos típicos donde se evidencia un
aspecto de otitis serosa.

Audiometría
No suele realizarse de forma habitual, y demuestra
una hipoacusia de transmisión. El diagnóstico de otitis
serosa se establecerá por el patrón plano o cupuliforme
del timpanograma.
Figura 14. Estrabismo convergente por afectación del VI ner-
Exploración de la orofaringe vio craneal en un paciente que presenta un carcinoma nasofarín-
geo de tipo indiferenciado T4N1. Colección del profesor H.
Se dirige a buscar una extensión hacia la pared
Boussen.
posterior de la faringe o los signos de afectación de los
nervios mixtos (signo del telón y ausencia del reflejo
nauseoso). Se debe apreciar el estado dental, para su tamaño, que se medirá con una regla o un calibre
evaluar los cuidados y las extracciones necesarias antes (Fig. 12), su localización, su número, así como su
de la radioterapia. lateralidad [4-6] . El tamaño y la localización de las
adenopatías son los elementos clave de la clasificación
Exploración de las áreas ganglionares
del grado N del sistema TNM.
cervicales
Se concentra sobre todo en la región cervicofacial, Exploración de los pares craneales
donde se localizan las adenopatías en más del 75% de
los casos [4, 6]. Suelen ser voluminosas (>3 cm) en más Se afectan en el 10-15% de los casos y deben explo-
del 60% de las ocasiones [6, 7, 32]. La presencia de una rarse de forma sistemática (Figs. 13-15). Pueden obser-
infiltración o de una permeación cutánea sugiere una varse varios síndromes semiológicos neurológicos
forma evolucionada de la enfermedad (Fig. 11). Debe (Cuadro VI), que indican de forma directa una afecta-
realizarse un esquema preciso en el que se representarán ción anatómica precisa [1, 2, 32].

Otorrinolaringología 9
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe

Figura 15. Hemiparesia de la hemilengua izquierda por afec- Figura 16. Hipocratismo digital como manifestación inaugu-
tación del XII nervio craneal en un paciente que presenta un ral asociada a un carcinoma nasofaríngeo de tipo indiferenciado
carcinoma nasofaríngeo de tipo indiferenciado T4N1. Colección T3N3 en una paciente joven de 22 años. Colección del profesor
del profesor H. Boussen. H. Boussen.

Valoración del estado general y búsqueda

de los síntomas de metástasis
La última fase de la exploración clínica es, por una
parte, la evaluación del estado general del paciente
según el índice de Karnofsky o de la OMS y, por otra,
mediante la búsqueda de los síntomas sugestivos de
metástasis (presentes en el diagnóstico en menos del
10% de los casos), sobre todo óseas, por la presencia de
dolor o tumefacción. En menos ocasiones son de tipo
hepático, con hepatomegalia o ictericia, o pulmonares,
con dolor torácico o disnea [4, 6, 32].
La presencia de fiebre, de una reacción leucemoide,
de acropaquias (hipocratismo digital) (Fig. 16), de
dermatomiositis (Fig. 17) o de un síndrome de Pierre
Marie debe hacer sospechar la asociación con un sín-
drome paraneoplásico, que aparece en menos del 5% de
los casos de CNF [34, 35].

Pruebas complementarias Figura 17. Dermatomiositis inaugural en un paciente con un

Pruebas de imagen
Tomografía computarizada
En la evaluación del volumen tumoral y de la exten-
sión locorregional, la TC (Figs. 18 y 19) sigue siendo la
prueba que debe realizarse en primer lugar, pues su
rendimiento permite apreciar el volumen tumoral y las
extensiones locorregionales para definir el grado T de la
clasificación TNM del tumor nasofaríngeo y la afecta-
ción ganglionar (Fig. 20) asociada, cervical o retrofarín-
gea [36]. Debe incluir cortes axiales y coronales, que
vayan desde el vértice del cráneo hasta las fosas supra-
claviculares, en ventanas óseas y de tejidos blandos. Los
carcinoma nasofaríngeo de tipo indiferenciado T3N2a. Colec-
ción del profesor H. Boussen.
equipos de TC multicorte permiten en la actualidad
adquisiciones volumétricas en cortes ultrafinos y
reconstrucciones en los distintos planos, así como la
obtención de imágenes tridimensionales (Fig. 21). El
estudio mediante TC es útil para el análisis fino del
hueso cortical y detecta de forma precoz la extensión
ósea a la base del cráneo (Fig. 19). La TC permite:
• demostrar las extensiones laterales hacia la fosa
pterigomaxilar, la apófisis pterigoides y el relieve
tubárico;

Cuadro VI.
Principales síndromes topográficos de afectación de los nervios craneales asociados al cáncer nasofaríngeo.
Cuadro clínico Nervios craneales afectados Extensión tumoral locorregional
Síndrome de la fisura orbitaria superior III, IV, V1, VI Anterosuperior
(hendidura esfenoidal) Pocas veces el II si la lesión está localizada en
el vértice orbitario
Síndrome del vértice orbitario II
Síndrome de la pared lateral del seno cavernoso III, IV, V1; IV
Exoftalmos frecuente
Síndrome del vértice petroso V (neuralgia), VI
Síndrome de Garcin Afectación extradural unilateral de todos Anterosuperior y lateral
los nervios craneales
Síndrome del agujero yugular IX, X, XII Lateral
(agujero rasgado posterior)
Síndrome de la confluencia yugular-hipogloso IX, X, XI, XII
(agujero condíleo y rasgado posterior)
Retroestiloideo (infraparotídeo posterior) IX, X, XI, XII y simpático Adenopatías compresivas

10 Otorrinolaringología

Figura 18. Corte axial de TC tras la inyección de material de
contraste yodado. Proceso tisular que ocupa toda la luz del
cavum, con obstrucción de las coanas y extensión parafaríngea
derecha. Colección del Dr. S. Hemissa.
Figura 19. Corte coronal de TC reconstruido tras la inyección
de material de contraste yodado. Proceso tisular del cavum
extendido al espacio parafaríngeo y carotídeo derecho (flecha
larga) con extensión a la base del cráneo y al seno cavernoso
(flecha corta). Colección del Dr. S. Hemissa.
• objetivar la extensión superior hacia la base del
cráneo y al endocráneo;
• mostrar la presencia de adenopatías retrofaríngeas,
que constituyen la primera estación de drenaje, y de
ganglios cervicales;
• precisar el grado T (T1 a T4) del sistema TNM.
Resonancia magnética
Debido a que su resolución presenta un contraste
muy elevado, la RM es superior a la TC para apreciar la
extensión en profundidad de los procesos mucosos
iniciales en estadios T1 y T2a, la extensión hacia la base
del cráneo y la afectación de los nervios craneales, así
como las extensiones perineurales (Fig. 22). La RM es
mejor que la TC para analizar los aspectos tras el
tratamiento, en especial después de la radioterapia, al
ayudar a diferenciar un aspecto de fibrosis secundaria
frente a una recidiva local [36, 37]. La RM sigue siendo la
técnica que debe realizarse si existen signos neurológi-
cos, en especial para la exploración del agujero yugular,
así como para la localización de las lesiones en caso de
Otorrinolaringología
Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10
Figura 20. Corte sagital de TC reconstruido, que pasa por el
plano vertebral tras la inyección de material de contraste yodado.
Poliadenopatías cervicales altas (flechas). Colección del Dr. S.
Hemissa.
Figura 21. Corte coronal de TC reconstruido en ventana ósea.
Proceso tisular lateral derecho que invade la base del cráneo con
extensión endocraneal por el agujero oval derecho. Colección
del Dr. S. Hemissa.
“ Punto importante
Al finalizar la exploración clínica se debe:
• confirmar mediante nasofibroendoscopia el
diagnóstico de CNF y precisar su extensión;
• clasificar las adenopatías cervicales de N0 a N3
(N del sistema TNM);
• valorar el estado del paciente;
El estudio de extensión debe consistir en:
• una exploración mediante TC o RM
cervicofacial;
• una radiografía de tórax y una ecografía
abdominal;
• en los pacientes con alto riesgo de metástasis
(N2-N3), una gammagrafía ósea y una tomografía
por emisión de positrones (PET).
afectación de los pares craneales (Figs. 23 y 24). El
estudio consta de los planos axial, coronal y sagital, y
11
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe
Figura 22. Corte coronal de RM en secuencia de eco de espín
T1 con inyección de gadolinio y supresión de la señal de grasa.
Tumor del techo y de la pared lateral izquierda de la nasofarínge
con invasión de la base del cráneo y de las meninges (flecha
larga), que además rodea la carótida (flecha corta). Colección del
Dr. S. Hemissa.
Figura 23. Corte sagital de resonancia magnética en secuen-
cia de eco de espín T1 con inyección de gadolinio y supresión de
la señal de grasa. Tumor del techo y de la pared lateral izquierda
de la nasofaringe con invasión de la base del cráneo y de las
meninges (flecha larga), que además rodea la carótida. Colec-
ción del Dr. S. Hemissa.
Figura 24. Corte axial de resonancia magnética en secuencia
T2 fiesta. Tumor que invade la fosa temporal y el seno cavernoso
con afectación del V nervio craneal izquierdo. Colección del Dr.
S. Hemissa.
se realiza con y sin inyección de gadolinio. La RM
permite demostrar mejor, a partir de las secuencias
potenciadas en T1/T2, en eco de espín, las extensiones
hacia la base del cráneo, el endocráneo y la fosa poste-
rior [37] (Figs. 25 y 26).
12
Figura 25. Corte axial de resonancia magnética en secuencia
T2 fiesta. Tumor que invade la fosa temporal y el seno cavernoso
con afectación del VIII nervio craneal izquierdo. Colección del Dr.
S. Hemissa.
Figura 26. Corte coronal de resonancia magnética en eco de
espín T2 con saturación de grasa en secuencia T2 fiesta. Tumor
del techo del cavum que invade el suelo del seno esfenoidal.
Colección del Dr. S. Hemissa.
Estudio de extensión
La radiografía de tórax, la ecografía abdominal y la
gammagrafía ósea siguen siendo exploraciones clave en
el estudio de extensión de un CNF, con una
sensibilidad/especificidad del 100/100% para la radio-
grafía torácica, del 66,7/86,8% para la gammagrafía ósea
y del 50/99,3% para la ecografía abdominal, que se
incrementan en función del T y del N [1, 2, 38]. La PET
tendrá un papel cada vez más predominante en la
evaluación de la enfermedad locorregional, pero sobre
todo, en esta enfermedad altamente evolutiva, para la
detección de la enfermedad metastásica. La sensibilidad/
especificidad de la PET es del 100/90,1%, con unos
valores predictivos positivo/negativo del 63,6/100% [39].
Serología viral
La serología anti-VEB se ha estudiado de forma
amplia en los pacientes con CNF. Se ha encontrado un
perfil sugerente cuando aparece una concentración
elevada de anticuerpos anti-VEB IgA de tipo EA y VCA.
Distintos estudios han demostrado que las IgA anti-
VCA y anti-EA son útiles, de forma que el aumento
“ Punto importante
Los marcadores séricos más sensibles/específicos
son el Cyfra 21 y la concentración sérica de ADN
viral.
Otorrinolaringología
 Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10

específico de las proliferaciones de tipo epitelial presenta
un valor predictivo del orden de 6 meses a un año
(Cuadro III). El estudio chino de Mai et al describe una
sensibilidad de 0,84 del marcador viral en el
plasma/suero [40].
Marcadores tumorales
El marcador Cyfra 21, que se ha estudiado en
paciente chinos y en Túnez, parece ser uno de los
marcadores séricos más prometedores, con una sensi-
bilidad superior al 80% [41].
La determinación de la carga viral sérica mediante
PCR de la región Bam H1-W también es un método útil,
con unas concentraciones que se correlacionan con la
evolución clínica [42]. La fracción libre del ADN viral
plasmático constituye en la actualidad el marcador más
sensible (96%) y más específico (93%) en los pacientes
con CNF, de cara al diagnóstico y el seguimiento
posterapéutico [42].
■ Clasificaciones
anatomoclínicas
Existen varias clasificaciones. La más utilizada es la de
la AJC/UICC, que ha sufrido varias modificaciones,
comenzando en 1997 (Cuadro VII). En la actualidad se
dispone de los primeros análisis críticos de la versión de
Cuadro VII.
Clasificación TNM (tumor-ganglios-metástasis) de los
carcinomas de la nasofaringe. Unión Internacional Contra el
Cáncer (UICC), 1997/2002 [43].
T1 Tumor limitado a la nasofaringe
T2 Extensión a los tejidos blandos de la orofaringe y/o de las
fosas nasales
T2a Sin extensión parafaríngea
T2b Con extensión parafaríngea
T3 Invasión de las estructuras óseas y/o de los senos paranasales
T4 Extensión endocraneal y/o afectación de los nervios cranea-
les y/o de la fosa infratemporal y/o la hipofaringe y/o la órbita
N0 Ausencia de ganglios cervicales
N1 Ganglios unilaterales (< 6 cm) supraclaviculares
N2 Ganglios bilaterales (< 6 cm) supraclaviculares
N3a Ganglios > 6 cm supraclaviculares
1997 [43], que han llevado a una versión más reciente,
propuesta en 2002 [44]. Estas últimas versiones parecen
superiores a las de Ho (1978) y del AJC (1987), con una
mejor definición de los grupos pronósticos, tanto para
el grado T como para el N. La afectación orbitaria y la
de los nervios craneales, o la extensión endocraneal (T4)
se asocian a un mal pronóstico [43].
■ Formas clínicas
Formas en función de la edad
Carcinomas nasofaríngeos infantiles
Son frecuentes (hasta el 10% de los casos) en los
países del Magreb, lo que explica la distribución bimo-
dal en estas naciones, así como el pico de incidencia
entre los 15 y los 25 años [1, 2, 9]. Antes de los 15 años,
el CNF es especialmente evolutivo, con formas de un
gran volumen ganglionar más que nasofaríngo, así
como una incidencia elevada de síndromes paraneoplá-
sicos (acropaquias, fiebre, osteoartropatía hipertrofiante
neúmica). La edad de aparición conlleva el problema de
las secuelas a largo plazo de la quimio y radioterapia [1,
4, 9].
Carcinomas nasofaríngeos de las personas
mayores
Son más frecuentes en los países occidentales, donde
el promedio de edad de aparición de los CNF es del
orden de 55 años. El tipo histológico 1 de la OMS (bien
diferenciado) es el predominante, con una afectación
nasofaríngea a menudo más voluminosa que la de los
ganglios cervicales [1, 8].
Formas en función de la extensión
locorregional
Formas localizadas
Los tumores T1-T3/N0 podrían ser más frecuentes en
caso de que se siguiera una política de detección precoz
o de detección selectiva en las zonas de endemia de
CNF. Aún representan menos del 10% de los CNF y
tienen una supervivencia global y libre de enfermedad
superiores a las formas de alto riesgo, con un esquema
terapéutico que podría recurrir sólo a la radioterapia [1,
2, 8]. Las formas submucosas plantean problemas para la

N3b extensión en las fosas supraclaviculares obtención de una prueba histológica, debido a su
Estadios localización, y pueden requerir biopsias repetidas de la
nasofaringe, o la toma de una muestra ganglionar
0 Tis N0 M0
cervical.
I T1 N0 M0
IIA T2a N0 M0 Formas metastásicas
IIB T1 N1 M0 Son infrecuentes en el momento del diagnóstico
T2a N1 M0 (menos del 5%) y afectan sobre todo al hueso o al
T2b N0, N1 M0 hígado. Plantean un problema en cuanto al esquema
III T1 N2 M0
terapéutico, que debe dar prioridad a una quimioterapia
más prolongada y a una irradiación locorregional
T2a,2b N2 M0
condensada [1, 2, 8]. El pronóstico parece ser mejor en los
T3 N0,1,2 M0 pacientes que tengan metástasis óseas aisladas, con
IVA T4 N0,1,2 M0 supervivencias prolongadas superiores a los 5 años [1, 2].
IVB cualquier T N3 M0 Las metástasis aún siguen siendo un escollo terapéutico,
IVC cualquier T cualquier N M1 a pesar de la mejoría del control locorregional que
aporta la quimio-radioterapia.

■ Diagnóstico diferencial (Fig. 10)

“ Punto importante
La clasificación de la UICC de 1997, modificada en
2002, permite una mejor individualización de las
categorías pronósticas y la orientación del
protocolo terapéutico según el riesgo de recidiva
local y/o metastásica.
Linfomas
Son los tumores no epiteliales más frecuentes, en los
que debe pensarse sobre todo en los niños. El linfoma
suele ser nasosinusal y nasofaríngeo, por lo general de
alto grado de malignidad [45]. Los linfomas de tipo T
angiocéntricos y destructivos pueden afectar a la rinofa-
ringe. La inmunohistoquímica tiene un papel destacado

Otorrinolaringología 13
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe
Figura 27. Molde de metal de Lipowitz utilizado para la pro-
tección de los órganos críticos. Colección del profesor N.
Bouaouina.
al demostrar una positividad de los marcadores linfocí-
ticos (antígeno leucocítico común) o de tipo B o T [45].
Tumores de los tejidos blandos
Entre las enfermedades benignas, predominan sobre
todo los angiofibromas en los adolescentes de sexo
masculino, que pueden causar epistaxis repetidas o
ronquidos [46]. En los niños, la nasofaringe representa,
en el caso de los tumores de tipo rabdomiosarcoma, la
segunda localización después de la órbita [47].
Melanoma
El aspecto acrómico del melanoma puede plantear un
problema diagnóstico [48].
Adenocarcinomas
Son muy infrecuentes a nivel de la nasofaringe.
■ Tratamiento
“ Punto importante
El arsenal terapéutico, que en la actualidad se basa
en la radioterapia y la quimioterapia, tiene un
objetivo doble, que consiste en asegurar una tasa
de control locorregional y mejorar la
supervivencia global y, sobre todo, libre de
enfermedad en las formas de alto riesgo
metastásico (N2-N3 y T4 con gran volumen). La
evaluación de la tolerancia-toxicidad aguda y a
largo plazo debe seguir siendo una preocupación
fundamental.
Métodos terapéuticos
Radioterapia
Técnica convencional
La radioterapia transcutánea sigue siendo el trata-
miento de referencia locorregional, con un fracciona-
miento habitual de 1,8-2 Gy/sesión y por día, 5 días a
la semana [4, 5]. El tratamiento se realiza con fotones
gamma de cobalto o rayos X de aceleradores lineales de
alta energía (4-6 MeV). El paciente se coloca en decúbito
supino, con el cuello apoyado en un rodillo y la cabeza
mantenida a 30-45°. Se realiza un molde personalizado
de metal de Lipowitz (aleación de bismuto, plomo,
estaño y cadmio) (Fig. 27) para proteger los órganos
críticos: ojo, lóbulos temporales, hipófisis, tronco del
14
Figura 28. Delimitación de los campos laterales de trata-
miento. Colección del profesor N. Bouaouina.
encéfalo y dentición. La técnica de tratamiento incluye
(para el tumor primario) un acceso mediante dos cam-
pos laterales opuestos (Fig. 28) con las dosis habituales
de 65-70 Gy en 6-7 semanas, a razón de 5 sesiones de
2 Gy/semana [5]. Las áreas ganglionares se tratan a través
del mismo campo lateral con dosis que oscilan de 50 Gy
(N0) a 65-70 Gy (N+) [4], con reducción a 42-45 Gy en
la médula espinal. La dosis mínima debe ser al menos
de 50 Gy, pues con valores menores se observa una tasa
elevada de ausencia de esterilización [4, 49, 50]. La técnica
terapéutica ha mejorado gracias a la aportación de las
pruebas de imagen (TC, RM) y a la informatización, que
permiten definir mejor el campo de tratamiento en tres
dimensiones y las dosimetrías en función de la exten-
sión tumoral [49-51].
Preparación para la radioterapia
La administración de la radioterapia requiere un
tratamiento específico bucodental con una exploración
minuciosa que en ocasiones se completa con cuidados
dentales, extracciones y la preparación de aplicadores
dentales, que constituyen un elemento clave para la
protección mediante fluoroterapia. Ésta puede prevenir
el deterioro dental y disminuir el riesgo de complicacio-
nes [52], y se realiza dos veces al día mediante la aplica-
ción de un gel fluorado en las férulas, que se dejan en
contacto durante 5 minutos. Este tratamiento se realiza
de por vida. Asimismo, la realización de colutorios
durante la radioterapia permite disminuir la frecuencia
y la intensidad de las complicaciones mucosas orofarín-
geas. El uso de protectores, como la amifostina por vía
intravenosa de forma concomitante a la radioterapia, en
dosis de 200 mg/m2 en perfusión de 15-30 minutos
antes de la irradiación, permite reducir de forma signi-
ficativa la intensidad y la duración de la xerostomía en
los carcinomas de las vías aerodigestivas superiores [53].
Variantes de fraccionamiento
Varios estudios aleatorizados han demostrado la
superioridad de la técnica hiperfraccionada en los
cánceres otorrinolaringológicos respecto a la radioterapia
clásica [54, 55]. En el CNF, se ha utilizado un tratamiento
con dos fracciones de 1,6 Gy 5 días a la semana hasta
llegar a 38,4 Gy, con dos semanas de interrupción y
después un complemento hasta los 70-72 Gy. La tasa de
control local a los 5 años fue del 85 frente al 52%
cuando se usaba el tratamiento clásico, mientras que la
supervivencia global a los 5 años era del 85 frente al
53%. El control local y la supervivencia también pare-
cen ser mejores tras la radioterapia bifraccionada de
1,5 Gy por fracción con 6 horas de intervalo durante las
semanas primera, quinta y sexta de radioterapia, y con
una radioterapia clásica durante las otras tres semanas
para los CNF de estadio IV. Las tasas de supervivencia
global y de supervivencia libre de recidiva (SLR) a los
3 años eran del 73,6 y del 92,8% para unas dosis totales
de 72-74 Gy. La toxicidad aguda es más intensa que con
Otorrinolaringología

Cuadro VIII.
Estudios aleatorizados de quimioterapia en primer lugar frente a radioterapia.
Autor/Referencia Número Protocolo
Chan [69] 77 C-Fu ×2
Vumca [71] 339 3 BEC
Chua [70] 784 cis-Epi
Hareyama [72] 80 C-Fu ×2
C: cisplatino; Fu: 5-fluorouracilo; BEC: bleomicina-epiadriamicina-cisplatino; Epi: epiadriamicina; B: bleomicina; MTS: metástasis; LR: locorregional; SLR:
supervivencia libre de recidiva; CL: control local; SLP: supervivencia libre de progresión; NS: no significativo.
la irradiación clásica y está dominada por las mucositis
y las radiodermitis de grado III (precoces), al final de la
primera semana [55].
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
La situación anatómica de la nasofaringe, próxima a
numerosos órganos fundamentales, plantea el problema
complejo de administrar las dosis adecuadas de radiote-
rapia sin causar unas lesiones considerables. Los campos
laterales opuestos se asocian a una tasa elevada de
toxicidad mucosa y de aumento de la xerostomía por la
quimioterapia concomitante. La utilización de la IMRT
asociada a la radioterapia conformacional parece una
opción prometedora, con una tasa de control locorre-
gional del 100% [56, 57].
Esta técnica ofrece ventajas dosimétricas, pues el
plano de tratamiento permite mejorar de forma signifi-
cativa la cobertura de los objetivos que se van a irradiar,
así como una mejor protección de los órganos
críticos [56-58] . En un estudio con 23 pacientes, la
dosimetría inversa con IMRT se comparó con la técnica
clásica de dos o tres haces y planificación en tres
dimensiones [59] . Las dosis medias aplicadas en el
volumen objetivo planificado fueron, respectivamente,
de 77,3 Gy, 67,9 Gy y 74,6 Gy [59]. Esta mejoría permitió
cubrir cerca del 95% del volumen tumoral con la
isodosis de 70 Gy mediante la IMRT, frente a un 46%
con la técnica de dos haces paralelos. Las dosis medias
máximas aplicadas en la médula espinal fueron, respec-
tivamente, de 34,5, 49 y 44 Gy. El volumen de mandí-
bula o de lóbulos temporales que recibió más de 60 Gy
se redujo un 10-15% mediante la modulación de inten-
sidad, respecto a los pacientes irradiados con dosimetría
clásica en dos o tres dimensiones.
Sultanem et al [60] han descrito una tasa de control
locorregional del 100% con un seguimiento medio de
21,8 meses; el 50% de los pacientes presentó una
xerostomía de grado 1 y ninguno tuvo una de grado 2.
Los histogramas dosis-volumen mostraron unas dosis
máximas medias y mínimas de 79,5, 75 y 56,5 Gy a
nivel del volumen tumoral macroscópico (GTV, del
inglés gross tumor volume) y de 78,9, 71,2 y 45,5 Gy en
el volumen diana anatomoclínico (CTV del inglés clinic
target volume); el 3% del GTV y el 2% del CTV recibie-
ron menos del 95% de la dosis prescrita. La superviven-
cia global a los 5 años fue del 94%.
McMillan et al [61], en 32 pacientes tratados mediante
IMRT, han descrito la recuperación de al menos el 25%
del flujo salival a 1 año.
Braquiterapia
Puede asociarse a la irradiación externa durante el
tratamiento inicial, con la ventaja de que protege mejor
los tejidos sanos, debido a su acción en el tumor
nasofaríngeo o en contigüidad al mismo [62]. La técnica
puede recurrir a un tubo endotraqueal pediátrico que
lleve las fuentes radiactivas o a un dispositivo que
emplee iridio 192, aplicado bajo anestesia local. Las
dosis administradas varían de 6 a 24 Gy, en 2-5 fraccio-
nes tras la irradiación externa. La tasa de control local
de la asociación radio-braquiterapia es superior al 90%,
con una tolerancia buena.
Otorrinolaringología
Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10
Beneficio Seguimiento Supervivencia global/SLP (%)
quimioterápico (meses)
0 28,5 80 frente a 80,5 y 68 frente a 72 (NS)
MTS/LR 49 60 frente a 52 y 58 frente a 35 (p <0,01)
SLR/CL 30 78 frente a 71 y 48 frente a 42 (NS)
MTS 5años 65 60 frente a 48 y 55 frente a 43 (NS)
“ Punto importante
La IMRT ha aportado una mejoría considerable al
disminuir la toxicidad a largo plazo en las
estructuras vecinas a la nasofaringe: glándulas
salivales, piel, cavidades nasosinusales, dentición,
etc. Permite reducir la dosis aplicada a las
glándulas salivales y a los órganos contiguos sanos
(lóbulo temporal, quiasma óptico, glándula
pituitaria) respecto a la radioterapia convencional
y tridimensional.
Resultados de la radioterapia
El control local suele obtenerse en más del 75% de los
casos, y en más del 90% en los estadios localizados [5, 7].
Tras el tratamiento con radioterapia exclusiva, la supervi-
vencia global a los 5 años varía del 40 al 62% y libre de
enfermedad del 20 al 60% [49-51]. En los fracasos tras la
irradiación exclusiva predominan las metástasis a distan-
cia, más que las recidivas locorregionales [4, 7, 8, 50, 51].
Quimioterapia
Se utilizó inicialmente en la década de 1980 para el
tratamiento de rescate de los fracasos (sobre todo
metastásicos) en los pacientes que habían recibido sólo
radioterapia [4, 63]. Los fármacos activos son el cisplatino,
el 5-fluorouracilo, la bleomicina, el metotrexato y la
adriamicina. Más recientemente se ha incorporado la
ifosfamida, los taxanos y la gemcitabina [4, 6, 63, 64]. La
experiencia que se tiene con la quimioterapia adyuvante
es relativamente antigua. Existen pocos ensayos y sólo
dos estudios aleatorizados, que no han demostrado
ventajas en términos de supervivencia [65, 66].
Estos elementos se han confirmado por el metaanáli-
sis de Baujat et al [67]. La quimioterapia adyuvante se ha
abandonado casi por completo, debido al riesgo de
secuelas tardías locorregionales, sobre todo en los niños,
del tipo de la esclerosis cutánea cervical, la dismorfia
facial y el retraso pondoestatural y puberal [9].
Quimioterapia como primera elección
Se trata de una estrategia estándar que se recomienda
en los pacientes que tengan adenopatías cervicales de
3 cm o mayores y en las personas jóvenes [4, 6, 68]. El
esquema terapéutico suele consistir en tres ciclos antes de
la irradiación, lo que permite obtener unas tasas de
respuestas objetivas superiores al 75%, de las que un
20-30% son respuestas completas clínicas, más sobre las
adenopatías cervicales que sobre el tumor nasofaríngeo [4,
6, 68, 69]. En la actualidad, se dispone de los resultados a
largo plazo de cuatro estudios aleatorizados que muestran
un beneficio probable, más sobre la supervivencia sin
metástasis que sobre la supervivencia global [69-72].
Los estudios de Hong Kong (Cuadro VIII) se realiza-
ron sobre 784 pacientes tratados mediante quimiotera-
pia como primera elección (cisplatino-bleomicina-
epiadriamicina-5-fluorouracilo) y después con radio
15
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe

terapia, frente a la radioterapia sola con una mediana de Cuadro IX.

dosis de 70 Gy [70]. La mediana del seguimiento fue de Estudios aleatorizados de quimio-radioterapia concomitante.
67 meses y se encontró un beneficio significativo en
Autor Esta- QT RT QT adyu-
términos de supervivencia global (78 frente al 71%) y (referencia) dios vante
libre de enfermedad (48 frente al 42%), con una tasa de
Número
reducción de las metástasis del 13% en el grupo de
quimio-radioterapia. Los otros tres estudios (Cuadro Al Sarraf [73] III-IV cis 100 mg/m2/3 70 Gy cis-FU ×3
VIII) mostraron una ventaja en términos de superviven- 147 semanas
cia global y libre de enfermedad para los pacientes Cada 3 semanas
N2-3 y T4 con un gran volumen tumoral. ×3
Quimio-radioterapia concomitante Chan [75] T3-T4 cis Perf 4 días ×2
350 40 mg/m2/semana

Lin [74] III-IV cis 20 mg/m2-FU

“ Punto importante 284

Kwong [76] III-IV UFT +/- PF/VBM
En la actualidad, la asociación de quimio y 219
radioterapia concomitante es el tratamiento Wee [78] III-IV cis 25 mg/m2/día
estándar para las formas con afectación 221 ×4
ganglionar cervical N2-N3 o con un gran volumen QT: quimioterapia; RT: radioterapia; cis: cisplatino; 5FU:
tumoral (T3 y T4). 5-fluorouracilo; UFT: tegafur; PF: cisplatino-5-fluorouracilo; VMB:
vinblastina-bleomicina-metotrexato.

El primer estudio de quimio (cisplatino [100 mg/m2

los días 1, 22 y 43]) y radioterapia concomitante seguida
tras la radioterapia de una quimioterapia adyuvante
con tres ciclos de cisplatino (80/m2 el día 1) y
5-fluorouracilo (1g/m2 los días 1-4) fue el del Intergroup
0099, que incluyó a 147 pacientes. Este estudio ha
demostrado una ventaja neta en términos de supervi-
vencia global (67 frente al 37%) y de supervivencia libre
de progresión (58 frente al 29%) para el grupo conco-
mitante, que después se continuó con un tratamiento
estándar, aunque existieron problemas con la reprodu-
cibilidad de los resultados descritos [73]. A continuación
se realizaron otros cinco estudios aleatorizados de
quimio-radioterapia concomitante frente a radioterapia
sola [74-78], cuyos resultados aparecen en los Cuadros IX
y X. No obstante, la toxicidad estaba marcada por
radiodermitis y quimiomucositis a partir de la 4. a Figura 29. Radioquimioepitelitis de grado 2 observada con
semana de tratamiento (Figs. 29 y 30). una dosis de 45 Gy en un paciente tratado con quimio (cisplatino
semanal) y radioterapia concomitante. Colección del profesor H.
Las dosis varían en los seis estudios aleatorizados de
66 a 74 Gy con un tratamiento mediante campos Boussen.
laterales opuestos, con o sin sobreimpresión parafarín-
gea. La quimioterapia estaba basada en el cisplatino,
tres ciclos de cisplatino, 5-fluorouracilo, leucovo-
salvo en el trabajo de Kwong et al [76].
rina e interferón alfa2b, seguidos de siete ciclos de
Quimioterapia como primera elección seguida 5-fluorouracilo-hidroxiurea concomitantes con la radio-
de quimio-radioterapia terapia, con una mediana de dosis de 70 Gy. La tasa de
Se trata de una de las estrategias recientes más pro- respuestas clínicas objetivas fue del 100%, con un 54,2%
metedoras, tal y como lo demuestran los estudios de Oh de respuestas completas y unas tasas de control locorre-
et al [79] y de Lin et al [80]. En el estudio de Oh et al [79] gional y a distancia del 93 y 92%, respectivamente. La
los 27 pacientes, incluidos de 1990 a 1999, recibieron supervivencia global a los 3 y 5 años fue del 88 y 77%,

Cuadro X.
Estudios aleatorizados de quimio-radioterapia concomitante.
Estudio Seguimiento (años) Tratamiento Control LR (%) SLP%/p SLMD (%) SG %/p
Al Sarraf [73] 5 QT-RT 58 (<0,001) 67 (0,05)
RT 29 37
Chan [75] 5 QT -RT 62/0,059 72/0,048
RT 52 59
Lin [74] 5 QT -RT 72/0,002 79 72/0,002
RT 53 70 5
Kwong [76] 3 QT -RT 80 69/0,14 85 87/0,06
RT 72 58 71 77
Wee [78] 2 QT -RT 90 76/0,02 86 85/0,1
RT 85 62/0,24 72 77/0,76
Lee [77] 3 QT -RT 93 69 75 78
RT 82 61 72 79
QT: quimioterapia; RT: radioterapia; SLP: supervivencia libre de progresión; LR: locorregional; SLMD: supervivencia libre de metástasis a distancia; cis:
cisplatino; 5FU: 5-fluorouracilo; UTF: tegafur; PF: cisplatino-5-fluorouracilo; VMB: vinblastina-bleomicina-metotrexato.

16 Otorrinolaringología

Figura 30. Radio-quimiomucositis de grado 2 observada con
una dosis de 45 Gy en un paciente tratado con quimio (cisplatino
semanal) y radioterapia concomitante. Colección del profesor H.
Boussen.
respectivamente. En el estudio de Lin et al [80] se utilizó
cisplatino alternado con 5-fluorouracilo y ácido folínico.
En él se observó un 73,3% de respuestas completas en
el tumor primario y un 71,1% en los ganglios cervicales.
La supervivencia a los 2 años global y libre de enferme-
dad fue del 92,1 y 77,5%, respectivamente. Los pacien-
tes presentaron toxicidad de grado 3-4, en forma de
leucopenia (7,8%), anemia (18,9%), trombocitopenia
(3,3%), náuseas/vómitos (4,4%) y pérdida de peso
(1,1%).
Indicaciones terapéuticas
Cáncer de la nasofaringe sin afectación
ganglionar cervical (Fig. 31)
Los tumores T1-T3N0 se tratan con radioterapia sola,
dados los buenos resultados terapéuticos en términos de
supervivencia global y libre de enfermedad [1, 8].
Según el estudio de Chan [69], la quimio-radioterapia
concomitante es la indicación de elección para los
pacientes que tengan un gran volumen tumoral
Carcinoma nasofaríngeo
T3, T4, N0 o N1
N2, N3 cualquier T
Radioterapia T y N
70 Gy en 35 fracciones en 7 semanas en el T y los N invadidos
50 Gy en los N0
Quimioterapia con cisplatino concomitante (semanal o en los dÌas 1, 21 y 43)
Reevaluación TC/RM + rinoscopia posterior
8 semanas tras el final de la radioterapia
Resto tumoral
Respuesta completa Reevaluación TC/RM +
rinoscopia posterior +/_ biopsia
Tras 8 semanas
Vigilancia Resto tumoral
vaciamiento cervical
Reunión del equipo
multidisciplinar
Otorrinolaringología
Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10
nasofaríngeo (T3 o T4 con afectación endocraneal) y
N0, en especial en caso de afectación endocraneal con
un riesgo mayor de recidiva locorregional y a distan-
cia [81, 82].
Cáncer de la nasofaringe con afectación
ganglionar cervical N2-3 (Fig. 32)
A pesar de que provoca una toxicidad cutaneomucosa
y digestiva precoz considerable [74-78], el método están-
dar para estas formas en la actualidad consiste en la
quimio-radioterapia concomitante. En estos pacientes, la
supervivencia tras la radioterapia sola varía del 60 al
25%, debido a una tasa elevada de fracasos a distan-
cia [7, 8, 12, 83].
Pacientes con metástasis (Fig. 33)
En este grupo, el objetivo consiste en obtener una o
varias remisiones lo más prolongadas posibles [84, 85].
Pueden lograrse supervivencias prolongadas (>2, o
incluso 5 años) en aquellos con metástasis óseas aisla-
das, que se tratan con una asociación de quimioterapia
e irradiación de estas localizaciones [86].
Recidivas locales y/o regionales (Fig. 34)
Los progresos terapéuticos en términos de radio y
quimioterapia han reducido la tasa de estas recidivas [7,
87]. Las recidivas locales aisladas, que son infrecuentes,
pueden someterse a un tratamiento de rescate mediante
reirradiación externa o con braquiterapia [88]. La qui-
mioterapia permite obtener respuestas, que en la mayo-
ría de los casos son menores, con un impacto positivo
sobre la calidad de vida en quienes las presentan [88].
La cirugía puede emplearse, aunque en pocos casos,
en el tratamiento de rescate. Algunos equipos asiáticos
tienen una experiencia considerable en términos de
nasofaringectomía, aunque obliga a una doble vía
otorrinolaringológica y neuroquirúrgica [89]. También
puede estar indicada para un vaciamiento conservador
o radical en caso de resto ganglionar cervical tras el
tratamiento, o en las recidivas ganglionares aisladas
Figura 31. Árbol de decisiones. Estrate-
gia terapéutica en los carcinomas nasofa-
ríngeos T3, T4, N0 o N1, N2, N3, para
cualquier T. TC: tomografía computari-
zada; RM: resonancia magnética.
Resto ganglionar
Adenectomía o
17
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe

Figura 32. Árbol de decisiones. Estrate-

Carcinoma nasofaríngeo gia terapéutica en los carcinomas nasofa-
T1, T2, N0 ríngeos T1, T2, N0. TC: tomografía com-
putarizada; RM: resonancia magnética.

Radioterapia T y N
70 Gy en 35 fracciones en 7 semanas
50 Gy en los N cervicales, espinales y supraclaviculares bilaterales

Reevaluación TC/RM + rinoscopia posterior

Tras 8 semanas el fin del radiothérapie

Resto tumoral

Respuesta completa
Reevaluación TC/RM
+ rinoscopia posterior +/_ biopsia
Tras 8 semanas

Vigilancia Resto tumoral

Reunión del equipo

multidisciplinar

Carcinoma nasofaríngeo metastásico

en el momento del diagnóstico
3-6 ciclos de quimioterapia basada en cisplatino
Reevaluación TC/RM + rinoscopia posterior más
objetivos metastásicos 2-3 semanas tras finalizar
la quimioterapia
Respuesta completa Respuesta incompleta o progresión
Radioterapia paliativa
Quimioterapia paliativa/rescate
Radioterapia locorregional Cuidados paliativos
Figura 33. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica en los
carcinomas nasofaríngeos con metástasis en el momento del
diagnóstico. TC: tomografía computarizada; RM: resonancia
magnética.
confirmadas por un estudio de extensión a distancia
negativo (radiografía de tórax, ecografía abdominal y
gammagrafía ósea ) [89].
■ Resultados terapéuticos
En la serie de Lee et al [8] (4.860 pacientes tratados en
Estados Unidos de 1973 a 1999), se observa una super-
vivencia a los 5 años del 35,7% en 1973 frente al 51%
en la década de 1990, probablemente debido a la
introducción de la quimioterapia en el protocolo tera-
péutico. El control locorregional se lograba en más del
75% de los casos y las recidivas se observaban sobre
todo cuando existía una afectación ganglionar N2 o
N3 [10, 87].
“ Punto importante
Es indudable que desde la introducción de la
asociación de radio y quimioterapia se ha
conseguido una mejoría de la supervivencia
global y libre de enfermedad.
El Cuadro XI muestra la evolución de los resultados
terapéuticos tras el tratamiento con radioterapia sola en
las tres series antiguas, después con quimioterapia
primero seguida de radioterapia y, más recientemente,
quimio-radioterapia y quimioterapia en primer lugar
seguida de quimio-radioterapia. La mejoría terapéutica
es evidente desde hace unos 30 años, con unas cifras
actuales de supervivencia global a los 5 años del orden
del 70-75% y libre de enfermedad próxima al 70%,
aunque el seguimiento de los pacientes en las series
recientes de quimio-radioterapia concomitante no es lo
bastante prolongado para apreciar la supervivencia a
más de 5 años y, sobre todo, las secuelas tardías [4, 76, 77].
La mejoría es más evidente para los pacientes N2-3 y
con un gran volumen tumoral, que presenten neoplasias
clasificadas como T4 con afectación de la base del
cráneo y/o del endocráneo [4, 8, 87].
Las metástasis aún son un escollo terapéutico. La
mayoría son de localización ósea o, en menos casos,
hepáticas o pulmonares. Su incidencia varía según las
series del 30 al 60% [82, 87, 91].
■ Factores pronósticos
Tumor primario y estado ganglionar
cervical
Liu et al [92] han evaluado los factores pronósticos
en 83 pacientes, de los que 29 tenían un tumor
T3-T4 y 64 un grado N2-3, tratados con radioterapia

18 Otorrinolaringología
 Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10

Figura 34. Árbol de decisiones. Con-

Fracaso terapéutico de ducta que se debe seguir en los fracasos
un carcinoma nasofaríngeo terapéuticos de un carcinoma nasofarín-
geo. TC: tomografía computarizada; RM:
resonancia magnética.
Recidiva nasofaríngea Recidiva ganglionar Metástasis

Radioterapia exclusiva Quimio-radioterapia No tumoral

Carcinoma nasofaríngeo o Otros tipos histológicos Inmunohistoquímica

carcinoma epidermoide

TC o RM cervicofacial y Estudio de extensión específico Nueva biopsia

cerebral
Ecografía abdominal
Gammagrafía ósea Tratamiento según el estadio No tumoral

Tratamiento según el estadio Biopsia ganglionar

cervical

Cuadro XI.
Evolución de los resultados terapéuticos en el cáncer de la nasofaringe en función del método de tratamiento.
Autor/Número Período Estadios (I/II/III/IV) Tratamiento SG/SLE/SLR
Gharbi [11] 2.010 1969-1989 N2-N3 > 65 % RT, QT (10%) 30/30% a 15 años
Lee [87] 5.037 1976-1985 13/50/22/6 RT 43 y 34% a 10 años
Yeh [90] 849 1983-1998 III-IV RT 59/-/52% a 5 años
Leung [12] 1.070 1990-1998 10/39/28/23 RT, QT 66,5/77,2/80,9% a 5 años
Lee [8] 2.687 1996-2000 53% III-IV RT, QT 80/75/63% a 5 años
Vumca [71] 339 1989-1993 N2-N3 CT→ RT 60/-/58% a 5 años
Chua [70] 784 1994-1999 III-IV CT→ RT 78/-/48% a 5 años
Kwong [76] 219 1993-1999 III-IV RT- QT conc 87/69/-% a 3 años
Lee [77] 348 1999-2004 III-IV RT- QT conc 78/76/72 % a 3 años
Oh [79] 27 1990-1999 III-IV CT-> QT - RT 77/86/- % a 5 años
RT: radioterapia; QT: quimioterapia; SLE: supervivencia libre de enfermedad; SLR: supervivencia libre de recidiva; SG: supervivencia global; conc:
concomitante

sola con IMRT en 20 de ellos y mediante IMRT com-
binada con quimioterapia en los 63 restantes. El
seguimiento fue de 3-41,5 meses y el tratamiento
permitió obtener 81/83 respuestas completas, con una
supervivencia global y libre de enfermedad a los
3 años del 82 y 61%, respectivamente. En el análisis
univariado, sólo el parámetro T era un factor predic-
tivo de la supervivencia libre de enfermedad (p =0,04).
Una dosis acumulada de radioterapia sobre el tumor
primario >75,6 Gy era predictiva de la tasa de supervi-
vencia específica de enfermedad (p =0,010). Para la
supervivencia global, el estadio (p =0,007), el grado N (p
=0,046) y la dosis acumulada administrada sobre el
tumor primario (p =0,046) fueron los factores más
significativos.
Yeh et al [90] han descrito, en 849 pacientes tratados
con radioterapia sola desde 1983 hasta 1998, una
supervivencia actuarial y libre de enfermedad a los
5 años del 59 y 52%. La extensión parafaríngea, la
presencia de adenopatías cervicales múltiples y la
ausencia de esterilización nasofaríngea y ganglionar son
los factores más significativos.
La clasificación actual TNM-UICC delimita mejor los
factores pronósticos «clásicos» del CNF, que son el grado
N y el T (sobre todo para los tumores T4), con una
categorización pronóstica mejor [43].
Tiempo de duplicación potencial
o Tpot
Hui et al [93] han evaluado el valor pronóstico del
Tpot y del grado N en 19 pacientes mediante técnicas
de índice de marcado y de citometría de flujo. Este
estudio evaluó el Tpot en 3,6 días (0,5-19,9), la mediana
del marcado histológico en el 12,4% (1,2-43,3%) y la
mediana del Tpot histológico (H-Tpot) en 2,1 días (0,5-
33,3). Estos dos últimos parámetros parecen correlacio-
narse con la expresión de la proteína Ki67, mientras que
el Tpot y el H-Tpot se correlacionan de forma negativa
con la proteína Ki67 y el grado N. En un análisis
univariado, el Tpot y el H-Tpot influyen en la supervi-
vencia libre de enfermedad. El Tpot se asocia de forma
significativa con la supervivencia sin recidiva local en
un estudio univariado, pero no en uno de tipo multiva-
riado, donde sólo el grado N mantiene su valor pronós-
tico conocido.
Esquema terapéutico
El estudio de Farias et al [94] incluyó a 173 pacientes,
de los cuales un 53,4% tenía un CNFTI y un 88% un
tumor de estadios III-IV, que se trataron por radioterapia
(75% de los casos) o radio-quimioterapia (25%). La
supervivencia libre de enfermedad a los 5 años fue del

Otorrinolaringología 19
E – 20-590-A-10 ¶ Cáncer de la nasofaringe

32,3 frente al 22,5% en el grupo de radioterapia y del

61,4% en caso de tratamiento combinado (p =0,04). Los
factores de mal pronóstico fueron una edad >40 años
(p =0,01), un estadio avanzado (p =0,002), la afectación
de la base del cráneo (p =0,004) o de los huesos faciales
(p =0,001).

Ácido desoxirribonucleico sérico viral

plasmático
Leung et al [95] realizaron un estudio de cohortes en
90 pacientes con CNFTI de estadios I-II, en quienes se
evaluó la concentración preterapéutica plasmática/
sérica del ADN del VEB mediante PCR. Todos los
pacientes habían recibido radioterapia, salvo tres, en
quienes se aplicó una quimioterapia concomitante.
Después de una mediana de seguimiento de 45 meses, Figura 35. Esclerosis cervical de grado 1, a los 12 años del
12 pacientes presentaron recidivas locorregionales y tratamiento con radio-quimioterapia. Colección del profesor H.
7 sufrieron metástasis. La concentración inicial media Boussen.
del ADN viral era significativamente más elevada
(13.219 copias/ml) en los pacientes con metástasis,
frente a los que no tenían recidiva (423 copias/ml). La
probabilidad de recidiva es más elevada a partir de una
concentración de 4.000 copias/ml (p =0,0001, prueba de
rango logarítmico) y para los estadios IIB (p =0,0149).

Volumen del tumor nasofaríngeo

Chang et al [96] han evaluado el volumen nasofarín-
geo a partir de la suma de los campos de irradiación. En
los T1 era de 5,48 ml, en los T2a de 17,95 ml y en los
T2b, de 19,15 ml. Un gran volumen tumoral se asociaba
a un valor mediocre de supervivencia libre de enferme-
dad (p =0,0003).

Escala pronóstica
Toh et al [97] han propuesto una escala pronóstica que
han estudiado en 172 pacientes y que se basa en cuatro
parámetros: alteración del estado general (5 puntos),
hemoglobina <12 g/100 ml (4 puntos), intervalo libre de
enfermedad ≤6 meses (10 puntos) y metástasis iniciales
(1 punto). Una puntuación de 0-3 se considera de buen
pronóstico, con una mediana de la supervivencia de
19,6 meses, frente a un valor de 14,3 meses en caso de
puntuación intermedia (4-8) y de 7,9 meses para los
pacientes con una puntuación elevada (≥9).
■ Prevención y detección
selectiva
La detección precoz y la detección selectiva se están
sometiendo a prueba en las zonas asiáticas de endemia,
en personas sanas o en los padres de los pacientes con
CNF [19, 98, 99] . Para ello se recurre al análisis de la
concentración sérica de los anticuerpos anti-VEB [98], o
a la búsqueda de las proteínas y del ADN viral en las
muestras de frotis nasofaríngeo [99].
■ Complicaciones tardías
La radioterapia sola o, sobre todo, asociada a la
quimioterapia conlleva un riesgo de toxicidad aguda,
pero también tardía. En la de tipo agudo predominan
las mucositis, que suelen observarse a partir de la 3.a
“ Punto importante
La radioterapia sola o asociada a la quimioterapia
provoca secuelas a largo plazo, sobre todo en los
niños. Las más frecuentes son las radiodermitis, la
esclerosis cervical, la hiposialia y el trismus.
Figura 36. Alopecia de la barba en los campos laterales de
irradiación. Colección del profesor H. Boussen.
semana de tratamiento, de intensidad moderada o
grave. Pueden ocasionar una disfagia considerable, con
anorexia y adelgazamiento, sobre todo en caso de
tratamiento combinado [4, 5, 92]. Es más intensa a partir
de la 5. a semana de tratamiento. Las radiodermitis
afectan a la región cervical, de forma superficial, con
casos excepcionales ulcerados [4, 5, 77, 78, 81].
Los efectos a largo plazo más frecuentes son:
• la fibrosis/esclerosis cervical, que se gradúa según la
escala del Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG), se observa en el 30% de los casos [90], y es
probable que sea más intensa en los niños (Fig. 35),
de forma secundaria a la administración de dosis
elevadas de radioterapia (>70 Gy) y que se acentúe
por la asociación con una quimioterapia consistente
en bleomicina o antraciclinas [13]. La zona irradiada
suele sufrir una alopecia definitiva, que en los varones
corresponde al vello facial en la zona irradiada maxi-
lomandibular y mentoniana, que describe el campo
de irradación (Fig. 36);
• la hiposialia aparece en más del 80% de los casos y es
infrecuente que sea grave (25%). Se relaciona con la
irradiación de las parótidas, que producen más del
50% del flujo salival [77, 90]. Es prácticamente cons-
tante y ocasiona una sequedad crónica de la boca,
trastornos de la deglución y del gusto, así como una
alteración de la higiene bucofaríngea, lo que supone
un factor adicional de crecimiento bacteriano y de
debilitamiento dental [32];
• las caries dentales, que pueden prevenirse con el uso
periódico y sistemático de por vida de aplicadores de
flúor;
• una obstrucción nasal crónica debida a una rinitis
costrosa, que motiva la prescripción de gotas nasales
oleosas o de suero fisiológico mediante instilación
nasal [32];

20 Otorrinolaringología

Figura 37. Esclerosis cervical de grado 3 e hipotrofia del cuello
y del mentón 12 años tras la radioterapia y quimioterapia adyu-
vante en un paciente tratado a los 12 años de edad. Colección del
profesor H. Boussen.
Figura 38. Leiomiosarcoma secundario máxilo-orbitario iz-
quierdo, aparecido 8 años tras la radio-quimioterapia. Colección
del profesor H. Boussen.
• la osteorradionecrosis afecta al 2,7% de los pacientes
según Cheng et al [100], con una influencia del grado
T, la dosis de radioterapia (>60 Gy) y las extracciones
dentales. El principal factor de riesgo es de tipo
traumático, relacionado con las extracciones dentales
pre o posradioterapia;
• la hipoacusia por una otitis serosa secundaria a la
fibrosis obstructiva de la trompa de Eustaquio se
observa en más del 60% de los casos [90];
• el trismus secundario a la fibrosis muscular o de la
articulación temporomandibular aparece en los
3 años posteriores al tratamiento y puede ser grave y
muy marcado en más del 20% de los casos [4, 5, 90];
• la radionecrosis cerebral, que suele afectar a la región
frontotemporal y que se encuentra en menos del 1%
de los pacientes [77];
• en los pacientes tratados en la infancia [11] se pueden
observar trastornos localizados del crecimiento óseo
de los huesos faciales. Las alteraciones más frecuentes
son la dismorfia craneofacial secundaria a los defectos
de crecimiento óseo que asocian una hipotrofia del
mentón y de los huesos maxilares con un cuello de
pequeño tamaño (Fig. 37). Estos pacientes suelen
presentar una esclerosis cutánea cervical grave, un
estado bucodental mediocre, además de asociar con
frecuencia un retraso pondoestatural y puberal;
• la complicación tardía más grave es la aparición de
un cáncer secundario en el territorio irradiado [101].
Suele tratarse de sarcomas (osteo o fibrosarcomas)
(Fig. 38) o de carcinomas de las vías aerodigestivas
superiores, que aparecen en los pacientes jóvenes sin
factores de riesgo como el tabaquismo y el consumo
de alcohol.
Otorrinolaringología
Cáncer de la nasofaringe ¶ E – 20-590-A-10
■ Seguimiento
Debe ser constante y periódico, debido a que existe
un riesgo mayor de metástasis que de recidiva locorre-
gional. Durante los dos años posteriores al tratamiento,
se basa en realizar cada 3 meses una exploración otorri-
nolaringológica y del cavum, una radiografía del tórax
y una ecografía abdominal. Las pruebas de imagen de la
nasofaringe siguen basándose en la TC, aunque la RM
sea superior, sobre todo en caso de duda entre una
fibrosis posterapéutica o una recidiva local [36, 37].
■ Conclusiones y perspectivas
El CNF es un tumor especial entre los demás cánceres
del territorio otorrinolaringológico, debido a su evoluti-
vidad, un alto potencial metastásico y a su aparición en
personas jóvenes sin factores de riesgo «clásicos» (tabaco
y alcohol), así como por su relación etiológica con el
VEB. La carcinogénesis parece ahora estar más esclare-
cida, con un papel preciso de la LMP 1 y de la mutación
de genes supresores a nivel de los cromosomas 3 y 4.
En las zonas endémicas con una frecuencia interme-
dia (Magreb y cuenca mediterránea) y alta (sudeste
asiático), este cáncer sigue siendo aún un problema de
sanidad pública. Existen dos marcadores tumorales,
representados por el Cyfra 21 y la concentración del
ADN viral.
La clasificación anatomoclínica actual está perfeccio-
nada, lo que permite delimitar mejor los factores pro-
nósticos en función del grado T y N. El tratamiento
sigue basándose en esencia en la radioterapia locorre-
gional y, en la actualidad, parece estar mejor sistemati-
zado, con una mejoría de los resultados a largo plazo
tras la combinación de radio y quimioterapia. No
obstante, el protocolo terapéutico combinado deberá
tener en cuenta en el futuro el riesgo de secuelas, sobre
todo en los pacientes jóvenes o muy jóvenes (niños).
Los tratamientos dirigidos, del tipo anti-factor de
.
crecimiento epidérmico [102], o anti-angiogénesis [103],
podrían desempeñar un papel en el futuro.
.
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H. Boussen, Chef de service (hamouda.boussen@rns.tn).

Service de carcinologie médicale, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.
N. Bouaouina, Chef de service.
Service de cancérologie-radiothérapie, centre hospitalier universitaire Farhat Hached, Sousse, Tunisie.
A. Gamoudi.
N. Mokni.
Service d’histopathologie, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.
F. Benna.
Service de radiothérapie, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.
I. Boussen.
Service d’ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.
A. Ladgham, Chef de service.
Service de chirurgie cervicofaciale carcinologique, Institut Salah Azaïz, boulevard du 9-Avril, Bab Saadoun, Tunis, Tunisie.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Boussen H., Bouaouina N., Gamoudi A., Mokni N., Benna
F., Boussen I., Ladgham A. Cancers du nasopharynx. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-590-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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