Revista Cubana de Oncologa

Volumen 17 N 1 - Enero Abril 2001

Sumario Contents
* Editorial Sarcomas de partes blandas. Tendencias actuales. Isabel Martnez Pealver, pgina 3 * Artculos Originales Relacin de variables pronsticas con el receptor del factor de crecimiento epidrmico en cncer de mama, estadio I y II / Relation of prognostic variables to the epidermal growth factor receptor in Stage I and II breast cancer. Manuel Durn Borrs, Victoria
I. Casas Gonzlez-Longoria, Luis Moreno de Miguel, Ins Pres Braojo, Sonia Franco Odio y Yaima Galn lvarez, pgina 7

Fibromatosis agresiva: aspectos clnicos, epidemiolgicos y teraputicos / Aggressive fibromatosis: clinical, epidemiological and therapeutical aspects. Alicia Tamayo
Figueroa, Carlos A. Silva Hernndez, Mara del C. Barroso lvarez, Reynol Nicols Ferrer y Rubn D. Gonzlez Cabrera, pgina 13

Morbilidad por cncer en Dominica (1995-1998) / Morbidity caused by cancer in Dominica (1995-1998). Lourdes Gonzlez-Longoria Boada, pgina 22 Mortalidad por cncer en Dominica (1995-1998) / Mortality from cancer in Dominica (1995-1998). Lourdes Gonzlez-Longoria Boada, pgina 26 Comportamiento clnico e histopatolgico de los tumores del espacio parafarngeo / Clinical and histopathological behavior of parapharyngeal space tumors. Victoria I. Casas
Gonzlez-Longoria, Manuel Durn Borrs, Sirced Salazar Rodrguez, Miguel Azcue Bilbao y Nlido Gonzlez Fernndez, pgina 30

Sobrevida del carcinoma de pulmn no clulas pequeas sometido a ciruga en relacin con el estadio clnico / Survival rate of the non-small cell lung carcinoma operated on according to the clinical staging. Orestes N. Mederos Curbelo, Ral Saa Vidal, Hugo A. Cantero Ronquillo, Juan C. Barrera Ortega y Lzaro Lpez Paraj, pgina 35 Epidemiologa del cncer de piel no melanoma / Epidemiology of non-melanoma skin cancer. Israel Ramos Lage, Esther L. de Armas Ramrez, Jos A. Rondn Ayalas y Miladys Ramos Lage, pgina 39 Imgenes citolgicas del virus del papiloma humano en un carcinoma epidermoide. Presentacin de 1 caso / Cytological imaging of human papillovirus in an epidermoid carcinoma in esophagus. A case presentation. Sara Mandado Prez, Bienvenido Gra Oramas, William Haedo Quiones y Carlos Domnguez lvarez, pgina 44 Complicaciones letales y linfocitopenia CD3+Perifrica pretratamiento en linfomas No Hodgkin. Reporte de 5 casos / Lethal complications and peripheral lymphocytopenia CD3+ pretreatment in Non-Hodgkin lymphoma. A report of five cases.
Gladis C. Expsito Rodrguez, Mara del C. Barroso lvarez, Carlos Daz Salas, Mara E. Faxas Garca y Alicia Gonzlez Snchez, pgina 50

* La Oncologa en Cuba Tratamiento de los tumores malignos oculares en los nios. Resultados y seguimiento en un perodo de 25 aos / Treatment of malignant eye tumors in children. Results and follow-up for 25 years. Martha Puig Mora, Jos Alert Silva, Mara de los A. Melgares Ramos, Dania Santos Silva y Jess Ren Cspedes, pgina 55 Tema de revisin. Los genes supresores de tumores y el cncer / Tumor suppressor genes and cancer. Mara de los A. Ros Hernndez y Mait Hernndez Menndez, pgina 61 * Notas Breves Avances en el diagnstico / Advances in diagnosis. Isabel Martnez Pealver, pgina 68 Factores pronsticos predictivos en el carcinoma de prstata con metstasis / Predictive prognostic factors in prostate carcinoma with metastasis. Isabel Martnez Pealver, pgina 69

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e-libro.net
Mayo de 2002

Rev Cubana Oncol 2001;17(1):7-10

EDITORIAL

SARCOMAS DE PARTES BLANDAS. TENDENCIAS ACTUALES

Los sarcomas de partes blandas (SPB) constituyen un grupo de patologas de heterogeneidad variable, que en su mayora se originan del mesnquima a punto de partida del tejido conjuntivo extraesqueltico y sus variedades especializadas como tejidos fibroso, adiposo, muscular sinovial, vascular sanguneo y linftico, tendinoso y otros, adems se incluyen otro grupo de origen ectodrmico (los menos), como ejemplo el Schwannoma. A pesar de sus grandes diferencias en cuanto a su historia natural, morfologa e histognesis estos tumores se agrupan por tener un denominador comn en cuanto a la forma de presentacin, sistemtica diagnstica y tratamiento que salvo algunas particularidades, recae sobre la ciruga el tratamiento de eleccin. Por su incidencia no constituyen un problema de salud, representan entre el 1 y el 2 % de las neoplasias del adulto y entre el 10 y el 15 % de las peditricas. Los SPB pueden presentarse en cualquier sitio del cuerpo pero corresponden a las extremidades el 60 % (40 % a las inferiores), el 30 % al tronco incluido retroperitoneo y el 10 % restante a cabeza y cuello. Habitualmente debutan por un aumento de volumen localizado a las partes blandas de crecimiento progresivo que puede acompaarse o no de dolor. Las variedades histolgicas ms frecuentes en el adulto son liposarcomas, histiocitomas fibrosos malignos, fibrosarcomas y sarcoma sinovial y en los nios, el rabdomiosarcoma. Macroscpicamente se presentan como una masa lobulada, redondeada, de consistencia variable entre blanda y duro-elstica, de color blanco grisceo o amarillento, en su mayora bien encapsulada. La historia natural de los sarcomas tiene 2 etapas: una etapa inicial de crecimiento local y la segunda etapa de diseminacin sistmica. En la primera aparece la inflamacin local o la presencia de masas profundas localizadas a las partes blandas; la duracin de esta etapa puede ser variable tanto en adultos como en nios, dependiendo en gran medida de la histologa y el comportamiento biolgi-

co del tumor y el hospedero. La progresin tumoral y metastizacin se produce fundamentalmente por va hemtica resultando el pulmn el rgano diana por eleccin, y posteriormente huesos e hgado. La diseminacin regional linftica es menos frecuente (entre el 2 y el 4 %) y depende del tipo histolgico del sarcoma; los de mayor incidencia son el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma y el sarcoma de clulas claras donde el potencial metastsico oscila entre el 25 y el 40 %. El diagnstico y estadiamiento, pilar fundamental para poder determinar una correcta seleccin teraputica, se sustenta en los estudios de imgenes y el estudio histolgico mediante la biopsia incisional o excisional en dependencia del volumen tumoral. En la actualidad no se aconseja para tomar decisiones con respecto a estos tumores la biopsia aspirativa con aguja fina, por no suministrar una muestra adecuada que permita su estudio minucioso a travs de tcnicas especiales de inmunohistoqumica con la introduccin de anticuerpos y enzimas que pueden identificar subgrupos celulares en los diferentes tumores, incluso los de histognesis ms controvertida y por tanto, reducir al mnimo las posibilidades de error. El procedimiento recomendado es la biopsia incisional para tumores mayores de 3 cm o la biopsia excisional en tumores de dimetro inferior a los 3 cm, y siempre por un cirujano especializado, pues una manipulacin inadecuada puede impedir posteriormente una ciruga conservadora. Los estudios anatomopatolgicos tienen una connotacin especial por la identificacin de la variedad tumoral y porque establecen la gradacin histolgica que en la actualidad es el mejor indicador pronstico para la evolucin y desarrollo de metstasis. La resonancia magntica (RM) se ha convertido en la tcnica diagnstica ideal porque es capaz de diagnosticar con exactitud la extensin tumoral, la relacin del tumor con el paquete neurovascular, definir el edema perineoplsico, el componente necrtico e identificar la persistencia tumoral o la recidiva posterior al tratamiento. La tomografa computarizada puede ser de gran utilidad en ausencia de la RM. El estadiamiento completo conlleva estudio radiolgico de trax, ecografa toracoabdominal y gammagrafa sea para la pesquisa de focos de metstasis en los rganos de mayor incidencia (pulmones, hgado y huesos). La indicacin de la arteriografa ha quedado limitada a casos con posibilidades de tcnicas de reconstruccin vascular. Dentro de los factores pronsticos el ms importante es el grado de malignidad del tumor a tal punto que las clasificaciones actuales de la UICC y la AJCC tienen en cuenta este aspecto para la clasificacin y los divide en:

 Tumores de bajo grado de malignidad. Tumores de intermedio grado de malignidad. Tumores de alto grado de malignidad. Este elemento es bsico para la eleccin teraputica tanto para definir la agresividad de la ciruga como la asociacin con otras armas teraputicas (radio y/o quimioterapia). Otros aspectos a tener en cuenta es el nivel de profundidad (a mayor profundidad peor pronstico) y el volumen del tumor (peor pronstico mayor de 5 a 8 cm). Todo parece indicar que novedosas investigaciones de laboratorio podrn servir de valor pronstico en los SPB, tales como altos niveles de expresin del antigen Ki-67 y de la glicoprotena P, DNA aneuploide y translocaciones cromosmicas con reordenamiento de los genes SYT y SSX. CONDUCTA TERAPUTICA El tratamiento de eleccin de los SPB es la ciruga. Se recomienda para: Tumores grado 1: exresis conservadora que consiste en la ablacin tumoral por fuera de la zona reactiva, ms all de la pseudocpsula (no se debe visualizar el tumor en el acto quirrgico). Tumores grado 2 y 3: reseccin compartimental (RC) seguida de radioterapia (RDT) a dosis de 50 a 60 Gy o la amputacin. Los resultados obtenidos con la RC + RDT son similares a los obtenidos con las amputaciones de ah que en la actualidad se eviten en el 80 % de los casos. De acuerdo con el margen de seccin en esta ciruga se han clasificado en: 1. Cirugas radicales: las amputaciones y resecciones compartimentales (solo aplicable a regiones del cuerpo dividida en compartimentos por ejemplo las extremidades). 2. Cirugas conservadoras: cuando el nivel de seccin es por fuera de la zona reactiva ms all de la seudocpsula. 3. Ciruga marginal: cuando se mantiene dentro de la zona reactiva. 4. Ciruga intralesional: en la cual se secciona a travs del tumor (inadecuada). En lesiones ubicadas a sitios no compartimentados se realizar la exresis conservadora seguida por radioterapia. La efectividad de la quimioterapia en los SPB es limitada, pero no ineficaz como se pens por mucho tiempo, sobre todo desde la incorporacin de las antraciclinas.

La quimioterapia adyuvante en algunos tipos de sarcomas puede retrasar la aparicin de recidivas y/o metstasis prolongando el intervalo libre de enfermedad, sobre todo en los sarcomas de la infancia como el rabdomiosarcoma y en tumores de mediano y alto grados de malignidad donde la asociacin de las 3 armas han mejorado la respuesta en comparacin con el tratamiento nico. La quimioterapia neoadyuvante en algunos casos puede hacer resecable un tumor de gran volumen. La incorporacin de la quimioterapia hasta ahora no ha modificado la sobrevida de estos enfermos pero si el intervalo libre de enfermedad, y en asociacin a la radioterapia ha permitido el empleo de tcnicas quirrgicas conservadoras que garanticen la funcionalidad y esttica del rea afecta. Hemos querido definir en pocas lneas las tendencias actuales en el manejo de los SPB. De todo lo antes expuesto se concluye que estos tumores deben ser tratados en Centros Especializados, por equipos multidisciplinarios integrados por Patlogos, Cirujanos, Onclogos, Radioterapeutas, Pediatras y Fisiatras para poder obtener resultados satisfactorios.1-8

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Cavalli F, Hansen. Oncologa, Kaye S. Medical Oncology. Sarcomas 347-361 Dunitz.2000. 2. Prez JC, Zaldua J. Sarcoma de partes blandas: Historia natural, Inmunohistoqumica, Citogentica. Rev Oncologa vol 9 no 1.9-27 1999. 3. Arenal F, Johnston J, Lang P. Resonancia Magntica (RM) de los tumores muscoloesquelticos. Estado actual y ltimos avances. Radiologa 2000;42(1)1-11. 4. Weiss SW, WHO International Histological Classification of Tumours. Histological Typing of Soft Tissue Tumours, 2 nd edn. Springer-Verlag:BERLIN 1994. 5. UICC. TNM. Classification of Malignant Tumors, 5 th edn. Springer-Verlag: Berling 1992. 6. Daz J, Cruz H. Cuadro clnico, Patolgico y Factores pronsticos de Sobrevida en adultos con Sarcomas de partes blandas de extremidades. Oncologa vol.9 (1) 28-38 1999. 7. Peabody T, Simon A, Principles of staging of soft tissue sarcomas. Clin. Orthop 289:19-31.1993. 8. Biermann JS, Baker LH. The future of sarcoma treatment. Semin Oncol, 24(5):592-597,Oct.1997. Dra. Isabel Martnez Pealver Especialista de II Grado en Oncologa Investigadora Auxiliar Profesora Auxiliar

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ARTCULOS ORIGINALES
Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

RELACIN DE VARIABLES PRONSTICAS CON EL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDRMICO EN CNCER DE MAMA, ESTADIO I Y II
Dr. Manuel Durn Borrs,1 Dra. Victoria I. Casas Gonzlez-Longoria,1 Dr. Luis Moreno de Miguel,2 Dra. Ins Prez Braojo,1 Dra. Sonia Franco Odio 3 y Lic. Yaima Galn lvarez 4

RESUMEN
Se realiz un estudio que abarc una serie de 123 pacientes con diagnstico clnico e histolgico de cncer de mama, estadio I y II, tratadas en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, durante el perodo 1983-1986. Se analizaron variables clnicas, histopatolgicas y receptores hormonales, recolectadas mediante la revisin de las historias clnicas de estas pacientes. Se determin la asociacin entre estas variables y la presencia del receptor del factor de crecimiento epidrmico. Las variables: edad, clasificacin histolgica, invasin linftica, receptor de estrgeno, receptor de progesterona y recada a distancia, tuvieron relacin significativa con la presencia del receptor del factor de crecimiento epidrmico (p<0,05). Descriptores DeCS: PRONOSTICO; RECEPTORES DE ESTROGENO; RECEPTORES DE PROGESTERONA; RECEPTORES DE CRECIMIENTO EPIDERMICO FACTOR UROGASTRONA; ESTADIFICACION DE NEOPLASMAS; NEOPLASMAS DE LA MAMA/clasificacin; NEOPLASMAS DE LA MAMA/ diagnstico; NEOPLASMAS DE LA MAMA/patologa.

La historia natural del cncer de mama vara dramticamente, siendo desde una enfermedad curable por ciruga como nico tratamiento, hasta una enfermedad marcada por una progresin metastsica rpi1 2 3 4

da e inexorable, refractaria al tratamiento. En la actualidad, es aceptada la naturaleza heterognea del carcinoma mamario humano, an dentro de un mismo estadio clnico; donde se hace necesaria una carac-

Especialista en Oncologa. Candidato a Doctor en Ciencias Mdicas, Especialista en Oncologa. Especialista en Anatoma Patolgica. Licenciada en Matemticas.

terizacin biolgica individual del tumor, lo cual permita determinar la conducta teraputica a seguir.1 Desde el siglo pasado se observ la relacin de una serie de variables clnicas, histopatolgicas y receptores hormonales que fueron marcando inters debido a su relacin en el control de la enfermedad y la sobrevida de las pacientes, siendo objeto de utilizacin para definir grupos que con mayor probabilidad se beneficiaran de un tratamiento sistmico. En las ltimas dcadas se han intensificado los estudios pronsticos sobre el receptor de factor de crecimiento epidrmico (R-EGF) y su valor para predecir respuesta con el uso de algn tipo de tratamiento sistmico.1,2 Con este trabajo, se pretende encontrar alguna relacin entre las distintas variables pronsticas reconocidas por todos, con la presencia o no del receptor del factor de crecimiento epidrmico, y que de forma til brinde una gua en la prctica clnica, debido a lo costoso que resulta su determinacin por laboratorio. Esto permitira formular mejor la estrategia teraputica futura.

to epidrmico (R-EGF); todos por mtodo bioqumico. Estadiamiento clnico segn sistema T N M (UICC, 1981). Un total de 123 pacientes cumplan los criterios de inclusin. Los factores pronsticos, que se evaluaron en este estudio, fueron: Variables clnicas: edad, estadio clnico, recada, primer sitio de metstasis. . Variables anatomopatolgicas: tamao del tumor primario, tipo histolgico, nmero de ganglios afectados, ruptura capsular de los ganglios, invasin vascular, invasin linftica, necrosis tumoral. Receptores hormonales: presencia del RE, R Pg, R-EGF. Se realiz un anlisis de la distribucin de frecuencia para cada variable con el objetivo de describir las caractersticas de la muestra. Para determinar si existe asociacin entre las variables clnicas, histopatolgicas y receptores hormonales con el R-EGF, se utiliz la prueba Chicuadrado con lmites de confianza hasta el 95 % de independencia para tablas de contingencias.

MTODOS
Se realiz un estudio en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa de La Habana, que abarc un grupo de pacientes que cumplan criterios de inclusin: Mujeres con diagnstico clnico e histolgico de cncer de mama. Se encontraban en estadio I o II de la enfermedad. A todas se les realiz mastectoma radical modificada, tratadas en el perodo 1983-1986. Con determinacin del receptor de estrgeno (RE), receptor de progesterona (R-Pg) y receptor del factor de crecimien-

RESULTADOS
El estudio mostr un mayor nmero de pacientes con diagnstico de cncer de mama (82,1 %) por encima de 40 aos de edad. En su anlisis individual, esta variable se comport de forma ascendente describiendo una curva bimodal (fig.) descrito por la mayora de los autores.1,2 Esta variable mostr asociacin estadstica con el R-EGF al dividirlas en 2 grupos (menor de 50 y 50 o ms aos), donde se observ mayoritariamente la ausencia del receptor

29,3 % 26,8 % 26 %

16,3 %

Fig. Frecuencia del cncer de mama segn la edad.

1,6 % 30 aos 31-40 aos 41-50 aos 51-60 aos >60 aos

TABLA 1. Relacin entre la edad y el receptor del factor de crecimiento epidrmico Edad Menor de 50 aos 50 aos o ms Total X2 =5,66883 p:0,01 Presente N % 24 21 45 19,5 17,1 36,6 R-EGF Ausente N % 25 53 78 20,3 43,1 63,4 Total N 49 74 123 % 39,8 60,2 100

en las pacientes del segundo grupo segn se muestra en la tabla 1. El carcinoma ductal invasivo sin otra especificacin (SOE), fue el que se present con mayor frecuencia, (75,6 %), (tabla 2). Se encontr asociacin estadstica significativa entre esta variable y el R-EGF donde se observa que, en los tipos histolgicos carcinoma ductal invasivo, sin otra especificacin y el componente intraductal, el R-EGF se encontraba mayormente ausente.3

En el estudio histolgico del espcimen quirrgico, la mayora de las pacientes no presentaban invasin linftica para un 74,8 % (tabla 3). En el anlisis de esta variable con relacin a la presencia del R-EGF se pudo notar, que la invasin linftica mostr una relacin significativa y se observa que cuando sta se encuentra ausente, existe una mayor probabilidad de la ausencia del R-EGF muy similar a resultados plasmados por otros autores3,4 y se muestran en las tablas 4,5 y 6.

TABLA 2 Relacin entre clasificacin histolgica y receptor del factor de crecimiento epidrmico Clasificacin histolgica Carcinoma Lobular in situ Carcinoma ductal invasor (sin otra especificacin) Carcinoma ductal invasor con componente intraductal Carcinoma Lobular invasor Carcinoma mucinoso Carcinoma medular Carcinoma papilar Carcinoma adenoideoqustico Total x2 =4,171 p=0,04 12 Presente N % 0 32 4 2 1 4 1 1 45 0 26,0 3,3 1,6 0,8 3,3 0,8 0,8 36,6 R-EGF Ausente N % 1 61 10 2 0 4 0 0 78 0,8 49,6 8,1 1,6 0 3,3 0 0 63,4 Total N 1 93 14 4 1 8 1 1 123 % 0,8 75,6 11,4 3,3 0,8 6,5 0,8 0,8 100

TABLA 3. Relacin entre la invasin linftica y el receptor del factor de crecimiento epidrmico Invasin linftica Presente Ausente Total X2=4,00140 p=0,04 TABLA 4. Relacin entre el receptor de estrgeno y el receptor del factor de crecimiento epidrmico R-EGF Receptor de Estrgeno Presente Ausente Total X2=54,50463 Presente N 6 39 45 % 4,9 31,7 36,6 N 64 14 78 Ausente % 52 11,4 63,4 N 70 53 123 Total % 56,9 43,1 100 Presente N 16 29 45 % 13 23,6 36,6 R-EGF Ausente N % 15 63 78 12,2 51,2 63,4 Total N 31 92 123 % 25,2 74,8 100

p < 0,000005

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TABLA 5. Relacin entre el receptor de progesterona y el receptor del factor de crecimiento epidrmico Receptor Progesterona Presente Ausente Total X2 =3,904 Presente N % 1 44 45 p=0,048 0,8 35,8 36,6 R-EGF Ausente N % 10 68 78 8,1 55,3 63,4 Total N 11 112 123 % 8,9 91,1 100

TABLA 6. Relacin entre la recada a distancia y el receptor del factor de crecimiento epidrmico Recada a distancia Presente Ausente Total X2 =32,62068 Presente N 38 7 45 % 30,9 5,7 36,6 R-EGF Ausente N % 24 54 78 19,5 43,9 63,4 Total N 62 61 123 % 50,4 49,6 100

p < 0,000005

DISCUSIN
Los receptores hormonales presentaron un anlisis muy similar a los estudios hechos por diferentes autores.1,5 El de estrgeno evidenci una relacin estadstica significativa con el R-EGF, donde se observ una relacin inversa entre ambos. Con respecto al R-Pg, este es un marcador tumoral que se encuentra en la mayora de los tumores malignos de mama RE positivo con niveles muy elevados; aunque se han descrito, con poca frecuencia en algunas series, la presencia del mismo con RE negativos. En su relacin con el R-EGF, se encontr una asociacin estadsticamente significativa y se observ una mayor probabilidad de ausencia del R-EGF cuando el receptor de progesterona est presente,

tal como se encuentra tambin en diferentes publicaciones.5-7 La recada se present en la mitad de las pacientes en algn momento del seguimiento, y en su anlisis con el R-EGF, se pudo observar una relacin directa entre ambas variables, se encontr una mayor probabilidad para la misma cuando el R-EGF estaba presente, y viceversa. Tal relacin de dependencia fue estadsticamente significativa en esta serie, como de igual forma se encuentra en estudios realizados por otros analistas del tema.1,7 La diseminacin metastsica sea fue el sitio de mayor frecuencia para un 21,1 %, seguida muy de cerca por la metstasis pulmonar (17,9 %) y luego la piel (8,9 %). Otros sitios fueron, en adenopatas supraclaviculares (1,6 %) y en el hgado (0,8 %).

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Las variables tamao tumoral, ganglios linfticos, ruptura capsular, invasin vascular, necrosis tumoral, y etapa clnica, no mostraron relacin significativa de dependencia en este estudio con el factor de crecimiento epidrmico.

Se observ que la mayor probabilidad para la ausencia del receptor del factor de crecimiento epidrmico se encontraba en: Pacientes posmenopusicas. Diagnstico histolgico de carcinoma ductal invasivo sin otra especificacin y con componente intraductal. Invasin linftica ausente. Receptor de progesterona presente. Existi una relacin inversamente proporcional del receptor del factor de crecimiento epidrmico, con el receptor de estrgeno y directamente proporcional con la recada a distancia.

CONCLUSIONES
Las variables que tuvieron una relacin significativa con la presencia o ausencia del R-EGF fueron el estado menopusico, la clasificacin histolgica, la invasin linftica, el receptor de estrgeno y el receptor de progesterona.

SUMMARY
We performed an study that comprised 123 patients clinically and histologically diagnosed with breast cancer stage I and II and treated in the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1983 to 1986. Clinical, histological variables and hormonal receptors gathered from the review of these patients medical histories were analyzed. The association of these variables with the presence of epidermal growth factor receptor was determined. Variables such as age, histological classification, lymphatic invasion, estrogen receptor, progesterone receptor, and late relapse had a significant relation with the presence of the epidermal growth factor receptor (p< 0.05). Subject headings: PROGNOSIS; RECEPTORS, ESTROGEN; RECEPTORS, PROGESTERONE; NEOPLASM STAGING; RECEPTORS EPIDERMAL GROWTH FACTOR-RECEPTORS UROGASTRONE; BREAST NEOPLASM/classification; BREAST NEOPLASMS/diagnosis; BREAST NEOPLASM/pathology.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Cortner J, Vandewoude GF. Essential of molecular biology. En: De Vita (Jr), Hellman S, Rosemberg SA, eds. Cancer. Principles and practice of Oncology (5th ed). Philadelphia: Lippincott, Raven, 1997:3-33. 2. Muoz Gonzlez D, Moral Tizcareno A, Ramirez Ugalde MT, Prez Snchez M, Snchez Valdivieso E, Gomez Ruiz C, et al. Prognostic factors in breast cancer with contralateral supraclavicular or axillary lymphatic metastases. Rev Invest Clin 1998;50(1):25-30. 3. Burke HB, Henson DE. Histologic grade as a prognostic factor in breast carcinoma. Cancer 197;80(9):1703-7. 4. Balsari A, Maler JA, Colnaghi MI, Menard S. Correlation between tumor vascularity, vascular endothelial growth factor production by tumor cells, serum vascular endothelial growth factor levels, and serum angiogenic activity in patients with carcinoma. Lab Invest 1999;79(7):897-902. 5. Pichon MP, Pallaud C, Brunet N, Milgrom E. Relationship of presence of progesterone receptors to prognosis in early breast cancer. Cancer Res 1980;40:3357. 6. Oehler MK, Rehn M, Kristen P, Sutterlin M, Caffier H. Correlation of the EGF-receptor with cell kinetic and classical prognostic factors in breast cancer. Anticancer Res 1997;17(4B):3137-40. 7. Funke I, Shraut W. Meta-analyses of studies on bone marrow micrometastases: an independent prognostic impact remains to be substantiated. J Clin Oncol 1998;16(2):557-66. Recibido: 25 de agosto del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000. Dr. Manuel Durn Borrs. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Complejo Cientfico Ortopdico Internacional "Frank Pas"

FIBROMATOSIS AGRESIVA: ASPECTOS CLNICOS, EPIDEMIOLGICOS Y TERAPUTICOS

Dra. Alicia Tamayo Figueroa,1 Dr. Carlos A. Silva Hernndez,2 Mara del C. Barroso lvarez,3 Dr. Reynol Nicols Ferrer 4 y Dr. Rubn D. Gonzlez Cabrera 3

RESUMEN
Se realiz una investigacin descriptiva sobre el comportamiento de algunos aspectos clnicos, epidemiolgicos y teraputicos de la fibromatosis agresiva donde se tom como muestra 13 pacientes diagnosticados histopatolgicamente como portadores de esta enfermedad, durante el perodo 1995-2000, en el Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas. Las variables fueron: grupos etreos, sexo, localizacin de la lesin, tcnicas quirrgicas empleadas, tratamiento adyuvante a la ciruga y resultados, evaluados segn la evolucin de los pacientes y tratamiento de la recada. La enfermedad predomin entre los menores de 20 aos en el 69 % de los casos; 5 en menores de 10 aos (38 %) y 4 entre 11 y 20 (30 %). La lesin fue ms frecuente en el sexo masculino (69 %), y se localiz en la mayora de los casos en el pie (4 casos, 30 %). En 12 pacientes se realiz reseccin en bloque de la lesin; en 9 de ellos se consider radical y en 2 marginal; en un paciente no se dispuso de esta informacin y en el restante se consider intralesional ya que se trataba de una lesin extensa y localizada en la mano, que ha rehusado, hasta ahora, una amputacin. En 2 pacientes que presentaron recidiva se practic amputacin por lo extenso del proceso y las condiciones locales. Se recomienda continuar estudiando esta entidad poco conocida y que tiene un tratamiento tan controversial a nivel mundial. Descriptores DeCS: FIBROMATOSIS AGRESIV A/diagnstico; FIBROMATOSIS AGRESIVA/epidemiologa; FIBROMATOSIS AGRESIVA/terapia; FIBROMATOSIS AGRESIV ciruga; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA. A/

Muchos tipos de clulas mesenquimales (macrfagos, clulas endoteliales, clulas de Schwann y otras) pueden diferenciarse en fibroblastos. Existe un grupo
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mal definido de hiperplasias, localizadas, de clulas fibroblsticas, denominadas en conjunto fibromatosis que varan desde la cicatriz queloidea posinflamatoria hasta

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Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Grupo de Investigacin y desarrollo del Complejo Cientfico Ortopdico Internacional "Frank Pas". Especialistas de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Hospital Ortopdico "Fructuoso Rodrguez". Especialistas de II Grado en Oncologa. Profesores Asistentes, Investigadores Titulares. Profesores consultantes del Complejo Cientfico Ortopdico Internacional "Frank Pas". Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional "Frank Pas".

fibrosis no neoplsicas, que incluye tambin lesiones intermedias entre fibromas y fibrosarcomas que, a falta de un trmino ms adecuado, se denominan fibromatosis agresiva (tumores desmoides).1 A menudo se utiliza este trmino para definir mejor la notable celularidad y la conducta local "agresiva" de la lesin.2-4 Sin embargo, esta lesin benigna, infrecuente, tenazmente infiltrativa de los tejidos vecinos y con alto riesgo de recurrencia no es considerada una neoplasia, no metastiza, 1,5-10 y puede curar de forma espontnea, sobre todo despus de los 40 aos de edad.1,5 Se le sita en la interfase entre una proliferacin exuberante y un fibrosarcoma de bajo grado de malignidad. Se origina en el tejido conectivo de soporte y en las aponeurosis del msculo esqueltico, por lo que tambin se le ha dado el nombre de fibromatosis msculoaponeurtica.1 En casi todos los casos hay un tumor solitario; sin embargo a veces se observa la afeccin en mltiples sitios, casi siempre en relacin con el Sndrome de Gardner.5,8,10,11 Los resultados de investigaciones llaman la atencin sobre mltiples malformaciones seas, con frecuencia leves, en pacientes con fibromatosis agresiva, lo que sugiere la posibilidad de algn defecto sistmico, que algunos plantean entre interrogantes como gentico, en la formacin del tejido conectivo.1,7,12-15 Tambin se asocian con el traumatismo previo en el lugar de la lesin y con los embarazos mltiples.1,13 Estas correlaciones apoyan el posible papel del traumatismo y la estimulacin estrognica como causas de esta lesin. Se han podido identificar receptores estrognicos en estas proliferaciones, 1 lo que sustenta el uso de antiestrgenos del tipo del tamoxifen en el tratamiento adyuvante. Realmente las investigaciones sobre su etiologa han dado

muy pocos conocimientos, y an se considera un enigma.6,8,16 A simple vista la fibromatosis agresiva tiene una consistencia firme y fuertemente colagenizada; es densa, dura, flexible y de color blanco-grisceo;5 infiltra tanto a los msculos como a grupos de fibras musculares,1 tendones, cpsulas articulares, tejido celular subcutneo5 y muy raramente invade el hueso.9 Histolgicamente semeja un fibrosarcoma de bajo grado de malignidad, y tiene un ndice mittico bajo,5 por lo que se puede decir que tiene gran importancia su diferenciacin con los sarcomas.5,17 En comparacin con los fibrosarcomas, la fibromatosis agresiva se presenta con bordes mal delimitados, por lo que es difcil la reseccin quirrgica total; adems el rea de lesin puede englobar los vasos y los nervios circunvecinos, en tanto que los fibrosarcomas de bajo grado de malignidad, generalmente, desplazan estas estructuras. La fibromatosis agresiva puede crecer con gran rapidez 5,6 y de modo longitudinal a lo largo de los planos musculares hasta alcanzar dimensiones considerables y con frecuencia restringe el movimiento articular. De forma general, la evolucin natural de las lesiones no tratadas suele consistir en un crecimiento lento, con invasin de las estructuras contiguas.5 La agresividad es similar a la de un fibrosarcoma, y es por esta razn que algunos expertos opinan que la fibromatosis agresiva puede ser un fibrosarcoma de bajo grado de malignidad que ha perdido su potencial de dar metstasis;5 otros plantean que la diseminacin metastsica de esta entidad debe ser interpretada como un error diagnstico en lugar de un sarcoma de bajo grado. 1 En los exmenes radiogrficos no se observan calcificaciones y la lesin tiene

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mayor densidad que el msculo normal. Se observa con facilidad en la ventana de tejido blando del rastreo por la TAC y mediante la RMN que se puede lograr una imagen prequirrgica ms exacta.5 Los pocos conocimientos existentes acerca de este tema, el enigma de su etiologa y lo controversial de su tratamiento son, entre otros, los factores que motivaron a realizar un anlisis de estas lesiones en el centro, donde se hace un nfasis en el comportamiento de algunas caractersticas clnicas, epidedemiolgicas y teraputicas de la fibromatosis agresiva que determina la incidencia de la enfermedad, segn la edad y el sexo, identifica la localizacin ms frecuente de estas lesiones, describe la tcnica quirrgica empleada y el tratamiento asociado en cada caso, as como los resultados obtenidos en los pacientes estudiados.

torio, tomado en cuenta a partir de la primera ciruga y la ltima noticia. Se sealaron las complicaciones posquirrgicas. Los resultados se expresan en trminos de lesin no activa, activa o dudosa, segn el criterio mdico de evaluacin de la respuesta al tratamiento realizado en la ltima consulta. El nmero limitado de pacientes no permiti hacer anlisis estadstico por lo que slo se describen los eventos individuales. La revisin bibliogrfica se realiz a travs de Internet utilizando como palabras claves "fibromatosis agresiva", "tumores desmoides" de las publicaciones aparecidas entre los aos 1990 y el 2000.

RESULTADOS
Se evaluaron un total de 13 pacientes en este perodo de tiempo seleccionado. A pesar del nmero reducido de la muestra se decidi hacer un anlisis de la literatura actual y de la evolucin de los casos atendidos por el grupo, ya que la fibromatosis agresiva es una enfermedad relativamente poco estudiada. En la tabla 1 se seala la distribucin de la enfermedad segn la edad y el sexo. De los 13 casos, 9 (69 %) tienen menos de 20 aos de edad, 5 (38 %) de ellos con menos de 10 aos y 4 (30 %) entre 11 y 20. Predomin el sexo masculino en 9 casos (69 %). Al analizar cmo se distribuy la enfermedad segn la edad y el sexo se pudo ver que 3 de los 4 casos femeninos (75 %), tienen menos de 20 aos. De los 9 casos masculinos, 4 (44 %) tienen menos de 10 aos y 2 (22 %) entre los 11 y los 20 aos. La localizacin de las lesiones tambin se muestra en la tabla 1. La localizacin ms frecuente fue el pie en 4 pacientes (30 %), y la regin gltea en 2 casos (15 %); de los 7 restantes un caso en diferentes localizaciones: tobillo, hueco poplteo, axila, antebrazo, pierna, brazo y mano.

MTODOS
Se llev a cabo una investigacin observacional descriptiva de pacientes con fibromatosis agresiva atendidos en el Complejo Cientfico Ortopdico Internacional (CCOI) "Frank Pas" en el perodo 1995-2000, con diagnstico confirmado por biopsia. El universo est constituido por 13 pacientes. Los datos se obtuvieron a travs de las Historias Clnicas de estos pacientes, registradas en el Departamento de Estadstica del centro. Para determinar las variables de estudio se agruparon segn los factores que describen el comportamiento de la enfermedad: grupos etreos, sexo, localizacin de la lesin, tcnicas quirrgicas empleadas (reseccin total -radical, marginal- en el tratamiento inicial y de la recada -exresis o amputacin-, el tratamiento asociado -quimioterapia, hormonoterapia, bioterapia o ninguno). Tambin se evalu el tiempo de evolucin posopera-

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TABLA 1. Caractersticas generales de los pacientes con diagnstico de fibromatosis agresiva Sexo Paciente No. Femenino Masculino <10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 Total X X X X X X X X X X X X X 4 9 5 4 1 2 X X X X X 1 2 4 Edad 21-30 31-40 X X X X X X X X X X X X 7 X X X X X X X X Localizacin de la lesin Pie Otras localizaciones X

11-20

+40

Glteo

En la tabla 2 se seala la tcnica quirrgica empleada. La reseccin local amplia en bloque se practic en todos los casos como tratamiento inicial. En 9 de los casos no se encontr lesin en los bordes de seccin quirrgica (69 %), en 2 pacientes la reseccin fue marginal, segn criterio del cirujano. En uno de los casos la reseccin fue intralesional (lesin muy extensa localizada en la mano), y en uno de los pacientes no se dispone de esta informacin. A 2 pacientes se les practic amputacin por recidiva de la lesin. El tratamiento adyuvante a la ciruga aparece en la tabla 2. Slo 4 (30 %) recibieron quimioterapia citotxica, y todos fueron pacientes de menos de 10 aos. El paciente nmero 5, con una lesin localizada en el hueco poplteo, recibi hormonoterapia con tamoxifen posquirrgico local en la primera recada e Interferon alfa 2-recombinante posquirrgico local en la segunda recada, pero no se logr prolongar el tiempo libre de progresin, por lo que fue necesario realizar una amputacin por compromiso

neuro-vascular severo. A la paciente nmero 8, con una lesin localizada en el pie, tambin fue necesario realizarle una amputacin, por lo extenso de la recada local (Ver Anexo). En la tabla 3 se muestra el tiempo de evaluacin de los pacientes. Hay 11 pacientes que permanecen en remisin completa (2 de ellos con amputacin del miembro inferior), uno con actividad dudosa que recibi quimioterapia como tratamiento de la recada, y una paciente que rehus la amputacin de la mano en la ltima consulta (3 meses de observacin). Uno de los pacientes tiene como secuela de la reseccin en bloque de la lesin recidivante, una parlisis del citico mayor, y otro una parlisis del citico-poplteo externo despus de la primera intervencin. Hay 6 pacientes perdidos entre 1 y 3 aos de operados, todos ellos controlados de la lesin en la ltima consulta. Hay 6 pacientes controlados entre 1 y 5 aos, actualmente en seguimiento para evaluacin peridica.

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TABLA 2. Caractersticas del tratamiento inicial realizado a los pacientes con fibromatosis agresiva Paciente No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Radical X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Reseccin en bloque Marginal Intra lesional No disponible Tratamiento adyuvante Recada local quimioterapia Ningn tratamiento X X X

TABLA 3. Estado actual de los pacientes Paciente No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Fecha 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1998 1998 1998 1999 2000 ltima 1998 2000 2000 2000 2000 1999 2000 1999 1999 1999 1999 2000 2000 Aos de 3* 5 4 4 3 2* 2 1* 1* 1* 1* 1 <1 No lesin x x x x x x x x x x x x x Estado de la lesin Dudosa Activa

Leyenda: * 6 pacientes sin noticias desde esta fecha, controlados en la ltima consulta, 4 de ellos al ao de operados.

DISCUSIN
En el perodo de tiempo analizado se identificaron 13 casos portadores de fibromatosis agresiva, confirmada histopatolgicamente. La mayor incidencia antes de los 20 aos de edad, y sobre todo en menores de 10 aos, no coincide con los resultados obtenidos por diferentes autores que ubican el pico de mayor incidencia

en la tercera dcada,1 otros la consideran entre los 15 y 39 aos de edad,5 aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida. 1,5 Los tumores desmoides extrabdominales, se presentan predominantemente en el sexo masculino.5 Se plantea que son comunes en regiones proximales alrededor del hombro y los glteos, as como en la cara posterior del muslo, regin popltea, brazo y antebrazo; sin em-

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bargo en este estudio el 30 % de las lesiones se localizaron en el pie, lo que no est descrito en la literatura revisada. Tambin se present un caso de fibromatosis agresiva en la mano. Duteille17 describi un caso similar en un nio de 3 aos de edad. Esta localizacin no es frecuente y su tratamiento es difcil, por el gran nmero de estructuras importantes concentradas en el rea, as como por la infiltracin y carcter recurrente de estos tumores.18 Con relacin a la tcnica quirrgica empleada, la reseccin total de la tumoracin con margen quirrgico histolgicamente negativo, o exresis radical, fue el tratamiento empleado en casi todos los casos, con excepcin de la lesin localizada en la mano donde no fue posible realizar este proceder por lo extenso de la lesin. A pesar de lo controversial del tratamiento hasta el momento actual todos los autores coinciden, en que este es el tratamiento inicial de eleccin.5,8,9,16,19-24 Incluso despus de una reseccin limpia, la tasa de recurrencia puede aproximarse al 50 %. 5, 22 Cuando esto no se puede lograr, la reseccin parcial o incompleta es la otra alternativa, pero se asocia con un alto riesgo de recidiva;19 esta modalidad fue empleada en uno de estos casos, por presentarse la tumoracin en la mano. Si los nervios y vasos principales estn implicados, se recomienda una excisin intralesional con amplios mrgenes para preservar la funcin de los miembros.20 En 2 de los pacientes fue necesario realizar la amputacin del miembro inferior, tcnica que debe ser reservada para aquellos pacientes con mltiples recurrencias donde no es factible realizar ciruga conservadora por lo extenso de la lesin o la invasin de estructuras vasculares o nerviosas vecinas.5,21 Al tratamiento quirrgico antes expuesto se le puede asociar otras modalidades teraputicas. La radioterapia posoperatoria,

por ejemplo, con radiaciones ionizantes a dosis de 5 000 cGy, puede ser un proceder efectivo para prevenir la recurrencia local en pacientes con un margen quirrgico histolgicamente positivo y en aquellos que tuvieran recidiva,22-24 aunque es comn administrar 5 000 cGy de radiaciones en el sitio operado, en pacientes a los que se les haya realizado reseccin total, empezando 2 sem despus de la intervencin. De esta forma la tasa de recurrencia desciende al 15 %.5 Algunos autores consideran que la radioterapia debe usarse en ltimo caso, porque cada vez con mayor frecuencia se informa acerca de la transformacin maligna de los tejidos irradiados (sarcoma por irradiacin). En consecuencia no debera usarse este tratamiento para lesiones benignas.5,19,21,25 En este estudio no se utiliz la radioterapia pero s se asoci quimioterapia citotxica como complemento a la ciruga, que puede desempear un papel importante en el tratamiento de los tumores no resecables, o con resecciones consideradas marginales, y en aquellos pacientes con progresin o recurrencia de la enfermedad.19,20 En uno de los pacientes afectados se utiliz un antiestrgeno, el tamoxifen, y no se lograron resultados favorables, a pesar de encontrarse en la literatura casos de regresin de la tumoracin despus del uso de este medicamento.5,26 Tambin se han descrito resultados satisfactorios al asociarse indometacina y cido ascrbico,5,26 con el uso de testolactona y clorotiazida,5 progesterona26 e interfern alpha con y sin tretinoin.27,28 Este ltimo aparece como otro tratamiento no quirrgico alternativo. La braquiterapia o radioterapia intersticial, o sea la instalacin directa de material radiactivo en la zona quirrgica luego de la

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reseccin ha sido utilizada a nivel mundial, con resultados exitosos, pero existen escasas experiencias con esta tcnica de tratamiento combinado.4,15 No se utiliz ninguno de los tratamientos anteriormente expuestos en los pacientes tratados en nuestra institucin. De forma general se considera que los resultados han sido satisfactorios. El mayor nmero de pacientes tuvieron una buena evolucin, excepto en los 2 casos en que hubo que realizar la amputacin del miembro afectado por las mltiples recidivas presentadas y la no respuesta al tratamiento utilizado. Esto coincide con lo expresado por la mayora de los autores consultados.5,6,8,15-17,19-21,24,26-28 Es necesario acumular un mayor nmero de pacientes para llegar a conclusiones vlidas.

CONCLUSIONES
En este estudio se concluy que la edad ms frecuente en que apareci la fibromatosis agresiva fue en pacientes de menos de 10 aos de edad (38 %), con una mayor incidencia en el sexo masculino (69 %). El pie fue la localizacin ms frecuente (30 %). Se realiz reseccin en bloque de la tumoracin en 12 de los casos,

aunque fue necesario realizar una amputacin en 2 pacientes (15 %) por recidiva de la lesin, ya que aunque puede curar tras la reseccin adecuada, tiende a recurrir localmente, de forma tenaz, cuando se extirpa incompletamente. Este tratamiento quirrgico se asoci con quimioterapia en 4 pacientes, todos menores de 10 aos. La hormona y la bioterapia que recibi un paciente por recidiva no logr detener la progresin del tumor, muy agresivo localmente, y con gran compromiso neurovascular. De forma general se obtuvieron resultados satisfactorios; el mayor nmero de los pacientes evolucion hacia la recuperacin, aunque 2 pacientes tienen secuelas neurolgicas irreversibles y en 2 fue necesario practicar una amputacin del miembro afectado. Es obvia la necesidad de un mayor tiempo de seguimiento pues no se puede afirmar una curacin definitiva en un tiempo tan corto de seguimiento. El nmero pequeo de la muestra no permite hacer inferencias estadsticas.

RECONOCIMIENTO
Los autores agradecen a Leisy Lpez Lezcano, alumna de 3er ao de Medicina de la Facultad de Medicina de Camagey, por la contribucin realizada en la revisin bibliogrfica necesaria para el artculo.

ANEXO.Tratamiento de la recidiva despus de la ciruga inicial* Paciente No. 2 5 7 8 13 Tratamiento realizado Reseccin en bloque radical Ciruga local en 3 ocasiones y en la cuarta recidiva se practic una amputacin Quimioterapia citotxica Amputacin Persistencia de la lesin de la mano. Comentario Parlisis del citico mayor como secuela El paciente presentaba compromiso vascular importante Actualmente con actividad dudosa de la lesin Lo extenso de la recidiva local en el pie no permiti intentar una segunda exresis local Rehsa amputacin

Leyenda: *Solo se mencionan los pacientes que presentaron recada o persistencia despus de la ciruga inicial.

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SUMMARY
A descriptive research was conducted on the behaviour of some clinical, epidemiological and therapeutical aspects of aggressive fibromatosis where the sample taken included 13 patients histopathologically diagnosed with this disease from 1995 to 2000 and seen at Frank Pas International Scientific Orthopedic Complex. The variables were: age groups, sex, localization of lesion, surgical techniques used, adjuvant treatment and results evaluated according to the recovery of the patients and treatment of relapse. The disease was predominant among under 20 years group in 69% of cases; and also in 5 cases in under 10 years of age (38%) and in 4 cases in 11-20 years-old group (30%). This lesion was more frequent in males (69%) and it was located in foot in most of the cases (4 cases, 30%). En-bloc resection was applied to 12 patients of which 9 underwent radical reception and 2 marginal resection; no information was available about one patient and the other one was performed an intralesional resection because of the extension of his lesion located in one hand that has so far rejected amputation. Two patients presented with recidive and underwent amputation due to the extension of the lesion and local conditions. It is recommended to continue studying this barely known entity whose treatment is so controversial worldwide. Subject headings: FIBROMATOSIS, AGGRESSIVE/ diagnostic; FIBROMATOSIS AGGRESSIVE/epidemiology; FIBROMATOSIS, AGGRESSIVE/therapy; FIBROMATOSIS, AGGRESSIVE/surgery; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Robbins SL, Cotrn RS. Patologa estructural y funcional. 3ra ed. Editorial Cientfico-Tcnica. La Habana, 1988;1287-8. (Edicin Revolucionaria). 2. Sabiston DC. Tratado de patologa quirrgica: Bases biolgicas de la prctica quirrgica mdica. 13 ed. Mxico, DF: W.B. Saunders; 1988;vol 1:544-5. 3. Rosai J. Ackerman. Patologa quirrgica. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica: 1985; t 3: 1356-97. 4. Marinello Z. El diagnstico del cncer. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas. 1990:76. 5. Edmonson A. Tratado de ciruga ortopdica. Editora Panamericana, 1996;t 1:179-294. 6. Giarola M, Wells D, Mondini P, Pilotti S, Sala P, Azzarelli A. Mutations of adenomatous polyposis coli gene are uncommon in sporatic desmoid tumours. Br J Cancer 1998;78(5):582-7. 7. Kulaylat MN, Karakousis CP, Keaney CM, Mc Corvey D, Bem J, Ambrus SRJL. Desmoid tumour: a pleomorphic lesion. Eur J Surg Oncol 1999;5(5):487-97. 8. Tan YY, Low CK, Chong PY. A case report on aggressive fibromatosis with bone involvement. Singapore Med J 1999;40(2):111-2. 9. Alvarez Snchez JA, Vaca Vaticn D, Fernndez Lobato R. Tumor desmoide: un problema banal de graves secuelas. Rev Esp Enferm Dig 1995;87(8):605-7. 10. Tachdjian M. Ortopedia peditrica. 2 ed. Mexico D.F.: Editora Panamericana, 1994;vol 2: 1240-510. 11. Li C, Bapat B, Almar BA. Adenomatous polyposis coli gene mutation alters proliferation through its betaregulatory function in aggressive fibromatosis (desmoid tumour). Am J Pathol 1998;153(3):709-14. 12. Tejpar S, Nollet F, Li C, Wonder JS, Michils G, dal Cin P. Predominance of beta-catenin mutations and betacatenin dysregulation in sporadic aggressive fibromatosis (desmoid tumour) Oncogene 1999;18(47):6615-20. 13. Mertens F, Willn H, Rydholm A, Brosj O, Carln B, Mitelman F. Triosmy 20 is a primary chromosome aberration indesmoid tumors. Int J Cancer 1995;63(4):527-9. 14. Gerald P. Murphy MD.Oncologa clnica. Manual de la American Cancer Society. 2 ed Washington, DC: OPS, 1996;498. 15. Merchant NB, Lewis JJ, Woodruff JM, Leung DH, Brennan MF. Extremity and trunk desmoid tumour: a multifactorial analysis of outcome. Cancer 1999;86(10):2045-52. 16. Pizzo PA, Poplack GD. Principles and practice of pediatric oncology. 2 ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993;83-1. 17. Duteille F, Dautel G, Sommelet D. Desmoid tumour of the hand. J Hand Surg. [Br] 1999;24(5):628-30. 18. Faulkner LB, Hajdu SI, Kher U, La Quaglia M, Exelby PR, Heller G. Pediatric desmoid tumor: retrospective analysis of 63 cases. J Clin Oncol 1995;13(11):2813-8. 19. Higaki S, Tateishi A, Ohno T, Abe S, Ogawa K, ljima T. Surgical treatment of extra-abdominal desmoid tumours (aggressive fibromatosis). Int Orthop 1995;19(6):383-9.

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20. Spugel DA, Donnans JP, Meyer JS, Himelstein B, Mathur S, Asada N. Aggresive fibromatosis from infancy to adolescence. J Pediatr Orthop 1999;19(6):776-84. 21. Shin KH, Shin SJ, Lee DH, Kang ES, Suh CO. The role of radiotherapy in the treatment of aggressive fibromatosis. Yonsei Med J 1999;40(5):439-43. 22. Ballo MT, Zagars GK, Pollack A, Pister PW, Pollack RA. Desmoid tumor: prognostic factor and outcome after surgery radiation therapy, or combined surgery and radiation therapy: J Clin Oncol 1999;17:158-67. 23. Simone V. Year Book Oncology, Mosby, 1994:42. 24. Suit H, Spiro 1. Radiation as a therapeutic modality in sarcomas of the soft tissue. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9(4):733-46. 25. Devita TV, Hellman JS, Rosemberg AS. Cancer, principles and practice of Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1993;1444-5. 26. Leithner A, Schnack B, Katterchafka T, Wiltschke C, Amann G, Windhager R. Treatment of extraabdominal desmoid tumor with interferon-alpha with or without tretinoin. J Surg Oncol 2000;73(1):21-5. 27. Tenberg JO, Brosjo O, Larson O, Soderlund V, Strander H. Interferon induced remission in aggressive fibromatosis of the lower extremity. Acta Oncol 1999;38(7):1971-2. Recibido: 14 de junio del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000. Dra. Alicia Tamayo Figueroa. Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas, Ave. 51 No. 19 603. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):26-9

Hospital "Princes Margaret" Commonwealth of Dominica, West Indies

MORBILIDAD POR CNCER EN DOMINICA (1995-1998)

Dra. Lourdes Gonzlez-Longoria Boada 1

RESUMEN
Se presenta un estudio descriptivo, restrospectivo de la morbilidad pro cncer en el Hospital Princess Margaret en Dominica en el perodo de 1995-1998. Se tomaron de los archivos del laboratorio todos los casos con diagnsticos de neoplasia maligna y tambin del departamento de estadstica los cnceres de pulmn diagnosticados por estudios radiolgicos; donde se que hay una disminucin de la incidencia de cncer a medida que transcurren los aos. Dentro de las variables tomadas se tienen, edad, sexo y localizacin. El 70 % de los pacientes que padecen de cncer eran mayores de 50 aos de edad, no hubo diferencia significativa de acuerdo con el sexo; las localizaciones ms frecuentes afectadas para ambos sexos fueron, mama, piel, prstata, crvix, linfomas, leucemia y estmago; se muestran tambin las localizaciones para ambos sexos. En 1996 la incidencia por cncer en el nio fue del 6,25 % y en 1998 de 5,55 %, para los aos 1995 y 1997 ningn nio fue afectado por cncer. Descriptores DeCS: EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; NEOPLASMAS/epidemiologa; MORBILIDAD; DOMINICA.

En el mundo cada da un mayor nmero de personas enferman por cncer, por lo que se cree que los estudios estadsticos sobre el cncer juegan un papel importante, que ofrecen mltiples posibilidades investigativas.1,2 Cuando se conocen cuales son las principales localizaciones de cncer, grupo de edades, sexos, afectados por esta enfermedad se pueden hacer acciones de salud encaminadas, a la prevencin, educacin de la poblacin, diagnstico precoz y tratamientos adecuados, nica arma que lleva-

ra a disminuir la mortalidad por cncer, pues como se ha visto a pesar del desarrollo alcanzado en los diferentes tratamientos para las neoplasias malignas, esta enfermedad sigue entre las primeras localizaciones por causa de muerte en el mundo y en Dominica.3

MTODO
Se realiza un estudio epidemiolgico, retrospectivo, en los aos 1995 y 1998 en

Especialista de I Grado en Oncologa.

TABLA 1. Mortalidad por cncer de acuerdo con los grupos de edades Total 1995 1996 1997 1998 83 80 79 72 0-4 0 1 0 3 % 0,00 1,25 0,00 4,16 5-14 0 4 0 1 Dominica (1995 a 1998) % 15-49 0 5 0 1,38 18 16 17 17 % 21,70 20,00 21,51 23,61 50-59 24 31 18 15 % 28,90 38,75 22,78 20,83 65 41 28 44 36 % 49,4 35 55,69 50

Fuente: Archivos del Laboratorio y Departamento de Estadstica Dominica.

el hospital Princess Margaret de Dominica, donde se toman de los archivos del laboratorio todos los casos con diagnstico de neoplasia maligna; tambin se tomaron del departamento de estadstica todos los cnceres de pulmn diagnosticados por estudios radiolgicos. Se determin la tasa de incidencia para cada ao, se analiz la edad, sexo, localizaciones para ambos sexos y sexos individuales, se confeccionaron tablas y se revis la literatura.

mario pues se fueron del pas antes de terminarse de estudiar, y en 1998 se vio 1 leucemia linfoide aguda, 1 linfoma no Hodgkin, 1 tumor de Wilm 1,5 y 1 fibrosarcoma. No hubo variaciones estadsticas significativas en cuanto al sexo, excepto en 1996 que predomin la incidencia por cncer en la mujer. La literatura internacional reporta que el sexo ms afectado es el masculino (tabla 2).
TABLA 2. Morbilidad por cncer en ambos sexos Dominica (1995 a 1998) Total 1995 1996 1997 1998 83 80 79 72 Masculino 41 28 45 31 % 49,39 35,00 56,96 43,05 Femenino 42 52 34 41 % 50,61 65,00 43,03 56,94

RESULTADOS
La incidencia de neoplasia maligna en 1995 fue de 1 x 100 000 habitantes, en10 tre los aos 1996, 1997 y 1998, 106, 104 y 94,77 x 100 000, respectivamente. Como puede observarse hay una disminucin. El 70 % de los pacientes padecan de la enfermedad despus de los 50 aos de edad coincidiendo con la literatura internacional; se pudo observar que en el grupo etreo de 15 a 49 aos hay un 20 % de los pacientes que sufren por cncer. Para los aos 1996 y 1998 se diagnosticaron en la poblacin infantil un 6,25 % y un 5,54 % de neoplasias malignas, no padeciendo ningn nio por cncer en 1995 y 1997 (tabla 1). Los cnceres reportados en los nios en 1996 fueron: 1 retinoblastoma, 1 neuroblastoma, 1 leucemia aguda linfoide, 1 cncer que no se pudo determinar el pri-

Fuente: Archivos del Laboratorio y Departamento de Estadstica de Dominica.

La tabla 3 muestra que las localizaciones ms frecuentes de morbilidad por cncer fueron mama, piel, prstata, crvix, linfoma , leucemia y estmago; la incidencia de cncer de pulmn fue baja. En el hombre las localizaciones ms frecuentes fueron piel, prstata, estmago, linfomas, leucemia y boca; en la mujer mama, crvix, estmago, leucemia y linfomas (tablas 4 y 5).

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TABLA 3. Morbilidad por cncer. Las cinco primeras localizaciones Dominica (1995 a 1998) 1995 Mama Piel Estmago Crvix Linfoma 15 13 7 6 6 % 18,07 15, 66 8,43 7,22 7,22 1996 Mama 17 Piel 7 Linfoma 7 Recto y Colon 7 Estmago 6 % 21,3 8,75 8,75 8,75 7,5 Mama Piel Prstata Prstata Leucemia 1997 9 8 7 7 6 % 11,39 10,12 8,86 8,86 7,59 Mama Crvix Leucemia Linfoma Estmago 1998 9 8 6 5 5 % 12,5 11,11 8,33 6,94 6,94

Fuente: Archivos del Laboratorio y Departamento de Estadstica de Dominica. TABLA 4. Mortalidad por cncer. Las ocho primeras localizaciones en el sexo masculino Dominica (1995 a 1998) 1995 Piel Linfoma y Leucemia Estmago Partes blandas Pene Esfago Boca Otros 11 5 4 4 3 3 3 8 % 26,8 12,19 9,75 9,75 7,31 7,31 7,31 17 Piel 1996 5 % 1997 % 15,55 Estmago 15,55 Linfoma 13,33 Boca 11,11 Prstata 8,88 Mieloma 15,55 Piel 6,66 Partes blandas 13,33 Otros 1998 4 4 3 2 2 2 2 3 % 12,90 12,90 12,90 9,6 6,45 6,45 6,45 9,6

Prstata 4 Linfoma y Leucemia 4 Sistema 3 respiratorio Estmago 2 Mieloma 2 Otros digestivos Otros 2 6

17,85 Prstata 7 Linfoma 14,28 y Leucemia 7 14,28 Piel 10,7 Boca 6 5

7,14 Estmago 4 7,14 Otros 7 digestivos 7,14 Sistema 3 respiratorio 21,42 Otros 6

Fuente: Archivos del Laboratorio y Departamento de Estadstica de Dominica. TABLA 5. Morbilidad por cncer. Las ocho primeras localizaciones en el sexo femenino Dominica (1995 a 1998) 1995 Mama Crvix Mieloma Estmago Ovario 15 6 4 3 3 % 35,71 14,28 9,52 7,14 7,14 7,14 4,76 14,28 Mama Colon y Recto Crvix Linfoma y Leucemia Estmago Piel Ovario Otros 1996 17 7 6 6 4 2 2 8 % 32,69 13,46 1 1,53 1 1,53 7,69 3,69 3,84 15,38 Mama Linfoma y Leucemia Crvix Estmago Otros digestivos Piel Sistema urinario Otros 1997 9 5 4 3 4 2 2 5 % 26,47 14,7 1 1,76 8,82 1 1,76 5,88 5,88 14,7 Mama Crvix Leucemia Estmago Colon Mieloma 1998 9 8 6 5 3 2 % 21,95 19,51 14,63 12,19 7,31 4,87 4,87 4,87

Otros digestivos 3 Linfoma y Leucemia Otros 2 6

Endometrio 2 Pulmn 2

Fuente: Archivos del Laboratorio y Departamento de Estadstica Dominica.

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CONCLUSIONES
Hubo una disminucin de la incidencia de cncer en el pas a medida que transcurrieron los aos en el perodo analizado. Ms del 70 % de los enfermos eran mayo-

res de 50 aos. La morbilidad por sexo vari en todos los aos estudiados. Las localizaciones ms afectadas por cncer fueron mama, piel, prstata, crvix, linfomas, leucemia y estmago y los cnceres ms frecuentes en los nios fueron las leucemia.

SUMMARY
A retrospective descriptive study of morbidity caused by cancer in Princess Margaret Hospital in Dominica from 1995 to 1998 was presented. All the cases diagnosed with malignant neoplasia were taken from lab files whereas all the cases diagnosed with lung cancer through radiobiological studies were taken from the records of the Statistical Department. A reduction in cancer incidence was observed in the course of the years. Some of the variables considered were age, sex and localization. 70% of the patients suffering from cancer was over 50 years of age. There was no significant difference in terms of sex; the most frequent cancer localizations for both sexes were breast, skin, prostate, cervix, lymphomas, leukemia and abdomen; also the localizations for both sexes are shown. In 1996, cancer incidence rate for children was 6.25%, in 1998 it was 5.55%; however, there was no child affected by cancer in 1995 and 1997. Subject headings: EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; RETROSPECTIVE STUDIES; NEOPLASMS/ epidemiology; MORBIDITY; DOMINICA.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Comisin del Programa de Reduccin de la Mortalidad por Cancer. Las tareas de la epidemiologa en el Programa de Reduccin de la Mortalidad por Cncer. Rev Oncol 1989;(1.2):144-8. 2. Jimnez M. Algunas consideraciones sobre las investigaciones que utilizan los mtodos estadsticos. Rev Cubana Adm Salud 1985;11:88. 3. Mendoza del Pino M, Cceres Daz CL, Jimnez Figueredo H. Mortalidad por cncer distribuido por municipios de la provincia Camagey. Perodo de 1980-1984. Rev Oncol 1987;3(3);378-86. 4. Martn Garca A, Soriano Garca JL. Cncer en Cuba, 1987. Rev Oncol 1992;(1):36-48. Recibido: 15 de agosto del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000. Dra. Lourdes Gonzlez-Longoria Booda. Mart No. 111 entre Saco y Guam, Bayamo, Granma, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):30-3

Hospital "Princes Margaret" Commonwealth of Dominica, West Indies

MORTALIDAD POR CNCER EN DOMINICA (1995-1998)

Dra. Lourdes Gonzlez-Longoria Boada 1

RESUMEN
Se muestra un estudio descriptivo, retrospectivo de mortalidad por cncer en Dominica en el perodo de 1995-1998, donde se analiza el ascenso de la mortalidad, las localizaciones ms afectadas, sexo y la edad. El 70 % de los pacientes fallecidos eran mayores de 65 aos, el sexo masculino fue el ms afectado las primeras localizaciones fueron prstata, estmago, mama, enfermedades malignas del sistema hemolinfopoytico y crvix. El cncer de pulmn no constituy un gran problema para ambos sexos. El trabajo incluye la mortalidad por cncer en el nio. Los datos fueron tomados de los certificados de defuncin. Descriptores DeCS: EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; NEOPLASMAS/mortalidad; CERTIFICADO DE DEFUNCION; DOMINICA.

A pesar de que en los ltimos aos las diferentes armas teraputicas para el tratamiento del cncer han logrado gran desarrollo, la mortalidad por neoplasias malignas sigue en ascenso en el mundo, por lo que se cree que se debe trabajar en los factores de riesgo de acuerdo con las diferentes localizaciones de cncer de cada pas. En Dominica las neoplasias malignas ocupan el segundo lugar como causas de muerte, slo superado por las enfermedades cardiovasculares; la expectativa de vida total es de 77,3 aos.1 Basados en estos datos se propuso la tarea de analizar la mortalidad por cncer en 4 aos, para ver cmo se comporta sta, las localizaciones ms frecuentes, los gru-

pos de edades ms afectados, sexo y luego, un punto de partida para modificar el estilo de vida, lo cual representa un factor esencial en la prevencin de cncer.

MTODOS
Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, donde se analizaron todos los certificados de defuncin de la isla de Dominica que mencionaban como causa de muerte una neoplasia maligna en el perodo de 1995-1998. Se hall la tasa de mortalidad en cada ao, se computariz la edad, sexo, localizaciones tumorales para ambos sexos y sexos individuales. Se confeccionaron tablas y se revis la literatura.

Especialista de I Grado en Oncologa.

RESULTADOS
La mortalidad por neoplasias malignas para los aos 1995, 1996, 1997 y 1998 fue de 15,1, 16,1, 15,8 y 18,7 respectivamente. La tabla 1 muestra la mortalidad por cncer de acuerdo con los grupos de edades, donde ms del 80 % de los pacientes mueren despus de los 50 aos de edad y el mayor nmero de estas defunciones estaba en el grupo de ms de 65 aos, esto coincide con lo planteado por otros autores.2,3 Slo se encontraron 2 fallecidos menores de 14 aos. En este estudio el sexo masculino fue ms afectado que el femenino en todos los aos estudiados, estando en correlacin con lo que dice la literatura internacional 3 (tabla 2).

Las localizaciones que aportaron mayor nmero de fallecidos fueron prstata, estmago,mama,elsistema hemolinfopoytico (linfoma, leucemia, mieloma) y crvix (tabla 3) coincidiendo con otros autores, excepto en el cncer de pulmn que no est dentro de las primeras localizaciones por causas de muerte; le atribuimos esto a que en Dominica el hbito de fumar es bajo y adems existe muy poca polucin atmosfrica.4 En las tablas 4 y 5 se observan las ms frecuentes localizaciones para los diferentes sexos, en el hombre fueron prstata, estmago, linfomas y mieloma y en la mujer mama, estmago, crvix y sistema hemolinfopoytico (linfomas, leucemia y mieloma).

TABLA 1. Mortalidad por cncer de acuerdo con los grupos de edades Dominica (1995 a 1998) Total 1995 1996 1997 1998 88 97 81 1 11 0 2 0 0 0 a 14 0,00 2,06 0,00 0,00 % 2 1 3 0 15 a 34 2,27 1,03 3,7 0 % 35 a 49 5 8 7 9 % 5,68 8,24 8,64 8,1 50 a 64 18 11 16 19 % 20,45 11,34 19,75 17,11 65 63 75 55 83 % 71,59 77,31 67,90 74,77

Fuente: Certificados de defuncin de Dominica.

TABLA 2. Mortalidad por cncer en ambos sexos Dominica (1995 a 1998) Total 1995 1996 1997 1998 88 97 81 111 Masculino 50 64 53 77 % 56,81 65,97 65,43 69,36 Femenino 38 33 28 34 % 43,18 34,02 34,56 30,63

Fuente: Certificados de defuncin de Dominica.

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TABLA 3. Mortalidad por cncer. Primeras localizaciones en el sexo masculino Dominica (1995 a 1998) 1995 Prstata Estmago Linfoma y Mieloma Mama Crvix 21 13 9 8 4 % 23,86 14,77 10,22 9,09 4,54 Prstata Estmago Crvix Mama Recto y Ano 1996 30 14 7 5 5 % 30,92 14,43 7,21 5,15 5,15 1997 Prstata 22 Estmago 7 Linfoma y mieloma 6 Leucemia 5 Mama 4 % 27,16 8,64 7,40 6,17 4,93 1998 Prstata 36 Estmago 16 Linfoma y mieloma 10 Leucemia 5 Mama 4 % 32,43 14,41 9,0 4,50 3,60

Fuente: Certificado de defuncin de Dominica.

TABLA 4. Mortalidad por cncer. Primeras localizaciones en el sexo masculino Dominica (1995 a 1998) 1995 Prstata Estmago Linfoma y mieloma Trquea Bronquio y Pulmn Esfago 21 18 5 4 2 % 42 16 10 8 4 Prstata Estmago Recto y ano Linfoma y Mieloma Laringe 1996 30 10 3 2 2 % 46,87 15,62 4,68 3,12 3,12 Prstata Trquea, Bronquio y Pulmn Estmago Linfoma y Mieloma 1997 22 7 5 3 % 41,50 13,20 9,43 5,66 15,09 Prstata Estmago 1998 36 8 % 46,75 10,38 9,09 6,49 3,89

Otros 8 rganos digestivos y Peritoneo

Linfoma y 7 Mieloma Labio, 5 Cavidad Oral y Laringe Trquea 3

Fuente: Certificado de defuncin de Dominica.

TABLA 5. Mortalidad por cncer. Primeras localizaciones en el sexo femenino Dominica (1995 a 1998) 1995 Mama Estmago Recto y ano Crvix Linfoma y Mieloma 8 5 5 4 4 % 21,05 13,15 13,15 10,52 10,52 Crvix Mama Estmago Leucemia Linfoma y Mieloma 1996 7 5 4 2 2 % 21,21 15,15 12,12 6,06 6,06 Mama Leucemia Crvix Linfoma y Mieloma Estmago 1997 4 4 3 3 2 % 14,28 14,28 10,71 10,71 7,14 1998 Estmago Leucemia Mama Linfoma y Mieloma Crvix 8 5 4 3 2 % 23,52 14,70 1 1,76 8,82 5,88

Fuente: Certificados de defuncin de Dominica.

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CONCLUSIONES
Se observ un incremento en la mortalidad por cncer en los aos estudiados. El mayor nmero de fallecidos ocurre despus de los 65 aos. El sexo masculino es el ms afectado. Las localiza-

ciones ms frecuentes de mortalidad por cncer fueron prstata, estmago, mama, enfermedades malignas del sistema hemolinfopoytico (linfomas, mieloma) y crvix y el cncer de pulmn no fue un problema en este pas para estos aos estudiados.

SUMMARY
A retrospective descriptive study of mortality from cancer in Dominica from 1995 to 1998 was presented in which the increase of mortality rates, the most affected localizations, sex and age were analyzed. 70% of the patients who died were over 65 years, males were the most affected; the main localizations of cancer were prostate, abdomen, breast, malignant diseases of the hemolymphopoietic system and cervix. Lung cancer was not a big problem in neither sex. The paper included mortality rate from cancer in children. Data were taken from death certificates. Subject headings: EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; RETROSPECTIVE STUDIES; NEOPLASMS/mortality; DEAHT CERTIFICATES; DOMINICA.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Health situation in the America. Basic Indicators 1999, Washington, DC: Pan American Health Organization (PAHO), 1999. 2. Martnez Gonzlez J, Alemn Soug G, Veita R, Fernndez S, Ros JJ, Cordis JNE. Mortalidad por tumores malignos 1981-1985. Estudio necrpsico. Rev Oncol 1987;3(2):168-74. 3. Martn Garca A, Soriano Garca JL. Cncer en Cuba 1987. Rev Oncol 1992;(1):36-48. 4. Fernndez Garrote L, Martn Garca A. Morbilidad y mortalidad por cncer en Cuba. Rev Oncol 1990;(2):294-300. Recibido: 15 de agosto del 2000. Aprobado: 20 de octubre del 2000. Dra. Lourdes Gonzlez-Longoria Boada. Mart No. 111 entre Saco y Guam, Bayamo, Granma, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):34-8

Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

COMPORTAMIENTO CLNICO E HISTOPATOLGICO DE LOS TUMORES DEL ESPACIO PARAFARNGEO

Dra. Victoria I. Casas Gonzlez-Longoria,1 Manuel Durn Borrs,1 Dra. Sirced Salazar Rodrguez,2 Dr. Miguel Azcue Bilbao 1 y Dr. Nlido Gonzlez-Fernndez 1

RESUMEN
El espacio parafarngeo es una regin anatmica descrita por varios autores, topogrficamente precisa y delimitada por estructuras osteomusculotendinosas y viscerales contenidas en las partes mediolaterales del territorio craneofacial. Los tumores del espacio parafarngeo son, en general, raros, representando aproximadamente el 0,5 % de todos los tumores de la regin de cabeza y cuello. Se realiz un estudio descriptivo de tipo retrospectivo que abarc el total de pacientes operados por tumor del espacio parafarngeo en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa durante el decenio 1989 a 1998. Del total de 18 pacientes, se revisaron todas las historias clnicas y las lminas histolgicas correspondientes con este diagnstico, donde se recogieron variables clnicas e histopatolgicas y se mostraron los resultados en tablas de frecuencias. Estos tumores se observaron ms frecuentemente en el sexo masculino por encima de los 30 aos, la mayora como masa orofarngea asintomtica en su forma de presentacin. Los tumores de origen salival (63 %) seguidos por los neurognicos (31 %), fueron los mayormente observados. Descriptores DeCS: NEOPLASMA DE CABEZA Y CUELLO/ patologa; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; NEOPLASMAS OROFARINGEOS/patologa.

Los tumores del espacio parafarngeo son, en general, raros y representan aproximadamente el 0,5 % de todos los tumores de la regin de cabeza y cuello.1,2 En 1916 Bord report el primer tumor de esta localizacin. New en 1920 document debidamente 4 casos de tumores laterofarngeos y Figi en 1933, report el primer caso de un neurilemoma parafarngeo. En 1935
1 2

Stout public el primer caso de un tumor del cuerpo vagal localizado en este espacio y Harrison aport 7 casos ms en 1957. Durante la primera mitad de este siglo, como puede verse, la casustica publicada de estos tumores ha sido muy pobre y esto se debe en parte, indudablemente, a la aversin a tratar estos casos puesta de manifiesto por muchos cirujanos de la poca.

Especialista en Oncologa. Especialista en Anatoma Patolgica.

Posteriormente esta actitud cambi y aparecieron muchos, que como Fluur en 1964 defendieron una conducta activa; de esta manera Berdas y Hall en 1970 publicaron 21 casos de estos tumores y Eneroth en 1976 report 31 pacientes operados. El mayor material fue publicado por Mc Ilroth y colbs en 1963 con el reporte de 101 casos y por Work y Hybels en 1974 con 40 pacientes. Luego Moran y colbs en 1984 reportaron 73 casos incluyendo los tumores del lbulo profundo de la partida que se extendan al espacio parafarngeo. En el perodo de 1959-1983 en el Reigshospitalet de Copenhagen se trataron 44 casos para una media de 1,7 casos por ao.3 En el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa de Ciudad Habana, en 1992 el doctor Miguel Azcue Bilbao public una serie de 24 pacientes con diagnstico de tumores parafarngeos y de las fosas pterigomaxilar e infratemporal operados en el centro durante los aos 1986 a 1991.1 Estimulados por la poca frecuencia relativa de estos tumores y la escasez de estudios en cuanto a su comportamiento en el Instituto, y en la literatura mundial se presenta la tarea de hacer este trabajo convencidos de su gran importancia presente y futura para los onclogos.

decidir la necesidad de algn tipo de tratamiento adyuvante en caso necesario. El anlisis histolgico de estos tumores se realiz mediante estudios de lminas histolgicas coloreadas con tcnicas convencionales de hematoxilina y eosina y ocasionalmente se requirieron tcnicas especiales de inmunohistoqumica. Se revisaron las historias clnicas de estos pacientes obtenidas del archivo del INOR, donde se recogieron variables clnicas e histopatolgicas. CLNICAS Edad Sexo Localizacin de la lesin Sntomas Signos fsicos HISTOPATOLGICAS Clasificacin histolgica Todas estas variables fueron agrupadas en tablas de frecuencias. Se discuten los resultados, y se formulan conclusiones.

MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo que abarc el total de pacientes con diagnstico de tumor del espacio parafarngeo tratados en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa (INOR) de Ciudad de La Habana durante el decenio 1989 a 1998. A todos estos pacientes se les realiz como primer tratamiento la extirpacin quirrgica del tumor luego del estudio clnico e imagenolgico, obtenindose de este modo el diagnstico histolgico lo que posibilit

RESULTADOS
Un total de 18 pacientes fueron intervenidos quirrgicamente por tumores parafarngeos y en su distribucin por edades (tabla 1), el 50 % (9 casos) se encontraban en edades entre 30 y 60 aos. De estos resultados se concluye que los tumores parafarngeos, a pesar de su incidencia relativamente baja, por su naturaleza diversa, pueden padecerlos desde nios hasta personas de la tercera edad, con una mayor incidencia en edades entre los 30 y los 60 aos.2

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TABLA 1. Distribucin de los tumores parafarngeos segn la edad Edad Menor o igual 30 aos Ms de 30 hasta 60 aos Mayor de 60 aos Total No. 6 9 3 18 % 33 50 17 100

men tal, que se hace visible y palpable en la regin orofarngea y/o cervical, o llegan, en el menor de los casos, a producir sntomas que alarmen al paciente. Como tambin se aprecia en todas las series revisadas; en este estudio, la mayora de los pacientes no presentaban ningn sntoma en su primera consulta mdica (tabla 2).
TABLA 2. Distribucin de los tumores del espacio parafarngeo segn sntomas al diagnstico Sntomas al diagnstico Asintomtico Disfagia Dolor local Cambio de voz Odinofagia No. 13 5 3 3 1 % 72 28 17 17 6

En la distribucin por sexo en estos tipos de tumores se pudo observar que la mayora de los pacientes (12 de ellos, para un 67 %) eran hombres. Estos resultados no se comportan de igual forma en la mayora de las series revisadas,2,3 donde se encontraron que es el sexo femenino quien ostenta una mayor frecuencia; y justifican tal hecho debido a que son los tumores de glndulas salivales (de la partida, de las paredes farngeas, y algunas ectpicas), los ms frecuentes en esta localizacin que se estudian , y stos a su vez son ms frecuentes en el sexo femenino; a excepcin del tipo histolgico tumor de Warthin que lo es en el masculino.3 Al momento del diagnstico se pudo determinar en 4 casos (22 %), tanto clnica, como radiolgica y quirrgicamente, a cul comportamiento dentro del espacio parafarngeo corresponda el tumor; siendo localizados en el espacio retroestiloideo. El resto, al ser tumores de gran volumen, ocupaban prcticamente todo el espacio laterofarngeo, y fue imposible discernir su posicin precisa con respecto al proceso estiloideo. En esta revisin sobre estudios de series con este diagnstico, se percat que este mismo dilema enfrent el resto de los colegas4 debido a que como es una localizacin relativamente profunda e inaccesible al examen clnico; tanto el paciente, como sus familiares, y por ltimo el mdico, no llegan a descubrir el problema hasta que el mismo alcanza un volu-

El sntoma ms comnmente encontrado fue la disfagia que se produjo por trastornos puramente mecnicos, al existir una masa de tal volumen que oclua parcialmente la entrada a la orofaringe, con el subsiguiente trastorno para la deglucin, principalmente de alimentos slidos. En ninguno de los pacientes este sntoma se produjo por afectacin de pares craneales como el glosofarngeo y el vago, ni por infiltracin de las paredes farngeas. El dolor en los casos en que se present, se produjo por compresin y desplazamiento de estructuras nerviosas por la masa tumoral. En un paciente el dolor se produjo por infiltracin tumoral de la rama mandibular del nervio facial por un tumor maligno. Los cambios de la voz referidos por los pacientes no se trataban de una verdadera disfona, sino ms bien una dificultad para la articulacin correcta de la palabra, producida por la masa tumoral que ocupaba en gran medida la entrada a la faringe, cambiando incluso el tono de la voz. Estos resultados se encuentran en la

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literatura correspondiente al tema y se muestran, adems en las tablas 3 y 4.

TABLA 3. Distribucin de los tumores del espacio parafarngeos segn signos clnicos al diagnstico Signos al diagnstico Masa orofarngea Masa cervical Adenopata cervical Toma de pares craneales No 18 12 2 1 % 100 67 11 6

TABLA 4. Distribucin de los tumores del espacio parafarngeo segn el diagnstico histolgico Diagnstico histolgico Adenoma pleomorfo Neurofibroma Tumor mixto maligno Neurilemoma Quemodectoma Mioepitelioma Total No. 8 4 2 1 2 1 18 % 44 22 11 6 11 6 100

DISCUSIN
En cuanto a los signos clnicos (tabla 3), todos los pacientes presentaron un aumento de volumen orofarngeo, dado por una masa tumoral, que abombaba una de las paredes de este sitio, desplazando en mayor o menor medida las estructuras mesofarngeas. Era en todos los casos una masa de crecimiento submucoso, que dejaba a la mucosa orofarngea intacta, sin ningn signo de infiltracin tumoral, aun en los tumores que despus concluyeron con el diagnstico histolgico de ser malignos, y su tamao fue variado, desde solo algunos centmetros hasta volmenes realmente sorprendentes. El otro signo ms frecuente de los encontrados, fue el aumento de volumen a nivel cervical, el cual tena una localizacin alta, prcticamente

por debajo del ngulo de la mandbula y cuya delimitacin precisa y consistencia vari en dependencia de la naturaleza del tumor, siendo su tamao variable y de difcil precisin de su extensin. Al revisar los diferentes reportes que aparecen en la bibliografa, se precisa que la misma situacin enfrenta el resto de los estudiosos del tema3-6 y que no son precisamente el interrogatorio y el examen fsico del paciente, los medios diagnsticos concluyentes, por lo que el mdico se ve obligado a emplear medios complementarios imagenolgicos para definir su conducta posterior.7 De los tipos histolgicos encontrados en esta serie y que se reflejan en la tabla 4, la mayora correspondi a tumores de origen salival de estirpe benigna, fundamentalmente el adenoma pleomorfo. A los tumores de glndulas salivales les sigui en frecuencia los de origen neurognicos, la mayora neurofibromas. Los tumores malignos de glndulas salivales en esta localizacin son muchos ms raros y de ellos en la literatura el que ms incide es el carcinoma adenoideo qustico y el mucoepidermoide como ocurre en otras localizaciones de cabeza y cuello en relacin a los tumores malignos de glndulas salivales.6,8-10 En esta serie sin embargo fue el tumor mixto maligno el nico encontrado.

CONCLUSIONES
Los tumores parafarngeos constituyen una entidad rara, siendo ms frecuentes entre los 30 y 60 aos de edad, y en el sexo masculino. Al tratarse generalmente de tumores voluminosos al diagnstico, no fue posible identificar clnicamente a cul comportamiento dentro del espacio parafarngeo correspondi el tumor.

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La mayora de los pacientes no presentaron sntomas y el tumor se descubri por una masa orofarngea y cervical.

Los tumores de glndulas salivales fueron los ms frecuentes seguidos de los de origen neurognicos.

SUMMARY
The parapharyngeal space is an anatomical region described by several authors, topographically precise and limited by osteomusculotendinous and visceral structures contained in mediolateral parts of the craniofacial area. In general, the parapharyngeal space tumors are uncommon since they represent roughly 0.5% of all the tumors in the head and neck region. A retrospective descriptive study was made, which included the 18 patients operated on in the National Institute of Oncology and Radiobiology because they presented with a parapharyngeal space tumor in the period 1989-1998. All the medical histories and histological plates corresponding to this diagnosis were reviewed; clinical and histopathological variables were collected and the results shown in frequency tables. These tumors were more often observed in males over 30 years of age, most of them appeared as an asymptomatic oropharyngeal mass. The main tumors found were salival gland tumors (63%) followed by neurogenic ones (31%). Subject headings: HEAD AND NECK NEOPLASMS/pathology; RETROSPECTIVE STUDIES; OROPHARYNGEAL NEOPLASMS/pathology.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Azcue MJ, Rodrguez A, Noa A. Abordaje quirrgico de los tumores parafarngeos y de las fosas pterigomaxilar e infratemporal. Rev Cubana Oncol 1992;2:78-82. 2. Miller FR, Wanamaker JR, Lavertu P, Wood BG. Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head Neck 1996;18(1):67-77. 3. Vogh TJ, Balzer JO. Base of skull, nasopharynx, and parapharyngeal space. Neuroimaging Clin N Am 1996;6(2):357-78. 4. Chabot M, Fradet G, Theriault R, Morrissette YP. The excision of branchial parapharyngeal cysts by transbuccal or 1 cervical approach. J Otolaryngol 1996;25(2):108-12. 5. Schuchmann MB, Miloro M, Allen-CM. Asymptomatic parapharyngeal mass [clinical conference] . Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83(4):420-2. 6. Yumoto E, Nakamura K, Mori T, Yanagihara N. Parapharyngeal vagal neurilemmoma extending to the jugular foramen. J Laryngol Otol 1996;110(5):485-9. 7. Chong VF, Fang YF. Radiology of the parapharyngeal space. Australas Radiol 1998;42(3):278-83. 8. Moller Andersen K, Walsted A, Broholm H. Parapharyngeal Burkitt lymphoma in a sevenyear-old boy. Ugeskr Laeger 1998;160(28):4220-1. 9. Bozzetti A, Biblioli F, Gianna AB, Brusati R. Mandibulotomy for access to bening deep lobe parotid tumors with parapharyngeal extension: report of four cases. J Oral Maxillofac Surg 1998;56(2):272-6. 10. Szmeja Z, Szyfter W, Szymiec E, Wierbicka M, Zdanowicz E. Neurofibroma of the parapharyngeal space: a case report. Otolaryngol Pol 1998;52(2):215-7. Recibido: 25 de julio del 2000. Aprobado: 30de octubre del 2000. Dra. Victoria I. Casas Gonzlez-Longoria. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):39-42

Hospital Cmte. Manuel Fajardo

SOBREVIDA DEL CARCINOMA DE PULMN NO CLULAS PEQUEAS SOMETIDO A CIRUGA EN RELACIN CON EL ESTADIO CLNICO
Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,1 Dr. Ral Saa Vidal,2 Dr. Hugo A. Cantero Ronquillo,3 Dr. Juan C. Barrera Ortega,4 y Dr. Lzaro Lpez Paraj 5

RESUMEN
En la actualidad el carcinoma de pulmn representa un serio problema de salud en el mbito mundial, donde los grandes esfuerzos por mejorar la sobrevida con el uso de la quimioterapia y radioterapia como tratamientos coadyuvantes, unido a la ciruga no ha mostrado resultados alentadores; siendo esta ltima la nica arma a utilizar con intencin curativa. Pero no todos los pacientes en el momento del diagnstico son tributarios de ciruga, y aquellos que se les realiza reseccin tumoral no representan una igual sobrevida. En este trabajo se realiz un estudio sobre 93 pacientes portadores de un carcinoma de pulmn no clulas pequeas, los cuales se encontraban en estadios I, II, IIIA y a los que fue posible realizarles reseccin tumoral. Posterior a sta se evalu la sobrevida a 5 aos, donde el 44 % de los incluidos en el estadio I logr sobrevivir dicho periodo, el 13 % de los clasificados como estadio II lleg a 5 aos, mientras que aquellos pertenecientes al estadio IIIA ninguno sobrevivi 5 aos y slo el 20 % de ellos lleg a vivir hasta los 4 aos. Estos resultados evidencian, que en la medida que el paciente se diagnostica en estadios ms avanzados, la posibilidad de supervivencia se reduce considerablemente y sobre todo en aquellos estudiados como IIIA. Descriptores DeCS: NEOPLASMAS PULMONARES/ciruga; NEOPLASMAS PULMONARES/quimioterapia; NEOPLASMAS PULMONARES/radioterapia; CARCINOMA DE PULMON DE CELULA NO PEQUEA/ciruga; CARCINOMA DE PULMN DE CELULA NO PEQUEA/quimioterapia; CARCINOMA DE PULMN DE CLULA NO PEQUEA/radioterapia; ESTADIFICACION DE NEOPLASMAS; ANALISIS DE SUPERVIVENCIA;TASA DE SUPERVIVENCIA.

El cncer de pulmn (CP) que era un problema de salud insignificante a comienzo de siglo y de importancia secundaria
1 2 3 4 5

hacia 1930, se ha convertido en la neoplasia maligna que causa ms muertes para ambos sexos en Estados Unidos de Amri-

Especialista de II Grado. Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado. Profesor Titular. Especialista de I Grado. Profesor Asistente. Especialista de I Grado. Residente en Oncologa.

ca,1 y en nuestro pas ocupa el primer lugar de las muertes por cncer en el sexo masculino y cuarto entre las mujeres.2 La clave del tratamiento con intencin curativa en los carcinomas del pulmn no clulas pequeas (CPNCP) es la extirpacin quirrgica. El tipo de intervencin realizada depende de la extensin y localizacin del cncer, as como de la reserva pulmonar y del paciente.3 Para determinar la extensin del tumor se utiliza la clasificacin de TNM desarrollada en 1986, organizada y publicada por Mountain.4 La T se refiere al tamao y extensin del tumor primario. La N representa la afeccin de los ganglios linfticos hiliares y mediastnicos y la M hace referencia a la enfermedad metastsica. Por eso no todos los pacientes son tributarios de tratamiento quirrgico, realizndole ciruga a aquellos que se encuentran en estadios tempranos I, II, IIIA. Pero no todos los tumores que son resecados tienen el mismo pronstico, en especial los que se encuentran en estadio IIIA. Por esto el objetivo principal de este estudio es valorar la sobrevida en un perodo de 5 aos en los pacientes portadores de un CPNCP que fueron tributarios de tratamiento quirrgico.

MTODOS A todos los pacientes se les realiz estadiamiento clnico, basado en la sistemtica diagnstica la cual inclua, adems de la clnica y el examen fsico, Rx de trax, TAC de trax y mediastino, broncoscopia, US de abdomen para lograr un estadiamiento correcto, el cual fuese tributario posteriormente de ciruga con intencin curativa. Fueron seguidos por consulta en un perodo de 0 a 5 aos en dependencia de la sobrevida.

RESULTADOS
De los 93 pacientes clasificados como estadios tempranos y que se les realiz reseccin quirrgica con intencin curativa, 18 de ellos pertenecan al estadio I, 20 al IIIA y la mayor cantidad de enfermos, 45, al estadio II. Posterior a la operacin el 44 % de los clasificados como estadios I logr una sobrevida de 5 aos, mientras el 13 % de aquellos que se incluyeron en el estadio II y fueron resecados, logr una sobrevida a dicho perodo, mientras que los que pertenecan al estadio IIIA solo el 20 % logr una sobrevida a 4 aos, no existiendo ningn caso dentro de este grupo que haya logrado vivir 5 aos. (figura con escala). Por lo que se evidencia que en la medida en que se encuentran los pacientes en estadios ms avanzados dentro del grupo que puede recibir tratamiento quirrgico, la posibilidad de sobrevida se r educe significativamente, demostrando que aquellos que pertenecen al estadio IIIA no llegaron a vivir ms de 4 aos.

MTODOS
MUESTRA Se estudian 93 pacientes con el diagnstico de CPNCP. Clasificados como estadios tempranos (I, II, IIIA) y tributarios de tratamiento quirrgico. Provenan de los hospitales Miguel Enrquez y Manuel Fajardo en el perodo de 1974 y 1996 en el primero y 1995 a 1997 en el segundo.

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Probabilidad de sobrevida 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Fig. Posibilidad de sobrevida de los pacientes portadores de CPNCP sometidos a ciruga en relacin con el estadio clnico. 10 0 0 1 2 3 4 20 % 13 % 5 Ao 40 % 60 % 55 % 44 % 44 % 80 % 94 % 86 % 83 %

66 %

DISCUSIN
Los pilares del tratamiento del CPNCP son la ciruga, la RTP, y la OTP donde slo , la ciruga es la nica modalidad con intencin curativa. Los pocos resultados globales de sobrevida de slo 13 % a los 5 aos 5 no explican la enorme complejidad de cada estrategia teraputica. Sin embargo, si se tiene presente la gran heterogeneidad del CPNCP a niveles tan rutinarios como la estadificacin y los factores pronsticos y que slo ese 13 % de los que logran vivir a 5 aos, en Cuba equivalen a 533 pacientes por ao, se justifica sobradamente el esfuerzo y la inquietud en el debate teraputico. El tratamiento quirrgico se considera indicarlo en los estadios I, II, IIIA, pero todos no tienen la misma probabilidad de

sobrevida y sobre todo aquellos que pertenecen al estadio IIIA. Resultado que se encuentra en este trabajo, donde aquellos pacientes clasificados como estadio IIIA no lograron una sobrevida a 5 aos. Por lo que es imprescindible para aquellos pacientes clasificados como IIIA distinguir si es por T3 o por N2. Se ha demostrado en un estudio norteamericano, que aquellos estadios como T3N0, presentaron una sobrevida de 5 aos un 59 %, cuando se afectaba la pared, 7 % el bronquio principal, 7 % la pleura mediastnica y el tumor de Pancoast (asociado a radioterapia) un 31 %. Sin embargo, el pronstico por N2 (afeccin ganglionar mediastnica homolateral) va a resultar distinto. 6 Shield clasific los N2 en varios grupos para poder demostrar la distinta evolucin de cada uno de ellos.

37

As, cuando un paciente tiene un estadio IIIA por T1-3N2-Mo, que se presentan asintomtico (insuficiencia respiratoria, parlisis recurrencial o sndrome de la vena cava superior), la sobrevida a 5 aos es inferior a 1 %, si N2 se evidencia por un Rx simple de trax sin sntomas, su expectativa de vida ser inferior a 6 %. Cuando N2 se evidencia por TAC o mediastinoscopia, sin acompaarse de nin-

gn otro signo clnico, el pronstico a 5 aos es del 15 %. Se necesita pues medios de estadificacin ms sofisticados para poder lograr un estadiamiento clnico lo ms seguro posible, que permita llevar al saln de operaciones a aquellos que en realidad recibirn con la ciruga una expectativa de sobrevida aceptable, sin nunca perder de vista nuestra funcin humana de hacer todo lo posible por salvar la vida del paciente.

SUMMARY
At present; lung carcinoma represents a serious health problem worldwide and the great efforts towards improving the survival rate with the use of chemotherapy and radiotherapy as coadjuvant treatments together with surgery have not yielded encouraging results. So far surgery is the only procedure to be used with curative purpose. But not all the patients, at the time of diagnosis are eligible for surgery and those undergoing a tumoral resection not always show the same survival rates. This paper presented a study of 93 patients with non-small cell lung carcinomas, who were in stage I, II or III A and were performed a tumoral resection. After this, survival rate at 5 years was assessed where 44% of those in stage I did survive 5 years, 13% of the patients in stage II succeeded in surviving 5 years whereas the ones in stage III A did not and only 20% of them managed to live 4 years after surgery. These results proved that insofar as the patient is diagnosed with the disease in advanced stages, his/her survival possibilities are considerably reduced, above all those classified in stage III A. Subject headings: LUNG NEOPLASMS/surgery; LUNG NEOPLASMS/drug therapy; LUNG NEOPLASM/ radiotherapy; CARCINOMA, NON-SMALL-CELL LUNG/surgery; CARCINOMA, NON-SMALL-CELL LUNG/drug therapy; CARCINOMA, NON-SMALL-CELL LUNG/radiotherapy; NEOPLASM STAGING; SURVIVAL ANALYSIS; SURVIVAL RATE.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Mathiseu Du, Wain JC, Wrihgt C. Assessment of preoperative accelerated radiotherapy and chemotherapy in stage III A (N2) nom small cell lung cancer. J Thorac Cardiov Surg 1996;11:123-31. 2. Ginsberg RL, Rubestein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1NO nom small lung cancer. Lung cancer study group. Ann Thorac Surg 1995;60:615-22. 3. Mountain CI. A new internationl stagins system for lung cancer. Chest 1986;89(4):233-55. 4. Cerfolio RJ, Allen MS, Tratek VL. Lung resection in patients with compromise pulmonary. Ann Thorac Surg 1996;62:348-51. 5. Shields TW. The significance os ipsilateral mediatinal lymphonode metastasis (N2 disease) in non small cell carcinoma of the lung. J Thorac Cardicuns Surg 1990;99:48-53. Recibido: 10 de diciembre del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000. Dr. Orestes N. Mederos Curbelo. Hospital Comandante Manuel Fajardo. Calle C entre 29 y Zapata, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):43-7

Hospital Provincial de Villa Clara

EPIDEMIOLOGA DEL CNCER DE PIEL NO MELANOMA

Dr. Israel Ramos Lage,1 Dra. Esther L. de Armas Ramrez,2 Dr. Jos A. Rondn Ayalas 3 y Dra. Miladys Ramos Lage 4

RESUMEN
Se estudiaron un total de 252 pacientes con cncer de piel no melantico inscritos entre enero de 1995 y diciembre de 1997. Estos tumores representaron el 15,2 % de los casos reportados en el Hospital Provincial de Villa Clara como enfermedades malignas. Los pacientes ms afectados fueron los de la sexta y sptima dcada de la vida con predominio del sexo masculino y la raza blanca. En este estudio el carcinoma baso celular constituy la variedad histolgica ms frecuente y la zona del cuerpo ms afectada fue la cara seguida del cuello. Descriptores DeCS: NEOPLASMAS CUTANEOS/clasificicacin; NEOPLASMAS CUTANEOS/epidemiologa; CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS/epidemiologa; CARCINOMA BASOCELULAR/epidemiologa.

La piel es el rgano ms grande del cuerpo y adems el lugar que da origen a una serie de neoplasias, algunas de ellas raras o francamente excepcionales; pero el 95 % de los tumores malignos de la piel, son 2 variedades histolgicas: carcinoma epidermoide y carcinoma baso celular; stos suelen agruparse conjuntamente al referirse a los cnceres cutneos con excepcin del melanoma.1 Esta asociacin se basa en que comparten un mismo origen: la epidermis, coin-

ciden en la carcinognesis, aunque con algunas diferencias y tienen una peculiar distribucin racial, geogrfica y ambiental. El cncer de piel no melanoctico es comn en muchas partes del mundo. En Estados Unidos es el cncer ms comn en la poblacin blanca y en Australia se exhiben los porcentajes ms altos del mundo.2,3 En nuestro pas constituyen el segundo lugar en la tabla general de cncer con una tasa anual de 16,8 x 100 000 habitantes

2 3

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Oncologa y Radiobiologa Mdica. Hospital Universitario " Camilo Cienfuegos". Sancti Spritus. Especialista de I Grado en Oncologa y Radiobiologa Mdica. Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Especialista de II Grado en Oncologa y Radiobiologa Mdica. Facultad de Ciencias Mdicas de Sancti Spritus. Investigador Adjunto de la Academia de Ciencias de Cuba. Residente de tercer Ao de Medicina General Integral. Policlnico " Los Olivos" Sancti Spritus.

y una incidencia del 10 %, en la Provincia de Villa Clara ocupa el primer lugar en la tabla general por cncer con una tasa de 55,46 x 100 000 habitantes.4,5 Existen factores ambientales, enfermedades benignas de la piel y factores genticos que influyen en el desarrollo y aparicin del cncer de piel no melantico.

RESULTADOS
En los tres aos de estudio fueron recepcionados 252 portadores de cncer de piel no melantico, que representa un 15,23 % del total de casos reportados por enfermedades malignas en el centro. Si analizamos la incidencia de la enfermedad por separado en los 3 aos no se encontraron diferencias porcentuales entre los mismos. Al revisar el registro provincial de cncer esta patologa ocupa el primer lugar en frecuencia en la tabla general de cncer. Reportando tasa de 55,46 x 100 000 habitantes, tanto que la nacional alcanza valores de 16,8 x 100 000 habitantes, y aqu se sita en segundo lugar (tabla 1).
TABLA 1. Morbilidad por cncer de piel Aos 1995 1996 1997 Total Total de casos Reportados 508 512 635 1655 Cncer de piel No. % 79 90 83 252 15,55 17,58 13,07 15,23

MTODOS
Para la realizacin de este trabajo fueron estudiados los pacientes con el diagnstico confirmado de cncer de piel que se atendieron en el servicio de oncologa del Hospital Provincial de Villa Clara en el perodo comprendido entre 1995 y 1997. Para la obtencin del dato primario se utiliz un modelo en el cual se recoge la informacin necesaria para cumplimentar los objetivos. Todos los pacientes tenan confirmacin anatomopatolgica del Hospital Provincial de Villa Clara. Los datos fueron procesados en una microcomputadora, donde se realiz la operacionalizacin de las variables de edad, sexo, residencia, tipo histolgico y localizacin topogrfica de la lesin. Posteriormente fueron llevado a tablas y grficos estadsticos donde se reflejan los valores absolutos y porcentuales, se calculan los promedios y la desviacin estndar de la variable edad segn sexo y total, y se aplican las tcnicas de significacin estadstica en las variables de inters segn los objetivos propuestos. El estadgrafo utilizado para las pruebas de hiptesis entre proporciones as como el test de contingencia entre variables fue de Chi cuadrado (x) trabajando con un 95 % de confiabilidad para los nios.

Fuentes: Formulario.

Los grupos de edades ms afectados fueron en la sexta y sptima dcadas de la vida. En el grupo comprendido de 31 a 40 aos se detectaron slo 10 casos que represent un 4 %, demostrndose diferencias estadsticamente significativas (p<0,05), segn la tabla 2. El sexo masculino fue el ms afectado con un 56,35 %, existiendo una diferencia altamente significativa (p < 0,01), con respecto a la cifra de mujeres enfermas. Llam la atencin que el cncer de piel se ve en el hombre en edades ms tardas que la mujer, sobre esto no se han encontrado

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TABLA 2. Distribucin de los enfermos segn grupos de edades Grupo de Edades 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81 y ms Total Fuente: Formulario. p < 0,01. Masculino No. 3 14 18 38 40 29 142 % 1,2 5,6 7,1 15,1 15,9 11,5 56,4 No. 7 18 32 27 23 3 110 Femenino % 2,8 7,1 12,7 16,7 9,1 1,2 43,6 No. 10 32 50 65 63 32 252 Total % 4,0 12,8 19,8 25,7 25,0 12,7 100,0

sealamiento en otros estudios. Como se ha descrito en la literatura mundial esta enfermedad es ms frecuente en edades avanzadas, aunque en los ltimos aos se ha visto un discreto aumento de la incidencia en pacientes jvenes, lo cual se relaciona con la exposicin prolongada al sol por actividades recreativas que se efectan al aire libre, el fenmeno de la capa de ozono, etc.4-7(tablas 3, 4 y 5).

TABLA 3. Comportamiento del cncer de piel segn color de la piel Color de la piel Blanca Amarilla Mestiza Albina Total Fuente: Formulario. No. 226 17 5 4 252 Total % 89,68 6,75 1,98 1,59 100,0

TABLA 4. Distribucin de los pacientes segn zona de residencia Zona de Residencia Urbano Rural Poblacin de Villa Clara No. % 639 106 190 979 77 23 Cncer de piel No. % 79 173 31,3 68,6

Fuente: Formulario. p < 0,01.

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TABLA 5. Distribucin de los pacientes segn diagnstico histolgico Total No. % Cara No. % Cuello No. % 30 14,4 6 20,7 2 14,3 38 15,1 Cuero Cabelludo No. % 6 6 2,9 2,4 Extremidad Superior No. % 28 5 5 38 13,4 17,2 35,7 15,1 Extremidad Inferior Tronco No. % No. % 4 1,9 9 5 14 4,3 35,7 5,6

Histologa Carcinoma Baso celular Carcinoma Espino celular Carcinoma epidermoide y baso celular Total Fuente: Formulario.

209 82,9 182 87,1 29 11,5 14 252 5,5 21 72,4 14 100

2 14,3 6 2,4

3,4 217 86,1

DISCUSIN
Estos tumores son frecuentes en personas de piel blanca pues se ha demostrado que la melanina tiene efecto protector contra los rayos ultravioletas, esto coincide plenamente con la bibliografa revisada. Se encontr en esta casustica 4 pacientes portadores de albinismo que por caracterizarse su enfermedad por el dficit de pigmento cutneo tiene mayor riesgo de desarrollar tumores malignos.8,9 En la tabla 4 se mostr la distribucin de la poblacin que es predominantemente urbana (77 %), sin embargo, la incidencia del cncer cutneo fue mayor en pacientes del rea rural (68,7 %) que de rea urbana con diferencias altamente significativas (p < 0,001). Esto es explicable porque las condiciones de vida en las reas rurales propicia la exposicin al sol por tiempo prolongado.10 Al observar la localizacin topogrfica de las lesiones, se percibe cmo el carcinoma baso celular predomin en el rostro al igual que el carcinoma epidermoide, la segunda ubicacin en frecuen-

cia fue el cuello, es decir, la piel de cabeza y cuello result ser la ms frecuentemente afectada, pues esta zona del cuerpo es la que ms se expone a los rayos solares.10-12

CONCLUSIONES
Los carcinomas cutneos no melanticos representan un 15,5 % de todos los tumores malignos que se han tratado en el Hospital Provincial de Villa Clara. Los pacientes ms afectados resultaron ser los de las sexta y sptima dcadas de vida. El sexo masculino fue el ms afectado con una relacin 1,3:1. En este estudio hubo predominio de la raza blanca sobre las dems. Los pacientes habitantes de reas rurales resultaron los ms frecuentemente enfermos con una relacin 2,1:1. Topogrficamente el rea del cuerpo ms afectada fue la cara y el cuello, y la variedad histolgica ms frecuente fue el carcinoma baso celular con un 82,9 %.

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SUMMARY
A total of 252 patients with non-melanotic skin cancer seen from January 1995 to December 1997 were studied. These tumors accounted for 15.2% of the cases reported as malignant diseases in Provincial Hospital of Villa Clara. The most affected were 60 and 70 years old patients with predominance of males and white race. According to this study, basal cell carcinoma was the most frequent histological type and the face followed by the neck was the most affected area. Subject headings: SKIN NEOPLASMS/classification; SKIN NEOPLASMS/epidemiology; CARCINOMA SQUAMOUS CELL/epidemiology; CARCINOMA, BASAL CELL/epidemiology.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Banfi A, Bonadonna G, Molinari R. Neoplasias cutneas. En: Manual de oncologa mdica. La Habana: Editorial Cientfico-Tcnicas 1986:405-17. 2. Safai B. Cancer of the skin. En: De Vita VT. Cancer principles and practice of oncology. Philadelphia: JB. Lippincott, 1993:1567-611. 3. Giles G, Thursfied V, Staples M. Skin cancer. Constant 1995;(20):2-4. 4. Martn Garcas A, Saviero Garcas JL. Cncer en Cuba. Rev Cubana Oncol 1987;8(1):36-48. 5. Hulder RM, Bridgeman-Shah S. Skin cancer in African Americans. 1995;75(Supl 2):667-73. 6. Giles Graham G, Marks R, Foley P. Incidence of non-melanogenic skin cancer trated in Australia. Br Med 1988;296:13-7. 7. . The incidence of non-melanocitic skin cancer in Australia. Br Med J 1988;296:13-7. 8. Cordies Justin N, Cordies Justin RE, Virginia D, Len L, Gmez E. Carcinoma basal en el nio. Rev Cubana Oncol 1997;13(2):68-75. 9. Singh B, Bhaye M, Shaha A. Presentation, course and outcome of head and neck skin cancer in Africa Americans, a case control study. Source, laryngocopys. 1998;108(8pt1):1155-63. 10. Bennetts K, Benland K, Swrissen H. Sun protection behaviour of children and their parients at the beach. Psychol Health 1991;5:279-87. 11. Marks RA. An overview of skin cancer. Incidence and consalion. 1995;75(Supl 2):607-12. 12. Edward L, Bermen B. Solar UV iradiance and some biological consequence sei-total-environ. 1992;30(121):195-201. Recibido: 14 de junio del 2000. Aprobado 30 de octubre del 2000. Dr. Israel Ramos Lage. Calle Pedro Larrea No. 12, CP 60200, Sancti Spritus, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):48-53

Instituto de Gastroenterologa

IMGENES CITOLGICAS DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN UN CARCINOMA EPIDERMOIDE DE ESFAGO. PRESENTACIN DE 1 CASO
Lic. Sara Mandado Prez,1 Dr. Bienvenido Gra Oramas 2, William Haedo Quiones 3 y Carlos Domnguez lvarez 4

RESUMEN
Se realiz citologa por cepillado y biopsia a un paciente con epigastralgia y disfagia marcada a los slidos; endoscpicamente se diagnostic esofagitis grado IV con ulceraciones y pseudoplipos de la unin esfago-gstrica. El extendido citolgico mostr abundantes clulas tpicas del VPH (koilocitos) con ncleos malignos. El paciente evolucion violentamente y en las ltimas endoscopias la tumoracin oclua la luz esofgica, pero las biopsias no eran concluyentes de malignidad. El paciente fue operado. El estudio histopatolgico de la pieza quirrgica concluy que era un carcinoma epidermoide bien diferenciado de esfago, de aspecto verrucoso de baja malignidad por VPH. Descriptores DeCS: TECNICAS CITOLOGICAS; PAPILOMA/patologa; CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS/patologa; BIOPSIA; ENDOSCOPIA.

Los virus del papiloma humano (VPH) son popularmente conocidos como los virus de las verrugas. stos son capaces de inducir neoplasias benignas y otras con diferentes grados de malignidad en diversas localizaciones del cuerpo humano. El diagnstico citolgico en las lesiones por VPH al microscopio ptico, est dado por la presencia de koilocitos (clulas escamosas, generalmente de las capas

intermedias, con una vacuola perinuclear bien definida y su ncleo hipercromtico y retrado). PRESENTACIN DEL CASO Paciente masculino, de 27 aos de edad, con antecedentes de dispepsia, hernia hiatal y esofagitis por reflujo gastro-

1 2 3 4

Licenciada en Biologa. Investigadora Agregada. IGE. Especialista de II Grado en Patologa. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar. IGE. Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Investigador Auxiliar. Profesor Titular. IGE. Especialista de II Grado en Patologa. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar. HCQ "Hermanos Ameijeiras".

esofgico. Haca cinco meses presentaba discretos signos de disfagia, pirosis y acidez, los cuales se agudizaron, con vmitos frecuentes, reflujo de flemas y saliva espumosa, marcada disfagia a los slidos, epigastralgia y dolor que irradiaba a la espalda. Se le realiz endoscopia, citologa por cepillado y biopsia. La endoscopia visualiz una formacin mamelonante, friable y edematosa, dando la imagen de pseudoplipos erosionados; se concluy: esofagitis grado IV con ulceraciones y pseudoplipos de la unin esfago-gstrica (fig. 1). La citologa mostr clulas escamosas con caracteres de malignidad, perlas de clulas queratinizadas, presencia de abun-

dantes koilocitos con ncleos malignos, clulas necrticas y monilias. Los grupos de clulas glandulares no presentaban alteraciones (fig. 2). En la biopsia se inform: esofagitis crnica con reas de agudizacin e hiperplasia atpica de la capa basal (fig. 3 y 4). Se realizaron varias endoscopias con biopsias. La evolucin del paciente fue violenta, los pseudoplipos ocluyeron la luz esofgica impidiendo el paso del equipo. Tanto las endoscopias como el esfagograma diagnosticaban: neoplasia del tercio inferior del esfago. Sin embargo las biopsias no eran concluyentes de malignidad. El paciente fue operado.

Fig. 1. Debajo de la izquierda, koilocito con ncleo atpico, hipercromtico, cromatina irregular, que rompe la relacin ncleocitoplasma y vacuola perinuclear bien delimitada. Arriba a la derecha, clula parabasal con vacuola bien delimitada que desplaza al ncleo. (H y E, x 800).

Fig. 2. Clula intermedia discartica, con 2 vacuolas e inclusiones en su interior, una desplazando al ncleo. (H y E, x 800).

45

Fig. 3. Acmulo de clulas con algunos koilocitos con vacuolas perinucleares bien delimitadas. (H y E, x 400).

Fig. 4. Clula discaritica, con vacuola perinuclear bien delimitada que desplaza el ncleo. Se observan otras clulas con superposicin de monilias, mucus y leucocitos. (H y E, x 400).

PIEZA QUIRRGICA Segmento esofgico de 18 cm con un segmento gstrico de 4 x 6 cm. A 6 cm de la seccin superior se observaba una masa mamelonante con reas de aspecto papilar, de color blanco-rosado que se extenda en una longitud de 12 cm, ocupando toda la luz esofgica. Al corte se vio consistencia elstica y blanquecina con un grosor variable entre 0,8 y 1,8 cm, con reas puntiformes de aspecto necrtico. Se dise-

caron 6 ganglios variables entre 0,3 y 1 cm. El segmento gstrico no mostraba alteraciones (fig. 5 y 6). DIAGNSTICO HISTOLGICO Carcinoma epidermoide bien diferenciado de esfago, de aspecto verrugoso de baja malignidad por VPH. No metstasis en los ganglios examinados. El paciente operado sigui un tratamiento con citostticos.

46

Fig. 5. Clula parabasal, con ncleo atpico, cromatina en grumos, reforzamiento de membrana nuclear, con otras clulas que presentan discariosis y anisocariosis. (H y E, x 400).

Fig. 6. Clula discaritica, con cromatina en Y y reforzamiento de la membrana nuclear. (H y E, x 400).

DISCUSIN
Las modernas tcnicas de biologa molecular han demostrado la participacin de los VPH en la patognesis del cncer en las diferentes localizaciones del cuerpo humano.1-20 Hasta 1997 haban sido identificados 65 tipos de VPH, stos han sido clasificados en oncognicos o de alto riesgo y no oncognicos o de bajo riesgo.1-5 Entre las lesiones ms comunes por VPH en humanos figuran: la papilomatosis larngea, el condiloma acuminado y plano crvico-uterino, las verrugas vulgares y

plantares, las displasias y los carcinomas ano-genitales. Tambin se ha demostrado la presencia del VPH en carcinomas de esfago y en adenomas y adenocarcinomas de colon.2-14 Aunque el papiloma de esfago es raro, hasta 1975 haban sido reportados 58 casos, y en un estudio ms reciente de 7 100 endoscopias altas y 750 autopsias se encontraron 5 papilomas.6 En nuestro pas a pesar de haberse realizado endoscopias altas por ms de veinte aos, no se tiene experiencia en relacin a las neoplasias por VPH en esfago. Slo se conoce del reporte de un caso

47

similar al nuestro, presentado por el CIMEQ en el V Congreso Nacional de Gastroenterologa, 15 pero en aquel paciente las lesiones se extendan a la boca y haba sido polipectomizado mediante endoscopia y tratado con interfern -2b recombinante de forma sistmica e intralesional. El diagnstico se haba realizado mediante endoscopia y biopsia, no se le hizo citologa. En nuestro caso la presencia de koilocitos con caracteres de malignidad en el extendido citolgico ofreci el diagnstico desde el primer momento, pues existe la experiencia de la frecuente observacin de koilocitos en la citologa de cuello uterino (en el programa nacional

de deteccin precoz del cncer uterino) y en los condilomas acuminados en otras localizaciones como vulva, regin perianal y pene. Sin embargo en la literatura cientfica revisada no hemos encontrado reportes de lesiones por VPH diagnosticados mediante citologa esofgica. Se considera que la citologa es un mtodo-diagnstico til para la deteccin de lesiones por VPH en cualquier localizacin del cuerpo humano que est revestido por epitelio escamoso. Se les recomienda a los endoscopistas tomar citologa por cepillado en lesiones pseudopolipoideas blanquecinas de esfago.

SUMMARY
An exfoliative cytological test by scraping and a biopsy were applied to a patient with epigastralgia and marked dysphagia to solid swallowing. He was endoscopically diagnosed with IV degree esophagitis with ulcerations and pseudopolyps in esophagus-gastric union. The citological test showed abundant typical HPV cells (Koilocytes) having malignant nuclei. The patients condition developed violently and the last endoscopies revealed that tumors obstructed the esophagic lumen but biopsies were not conclusive of malignity. The patient was operated on. The histopathological study of the surgical segment concluded that it was a well-differentiated warty epidermoid carcinoma of low malignity caused by human papillovirus. Subject headings: CYTOLOGICAL TECHNIQUES; PAPILOMA/pathology; CARCINOMA, SQUAMOUS CELL/ pathology; BIOPSY; ENDOSCOPY.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Perea Rodrguez SE, Lpez Oceja O, Garca Melin R, Araa MJ, Lpez Saura P, Ros MA. Impacto del interferon como regulador de la expresin gnica del virus del papiloma humano en el cncer crvico-uterino. Biotecnol Aplicada 1997;14:197:200. 2. Carr NJ. Brathauer GL, Lichy JH, Trubenberger JK, Monihan JM, Sobin LH. Squamous cells papillomas of the esphagus: a study of lesions for human papillomavirus by in situ hibridization and the polimerasa chain reaction. Human Pathol 1994;25:536-40. 3. Togowa K, Rustgi AK. Human papillomavirus 16 and 18. Replication en esophagus squamous cancer cell lines does not require heterologous E1 and E2 proteins. J Med Virol 1995;45-8. 4. Togowa K, Rustgi AK. A novel papillomavirus secuence based on L1 general primers. Virus Res 1995; 36:293-7. 5. Mc Gregor B, Byrne P, Kirgan D, Albright J, Manalo P, Hall M. Confirmacin of the association of human papillomavirus with human colon cancer. Surg 1993;166:738-42. 6. Velerdiz S, Vzquez JJ. Papilomas del esfago. Aportacin de 5 casos y revisin de la literatura. Rev Esp Ap Digest 1989;75:259-61. 7. Howley PM. The human papillomavirus. An overview. Am J Med 1988;85:155-9. 8. Kirgan D, Manalo P, Mc Gregor B. Inmunohistochemical demonstration of human papillomavirus antigen in human colon neoplasms. J Surg Res 1990; 48:397-402.

48

9. Kirgan D, Manalo P, Hall M, Mc Gregor B. Association of human papillomavirus and colon neoplasms. Arch Surg 1990;125:862-5. 10. Manalo P, Highison G, Mc Gregor B, Hall M. Electron microscopic evidence of papillomavirus in human colon neoplasms. Am J Clin Pathol 1991; 96:413. 11. Nuovo G. Evidence against a role for human papillomavirus in colon neoplasms (letter). Arch Surg 1991;126:656. 12. Koulos J, Symmans F, Chumas J, Nuovo G. Human papillomavirus detection in adenocarcinoma of the anus. Mod Pathol 1991;4:58-61. 13. Cheng J, Meng Chao C, Gau S, Lin J. Human papillomavirus type related DNA and C-MYC oncogene alterations in colon cancer cells lines. Dis Colon Rectum 191;34:469-74. 14. Palmer J, Sccholefield J, Coates P. Anal cancer and human papillomaviruses. Dis Colon Rectum 1989;32:101622. 15. Samada M, Gonzlez Cansino J, Paniagua Estevz M, Alfonso Sabatier C. Tratamiento endoscpico de papilomatosis esofgica por VPH. Presentacin de un caso. CIMEQ. Programa y resmenes. V Congreso Nacional de Gastroenterologa. 1998, Nov 16-18,; La Habana: Palacio de las Convenciones 1998:330. 16. Dillner J, Knekt P, Schiller KT, Hakulinen T. Inicios seroepidemiolgicos prospectivos de que la infeccin por papiloma virus humano tipo 16 es un factor de riesgo para carcinoma esofgico de clulas escamosas BMJ ed. Latinoam 1996;4(Esp):26. 17. Chang F, Syrjanen S, Wang L, Syrjanen K. Infectious agents in the etiology of esophageal cancer. Gastroeenterology 1992;103:1336-48. 18. Kimbauer R, Hubbert NL, Wheeler CM, Becker TM, Lowi DR, Schiller JT. A virus like particle ELISA detects serum antibodies in a majority in a majority of women infected with human papillomavirus type 16. J Natl Cancer Inst 1994;86:494-8. 19. Heino P, Eklund C, Fredriksson Shahnazarian V, Goldman S, Schiller JT, Dillner J. Association of serum IgG antibodies against human papillomavirus type 16 capsids with anal epidermoide carcinoma. J Natl Cancer Inst 1995;87:437-40. 20. Schiffman MH, Baver HM, Hoover RN, Glass AG, Cadell DM. Rush B, et al. Epidemiological evidence that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 1993; 85:958-63. Recibido: 10 de julio del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000. Lic. Sara Mandado Prez. Instituto de Gastroenterologa. Calle 25 esquina a H, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):54-8

Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

COMPLICACIONES LETALES Y LINFOCITOPENIA CD3 + PERIFRICA PRETRATAMIENTO EN LINFOMAS NO HODGKIN. REPORTE DE 5 CASOS
Dra. Gladis C. Expsito Rodrguez,1 Dra. Mara del C. Barroso lvarez,2 Dr. Carlos Daz Salas,3 Dra. Mara E. Faxas Garca 4 y Lic. Alicia Gonzlez Snchez 5

RESUMEN
En pacientes con linfomas no Hodgkin (LNH) mltiples alteraciones inmunes estn asociadas a su evolucin clnica. El propsito de este estudio fue describir la composicin de las subpoblaciones T perifricas pretratamiento en pacientes que fallecen por infeccin o complicacin radigena grave concomitante con actividad tumoral. Durante un seguimiento promedio de 8,18 aos, se registraron 5 casos con alguna de estas complicaciones no controladas por el tratamiento. La linfocitopenia CD3+ fue el nico dato comn observado en el anlisis que incluy variables de reconocido valor pronstico de muerte. Se concluye que el conteo bajo de CD3 constituye un factor pronstico comrbido en LNH que no debe ignorarse por su posible repercusin fatal. Descriptores DeCS: LINFOMA NO HODKING/complicaciones; LINFOMA NO HODGKING/inmunologa; LINFOMA NO HODGKING/mortalidad; PRONOSTICO; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS; LINFOCITOS T; TOLERANCIA INMUNOLOGICA /efectos de radiacin; INMUNOSUPRESION; LINFOPENIA.

La disfuncin inmune en cncer es distinta de la inmunosupresin inducida por agentes farmacolgicos,1 pueden coexistir y amenazar la integridad del paciente. De hecho, los resultados teraputicos dependen de la interaccin entre las caractersticas tanto del tumor como del hospedero y
1

el manejo que se haga de los pacientes. Aquellos con LNH preferentemente se tratan con quimioterapia y/o radioterapia que afectan la inmunidad. Debido a que, las infecciones pueden causar inmunodeficiencias como en el SIDA (donde el VIH "parasita" clulas CD4+) y a

2 3 4 5

Especialista de II Grado en Oncologa. Laboratorio de Inmunologa Clnica. Unidad de Evaluacin e Investigacin de Productos Antitumorales (EUIPA). Especialista de II Grado en Oncologa. Profesora Asistente de la Facultad de Medicina Manuel Fajardo de la Universidad de La Habana. Especialista de II Grado en Oncologa. Instructor de la Facultad de Medicina. Servicio de Quimioterapia Clnica. Especialista de II Grado en Inmunologa. Investigadora Titular. Laboratorio de Inmunologa Clnica. UEIPA. Licenciada en Biologa. Laboratorio de Inmunologa Clnica. UEIPA.

que las deficiencias profundas de clulas T aumentan la susceptibilidad a las infecciones oportunistas o entorpecen su control,2 se establece un concepto circular. Para contener un proceso infeccioso es necesario una respuesta proliferativa de monocitos y linfocitos,3 y la conservacin de mecanismos moleculares de la respuesta T ejecutada por: la subpoblacin CD8+ con accin predominante citotxica/supresora y la CD4, mayoritaria y fundamentalmente auxiliadora, aunque no de forma absoluta, pues a su vez est constituida por otras 2 subpoblaciones, la CD29+ y la CD45R+, con funciones auxiliadora o supresora de la sntesis de inmunoglobulinas respectivamente. En el contexto inmunosupresin e infeccin no se duda que corticosteroides y agentes citotxicos daan una serie de funciones defensivas vitales del hospedero,1,3 as, la ciclosfosfamida elimina la actividad supresora, los corticosteroides eliminan precursores de clulas supresoras y la radioterapia, clulas supresoras de la respuesta inmune. En un estudio retrospectivo conducido en el INOR entre 1984 y 1990, se analizaron las alteraciones pretratamiento en el recuento de linfocitos T perifricos y ciertos parmetros potencialmente pronsticos de los pacientes fallecidos con las complicaciones ms graves sobreaadidas al LNH.

El tipaje se logr en placas de cultivo con AcMs generados en el CIM por inmunofluorescencia indirecta mediante microscopia. Los resultados se presentan en valores relativos sobre 200 clulas. Los rangos de referencia, obtenidos de 23 individuos aparentemente sanos fueron si clulas CD3+ desde el 64 al 74 %, si CD4+ desde el 42 al 50 %, si CD8+ desde el 18 al 28 % y si CD6+ desde el 50 al 70 %. PACIENTES Se analizaron 70 pacientes con diagnstico de LNH confirmado histolgicamente en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, durante el perodo II/ 1984 a III/1990. Se caracterizaron por ser adultos sin lmite de edad ni etapa clnica, que no haban recibido tratamiento oncoespecfico previo, salvo ciruga diagnstica o de estadiamiento; y que fueron seguidos en el centro. Negaron enfermedades spticas recientes y algn tratamiento previo inmunosupresor. Los esquemas citotxicos utilizados en la induccin fueron CHOP (modificado), COP y bleoCHOP (6 a 8 ciclos), detallados en la tabla 1. De los 70 pacientes, fallecieron 5 por serias complicaciones y 1 de estos 5 fue tratado con Co60 por su edad muy avanzada. El estado vital y la causa principal de la defuncin se verific mediante un sistema de seguimiento mixto. El caso que falleci con neumona, cuando hizo progresin del tumor recibi tratamiento oncoespecfico individual.

MTODOS
IDENTIFICACIN Y CONTEO DE CLULAS T Los linfocitos de sangre venosa fueron separados segn el mtodo de Boyum.

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TABLA 1. LNH. Esquemas poliquimioteraputicos Esquema CHOP (modificado) Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Prednisona BLEO-CHOP Bleomicina Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Prednisona COP Ciclofosfamida Vincristina Prednisona * independiente de la superficie corporal. Dosis en mg/m2 (vas) 600 (EV) 50 (EV) 1,4 (EV) 40 (oral) 10 (EV) 750 (EV) 50 (EV) 1,4 (EV) 100* (oral) 600 (EV) 1,4 (EV) 40 (oral) Das de administracin 1y8 1 1y8 1-14 1y5 1 1 1y5 1-5 1y8 1y8 1-14 Frecuencia Cada 28 das

Cada 21 das

Cada 28 das

RESULTADOS
En el universo de pacientes (n=70) se encontr que un 61,4 % present niveles de clulas CD3+ por debajo de las cifras de los controles. Los conteos de linfocitos CD4+ bajos fueron ms frecuentes que los de CD8+ (41 % versus 27 %) y tambin los valores de CD6+ bajos fueron relativamente frecuentes (25 %). A los 10 aos, la sobrevida global acumultavia de la serie fue 49,4 % lo que respondi a la muerte de 36 pacientes, y los factores verdaderamente influyentes fueron: etapa clnica (p < 0,004), respuesta al tratamiento, recada y actividad tumoral a la ltima noticia (todos con p<0,0001). Diez pacientes fallecieron por causas ajenas al LNH o desconocidas, 26 por actividad tumoral y 5/26 contaron adems con otras complicaciones que no remitieron con tratamiento mdico: una radigena,

2 sepsis pulmonares, 2 diseminadas sistmicamente [a torula en uno (hallazgo necrpsico) y a germen sin especificar en otro.]. En todos existi una linfocitopenia T CD3+ al diagnstico. En 2 casos hubo una falta de control de la enfermedad al evaluar el tratamiento primario (tabla 2). Al parecer ningn paciente con conteo CD3+ normal o alto desarroll complicacin rebelde, fulminante o rapidamente progresiva.

DISCUSIN
Los 4 casos con linfopenia y cuadros spticos graves tenan edades que oscilaban entre 37 y 74 aos, por lo que no se explica que sus sobrevidas cortas desde el 1 a 48 meses) fueran atribuidas a pertenecer al grupo de mayor edad, considerado como el de peor pronstico en trminos etreos.4,5 En todos ellos hubo variaciones

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TABLA 2. Linfoma no Hodgkin. Caractersticas clnicas e inmunidad de los pacientes con complicaciones letales Parmetro Sexo/edad Rappaport Neumona F/74 Linfoma (mixto difuso) Bronconeumona F/67 Linfoma histioctico (nodular) Tonulosis Generalizada M/37 Linfoma linfoctico pobremente diferenciado (nodular) Bajo IV B No Quimioterapia Progresin 3,5 55 (bajo)* 40 (normal) 11 (bajo)** 34 (bajo)** Sepsis Generalizada M/40 Linfoma Linfoctico pobremente diferenciado (difuso) Intermedio I A Lengua Quimioterapia No pertinente 1 37 (bajo)*** 22 (bajo)*** 8 (bajo)*** 26 (bajo)*** Radigena F/84 Linfoma histioctico (nodular)

Working Formulation Etapa Subetapa Extraganglionar Tratamiento Inicial Respuesta al tratamiento Sobrevida (meses) CD3 (%) CD4 (%) CD8 (%) CD6 (%)

Intermedio IV Ignorada No Quimioterapia Progresin 48 33 (bajo)*** 50 (alto) 41 (alto) No realizado

Intermedio III B No Quimioterapia No pertinente 5 56 (bajo)* No realizado 16 (bajo)* No realizado

Intermedio II Ignorada Amgdala Co60 No pertinente 11 47 (bajo)** 31 (bajo)** 29 (normal) 60 (normal)

* alteracin leve, ** moderada, *** severa.

en las subpoblaciones CD4+, CD8+ y CD6+ prevaleciendo las alteraciones por defecto. Similares proporciones de las diferentes poblaciones celulares se vieron en otra paciente de 84 aos que sufri una radioepitelitis oral grave, y falleci en su domicilio a causa de una progresin evidente de la enfermedad tumoral que infiltr estructuras del cuello y se ulcer en piel; a pesar que los LNH son por definicin altamente radiosensibles y sus recurrencias locales son relativamente inusuales.6 El conjunto de los resultados refleja un compromiso en la inmunidad, acentuado por la accin mielosupresora aguda secundaria al tratamiento impuesto,3 aunque fuera inconcluso. Este deterioro inmune pudo propiciar el fallecimiento de los ca-

sos al no haber en ellos uniformidad de etapa avanzada,4,5 histologa de intermedio o alto grado,7 presencia de sntomas "B"8 o presentacin extraganglionar,4,9 consideradas como indicadores de mal pronstico. En la etapa I, el nico deceso fue a consecuencia de una sepsis generalizada, determinando que la probabilidad de sobrevida para la etapa no fuera del 100 %. Segn se puede juzgar, la disfuncin T propici la muerte en un plazo mximo de 4 aos, pero su reversibilidad sugiere que es posible manipular los efectos deletreo del tumor y/o del tratamiento sobre la respuesta inmunitaria. Se concluye que la cuanta de clulas CD3+ puede ser una variable predictora comrbida en los LNH pues los valores bajos estuvieron presentes en todos los casos complicados letalmente.

53

SUMMARY
Multiple immune impairments in Non-Hodgkin patients are associated with their clinical development. The aim of this study was to describe the composition of peripheral T cell subpopulations before treatment in patients who died from infection or serious radiogenic complication together with tumoral activity. During a follow-up period of 8.18 years as an average; 5 cases affected by any of these complications which were not controlled by the treated were recorded. Lymphocytopenia CD3+ was the only common datum observed in the analysis covering variables of recognized prognostic death value. It was concluded that the low CD3+ count is a comorbid prognostic factor in Non-Hodgkin lymphoma that should not be ignored because of its fatal consequences. Subject headings: LYMPHOMA, NON-HODGKING/complications; LYMPHOMA NON-HODGKING/ inmunology; LYNPHOMA, NON-HODGKING/ mortality; RETROSPECTIVE STUDIES; T LYMPHOCYTES; INMUNE TOLERANCE; IMMUNOSUPPRESSION; LYMPHOPENIA.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Finke J, Ferrone S, Frey A. Where have all the T cells gone? Mechanisms of inmune evasion by tumors. Inmunol Today 1999;20:158-60. 2. Rosen F. Inmunodeficiency. En: Roitt I, Brostoff J, Male D, eds. Inmunology. London: Mosby-Year Book Europe, 1993:1-10. 3. Pizzo PA. Fever in inmunocompromised patients. Curr Concepts 1999;341:893-9. 4. Solal-Celigny P. Lepage E, Brousse N. Doxorubicin-containing regimen with or without interferon Alfa-2b for advanced Follicular lymphomas. Final analysis of survical and toxicity in the Group dEtude des Lymphomes Folliculaires 86 trial. J Clin Oncol 1998;16:2332-8. 5. Coiffier B, Gisselbrecht C, Vase JM. Prognostic factors in aggressive malignant lymphomas: description and validation of a prognostic index that could identify patients requiring a more intensive therapy. J Clin Oncol 1991;9:211-9. 6. Gustafsson A. Non-Hodgkins lymphomas (NHL).Acta Oncol 1996;35(Suppl 7):103-6. 7. Durrleman SR, Hoppe RT, Bonadona G, The non-Hodgkin lymphoma pathologic classification project. Long-term follow-up of 1153 patients with non-Hodgkin lymphoma. Ann Intern Med 1988;109:939-45. 8. Steward Wp, Todd IDH, Harris M. A multivariate analysis of factor affecting survival in patients with highgrade histology non-Hodgkins lymphoma. Eur J Cancer Clin Oncol 1984;20:881-9. 9. Soriano JL, Galn Y, Luaces P. Modelo pronstico de supervivencia en pacientes con linfomas no Hodgkin. Rev Cubana oncol 1996;12:76-84. Recibido: 14 de junio del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000. Dra. Gladis C. Expsito Rodrguez. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):59-64

LA ONCOLOGA EN CUBA
Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES MALIGNOS OCULARES EN LOS NIOS. RESULTADOS Y SEGUIMIENTO EN UN PERODO DE 25 AOS
Dra. Martha Puig Mora,1 Jos Alert Silva,2 Mara de los A. Melgares Ramos,3 Dania Santos Silva1 y Jess Ren Cspedes 4

RESUMEN
Se incluyeron 186 nios que padecan de tumores oculares (aquellos que crecen del ojo o la rbita) y tratados en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa en el perodo de 1974 a 1999. De ellos, 157 (84,4 %) correspondan a retinoblastoma, 19 (10,2 %) a sarcomas, 7 (3,8 %) a carcinomas y uno eran glioma del nervio ptico, neuroblastoma orbitario y linfoma orbitario (0,5 %) cada uno. El tratamiento de los retinoblastomas comport el empleo de la radioterapia externa, la poliquimioterapia, y en algunos pacientes, la crio y/o fotocoagulacin y tratamiento quirrgico (enucleacin). Los sarcomas fueron tratados con poliquimioterapia e irradiacin externa, al igual que los otros tumores. La sobrevida de los retinoblastomas fue de 92,2 %, con un 65,5 % de ojos conservados con visin. En los sarcomas la sobrevida fue del 85 %. El seguimiento incluy la rehabilitacin con reconstruccin esttico si fuera necesario, atencin sicolgica e incorporacin a la Enseanza Especial, permitiendo una adaptacin al medio social en el que se desarrollan. Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DEL OJO/ciruga; NEOPLASMAS DEL OJO/ quimioterapia; NEOPLASMAS DEL OJO/radioterapia; NEOPLASMAS ORBITALES/ciruga; NEOPLASMAS ORBITALES/radioterapia; NEOPLASMAS ORBITALES/quimioterapia; NIO.

Los tumores malignos oculares de la infancia en Cuba no son frecuentes,1 pero s constituyen un problema social y emo1 2 3 4

cional, ya que por su evolucin y consecuencias pueden tener una alta mortalidad y ser una de las causas de ceguera o defor-

Especialista de II Grado en Oftalmologa. Especialista de II Grado en Oncologa. Investigador Auxiliar. Especialista de II Grado en Oncologa. Investigadora Agregada. Especialista de I Grado en Oncologa.

midad esttica como consecuencia de los tratamientos aplicados. Se entiende por tumores oculares aquellos del ojo y de la rbita y su contenido, los anejos oculares y el nervio ptico en su porcin inmediata a su emergencia por el agujero ptico. En vistas de los resultados pobres que se haban alcanzado en la sobrevida2 y el gran nmero de pacientes que como consecuencia de los tratamientos resultaban en prdida de la visin, adems de las graves repercusiones en la esfera familiar y social; a partir de 1974 se comenz un trabajo multidisciplinario incorporando diferentes especialidades y sometiendo a ensayos clnicos nuevos programas de tratamientos y fueron modificados los programas de tratamiento incorporando tecnologas demostradas, con el objetivo de incrementar las cifras de sobrevida, y conseguir mantenimiento de visin, y por ende mejor calidad de vida. Hasta mediados de la dcada del 70, la mortalidad en el nio causada por el cncer ocular era alta, pero en las dcadas siguientes, con el programa de trabajo creado3 se comienzan a recibir los pacientes en etapas tempranas con mayores posibilidades de curacin y se logran transformar las imgenes dolorosas de nios con tumores muy avanzados en nios con calidad de vida superior.

MTODOS
Se incluyen en el presente estudio 186 pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, procedentes de todo el pas, con el diagnstico histolgico de tumores malignos oculares, recibidos en el centro en el perodo de 1974 a 1999. En los pacientes con retinoblastoma, en aquellos casos con tumores unilatera-

les, el tratamiento consista primariamente en la enucleacin de ojo afectado, y luego la irradiacin de la cavidad orbitaria con campo anterior o lateral, dosis de 40 a 45 Gy, y tratamiento con quimioterapia, fundamentalmente vincristina y actinomicin D durante 2 aos. A partir de 1986, en el marco de un protocolo de investigacin, se disminuye el tiempo de empleo de la quimioterapia a 1 ao o menos, y slo se irradia si existe infiltracin del nervio ptico, encontrndose que se mantienen cifras de sobrevidas estables, pero con mejor calidad de vida. En aquellos casos con tumor bilateral (ambos ojos), se realizaba exresis del ojo ms afectado y tratamiento radiante a todo el ojo restante, con dosis de 45 a 50 Gy con combinacin de campos anterior y lateral y quimioterapia similar a los unilaterales. El ojo enucleado reciba tratamiento radiante siempre. A partir de 1986 se irradiaba solamente el ojo enucleado si exista infiltracin del nervio ptico, y la quimioterapia se aplicaba solo durante un ao. En el ojo no enucleado se comenz a emplear en un nmero creciente de pacientes la fotocoagulacin y la crioterapia (segn el tamao del tumor y su situacin con respecto a la emergencia del nervio ptico en la retina) y la radioterapia externa. En unos pocos casos de tumores bilaterales, con el antecedente familiar de retinoblastoma, no se realiz enucleacin y se emple el tratamiento conservador crio y fotocoagulacin ms irradiacin externa, y en 2 pacientes se aplic braquiterapia para tratar focos tumorales residuales. En los ltimos 3 aos se ha introducido un nuevo esquema de quimioterapia empleando vincristina, cisplatino o carboplatino y etopoxido, con variacin en las dosis, con el objetivo de conseguir la desaparicin del tumor, o disminucin del volumen tumoral en tumores localmente avanzados, y aplicar

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tratamientos conservadores oculares para poder preservar ojos y visin. En los pacientes con sarcomas, segn el volumen tumoral fue realizada biopsia o exresis local, y posteriormente tratamiento quimioteraputico con VAC o VACA, mantenido primariamente durante 2 aos y luego disminuido a 1 ao, e irradiacin con combinacin de campos que incluyen el tumor y todo el crneo con una dosis de 30 Gy, y luego se increment la dosis al tumor hasta 60 Gy. A partir de 1990 la irradiacin fue limitada solo al tumor con campos que incluyeron la base del crneo (es decir, se elimin la irradiacin profilctica craneal). En los pacientes con carcinomas de conjuntiva o de glndula lacrimal, el tratamiento consisti en biopsia o exresis de la lesin, y luego irradiacin local, con una dosis de 50 a 60 Gy. En linfoma orbitario y neuroblastoma de rbita el tratamiento consisti en poliquimioterapia segn los protocolos de cada histologa, e irradiacin local con dosis de 30 a 40 Gy. En gliomas del nervio ptico, consisti en ciruga e irradiacin con dosis de 45 a 50 Gy. Durante el tratamiento, y posteriormente en el seguimiento, estos pacientes recibieron atencin de genetistas, siclogos, profesores en educacin especializada, especialistas en rehabilitacin fsica y trabajadores sociales, con el objetivo de conseguir el alivio de las complicaciones y las secuelas fsicas y sicolgicas de los tratamientos, para poder conseguir una mejor calidad de vida e integrarlos plenamente en el medio social que los circunda. La sobrevida fue calculada por el mtodo de Kaplan-Meier.

rresponden a pacientes con retinoblastomas (84,4 %), 19 pacientes con sarcomas (1 %), 0,2 7 con carcinomas (3,8 %) y 1 paciente con el diagnstico de glioma del nervio ptico, otro con linfoma orbitario y otro con neuroblastoma de localizacin orbitaria (0,5 % cada uno). Cien pacientes (53,8 %) corresponden al sexo masculino y 86 (46,2 %) al femenino. Una correlacin entre el tipo de tumor y la edad aparece en la tabla.
TABLA De 0 a 5 aos No. de pacientes De 0 a 10 aos No. de pacientes 2 10 1 2 2 0 0 0 0 0 Ms de 10 aos No. de pacientes 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0

Tipo de tumor (histologa)

Retinoblastomas 155 Sarcomas Rabdomiosarcoma embrionario 5 Liposarcoma 0 Leiomiosarcoma 0 Carcinomas Carcinomas en xeroderma pigmentoso 2 Carcinoma epidermoide de la conjuntiva 0 Carcinoma mucoepidermoide de la glndula lacrimal 0 Glioma de nervio ptico 1 Linfoma indiferenciado orbitario 1 Neuroblastoma orbitario 1

RESULTADOS
Son presentados los datos correspondientes a 186 nios tratados durante el perodo de 1974 a 1999. De ellos, 157 co-

De los 157 retinoblastomas, un total de 84 (53,5 %) corresponden al sexo masculino y 73 (46,5 %) al femenino; 98 pacientes (62,4 %) son unilaterales y 59 pacientes (37,6 %) son bilaterales, de lo cual resulta que fueron tratados un total de 216 ojos. El tratamiento conservador (radioterapia externa, fotocoagulacin y

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crioterapia, y poliquimioterapia) tuvo un 70 % de efectividad. Se conserv visin til en 36 pacientes bilaterales (en algunos se trataron los 2 ojos afectados), lo que representa el 61,1 % del total, adems se conserva ojo y visin en pacientes unilaterales. En total, se conserva el ojo y la visin en el 65,6 % de los ojos irradiados, llegando al 80 % en aquellos con lesiones T1 (toma de hasta el 25 % de la superficie retiniana) hasta el 45 % en T3 (ms del 50 % de la retina afectada, siembra del vtreo). En 3 ojos que fueron enucleados por glaucoma agudo, o por perforacin de crnea se encontr que no haba tumor en el ojo enucleado, lo cual significa que la respuesta al tratamiento conservador en realidad es superior. Hasta el momento se han incluido en el protocolo de quimiorreduccin 1 pacientes, con un 45,4 % de efec1 tividad. En el seguimiento se encontraron en 6 pacientes la presencia de un segundo tumor maligno y se lograron controlar 3 con el tratamiento de esta segunda neoplasia. Se realiza asesora gentica y atencin sicolgica a enfermos y familiares donde se encontr en todos los pacientes una adaptabilidad al medio social en el que se desarrollan, incorporndose plenamente a la sociedad. La sobrevida del conjunto de pacientes padeciendo de retinoblastoma es de 92,2 %, estabilizada a partir del segundo ao de evolucin. De los 19 sarcomas tratados en este perodo, 16 (84,2 %) resultaron ser rabdomiosarcomas embrionarios, y de ellos 9 masculinos (56,3 %) y 7 (43,7 %) femeninos. Inicialmente fueron tratados con irradiacin a todo el crneo ms quimioterapia, pero como se explic en el acpite mtodo a partir de 1990 la irradiacin se limit a la lesin y la base del crneo. La sobrevida actual alcanza en este grupo el 65 % a ms de 5 aos.

En el grupo de los 7 carcinomas slo ocurren 3 muertes, todos en aquellos pacientes con el diagnstico de xeroderma pigmentoso, y que en realidad mueren de las complicaciones generales de esta patologa.

DISCUSIN
Resulta de gran satisfaccin cuando se analizan estos resultados, ver los avances alcanzados a partir de la aplicacin del programa integrado de atencin a nios con tumores oculares malignos. El retinoblastoma resulta ser el tumor ocular ms frecuente. La incidencia corresponde al rango sealado por la OMS para pases desarrollados, a diferencia de la incidencia sealada para pases subdesarrollados de Asia, frica y Amrica Latina. En los inicios de la dcada de los 80 se consigue que los pacientes lleguen con las lesiones localizadas al rea ocular, sin metstasis, y desde 1986 no se reciben pacientes cuyo signo inicial sea el exoftalmo (que traduce una etapa avanzada del proceso tumoral), logrndose en la actualidad que todos los pacientes se diagnostiquen en estadios intraoculares y en edades tempranas, sin diseminacin de la enfermedad. Los pacientes son detectados en su rea de salud basndose en los signos de alarma, de donde son remitidos a centros especializados, en donde se confirma o no el diagnstico y si resultan positivos, inician el tratamiento en cortos intervalos de tiempo, alcanzndose una tasa de curacin de 92,2 % para el conjunto de estos tumores (retinoblastomas) en los 25 aos sealados. En aquellos pacientes en que fue necesario emplear la enucleacin, se comprueba un bajo ndice de infiltracin del nervio ptico, lo que demuestra la prontitud del diagnstico y el perfeccionamiento

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de la tcnica de evaluacin de la pieza quirrgica (seccin y anlisis independiente del nervio ptico y el globo ocular). Lo ms significativo de este trabajo es que con la aplicacin de los tratamientos conservadores se logra la preservacin de la visin til en el 65,6 % de los ojos irradiados, los que anteriormente evolucionaban a la ceguera en su casi totalidad. Existe un grupo de pacientes en que se comenz un programa de tratamiento con nueva combinacin de citostticos, con la intencin de lograr conservacin del ojo y la visin disminuyendo el empleo de la radioterapia con el objetivo de obtener una menor incidencia de complicaciones, que suelen aparecer en pacientes donde la irradiacin toma estructuras oculares,4 aunque se debe esperar para poder llegar a conclusiones y obtener resultados, tal como aparecen en otros informes.5 Aquellos pacientes en los que quedaron secuelas estticas debido a los mtodos teraputicos empleados fueron incorporados a los planes de reconstruccin y mejoramiento de su macizo facial, con una atencin sicolgica sistemtica tanto a ellos como a sus familiares, para evitar sobreproteccin y limitaciones que impidan crecer y desarrollarse como otros nios de su edad.6 Todos los pacientes en los que existi ceguera o disminucin de la visin fueron incorporados a planes de rehabilitacin desde edades muy tempranas, ya que el desarrollo sicomotor de estos pacientes es igual a otros nios de sus edades, y se encuentran incorporados a la Ensean-

za Especial o Normal, segn el grado de complejidad. La sobrevida del retinoblastoma es la mayor para el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa, y comparable con la que presentan diversos pases desarrollados.7-9 Los sarcomas, especialmente el rabdomiosarcoma embrionario, constituyen los tumores de la rbita ms frecuentes en los nios, siendo tumores agresivos y de rpido crecimiento. En el perodo de tiempo analizado, las cifras de sobrevida alcanzadas se han ido incrementando, subiendo a 45,5 % y en los ltimos aos a ms del 85 %, cifras comparables con las de otros Centros.10-12 En otros tumores, como los carcinomas, se alcanzan muy buenos resultados, 13 y en realidad las defunciones ocurren por las complicaciones de la enfermedad base (xeroderma pigmentoso), donde aparecen estos tumores como parte del proceso. Se hace nfasis que durante todo este tiempo se ha llevado un intenso trabajo de divulgacin y docencia, plasmado en diferentes presentaciones en conferencias, talleres, jornadas y cursos posgrado, adems de la formacin directa, mediante entrenamientos a onclogos, pediatras, oftalmlogos, y publicacin de trabajos seleccionados, y se ha desarrollado adems un grupo de investigaciones que han servido de base al desarrollo y perfeccionamiento del trabajo sistemtico que han llevado a estos buenos resultados.

SUMMARY
One hundred and eighty-six children suffering from eye tumors (those developed in the eye or in the orbit) who were treated in the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1974 to 1999 were included in this study. One-hundred fifty seven of them (84.4%) had retinoblastoma, 19 (10.2%) had sarcomas, 7 (3.8%) carcinomas, one had optic nerve glioma, another one presented with neuroblastoma and the other one orbital lymphoma (0.5 each). The treatment of retinoblastomas comprised external radiotherapy multichemotherapy and in some cases criotherapy and /or photocoagulation and surgical treatment(enucleation). The sarcomas were treated with external irradiation and multichemotherapy just like other tumors. The survival rate of retinoblastomas

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was 92.2% with 65.5% of eyes preserving vision. The survival rate of sarcomas was 85%. The follow-up included rehabilitation with aesthetic reconstruction if necessary, psychological support and incorporation of patients to the Special Education so as to allow their adaptation to the social environment. Subject headings: EYE NEOPLASMS/surgery; EYE NEOPLASMS/drug therapy; EYE NEOPLASMS/ radiotherapy; ORBITAL NEOPLASMS/surgery; ORBITAL NEOPLASMS/radiotherapy; ORBITAL NEOPLASMS/drug therapy; CHILD.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Martin A., Alert J., Reno J., Longchong M. Grueiro S. Incidence of childhood cancer in Cuba (1986-1990). Int J Cancer 1997;79:311-14. 2. Reyes M., Piquet P., Otao R., Puig M. Retinoblastoma revisin estadstica en el INOR. 1962-1974. Archivos Cub Oncol y Radiobiol 1976;2:155-58. 3. Normas Oncolgico-Teraputicas, INOR, La Habana, Cuba, 1986. 4. Raney RB., Anderson J.R., Kollath J., Vassilopoulou-Selliy R., Klein M.J., Heyn R. Gliksman A.S, Wharam M., Crist W.M. Maurer HM. Late effects of therapy in 94 patients with localizad rhabdomyosarcoma of the orbit: report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS)-III, 1984-1991. Med Pediatr Oncol 2000, 34:413-20. 5. Friedman DL, Hamelstein B, Shields JA, Needle M, Miller D, Bunin GR, Meadows AT. Chemireduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 2000;18:12-7. 6. Equipo del INOR. Desechando la oscuridad. Avances Mdicos de Cuba. 1996;III:40-41. 7. Valdes M. Sobrevida de 20 aos de los tumores malignos de la infancia. Rev Cub oncol 1993;2:35-7. 8. Alert J. Longchong M, Valdes M. Menendez J. Cranial irradiation of children with soft-tissue sarcomas arising in parameningeal sites. Neoplasma 1988;35:627-33. 9. Scott I. Murray T.G., Feuer W.J., Van Quill K., Markoe A.M, Ling S, Roth D.B., O Brian J.M. External beam radiotherapy in retinoblastoma: tumor control and comparison on 2 techniques. Arch Ophthalmol 1999;117:766-70. 10. Reno J., Mederos L., Alert J., Caballero I. Sarcomas para meningeas. Estado actual (1985-1995). Rev Cub Oncol 1998;14:155-60. 11. Khelfaoni F., Valdere P., Aupen A., Quintana E., Michon J., Pacquement H., Desjardin 1. et al. Histopathologic risk factors in retinoblastoma: a retrospective study of 172 patients treated in a single institution. Cancer 1996;77:1206-13. 12. Capeans C. Actualizacin en tumores intraoculares. Madrid, Espaa, Tecnimedial Editorial S.L 1999. 13. Santos D., Puig M., Joan A., Cruz J., Melgares M. de los A, Gmez C. Tumores intrnsecos de la glndula lacrimal. Rev Cub Oncol 1998;14:15-21. Recibido: 22 de noviembre del 2000. Aprobado: 28 de noviembre del 2000. Dra. Martha Puig Mora. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):65-71

TEMA DE REVISIN
Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

LOS GENES SUPRESORES DE TUMORES Y EL CNCER

Lic. Mara de los A. Ros Hernndez1 y Lic. Mait Hernndez Menndez2

RESUMEN
En el siguiente trabajo de revisin, se exponen los aspectos ms relevantes acerca de los genes supresores y el papel que stos juegan en la aparicin y desarrollo del cncer. Para abordar esta novedosa temtica, se mencionan los diferentes tipos de genes supresores de tumores as como la asociacin de los mismos con las diferentes enfermedades malignas. Se hizo nfasis en el modo de accin de algunos de ellos, por considerar que son de gran importancia dentro de la clula, en el control de los procesos de proliferacin y diferenciacin. Seguidamente se describen de forma breve algunas de las principales herramientas con que se cuenta para la determinacin de las diferentes alteraciones en estos genes supresores. Finalmente se aborda la importancia del conocimiento de los mismos en el diseo de nuevas terapias que acten de forma especfica y dejen atrs los efectos indeseables de las terapias convencionales. Descriptores DeCS: SUPRESION GENETICA; MUTACION; NEOPLASMAS/gentica; NEOPLASMAS/terapia.

Las ms de 30 000 millones de clulas que constituyen nuestro organismo nacen, crecen, se dividen y mueren bajo la estricta vigilancia del material hereditario, o sea, de la molcula de ADN. Por tanto unas clulas regulan la proliferacin de otras, para asegurarse de este modo que los rganos y tejidos crezcan en equilibrio y mantengan la arquitectura corporal. La reproduccin celular est supervisada por determinados sistemas de control extrema1 2

damente rigurosos. Para que una clula se divida en 2 clulas hijas idnticas es necesario la participacin de una gran cantidad de molculas como protenas, enzimas, factores de crecimientos y de genes que se activan y desactivan con la precisin de la maquinaria de un reloj.1-4 En las clulas normales, el reloj integra la mezcla de seales reguladoras del crecimiento recibidas por la clula y decide si sta debe o no pasar a travs de su ciclo de vida. 5,6 El

Licenciada en Biologa. Investigadora Auxiliar. Licenciada en Bioqumica. Aspirante a Investigadora.

ms mnimo fallo que tenga lugar en uno de los sistemas de control puede acarrear una tragedia celular. Las clulas de un tumor descienden de una ancestral comn, que en algn momento, generalmente dcadas antes de que el tumor se manifieste, inici un programa de divisin indebido. La transformacin maligna de una clula acontece por acumulacin de mutaciones en unos genes especficos, los cuales son la clave molecular para entender las races del cncer. Estos genes estn agrupados en 2 familias. La primera est integrada por los protooncogenes, los cuales dirigen la produccin de protenas como ciclinas, factores de crecimiento, receptores, etctera que estimulan la proliferacin celular. Cuando stos mutan se transforman en oncogenes, los cuales son capaces de orquestar la multiplicacin anrquica de las clulas, de modo que algunos de ellos hasta fuerzan la maquinaria celular plara que sintetice de forma masiva determinados factores de crecimiento. La segunda familia est integrada por los genes supresores de tumores tambin conocidos como genes supresores, que en el organismo sano controlan la proliferacin celular. Ellos, por tanto son reguladores negativos de crecimiento y cuando no estn presentes en la clula o se encuentran inactivos a causa de mutaciones, las clulas dejan de crecer normalmente y adquieren propiedades proliferativas anormales, caractersticas de las clulas tumorales.

active un simple alelo es dominante sobre su variante sana y la tumorignesis resulta de la ganancia de una funcin, existen tumores que son causados por un mecanismo diferente como la prdida de ambos alelos en un locus (lo cual tiene accin tumorignica). La propensin para formar tales tumores puede ser heredado a travs de la lnea germinal y esto tambin puede ocurrir como resultado de cambios somticos en el individuo. Tales casos identifican genes supresores de tumores: secuencias genmicas cuyos productos son necesarios para el funcionamiento normal de la clula y cuya prdida de funcin causa tumores.7-10 En el conocimiento de los genes supresores se han dado algunos pasos importantes. Los estudios moleculares han identificado hasta la fecha ms de 17 genes supresores de tumores implicados directamente en el cncer humano. Ellos codifican para una serie de protenas localizadas en distintas regiones dentro de la clula, tanto en el citoplasma como en el ncleo. Los 2 genes mejor caracterizados de esta clase codifican para las protenas p53 y RB. 11 GENES SUPRESORES DE TUMORES
GENES PARA PROTENAS EN EL CITOPLASMA

APC

ALGUNOS GENES SUPRESORES Y SU ASOCIACIN CON LOS DIFERENTES TUMORES

A diferencia de aquellos tumores causados como resultados de alteraciones de los oncogenes, donde una mutacin que

Est involucrado en cnceres de colon y estmago. DPC4 Codifica para una molcula en una ruta de sealizacin que inhibe la divisin celular. Involucrado en cncer pancretico. NF-1 Codifica para una protena que inhibe una protena (Ras) estimulatoria. Involucrado en neurofibroma y pheochromocytoma (cnceres de el sistema nervioso perifrico) y leucemia mieloide.

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NF-2 Involucrado en meningioma y ependimoma (cnceres de cerebro) y schwannoma (afecta la vaina que envuelve los nervios perifricos).
GENES PARA PROTENAS EN EL NCLEO

MTS1 Codifica para la protena p16, un componente del reloj del ciclo celular. Involucrada en un amplio rango de cnceres. RB Codifica para la protena pRB, uno de los principales controles del ciclo celular. Involucrado en el retinoblastoma y cnceres de hueso, vejiga, clulas pequeas de pulmn y cncer de mama. p53 Codifica para la protena p53, la cual puede detener la divisin celular e inducir a las clulas anormales a matarse ellas mismas. Involucrado en una gran cantidad de cnceres. WT1 Involucrado en el tumor de Wilm del rin.
GENES PARA PROTENAS CUYA LOCALIZACIN CELULAR NO EST CLARA AN

BRCA1 Involucrado en cnceres de mama y ovario. BRCA2 Involucrado en cncer de mama. VHL Involucrado en cncer de clulas renales. P53 El gen p53 es considerado por muchos autores como "el guardin del genoma". A partir de este gen se sintetiza una protena, que lleva el mismo nombre y se activa cuando la clula se dispone a dividirse, para vigilar la secuencia normal de acontecimientos genticos que permi-

ten la proliferacin celular. Si el material gentico de la clula resulta daado o si algn sistema de control se desajusta, esta lo detecta e intenta restaurarlo. Si la lesin no es grave, la p53 detiene la divisin celular y activa los genes reparadores del ADN. Si la p53 estima que el dao es irreparable entonces ordena que se pongan en marcha los mecanismos genticos para que la clula entre en apoptosis o muerte celular programada. Si este gen (p53) sufre alguna mutacin, no permite que la clula sea eliminada mediante la muerte programada, tampoco se ocupa de reparar los daos en el ADN y da lugar al inicio del proceso tumoral. Este gen es el ms frecuentemente mutado en los cnceres humanos, ms de un 50 % de los tumores tienen genes p53 anormales, producindose una protena alterada.12-14 Pero la prdida de la funcin de esta protena no solo puede deberse a una mutacin en el gen que la origina, sino que existen otros mecanismos que pueden provocar que la clula carezca de un control tan importante como ste. Un ejemplo bien estudiado es la infeccin por ciertos virus como el papilomavirus humano, el cual presenta una protena temprana denominada E6, la cual se une a la protena p53 y potencia su degradacin mediada por ubiquitina.15-17 RB El producto del gen supresor de tumores RB, ejerce su efecto durante la primera parte de la fase G1 del ciclo celular. En este perodo o en las clulas quiescentes, esta protena es unida al factor de la transcripcin E2F. Este complejo tiene 2 funciones, en primer lugar, muchos de los genes cuyos productos son esenciales para la fase S de dicho ciclo dependen de la

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actividad del factor E2F. Por tanto el RB, mediante el secuestro de este factor de la transcripcin garantiza que la fase S no pueda ser iniciada. En segundo lugar, el complejo E2F-RB reprime la transcripcin de otros genes. En el punto de restriccin de la fase G1 del ciclo celular o cerca del mismo el RB es fosforilado por el complejo quinasa/ dependiente de ciclinas y esta fosforilacin causa la liberacin del factor E2F por el RB, el cual entonces activa los genes cuyas funciones son requeridas para la fase S, tambin derreprime otros genes cuya funcin estaba controlada por el mismo complejo. El retinoblastoma es una enfermedad humana infantil que involucra un tumor de retina. La misma es causada por la prdida de ambas copias del gen RB en la banda q14 del cromosoma 13.3,18,19 En la forma hereditaria un cromosoma tiene una delecin en esta regin y la segunda copia es perdida por delecin somtica en el individuo. En la forma espordica, ambas copias se pierden por eventos somticos individuales. (fig.). Las deleciones en los alelos normales del gen RB no es la nica causa de la
RB+ AB+

prdida de la funcin proteica. Tambin los papilomavirus humanos se valen de una protena temprana, denominada E7, capaz de unir a la protena RB permitiendo la liberacin del factor de la transcripcin E2F con la activacin de los genes cuyos productos proteicos son requeridos en los procesos de sntesis celulares que acontecen mientras la clula se prepara para su divisin.20-23 NF1 Otra de las formas en que pueden actuar estos genes supresores de tumores es bloqueando el flujo de seales a travs de los circuitos estimulatorios del crecimiento. Uno de estos genes supresores de tumores es el producto proteico del gen NF1. Esta protena citoplasmtica atrapa a la protena Ras antes de que esta pueda emitir sus directivas promotoras del crecimiento. Las clulas carentes de NF1, han perdido un contrabalance importante para Ras. Este gen est relacionado con los neurofibromas, pheochromocytoma, leucemia mieloide y ciertos cnceres del sistema nervioso perifrico.

Individuo normal, que tiene ambos alelos RB+.

RB+

RB-

La prdida de un alelo en clulas somticas no tiene efecto: la prdida de un alelo en clulas germinales crea un portador de fenotipo salvaje.

RB-

AB-

La prdida del segundo alelo en clulas somticas induce la formacin del tumor.

Fig. El retinoblastoma es causado por la prdida de ambas copias del gen RB en la banda del cromosoma 13q14. En la forma hereditaria, un cromosoma tiene una delecin en esta regin, y la segunda copia es perdida por mutacin somtica en el individuo. En la forma espordica ambas copias se pierden por eventos somticos individuales.

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BRCA1 En el ao 1990, un grupo de investigadores report la relacin existente entre la aparicin temprana del cncer de mama con una regin del brazo largo del cromosoma 17.24 Ms tarde se precis que la regin que contena el locus de la enfermedad (denominado BRCA1) era en el 17q21. En 1994 se report la clonacin y la secuenciacin del gen BRCA1.25 Se conoce de la existencia de cientos de mutaciones diferentes de las cuales pueden resultar protenas truncadas o ausentes. Se han descrito tambin 5 mutaciones puntuales en tumores de ovario.26 Adems, se ha detectado la prdida de heterocigosidad de 2 nuevos genes supresores de tumores.27 BRCA2 En el brazo 13q fue mapeado otro locus relacionado con la aparicin del cncer mamario familiar.28 A finales de 1995 fue identificado el gen y la secuencia completa fue publicada en marzo del siguiente ao.29,30 Mutaciones en BRCA2 estn muy relacionadas con el cncer de mama, siendo las mutaciones somticas de este gen infrecuentes en la aparicin del cncer de ovario.

bios pequeos en la secuencia nucleotdica como mutaciones puntuales y pequeas deleciones e inserciones que no afecten la transcripcin y la traduccin de la protena resultan de gran utilidad el anlisis de polimorfismo conformacional de simple cadena (SSCP, del ingls single-stranded conformation polymorphism ), la electroforesis en geles con gradientes desnaturalizantes (DGGE, del ingls denaturing gradient gel electrophoresis) y los ensayos de truncamiento de la protena (PTT, del ingls protein truncation). Una vez que se ha visto la presencia de mutaciones en las muestras, entonces la secuenciacin directa determinara la naturaleza de la mutacin.

IMPORTANCIA DE LOS GENES SUPRESORES DE TUMORES EN EL DIAGNSTICO Y EN LA TERAPIA

Uno de los factores limitantes en los tratamientos utilizados para la cura del cncer es la toxicidad o dao que se le hace a los tejidos normales. Las altas dosis de radiaciones y agentes quimioteraputicos necesarias para matar clulas tumorales resistentes podra conducir a la muerte del paciente como resultado de la toxicidad sobre los tejidos normales. El xito consiste en encontrar la forma de matar selectivamente las clulas tumorales sin afectar al tejido normal. Para esto es muy importante conocer las diferencias moleculares y celulares entre clulas normales y clulas tumorales con vista a definir blancos especficos dentro de estas ltimas. La terapia gnica abre las puertas a una nueva era, aunque los estudios en humanos apenas comienzan, realizndose la mayora de dichos experimentos en animales, donde se han obtenido resultados alentadores. Uno de los principales objetivos

DETECCIN DE ALTERACIONES MOLECULARES EN LOS GENES SUPRESORES DE TUMORES

En la actualidad se cuenta con tcnicas muy tiles en la determinacin de alteraciones moleculares en los genes supresores de tumores.31 La pesquisa de la prdida de heterocigosidad permite la deteccin de inserciones o deleciones. Si se trata de cam-

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de la transferencia de genes teraputicos contra el cncer es normalizar el ciclo celular inhibiendo oncogenes o restaurando la actividad de los genes supresores de tumores. En personas que hayan perdido ambos alelos del gen que codifica para la protena p53 o para RB, la administracin de las versiones sanas pueden restablecer el funcionamiento normal de la clula, la cual

contara otra vez con su sistema de vigilancia de los eventos genticos que tienen lugar durante la proliferacin celular.32 Por esta razn los estudiosos del tema se enfrascan en la difcil tarea de determinar y caracterizar todas las variantes genticas implicadas en la aparicin y desarrollo del cncer.

SUMMARY
The present review paper sets forth the most relevant aspects of suppressor genes and their role in the occurrence and development of cancer. To deal with this novel issue, the different types of tumor suppressor genes as well as their linking with various malignant diseases are mentioned. Emphasis was made on the mode of action of some of these genes because we consider that they are very important within the cell for the control of the proliferation and differentiation processes. Some of the main tools available for determining different alterations in these genes are briefly described. Finally, the importance of knowing such genes for the design of new therapies that act in a specific way and leave behind the undesirable effects of the conventional therapies are addressed. Subject headings: SUPPRESSION, GENETIC; MUTATION; NEOPLASMS/genetics; NEOPLASMAS/therapy.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Hortwell LH, Kastan MB, Cell cycle control and cancer. Science 1994;266:1821. 2. Kastan MB. Molecular biology of cancer: the cell cycle. En : de Vita VT. Cancer: principles and practice of oncology. 5 ed. Philadelphia: Lippincot , 1997;121. 3. Lewin B. Oncogenes and cancer. En: Lewin B. Genes VI. 6 ed. New York: Oxford University, 1997;1131-72. 4. Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M, Roberts K, Watson JD. Molecular biology of cell. 3 ed. New York: Garland 1994:1255. 5. Boss JL, Kreijl CF van. Gene and gene products that regulate proliferation and differenciation: critical targets in carcinogenesis. IARC Sci Publ 1992;116:57-67. 6. Robert A. Wienberg. How cancer Arises, Sci Am 1996;62-70. 7. Sherr CJ.Cancer cell cycles. Science 1996;274: 1672-7. 8. Marx J. How cells cycle toward cancer. Science 1994;263:319. 9. Vogelstein B, Kinszler KW. The multistep nature of cancer.Trends Genet 1993;9:138. 10. Vogelstein B. Kinszeler in trends in Genetics. The Multistep Nature of Cancer, 1993;4:138-41. 11. Peeper DS, Upton TM, Ladha MH, Neuman E, Zalvide J, Bernards R, DeCaprio- JA; Ewen-Ras. 12. Symonds H, Krall C, Remington L, Dependent apoptosis supresses tumor growth and progression in vivo. Cell 1994;78:703. 13. Funk JO, Kind P. [Cell cycle control, genetic instability and cancer] Hautarzt 1997;48(3):157-65. 14. Perry ME, Levine AJ. Tumor suppressor p53 and the cell cycle. Curr Opin Genet Devel 1993;3:50. 15. Werness BA, Levine AJ, Howley PM. Association of human papillomavirus types 16 and 18 E6 proteins with p53. Science 1990;248:76-9. 16. Crook T, Tidy JA, Vousden KH. Degradation of p53 can be targeted by HPV E6 sequences distinct from those required for p53 binding and trans-activation. Cell 1991;67:547-56. 17. Sheffner M, Nuber U, Huibregtse JM. Protein ubiquitination involving an E1-E2-E3 enzyme ubiquitin thioster cascade. Nature 1995;373:81-3. 18. Harris CC. Tumors suppresor genes, multistage carcinogenesis and molecular epidemiology. IARC Sci Publ 1992;116:67-85.

66

19. Hwa LW, Shen LY, Hong FD. The retinoblastoma susceptibility gene encodes a nuclear phosphoprotein associated with binding activity. Nature 1987;329:40-2. 20. Johnson DG, Cress WD, Jakoi L, Nevins JR. Oncogenic capacity of the E2F1 gene. Proc Naft Acad Sci USA 1994;91:12823-7. 21. Singh P, Wong SH. Hong W. Overexpression of E2F-1 in rat embryo fibroblast leads to neoplastic transformation. EMBO J 1994;13:3329-38. 22. Beijersbergen RL, Benards R. Cell cycle regulation by the retinoblastoma family of growth inhibitory proteins. Biochem Biophys Acta 1996;1287:103. 23. Holey P. Mechanistic role for human papilomavirus in human cancer. En: Forther J, Rhoads JE. Accomplishments in cancer research 1994. Philadelphia: Lippincott, 1995;174. 24. Hall JM, Lee ML, Newman B. Linkaje of early-onset familial breast cancer to chromosome 17q21. Science 1990;250:1680-9. 25. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D. A strong candidate for the breast and ovarian cancers susceptibility gene BRCAI. Science 1994;266:66-71. 26. Merajver SD, Pham TM, Caduff RF. Somatic mutations in the BRCAL gene in sporadic ovarian tumours. Nature Genet 1995;9:433-39. 27. Y okota J, Hatta Y, Takeuchi S, Koeffter HP. Ovarian cancer has frequent loss of heterozygosity at chromosome 12p12.3-13.1 (region of TEL and Kip1 loci) and choromosome 12q23-ter:evidence for two new tumoursuppressor genes. Br J Cancer 1997;75(9):1256-62. 28. Wooster R, Neuhausen S, Mangion J. Localization of a breast cancer susceptibility gene BRCA2, to cromocome 13q12-13. Science 1994;265:2088-90. 29. Wooster R, Bignell G, Lancaster J. Identification of a breast cancer susceptibility gene BRCA2. Nature 1995;378:789-92. 30. Tavtigian SV, Simard J, Rommens J. The complete BRCA2 gene and mulations in choromosome 13q-linqued kindred. Nature Gen 1996;12:333-7. 31. Sidransky D. Advances in cancer detection. Sci Am 1997;275(3):104-6. 32. Nagaraja RR. Targets for cancer therapy in the cycle pathway. Curr Opin Oncol 1996;8:516. Recibido: 14 de junio del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000. Lic. Mara de los A. Ros Hernndez. Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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NOTAS BREVES
Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa

AVANCES EN EL DIAGNSTICO
Dra. Isabel Martnez Pealver1 El desarrollo de la Ciruga laparoscpica o de mnimo acceso ha sido incorporada al arsenal diagnstico y teraputico de los cirujanos generales, que pueden realizar mltiples procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos en patologas abdominales y torcicas. Su utilizacin en el paciente con cncer es de gran importancia, pues permite hacer una determinacin ms exacta de la enfermedad, sobre todo en las metstasis de hgado y peritoneo muy pequea, que escapan al TAC y a la Ecografa, pero tiene el inconveniente de no diagnosticar las metstasis intrnsecas de los diferentes rganos, ya que su visin es limitada a la superficie de los mismos. El desarrollo de la ecografa laparoscpica vino a solucionar el problema. sta se realiza con un transductor ultracompacto que se pone en contacto con los rganos abdominales o torcicos a travs de un trcar, con este procedimiento se pueden diagnosticar metstasis implantadas profundamente en las vsceras de la regin. En la actualidad muchos centros oncolgicos importantes del mundo utilizan la laparoscopia y la eco-laparoscopia en la sistemtica diagnstica de tumores abdominales y torcicos e incluso en ocasiones para la exresis de focos tumorales pequeos.

Especialista de II Grado en Oncologa. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.

Rev Cubana Oncol 2001;17(1):73-

FACTORES PRONSTICOS PREDICTIVOS EN EL CARCINOMA DE PRSTATA CON METSTASIS

Estudios recientes para definir factores pronsticos predictivos de supervivencia en pacientes con carcinoma prosttico tratados con deprivacin andrognica encontraron que los factores significativos fueron ausencia del dolor seo, mejora sintomtica, localizacin y nmero de las metstasis seas y normalizacin del PSA. Los ms significativos fueron la normalizacin o descenso del PSA, la mejora sintomtica y la ausencia de dolor seo. El grupo de pacientes con sobrevida ms prolongada fue el que reuni estos factores.*

* Hidalgo J.L., Caccia G. Mar del Plata. Argentina. XVIII Reunin Anual de trabajo de la Asociacin Argentina de Oncologa Clnica. Junio 2000.