COMISIÓN 34 29/11/2019

Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo

Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

PATOLOGÍA MALIGNA DE LA MAMA

1. Introducción
• El cáncer de mama es el más frecuente en la mujer, siendo la principal causa de muerte.
• El 85% aparece en mujeres >50 años, en menopausia o perimenopausia, aunque cada vez hay más casos en
< 30 años o embarazadas.
• El diagnóstico precoz por screening de cáncer de mama ha permitido disminuir la incidencia, aunque sigue
siendo alta (por ejemplo: en EEUU).

2. Factores de riesgo
Ø Hormonales
• Menarquia temprana.
• Menopausia tardía.
• No tener antecedentes de lactancia.
• Nuligesta.
• Obesidad y baja actividad física.
• Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia.
• Contracepción hormonal (aumenta el riesgo muy poco)

Ø Genéticos
• Mutación en los genes BRCA1 y BRCA2. (alto riesgo)
• Síndrome de Li-Fraumeni.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.

Ø Otros
• Edad avanzada.
• Mamas más densas.
• Diabetes Mellitus tipo II.

Tener en cuenta que las que tienen mas riesgo son las mutadas. Además los que tiene genes BRCA1 y BRCA2 habrá
que hacer un control estricto independientemente de la edad desde que se diagnostica: mamografíaà resonanciaà y
repetir cada 6 meses. Además, de controles ecográficos para cáncer de ovario, y en varones control para evitar la
aparición de cáncer de próstata.

Nota: la doctora afirma que los descansos en la toma de anticonceptivos no disminuye la probabilidad de sufrir un
cáncer de mama.

3. Clínica
• Nódulo palpable y fijo (lo más frecuente)
• Dolor mamario (muchos cánceres solo presentan estoà por ello el elevado número de consultas por este
tema)
• Retracción del pezón
• Secreción por pezón (2%)
• Piel naranja: telorrea (más frecuente en carcinoma inflamatorio)
• Asimetría mamaria
• Aumento de tamaño de ganglios axilares o supraclaviculares (adenopatías)
• Signos inflamatorios
• A veces es asintomático, el cual se diagnostica por mamografía en los programas de cribado.
1
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

Nota: tenemos muchas veces mujeres que les aparece una adenopatía y se les realiza una mamografía en la que
no se aprecia nada pero al biopsiar el nódulo, aparece que tiene afectación metastásica por un cáncer de mama.
Esto se llama cáncer de mama oculto.

4. Diagnóstico
Buena historia clínica es fundamental:
• Antecedentes familiares.
• Historia ginecológica y obstétrica.
• Motivo de consulta.
• Contexto:
• Aparición premenstrual.
• Modificaciones con el ciclo.
• Otros síntomas acompañantes.

Exploración física (el mejor momento es tras la regla):

• Número
• Localización
• Tamaño
• Forma
• Consistencia
• Delimitación
• Movilidad

5. Localización:
• El 55% de los cánceres aparecen en el cuadrante superoexterno ( siendo el
lugar donde se acumula mayor cantidad de glándulas)
• El 25% es multicéntrico (en una misma mama puede haber varios focos)à
no posee tratamiento conservador.
• El 1-3% es bilateralà hay que hace doble mastectomía.
• El 15% en el cuadrante superointerno.
• El 15% en la areola o retroareolar.
• El 10% en el cuadrante inferior-externo.
• El 5% en el cuadrante inferior-interno.

6. ¿qué hacer tras la exploración?

Como mencionamos, la exploración física debe hacerse después de la regla. Hay que fijarse en el número,
tamaño, forma, consistencia, delimitación y movilidad de los nódulos. Tras la exploración:

• Pacientes <30 años sin factor de riesgo (a la que se palpa un nódulo,secreción, cualquier síntoma..) :
• Ecografía + Punción de la lesión para citología o histología

• Pacientes >30 años o < 30 años con factores de riesgo:

• Mamografía cráneo-caudal y sagital, bilateral + Ecografía casi de rutina y para guía de la citología.

Tener en cuenta que cuando se encuentre cualquier lesión por palpación o en imagenà se debe de hacer una
biopsia o PAAF para que diagnóstico pueda ser confirmado por anatomía patológica. Ya que con solo la
exploración no podemos afirmar que sea de carácter benigno o maligno.

2
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

7. Métodos diagnósticos
Ø Mamografía:
• Muy sensible (95%).
• Menos específica (85%).
• Reproducible (no es operador dependiente).
• Fácil.
• Se guía por el BIRADS

Imágenes:
En todas estas imágenes vemos bordes irregulares.

1º mamografía: Imagen de
mama densa, involutiva,
con
nódulo denso, espiculado,
con bordes
irregulares. Se trata de un
carcinoma de
mama con BIRADS 4.

- En la 3º mamografía de la derecha vemos imagen en sol salienteà

- En el cuadrante superior derecho de la 4º: vemos necrosis grasa

(borde calcificado) Si fuese un fibroadenoma, sería más denso. Y en
el cuadrante inferior volvemos a ver la imagen de en sol saliente.

Las calcificaciones también nos pueden orientar a un cáncer de mama.

3
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

En la 5º mamografía vemos una imagen popcorn. Y en la ínfero-

derecha vemos una adenosis esclerosaste porque se aprecian unas
calcificaciones gordas.

En la 6º mamografía simplemente
vemos una esclerosis de un vaso.

En cambio esta 7º
mamografía ya tiene
indicios de
malignidad:
irregulares, de
diferente tamaño
pudiendo darse en
esta imagen el
diagnóstico de un
ductal in situ.

DIAGNÓSTICO MAMOGRÁFICO BIRADS:

HALLAZGOS ASOCIADOS
• Retracción de la piel
• Retracción del pezón
• Engrosamiento de la piel
• Engrosamiento de los septos
• Lesiones en la piel
• Adenopatías axilares
• Distorsión arquitectónica
• Calcificaciones

Tener en cuanta que las calcificaciones no se palpan nunca

(están solo las detecta la mamografía), lo que palpamos son
los nódulos.

4
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

• En la categoría 0 se necesita mayor evaluación ( ya que existen dudas: mamas muy densas, blancas, no
saben si existe patología..)

• Categoría 1 y 2 (VPP=0) se considera benigno, por lo que solo hay que realizar control anual, con
intervalos normales.

• Categoría 3 es probablemente benigna, por lo que hay que hacer un seguimiento de intervalo corto (cada 6
meses) o una valoración con pruebas complementarias.

• En la categoría 4 ya empiezan ha haber hallazgos sospechosos de malignidad. Dividida a su vez en:

o 4a: baja sospecha (<20%)
o 4b: sospecha intermedia (<50%)
o 4c: fuerte sospecha (<95%)

• Categoría 5: altamente sugestivo de malignidad (VPP>95%).

Tanto en el 4 como el 5 el paso a seguir es: biopsia (estudio citológico/histológico).

• Categoría 6: Neoformación confirmada. Aunque esto nunca sale por la mamografía porque para afirmarlo
se debe realizar una biopsia.

Ø Eco:
• Técnica complementaria.
• No válida para screening (los
patrones de
microcalcificaciones no se
ven).
• Operador dependiente.
• Ayuda a caracterizar lesiones
(sólido/líquido, márg enes,
vascularización...).
• Imprescindible en estadiaje
axilar.
• Guía en procedimientos
diagnósticos intervencionistas y terapéuticos.
5
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

Ø Resonancia Magnética:
• Muy sensible, menos específica.
• VPN muy alto.
• Evaluación morfológica y funcional. (Se
observan/puede detectar lesiones
multifocales).
• Muy útil, pero muy cara. No sirve para
cribado.
• Lo ideal y lo que hay q hacer es realizárselo
a todos os pacientes que vas a someter a una
cirugía conservadora.

SCREENING MAMARIO: (IMP)

Indicaciones generales a quien se debe hacer una mamografía:
1. Antecedentes familiares de CA de mama a partir de 35 años o 10 años antes del familiar mas joven. Anual.
2. Factores de riesgos.
3. Tratamiento hormonal sustitutivo.
4. Sintomatología mamaria no aclarada.
5. Cualquier edad con diagnóstico de CA de mama por otro método.
6. Enfermedad metastásica sin tumor primario conocido.
7. Previo a cualquier operación de mama.

Ø Procedimientos invasivos:
• Punción aspiración aguja fina (PAAF)à hacer siempre que haya sospecha de cáncer de mama.
• Punción aspiración aguja gruesa (BAG).
• Estereotaxiaà la usamos cuando hay calcificaciones en la mamografía que no se palpa ni se ve en eco, por tanto
para biopsiarlas hay que usar estereotaxia. (te permite ver de forma tridimensional la mama).
• También debemos puncionar ganglios afectos.

8. Clasificación de los carcinoma

• No infiltrantes:
- 1. Carcinoma ductal in situ (CDIS; Intraductal).
- 2. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
Estos tiene una supervivencia y pronostico es bueno tras mastectomía pero un alto riesgo de recidiva.
Además, generalmente debutan con calcificaciones (no se palpan) y se diagnostican de manera incidente.

• Infiltrantes:
- 1. Carcinoma ductal infiltrante, sin otra especificación
- 2. Carcinoma lobulillar infiltrante
- 3. Carcinoma medular.
- 4. Carcinoma mucinoso (coloide).
- 5. Carcinoma tubular.
- 6. Otros tipos.

Ø Carcinoma ductal in situ (CDIS)

• Carcinoma no infiltrante.
• Incidencia < 5% (pacientes no seleccionadas) al 40% (en cribado con mamografía).
• Patrón sólido, papilar, micropapilar, cribiforme o comedo.
• Frecuentemente presentan calcificaciones (aparecen en mamografía y raramente palpables).
• Tienen buen pronóstico à La supervivencia tras mastectomía simple es >97%.
• 1/3 (de bajo riesgo) si no se trata à desarrollará un carcinoma infiltrante.

6
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

** Otra forma de presentación del CDIS es la Enfermedad de Paget del pezón: una extensión del CDIS a los
conductos galactóforos y a la piel del pezón. La lesión es similar a un eczema cutáneo, con un exudado costroso sobre
el pezón y piel de la areola. > 50% de casos se encuentra asociado a carcinoma infiltrante (y el pronostico depende de
este carcinoma infiltrante que esté asociado).**

Ø Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

• Carcinoma no infiltrante.
• Su hallazgo suele ser incidental en mamografías. No es palpable ni forma masas, rara vez se asocia a
calcificaciones.
• 1/3 de los casos desarrollará un carcinoma infiltrante.
• Se diferencia del ductal en que no suele debutar con tantas calcificaciones.
El tratamiento consiste en un seguimiento clínico-radiológico, que puede aumentar el riesgo de desarrollar el
carcinoma infiltrante por la radiación, o en una mastectomía bilateral profiláctica.

Ø Hiperplasia ductal atípica

• Lesión infrecuente.
• Su presencia aumenta x4 la probabilidad de desarrollar un carcinoma infiltrante (invasor)

Ø Atipia epitelial plana

• Lesión ductolobulillar terminal.

Ø Neoplasia intraepitelial lobulillar (NIL ó LIN)

• Es una proliferación epitelial de los lóbulos.
• Engloba a la HLA y el CLIS
• En esta lesión hay presencia de células cancerosas en los lobulillos de la mama, pero están contenidas en
dichos lobulillos gracias a la membrana basal (separándola del tejido mamario circundante). Por tanto, no se
considera un cáncer de mama.
• Suele ser un hallazgo accidental.
• Puede ser asintomático o aparecer como un fibroadenoma o confundiéndose con este.
• El 85% son multicéntricos, y el 30-40% bilaterales.
• En la mamografía no aparece ningún patrón característico, aunque hay microcalcificaciones en 20- 30%.

Estas 5 lesiones anteriores predisponen a desarrollar carcinoma infiltrante.

Ø Carcinoma ductal infiltrante

o Se trata del carcinoma más frecuente.
o Está asociado al carcinoma ductal in situ (CDIS).
o Desmoplasia (carcinoma “escirro”).
o Es bastante heterogéneo en la forma de debutar.
o Dos tercios tienen receptores hormonales positivos (RE/RP +) y un tercio sobreexpresan HER2/NEU.

Ø Carcinoma lobulillar infiltrante

o Son menos del 20% de los carcinomas.
o Subgrupo: patrón difuso. Puede aparecer clínicamente oculto.
o Dos tercios se asocian a CLIS (carcinoma lobulillar in situ).
o Masa palpable/densidad mamográfica.
o Pueden metastatizar a LCR, serosas, aparato digestivo…
o 10-20% son multicéntricos y bilaterales.
o Tiene los receptores hormonales positivos (RE/RP+) y e-cadherina negativa, esta proteína mantiene la
cohesión celular y se utiliza para realizar el diagnóstico diferencial con el ductal.
o La sobreexpresión de HER2/NEU es rara .
7
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

Ø Carcinoma medular
o Su incidencia es menor del 1%.
o Es otro tipo de cáncer infiltrante que se parece mucho
macroscópicamente a un fibroadenoma, y
microscópicamente tienen un marcado infiltrado
linfoplasmocitario y células anaplásicas.
o Es muy frecuente en pacientes BRCA1.
o Los receptores hormonales son negativos (RE/RP-)
o No sobreexpresan HER2/NEU.

NOTA: la profesora comentó que los tumores más frecuentes y por lo tanto los que mejor nos tenemos que estudiar
son: el carcinoma ductal in situ, lobulillar in situ, ductal infiltrante y lobulillar infiltrante.

9. Metástasis del cáncer de mama

Las metástasis pueden ser:
• Linfática regional (N)
o Ganglios axilares: puede metastatizar a ganglios axilares así como interpectorales.
Se divide en 3 niveles:
§ Nivel 1: ganglios laterales del músculo pectoral menor.
§ Nivel 2: entre el borde medial y lateral del músculo pectoral menor o ganglios interpectorales.
§ Nivel 3: ganglios apicales y mediales del músculo pectoral menrs (infra/supraclavicular) o ganglios
a lo largo de la arteria mamaria interna.

NOTA: La metástasis del cáncer de mama más frecuente es en axilas. La profesora comentó que no hacía falta
aprenderse los niveles.
Además, la metástasis también puede ser:

• Hematógena
Metastatiza a huesos, pulmones, cerebro e hígado, aunque éstas últimas son más raras.

10. Clasificación molecular

Receptores de estrógenos y Positivo si la expresión es mayor/igual del 1%

progesterona: Asociado a buen pronóstico

HER2/NEU: Asociado a mal pronóstico pero buena respuesta a

terapias “Target”
Ki-67: - Indicador de proliferación celular
- Menos de 15%: menor riesgo de recidiva

8
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

11. Subtipos luminales

Para plantear el tratamiento del cáncer de mama no es tan importante el tipo de tumor como la inmunohistoquímica.
En la inmunohistoquímica podemos medir 3 cosas:
o Si un tumor tiene receptores de estrógenos o progesterona.
o Si sobreexpresa el factor de crecimiento epidérmico o HER2/NEU.
o El Ki67 que nos indica el riesgo que tiene la paciente de sufrir futuras recidivas.
Por tanto, en función de esto clasificaremos los tumores en luminal A, luminal B HER2 positivo, luminal B HER2
negativo, el HER2 positivo sólo y el triple negativo o basal.

-El tumor triple negativo es el de peor pronóstico ya que no tenemos armas terapéuticas para combatirlo, aunque se
trata actualmente con quimioterapia.

- Por otro lado, el luminal A es el de mejor pronóstico ya que en este sí tenemos tratamientos eficaces (Ki67 < 15%,
receptores hormonales positivos y HER2 negativo). Para tratarlo utilizamos tamoxifeno y radioterapia. Además, si en
este tipo de tumor el Ki67 es alto debemos añadir quimioterapia.

- Con el luminal B HER2/NEU+ damos, dependiendo del Ki67 distintos tratamientos:

o si es bajo: hormonoterapia y radioterapia
o si es alto: hormonoterapia, radioterapia y quimioterapia.

- El luminal B HER2/NEU- se trata con: hormonoterapia, radioterapia y trastuzumab.

- El HER2/NEU+: se trata con quimioterapia y trastuzumab.

Debemos tener en cuenta que el punto entre Ki67 bajo y alto es entre un 14-15% y si nos encontramos con una paciente
con un Ki67 del 16%-18% no debemos darle la quimioterapia directamente con toda la toxicidad que eso conlleva, sino
que realizamos las denominadas plataformas genómicas. Estas son: endopredict, mammaprint y oncotype. Esto mide
el riesgo de recidiva, si el riesgo es alto añadimos quimio y si es bajo, no le damos quimio.
Por supuesto, si encontramos un Ki67 del 50% no hace falta que le hagamos el endopredict porque ya sabemos que
tenemos que añadirle quimioterapia, pero la plataforma genómica sí es muy útil para pacientes de Ki67 de 16-18%.

9
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

12. Estadificación del cáncer de mama

NOTA: las pacientes con tumores HER2 positivo se mandan a oncología antes de operarlas para poner directamente el
trastuzumab, al igual que los tumores grandes para reducirlos.

13. Tratamiento quirúrgico del cáncer de mama

• Lesiones no palpables: se utiliza la estereotaxia o ecografía con: anzuelo/arpons,
carbón, colorantes vitales, radioisótopos (ROLL), radioisótopos con colorantes
vitales…
En este hospital se suele utilizar la técnica de Roll, que consiste en poner Tecnecio 99
donde se ha dejado el clip o donde se visualiza la lesión con ecografía y luego el médico
nuclear con el transductor y el contador de radioactividad nos va diciendo por donde
tenemos que ir para localizar la lesión.
• Lesiones palpables: se realiza una extracción quirúrgica (tumorectomía o
cuadrantectomía).

Þ Mastectomía. Mastectomía simple.

Se realiza:
o En tumores multicéntricos
o Cuando hay una mala relación volumen mamario/volumen tumoral, si el
tumor es muy grande y la mama muy pequeña por motivos estéticos.
o Si el tumor es muy grande (<3 cm). Se da neoadyuvancia, es decir, primero
se da la quimio para reducir el tumor y a continuación, se hace una
conservadora.
o Como clínica paliativa, por ejemplo, si es una señora mayor con la mama
ulcerada y necrosada.
o En recidivas.
o En el embarazo.
o Cáncer inflamatorio.
o Radioterapia contraindicada.

• Mastectomía simple
o Carcinomas intraductales.
o Mujeres añosas.

• Vaciamiento axilar
o Linfadenectomía axilar.
o Ganglio centinela.
10
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

§ Se realiza una resección del ganglio centinela para valorar la afectación axilar.
§ Se biopsian como máximo 3 ganglios.
§ Indicaciones:
- No adenopatías palpables.
- Antes/después de terapia neoadyuvante.
- DCIS con indicación para mastectomía.
§ Contraindicaciones:
- Palpación adenopatía.
- Operaciones mamarias en el pasado.
§ Resultado histológico:
- Si es positivo: linfadenectomía axilar.
- Si es negativo: ni linfadenectomía ni radiar la axila.

Además, cuando una mujer tiene cáncer de mama y es joven, se realiza el ganglio centinela intraoperatorio y si éste es
negativo, se coloca un expansor (para ir expandiendo la piel y luego se coloca la prótesis).
Sin embargo, si el ganglio es positivo no se puede colocar un expansor ya que habrá que realizar una linfadenectomía y
radiar la axila. No se puede colocar un expansor si tenemos que radiar la axila porque se puede quemar y fibrosar.
También está la opción de que, aunque el ganglio centinela sea positivo, se hace la linfadenectomía con su tratamiento
(quimio, radio…) y cuando haya pasado un año-año y medio, en cirugía plástica pueden hacer un colgajo del dorsal
ancho.

14. Quimioterapia. La profesora comentó que no hace falta que nos estudiemos este apartado.
Indicaciones:
• Tumores con alto riesgo de recidiva.
• HER2/NEU +.
• Triple negativos.
• Afectación axilar (más de 4 ganglios).
• G3.
• Menores de 35 años.
• Tumores de más de 5cm.
Esquema: Antraciclinas y Taxanos.

15. Terapia monoclonal

Indicaciones: HER2/NEU +.
Esquema: Trastuzumab, Pertuzumab.

16. Tratamiento adyuvante del cáncer de mama

Se utiliza este tratamiento dependiendo de:
• Compromiso ganglionar axilar.
• Tamaño tumoral, grado de diferenciación, invasión linfovascular o perineural.
• Edad y estado general de la paciente.
• Premenopausia o posmenopausia.
• Receptores hormonales y HER2/NEU.

17. Terapia hormonal

• Ablación o supresión ovárica (quirúrgica, farmacológica). Riesgo de recidivas en 15 años de 4,3%
• Por ejemplo: Tamoxifeno e inhibidores de aromatasa. Los inhibidores de la aromatasa son:
o No esteroideos: anastrozol y letrozol.
o Estereoideos: exemestano.
Se usan en pacientes posmenopáusicas y son caros.
• Indicaciones de terapia hormonal: Cáncer de mama hormonosensible.

11
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

o Paciente premenopáusica: Tamoxifeno solo o con ablación ovárica.

o Paciente posmenopáusica: tamoxifeno solo o con aromatasa.

18. Casos clínicos:

1.Mujer de 50 años remitida desde La Palma. Tiene 2 hijos, su madre y tía materna tienen cáncer de mama. En la
mamografía se ve que en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda hay dos lesiones nodulares espiculadas con
distorsión parenquimatosa, una más lateral y otra medial de pequeño tamaño. Además, en el cuadrante superointerno
hay unas microcalcificaciones sospechosas de carcinoma intraductal.
Exploración física: en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda se observa un nódulo mal delimitado, irregular
y en los cuadrantes superiores hay otro nódulo de similares características de 1 cm.

Se realizó una resonancia en la que se ve una lesión de 18 mm en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda
irregular y especulada. Asimismo, se ve otra lesión irregular con realce patológico (es decir, ya era multicéntrico). Se
realiza una eco axilar y no se detectan adenopatías.
Después de realizar la resonancia se decide hacer una biopsia con aguja gruesa (de los dos nódulos que se ven en la
resonancia). Finalmente, se decide realizar Mastectomía + Ganglio centinela intraoperatorio y si éste resulta negativo,
se coloca un expansor.

NOTA: nunca se debe comenzar una cirugía de mama sin antes hacer biopsia.

2.Mujer de 36 años que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto. Debuta con un nódulo en la mama y se le realiza
una biopsia que confirma la presencia de un carcinoma ductal infiltrante bifocal.
Se trata con neoadyuvancia en el cuadrante superoexterno y se realiza inmunohistoquimia en la que se observa: HER2
negativo, receptores estrogénicos positivos y KIT67 entre 11 y 15%. A continuación, cuando acaba la neoadyuvancia,
le hacen una mamografía y se ve que tiene 2 imágenes espiculadas, microagrupadas.
Después, se hace una ecografía en la que se observan varias lesiones.

Finalmente se decide tratar con Mastectomía + Ganglio centinela intraoperatorio.

También es importante tener en cuenta que si este ganglio centinela hubiese sido negativo se le debería haber colocado
un expansor. Y si es positivo se debería realizar una linfadenectomía, luego se le radiará y se hará un colgajo del dorsal.

NOTA: debemos tener en cuenta que la hormono, radio y quimioterapia son complementarios a la cirugía y siempre
debe hacerse cirugía.

3.Mujer que se nota un bulto en la mama izquierda. En la mamografía no se veía nada por lo que deciden hacer una
ecografía en la que se ve una imagen nodular sólida, hipoecoica e irregular sospechosa. A continuación, le realizan un
BAG axilar positivo. Por lo que finalmente deciden hacerle una linfadenectomía.
Después de esto, se hace una ecografía en la que se sigue viendo una lesión pequeña de bordes irregulares, angulada
que se podría corresponder con tumoración residual. El estudio axilar no muestra adenopatías sospechosas, lo que nos
indica que gracias a la quimioterapia se han eliminado las células cancerosas que estaban en la zona de la axila
(recordemos que antes del tratamiento el BAG axilar era positivo).

Se decide proponer para Roll (tumorectomía con el Tecnecio 99 en lesiones que no se palpan) y linfadenectomía.
(recordemos que la PAAF previa era positiva).

NOTA: si la PAAF axilar es positiva se debe hacer una linfadenectomía aunque también existen actualmente unas
semillas de yodina que se puede colocar en la axila y van emitiendo radioterapia lentamente (al contrario que la del
tecnecio que desaparece en 24 horas) y está varios meses.
Luego se localiza con el transductor la radiactividad donde se ha colocado la semilla, se accede al ganglio, se saca, se
analiza y se comprueba si sigue siendo positivo o si ha desaparecido, en cuyo caso no tendríamos que hacer la
linfadenectomía. Sin embargo, esta técnica es muy reciente y todavía no se ha puesto en marcha en este hospital.

12
COMISIÓN 34 29/11/2019
Kincso Napsugar Posa Sandra Lorenzo
Laura Martín Meneses Obstetricia y Ginecología
Dra. Erika Padrón

4.Mujer de 61 años que se realiza una mamografía del programa de detección precoz del cáncer de mama, en la que se
observa en la mama izquierda microcalcificaciones sospechosas de malignidad. El radiólogo informa que es una
BIRADS4 (ha realizado una estereotaxia) y realiza una biopsia en la que se ve que se trata de un carcinoma ductal in
situ de alto grado de malignidad con receptores estrogénicos y de progesterona positivos. La ecografía es negativa, no
se palpan nódulos ni adenopatías.

La paciente decide una mastectomía simple + ganglio centinela intraoperatorio y expansor.

NOTA: siempre debemos hacer ganglio centinela para poder estadificar el tumor, para saber si el tumor se ha extendido
a la axila o no, ya que si se ha diseminado hay que radiar la axila.

Ideas importantes:
1.Si una paciente acude a la consulta comentando que tiene un nódulo de mama debemos hacer alguna prueba de imagen
que dependerá de la edad de la mujer:
o Si es joven se realiza una ecografía. Además, si es joven y tiene factores de riesgo se debe hacer una ecografía
y una mamografía.
o Si es mayor se hace una mamografía.

2. Debemos biopsiar cualquier lesión en la mama.

3. Dependiendo del resultado de la biopsia se opta por un tratamiento u otro:

o Si es un tumor no palpable se hace una técnica de Roll.
o Si es un tumor palpable se realiza una tumorectomía.
o Si es un tumor muy grande o localizado detrás de la areola o in situ se hace una mastectomía.

4. Siempre debemos saber si la axila está afectada antes de entrar a quirófano y debemos estadiarla. Para saber si está
afectada se hace una ecografía axilar:
o Si la ecografía es negativa se hace un ganglio centinela.
o Si la ecografía es positiva se hace PAAF de esa adenopatía sospechosa. Además, si el resultado es positivo se
hace una linfadenectomía y si es negativa ganglio centinela.

5. Siempre se intenta ser lo más conservador posible, pero teniendo en cuenta siempre la opinión de la paciente.

IMPORTANTE: la profesora comentó al final de la clase que este año seguramente pondrá en el examen una pregunta
de patología de mama benigna o maligna.

PREGUNTAS DE EXAMEN
1. Hallazgos sospechosos en mamografía y modo de actuación ante los mismos. (2°LLAMAMIENTO 22 DE
ENERO DE 2018).
2. Mamografía: diagnóstico y tratamiento. Se adjuntan a la imagen los siguientes datos: Mujer de 46 años, acude
a consulta por palpación de un nódulo. Sospecha diagnóstica y porqué, y esquema de tratamiento. (1o
LLAMAMIENTO ENERO 2017).
(La imagen de la mamografía no está incluida en ninguna comisión, ni en la de patología de mama, ni en la de
cribado de cáncer ginecológico. Tampoco hay ninguna presentación en el campus de la asignatura. La imagen
solo era una proyección de una mamografía de una mama. No había más datos en la imagen ni en el
enunciado).
3. Mamografía (con calcificaciones) en una paciente de 40 y algo. Y el resto no recuerdo, pero no daba mucho
dato. (JULIO 2017)
A. Describir los hallazgos radiológicos. *Confirmado por el Dr que estaba en el examen cuyo nombre no
recuerdo, se trataba de una imagen con "bordes espiculados, como si fuera un cáncer"*
B. Sospecha diagnóstica.
C. Actitud terapéutica.
4. Diagnóstico del cáncer de mama (2o LLAMAMIENTO ENERO 2016).

13