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2020

MIOMATOSI
S
UTERINA
KELVIN ESPINOZA TARAZONA
kespinozat@yahoo.es
Temas a tratar

1. Definición
2. Epidemiología
3. Factores de riesgo
4. Cuadro Clínico
5. Imagenología
6. Diagnóstico
7. Tratamiento mèdico
8. Tratamiento quirúrgico
DEFINICION
o El mioma es un tumor
benigno de músculo liso
constituido por células y
cantidades variables de
tejido fibroso y matriz de
colágeno.
o Se denominan también
leiomioma, fibroma o
fibromioma
FISIOPATOLOGÍA

o Los fibromas son una mezcla de células de músculo liso y


fibroblastos que forma tumores duros, redondos, insertados en
el miometrio.
o Se desconoce cuál es la fisiopatología de los fibromas, aunque
se formuló la hipótesis de que cada fibroma deriva de una
mutación en una sola célula muscular lisa.

o Los miomas uterinos son los tumores mesenquimaticos más


frecuentes del útero y resultan de una mutación somática de
una célula de músculo liso y la posterior expansión clonal de
estas células.
EPIDEMIOLOGÍA
• Son altamente prevalentes y se encuentran hasta en el 70% de las
mujeres entre 40 y 50 años. Si bien son frecuentes en mujeres con
SUA, la paradoja es que muchas mujeres con miomas presentan
patrones de sangrado completamente normales.
• La relación entre miomas y SUA es poco entendida. Las teorías
propuestas van desde las más antiguas que sugerían ulceración del
endometrio o ectasia venosa producida mecánicamente por el mioma
hasta las más modernas que sugieren desregulaciones de distintos
factores angiogénicos, de crecimiento celular, de remodelación
tisular, proinflamatorios y alteraciones locales en la coagulación.
EPIDEMIOLOGIA
• 1 de cada 4 mujeres en edad
reproductiva
• En necropsias se ha detectado
en 50%
• 90% diagnostica entre 35 y 54
años
• Son muy raros antes de los 20
años
• Más frecuentes en mujeres
nulíparas o infértiles
¿Qué controla el crecimiento de los fibromas?

o La proliferación y el mantenimiento de los fibromas uterinos


son controlados por los estrógenos y la progesterona, y la
mayoría de los tratamientos médicos actúan inhibiendo la
producción de esteroides sexuales o su acción.
o Se piensa que la acción principal de los estrógenos está
mediada por la inducción de la expresión del receptor de
progesterona, permitiendo por lo tanto que los leiomiomas
respondan a la progesterona.
o La TRH puede causar un cierto crecimiento de los fibromas,
pero su importancia clínica es incierta.
¿Cuál es el curso clínico de los fibromas úteros?
Los fibromas son raros en las niñas antes de la menarca y experimentan su
regresión después de la menopausia.

Un estudio retrospectivo de 122 mujeres premenopáusicas que tenían al


menos 2 ecografías transvaginales previas con un intervalo promedio >2
años informó que los fibromas tienden a crecer un 35% de su volumen por
año, y que los fibromas pequeños (<2 cm) o los fibromas intramurales
crecen más rápidamente, aunque en forma variable.
FARTORES DE RIESGO
• Raza: La incidencia es más elevada en • Anticoncepción hormonal los
las mujeres de raza negra y asiáticas. anticonceptivos hormonales
• Herencia: el riesgo es mayor en las inyectables con progestina sola y los
mujeres con familiares de primer grado anticonceptivos orales reducen el
que tienen fibromas. riesgo de fibromas.
• Edad: durante los años reproductivos, • Obesidad el aumento de peso y la
la incidencia aumenta con la edad. distribución central de la grasa corporal
aumentan el riesgo de fibromas.
• Menarca precoz (antes de los 11 años).
• Embarazo: el embarazo a término está
relacionado con tasas más bajas de
fibromas; los fibromas son más
comunes en las nulíparas.
LEIOMIOMAS: CLASIFICACIÓN
• Se propone una subclasificación. Esta se define en tres pasos.
1. En el primer paso solo se define la presencia o ausencia de uno o
mas miomas detectados por ecografía.
2. En el segundo paso se diferencia entre miomas submucosos y los
que no lo son ya que se considera que los submucosos son los
miomas que más relación tienen con el SUA.
3. El tercer paso es la clasificación los miomas en 8 subgrupos de
acuerdo a la relación de los mismos con la mucosa o la serosa uterina.
No se consideran en la clasificación datos como el tamaño uterino,
número, localización, tamaño o volumen de el/los miomas pero se
deja abierta la posibilidad de que cada clínico o investigador adjunte
estos datos.
CLASIFICACIÓN
• De acuerdo con el sitio y la
forma de implantación, los
miomas se clasifican en:
• Submucosos (5%)
• Intramurales (50%)
• Subserosos (45%)
CLASIFICACIÓN
intramural
subseroso
Pediculado
subseroso

Submucoso
Pedunculado
submucoso

intraligamentario
Cuadro clínico
SINTOMATOLOGIA
• Los fibromas suelen ser • Menorragia
asintomáticos. Dolor pélvico
• Sin embargo, cuando hay Dismenorrea secundaria
síntomas, los más típicos son los
trastornos menstruales, la Distensión o distorsión abdominal
menorragia y los síntomas Síntomas de "presión”
opresivos, los que pueden tener Problemas del tracto urinario
un efecto negativo en la calidad (polaquiuria, urgencia, incontinencia
de vida. urinaria e hidronefrosis)
Problemas intestinales
inespecíficos
Subfertilidad
Cuadro clínico
o La localización, el tamaño y el número
de miomas son fundamentales
o Poco frecuentes < 30 años
o 40% sintomatología atribuible a los
miomas
o Los miomas pequeños no provocan
síntomas y se diagnostican como
hallazgos accidentales
Cuadro clínico
Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:
o Aumento del tamaño de la superficie endometrial
o Mayor vascularización uterina
o Interferencia con la contractilidad uterina
o Ulceración del endometrio (submucoso)
o Compresión del plexo venoso miometrial
o Disfunción vascular y angiogénesis
Cuadro clínico
INFECUNDIDAD (5 -10%)
Mecanismos:
o Cambio en el transporte de gametos y embriones:
o Oclusión de las trompas
o Miomas grandes alteran la contractilidad uterina
o Menor distensibilidad uterina:
o Efecto de masa
o Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro
o Alteración del riego sanguíneo:
o Dilatación venosa en el endometrio que cubre los miomas.
o Modifica el aporte de citocinas
CUADRO CLINICO

o 13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas


o Mayor riesgo de :
o Hemorragia del primer trimestre
o Rotura prematuro de membranas
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o Trabajo de parto prolongado
o Cesárea
o RN pequeño para edad gestacional
Cuadro clínico
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

DEGENERACIÓN ROJA
 5-8 %
-Dolor localizado
-Trabajo de parto prematuro
-Febrícula
-Leucocitosis
-US: espacios quísticos
dentro del tumor
Diagnóstico
DOLOR PELVICO
o Segundo más frecuente CAUSAS:
o Tipo: compresivo o Pueden deberse a degeneración
carnosa o roja:
o Localización: zona lumbar baja, o Dolor agudo
cuadrantes inferiores en o Febrícula
hipogastrio y puede producir o Sensibilidad local
dispareunia

o Dolor agudo: por isquemia en el o Torsion del pediculo de un


interior del mioma mioma pediculado
DIAGNÓSTICO
 Se basa fundamentalmente en los • EXPLORACIÓN FISICA:
datos de la historia clínica.
• 95% establece el diagnostico
 Sobre todo en la detección del
aumento de volumen e irregularidad
en el tacto vaginal bimanual del útero • Exploración bimanual
 Palpación abdominal:
• Puede revelar un aumento difuso en
 Consistencia dura
el tamaño del útero (intramurales
 Contornos nodulares e irregulares grandes) o un contorno irregular
 Móviles (subserosos)
 No son dolorosos
Técnicas Diagnosticas

• Ecografía intravaginal (GS)


• Ecografía abdominal
• Sonohisterografìa
• Histerosalpingografía
• Histeroscopia
• TC
• IRM
• Urografía excretora
METODOS DE DIAGNOSTICO
• Ante la sospecha de un fibroma, el método de evaluación inicial es la
ecografía, la cual debe realizarse después de un examen abdominal y
pélvico. En la mayoría de casos, es posible determinar el tamaño, la
ubicación y el número de fibromas uterinos y asociarlos a los
síntomas de la paciente.
• Una revisión sistemática demostró que la delimitación de los miomas
submucosos puede mejorarse mediante la infusión de solución salina
en la cavidad uterina, con una precisión comparable a la
histeroscopia.
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL

• Método más altamente fiable en el diagnóstico de estas lesiones


• Diagnostico de tumores intramurales o subserosos
Tratamiento
TRATAMIENT0S
• El tratamiento dependerá de la • Opciones:
sintomatología, del deseo de
descendencia y del tamaño del
útero. 1. Conducta expectante
2. Tratamiento médico
3. Tratamiento radiológico
4. Tratamiento quirúrgico
TRATAMIENTO
• Para los fibromas causantes de sangrado menstrual intenso y afectan la
calidad de vida deben considerarse: la histerectomía, la miomectomía o la
embolización de la arteria uterina.
• El factor clínico más importante para la elección de cualquier tratamiento
posible dependerá del deseo de la paciente de conservar o no su fertilidad,
el útero o ambos. Esto normalmente conduce a otras opciones:
observación, tratamiento médico, radiológico, cirugía de preservación
uterina e histerectomía.

• La histerectomía es el método definitivo para resolver los síntomas


asociados a los fibromas uterinos, pero lleva a la anticoncepción
permanentemente y es considerada por muchas mujeres como más
invasiva que los otros métodos.
TRATAMIENTO MEDICO
• Los miomas (masas no cancerosas • Una nueva clase de fármacos
de la capa muscular del útero) son llamados MSRP ha demostrado ser
una afección frecuente. Los miomas promisoria para el tratamiento de
pueden afectar negativamente la las pacientes con miomas.
salud de una mujer al causar • Los MSRP incluyen varios fármacos
menorragia y síntomas relacionados como la mifepristona, el acetato de
con el tamaño (el tumor hace ulipristal y el asoprisnil.
presión sobre la vejiga o el recto) y
dificultar la concepción. • Los MSRP pueden causar cambios
benignos en el endometrio que no
se relacionan con el cáncer y no son
precancerosos.
Miomectomía
• La miomectomía elimina los fibromas pero conserva el útero.
Aunque hasta el 30% de las mujeres pueden experimentar sangrado
intraoperatorio que requiere transfusión, es raro tener que recurrir a
la histerectomía de emergencia.
MIOMECTOMIA
• Paciente 22 años G0P0
leve dolor abdominal
menstruación normal
Tumoración abdominal que
llega a 3cm sobre la CU.
• Alrededor de un 50-80% de los
miomas son asintomáticos.
MIOMECTOMIA
• La clínica es variable en función
del : tamaño, la localización y el
número de miomas.
Hemorragia
Dolor
Síntoma de compresión
anemia.
MIOMECTOMIA
MIOMECTOMIA
MIOMECTOMÍA HISTEROSCOPICA
• miomectomía histeroscópica de los miomas submucosos fueron
estudios de observación cuyo objetivo fue estudiar los cambios en la
fecundidad y no fueron de suficiente calidad para que una revisión de
Cochrane pudiera llegar a una conclusión definitiva. Cuando el único
problema es la subfertilidad, no hay evidencia que avale el uso de la
miomectomía. No hay pruebas firmes que a favor de la miomectomía
para los casos en los que el único problema es la subfertilidad.

• No hay datos sólidos sobre las comparaciones de las opciones para la


subfertilidad, como la embolización de la arteria uterina vs. la
miomectomía.
Embolización de la arteria uterina
• La embolización de la arteria uterina tiene como objetivo bloquear el
suministro de sangre al útero, lo que conduce a la degeneración isquémica
de los fibromas, aunque el miometrio obtiene un nuevo aporte de sangre
de la circulación colateral (ovárica y vaginal). Es un tratamiento eficaz y
seguro para los fibromas.
• Un metaanálisis reciente de ensayos aleatorizados y controlados que
midieron la satisfacción del paciente con la embolización de la arteria
uterina vs. la cirugía (histerectomía o miomectomía) mostró que ambos
métodos eran equivalentes a los 1-5 años.
• La embolización requiere reintervenciones con mayor frecuencia en dentro
de los 5 años.
• El impacto de la embolización de la arteria uterina en la fertilidad.
Estrogenos sexuales
• No se observa antes de la pubertad
• Regresión después de la menopausia
• Poseen receptores para esteroides
sexuales (estrógeno y progestero)
• Con frecuencia crecen durante el
embarazo: ( las concentraciones de E y
P)
• Se reducen por hipogodanismo
médico
CAMBIOS DEGENETATIVOS
• Degeneración Hialina – 65%
Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular.
Sucede con mas frecuencia en los miomas subserosos.
• Degeneración Quística – 4%
el tejido hialino se licua y forma cavidades quísticas
• Clínicamente simulan embarazo, quiste ovárico o cuadro linfangiomatoso.
CAMBIOS DEGENETATIVOS
• Degeneración Calcifica – 4-10%
• Trastorno circulatorio
• Es más común en mujeres menopausicas

Degeneracion roja.
Es una forma de degeneración por necrosis. Ocurre cuando el mioma
crece mucho en poco tiempo produciendo un infarto musculas agudo
que produce dolor e irritación peritonial.
Es la degeneración que mas ocurre en el embarazo.
CONDUCTA EXPECTANTE

Observación, solo en caso de:

• Leiomiomas pequeños y asintomáticos


• Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeños y asintomáticos
• Durante el embarazo
ACOG. CRITERIOS PARA HISTERECTOMIA
1. Leiomiomatosis asintomático de tamaño tal que sean palpables por
el abdomen y que preocupen a la paciente
2. Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por:
a. Sangrado profuso muy abundante o coágulos o menstruaciones > 8
dias
b. Anemia severa a causa del mioma.
3. Malestar pélvico causado por los miomas:
a. Agudo o severo
b. Presión crónica, abdominal baja o lumbosacra
c. presión vesical con polaquiuria.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Acciones previas al procedimiento:

1. Confirmar la ausencia de malignidad cervical


2. Eliminar causas de sangrado anormal
3. Valorar el riesgo quirúrgico por la presencia de anemia y la necesidad
de tratamiento
4. Considerar riesgos médicos y psicológicos
Resumen final

o Los leiomiomas uterinos son los tumores benignos más


comunes en las mujeres.
o Pueden ser únicos o múltiples y su tamaño varía desde unos
pocos milímetros hasta ≥30 cm.
o A los 50 años, casi el 70% de las mujeres de raza blanca y más
del 80% de las mujeres de raza negra han tenido por lo menos
un fibroma.
o Pueden provocar menorragia y problemas de fertilidad.
o Los miomas sintomáticos se manejan a menudo
quirúrgicamente.
BIBLIOGRAFIA
1.Revista chilena de obstetricia y ginecología
versión On-line ISSN 0717-7526 Rev. chil. obstet. ginecol. vol.81 no.1 Santiago feb. 2016
olombia.
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262016000100009.

2.Munro M et al. The FIGO classification system (“PALM-COEIN”) for causes of abnormal uterine
bleeding innon-gravid women in the reproductive years, including guidelines for clinical
investigation. Int J Gynaecol Obstet 2011;113(1):3-13.
3. Artículo de RevisiónManejo médico de la miomatosis uterina. Revisión de la literaturaJaner
Sepúlveda A.1 Miguel Ángel Alarcón N.21Departamento de Gineco-Obstetricia, Profesor Asociado,
Director del Grupo de Investigación GINO, 2Departamento de Gineco-Obstetricia, Profesor Titular.
Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, C
2020

MUCHAS GRACIAS

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