CÁNCER DE ENDOMETRIO
Epidemiología
- El cáncer de endometrio es la 6º causa de
cáncer en la mujer.
- Se trata del 4,5% de todos los cánceres en la
mujer
- 1º malignidad ginecológica en USA (en
general los países desarrollados presentan
una epidemiología similar).
- 2º lugar de cánceres ginecológicos en
Colombia
- Al 2020 se reportó una
mortalidad/incidencia de 576/2635 con una
relación de incidencia/mortalidad de
8,1/1,7 anualmente.
La incidencia del cáncer endometrial se ha
incrementado en los últimos 50 años y se proyecta
un aumento en la incidencia de un 50-100% en los
próximos años. Lo anterior está relacionado con
mayor expectativa de vida, mejores métodos
diagnósticos y aumento de los factores
predisponentes (obesidad y exposición a los
estrógenos).
Factores de riesgo:
El principal factor predisponente es la exposición
crónica a estrógenos (endógenos o exógenos), sin
oposición por progesterona. Esto se puede dar de
manera endógena por:
- Menarca temprana
- Menopausia tardía
- Obesidad
- Nuliparidad
- Anovulación crónica
- Tumor ovárico secretor de estrógenos
- Síndrome de Lynch  síndrome genético
asociado a cáncer de recto no polipósico. El
carcinoma de endometrio tipo 1 está
presente en el 40-70% de las mujeres con
síndrome de cáncer de colon hereditario sin
poliposis (HNPCC).
De manera exógena se da por:
- Ingestión de estrógenos (sin oposición de
progesterona)
- Uso de tamoxifeno por largos períodos
como los pacientes sobrevivientes de Ca de
mama. El riesgo de Ca de endometrio se
aumenta 2,5 veces con el uso de este
medicamento.
La anterior imagen muestra un cáncer de
endometrio invasor. Tiene una forma muy
irregular, cuando crece puede incluso ocupar toda
la cavidad endometrial y sangra muy fácilmente.
Por estar tan expuesto es muy sencillo realizar la
biopsia (cureta, pipeta, cureta de pipelle, dilatación
y curetaje, histeroscopia; es decir, todos los
métodos son útiles), y con esta usualmente se
puede realizar un diagnóstico adecuado en la gran
mayoría de las ocasiones. La posibilidad de errar el
diagnóstico y de tomar una muestra inadecuada es
muy baja.
Diagnóstico:
No existe un método de tamización para la
detección temprana del cáncer de endometrio ya
que no hay manera de predecir cuando una mujer
va a desarrollar el cáncer. El diagnóstico se asocia a
la manifestación clínica de la enfermedad (que
usualmente se da de manera temprana) 
hemorragia uterina anormal en una mujer
postmenopáusica.
Por tratarse de un sangrado francamente anormal,
las mujeres suelen consultar de manera temprana
por lo cual se logra un diagnóstico apropiado y
temprano.
Métodos diagnósticos:
- Medida ecográfica de espesor endometrial
> 4 mm (en mujeres postmenopáusicas)
o La medición ecográfica del grosor
del endometrio se realiza
escaneando el útero en una vista
sagital. El resultado informado es el
grosor del endometrio de doble
capa medido en una dimensión
anteroposterior desde una capa
basal hasta la otra, excluyendo
cualquier líquido dentro de la
cavidad.
o La variabilidad del grosor
endometrial en las pacientes
premenopáusicas hace muy difícil
determinar la hiperplasia
endometrial, en estos casos se
enfoca la necesidad de biopsia con
los factores de riesgo
NOTA: El sangrado uterino anormal en mujeres
postmenopáusicas es suficiente indicación para
estudio histológico del endometrio  incluso en
ausencia de engrosamiento endometrial.
Biopsia de endometrio:
Estudio patológico de biopsia endometrial con
muestra tomada por cualquiera de los siguientes
métodos que se encuentre disponible. Esto se hace
de esta manera porque a pesar de que la técnica
ideal sería la histeroscopia, es muy improbable no
obtener una muestra adecuada con cualquier
técnica.
- Aspiración con cureta de Pipelle
- Biopsia con cureta de Novakk
- Legrado uterino
- Histeroscopia  permite ver las lesiones y
tomar muestras dirigidas del sitio específico
donde se encuentre la lesión sugestiva. Si
está disponible este método, sería una
opción muy buena, pero la no
disponibilidad de la histeroscopia NUNCA
debe retrasar el diagnóstico. La
histeroscopia es específicamente de
elección en mujeres jóvenes, con
enfermedades puntuales en el endometrio
(como pólipos o miomas localizados en una
parte específica) o en pacientes con HUA
(hemorragia uterina anormal) en las cuales
se desea hacer manejo médico.
En la tabla se puede observar la diferencia del - Sarcomas  neoplasias malignas del
rendimiento entre cada exámenes para estudio cuerpo del útero, más raras pero
endometrial, no se aprecia una diferencia igualmente muy agresivas, pueden ser:
significativa. o Carcinoma del estroma endometrial
Diagnóstico histológico: de alto y bajo grado
El diagnóstico de cáncer de endometrio es o Leiomiosarcoma
realizado por patología tras una biopsia.
o Sarcomas indiferenciados
- Endometrioides  son los tipos más
comunes de cáncer de endometrio,
representan el 70-80% de los casos.
o De estos existen varios grados según
su diferenciación: 1 (bien
diferenciados), 2 (moderadamente
diferenciados) y 3 (mal
diferenciados). La mayoría de las
veces son grado 1, es decir, bien
diferenciados, es decir, se parecen
bastante al tejido endometrial
original, por lo cual tienen un
crecimiento lento con sangrado Enfoque Inicial:
fácil y de baja agresividad. Después de la sospecha clínica y de realizar la
biopsia para obtener un diagnóstico histológico,
se debe hacer un enfoque inicial con pruebas de
laboratorio e imágenes de extensión. Como
médicos generales con un reporte de biopsia
indicando cáncer de endometrio, se debe hacer la
remisión con los estudios de extensión.

Los siguientes tumores se clasifican directamente

FIGO G3 ya que se consideran indiferenciados.
- Serosos  Son mucho menos frecuentes,
segundos en frecuencia, mucho más
agresivos
- Células claras, indiferenciados,
Es importante realizar un examen físico minucioso,
carcinosarcomas  Más agresivos, peor
preferiblemente hecho por un especialista ya que
pronóstico, ocurren frecuentemente en
se deben buscar masas anexiales, búsqueda clínica
endometrios atróficos
de compromiso del cérvix (modifica el
tratamiento).
Estudios de laboratorio: o La radicalidad es remover los tejidos
- Hemoleucograma, hemoclasificación y alrededor del útero. Esto se realiza cuando
plaquetas se sospecha compromiso del cuello del
útero (engrosamiento al examen físico).
- Función hepática
Posterior a la cirugía, se debe hacer una
- Creatinina sérica estadificación quirúrgica. Para que esta sea
- Uroanálisis adecuada algunos autores dicen que se requiere:
histerectomía, anexos y linfadenectomía pélvica y
Imágenes de extensión:
paraórticos.
Se utilizan para definir compromiso ganglionar en
- Si por alguna razón existen
el útero y profundidad del compromiso
contraindicaciones para cirugía (usualmente
miometrial
por patologías médicas), se indica la
- TAC de tórax y abdomen radioterapia externa y la braquiterapia
- Resonancia magnética  define mejor la (radioterapia interna en la cual se colocan
extensión de la enfermedad dentro del semillas, listones o cápsulas que contienen
útero, la profundidad del compromiso una fuente de radiación en el cuerpo,
miometrial (fundamental si se llega a dentro o cerca del tumor).
considerar cx conservadora de la fertilidad)
y el compromiso ganglionar.
Manejo inicial:

La radioterapia no suele lograr un control

definitivo de la enfermedad, por lo tanto, siempre
que sea posible la paciente debe ser llevada a
cirugía.
Clasificación:
Cuando los exámenes de laboratorio y el examen Clasificación de la FIGO basada en la evaluación
físico son normales, se sospecha de un quirúrgica y patológica. Si no es posible la
compromiso limitado al útero  en este caso, la exploración quirúrgica, la clasificación es clínica e
paciente debe ser llevada a cirugía. imagenológica.
La cirugía es el tratamiento primario estándar del
cáncer de endometrio. Se debe definir si la
paciente puede o no ser llevada a cirugía.
El manejo quirúrgico incluye una histerectomía
total + salpingo-ooforectomia bilateral o
histerectomía radical
Tratamiento:
Estadio FIGO I:
La clasificación anterior es muy importante porque
va a definir el manejo inicial, tratamiento y - En el estadio IA, todos los tumores G3 
pronóstico de la enfermedad. deberían recibir braquiterapia por lo
menos, pero se puede considerar
Como se mencionó previamente, el manejo
observación si no hay invasión miometrial.
quirúrgico consiste en histerectomía total más
salpingo-ooforectomia (SOB) bilateral o - Los estadios IA + factores de riesgo como
histerectomía radical tamaño tumoral > 2cm o invasión
linfovascular  se debe considerar
La linfadenectomía pélvica y para-aórtica es una
radioterapia externa y braquiterapia.
recomendación controvertida y está claramente
indicada cuando: - Estadios IB G1  braquiterapia.

- Sospecha de compromiso ganglionar - Estados IB G2 y G3  requieren braqui y

durante la cirugía o de manera anticipada radioterapia externa.
en las imágenes Estadio FIGO II, III, IV:
- Tumores grado III Del estadio I en adelante, siempre se debe dar
- Invasión miometrial profunda tratamiento adyuvante. Las modalidades de
tratamiento adyuvante de las que se disponen para
Sobrevida:
el Ca de endometrio son:
- Radioterapia: indicaciones  invasión
miometrial profunda (> Ib), ganglios
positivos (G+), márgenes comprometidos en
el sitio de corte del tumor, estadios II-IVa,
progresión en los casos en los que no se ha
recibido previamente.
- Quimioterapia: G+, márgenes
Tratamiento adyuvante/definitivo: comprometidos en el sitio de corte del
tumor, estadios II-IVa, progresión, manejo
Posterior a la cirugía primaria, se puede considerar
primario IVb (en este caso la cirugía podría
tratamiento adyuvante, que puede ser
no estar indicada al igual que la radioterapia
quimioterapia, radioterapia o tratamiento
porque el compromiso es muy sistémico y el
hormonal. Las indicaciones son:
pronóstico es muy malo).
Se administran de manera concomitante. (porque el primer sitio de recaída es la vagina,
especialmente cuando se dejan márgenes no
- Hormonoterapia: se hace con tamoxifeno
 limpios).

o Modulador selectivo de los

receptores de estrógenos (SERM)
que se une de forma competitiva a
los receptores de estrógenos en los
tumores y otros tejidos,
produciendo un complejo nuclear
que disminuye la síntesis de ADN e
inhibe los efectos de los
estrógenos; es citostático en lugar
de citotóxico
o Indicado en pacientes en progresión
que ya han sido manejadas con las
modalidades previamente
mencionadas, no es un manejo con
objetivo curativo, sino con el
objetivo de estabilizar la
enfermedad (mejorar supervivencia
y aliviar síntomas), se puede
considerar en monoterapia como
manejo primario IVb.
Conclusiones
- En toda paciente con Hemorragia Uterina
Anormal postmenopáusica deberá
realizarse siempre Bx de endometrio. Sin
embargo, es muy importante señalar que la
primera causa oncológica de una HUA en
mujeres postmenopáusicas es el Ca de
Cervix (de lejos)  no se debe omitir el
tacto vaginal para identificar lesiones en
cuello.
- Pacientes premenopáusicas con factores de
riesgo como obesidad, diabetes, SOP 
siempre pensar en carcinoma de
endometrio y se obliga a descartar este
diagnóstico.
Seguimiento: cada 4 meses los primeros 2 años y
cada 6 meses hasta 5 años. Con citología vaginal
 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La hiperplasia endometrial se define como la
proliferación anormal de glándulas endometriales.
El cáncer de endometrio usualmente tiene un
precursor que es la hiperplasia endometrial. Esta
puede ser simple o compleja; y con atipias o sin
atipias. La probabilidad de que estos hallazgos se
conviertan posteriormente en cáncer invasor es de:
En las imágenes se ven dos úteros. A la derecha se
ve un útero normal con un grosor endometrial
normal. Por su lado a la izquierda se ve un útero
engrosado, proliferado e hipertrófico característico
de una hiperplasia endometrial con o sin atipias.
Factores de protección:
- Paridad alta
- Tabaquismo. No se tiene bien esclarecida la
asociación
- Uso de anticonceptivos orales combinados
- Dispositivo liberador de progesterona
Los dos últimos por la presencia de progestágenos
y porque inducen falla ovárica y atrofia del
endometrio.
Enfoque Hemorragia Uterina Anormal:
Mujeres premenopáusicas:
El riesgo de Ca de endometrio en mujeres <50 años
no se ha podido establecer, se calcula en
aproximadamente 0,33%. La HUA se presenta en
más o menos 1/5 de todas las mujeres, y el riesgo
de Ca una vez se presenta una hemorragia
intermenstrual se aumenta en relación a su riesgo
basal, sin embargo no a todas las pacientes con
HUA se les realiza biopsia endometrial, únicamente
si se presenta otro factor de riesgo adicional.
Por lo anteriormente mencionado, se tienen las
indicaciones para biopsia de endometrio.
Mujeres postmenopáusicas:
En pacientes postmenopáusicas con HUA que a la
eco transvaginal reporten un grosor endometrial
<4 mm, no se requiere la realización de biopsia, el
VPN de cáncer endometrial es del 99%. En este
caso el manejo es expectante y manejo médico de
la hemorragia uterina.
Si persiste el sangrado, se requiere la realización de
una biopsia por dilatación y curetaje, si esta es
negativa y persiste el sangrado, se indica la
realización de una histeroscopia.
Muy pocos cánceres de endometrio se presentan
con grosor endometrial de 3 mm, usualmente son
los tipo 2 (con atrofia endometrial).
Si la paciente no presenta HUA y tiene un
endometrio de 5 mm o mayor, se debe realizar
observación y seguimiento y la necesidad de
biopsia se define por los factores de riesgo. Si el
endometrio es >11 mm, si se indica la biopsia, el
riesgo de cáncer es de aproximadamente 6%.
Clasificación:
Existe una clasificación histológica de la hiperplasia
según la cantidad de glándulas presentes con
respecto al estroma subyacente.
Clasificación antigua OMS. 1994
Clasificación nueva OMS. 2014.
A pesar del cambio en la clasificación y el mejor
rendimiento de la nueva clasificación, aún se
reportan las biopsias con la clasificación antigua.
Manejo:
Neoplasia Endometrial Intraepitelial (Hiperplasia
con Atipias):
Un diagnóstico de atipia, es decir de una neoplasia
endometrial intraepitelial deben ser llevadas a
histerectomía a menos que se trate de mujeres
premenopáusicas con una fuerte decisión de
conservar su fertilidad, en este caso la terapia
alternativa serían los progestágenos, estas son las
indicaciones:
- Pacientes premenopáusicas que desean una
futura fertilidad
- Pacientes de cualquier estado reproductivo
que rechacen la histerectomía
- Pacientes con alto riesgo de complicaciones
quirúrgicas
Las pacientes con este diagnóstico de neoplasia
endometrial intraepitelial tienen 45 veces más
riesgo de desarrollar Ca de endometrio y tienen
30-40% de riesgo de diagnóstico final de Ca con el
estudio patológico tras la histerectomía.
1/3 de ellas van a tener invasión miometrial y
tienen una asociación con la presencia del gen
PTEN.

Hiperplasia sin atipias:
Se puede manejar con progestinas con el objetivo
de revertir la hiperplasia. Estas inducen apoptosis y
disminuyen la proliferación celular endometrial
(reduciendo su grosor), disminuyen
angiogénesis en la zona subepitelial de donde se
encuentran los cambios atípicos.
Los efectos previamente descritos únicamente se
ven tras 10 semanas de tratamiento y una
respuesta significativa se conoce tras 3 meses del
tratamiento, tiempo tras el cual se realiza una
biopsia de control.
- Progesterona
- Medroxiprogesterona acetato
- Acetato de megestrol
- DIU con levonorgestrel
Según Uptodate:
Terapia con Progestinas
Las progestinas revierten la hiperplasia
endometrial (EH) mediante la activación de los
receptores de progesterona, lo que da como
resultado la decidualización del estroma y el
posterior adelgazamiento del endometrio. La
exposición a la progestina también activa las
enzimas hidroxilasa para convertir el estradiol en
su metabolito menos activo, la estrona.
Se recomiendan los progestágenos continuos
(dosificación diaria de progestágenos orales o DIU
de progestágeno).
- El DIU con LNG 52mg (Mirena, Liletta) es
nuestra elección para el tratamiento con
progestágeno de primera línea en pacientes
con EH (con y sin atipia). Se reemplaza cada 5
años
o Además de una mayor eficacia, estos
dispositivos pueden usarse en pacientes
con contraindicaciones relativas a los
progestágenos, ofrecen anticoncepción
de acción prolongada y no requieren
dosificación diaria
- Progestágenos orales: los progestágenos
orales se pueden administrar como
progestágenos solos; en pacientes
premenopáusicas sin atipia, también se pueden
la
usar anticonceptivos orales combinados de
estrógeno y progestágeno (ACOs). Las
pacientes generalmente son tratados durante 3
a 6 meses con dosificación continua.
o Acetato de megestrol 40 a 160 mg
diarios. Dosis bajas  40 mg dos veces
al día para pacientes con EH sin atipia.
Dosis altas  80 mg dos veces al día
para pacientes con EH con atipia
o Acetato de medroxiprogesterona (MPA)
10 a 20 mg diarios.
o Acetato de noretindrona (NETA,
también conocido como acetato de
noretisterona; por ejemplo, Aygestin) 5
a 15 mg al día.
Seguimiento:
Seguimiento con biopsia endometrial cada 3-6
meses por 2 años. No se requiere seguimiento en
una paciente que se somete a histerectomía si
presenta algún grado de hiperplasia endometrial.
Hiperplasia simple  bajas dosis de progestágenos
Hiperplasia compleja  inicialmente bajas dosis
de progestinas, si no hay respuesta se dan dosis
altas