COMISIÓN 33 22/11/19

Iván Portugués Díaz Alicia Aparicio

Gladys Decastro Tacoronte Obstetricia y Ginecología
José Luis Trujillo Carrillo

TUMORES DE OVARIO
1. Introducción

➢ Origen
Los tumores de ovario derivan del epitelio celómico-estroma, de las células
germinales y de las células de los cordones sexuales-estroma.

➢ La teoría del origen tubárico de los tumores epiteliales ováricos

Propone que el origen de algunos tipos de tumores ováricos epiteliales reside en las
células tubáricas, especialmente de las fimbrias. Esto es debido, a que durante la
ovulación anidan en la superficie ovárica, penetrando y produciendo diferentes
displasias en el epitelio.

➢ Tipos histológicos de tumoración ovárica

● Benignos, los más frecuentes.

● Malignos.

● Borderline, es una estirpe en discusión, pero, aun así, está aceptada. Se trata de tumores con características
histológicas y comportamiento incierto. No obstante, no poseen todos los criterios de malignidad, pero tampoco
son claramente benignos.

2. Clasificación por origen (aprender solo lo que está en negrita y resaltado)

➢ Tumores epitelio celómico-estroma (65-70%)

● T. Seroso:
○ Benigno: Cistoadenoma
○ Cistoadenoma de malignidad borderline
○ Maligno: Cistoadenocarcinoma seroso.

● T. Mucinosos, tipo endocervical y tipo intersticial (secretan mucina)

○ Benigno
○ Borderline
○ Malignos

● T. Endometrioides (producen sangre)

○ Benigno
○ Borderline
○ Malignos

● T. Epitelial-estroma

● T. de células claras (Mülleriano), son particularmente agresivos.

● T. de células transicionales.

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➢ Tumores de células germinales (15-20%)

● Teratomas: expresión de las tres líneas germinales.
○ Maduro: contenido de cualquier tejido (graso, pelo, óseo, cerebral...).
○ Inmaduro: pueden malignizar.
○ Monodérmicos: sólo tienen tejido de un origen dérmico.
● Disgerminoma.
● T. de saco vitelino.
● T. mixto de células germinales.

➢ Tumores de cordones sexuales (5-10%):

● Tumores de células de la granulosa.
● Tumores de células Sertoli.

➢ Cáncer metastásico no ovárico (5%).

El ovario es un órgano diana para muchos otros tipos de cánceres.
● Mülleriano: de origen ginecológico (útero, trompa, ovario contralateral y peritoneo pélvico).
● No mülleriano: mama, colon, vía biliar, páncreas, apéndice y estómago. Este último es el tumor de
Krukenberg, que es un tumor de células claras de origen gástrico que puede metastatizar hasta el ovario y
debutar con una clínica ovárica.

3. Clínica

➢ Tumores benignos
Principalmente son asintomáticos y suelen ser hallazgos casuales.
En caso de que den sintomatología, esta será bastante inespecífica e irá en relación con el tamaño de la
tumoración (>8cm), de la localización o de las complicaciones. Estos son:
● Dispareunia (coito doloroso).
● Dolor abdominal.
● Distensión abdominal.
● Síntomas gastrointestinales y/o urinarios, por compresión.
● Síntomas de abdomen agudo.
○ Apoplejía o infarto ovárico, se trata de una torsión o rotura que se caracteriza por un cuadro de dolor,
leucocitosis y fiebre.
○ Rotura de un quiste, por lo que el contenido se vierte en la cavidad generando una peritonitis.

➢ Tumores malignos
La clínica aparece cuando la enfermedad está avanzada, en estadios III o IV, con el cáncer diseminado por el
abdomen. Se trata de síntomas vagos y poco específicos:
● Astenia, pérdida de peso.
● Dolor abdominal.
● Distensión abdominal, incluso con ascitis.
● Síntomas gastrointestinales y/o urinarios.
Lo más importante es tener un alto índice de sospecha, ya que la clínica es muy inespecífica y cuanto antes
se diagnostique mejor pronóstico.

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4. Diagnóstico

➢ Clínica
A través de la exploración clínica, mediante el tacto bimanual se pueden palpar tumoraciones ováricas
relativamente pequeñas (3-4cm).

➢ Pruebas complementarias
Una vez diagnosticado mediante la exploración se podrán hacer pruebas complementarias.

● Ecografía, es el gold standard en el diagnóstico. Características ecográficas de las tumoraciones ováricas:

Criterios benignos Criterios malignos

Tumor sólido con

B1 Lesión unilocular M1
contornos irregulares

Componente sólido
B2 M2 Ascitis
<7mm

B3 Sombra acústica M3 >4 proyecciones papilares

Tumor multilocular >10 Tumores multilocular >10

B4 M4
cm sin áreas sólidas cm con áreas sólidas

Vascularización
B5 Vascularización ausente M5
abundante

A partir de estos criterios clasificaremos los tumores en:

➔ Benignos: 1 o más criterios de benignidad + no criterios de malignidad.
➔ Malignos: 1 o más criterios de malignidad + no criterios de benignidad.
➔ No clasificables: ningún criterio de B o M, o criterios de ambos tipos.

● Analítica: se buscan marcadores tumorales, aunque no siempre se expresan:

○ Tumores epiteliales: CA 125, CA 19.9, CEA, TAG72, NB/70K, LASA.

○ Tumores germinales: AFP-HCG-LDH.

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TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

1. Introducción
● Constituyen el 75-85% de las tumoraciones ováricas.
● Tiene lugar cuando el ovario se encuentra funcionante, entre los 20-50 años, con máxima incidencia a los 30-40
años.
● La toma de anticonceptivos disminuye su incidencia, debido a que frenan el funcionamiento fisiológico de los
ovarios.
● Es importante realizar un buen diagnóstico diferencial entre tumores benignos de ovario vs quistes funcionales
del ovario.
● Los quistes funcionales del ovario dependen de los cambios hormonales durante el ciclo, lo que significa que
no son tumorales. Además, presentan signos de benignidad en la ECO y se debe evitar el alarmismo y el
intervencionismo, citando a la paciente de nuevo para una reevaluación y confirmación de los mismo. Los
podemos clasificar en:

○ Quistes foliculares: se presentan poco antes de la ovulación, con un tamaño de 4-5 cm.
○ Quistes del cuerpo lúteo: se presentan tras la ovulación en los casos en los que el cuerpo lúteo no se colapsa.
○ Quistes de inclusión germinal: tienen un tamaño muy pequeño y tienen una presentación constante.
○ Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP).

2. Clasificación

Quistes Teratoma maduro

Q. Mucinosos Q. Endrometriósicos
serosos (Q.Dermoide)

Uni/multiloculares y
uni/bilaterales. Puede Uni/multiloculares y
Característica Uniloculares Multiloculares
haber implantes uni/bilaterales.
endometriósicos.

Material hemático que

Mucoso Grasa,pelos, huesos, dientes, etc.
Líquido y termina por ser
Contenido transparente
transparente degradado, dando el
(mucina) Muy heterogéneo.
aspecto de chocolate.

Aspecto jaspeado, hueso,

Aspecto en mamelones, calcificaciones.
Econegativo grumo fino y
Aspecto jaspeado, más
. Sombra homogéneo Es típica la imagen de división
ECO fuerte en comparación
acústica (grisáceo). del teratoma en una parte serosa
con los mucinosos
posterior Patognomónic
o. (econegativa) y una parte grasa
(jaspeada).

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Negativo Negativo

Marcadores Excepcional Excepcional Negativo/Positivo CA

Negativo
tumorales niveles niveles bajos 125
bajos de de CA 19.9 y
CA 125 CEA

Crecimiento
lento pero muy
Otros + frecuentes + sintomático
expansivo
(gigante)

Quiste seroso Teratoma inmaduro

3. Estrategia de tratamiento
Viene determinado por la presencia o no de criterios de malignidad y la presencia o no de síntomas.

● Malignidad descartada y asintomático. No se trata y se realiza seguimiento con ECO y MT.

● Frente a sospecha de malignidad, sintomático, crecimiento del quiste y/o elevación de los MT y tamaño
>8-10cm*, se plantea el tratamiento quirúrgico mediante laparoscopia (+ frecuente) o por laparotomía:

○ Quistectomía: extirpación solo del quiste, en mujeres jóvenes con deseo genésico.

○ Ovariectomía: extirpación quiste + ovario.

○ Salpingectomía, cuando la paciente no tenga deseo genésico es recomendable retirar la trompa de falopio
para disminuir el riesgo de cáncer de ovario.

Por lo que la toma de decisión de la técnica quirúrgica se basa en:

● Edad y el deseo genésico

*NOTA: es aconsejable intervenir qx un
● Dificultad operatoria quiste con un tamaño > a 8-10 cm aunque
sea benigno, debido a que aumenta el
● Sospecha intraoperatoria riesgo de malignización, son más
sintomáticos y existe un mayor riesgo de
● Antecedentes: Sd. Lynch o BRCA 1-2.
complicación.
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TUMORES MALIGNOS DE OVARIO

1. EPIDEMIOLOGÍA
Regla nemotécnica para que se quede bien clara la epidemiología (Regla de los 70’):

● Patología muy agresiva. Frecuencia: 1/70 mujeres

● La mayoría, un 70% se diagnostica en estadios avanzados. Mayoritariamente son de origen seroso (70%).
● Mortalidad a los 5 años del 70%.

2. CIFRAS DE INCIDENCIA
● En todos los canceres que puede padecer la mujer es de es del 9%
● Dentro de los ginecológicos, incluido mama, es del 30%
● Entre las mujeres que mueren por cáncer, un 19% muere por cáncer de ovario.
● Dentro de los tumores pélvicos la mitad prácticamente de las muertes al año por un cáncer pélvico es por cáncer
de ovario

3. FACTORES DE RIESGO
● Edad avanzada (por encima de los 60 años).
● Tratamientos de infertilidad: El ovario se le somete a mucho estrés y a mucho funcionamiento.
● Nuliparidad o primer hijo después de los 30 años.
● Menarquia precoz o menopausia tardía (muchos años con los ovarios en funcionamiento).
● Susceptibilidad genética 8-13% son causados por mutaciones en genes BRCA1, BRCA 2 o Síndrome de
Lynch.

➢ Factores protectores
● Anticonceptivos orales: Puesto que paran las ovulaciones y el riesgo relativo de cáncer de ovario disminuye.
● Multiparidad.
● Ligadura de trompas o histerectomía.

4. VÍAS DE DISEMINACIÓN
Se disemina por:

● Vía intraabdominal: la más típica. Se trata de un cáncer localizado maligno. El cáncer sale del ovario y empieza
a extenderse por toda la cavidad abdominal, formándose los denominados implantes.
● Vía linfática con relativa frecuencia
● Vía hematógena en casos muy avanzados

5. EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA
Lo más importante en el cáncer de ovario es realizar una buena evaluación previa para obtener un diagnóstico
adecuado y poder ofrecer la mejor terapia posible.

● Anamnesis.
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● Exploración física.
● Pruebas de imagen: ecografía (imprescindible) y TAC abdominal (muy importante). La resonancia magnética
no es importante en estos casos.
● Laparoscopia como opción para valorar la extensión pélvica y abdominal del tumor.

6. TIPOS DE CIRUGÍA
REGLA DE ORO: “A MENOR TUMOR RESIDUAL, MAYOR SUPERVIVENCIA”

Según los resultados de la cirugía, se puede clasificar de la siguiente forma:

· Completa: sin evidencia de tumor residual.

· Óptima: el implante mayor tras cirugía < 1cm.

· Subóptima: el implante mayor tras la cirugía es ≥ 1cm

7. ESTRATEGIAS DE TTO
A la paciente se le puede realizar:

● Una cirugía primaria con tratamiento adyuvante (QT adyuvante). Solo en el caso de que estemos seguros de que
se puede quitar todo. Tiene mejor pronóstico.
● Si no es así, es preferible hacer cirugía de intervalo, es decir, primero damos QT (tto neoadyuvante), y luego se
rescata con una citorreducción.

8. CIRUGÍA DE ESTADIFICACIÓN
Estadiaje FIGO:

❖ Estadio I: limitado a los ovarios.

● IA: Tumor limitado a un ovario con cápsula intacta. Ausencia de tumor en la superficie ovárica y
ausencia de células malignas en ascitis o lavados peritoneales.
● IB: Tumor limitado a ambos ovarios con cápsula intacta, ausencia de tumor en superficie ovárica y
ausencia de células malignas en ascitis o lavados peritoneales.
● IC: Tumor limitado a uno o ambos ovarios y cualquiera de las siguientes circunstancias: cápsula
perforada, tumor en la superficie ovárica, células malignas en ascitis o en el lavado peritoneal.
❖ Estadio II: tumor que involucra un ovario o ambos con extensión pélvica, implantes o ambos:
● IIA: Extensión y/o implantes en el útero o las trompas de Falopio, ausencia de células malignas en
ascitis o lavados peritoneales.
● IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos, ausencia de células malignas en ascitis o lavados peritoneales.
● IIC: Extensiones pélvicas o implantes (estadio IIA o IIB) con células malignas en ascitis o lavados
peritoneales.
❖ Estadio III: Normalmente se diagnostican este estadio. La masa tumoral envuelve uno o ambos ovarios con
implantes (metástasis) peritoneales microscópicamente confirmados fuera de la pelvis y/o metástasis
ganglionares regionales. La metástasis de la cápsula hepática equivale al estadio III:
● IIIA: Metástasis peritoneal microscópica más allá de la pelvis (no hay tumor macroscópico).
● IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis ≤2 cm en su mayor parte.

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●IIIC: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis >2 cm en su mayor dimensión o metástasis
a los ganglios linfáticos regionales.
❖ Estadio IV: afecta a uno o ambos ovarios, pero con metástasis a distancia (excluidas las metástasis
peritoneales). Si hay presencia de derrame pleural y resultados positivos del análisis citológico para células
malignas, se designará un caso en estadio IV. La metástasis del parénquima hepático equivale al estadio IV.

9. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Se emplea prácticamente siempre. No se utiliza cuando nos encontramos ante un cáncer de ovario con un estadío IA
o IB (no ha roto la superficie del ovario, afectando solo a este). En estos casos se procede a la observación tras la cirugía.

10. NEOADYUVANCIA/ CIRUGÍA DE INTERVALO O RESCATE

Se realiza en las siguientes situaciones:
● Metástasis extensas en hígado, pulmón (si lesión única valorar exéresis).
● Afectación de la serosa intestinal que obligue a una resección extensa.
● Pacientes inoperables: pacientes con mal estado general, edad avanzada (>80 años) y/o con patología asociada
severa.
● Grandes adenopatías por encima de la arteria mesentérica superior (irresecable).
● Nódulos voluminosos en el diafragma (irresecables).
● Conglomerados adenopáticos retroperitoneales voluminosos por encima de los vasos renales.

➢ Tasas de supervivencia
Depende del estadío del tumor. En ocasiones, hay que considerar ofrecer mejor calidad de vida, y de muerte,
haciendo cirugía paliativa

Preguntas de exámenes
1. Criterios de malignidad del cáncer de ovario.
2. Actuación ante el hallazgo de un quiste de ovario de 8 cm, con características ecográficas benignas (sólido, bordes bien definidos,
vascularización periférica).
3. Tumor maligno de ovario en ecografía. Qué pruebas adicionales se pedirían.
4. Paciente que presenta dismenorrea durante varios años pero que se ha intensificado en los últimos meses, ante la exploración de observa
una tumoración (>6cm) en ovario derecho un útero fijo y doloroso y ovario izquierdo normal y doloroso. Se le realiza una Eco con la
siguiente imagen. Establecer diagnóstico y tratamiento.