Cáncer de Cuello Uterino

Universidad Privada Antenor Orrego
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CNCER DE CUELLO
UTERINO
Edgar Fermn Yan Quiroz
R2 Ciruga Oncolgica
Trujillo Per
2014
ANATOMA
Ligamento redondo
Istmo
Fondo uterino
Mesosalpinx
Ampolla
Arteria ovrica
Cavidad uterina
Ligamento suspensorio
del ovario
Ligamento
ovrico
Orificio cervical interno

Canal cervical
Arteria uterina
Urter
Frnix lateral
Ligamento ancho
Orificio
cervical
externo
Arteria vaginal
Dr. Edgar Yan Quiroz
ANATOMA
Fimbria
Trompa uterina
Ligamento ovrico
Fondo
Ovario
Cuerpo
Orificio cervical interno
Istmo
Ligamento redondo
Canal endocervical
Crvix
Ligamento ancho
Orificio
cervical
externo
Frnix de la vagina
Vagina
EPIDEMIOLOGA
PROGRAMA DE PREVENCIN y DETECCIN

(SCREENING) DEL CNCER
PREVENCIN PRIMARIA:
-Informacin,
-Comunicacin y
-Educacin.
-Consejera.
-Vacunas.
-Participacin comunitaria.
TAMIZAJE:
-Pacientes en riesgo
-PAP Test.
-Colposcopia.
-Test ADN PVH
-IVAA
-VILI
-Biopsia.
-Tx. Precncer
DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y
CUIDADOS PALIATIVOS:
-Ciruga Radical.
-Radioterapia/BT
-Quimioterapia.
-Hormonoterapia.
-Terapias Moleculares
-Rehabilitacin.
Como se inicia el Cncer cervical?

Representan 70%
VIRUS PAPILOMA
HUMANO
Alto riesgo :16,18,45,31,33,
52,58,35
INFECCIN TRANSMISIN
SEXUAL
Zona de transformacin
Unin escamocelular original

Unin escamocelular nueva
Epitelio columnar
Orificio cervical externo
Zona dinmica
Colposcopia:
Susceptible procesos oncognicos
Zona de
Transformacin
90% Neoplasias
Classification CIN AG
Clasificacin del cncer de crvix

Sistemas Richart, Reagan y Bethesda
SISTEMAS
RICHART (1967)
PRECNCER
CNCER
NIC I
NIC II
NIC III
DISPLASIA LEVE VHP
DISPLASIA
DISPLASIA SEVERA
ATPICA
MODERADA
CNCER IN SITU
LESIN ESCAMOSA
LESIN ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE
INTRAEPITELIAL DE
ALTO GRADO
ALTO GRADO
(LEIAG)
(LEIAG)
REAGAN (1953)
CNCER INVASOR
CNCER INVASOR
LESIN ESCAMOSA
BETHESDA (1991)
INTRAEPITELIAL DE
CNCER INVASOR
BAJO GRADO (LEIBG)
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Cuello uterino normal

Infeccin por VPH
Cambios relacionados con VPH
LIE Bajo Grado

NIC 1
Co factores
VPH
Alto riesgo
LIE Alto Grado
NIC 2 - 3
Cncer invasivo
HISTORIA NATURAL DEL CNCER CERVICAL

1-15 Aos
Meses
Dcadas
Inicio actividad sexual
Epitelio
Normal
Infeccin VPH
NIC1
NIC2
LEIBG
NIC3/CIS
LEIAG
80%
Carcinoma
invasor
20%
Prevencin primaria
Tamizaje-Cribado
Tratamiento
INFECCIN PERSISTENTE
NIC = Neoplasia Intraepitelial cervical

LEI= Lesin Escamosa Intraepitelial
Neoplasia intraepitelial cervical: Camino diagnstico

CITOLOGA
COLPOSCOPA
HISTOLOGA
Mtodos de deteccin temprana

1. Citologa Convencional Papanicolaou
2. Citologa de base lquida
3. Test DNA PVH
4. IVAA
5. Colposcopa
Deteccin temprana: Papanicolaou

Extendido de clulas exfoliadas del exo y endocrvix
Sensibilidad 30% - 70% (~51%)
Especificidad > 90%
Falsos negativos 30% - 50%
Falsos positivos 5% - 70%
Grupo
de
clulas
con
ncleos
grandes
hipercromticos
Cromatina granular fina/ cromatina gruesa, frotis
con transfundo sucio exudado fibrinoso, clulas
de tipo inflamatorio, restos necrticos
PAPANICOLAOU (PAP)
FRNIX ANTERIOR
CRVIX
FRNIX POSTERIOR
OCE
VAGINA
Clasificacin citolgica de Papanicolaou (1949)

Clase 1: Ausencia de clulas anormales o atpicas
Clase 2: Citologa atpica pero sin evidencia de malignidad (hallazgos
inflamatorios)
Clase 3: Citologa sugestiva de, pero no conclusiva, de malignidad
(hallazgos atpicos pero no concluyentes)
Clase 4: Citologa fuertemente sugestiva de malignidad
Clase 5: Citologa conclusiva de malignidad
Neoplasia intraepitelial cervical: Colposcopia

Segunda escaln en la deteccin
Visualizacin del cuello uterino con una lente de aumento
utilizando soluciones especficas
Objetivo principal: GUIAR A LA BIOPSIA
Sensibilidad 95%
Especificidad 30%
Falsos negativos 10%

CONSIDERACIONES
Condiciones
No estar menstruando
Evitar uso de cremas vulos 5 das antes
Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 das antes
Evitar traumatismos previos (Histerometra, biopsias)

CONSIDERACIONES
Condiciones
No estar menstruando
Evitar uso de cremas vulos 5 das antes
Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 das antes
Evitar traumatismos previos (Histerometra, biopsias)

Satisfactoria
No satisfactoria
Unin escamocelular original

Unin escamocelular nueva
Epitelio columnar
Orificio cervical externo
Colposcopia: Test Hinselmann
ICA
+
ANTES
cido Actico
DESPUS
Causa una precipitacin o coagulacin

reversible de las protenas nucleares y las
citoqueratinas.
ICA (-)
ICA (+)
Epitelio escamoso original
Epitelio acetoblanco tenue o denso y leucoplasia
Epitelio columnar
Punteado fino o grueso
Zona de transformacin normal
Mosaico fino o grueso

Vasos atpicos

ICA (+)
EPITELIO ACETOBLANCO

ICA (+)
Punteado fino
Punteado grueso

ICA (+)
Mosaico fino
Mosaico grueso

ICA (+)
Vasos atpicos
El colposcopio solo puede sugerir la presencia de

una anormalidad; el diagnstico final depende de un
examen anatomopatolgico de una muestra tisular.
Neoplasia intraepitelial cervical: Tratamiento

1. Observacin
2. Terapia ablativa
1)
Electrocauterizacin
2)
Crioterapia
3)
Ablacin con lser
Cuello uterino normal
Cambios relacionados con PVH

LEI BAJO GRADO
NIC 1
LEI ALTO GRADO
NIC 2 - 3
CNCER INVASIVO
3. Tratamiento de reseccin o excisionales

1)
Conos: Lser, LEEP, Fro
2)
Histerectoma
Crioterapia
Inmediato
5 Minutos
30 das
Tratamiento de la NIC
Terapias de reseccin
Cono lser
Cono LEEP
Cono fro
Histerectoma
CONO LEEP
L oop
E xcision
E lectrosurgical
P rocedure
CONO LEEP
Ventajas
1.
Procedimiento sencillo, rpido
2.
Ambulatorio
3.
Anestesia local
4.
Trata todos los grados NIC
5.
Se obtiene pieza operatoria (AP)
6.
Cicatrizacin rpida, con mnimo disconfort
7.
Buen seguimiento colposcpico
8.
Relativamente barato
LEEP
Indicaciones
LIE de alto grado
LIE de alto grado con penetracin no mayor a 1,5cm
Paciente Inmunosuprimida
Dr. Gino Venegas R.

CONO FRO
CONO FRO DIAGNSTICO. Indicaciones
1. Colposcopa no satisfactoria
2. Sospecha de lesin mayor
3. Curetaje endocervical positivo
4. Disociacin citohistolgica
5. Adenocarcinoma in situ
6. Biopsia de microinvasin
CONO FRO TERAPUTICO. Indicaciones
1. NIC extenso
2. Dficil seguimiento
3. No se cuente con otros mtodos de tratamiento ambulatorio
Clasificacin Histolgica
Carcinoma de clulas
escamosas / epidermoide
(91.5%)
Clulas grandes no queratinizantes
(70%)
Queratinizante (21%)
Clulas pequeas
Adenocarcinoma
(3.7%)
Mucinoso
Endometrioide
Adenoma maligno
Clulas claras
Seroso
Mesonfrico
CONFINADO AL TERO
IA
5 mm
< 7 mm
Carcinoma invasor diagnosticado slo mediante microscopa.

Invasin del estroma con una profundidad mxima de 5 mm y una extensin horizontal < a 7 mm.
El compromiso del compartimento vascular, venoso o linftico no afecta la clasificacin.
CONFINADO AL TERO
IA1
Carcinoma invasor diagnosticado

slo mediante microscopa.
IA2
<3
<7
Invasin estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm
de extensin horizontal.
Invasin estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad,

con una extensin horizontal < a 7 mm
CONFINADO AL TERO
IB1
Lesin clnicamente visible

Puede incluir
compromiso
microscpico
tambin y no ser
clnicamente
visible (ver
siguiente
diapositiva)
IB2
CONFINADO AL TERO
IB1
Carcinoma invasor diagnosticado

mediante microscopa.
Ejemplo:
Invasin estromal vertical 6 mm
Invasin estromal extensin horizontal 8 mm
Lesin microscpica mayor que IA2.
II
Carcinoma cervical que INVADE MS ALL DEL TERO, pero no
compromete el tercio inferior de la vagina o la pared plvica
Tumor sin invasin de parametrios

IIA1: < 4 cm
IIA2: > 4 cm
Tumor con invasin de parametrios
III
Tumor que compromete el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared plvica
y/o causa hidronefrosis o alteracin de la funcin renal.
FIGO: IIIA
El tumor compromete el
tercio inferior de la
vagina, sin extensin a la
pared plvica.
FIGO: IIIB
El tumor se extiende a la
pared plvica y/o causa
hidronefrosis o alteracin
de la funcin renal.
IVA
El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende ms all de la pelvis (el edema
bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).
Tumor que invade la

mucosa de la vejiga o del
recto
Tumor que se extiende

ms all de la pelvis
verdadera
GANGLIOS REGIONALES DEL CRVIX
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Paracervical
Parametrial
Hipogstricos (iliacos internos) incluyendo los obturadores
Iliacos externos
Iliacos comunes
Presacros
Articos
Pre - articos
Rectal
Gltea
superior
Inter iliaca
Obturador
Gltea
inferior
Drenaje linftico cervical es representado por tres troncos dominantes (anterior, lateral y posterior)
Cncer localmente avanzado y

Avanzado
Ca Inicial
: EC IA - IIA
Ca Localmente avanzado
: EC IIB IVA
Ca Avanzado (Metastsico) : EC IVB
Espacio de Retzius
Cervix
Vejiga
Ligamento vesicouterino
Histerectoma extrafascial
Histerectoma abdominal tipo III
Espacio paravesical
Ligamento cardinal
Histerectoma abdominal tipo II
Espacio pararrectal
Recto
Ligamento uterosacro
Espacio presacro
Tipo de Histerectoma Radical: Clasificacin de Piver

Histerectoma tipo 1
(Histerectoma extrafascial) Histerectoma tipo 2
(Histerectoma radical)
Parametrio derecho
(Histerectoma radical modificada)
Parametrio izquierdo
Arteria uterina
Histerectoma tipo 2 =
Incluye reseccin de la:

Mitad de los parametrios (ligamentos cardinales y uterosacros)
Ligadura de la arteria uterina, en su cruce con el urter
1/3 superior de vagina
Histerectoma tipo 3 =
Reseccin de la totalidad de los parametrios

Ligadura de la arteria uterina en su lugar de origen
Reseccin de la mitad superior de vagina
Linfadenectoma plvica y biopsias de ganglios paraarticos
Arteria iliaca
iliaca interna
interna
Arteria
Histerectoma tipo 3
MANEJO DEL CNCER DE CRVIX

ESTADIO
TRATAMIENTO
Histerectoma tipo 1 (Histerectoma extrafascial)
Histerectoma radical modificada ms diseccin de ganglios linfticos plvicos si hay invasin linfovascular
IA1
Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) [7 Gy ambulatoria x 7 das] o Baja Tasa de Dosis (BTD) [75Gy
hospitalaria por 72 horas] cuando la ciruga est contraindicada
Histerectoma radical tipo 2 con diseccin ganglionar plvica
Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) o Baja Tasa de Dosis (BTD)
IA2
Braquiterapia + RT plvica (dosis al punto A: 75 80 Gy)

Traquelectoma radical (Extirpacin del cuello con parametrios y mango vaginal) para preservar la fertilidad +
Diseccin de ganglios linfticos plvicos + muestreo de ganglios para articos
Histerectoma tipo 3 + Diseccin de ganglios linfticos plvicos muestras de ganglios linfticos para articos
IB1
Braquiterapia + RT plvica (dosis al punto A: 80 85 Gy)

Traquelectoma radical para preservacin de fertilidad por lesiones menores de 2 cm
RT plvica + QT concurrente que contiene Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A > 85 Gy)
IB2
RT plvica + QT concurrente que contenga Cisplatino + Braquiterapia (dosis al punto A : 75 80 Gy) +

Histerectoma Adyuvante
IIA1 < 4 cm
Igual IB1
IIA2 > 4 cm
Igual IB2
IIB IV A
IV B
Quimioradioterapia
Tratamiento paliativo
ESTADIO CLNICO
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
Historia y examen fsico

Hemograma completo
Biopsia cervical, revisin de la
patologa
Biopsia de cono como esta indicada
LTF/ estudios de funcin renal
Imgenes
Radiografa
(opcional
para de
estadio
trax < IB1):
TC o TC PET scan
RMN como esta indicada
Opcional (> IB2):
EUA cistoscopia/proctoscopia
Dejar de fumar e intervencin de
orientacin
Estadio IA1
Estadio IA2
Estadio IB1
2
Estadio IIA1
Estadio IB2
Estadio IIA2
Estadio IIB
Estadio IIIA, IIIB
Estadio IVA
Hallazgos
incidentales
o
cncer
invasivo en histerectomas simples
TRATAMIENTO PRIMARIO
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
Biopsia de cono con mrgenes negativos

(preferiblemente
un
espcimen
no
fragmentado con 3 mm de mrgenes
negativos) (Si hay mrgenes positivos,
repetir la biopsia de cono o realizar
traquelectoma)
Sin invasin del

espacio
linfovascular
ESTADIO
CLNICO
Preservacin
de la fertilidad
Con invasin del

espacio
linfovascular

Hemograma completo
patologa
Imgenes
Radiografa
(opcional
para de
estadio
trax < IB1):
TC o TC PET scan
Opcional (> IB2):
orientacin
(MICROINVASOR)
Estadio IA1
Sin invasin
del
espacio
linfovascular
Biopsia de cono con mrgenes

negativos
(preferiblemente
un
espcimen no fragmentado con 3 mm de
mrgenes negativos) + Traquelectoma
radical + diseccin ganglionar plvica (
muestreo de ganglios paraarticos)
Biopsia
de cono
Mrgenes
negativos e
inoperable
Observar
Mrgenes
negativos
operable
Histerectoma
extrafascial
Mrgenes
positivos para
displasia
o
carcinoma
Sin preservacin
de la fertilidad
Con invasin del

espacio
linfovascular
Ver
seguimiento
Ver
seguimiento
Histerectoma
extrafascial
o
histerectoma radical
modificada
+
diseccin ganglionar
plvica
Histerectoma radical modificada +

diseccin ganglionar plvica muestreo
ganglionar paraartico
Ver
hallazgos
quirrgicos
Ver
hallazgos
quirrgicos
o
Radioterapia plvica + braquiterapia
(Dosis total en el punto A: 70 80 Gy
Ver
seguimiento
Ver
seguimiento
HALLAZGOS
QUIRRGICOS
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Ganglios
negativos
Ganglios plvicos positivos

y/o
Mrgenes quirrgicos
positivos
y/o
Parametrios positivos
Observar
o
RT plvica si hay combinacin de factores de alto
riesgo (p.e. gran tumor primario, profundidad de la
invasin estromal e invasin del espacio
linfovascular)
Quimioterapia concurrente basado en cisplatino
Radioterapia plvica + quimioterapia concurrente

conteniendo cisplatino braquiterapia vaginal
Negativo para
metstasis a
distancia
Ganglios
paraarticos
positivos por
estadiaje quirrgico
RT de ganglios
paraarticos +
quimioterapia concurrente
que contenga cisplatino
+ RT plvica
+ Braquiterapia
TC trax
o
PET TC scan
Negativo
Positivo para
metstasis a
distancia
Considerar
biopsia de reas
sospechosas
como se indica
Positivo
Ver seguimiento
Terapia sistmica RT
individualizada
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
ESTADIO
CLNICO
Estadio IA2
Preservacin
de la fertilidad
Hemograma completo
patologa
Imgenes
Radiografa
(opcional
para de
estadio
trax < IB1):
TC o TC PET scan
Opcional (> IB2):
orientacin
Estadio IB1
Estadio IA2
Estadio IB1
Biopsia de cono con mrgenes

negativos
(preferiblemente
un
espcimen no fragmentado con 3 mm de
mrgenes negativos)
o
Traquelectoma radical + diseccin
ganglionar plvica ( muestreo de
ganglios paraarticos)
Traquelectoma radical + diseccin
ganglionar plvica ( muestreo de
ganglios paraarticos)

Estadio IA2
Ver
hallazgos
quirrgicos
Sin
preservacin
de la fertilidad
Estadio IB1

Ver
seguimiento

o
Ver
hallazgos
quirrgicos

QT concurrente conteniendo cisplatino
Estadio IIA1
Sin
preservacin
de la fertilidad

Ver
seguimiento
Ver
hallazgos
quirrgicos
o
QT concurrente conteniendo cisplatino
Ver
seguimiento
Ver
seguimiento
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
ESTADIO
CLNICO
Radioterapia plvica + QT concurrente
conteniendo cisplatino + braquiterapia
(dosis total en el punto A > 85 Gy)
Ver seguimiento

Hemograma completo
patologa
Imgenes
Radiografa
(opcional
para de
estadio
trax < IB1):
TC o TC PET scan
Opcional (> IB2):
orientacin
Estadio IB2
Estadio IIA2
Sin
preservacin
de la fertilidad
Histerectoma
radical
ganglionar
plvica
diseccin
muestreo
Ver hallazgos quirrgicos
o
RT
plvica
+
QT
concurrente
conteniendo cisplatino + braquiterapia
(dosis total en el punto A 75 80 Gy) +
Histerectoma adyuvante
Ver seguimiento
Adenopata
negativa
Radioterapia
plvica
+
QT
concurrente
conteniendo
cisplatino + braquiterapia
Adenopata
positiva
Considerar
biopsia con
aguja
Slo imagen radiolgica
Estadio IIB
Estadio IIIA, IIIB
Estadio IVA
Estadio quirrgico: Diseccin
ganglionar laparoscpico o
extraperitoneal
Ver resultados
de imagen
Negativo
Radioterapia
plvica
+
QT
concurrente
conteniendo
cisplatino + braquiterapia
Positivo
Ver estado ganglionar
Estadio IB2, IIA2

Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA
RESULTADOS DE IMAGEN
RT plvica + braquiterapia +
quimioterapia
concurrente
conteniendo cisplatino RT
ganglios paraarticos
Ganglio plvico
positivo; ganglio
paraartico
negativo
Paraartico
negativo
Diseccin
ganglionar
laparoscpica o
extraperitoneal
Adenopata
positiva por
TC, RMN y/o
PET
Ganglio plvico
positivo;
ganglio
paraartico
positivo
Metstasis
a
distancia
con
confirmacin de
biopsia
como
clnicamente esta
indicado
Considerar
diseccin
ganglionar
laparoscpica
extraperitoneal
Paraartico
positivo
RT
plvica
braquiterapia
quimioterapia
concurrente
conteniendo
cisplatino
+
+
RT campo extendido
+ braquiterapia +
quimioterapia
concurrente
conteniendo
cisplatino
Terapia sistmica
RT individualizado
Ver
seguimiento
Estadio IB2, IIA2

Estadio IIB, IIIA, IIIB, IVA
ESTADO GANGLIONAR
Ganglio plvico positivo y

ganglio
paraartico
negativo
por
estadiaje
quirrgico
Radioterapia
concurrente
braquiterapia
Negativo para
metstasis a
distancia
Ganglio paraartico
positivo
por
estadiaje quirrgico
plvica
+
conteniendo
quimioterapia
cisplatino
+
RT plvica
+ RT ganglionar paraartica
+ quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino
+ braquiterapia
Trabajo
radiolgico
posterior
como
clnicamente
esta
indicado
Negativo
Positivo para
metstasis a
distancia
Considerar biopsia o
reas
sospechosas
como esta indicado
Positivo
Terapia
sistmica
individualizada
RT
Hallazgos incidentales o cncer

invasivo en histerectomas simples
Estadio IA1
Revisin de la
patologa
Sin invasin
del espacio
linfovascular
Mrgenes
negativos:
Imgenes
negativo
Estadio IA1
con sin
invasin del
espacio
linfovascular

Hemograma
Imgenes
(opcional para < estadio IB1):
Radiografia de trax
TC o TC PET scan
Mrgenes
positivos,
enfermedad
residual
macroscpica
o imgenes
positivas
RT plvica +
braquiterapia
QT
concurrente
conteniendo
cisplatino
o
Completar
parametrectoma
+ vaginectoma
superior +
diseccin
ganglionar plvica
muestreo
ganglionar
paraartico
Imgenes
negativas para
enfermedad
ganglionar
Imgenes
positivas para
enfermedad
ganglionar
Ver seguimiento
Ganglios
negativos
Ganglios
positivos y/o
mrgenes
quirrgicos
positivos y/o
parametrios
positivos
Considerar la
citorreduccin
quirrgica de
ganglios
linfticos
engrosados
Observar u RT plvica
opcional
braquiterapia vaginal
si hay tumor primario
grande, invasin
estromal profunda y/o
invasin del espacio
linfovascular
RT plvica (RT
ganglionar
paraartica si hay
ganglios paraarticos
positivos) +
quimioterapia
concurrente
conteniendo
cisplatino
braquiterapia
individualizada (si hay
margen vaginal
postivo)
SEGUIMIENTO
Intervalo historia y examen

fsico cada 3 6 meses por 2
aos, cada 6 12 meses por 3
5 aos, luego anualmente
basado en el riesgo del
paciente de recurrencia de
enfermedad
Citologa
cervical/vaginal
anualmente
como
esta
indicado para la deteccin de
neoplasia del tracto genital
bajo
Imgenes (radiografa de trax,
PET, PET/TC, RMN) como esta
indicado
basado
en
los
sntomas o examen
Evaluacin del laboratorio
(recuento de eritrocitos, urea,
creatinina) como esta indicado
sobre la base de los sntomas
o hallazgos de la exploracin
sospechosas de recurrencia
Recomendado el uso de
dilatador vaginal luego de RT
Educacin
del
paciente
respecto a los sntomas
ESTUDIO DIAGNSTICO
Ver
terapia para
recurrencia
(recurrencia
local/regional)
Persistencia
recurrencia
enfermedad
o
de
Imgenes adicionales como

clnicamente esta indicado
Exploracin
quirrgica
en
casos seleccionados
Ver
terapia para
recurrencia
(metstasis
a
distancia)
TERAPIA DE RECURRENCIA
No radioterapia
previa o fracaso
fuera del campo
tratado
previamente
Considerar
reseccin
quirrgica si
es posible
RT dirigida al
tumor +
quimioterapia
basada en platino
braquiterapia
QT
Recurrencia
o
Cuidado de soporte
Recurrencia
local/regional
Enfermedad
central
Radioterapia
previa
Enfermedad
no central
Exenteracin plvica
RT intraoperatoria
(RTIO)
En pacientes
seleccionadas
cuidadosamente
con lesiones
pequeas (< 2 cm)
Recurrencia
Histerectoma
radical o
braquiterapia
Reseccin con RTIO con mrgenes cercanos o positivos

o
RT dirigida al tumor quimioterapia
o
Quimioterapia
o
Cuidados de soporte
o
Ensayos clnicos
o
Ensayo clnico
TERAPIA PARA RECURRENCIA
Mltiples
localizaciones
o irresecable
Quimioterapia
o
Mejorar cuidados de soporte
Metstasis a
distancia
Resecable
Considerar reseccin IORT

o
RT quimioterapia concurrente
O
Quimioterapia
Ver seguimiento
TIEMPOS QUIRRGICOS: HISTERECTOMA

ABDOMINAL TOTAL
1. Laparotoma exploradora
2. Ligamentos tero ovricos y trompas
3. Ligamentos redondos
4. Ligamentos anchos
5. Ligamentos infundibuloplvico
6. Espacios vesico uterino, paravesical
7. Espacio rectouterino y pararrectal
8. Ligaduras de arterias uterinas
9. Ligamentos cardinales
10. Ligamentos uterosacros
11. Linfadenectoma plvica y paraartica
12. Vaginal: Seccin y cierre
13. Revisin de hemostasia
14. Reperitonizacin: No cierra peritoneo
15. Cierre de pared abdominal
1. LAPARATOMA
Incisin mediana supra e infraumbilical

Diseccin por planos hasta identificar hallazgos
2. LIGAMENTOS UTERO OVRICOS Y TROMPAS

Pinza Mayo
Pinza Rochester
Pinza Heaney
Pinza Kocher
Pinza Ochsner
Pinza Pen
2. LIGAMENTOS UTERO OVRICOS Y TROMPAS

Vista lateral
Trompa uterina
Lig. ovrico
Lig. redondo
tero
Hoja posterior
de lig. redondo
Hoja anterior
del ligamento
ancho
Vejiga
Vejiga
Recto
Vagina
3. LIGAMENTOS REDONDOS
Sutura
ligacin del
ligamento
redondo
Ligamento redondo
cortado
3. LIGAMENTOS REDONDOS: Tcnica transfixiante o

instrumentada Kelly - Kelly
Clamp colocado en la trompa
uterina y ligamento utero ovrico
Ligamento
redondo
Clamp sobre el pedculo: ligamento redondo,

trompa uterina y ligamento utero ovrico
Ligamento
infundbuloplvico
Ventana en el
ligamento ancho
Hoja posterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del

ligamento ancho
3. LIGAMENTOS REDONDOS
Ligamento
redondo
Infundbulo
Urter
Identificacin de infundbulo plvico, ganglios paraarticos
Arteria
mesentrica
superior
Urter izquierdo
Arteria mesentrica
inferior
Vena iliaca comn
izquierda
Urter derecho
Ganglios paraarticos
Vena ovrica
derecha
Arteria y vena
ovrica izquierda
Arteria iliaca comn

derecha
Peritoneo
posterior
M. psoas
Hoja
posterior
Vasos iliacos
externos e
internos
tero
Ligamento
redondo
Arteria hipogstrica y
ganglios
Trompa uterina
Ganglios
iliacos
externos
Ganglios
obturadores
Vasos uterinos
Recto
Urter
Ovario
tero
Ligamento redondo
Hoja anterior del

ligamento ancho
4. LIGAMENTO ANCHO
Apertura de la hoja
anterior del
ligamento ancho
5. Ligamento infundbulo plvico
Pinza Crawford, Heaney o Pean

colocado sobre el ligamento
infundibuloplvico
Hoja
posterior
Ventana
creada en el
ligamento
ancho
Hoja
posterior
Ligamento
redondo
Creacin de una ventana en la
hoja posterior del ligamento
ancho
5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO

Ligadura por
transfixin
Punto de sutura
Ligadura por transfixin

Punto de sutura
Trompa de Falopio
Ligamento uteroovrico
Ligamento
infundbuloplvico
5. LIGAMENTO INFUNDIBULO PELVICO
Pinza Babcock
Pinza Crawford
Pinza Crawford
Ligamento infundbuloplvico
Preservacin de gnadas
Ligamento utero ovrico y trompas
Clamp colocado en la trompa
Clamp sobre el pedculo: ligamento redondo,

Ligamento
infundbuloplvico
Ventana en el
ligamento ancho
Hoja posterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del

ligamento ancho
6. Espacio vesicouterino y paravesical

DISECCIN DE LA HOJA ANTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO: ESPACIO VESICOUTERINO
Clamp colocado en la trompa Clamp sobre el pedculo: ligamento redondo,

Ligamento
infundbuloplvico
Ligamento
infundbuloplvico
Hoja
posterior
Hoja anterior del

ligamento ancho
Vasos uterinos
Hoja anterior
Ligamento
redondo
Hoja anterior del

ligamento ancho
Pliegue vesicouterino
6. Espacio vesicouterino y paravesical

DISECCIN DEL ESPACIO VESICOUTERINO Y PARAVESICAL
TIJERA
METZENBAUM
Hoja posterior
Ligamento redondo
Fascia
vesicouterina
Tabique
rectovaginal
Hoja
anterior
Vejiga
Urter
Hoja peritoneal vesicouterina

7. Espacio rectouterino y pararrectal

Pinza Crawford, Mayo, Heaney, Pen
Hoja posterior del ligamento ancho
dividida, abajo, hacia los ligamentos
uterosacros para ayudar a separar el
tero y el sigma
Vejiga
Hoja posterior
Ligamento redondo
Ligamento infundbuloplvico
Peritoneo
Ligamentos uterosacros
(de Mackenrodt)
DISECCIN DE HOJA POSTERIOR DEL LIGAMENTO ANCHO, ESPACIO RECTOUTERINO Y PARARRECTAL

8. Arterias uterinas
tero
Hoja
anterior
Urter
Arteria uterina
Crvix
Ligamento
cardinal
Vagina
Pinza Mayo
Pinza Heaney
Faure
Heiss
Pinza Rochester
Urter
LIGADURAS Y SECCIN DE ARTERIAS UTERINAS

Vasos uterinos ligados
9. Ligamentos cardinales (Parametrios)

Vicryl No 1
Vicryl No 0
Catgut No 1
Hilo No 10
Vicryl No 2/0
Clamp localizado sobre

ligamentos cardinales,
seccionados y luego ligados
Ligamento
infundbuloplvico
tero
Ligamento redondo
Muon de vasos uterinos
Muon de ligamento cardinal
Vejiga
Urter
Ligamento cardinal
SECCIN DE LIGAMENTO CARDINAL: PARAMETRIOS
Vaginectoma
Pinza Moynihan,
Wertheim
(Tensin)
Cpula vaginal seccionada

cerca de cuello uterino
Incisin en
la pared
vaginal
Clamps colocados
debajo del crvix
justo
Vagina
seccionada
SECCIN DE VAGINA:
TCNICA ABIERTA: PINZA MOYNIHAN, WERTHEIM
TCNICA CERRADA: ELECTROBSTURI
Ligamento
terosacro
Cierre vaginal
Tres suturas colocados en la
pared vaginal
Peritoneo
Ligamento uterosacro
Ligamento redondo
Pared anterior y
borde de la vagina
Vejiga
Ligamento cardinal
Peritoneo

Cáncer de Cuello Uterino

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