CÁNCER DE PRÓSTATA

Incidencia:

• Patología de la vejez. (raro antes de los 50a)

• Segunda causa de muerte por cáncer. (Después de los cánceres de pulmón)
• Tumor de mayor frecuencia en el aparato genitourinario.
• El estirpe de mayor frecuencia es el adenocarcinoma.
Factores potencialmente relacionados

• Edad
• Tabaco
• Predisposición genética
• Factor ambiental y ocupacional
• Factor hormonal
• Dieta rica en grasa
• Agentes infecciosos
Clínica
El cáncer localizado rara vez produce síntomas La enfermedad extendida puede producir:

• Síntomas obstructivos bajos

• Retención aguda de orina.
• Hematuria
• Incontinencia urinaria. (los tumores de base y ápice prostático tienden a extenderse más
tempranamente e infiltran al esfínter externo).
• Síntomas de metástasis: óseas (dolor y/o fracturas espontáneas), estas son las más frecuentes
por vía hemática.
Localización tumoral

• El 70% en la zona periférica.

• El 15% a 20% en la zona central.
• El 10% a 15% en la zona transicional
Etapa del tumor de próstata (TNM)

• T
o T1: Tumor no palpable diagnosticado en forma microscópica de la pieza del adenoma y
elevación del PSA.
▪ T1a: diagnóstico histológico en menos del 5% del tejido resecado
▪ T1b: diagnóstico histológico en más del 5% del tejido resecado
▪ T1c: tumor diagnosticado en una biopsia de próstata debido a elevación del APE.
o T2: Tumor confinado a la próstata.
▪ T2a: Tumor que compromete un lóbulo
▪ T2b: Tumor que comprendo ambos lóbulos
o T3: Tumor que compromete la cápsula prostática.
▪ T3a: tumor extraprostático unilateral.
▪ T3b: tumor extraprostático bilateral
▪ T3c: compromiso de vesículas seminales.
o T4: Tumor fijo que compromete estructuras vecinas que no sean las vesículas Seminales
▪ T4a: tumor que invade cuello vesical, esfínter externo o recto.
▪ T4b: tumor fijo a paredes de la pelvis.
• N
o N1: Diseminación en ganglios regionales (pelvianos).
• M
o M1: Presencia de metástasis.
▪ M1a: a ganglios no regionales
▪ M1b: óseas.
▪ M1c: a otros órganos (pulmón, hígado, etc.)
Diagnóstico

• De enfermedad
o Examen dígito rectal (EDR): Se evalúa: Volumen prostático, consistencia, regularidad y
uniformidad de su superficie y bordes, y movilidad de la glándula.
Al realizar el EDR podemos estar frente a dos escenarios:
▪ Aumento del volumen prostático con consistencia firme pero elástica, superficie
regular y uniforme que hacen pensar en una HPB
▪ Con o sin aumento del tamaño glandular, con nódulos o zonas de mayor
consistencia que lo normal que pueden sugerir un CAP. Según el grado avanzado
 de la enfermedad podemos palpar toda la glándula indurada leñosa superficie
irregular con bordes mal definidos y fija por compromiso de estructuras vecinas.
o Antígeno prostático específico (APE): Es específico de próstata, pero no de Cáncer de
próstata.
o Ecografía transrectal con punción biopsiaca prostática: La eco es ineficiente para detectar
extensiones microscópicas capsulares o de vesículas seminales, pero resulta útil para
guiar biopsias de estas últimas ante sospechas de compromiso de las mismas.
El 60% de los nódulos del Adenocarcinoma son hipoecogénicos y el 40% son
isoecogénicos o hiperecogénicos.
Tipo histológico: el 95% de los Cánceres de Próstata son Adenocarcinoma. Estos se
clasifican según el Score de Gleasson que se basa en el patrón Glandular predominante
de la muestra de biopsia.

Score de Gleasson:
Distingue distintos tipos de patrón pronóstico de cáncer clasificándolos en 5 categorías
diferentes de menor a mayor y se expresan en números del 1 al 5 siendo el 1 el menos
agresivo y el 5 para los más agresivos
Debido que las células dentro de un mismo cáncer no son del mismo grado actualmente
se identifican las dos patrones predominantes y se suman obteniéndose lo que se conoce
como Score de Gleasson.
▪ Grado 1: Glándulas uniformes, únicas, con escaso estroma entre ellas. No se
observa infiltración.
▪ Grado 2: Las glándulas presentan algo más de variabilidad de tamaño y forma,
presentado más estroma entre las células.
▪ Grado 3: El tumor infiltra por dentro y entre las glándulas prostáticas no
neoplásicas, siendo de tamaño más pequeño las glándulas que en los grados
anteriores.
▪ Grado 4: Infiltración del estroma que se extiende entre las glándulas normales.
Existe una fusión de las glándulas (característica diferenciadora con respecto al
grado 3)
▪ Grado 5: El tumor se infiltra, forma etapas difusas, no se aprecia formación de
glándulas.
En base a eso el score es:
▪ Gleasson de 2 a 4: Cáncer bien diferenciado.
▪ Gleasson de 5 a 7: Cáncer moderadamente diferenciado.
▪ Gleasson de 8 a 10: Cáncer poco diferenciado.
Existen dos patrones histológicos que pueden ser informados en las biopsias y que no
llegan a ser tumores malignos:
▪ PIN-AG (Neoplasia Intraepitelial Prostático de alto Grado): De ella puede originarse
un cáncer de Próstata y se considera un Cáncer IN SITU. Si en la muestra de
biopsia el PIN-AG es multifocal tiene un riesgo de 40% de evolucionar a cáncer por
lo que se debe rebiopsiar a los 3-6 meses.
▪ ASAP: Proliferación Microacinar Atípica: El patrón histológico hace sospechar de
un cáncer, pero dichos cambios no son contundentes para informarlos como tal.
Por lo que el patólogo debe revisar toda la muestra. Si continua la duda se debe
rebiopsiar en 3-6 meses porque se vio una incidencia del 40% del Ca en biopsias
sucesivas.
• De extensión de la enfermedad:
o TAC de tórax, abdomen y pelvis: Evalúa compromiso de los ganglios pelvianos tributarios
y compromiso de órganos a distancia.
o Centellografía ósea total: Evalúa metástasis óseas.
Algoritmo diagnóstico:

EDR

Normal Patológico

Control anual
APE APE

< de 4 ng/ml Entre 4- 10 ng/ml > de 10 ng/ml

Relación APE libre/total

> al 18% < al 18% Cualquier valor

Biopsia de próstata

Control cada 6 meses Negativa PINAG o ASAP Positiva Estadificación

Estadificación y algoritmo terapéutico

Estadificación

Centellografía ósea TAC abdomino pelviana con contraste

Cáncer de próstata

Tumor localizado. Opción Tumor avanzado.

curativa <75 años Opción paliativa:

Seguimiento Tratamiento Radioterapia Braquiterapia Observación.

activo: PSA, quirúrgico IMRT de Bloqueo hormonal,
RMN, BP próstata Quimioterapia,
seriada Cirugía
desobstructiva,
Radioterapia
Cirugía, paliativa
IMRT o BQT

Tratamientos
La observación tiene como objetivo mantener la calidad de vida en pacientes no curables evitando los
efectos adversos de los tratamientos. Se monitorea a los pacientes y se actúa según desarrolle síntomas.
Se aplica a pacientes muy ancianos de alto riesgo.

• Seguimiento activo (SA): Se monitorea con mucha frecuencia difiriendo el tratamiento curativo y
por ende sus efectos adversos. Se aplica a pacientes jóvenes. El inconveniente radica en que se
pueda perder la oportunidad del tratamiento curativo.
• Tratamiento del tumor localizado, opción curativa (T1 a T2)
o Quirúrgico: prostatectomía radical:
▪ Abordajes: Vía retro-púbica a cielo abierto, laparoscópica, robótica (Da Vinci).
▪ Complicaciones:
• Intraquirúrgicas: hemorragia, lesiones del nervio obturador, uréter o recto
(<1%)
• Postquirúrgicas: Incontinencia urinaria e impotencia sexual.
o Radioterapia:
▪ I.M.R.T de próstata
▪ Radioterapia externa 3D
▪ Radioterapia externa conformada.
o Braquiterapia: Las semillas se colocan por vía perineal
• Tratamiento de tumor avanzado, opción paliativa:
o Terapia de deprivación hormonal (ADT): El objetivo es alterar la hormonodependencia
del Cáncer de Próstata. Cuando a pesar de esta deprivación el APE comienza a subir se
considera al paciente con cáncer de próstata Hormonoresistente.
Sus opciones son:
▪ Orquiectomía bilateral
▪ Antiandrógenos: bloqueadores de receptores androgénicos: Ciproterona,
Flutamida, Bicalutamida.
Enzalutamida es un antiandrógeno que se indica en pacientes con metástasis con
recaídas en quienes recibieron QMT con Docetaxel.
▪ Inhibidores de la síntesis de Andrógenos: Abiraterona
▪ Inhibidores de LH-RH (actúan en la Hipófisis):
• Agonistas LH-RH: Leuprolide, Goserelín
• Antagonistas LH-RH: Degarelix
o Quimioterapia (QMT) endovenosa:
▪ Docetaxel: se indica en Cáncer de Próstata metastásico sintomático, rápidamente
progresivo o con metástasis viscerales
▪ Ácido Zoledronico: Se indica para metástasis óseas, al igual que el Denosumab.
o Radioterapia ósea paliativa: Se utiliza para los pacientes con metástasis óseas
sintomáticas.