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Malaria

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS ESCUELA DE MEDICINA CATEDRA DE MEDICINA TROPICAL SEXTO SEMESTRE HOSPITAL

CARLOS ANDRADE MARI TEMA: MALARIA

INTEGRANTES • • • CORREA GONZÀLEZ GABRIELA ALEXANDRA CUEVA COELLO EVELYN IVON CUEVA LLUMIQUINGA VICTOR RAFAEL

DE LA CRUZ MONTENEGRO CRISTHIAN GABRIEL

INTRODUCCION Del italiano "malaria", mala aria (mal aire), también denominada fiebre palúdica o paludismo, es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium . Es la primera en importancia de entre las enfermedades debilitantes, con más de 200 millones de casos cada año en todo el mundo. El vector de la malaria humana son las hembras de mosquitos del género Anopheles . Los machos no pican al ser humano, ya que únicamente se alimentan de jugos vegetales. Se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos infectados.(1) También la infección humana suele producirse accidentalmente por transfusiones sanguíneas, por uso compartido de agujas hipodérmicas contaminadas (especialmente entre los drogadictos) y por vía congénita. El mecanismo de esta última modalidad no está totalmente aclarado y se supone que acontecería a través de la placenta cuando ésta está lesionada o por contaminación de la sangre fetal durante el parto.(1) El paludismo o malaria es una enfermedad producida por una de las cuatro especies del protozoo del género Plasmodium: Plasmodium falcíparum ( fiebre terciana maligna) Plasmodiun vivax (fiebre terciana benigna) Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna) Plasmodium malariae (fiebre cuartana) (2) Es una enfermedad infecciosa y transmisible, producida por diferentes tipos de plasmodium que se multiplican en eritrocitos y tejidos del hombre, se localizan en células del hígado, a las cuales destruyen. El ciclo de vida del plasmodium se divide en asexual que se realiza en el humano y sexual que se realiza en el mosquito Anopheles hembra. El ciclo asexual consta de 2 etapas: Etapa hepática tras la picadura del mosquito, éste inocula el esporozoito existente en su saliva en la sangre del huésped. Los esporozoitos pasan al torrente sanguíneo hasta que llegan a los hepatocitos del hígado aquí se multiplican posteriormente se rompe el hepatocito, apareciendo un nuevo estadío del Plasmodium, el merozoito. Las infecciones por P. vivax y P. ovale una parte de las formas intrahepaticas no se dividen inmediatamente sino que permanecen quiescentes durante meses y años antes de iniciar su reproducción, por lo que puede ser causas de recidivas. Los merozoitos vuelven al torrente sanguíneo, donde penetran en los eritrocitos. Etapa eritrocítica en los eritrocitos, los merozoitos comienzan a alimentarse de la hemoglobina contenida en éstos, apareciendo entonces el trofozoito. Nuevamente por

esquizogénesis se multiplica en el interior de dichas células. También se rompe la célula, en este caso el eritrocito, liberando nuevos merozoitos. La mayoría de los merozoitos continúan con este ciclo infectando nuevos eritrocitos, pero algunos se convierten en gametocitos, masculinos y femeninos. El ciclo sexual se da en el mosquito Anopheles hembra, el cual adquiere el Plasmodium mediante la picadura al humano infectado con gametocitos femeninos y masculinos que se encuentran en el torrente sanguíneo. Estos gametocitos forman un cigoto en el intestino medio del insecto, el cigoto madura hasta formarse un ovocineto que migra a la glándula salival del insecto.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Al inicio las manifestaciones son inespecíficas, el 100% refieren fiebre la cual puede ser cíclica repitiéndose cada 48 a 72 horas, dependiendo de la especie y la sincronía de los parásitos en reproducción, pero no siempre presenta esta periodicidad en la fiebre. La fiebre es acompañada de escalofríos, cefalea, debilidad, insomnio, artralgias, mialgias, calambres. Entre los periodos de fiebre el paciente puede cursar asintomático. Al examen físico es inespecífico en el que podemos encontrar palidez, hepatoesplenomegalia. Signos como la ictericia, alteración de la conciencia, convulsiones pueden indicar un cuadro severo. Rara vez se encuentra rash, linfadenopatías o datos de alteración pulmonar.(3) TIPOS DE DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO CLÍNICO Paciente con escalofríos, episodio febril actual o reciente de >37.5 y sudoración, en aceptables condiciones generales, consciente, con tolerancia a la vía oral y sin evidencias de signos y síntomas de gravedad, procedente de área endémica de malaria por lo menos en los últimos 15 días. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Se basa en la demostración del parásito en la extensión de sangre. Hay que realizar extensiones de sangre, finas y de gota gruesa. Es importante identificar los parásitos y cuantificarlos (porcentaje de hematíes que contienen parásitos), lo que dará la medida de la gravedad del proceso. Las técnicas inmunocromatográficas detectan el antígeno del parásito en sangre, son de fácil realización y tienen gran sensibilidad y especificidad para P. falciparum. Se puede usar PCR que detecta parásitos con

mínimas cantidades de muestra.(4)

TRATAMIENTOS PLASMODIUM VIVAX Régimen de tratamiento para el p. vivax: La Cloroquina a una dosis de 25mg base por kilogramo de peso dado por periodo de 3 días, asociado a la primaquina a una dosis de 0.25 a 0.5mg base por kilogramo de peso. Ambos medicamentos son efectivos para evitar parásitos en fase latente en el hígado y para prevenir recaídas. (3) TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM Dosis Sulfadoxina / Pirimetamina 25 mg/Kg. Presentación: tableta de 500/25 mg Dosis Artesunato 4 mg/kg/3 días Presentación: tabletas de 100 mg TRATAMIENTO PARA P. FALCIPARUM PARA CASOS COMPLICADOS Dosis: 10 MG/KG/PESO – Diluida 300cc. Máximo 3 dosis con intervalo de 8 Horas. Presentación: Ampollas Biclorhidrato de Quinina 2 ml. =600mg.

HISTORIA La malaria o paludismo es una de las enfermedades que azota a la humanidad desde épocas remotas. Existen datos que sugieren su presencia en tiempos de papiros, egipcios y en mitos chinos, donde se define como la acción conjunta de tres demonios. Uno con un martillo (símbolo de la cefalea), otro con un cubo de agua helada (representativo de los escalofríos) y otro con un horno ardiente (la fiebre). Otros datos indican que en italiano, mal aria quería decir: mal aire, y paludismo: porque las fiebres predominaban entre los pobladores de los pantanos. Por tanto se creía que esta enfermedad era causa del mal aire que se desprendían de los pantanos. Fábulas y leyendas griegas, hablan de monstruos misteriosos que salían del fondo de pantanos, envueltos en neblinas pestilentes, lo que a fin de cuentas no era más que un simbolismo de la potencia destructora de la malaria. Momias egipcias de 3000 años antes de la era cristiana, exhumadas y estudiadas, mostraron gran cantidad de pigmento palúdico en sus vísceras. Durante la conquista de América Central y del Sur las fiebres diezman a los soldados españoles. En el siglo XVII, será Don Francisco López de Zúñiga, gobernador de Perú; quien descubra los beneficios de la corteza de un arbusto que cura las fiebres de los pantanos. Se trata de la quinina. La Compañía de Jesús será la encargada de la preparación y exportación de este producto para evitar la especulación del primer importador J. Vega que llegó a vender la quinina a 100 reales la libra. No será hasta el 1880 en que Laverán, médico francés que trabaja en Argelia descubre en la sangre el parásito del paludismo y lo bautiza con el nombre de Plasmodium. Eminencias como Pasteur y Roux atestiguan este descubrimiento. En 1907 se le concede a Laverán el premio Nobel de Medicina. Más adelante, se describen tres especies diferentes de Plasmodios: Falciparum, Vivax, Malariae y en 1922 se descubre la cuarta especie el Ovale. CRONOLOGIA Siglo15: Hipócrates fue el primer médico en describir la clínica de la malaria. 1600: Juan López, un Jesuita registró el uso de la “corteza del árbol de la fiebre” 1735 el árbol se llamó Cinchona y solo hasta 1820 se descubrió su principio activo la Quinina. 1880: Laveran descubrió con la ayuda de un microscopio el plasmodium en sangre de un soldado. Se lo trató con Quinina. 1891: Romanowsky introdujo una técnica de coloración y fue posible el estudio morfológico del parásito. 1957: La OMS Introdujo el principio y aplicación de la erradicación de la malaria. 1979: OMS desarrolla la estrategia del control de la malaria.

1976-1982: China obtuvo Artemisinina.

nuevos compuestos antinamláricos a partir de la

1991-1998: Artemisina se estableció como antimálarico, efectivo en áreas en donde circulan cepas multiresistentes a los medicamentos. 1999: OMS orientó la estrategia de terapia combinada. 1997 -1999: Roll Back Malaria: Hacer retroceder la Malaria es una estrategia mundial que pretende mantener la malaria en sus niveles de endemicidad para 2010. 2001: RAVREDA, Red Amazónica para la Vigilancia de la Resistencia a las Drogas Antimaláricas. 2005: PAMAFRO, Proyecto Andino para el control de la Malaria en áreas de Frontera. A través de la historia, el paludismo se ha propagado por causa de las migraciones poblacionales. El aumento de los casos de paludismo se debe también en gran parte a los cambios climáticos que estimulan la aparición de sus criaderos. Recién durante las dos últimas décadas del siglo XIX se descubrieron los agentes etiológicos y el rol de los mosquitos en su transmisión, lo que permitió encarar la lucha contra este flagelo de manera racional. Cuando se arribaba a la primera mitad del siglo XX finalmente se tuvo un preciso panorama de la situación mundial: las dos terceras partes de la población adquiría el paludismo y/o residía en áreas con alto riesgo de adquirirlo. Fue entonces que se crearon dos importantes recursos para combatirlo: Un poderoso insecticida que actúa por contacto y con acción residual de varias semanas, el DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), para destruir los vectores. Y un quimioterápico muy eficaz, de baja toxicidad y fácil manejo, la cloroquina, para atacar los parásitos que albergaban a los infectados y destruirlos. DEFINICION La malaria también conocida como paludismo es una enfermedad infecciosa con amplia distribución mundial, y que ha estado vigente por muchos años. Es producida por el protozoario Plasmodium, el cual se trasmite por el mosquito Anopheles. Esta enfermedad es endémica en poblaciones con clima tropical y en países pobres. Se ha observado con el paso del tiempo un incremento de malaria en la población que se acompaña de un aumento de la resistencia a diferentes esquemas antimalaricos. Ante esta perspectiva es considerada, la malaria, un problema de salud pública. AGENTE ETIOLOGICO Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiida, familia Plasmodiidae, genero plasmodium. Diferentes especies parasitan al hombre y diversos animales. Las especies que afectan al hombre son P. vivax, falciparum, malarie y ovale.

MODOS DE TRANSMISION Vectorial: Se transmite de un humano a otro por la picadura de mosquitos anopheles infectados. En los humanos, los parásitos (llamados esporozoítos) migran hacia el hígado, donde maduran y se convierten en merozoítos, los cuales penetran el torrente sanguíneo e infectan los glóbulos rojos. Los parásitos se multiplican dentro de los glóbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan más glóbulos rojos. Los primeros síntomas se presentan por lo general de 10 días a 4 semanas después de la infección, aunque pueden aparecer incluso a los 8 días o hasta 1 año después de ésta. Luego, los síntomas de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.

Se da por la inoculación de las 4 especies de plasmodium capaces de ser infectantes en humanos, por el mosquito Anopheles. Hay aproximadamente 400 especies de Anopheles, de las cuales solo unas 30 o 40 serán capaces de transmitir la malaria en humanos. de estos la mas importante es la especie Anopheles Gambiae que es el principal vector infectante en Africa donde se reportan mas casos de malaria. En Europa la especie mas importante de Anopheles infectante es la atroparvus. En el área tropical latinoamericana se han encontrado varias especies de anopheles portadores de Plasmodium, según la PAHO las especies serán: A. pseudopunctipennis, A. darlingi, A. vestitipennis A. albitarsis, A. benarrochi ,A. aquasalis, A. marajoara. En Ecuador la especie que predomina, según la PAHO, es el A. Albimanus Anopheles albimanus es considerado como un vector primario de malaria en las Américas (Fleming 1986). Dada su importancia médica ha sido necesario profundizar

en el conocimiento de su bionomía, en especial sobre la ecología de sus criaderos, para detectar factores vulnerables que permitan utilizar esta información en la planificación de medidas de control. Esta especie se reproduce en una gran diversidad de hábitats acuáticos. La calidad del agua va desde clara a moderadamente turbia, puede ser salobre o fresca, relativamente limpia o con moderada polución. La vegetación en sus criaderos es diversa. En el estudio de la dinámica poblacional de una especie es importante la realización de tablas de vida, ya que ellas representan en forma numérica las principales características de la mortalidad específica por edades y es punto de partida para establecer parámetros poblacionales y así evaluar las características de la población en estudio. Para la elaboración de por lo menos una tabla de vida temporal o vertical de una especie, es importante el conocimiento de la duración de los diferentes estadios de desarrollo. La duración del ciclo en A. albimanus bajo condiciones naturales es poco conocida. Henderson (1948) estimó que en las condiciones de Puerto Rico el desarrollo de los estados preimagales tiene un rango de 7-9 días en verano y 21 días en invierno. Shelton (1973) en laboratorio, encontró que los estados de larva y pupa a temperaturas entre 20-29 oC se desarrollan en 7 a 15 días, mientras que entre 12-15 o C no se desarrollan. Salas et al. (1993) determinaron que independientemente de la temperatura, la calidad del alimento influye tanto en la supervivencia como en el tiempo de desarrollo. A partir de 19 tipos de alimentos probados se encontró que la duración promedia del estado larval podía variar entre 8.62 y 16.66 días. El efecto de factores inherentes al criadero, puede reflejarse en la reducción o abundancia de una especie de mosquito. Estos factores, en las condiciones de ciertos criaderos pueden verse limitados a temperatura, disponibilidad de alimento, relación con patógenos y depredadores y características de la vegetación litoral. Con el fin de determinar si el tipo de criadero (campo) influye en el tiempo de desarrollo y la mortalidad de este vector de malaria, se evaluó su ciclo de desarrollo en dos estanques, la tabla de vida horizontal así como la producción de adultos por tipo de criadero (estanque). No Vectorial: Transfusión Sanguínea Se da sobretodo en ambientes hospitalarios, donde no se tiene un adecuando control epidemiológico de la sangre transfundida. También se han reportado casos de transmisión en pacientes con transplantes de órganos. Transpalacentaria También conocida como malaria congénita. La malaria congénita tiene una incidencia variable, se describe en promedio en el 8 por ciento de los embarazos de mujeres con malaria, con cifra máxima de 25 por ciento. La transmisión transplacentaria depende de varios factores, entre ellos la paridad e inmunidad materna. La infección placentaria es necesaria para la transmisión al feto de los merozoitos que en la circulación fetal, parasitan a los

glóbulos rojos sin efectuar el ciclo pre eritrocitico. La edad de aparición de los síntomas es variable, generalmente después de la segunda semana de vida y a diferencia de la malaria de adquisición horizontal, se caracteriza principalmente por fiebre, hepato-esplenomegalia, distress respiratorio y diarrea.

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Compartir Agujas Hipodermicas Este modo de contagio es usual en drogadictos. FISIOPATOLOGIA En la malaria se produce la destrucción de los eritrocitos con liberación de sustancias del parásito y de los hematíes a la circulación sanguínea. En los casos graves por P. falciparum, las alteraciones producidas se deben principalmente a los fenómenos de cito-adherencia y secuestro de los hematíes parasitados. La membrana de estos, al estar parasitados por formas maduras de plasmodios, se vuelve rígida y se forman unas protuberancias (knobs) que facilitan su adherencia al endotelio vascular (cito-adherencia), principalmente a nivel de capilares de órganos vitales, sobre todo cerebrales, y desaparecen de la sangre periférica, a la que ya no vuelven (secuestro). Estos fenómenos de cito-adherencia y secuestro no se producen en las infecciones por las otras tres especies de plasmodios y en ellas pueden verse en sangre periférica parásitos en todas sus formas de desarrollo. La adherencia produce enlentecimiento del flujo sanguíneo en los capilares, con hipoxia, aumento local de citocinas, glucólisis anaeróbica y acidosis láctica. Manifestaciones clínicas Estas dependen de la especie del parasito, del número de parásitos y del estado inmune del huésped. Luego de la picadura del mosquito y un periodo de incubación de 7 -14 días ocurre en el hígado una fase pre-eritrocitica.

El cuadro clínico característico se acompaña de escalofrió, fiebre, sudoración, que se asocian a anemia, leucopenia y a esplenomegalia. La enfermedad tiende hacia la cronicidad en donde existen periodos de recaídas y latencia por el aumento de la parasitemia. Las recaídas son a causa de la reaparición de los hipnozoítos procedentes del hígado, puede ocurrir luego de un periodo de 2 a 3 semanas. Con Plasmodium falciparum se debe la mayor parte de veces por tratamientos incompletos o por resistencia a los antimaláricos. Cuando la parasitemia es baja antes del ataque agudo suele presentarse: cefalea, mialgias, lumbalgia, anorexia y vomito. Período de escalofrió Es la sensación de frío intenso y temblor incontrolable, se presenta con pulso rápido y débil, la piel se encuentra cianótica, en ocasiones acompañada de nausea y vomito, en los niños también puede existir convulsiones. Su duración aproximada está entre 15 y 30 minutos. Período febril La temperatura sube bruscamente pudiendo llegar a 41.5 grados centígrados, junto con la aparición de delirios y convulsiones. La cara se encuentra roja, con piel seca y caliente, acompañada de pulso lleno, taquicardia, hipotensión. Este periodo febril dura entre 3 y 6 horas. Período de sudoración Luego de la fiebre ocurre una sudoración profusa y la temperatura cae, y el paciente está en un estado somnoliento y con sed, disminuyendo su estado de malestar y pudiendo regresar sus actividades hasta el próximo acceso febril. MALARIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM (Fiebre terciaria maligna perniciosa) Es el tipo más grave, presentando mayor numero de complicaciones, su periodo de incubación es de 11 a 14 días con síntomas más marcados. Infección aguda no complicada Caracterizada por fiebre alta prolongada con periodicidad cada 48 horas aunque puede ser irregular, remitente o continua. Esta precedida de escalofrió y posterior a ella sudoración, marcado dolor osteomuscular y cefalea lo mismo que la anorexia hipotensión, vómitos y diarrea. Existe gran hemolisis con anemia rápida e intensa, en la orina se puede observar albuminuria, coluria, hematuria. Malaria severa y complicada en adultos Se encuentra una hiperparasitemia mayor a 100000/mm3 o mas del 5% de eritrocitos parasitados, malaria cerebral, anemia severa (hematocrito menor del 20% o hemoglobina debajo de 7.1g/dl); ictericia, desequilibrio eléctrico; falla renal;

hipertermia; colapso respiratorio; alteraciones de la coagulación; vomito incoercible; infección; edema pulmonar; hipoglucemia y hemoglobinuria. Malaria cerebral Puede ser fatal hasta en un 80% de los casos sospechando en pacientes que entren en coma sin causa aparente se inicia con síntomas de la infección aguda, hay una falta de conciencia que va desde obnubilación, somnolencia y coma. Algunas veces se pueden encontrar cambios del comportamiento y hasta psicosis. Se encuentran hemorragias retinianas en el 15% de los casos. Insuficiencia renal Se define en adultos como la eliminación urinaria de menor a 400ml en 24 horas o 12ml/kg/24horas en niños. Encontramos oliguria y anuria, generalmente la creatinina en suero es de 3mg/dl en orina de 24 horas a pesar de rehidratación. En casos severos se encuentra uremia, además de hipercalcemia e hiponatremia. Fiebre biliosa hemoglobinúrica Llamada fiebre de orina negra (agua negra) asociada con hemolisis intravascular aguda. Causada por reinfecciones, se caracteriza por hemoglobinuria masiva que puede asociarse con insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada y malaria cerebral. Anemia severa Con un hematocrito menor al 15% y una hemoglobina menor de 5g/dl. Edema pulmonar Ocurre generalmente por la administración de exceso de líquidos, con aumento de la presión venosa central, otros desarrollan edema pulmonar agudo. Por causa de la hipoxia es la causa de las convulsiones y deterioro del estado de conciencia. Daño hepático e ictericia la bilirrubina total y directa están aumentadas por causa de la hemolisis; por el daño hepático además se encuentra albúmina sérica baja, tiempo de protrombina esta aumentado. En algunos casos encontramos acidosis láctica, hipoglicemia y cambios en el colesterol. Hemorragia Algunos pacientes tienden hacer coagulación intravascular diseminada que lleva al sangrado espontaneo: encías sangrantes, epistaxis, petequias y hemorragia subconjuntival. Puede haber trobocitopenia que puede llegar hasta menos de 20.000/ml. Cambios de temperatura Lo más común es la hipertermia, puede presentar delirios con 39.5 y 42 grados centígrados y por encima de este último valor puede llegar al coma.

En otros casos hay colapso circulatorio, enfriamiento de la piel e hipotermia la cual puede ser fatal. Hipoglicemia Se presenta con dos clásicos síntomas: ansiedad, disminución de la respiración, oliguria, sensación de enfriamiento, taquicardia. En las formas más severas hay deterioro de la conciencia, rigidez, espasmos musculares, estertores respiratorios, signos de descerebración y coma. Anormalidades metabólicas Hiponatremia moderada con sodio de 125 a 135 milimoles /L. Hipocalcemia generalmente asociada a hipoalbuminemia. Cuando hay hipofosfatemia existe alteraciones cerebrales de los leucocitos, de las plaquetas y hemolisis. Síntomas gastrointestinales Nausea, vomito, dolor abdominal tipo cólico y diarrea aguda severa. Malaria en niños Puede llegar a ser fatal en el 80% de los casos. Hay una notoria anorexia y cambios en el comportamiento con gran irritabilidad y sueño irregular. Malaria por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale (Fiebre terciaria benigna) Su periodo de incubación varía cada 5 y 15 días presentando síntomas prodrómicos ya descritos. El ataque agudo se repite cada 48 horas y después de varios ataques es común encontrar esplenomegalia. Por lo general la ruptura de eritrocitos con liberación de merozoitos es más frecuente. La malaria por P. vivax tiende a la cronicidad, después del primer ataque agudo de 2 a 4 semanas duración. La sintomatología de P. ovale es similar a la de P. vivax junto con sus características. Estas dos se consideran graves cuando hay: ruptura esplénica en pacientes con esplenomegalia, con un porcentaje del 80% y la causa de muerte es; daño hepático y hepatitis inespecífica, trombocitopenia y anemia severa. Malaria por Plasmodium Malariae (Fiebre cuartana) Causa menor daño al huésped haciendo que su sintomatología sea más benigna, más crónica con recrudescencias después de muchos años. Esta es menos frecuente, su periodo de incubación es más prolongado y pasa de 4 semanas. Sus paroxismos ocurren cada 72 horas. Con alguna frecuencia podemos encontrar síndrome nefrótico.

DIAGNOSTICO MALARIA GRAVE Y COMPLICADA Los principales criterios que se deben tener en cuenta para el diagnóstico de la malaria son: 1. Epidemiológicos

• Antecedentes de exposición, en los últimos 30 días, en áreas endémicas de la enfermedad (ocupación, turismo, etc.); • Nexo epidemiológico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria; • Antecedentes de hospitalización y transfusión sanguínea; 2. Clínicos

• Historia de episodio malárico anterior • Fiebre actual o reciente (durante los últimos 30 días). • Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa. • Cefalea, síntomas gastrointestinales, mialgias; • Anemia; • Esplenomegalia; • Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria falciparum 3. Laboratorio Diagnóstico parasitológico El diagnóstico de malaria se hace en el laboratorio por la identificación de la especie de Plasmodium presente en la sangre, mediante examen microscópico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. El Plasmodium puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 a 10 parásitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia. Exámenes complementarios de laboratorio Son pruebas de apoyo para evaluar la gravedad de la infección y el pronóstico de las complicaciones específicas de la enfermedad: • • • • • • • • Cuadro hemático Glicemia Citoquímico de orina Úrea y creatinina Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas Líquido cefalorraquídeo Ionograma Bicarbonato y pH.

Se pueden encontrar diferentes grados y tipos de anemia, trombocitopenia y leucocitosis. La importancia clínica de la presencia de pigmento palúdico en los monocitos depende de la especie de Plasmodium, en las infecciones por P.falciparum particularmente, la presencia del pigmento se asocia a un peor pronóstico, sobre todo en niños anémicos y en casos de malaria grave. Las pruebas de funcionamiento hepático y renal pueden estar alteradas. En pacientes con malaria complicada se puede encontrar acidosis con pH plasmático bajo y concentraciones bajas de bicarbonato. Son variables las alteraciones hidroelectrolíticas. Serodiagnóstico No tiene utilidad práctica en el diagnóstico de rutina pero es de gran utilidad para los estudios epidemiológicos. DIAGNÓSTICO DE LA MALARIA GRAVE Y COMPLICADA Un enfermo con malaria grave y complicada es aquel caso de malaria por P.falciparum que puede presentar alteraciones del estado de conciencia más o menos evidentes de las que puede salir si se le estimula, gran debilidad y postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia. Entre las complicaciones específicas más frecuentes se encuentran las siguientes: • • • • • • • • • • • • Malaria cerebral Anemia severa (Hematocrito < 15% ó Hemoglobina < 5 grs/dl) Insuficiencia renal Hipoglicemia (<40 mg/dl). Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácidobásico Edema pulmonar Colapso circulatorio y estado de choque ("Malaria álgida") Hemorragias espontáneas o Coagulación Intravascular Diseminada (CID) Hiperpirexia (> 40.5°C ) Hiperparasitemia (> 50.000 parásitos / mm3; es posible ver esquizontes) Hemoglobinuria malárica. Complicaciones hepáticas e Ictericia Insuficiencia respiratoria

Indicadores clínicos pronósticos en malaria grave y complicada: • Menos de tres años de edad • Coma profundo • Convulsiones observadas o referidas por un testigo • Ausencia de reflejos corneales • Signos clínicos de alteraciones funcionales (insuficiencia renal, edema pulmonar) • Hemorragias retinianas Indicadores de laboratorio pronósticos en malaria grave y complicada:

• • • • • • • • • • • •

Parasitemia mayor de > 50.000 parásitos/µl o 1 % Esquizontinemia periférica Leucocitosis periférica (> 12.000/µl) Hematocrito por debajo del 20% Hemoglobina por debajo de 4.4, mmol/l (<7,1 g/dl) Glicemia por debajo de 2.2 mmol/l (<40 mg/dl) Creatinina por encima de 265 umol/l (>3.0 mg/dl). Aumento del ácido láctico en el LCR (>6mmol/litro) Aumento del ácido láctico en sangre venosa (> de 6 mmol/litro) Aumento de las enzimas séricas (Aminotransferasas) a más del triple Descenso de la antitrombina III Trombocitopenia

TRATAMIENTO Sobre la base de los estudios de efectividad y eficacia de los antimaláricos disponibles en Ecuador realizados desde el año 2002, hasta la presente fecha se definieron los siguientes esquemas terapéuticos: Malaria no complicada causada por Plasmodium vivax Cloroquina –Tabletas 150 mg. Adultos: 25 mg/kg dosis total Niños: 25 mg/kg dosis total 10 mg/kg o 600 mg dosis inicial 10 mg/kg. 7.5 mg/kg o 450 mg a las 24 horas Primaquina (*) – Tabletas x 7,5 mg y 15 mg 0,50 mg diarios por 7 días – Dosis Total * No administrar en menores de 6 meses Ningún antimalárico debe ser utilizado como monoterapia en el tratamiento de la malaria por P. falciparum. Drogas Tratamiento oral para malaria no Tratamiento parenteral para complicada malaria severa 10 mg inicialmente, luego 10 mg/kg en 24 h y 5mg/kg en 48 h ó 5 mg/kg 10 mg base/kg en infusión en 12, 24,36 h (total 25 mg por 8 h seguido 15 mg/kg en base/kg). Para P. vivax o P.ovale 24 h ó 3.5 mg/kg IM ó SC agregar primaquina (0.25 mg/kg/d) c/6h (total 25 mg/kg) por 14 d para una cura radical. 20 mg sulfadoxina y 1 mg/kg pirimetamina en uana dosis oral (adultos = 3 tabletas) para personas inmunocompetentes 15 mg/kg en una dosis. Para personas con inmunodeficiencia o

Malaria sensible Cloroquina +

sulfadoxinapirimetamina // Malaria resistente

Mefloquina·

áreas con resistencia dar una segunda dosis (10 mg/kg) en 8-24 h (contraindicado en después. niños de menos de 15 kg) 10 mg/kg c/8h opr 7 días, 20 mg/kg de hidrocloride combinado con tetraciclina 4 mg/kg sódico en infusión IV por 4 h QID, o doxiciclina 3 mg/kg una vez seguido por 10 mg/kg en al día. Clindamicina 10 mg/kg/d por infusión por 2-8 h cada 8 h 3-7 días es una alternativa para (no disponible en EU) tetraciclina 10 mg/kg en infusión en 1 h seguido de 0.02 mg/kg/min con monitoreo electrocardiográfico

Quinina ³

quinidina ³

Halofantrino (contraindicado en 8 mg/kg repetir a las 6h y 12 h y 1 pacientes con semana después en pacientes defectos en la inmunodeficientes. conducción cardíaca. No disponible en EU) En combinación con un total de 25 mg/kg de mefloquina, dar un total de 2.4 mg/kg IV ó IM 10-12 mg/kg/d en dosis divididas por Artesonato * (no inicialmente seguido por 1.2 3-5 d. Si se usa solo la misma dosis disponible en EU) mg/kg en 12 y 24 h luego total en 7 d (usualmente 4 mg/kg 1.2 mg/kg/d inicialmente seguido 2 mg/kg al 2 y 3 día y 1 mg/kg del día 4 al 7) 3.2 mg/kg IM inicialmente, Artemeter * (no Regimen igual que artesonato. 1 seguido de 1.6 mg/kg/d. No disponible en EU) cápsula = 40 mg puede ser administrado IV.

+ Efectos adversos: náusea, disforia, y raramento un síndrome neuropsiquiátrico transitorio o disfunción cerebelar. // Efectos adversos: dermatitis exfoliativa, hepatitis y discracias sanguíneas · Efectos adversos: naúsea, vómitos, debilidad, disoria, pesadillas, sensación de disoaciación ³ Efectos adversos: hiperglicemia hiperinsulinémica, prologación intervalo QT, hipotensión

PROFILAXIS Medidas de aislamiento La mejor medida en la lucha contra el paludismo es el control del vector, el mosquito Anopheles. Sin embargo, en los últimos años los avances en la investigación de nuevos insecticidas eficaces e inocuos han sido escasos, por lo que, por el momento, la mejor manera de prevención es evitar la picadura del mosquito junto con profilaxis adecuada. Para protegerse de la picadura se incluyen las siguientes recomendaciones: evitar estar a la intemperie durante la noche, usar prendas de manga larga y pantalones largos de colores claros, usar repelente de mosquitos, dormir en sitios cerrados y bajo mosquiteras impregnadas con insecticida así como el uso de insecticidas en las habitaciones. Medicación profiláctica Es importante conocer que a pesar de tomar cualquier medicación preventiva, la posibilidad de contraer el paludismo no desaparece totalmente. Otro factor a tener en cuenta son los posibles efectos adversos de la medicación profiláctica. Sin embargo, el no tomar la quimioprofilaxis aumenta el riesgo de padecer la enfermedad durante el viaje y de que ésta aparezca más pronto y sea más grave. Los síntomas de paludismo pueden ser benignos y presentarse como fiebre inexplicada a partir del séptimo día de estancia en zona endémica, acompañada o no de otros síntomas (cefalea, cansancio, dolores musculares, vómitos, diarrea o tos). La profilaxis puede variar según se trate de un área con P. falciparum sensible o resistente a cloroquina. En el caso de los niños es importante tener en cuenta que la sobredosificación puede ser mortal, por lo que habrá que calcular la dosis cuidadosamente según peso y mantener los fármacos alejados de los niños. Los niños que viajen a Sudamérica, África, subcontinente indio, Asia y Pacífico sur deberán tomar uno de los siguientes fármacos: mefloquina, doxiciclina (en mayores de 8 años) o atavaquona+proguanil (en caso de tener disponible la presentación pediátrica). Por otra parte, es importante que los padres conozcan los síntomas de alerta y sepan iniciar el tratamiento contra el paludismo, en caso de que al inicio de los síntomas no haya acceso a una atención sanitaria adecuada. Vacuna Hasta el momento, no existe ninguna vacuna comercializada que haya sido suficientemente eficaz en la prevención del paludismo. Sin embargo, en la actualidad se llevan a cabo varios ensayos clínicos que abren una puerta de esperanza para la lucha contra la enfermedad. Entre las vacunas más prometedoras se encuentra la vacuna llamada S/AS02Ade laboratorios GSK, que se ha mostrado segura en niños en un estudio en fase I realizado en Gambia. Otras vacunas candidatas son la llamada MSP-1, del ejército americano, que se ha mostrado segura en adultos en Kenia, así como las nuevas vacunas DNA o de péptidos sintéticos largos, ahora en fase de desarrollo y que parecen tener una buena capacidad inmunógena CONTROL La OMS define el manejo ambiental para el control de vectores como la planificación, organización, implementación y monitoreo de actividades para la modificación y manipulación de factores ambientales o su interacción con el hombre con miras a prevenir o minimizar la propagación de vectores y reducir el contacto entre patógenos, vectores y el ser humano. El control puede implicar una de las siguientes dos opciones

(o ambas): la modificación ambiental (cambios permanentes de infraestructura que requieren altas inversiones de capital) y la manipulación ambiental (acciones recurrentes para lograr condiciones temporales desfavorables para la reproducción de vectores). Durante muchos años, la OMS ha trabajado con la FAO y el PNUMA en la promoción del manejo ambiental para el control de vectores y sigue promoviéndolo como parte del manejo integrado de vectores. Las actividades actuales del programa Agua, Saneamiento y Salud de la OMS incluye el desarrollo de una metodología para estimar la fracción de la carga de las enfermedades transmitidas por vectores que se pueden atribuir a componentes del desarrollo de los recursos hídricos; también abarca la promoción de buenas prácticas para el manejo del agua y otros enfoques de manejo ambiental. Asimismo, el programa ASS provee aportes al programa de Malaria de la OMS y está relacionado con el Grupo Consultivo sobre Investigación Agrícola Internacional (CGIAR, por su sigla en inglés) del System-wide Initiative on Malaria and Agricultura (SIMA) (Iniciativa Integral de los Sistemas Relacionados con la Malaria y la Agricultura). Dado que el manejo ambiental fue el pilar del control de las enfermedades transmitidas por vectores antes de la época del DDT, varias revisiones históricas han resaltado el potencial de este enfoque para disminuir la dependencia de los plaguicidas. La carga de enfermedad: evaluación de la carga, análisis del costo-efectividad de las intervenciones Incluir medidas de gestión ambiental para evitar consecuencias a la salud derivadas de los proyectos de desarrollo de recursos hídricos requiere la acción y la inversión de otros sectores ajenos al sector de salud. Es necesario que los ministerios de agricultura, de energía o de recursos hídricos y las autoridades locales o empresas privadas tengan la convicción, a partir de evidencias sólidas, de que las inversiones en la salud valen la pena y que se traducirán en mayores oportunidades de éxito, sostenibilidad y, que finalmente, significarán una rentabilidad económica para los proyectos. Por consiguiente, es crucial que los beneficios de tales medidas para la salud (y los costos de no incluirlos) se traduzcan en términos económicos que puedan ser parte de un balance mayor de inversiones y ganancias. Se han desarrollado guías (PEEM 3) que proveen una metodología para analizar el costo-efectividad de la gestión ambiental en comparación con otras medidas para el control de vectores y enfermedades en escenarios específicos. Actualmente, el programa ASS ha emprendido un estudio, por encargo del Instituto Tropical Suizo, de Basilea, a fin de desarrollar una metodología para estimar la carga relativa de enfermedades transmitidas por vectores en relación con componentes del desarrollo de recursos hídricos. El estudio cubre cuatro enfermedades: la malaria, la esquistosomiasis, la filariasis linfática y la encefalitis japonesa. El manejo del agua para el control de vectores Muchos de los insectos que actúan como vectores de las enfermedades parasitarias más importantes están vinculados a los ecosistemas acuáticos. Por consiguiente, la gestión ambiental para el control de vectores implica básicamente la introducción o mejora de las prácticas de manejo del agua. Desde hace varios años, la colaboración entre la OMS, la FAO y el PNUMA en el joint Panel of Experts on Environmental Management for Vector Control (Panel Conjunto de Expertos sobre el Manejo Ambiental para el Control de Vectores) ha elaborado diversos estudios de caso documentados y publicaciones en esta área.

Reducción de la malaria El programa ASS y la iniciativa Roll Back Malaria, RBM, (Reducción de la Malaria) han trabajado estrechamente durante las negociaciones de la Convención sobre Contaminantes Orgánicos Persistentes (COP). Esta Convención, actualmente conocida como la Convención de Estocolmo, provee un instrumento internacional de carácter legal para reducir y eliminar los componentes etiquetados como COP. La lista inicial de los 12 COP abordados por la Convención incluye el DDT, que todavía se usa en varios países como insecticidas en interiores para reducir la transmisión de la malaria. La Convención de Estocolmo se encuentra a la espera de la ratificación de los gobiernos para entrar en vigor. Para apoyar el proceso de negociación y ratificación, los programas ASS y Rolling Back Malaria (Reducción de la Malaria) prepararon varios documentos, dos de los cuales se han publicado: el DDT Action Plan de la OMS y un documento guía sobre las alternativas a los plaguicidas que contienen COP. Las Guías para la evaluación de las necesidades del control de vectores aún se encuentran en preparación.

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