Martes 31 de agosto

Taller COVID
Dr. Hernán Leiva.

Hoy en día, como no hay una terapia comprobada/valida, el mayor esfuerzo se centra en evitar una
falla respiratoria.

Lo más importante del COVID es la fecha de inicio de los síntomas, (FIS) que es el día en que la persona
se empezó a sentir enferma o a presentar alteraciones. Ese es el día 0, desde ahí empezamos a contar
la fecha de inicio de síntomas. Esto te pone en el escenario para prever cuándo empieza la falla
respiratoria.

Desde ese día inicia la primera fase, que el dr le llama “virémica” (en verde) la cual es de replicación
viral dentro de la célula. Acá empiezas con el pródromo de cualquier virus.

Fase virémica:

En el caso del covid el pródromo es como de un resfriado con mialgias leves (menos que en la
influenza), fiebres, tos seca, dolor abdominal difuso y un poco de diarrea. Tiene dolor de cabeza como
síntoma cardinal. Hay un largo listado de síntomas menos comunes, pero los mencionados son los más
relevantes.

● Los síntomas patognomónicos son la disgeusia y anosmia (alteraciones de gusto y olfato). Es

muy raro que esto ocurra en otros virus como el rinovirus.
● Lo más común de la fase virémica (entre día 1-6) es la tos seca, cefalea, decaimiento.
 ● La congestión nasal es bastante pobre, bien leve. El rinovirus (resfriado común más típico) te
da una coriza mucho más potente.

De los síntomas GI se han visto casos donde son lo central (solo síntomas digestivos), pero también
pacientes con patología mixta. Si se ha visto que las personas tienen un predominio de un tipo de
síntomas, no es común ver una persona con síntomas digestivos que además tenga muchos síntomas
respiratorios. O predominan unos síntomas o los otros (no ambos tipos).

Respecto a lo GI lo que ocurre es una enteritis o colitis (inflamación en el intestino delgado)

● Provoca harto dolor porque el daño está en el intestino delgado y es el que da cólicos.
● No provoca mucha diarrea porque la diarrea se da más cuando hay daño en el colón
(más bien deposiciones disgregadas, pastosas)
● tienen náuseas, vómito y cólico. El dolor es en el hemiabdomen superior, más acorde
con una enteritis.

En esta primera fase es imposible que tengas neumonía, el virus todavía se está replicando, todavía
no pierdes la batalla y no pasas a la neumonía.

Solamente desde el día 6 en adelante viene la neumonía, si la neumonía viene antes del día 6 se
sospecha más de otro virus.

tto fase virémica: paracetamol y abundante líquido.

● Es importante la educación al paciente respecto a que tenga atención en los síntomas que
puedan hablar de que se está estableciendo una neumonía.
● A la mayoría les da leve y quedan en la fase prodrómica y el paciente se sana con
paracetamol,agua y el sistema inmune nada más.
● La mayoría no sale de la fase neumónica, se le da paracetamol y agua nomás.

Fase inflamatoria:

La fiebre es de los 2-3 primeros días solamente, cuando llegamos al día 6-7 o te mejoras, o te reinicia
la fiebre y esto me hace pensar en que está empezando una neumonía.

Otro síntoma que nos hace pensar en neumonía es la sensación de tope inspiratorio (llega a un punto
donde se siente que no se puede llenar más, es distinto al que vimos en semiología que era con una
puntada).

Además aparece una tos más frecuente, seca y copiosa que se produce cuando el paciente empieza a
inspirar.

Estos son los 3 síntomas cardinales de que pudiese haber empezado una neumonía desde el día 6 en
adelante (reinicio de fiebre, tope inspiratorio y tos seca).

Esta fase se llama inflamatoria porque el organismo no logró superar la carga viral con la que se
contagió. Empieza una respuesta exacerbada del cuerpo debido a la elevación de citoquinas y
sustancias proinflamatorias (IL-6, etc). Esta tormenta termina siendo perjudicial porque monta una
guerra sobredimensionada (exagerada) en contra del virus.
 ● Por esta misma razón se toman AINES para tratar esguinces de tobillos.

Esto da inicio a una tormenta de citoquinas debido a los indicios de que “algo está pasando en el
pulmón”.

Hay gente que plantea que hay que dejar esta tormenta actuar, sin embargo esto puede ser
problemático ya que la respuesta inflamatoria exacerbada va acompañada de mayor edema, mayor
vasodilatación, mayor clínica inflamatoria que complica al paciente. A nivel pulmonar hay mayor
inflamación del parénquima, mayor infiltrado de fibroblastos, mayor desarrollo de condensación y
progresión de la neumonía.

Por esto, con los tratamientos se busca inmunomodulador, para que en vez de una tormenta sea una
llovizna, que me defienda pero que no sea exacerbada.

En la fase inflamatoria hay aumento de IL-6. La PCR aumenta por las nubes. Hay otros factores que
aumentan y vienen a confirmar una respuesta inmunomoduladora exagerada desde el día 6 en
adelante.

tto: corticoides →Es la única respuesta avalada por estudios. La idea es que se genere una tormenta
de citoquinas no tan reactiva y que no sea tan exagerada.

Es en esta etapa cuando se ven imágenes al scanner, son imágenes características o patognomónicas
del covid: son vidrio esmerilado1 en la periferia y con tendencia hacia las bases. Por esto, es que ayuda
mucho la postura en prono (de guata) y las terapias de freeflow, son unas maquinitas en las cuales
chupas aire y sube una bolita, esto ayuda a tratar de ventilar las bases pulmonares.

Cuando tienes una neumonía consolidada las bases son la zona que menos aire recibe. Por gravedad
las bases fisiológicamente son las que menos reciben oxígeno, las perjudicadas, y a esto se le suma
que también se afectan más con la enfermedad.

Por esto el covid tiene mala evolución cuando no hay una intervención en la respuesta inmune
exagerada del organismo.

Hay otros factores que sirven para objetivar que nos encontramos en la fase (que esta con una
neumonía al día 6-7):

● PCR: es el más top de los factores inflamatorios que se pueden encontrar.

○ IL-6: también pero no se toma de rutina.
● Ferritina: tiende a ser más tardía que la PCR. Es cuando la persona ya lleva 2 o 3 días de
neumonía.
● Recuento absoluto linfocitario (RAL): Se ve en el hemograma. si es menor a 1000 significa que
es más exagerada la respuesta inflamatoria y es peor.
● Dímero D: sirve como marcador trombótico. El covid tiende a ser protrombótico.
● Fibrinógeno: va de la mano con el ambiente protrombótico, tienen relación directa con TEP
(a mayor fibrinógeno y dímero D, mayor riesgo).

1
Vidrio esmerilado: es el típico “sticker” que le ponen a los vidrios de los baños para que no se vea el interior.
 ● LDH: se ve en perfil bioquímico. Mientras más elevada, más inflamado está el paciente.

En la fase inflamatoria se piden estos factores predictores. Estos son predictores de complicación y
son indicadores de que estás en la fase inflamatoria.

La procalcitonina no es un factor predictor de covid, es un indicador de progresión a sepsis. Se pide en

COVID cuando se sospecha de sobreinfección bacteriana.

● Las primeras guías de covid venían con ATB incluido porque no se creía que el virus causa la
neumonía solo.

Sin embargo, el covid que viene de la casa muy rara vez está sobreinfectado con una bacteria. Se
sospecha más cuando:

● El paciente está intubado con VM (lleva 2-3 días y no repunta) y se sospecha de una bacteria
que se pilló en la UCI como cualquier paciente intubado.
● cuando sale del covid al día 15 o 16 y el paciente no repunta (y empeora). Ahí se sospecha de
una bacteria o de un TEP
● cuando llega una neumonía al día 7 y las imágenes no son 100% compatibles con covid (más
centrales por ej) o la clínica no es la clásica de covid a pesar de que tenga un test PCR positivo
como neumonía al día 4, PCR mucho más elevada que los otros factores predictores como por
ejemplo LDH y ferritina escasamente elevada, RAL peri 1000 y PCR de 30. Esto nos hace
pensar que el paciente viene sobreinfectado de la casa. Ahí se pide la procalcitonina, si sale
alta empiezo a darle ATB.

La fase inflamatoria tiende a durar hasta el día 10-11, no más allá.

El profe tuvo un paciente que no quiso que le dieran ningún medicamento, solo se le puso naricera
para apoyo ventilatorio. y el paciente estaba orgulloso por haber salido adelante sin nada, pero había
un gran factor dando vuelta. El paciente estaba vacunado.

En una primera etapa cuando recién partió el virus no se usaban los corticoides, no se usaba nada, y
se dedicaron a observar. Se dieron cuenta que hasta el día 10-11 estaba la tormenta, y luego se
completa la tormenta de citoquinas y empiezan a bajar. Las imágenes mostraban vidrio esmerilado
desde el día 6 hasta el día 8 y esto empieza a crecer. Desde el día 10 el vidrio esmerilado empezaba a
ponerse sólido, a esto se le llama organizado. Cuando el vidrio esmerilado pasa de difuso, que permite
intercambio gaseoso, a uno rígido (condensado, organizado, con puentes de organización), en donde
el intercambio es pobre, se produce el quiebre respiratorio e implica que se pasa a ventilación
mecánica (se veía este quiebre en el día 10-11 sin vacuna).

● Puentes de organización: llegan fibroblastos a la zona que endurecen el parénquima.

Esto no es siempre igual. Hay gente que hacía quiebre respiratorio en la fase inflamatoria, al día 7 ya
estaban intubados. Esto es porque estaban llenos de vidrio esmerilado y sobre todo mayormente en
las bases, y si se le suman factores de riesgo como obesidad.

Cuando no estaban vacunados el quiebre respiración se veía el día 10-11 que es cuando se organizaba
y estaba el quiebre.
Los AM vacunados, ya tenían la respuesta inmune montada e inmediatamente desarrollan una
respuesta inmune severa y exagerada → al día 5-6 se podía tener un scanner lleno de vidrio
esmerilado, pero no ocurre la organización o condensación y no hay quiebre respiratorio. no pasa a
VM y la persona no muere.

El vacunado se llena más de vidrio esmerilado que el no vacunado, pero gran parte de ese vidrio
esmerilado no progresa por eso no pasa a ventilación mecánica y así baja la mortalidad.

La vacuna está hecha para bajar la mortalidad, no el contagio (aunque igual lo baje).

¿La neumonía es sentencia de VM?

Para nada, la mayoría de las neumonías por covid se trataron sin VM y el 30% se trataba con
ventilación mecánica.

En la segunda ola, a los jóvenes se trataban con bipap (terapia no invasiva). Es una terapia con muy
buena respuesta, es una terapia no invasiva y precoz.

Fase de consolidación: (día 9 en adelante) deterioro respiratorio.

La fase de consolidación también requiere corticoides, para que no sea tan exagerada la fase
inflamatoria.

● Hay pacientes que llegaron a consultar en el día 10-11 (en la fase organizativa), y pasaron el
resto del cuadro en la casa (el profe describió todo el cuadro hipotético), cuando a estos
pacientes se les hacia scanner tenían una neumonia no con vidrio esmerilado, sino que
organizada. La neumonía con vidrio esmerilado la pasaron en la casa, y llegaron a consultar
cuando ya había un drama del intercambio gaseoso ya que el pulmón rígido no permite
intercambio, desaturan y tienen una disnea franca. A este tipo de pacientes también se les da
corticoides, esto se hace para tratar de que progrese lo menos posible el vidrio esmerilado.
hacia la fase organizativa de organización.

Hay que tratar de determinar el riesgo de cada paciente de complicarse (y caer en VM), para eso sirve
este calendario a partir de la fecha de inicio de síntomas, y a partir de esto hay que dar pasos
anticipados de la terapia con corticoides y la asistencia ventilatoria.

No hay que pasar de naricera a tubo. La idea es que el paciente que llega al tubo ya haya pasado por
naricera convencional, naricera de alto flujo y algunos quizás por bpap antes del tubo.

El que pasó de naricera a tubo fue un paciente que no se trató adecuadamente: No se actuó con
tiempo, no se dieron cuenta de que el paciente estaba hipóxico, por lo que se perdió la oportunidad
de que el paciente avanzara en su tratamiento.

Existe otra terapia, que también tiene validez en estudio, es el tocilizumab. Este actúa a nivel de la
replicación viral, por lo tanto actúa muy bien de manera precoz (como en la replicación viral). Ayuda
a frenar la progresión hacia la neumonía.

Es un fármaco caro, que es inmunosupresor y sirve en la terapia precoz (día 5-6).

Lo único otro que se usan son los corticoides, es lo unico que esta comprobado:
 ● dentro de los corticoides está la dexametasona (bueno bonito y barato)

● La otra alternativa es la metilprednisolona, la cual al dr le gusta más si los pacientes están

muy inflamados.

El tocilizumab causa estados de inmunosupresión temporales, por lo que hay que estar atento a que
el paciente no tenga VIH ni hepatitis C que pudiese reactivarse por este estado de inmunosupresión
momentáneo que provoca.

● Esto es un adelanto, ya que hoy en día solo están validados los corticoides. Tampoco está
validada la ivermectina (antiparasitario) que es la que se usa en la clínica indisa.

*No usar hidroxicloroquina (no sirve y no está validado).

Se ve el vidrio esmerilado. Son las

fases iniciales de la fase
inflamatoria.

Es como pintar los pulmones con

una lata de spray, es algo difuso. Es
distinto a “pintar con brocha” que es
como se ve en la organización.

Se ve en la periferia.

Tiene mayor tendencia de ubicarse hacia posterior y hacia las bases, lo cual es lo que peor se ventila
fisiológicamente.

En B hacia la izquierda está el esternón y a la derecha lo dorsal (se ve la tendencia hacia posterior).

Si al paciente lo ponen de guata, el oxígeno va a subir hacia arriba, por lo tanto le vas a dar más
ventilación a la zona comprometida.
No ayuda si el vidrio esmerilado es central o en las ápices, ahí es mejor que esté sentado..

Acá se ve la fase de organización, este no es un

infiltrado tenue como el de antes. Es blanco,
organizado.

Esto parte el día 8-9.

donde apunta la flecha blanca se ven zonas con

ambos tipos de patrones (esmerilado y
condensado).

En lo blanco se ve organización, pero aún le

queda vidrio esmerilado.

Si fuera desde el día 11 sólo se vería blanco, no

quedaría nada de vidrio esmerilado.

¿Esto es neumonía? desde el vidrio esmerilado ya es neumonía.

Hay neumonías que se pasaron en la casa. A todos los pacientes que en algún punto en la casa les falto
algo de aire al caminar pero no consultaron y se mejoraron al día 10-11 o 12 . A todos estos, si le
hubieras hecho un examen el día 7 les hubieras encontrado neumonía. Sin embargo, acuerdense que
la mayoría se mejoró el día 5 y no hizo neumonía.

(Si se hubiese hecho scanner a todos los que se sintieron raros entre el día 7 y el 10, todos ellos
tuvieron neumonía y se quedaron en la casa.
Terapia ventilatoria
Instaurarla 1 o 2 días antes,hay que ir viendo la
curva, no esperar valores tóxicos (de la PAFI).

● Hay que instaurar la terapia unos días antes,

no hay que esperar a que llegue a una PAFI
de x (150 por ej)
● Para calcular la PAFI se divide el la FIO2 de
lo que vimos en O2 de los gases arteriales.
● Si al día anterior había PAFI (PaO2 / FiO2)
de 250 y al otro día sales de 200 se parte con
la terapia respiratoria.
●

Se parte con naricera (imagen superior izquierda). Es

un aporte de O2 convencional que aporta bajas
cantidades de O2 (cuando la pones a 1 lt/ min se
entrega una FiO2 de 24%, 2 Lt por minuto es una
FiO2 de 28%, 3 Lt /min es a 32%.)

● Es importante saber esto de memoria, ya

que cuando le pedimos los gases arteriales
al paciente hay que saber a qué fio2 estaba
el paciente. Por ejemplo si a un paciente le
tomaron los gases cuando estaba a 3 lt x naricera, significa que estaba a una FiO2 del 32%, así
que se toma ese valor y se miran los gases arteriales para calcular la PAFI (PaO2 /FiO2 que acá
sería 32%). La PAFI va bajando a medida que el paciente se va deteriorando.
● Ej: paciente llegó con PO2 de 50, si le entrego una FIO2 de 3 litros/min sería 0,32 (32%). Se
divide el 50 en 0,32 (50/0,32) lo que me da una PAFI de 156 lo cual es bajo. bajo 100 es
indicación de ventilación mecánica. Incluso bajo 150 en algunos casos, sobre 350 es lo
normal. Lo que importa es cuanto se va deteriorando conforme el paciente va progresando
dentro de su neumonía.
● La PAFI subestima el real estado de hipoxia del paciente. Esto es super importante, ya que
implica que no es el mejor indicador. Se demora más tiempo en bajar y decirme que el
paciente está empeorando.
● La gradiente alveolo/arterial es un cálculo más fino:

Esto se puede sacar por calculadoras de internet:

● Una opción es www.rccc.eu

Se ve con la PCO2, PaO2, FiO2 con la que está en el momento y cada edad tiene un gradiente distinto.
El valor de la gradiente normalmente es los 25-24

El paciente que empieza con neumonía por covid, el gradiente se altera inmediatamente, en cambio
la PAFI aún muestra que está bien. Por eso la gradiente te avisa 2 días antes.
La única precaución es que hay que meterle a la gradiente alveolo arterial la P atmosférica de la zona
donde está el paciente. Para esto se usa la siguiente página: www.samiuc.es.

La presión normal es 760, pero en la zona oriente de Santiago se calcula normalmente con 710.

Volvamos a la terapia ventilatoria, la naricera por lo general aporta hasta 3 LT, si a un paciente con
naricera le pones hasta 9 litros se satura y la capacidad de oxigenar se pierde. La naricera es útil es
hasta los 3 lt, osea un aporte de 32%.

● Ejemplo: paciente con 3 Lt por naricera y está saturando al limite como 90-93% hay que
progresar y avanzar en el oxígeno.

Si llego al límite de 3 L se debe progresar y dar más

oxígeno, pero no con la naricera porque ya no sería útil,
hay que cambiarse. Sigue la mascarilla (venturi) que
permite aportar hasta 7-8 L con ese aporte de FiO2 (55-
60%).

La venturi tiene un marcador en la base de la mascarilla

que permite ir moviendo la FiO2 que le estas dando al
paciente. Esta llega hasta un FIO2 de 60%, cuando está con 7-8 lt, pero no aporta más. Si el paciente
está con venturi saturando 90%, aquí hay que pasarse a una
mascarilla de recirculación (la con bolsita abajo). Aporta hasta
12 Lt por min lo que equivale a una FIO2 de casi 80%.

Sin embargo, el paso por la neumonía por covi no es naricera

→ venturi → mascarilla de recirculación. Cuando el paciente
está con 3 Lt por naricera y no logra una buena ventilación
distal y si la gasometría arterial te dice que está peor de antes,
(PAFI menor a 250 o gradiente sobre 100) no hay que cambiarse
de mascarilla venturi, u de recirculación, sino que hay que
saltarse a CNAF (naricera de alto flujo).

Cuando el paciente con covid está con venturi o mascarilla de recirculación no lo están tratando de
manera ideal, lo que hay que usar es CNAF (puede ser porque no tienen disponibilidad).

La CNAF es la que vemos en la imagen del paciente durmiendo, es a presión (esta es la diferencia), tira
oxígeno hacia adentro con mucha presión. El paciente con esta está vigil, solo le molesta un poco
porque está a presión el aire. La CNAF permite entregar O2 a presión y entregar FiO2 hasta del 100%

Ojo que la CNAF no es un paso obligatorio, si la PAFI está por el suelo o la gradiente muy alta, el
paciente tiene indicada una ventilación mecánica precoz. Es mejor meter al paciente altiro a VM si
tiene los parámetros para esto (PAFI bajo 100), la terapia intermedia no debe retrasar el paso a VM.

Hay que buscar la mejor manera de darle oxígeno al paciente con los recursos disponibles. No se puede
tener un BPAP desocupado y tener al paciente con mascarilla de recirculación, ya que el paciente está
saturando. Hay que avanzar en la terapia respiratoria. En la alemana trataron a los jóvenes con puro
BPAP, incluso si no tenían la saturación tan baja (90-91%) y PAFI de 250. Los ponian a BPAP 2 días y
salian rápidamente, a diferencia de si hubiesen estado una semana con la naricera aguantando.

Después de esto viene, obviamente la ventilación mecánica.

Durante la primera ola hubo varios score, en la imagen

se muestra el CALL Score.

● Es el que más se utilizó en la primera ola y es

para, según los antecedentes del paciente,
evaluar cuánto riesgo tiene de progresar a una
falla respiratoria.
● Se consideraban comorbilidades como la HTA,
DM y asma. También la edad del paciente, el
recuento absoluto linfocitario y la LDH (si estaba
<250, 250 - 500, >500). Mientras más puntos
más riesgo de progresar a falla respiratoria.
● Sirvió en la primera ola, pero al año de experiencia se vió que hay otros factores que este score
no considera, como la cantidad de infiltrados al escáner, el tipo de infiltrados en el día de
evolución de la enfermedad y el nivel de inflamación de los otros factores predictores de la
inflamación (PCR, ferritina).
● La peor comorbilidad es la obesidad, seguida de la edad, sexo masculino e HTA. La DM, asma
bronquial y EPOC no se descompensan directamente por el COVID. El profe no ha visto
ninguna crisis asmática producto del COVID. El paciente asmatico que llegaba por OVID, y
además llegaba obstruido, en general tiene otro virus asociado (parainfluenza, rinovirus), que
provocó la obstrucción. El COVID per se no provoca obstrucción bronquial.
○ El COVID ingresa directamente al parénquima, no le interesa el árbol respiratorio. Por
esto en el COVID nunca se van a encontrar sibilancias o roncus en el examen físico.
Si hay neumonía se encuentran crépitos.
○ El COVID no se trata con beta 2 agonistas (salbutamol, berudual, PAF), ya que el árbol
respiratorio está indemne, el problema está en el parénquima. Los inhaladores para
COVID están mal indicados, a menos que haya tenido una broncoconstricción por otro
virus. El covid no obstruye.
Exámenes en COVID

En la imagen están los factores predictores, los exámenes que hay que pedir entre el día 6 y 7.

● Al día 3 no hay que pedirle nada, está en la fase prodrómica, vírica, donde hay replicación
viral. (1ra fase recién).
● Si en el día 6 y 7 el paciente manifiesta fiebre o sensación de falta de aire → imágenes
(inmediatamente scanner, no rx).
○ Antes del scanner pedir exámenes de sangre porque, p. ej, si llega un dímero D
elevado es mejor pedir un angio tac, no un tac. No pidan TAC y después de los
exámenes llega que el paciente tenía dímero D por las nubes, ya que se pediría de
nuevo un angio tac. Hay que aprovechar el momento de irradiación.

Hemograma:

● RAL: recuento absoluto leucocitario.

● LDH.
● Ferritina.
● Fibrinógeno.
● Dimero D.
● PCR.

Estos son los exámenes que hay que pedir a todo paciente COVID, si llega desaturando hay que pedir
gases arteriales.

Las troponinas las vamos a pedir si el paciente tiene dolor torácico ya que covid puede generar:
miocarditis, pericarditis y miopericarditis. Esto no es algo raro. En las clínicas se pide de rutina para
descartar compromiso miopericárdico, y así se encontraron varios pacientes sin dolor torácico que si
tenían reacción a nivel de las troponinas de miopericarditis (leve).

Electrolitos plasmáticos: siempre pedirlo, ya que con frecuencia ocurren estados de hipokalemia. Se
ha visto que hay excreción de K aumentado (urinario).
Gases arteriales: cuando hay frecuencia respiratoria mayor a 22 sin fiebre, porque el que tiene fiebre
siempre llega más agitado. O si está saturando <95 ambiental. O si tiene disnea. Además, tomar la
gradiente alveolo arterial, que es mucho m´s precoz que la PAF en decir que el paciente se está
complicando.

La gracia es ir prediciendo el quiebre respiratorio.

TAC: hay que ver el tipo de infiltrado: vidrio esmerilado (?) o organización.

● Si hay organización recién en el día 7, y el paciente es algo gordito con más de un 30% de la
superficie corporal total comprometida → tiene alto riesgo de complicarse.
● La extensión es en %, dice que % del parénquima está comprometido. A veces lo informa el
radiólogo y otras se ve al ojo.
● La ubicación dice si está más a periferia, a los ápices, armónicamente distribuido (bien difuso
y no se concentro tanto en las bases). Esto es más relajante que un 30% ubicado en las bases.

Dímero D: si está elevado mejor pedir angio TAC, para descartar el posible TEP. Además, da la misma
información que un TAC sin contraste.

El cálculo de gradiente alveolo arterial (Aa) en todo que requiera un poco de O al consultar por
neumonia.

Los exámenes se piden al día 0, 1. Generalmente después del 1er uso de corticoides hay una gran
reversibilidad de los primeros exámenes alterados.

● Baja la PCR. p, ej, de 25 a 8. Este efecto no se consigue con un ATB.

● Lo mismo con la LDH/ RAL, que en dos días se corrigen rápidamente.
● La ferritina se demora más en alterarse y normalizarse (bajar). Al día 7 puede llegar un
paciente con una PCR en 30 y una ferritina en 800, al día 2 el paciente tiene PCR en 25 (por
corticoides) y la ferritina en 1000, al día 3 la PCR bajó a 8 y la ferritina está en 1800. Entonces
mejora la PCR, pero la ferritina va para otro lado, esto porque van traslapados, 2 o 3 días tarde.
Esto se tiene que tener claro, porque a veces no se da de alta al paciente porque la ferritina
va en ascenso, mientras el resto bajó. La ferritina va 2 días más tarde en su elevación y
disminución cuando se inmunomodula.

Sospecha de sobreinfección
¿Cómo saber si el paciente viene con COVID y una bacteria asociada?

● RAL < 500 → paciente con un heat inflamatorio importante.

● RAL 800 - 500 → heat inflamatorio moderado.
● RAL 800 - 1000 → heat inflamatorio leve.
● RAL >1000 → casi no hay respuesta inflamatoria

¿Cuándo sospechar una sobreinfección y se pide una procalcitonina?

● Tac Atípico, no clásico de COVID.

 ● Discordancia clínica / fecha de inicio de síntomas/ semiología respiratoria – imagenológica
– laboratorio
○ Roncus y sibilancias es raro, hay que sospechar que no sea covid o que tiene una
bacteria (sobreinfección).
○ Laboratorio no acorde: se elevó PCR y el resto no.
○ Aquí se sospecha de que no es COVID o está sobreinfectado.
● Inmunodeficiencia o patologías pulmonares de base.
○ Si llega un EPOC exacerbado con COVID positivo sospechar sobreinfección, ya que es
raro que el covid afecte al árbol bronquial.
● Fiebre persistente post fase prodrómica virémica sin fase inflamatoria reactiva con
correlación de los distintos FP.
○ Si el paciente se enfermó con COVID, hizo fiebre los 2 primeros días y sigue hasta el
día 8 con esta, y al tomar parámetros los predictores de COVID están bajos.
○ Lo que da fiebre en la fase inflamatoria es la respuesta inflamatoria del organismo,
entonces debe haber fiebre asociada a que los factores inflamatorios del COVID se
eleve, si estos no se elevan y sigue la fiebre es porque la fiebre no es por COVID.
○ El COVID se pasó o fue leve los primeros 2 días, y el cuadro actual es por, por ejemplo,
una neumonía bacteriana.

Exámenes:

● Procalcitonina.
● Hemocultivos.
● Panel Respiratorio – Test Pack Influenza.
● IgM Mycoplasma / Chlamydia
● Antigenurias Neumococo / Legionella.
● OC/UC ; APE

Manejo
Indicaciones:

● Reposo relativo.
● Régimen hiposódico.
● Evitar fluidoterapia. Los pacientes tienden a progresar con edema pulmonar agudo, entonces
con la neumonía hay que intentar evitar la fluidoterapia. Se debe intentar no dar suero.
○ Si se va a dar analgesia pasarla vía oral y en bolos por horario (cada 8) y no dejarle un
suero con analgésico adentro de forma permanente, ya que los que hicieron falla
respiratoria importante y terminaron en la UCI, llegaron sobre volemizados e hicieron
edema pulmonar agudo.
● Aislamiento contacto.
● Aislamiento gotitas.
● Si insuficiencia respiratoria:
○ Dexametasona 6 mg (<80 kg) u 8 mg (<80 kg) c/24 hrs IV por 10 días.
○ Metilprednisona 40 mg c/12 hrs iv por 5 días, luego metilprednisolona 40 mg c/24 hrs
iv por 5 días.
 ● Paracetamol 1 gramo iv u oral cada 8 horas.
● Levodropropizina jarabe 10 cc cada 8 horas.
● Ojalá codeína 2%, gotas orales (5-10 mg dosis a titular cada 8-12 hrs).
● Metamizol 300 mg cada 8 horas oral o Metamizol 1 gramo cada 8 horas iv.
● Clexane 1 mg/kg(peso (40-60-80) mg sc cada 24 horas o su equivalente en Fragmin.
● CNAF precoz. Gradiente >80; PAFI <250; STA < 93 o FR > 22 c/TQC con 2 lts x NRC

En las indicaciones generales no aparece nebulización ni borncodilatación, por que el manejo

sintomático (??

Lo más Importante → Tromboprofilaxis: heparina de bajo peso molecular (clexane) y siempre con las
dosis un poco más altas de lo habitual. Ojalá 1mg/kg. Recuerden que es un estado protrombotico.

Una indicación precoz es la CNAF.

● Si hay una gradiente >80 poner CNAF altiro.

● PAFI < 250 → CNAF
● Si estas con naricera saturando menos de 93, frecuencia respiratoria > 22, taquicárdico →
progresar a CNAF.
● No hay que seguir esperando, porque el paciente está avisando que se requiere anticipación.

Al principio se había dicho que no se usaran AINES y que no se usaran antihipertensivos pero se ha
visto que eso era solo un mito. Lo único que está indicado es que, al hipertenso que está hospitalizado
por COVID, se le debe disminuir la dosis a la mitad, no suspenderlo. Esto porque el COVID se relaciona
con disautonomía, a un gran % de los pacientes con COVID les da disautonomía, evolucionan con
presiones y FC bajas, entonces es mejor no tener las presiones muy bajas por el tratamiento
antihipertensivo, por si se desarrolla un caso de disautonomía.

Evitar uso de fármacos no validados. Dar paracetamol (en primera etapa), mientras que AINEs más en
SOS.

Sospecha de deterioro clínico

¿Cuando se encienden las alarmas en un paciente hospitalizado o en SU?

● Progresión de insuficiencia respiratoria:

○ Aumenta el requerimiento de O.
○ Ya se está con 2 o 3 L por naricera y el paciente sigue taquipneico.
○ No logra saturar más de 93 - 94 con la naricera.
○ PAFI <200
○ Gradiente alveolo arterial >90 mmHg.
● Persistencia o reaparición de inflamación (>7 días de evolución: persistencia de T>37,5ºC,
alza de PCR, leucocitosis o leucopenia (con o sin afección de otras series).
○ Del día 7 en adelante sigue con fiebre. Los corticoides no bajan la PCR ni la fiebre, no
se puede inmunomodulador.
● Alza de LDH, a pesar de la inmunomodulación.
 ● Revisar extensión de infiltrados pulmonares en imagen de ingreso. El profe tenía pacientes
que ingresaban al día 7, jóvenes pero obesos, y su scanner al día 7 ya tenía un 30 a 40% de
infiltrado en su mayoría en las bases, y el paciente tiene 1 L por naricera, saturando 95% → el
paciente tiene alto riesgo de progresar, a pesar de que se sienta bien.
○ Se deben evaluar mañana y tarde, dejar vigilados, controlar exámenes diarios y,
apenas la gradiente empiece a subir o la PAFI caiga → sacar naricera y poner CNAF o
el BIPap (?), ya que los obesos jóvenes no andan bien con la CNAF, ya que no logra
vencer la resistencia aérea que le impone la obesidad, entonces es más efectivo
saltarsela y poner el BIPap

Corticoterapia

Estudio recovery que uso dexametasona, pero tiene el sesgo de que la gran mayoría de los paciente
no tenía neumonia tan grave. Se usaron 6 u 8 mg.

● Hoy en los covid leves o moderadas se usa dexametasona entre 8-10-12 mg, dependiendo de
la severidad y comorbilidades del paciente.
● Si es un paciente con alto riesgo de progresar se ocupa metilprednisolona, que tiene mayoe
efecto antimineralocorticoides y mayor potencia esteroidal.
● Se usan por los días que demore en disminuir los factores inflamatorios y se empiece a salir
de la falla respiratoria. Si en 2 días se pudo controlar el heat inflamatorio, no se cortan los
corticoides, ya que hay que bajar éste y esperar que el paciente salga de la fase crítica donde
puede caer en falla respiratoria.

Si se van a dar corticoides a megadosis hay que tener un control estricto de la glicemia, ya que hacen
hiperglicemia. Muchos pacientes se hicieron diabéticos con el COVID, ya que venían como intolerantes
a la glucosa o prediabéticos y con los corticoides llegaron a glicemias de 300 o 400 y tienen que ser
insulinizados durante la hospitalización.

Factores: En qué rango se consideran peligrosos.

 ● PCR > 15
● ferritina > 1500
● RAL< 600
● LDH > 300

Estos van acompañados de un scanner con >30% de compromiso y con factores de riesgo como
obesidad, sexo masculino e HTA.

Riesgo de progresión
Evaluar:

● Comorbilidades: Obesidad, Hta, Patologias Pulm.

● Nivel Inflamacion: Pcr, Ldh, Ral, Ferritina
● % Parenquima Comprometido
● Tipo De Infiltrado
● Ubicacion del infiltrado
● Tipo vs días Evol. ( Fis)
● Nivel De Compromiso Respiratorio En Curso ( Grad Aa / Pafi )

En la imagen hay que valorar son los factores que aparecen al medio, que según su nivel de presencia
permiten categorizar el cuadro como de bajo, moderado o alto riesgo de progresar.

● Comorbilidades: obesidad, HTA, patologías pulmonares.

● Nivel de inflamación: PCR, LDH, RAL, Ferritina.
● % del parénquima comprometido, tipo de infiltrado, donde está ubicado y si es acorde a los
días de evolución de síntomas.
● Nivel de compromiso respiratorio en curso: se sabe por la gradiente alveolo arterial.
 ○ Si un paciente está en el día 7 y ya tiene una gradiente Aa > 90 y una PAFI peri 250, es
un paciente que tendrá la fase de organización y, antes de ella, ya estaba con
compromiso respiratorio → probablemente evolucione de mala manera. A ese
paciente le voy a dar las dosis tope de dexametasona (12 mg/día)o metilprednisolona
(125 mg/día) durante los días que se demore en inmunomodular y no haya caído en
la parte respiratoria.

Teoría de porque usar mayores dosis de corticoides.

Generalmente cuando ya se saturan los receptores de glucocorticoides, estos activan la vía no

genómica ubicada a nivel de receptor de membrana y citosólico, y esta vía es mucho más importante
a nivel pulmonar en disminuir el reclutamiento de los monocitos, macrófagos y linfocitos, que pudo
llamar a las citoquinas proinflamatorias, es por esto que esta avalado el uso de esteroides altos, que
no han estado exentos de complicaciones, ya que dan el riesgo de adquirir bichos AAS u otros típicos
de los inmunosuprimidos. Esto puede sobreinfectar el COVID con bichos comensales que están
esperando para tener la inmunosupresión.

● A los pacientes con criterios de hiper inflamación: con 100 mg de prednisona (80 de
metilprednisolona), saturas los receptores de glucocorticoides, y activas en forma significativa
la vía no genómica de los corticoides. ( receptor citosólico…receptor de membrana)
● Efecto que sería máximo con un equivalente a 200 mg de MTP. No se han visto diferencias con
dosis más alta.
● En pacientes de mayor edad el beneficio se ve limitado por las complicaciones de los
corticoides.
● Dosis más bajas, tiene más beneficios en los pacientes no inflamados pero con proceso de
organización de la neumonía en marcha (por el efecto sobre fibroblasto)
● El fundamento para esto no es el efecto directo de los GC en el pulmón. Si no que para
disminuir el reclutamiento de monocitos, macrofagos, linfocitos T, gatillado por el exceso de
citoquinas proinflamatorias.
Imagen de la teoría del tocilizumab. Jodí, lo intenté.

Criterios de alta
● Afebril > 24 hrs y PI a la baja.
● Síntomas respiratorios resuletos o controlados.
● Sin necesidad de otros cuidados clínicos.

El profe dijo que cuando el paciente lleva más de 24 horas sin O, ni fiiebre.

Instructivo de aislamiento/cuarentena en domicilio (MINSAL).

El médico debe especificar la fecha para el control → COVID 19 postUPC o neumonía en organización:
rehabilitación KNT, indicar dosis de corticoides para 10 días hasta control policlínico COVID19 o
broncopulmonar, si >21 días, agregar profilaxis P.jirovecii. Indicación de Test de marcha, DLCO,
espirometría y TAC de tórax de control sólo si es requerido por especialidad previo al alta.
Profilaxis/Anticoagulación al alta

A que pacientes se dan anticoagulantes al alta. Si se tuvo con tromboprofilaxis durante toda la
hospitalización y se tomo una angio tac, donde no hizo TEP, pero siempre una curva de dímero D hacia
al alta → indicación de ambulatorio con corticoides que se van disminuyendo de a poco para no causar
insuficiencia suprarrenal + profilaxis trombótica.

Pacientes obesos, con alto riesgo de trombosis per se (sin COVID) y pacientes con dímero D exacerbada
con una neumonía importante → profilaxis de anticoagulantes por 21 días a un mes. Para esto se
pueden usar los NACO (nuevos anticoagulantes), para que no se tenga que pinchar todos los días con
heparina de bajo peso molecular en la casa.

No se hace a todos, y es máximo 1 mes.

Casos clínicos
Revisarlos. En la clínica colonial está lleno de COVID. Los que vayan a rotación, aprovechen de pedirle
a los tutores que les muestren algunos casos → scanner y que nos muestre cómo fue el tto.

El profe puso el caso para que, entre otras cosas, sepamos que se puede diagnosticar COVID con PCR
negativa.

Historia actual:

● Hombre, 48 años. Informático. Vive con esposa y 2 hijos.

● Consulta por cuadro de 3 días de evolución que se inicia con odinofagia, astenia, mialgias,
cefalea holocraneana; sensación febril.
● AM: HTA, Asmático leve, obesidad G1; usuario: losartán.

Les interesa saber algo más?

Examen físico:

● PA 145/90 ; FR :16X´, T 37,8°; FC: 95 ‘. Saturando 99% ambiental.

● Vigil. CLOTE. Sin focalización, sin signos meníngeos.
● Piel y mucosas sanas.
● Faringe levemente irritada. Amigdalas normales.
● RR2yt sin soplos.
● MP + sra; sin sibilancias; sin crépitos.
● Resto n/e.

Conducta

● Toma de PCR SARS COV2 / Notificación Epivigila.

● RX? Exámenes de sangre?
● Educación signos de alarma. ¿Cuáles?
● Manejo sintomático ambulatorio: Antipirético /Paracetamol.
● Aislamiento preventivo. Licencia Medica. Identificación de eventuales contactos ante un
resultado +.

Evolución:

● Postatención, paciente evoluciona 3 días de CEG leve, ya sin fiebre. Oligo. sintomático. Rescata
resultado de PCR resultando NEGATIVO.
● Vuelve a consultar a urgencias dado que en las últimas 49 horas inicia nuevamente fiebre de
hasta 38°C; CEG marcado; tos seca con dolor torácico retro-esternal; sensación de tope
inspiratorio.

Urgencias 2

● FR 23X´, 140/90 ; FC 95X´, SAT: 90% ambiental. T° 38

● Ex. Físico: Normal; salvo alteración de signos vitales.
● Conducta?

Conducta:

● Indagar acerca de contacto estrecho con COVID o cercanos enfermos.

● Semiología del dolor torácico.
● Diagnósticos diferenciales.
● Bajar la fiebre. Previamente hemocultivar?
● Aporte de O2 para lograr saturaciones > 93 ; ver respuesta de FR. Pronar.
● Examanes?
○ Hemocultivos
○ GA: calcular gradiente Aa, PAFI.
○ Hemograma
○ PCR
○ EKG
○ RX torax.
○ LDH/ELP/Dímero D/Fibrinógeno/Troponinas/Ferritina??
Este paciente tenía radiografía normal, para que se altere la Rx hay que tener una neumonia muy
importante al scanner. Pude haber una rx normal, pero con un scanner con arto vidrio esmerilado,
que cuando es sólido se ve en la rx, pero el precoz no se ve.

El paciente tenia PCR en 8, dímero D elevado, ferritina 1600, gradiente Aa un poco alterada y .. en
390, es decir, estaba empezando a hacer la fase inflamatoria.
Lo esperable en la gradiente era 16. Calcularon gradiente: 44. La PAFI dio 266, que indica un síndrome
respiratorio leve.

Si se fijan, vidrio esmerilado a la periferia y

principalmente en las bases pulmonares. Si
ustedes calculan al ojo que porcentaje tiene de
compromiso es de 30% y se le ubica a las bases,
cosa no muy buena.

Entonces:

● Tiene indicación de Hospitalización? Bajo que diagnóstico? En que unidad de complejodad?

○ Si tiene indicación de hospitalización → por el O, alteración de gradiente y de PAFI.
● FIS: fundamental para situarnos en etapa de la enfermedad.
● Categorización de riesgo: CALL SCORE.
● Exs de control? Cada cuando? cuales?
● Cual sera nuestro “sensor” de quiebre respiratorio.
● Definir tratamiento. Premisas fundamentales!
Riesgo moderado de progresar. El paciente tuvo una falla respiratoria después.

#Dato: el uso de plasma recuperado de COVID no dio resultado. Solo se puede usar en terapia
compasiva en pacientes añosos que no pueden hacerse ninguna otra terapia.

NUESTRO PACIENTE:

● Neumonia x COVID / con insuf. respiratoria / dia + 8 CALL SCORE: 10.

● Que indicaciones le dejamos?
○ Plasma? Antibioticos?
○ hidroxicloroquina? azitromicina?
○ nebulizaciones? corticoides?

Indicaciones:

● Reposo : protocolo prono vigil.

● Régimen blando liviano.
● O2 para sat > 93%
● Paracetamol 1 gr cada 8 hrs via oral
● Dexametasona 6 mg ev cada 24 hrs.
● Clexane 40 mg cada 24 hrs sc.
● Kinesiterapia / triflow
● Ante quiebre clínico : FR> 22; Saturación < 93% con aportes de > 3 lts por naricera: GASES.
● Exámenes día 0,1,3. Factores predictores de compilación.

EVOLUCION en 48 hrs..
 ● Febril desde el ingreso; tope inspiratorio evolutivo. Aumento requerimientos de O2 :
actualmente en prono satura 92% con aportes de 3 lts por naricera. FC peri 93 persistente.
● Aumento de PCR a 12; Ferritina 4.500, LDH : 560 ; RAL : 450 ; Dimero D : 550. Todo aumento.
● Conducta? → tomar gases arteriales.

GASES ARTERIALES:

● Pafi : 198 ; Gradiente Aa : 160

● Solicito Serologia VIH, antig. Superf. Hep B; VHC para eventual uso tociluzumab.
● Aumento dosis esteroidal? : Dexametasona 12 mg ev o Metilprednisolona 40 mg cada 12 hrs
ev.
● Nuevas imágenes? RX?
● Antibioticos?
● Seguimos con O2 por naricera? Aumentamos aporte? Tenemos otra alternativa?

Subió todo así que se pasó a NAF.

● Instalamos NAF, con paciente en prono; titulando los siguientes parametros:

● Temperatura 31° ; Flujo: 60 lpm ; FIO2 : 60%; logrando con eso una saturacion de 95%, con
FC: 85 y FR 18 a las 2 hrs.
● Gasometria arterial a las 6 hrs: Pafi 220; Gradiente Aa: 120.

Mejoró PAFI y un poco la gradiente

Evolucion .. Dia 4 hosp.

● 48 hrs con NAF, paciente afebril ; tope inspiratorio en disminución. Factores predictores de
complicación con descenso de PCR; RAL en aumento; Ferritina descenso leve. Sin nueva alza
de dimero D.
● Se comienza destete de NAF. Se le dio de alta luego de 24 horas sin oxígeno

Se sacó la NAF, se pasó a naricera, llegó a saturar ambiental y se dio de alta después de un día sin O.

Evolución días 7

● paciente a 48 hrs de retiro de la NAF; 24 hrs sin aportes de O2 por naricera. Santurando 96%
ambiental.
● Que hacemos?
● Examenes de salida? indicaciones de aislamiento?
● TAC de control? Pruebas funcionales?
● Cortiodes al alta? antibioticos?
● TACO o NACO?

Criterios de alta

● Afebril > 24 horas y parametros predictores a la baja comprobados.

● Clínica disneica o de tope inspiratorio en curva descendente.
● 24 hrs sin requerimientos de O.

Evolución..

● Al 3er día post alta; ( + 18 desde FIS). Vuelve a consultar en SUCA por disnea a esfuerzos y
reaparición del tope inspiratorio.
● Opciones? había organizado todo su pulmón, hizo un TEP.

La imagen de la izquierda es una neumonía

extensa en resolución, cuando la
organización se empieza a limpiar vuelve
atrás y empieza a perder el balnco sólido y
tiene un color más tenue hasta la
desaparición.

Los sectores blancos blancos muestran

organización, consolidaciones.

ESTA INFORMACIÓN NO ESTÁ VALIDADA

CIENTÍFICAMENTE :), es en base a la
experiencia del profe.