Miércoles 25 de agosto

Instrumentos de salud familiar y Estudio de familia

La idea es qué instrumentos utilizar.

Instrumentos de salud familiar

Genograma
Es una representación gráfica donde dibuja los miembros de la familia. Un árbol familiar que recopila
información gráfica:

● Miembros de una familia

● Relaciones a través de lo menos 3 generaciones
○ Lo ideal es que se ponga el caso índice y 3 generaciones más.
● Rápida visión de patrones familiares complejos.
○ Se puede ver que todos son HTA o tienen diabetes
● Fuente rica de hipótesis acerca de cómo un problema puede estar conectado al contexto
familiar y a la evolución de ese problema en ese contexto en el tiempo.

Registra información familiar de tres generaciones en seis categorías específicas:

1. Estructura familiar
2. Etapa del ciclo de vida → la edad del hijo mayor es la que manda.
3. Patrón de repetición a través de las generaciones.
4. Eventos de la vida y funcionamiento familiar.
5. Patrones de relación y triángulos.
6. Equilibrio y desequilibrio familiar.

Existen 2 tipos de genograma:

● Estructural: Solo aparece información.

● Relacional: Como interactúan estas personas. Se puede ver tipos de relaciones: cercanas,
conflictivas, distantes, triángulos, coaliciones.

Registro de genograma
● Nombres
● Fecha de nacimiento (edades)
● Ocupación
● Problemas de salud y factores de riesgo
● Fechas de matrimonio, separación y divorcio
● Los que viven juntos (en el mismo techo)
Utilidades del genograma

● Representación tangible y gráfica de la familia.

● Es un instrumento de diagnóstico que puede ser compartido entre los miembros del equipo
de trabajo.

○ Uno realiza genogramas y se deben presentar al equipo de trabajo.

● Facilitan a la familia visualizarse de una nueva manera.

○ La familia nunca se ha visto. Cuando uno les muestra el genograma, ellos pueden
identificar ciertas cosas que no habían podido hacerlo. Es una buena herramienta
terapéutica.
● Sirve para evaluar las fuerzas y debilidades de las familias en relación a un problema o a una
necesidad.
○ Puedo decir donde puedo intervenir, cuales son las personas claves, cual es el adulto
significativo y se puede trazar un plan de acción.

Los símbolos básicos del genograma

No

● Dos personas casadas están conectadas por líneas que van hacia abajo y a los lados, con el
esposo a la izquierda y la esposa a la derecha.
● Las parejas que no están casadas se colocan con línea punteada.
● Los niños se colocan de izquierda a derecha, desde el mayor hasta el menor

Otros símbolos:

Puedo poner la fecha de nacimiento, edad (dentro del símbolo) o fecha de muerte.

● Hombre → Cuadrado
 ● Mujer → Círculo
● Muerte → X
● Matrimonio → Línea continua
● Convivencia → Línea discontinua
● Separación conyugal → 1 diagonal
● Divorcio → 2 diagonales
● Se unieron después del divorcio → 2 diagonales y 1 diagonal cruzada
● Rombo → Tienen muchos hijos. Del más grande al más chico.
○ Si son 7 hijos, puedo poner los 3 representativos y el resto lo omito, pero dentro del
rombo coloco 7 para que sepamos la cantidad de hijos.
● Lo mas antiguo se pone a los costados y lo más nuevo al centro.
● Caso índice→ Línea con doble círculo
○ Ojalá quede al centro
● Las parejas más recientes al centro, y lo más antiguas a los costados.

Simbología de un genograma relacional

Símbolos que representan drogas, OH y/o problemas mentales:

● 2 líneas → Cercano
● 2 líneas muy juntas (parece una) → Fusionado
● 1 línea → distante
● 1 flecha zigzag→ abuso sexual
● 1 zigzag → hostil
● 2 líneas + 1 zigzag → cercano-hostil
● 3 líneas + 1 zigzag → fusionado-hostil
○ No permite la individualidad, y puede provocar conflicto.
● 2 líneas que no se tocan → cortado
 ● 1 fecha recta → enfocado en

Símbolos que representa drogas, alcohol y/o problemas mentales

● Abuso de drogas o alcohol → Cuadrado mitad blanco, mitad negro

● Abuso sospechado → Cuadrado mitad blanco, mitad rayas negras
● En recuperación por abuso de drogas o alcohol → Círculo con una línea horizontal: mitad
blanco, mitad gris
● Problema mental o físico grave → Círculo con línea vertical: mitad gris, mitad blanco.
● Abuso de drogas/alcohol y problemas físico o mental → Círculo con ¾ grises y ¼ blanco.

Ejemplo de genograma estructural

Se ve un genograma donde se ve el caso índice que es mirko (11), como está marcado por flecha es
caso índice. Es hijo de German (46) y Waleska (39). Tiene 3 hermanos Bryan (19), Kevin (16) e Irina (9).

Waleska es hija de Jorge e Isabel, mientras que Germán es hijo de Eliana y Jorge que falleció el 95’ por
una sepsis.

En Jorge hay DM y OH. El rombo que muestra un 4 se refiere a que eran 4 hermanos pero no es
relevante.

Es un genograma estructural, no puedo ver las relaciones entre las personas. Se ve enfoque
biopsicosocial.

Es una familia nuclear biparental con hijos adolescentes, con lo cual identificamos el tipo de familia y
la etapa del ciclo vital en que se encuentra.

El padre terminó 4º medio, trabaja en restaurante y tiene dependencia de OH.

Bryan (19) es dependiente del tabaco, es facto de riesgo.+

Kevin es dependiente de OH.

Mirko (caso índice) ya repitió, tiene trastorno oposicionista desafiante y obesidad.

Irina (9) aún no tiene factores de riesgo, pero hay que preocuparse por el entorno para que no vaya a
caer en algún factor de riesgo.

Waleska terminó 4º medio, es HTA, tiene un nódulo tiroideo y tiene trastorno ansioso.

Es una familia compleja porque hay jóvenes con factores de riesgo, padres jóvenes.

Siempre que un adolescente tiene una baja en el desempeño escolar hay que buscar la causa.

Ejemplo de genograma relacional

En el genograma relacional puedo ver cómo interactúan las personas entre sí. El caso índice es Neveska
(29).

Tiene una pareja que se casó y tiene una relación distante y conflictiva, están lejos y cuando se juntan
pelean. Tenemos una niña, Amanda, de 4 meses. Se ve una familia nuclear biparental con crianza
inicial de hijos.

Hay una diferencia de edad (ciclo vital) en la que la madre (29) está enfocada en ser madre y el padre
(22) enfocado en la adolescencia.

● Hay una relación muy fusionada con Amanda, lo que puede ser conflictivo después. La madre
tiene hipotiroidismo y trastorno de pánico.
● Tengo que intervenir en la pareja e intervenir en la relación madre hija.
● Las patologías tiroideas son una de las primeras cosas a revisar en una mujer jóven con
trastornos del tipo mental. Siempre tomar exámenes tiroideos.
Línea de vida familiar
● Método gráfico que destaca los eventos más importantes en la vida de una familia en
particular.
● Correlaciona eventos de vida con el estado de salud.
● Usándolo en conjunto con el genograma aporta información de manera rápida y fácil.

Ejemplo de línea de vida

Se aplica a 1 o 2 personas, no a todos.

● 1960 Pedro y Juana se conocen

● 1962 Matrimonio
● 1965 Aborto
● 1967 Nacimiento Pablo.
● 1968 Pedro cesante
● 1970 Separación - Juana policonsultante
● 1972 Reencuentro, embarazo de Carolina.
● 1975 Vivienda propia

Círculo familiar
● Forma gráfica y rápida acerca de la familia
● Técnica que ayuda al paciente y al médico a comprobar mejor sus relaciones, a colocarlo
dentro del marco familiar y a encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud.

Lo ideal es que el paciente nos explique por qué dibujo de tal forma el círculo.

Objetivos
● Conocer algunos aspectos de la dinámica familiar: alianzas, estructura de poder, límites entre
miembro o subsistemas.
○ Se ve cuando se dibuja un círculo distante, o uno más grande, o que está más arriba o
abajo.
○ A veces las personas se dibujan más arriba, considerándose superiores.
○ Se analizan los límites si están muy fusionados o no.
○ Se le pregunta al paciente si había considerado a su familia de esa forma y luego se le
pregunta como le gustaría que fuera su familia.
● Aumentar la conciencia familiar sobre cómo cada uno percibe a la familia.
○ Induce autocrítica en el paciente. Quizás pueda cambiar ciertos hábitos.
● Obtener un perfil o línea basal de la familia.
● Mostrar la interacción entre familia y salud.
● Identificar situaciones de conflicto.
● Establecer metas de cambio. → se diseña a partir de esto un plan de trabajo en conjunto.

Se le pregunta al paciente que dibuje un círculo de familia ideal o como quiere que se vea su familia.
Qué observar
● Forma de agruparse (subsistemas, límites, alianzas).
● Tamaño (significado).
● Distancia (limites, comunicación)
● Posición (jerarquía).
○ A veces la abuelita es la más grande.

Ejemplo de círculo familiar

Marisol es una madre, que pone a sus hijos al interior del

círculo, y al resto de la familia, afuera.

Pone a Daniela arriba porque es más cercana a ella o pone

a Alex abajo porque es más distante.

Tiene que explicar por qué se dibujó así. Tiene que hacer
el círculo ideal.

Ecomapa
Es un instrumento para ver las redes de apoyo.

● Señala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo
rodean.
○ Cesfam, otra familia, club deportivo, etc.
● Permite identificar posibles motivos de estrés o de conflicto fuera de la casa.
○ Por ejemplo si hay un problema en el colegio, etc. Ahí habría que trabajar en equipo
con una asistente social, etc.
● Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis.
● Indica si algunas personas tienen buenas relaciones con elementos externos a la familia
● Determinan si la familia en conjunto o alguno de sus componentes están aislados de aquellas
fuentes de recreación, de apoyo educativo, económico y social.
○ También tengo que potenciar si hay algo positivo.

La medicina familiar tiene la gracia de que no se limita al tratamiento del paciente o indicar fármacos,
sino que va mucho más allá.
Ejemplo de ecomapa

● Iglesia (Dios)
● Junta de vecinos
● Familia extensa
● Tía E
● Educación (universidad)
● Cesfam
● Nena

Sirve para ver redes de apoyo.

Apgar familiar
Medición cualitativa de la satisfacción de los miembros de la familia con cada uno de los componentes
básicos de la función familiar (funcionalidad).

● Visión rápida y panorámica de los componentes de la función familia

● Cuestionario de screening
● Refleja percepción del paciente sobre el estado funcional de su familia
● Sirve para distintos tipos de familias.

Escala de apgar con ejemplos

Pregunta Casi siempre 2 A veces 1 Casi nunca 0

¿Estás satisfecha (o) con la ayuda que Romina y Juana

recibes de tu familia cuando tienes un
problema?

¿Conversan entre ustedes los problemas Romina y juana

que tienen en su casa?

¿Las decisiones importantes se toman en Romina y Juana

conjunto con tu familia?

¿Los fines de semana son compartidos por Juana Romina

todos en la casa?

¿Sientes que tu familia te quiere? Romina y Juana

0-3 puntos = disfunción familiar severa.

4-6 puntos = funcionalidad moderada.

7-10 puntos = alta funcionalidad.

Estudio de familia
Metodología de trabajo del equipo de salud cuyo objetivo es profundizar el conocimiento y análisis
de la estructura, dinámica, redes de apoyo de la familia, para abordar en forma integral sus
problemas de salud con un enfoque biopsicosocial.

Se hace un dg inicial y luego veo hasta donde me meto para ayudar a la familia. Sí contacto a la
asistente social, psicóloga, dentista.

¿Cuándo hacer un estudio de familia?

● Cuando exista una situación de salud que escape al manejo habitual.
● Cuando existen múltiples problemas de salud sin una explicación clara de la causa.
● Cuando un caso índice manifiesta deseo de la intervención
○ El paciente desea que haya una intervención.
● Cuando hay presencia de conductas de riesgo

Elementos del estudio de familia

● Motivo(s) del estudio de familia
● Definición de objetivos del estudio de familia (que sea algo lograble)
○ Deben ser claros, medibles y alcanzables.
● Estructura familiar.
● Definición del tipo de familia y ciclo vital familiar.
● Dinámica familiar.
○ Con los instrumentos.
● Factores de riesgo-protectores y de riesgo familiar
○ Aumentar los protectores y disminuir los de riesgo.
● Descripción económica y de la vivienda.
○ Veo si tienen agua, luz, alergia, suelo de tierra, si viven al lado de planta de carbón.
○ Por ejemplo, si un niño es alérgico, hay que tener ojo con los peluches, etc.

Después de aplicar todas las herramientas, seguimos con:

● Diagnóstico de problemas observados (identificación y jerarquización en conjunto con la

familia).
● Plan de manejo conjunto (énfasis en educación y prevención)
● Seguimiento
 ○ Lo ideal es una evaluación a los 3 a 6 meses o al año.

Motivo del estudio de familia

● Está relacionado con la premisa o pregunta: ¿Cuándo hacer un estudio de familia?
● A través de un caso índice.
○ A veces un paciente va a consulta todos los días, lo ideal sería averiguar el motivo.
● Lo define el equipo.
● De acuerdo a recursos disponibles.
○ No siempre se puede hacer porque demanda tiempo, análisis, el equipo debe
participar.
○ No siempre se compatibiliza la salud familiar con la salud asistencial (hay que atender
a los pacientes enfermos).
● Dispuestos a mantener una distancia terapéutica
○ Independiente de la relación horizontal, se debe dar a entender que nosotros somos
los que damos la opción terapéutica.

Objetivos del estudio de familia

● Claros y realizables.
○ Si un paciente no quiere dejar de fumar, no sirve que le digamos a cada rato que deje
de fumar. Si no tiene conciencia o no está en etapa de cambio, no se logrará mucho.
● Que traduzcan que espera lograr el equipo al final de este trabajo, y deben ser reflejados en
el manejo.
● Considerando los recursos disponibles.
● Tomando en cuenta el proceso se encontrarán situaciones que puede exceder o estar fuera
de este estudio de familia
○ Hay veces que uno empieza a hacer una intervención pero a veces no hay las
herramientas, la familia no quiere u otra persona lo pueda hacer mejor que nosotros.

Estructura familiar
● Descripción de los integrantes de la familia.
● El genograma conocido también como diagrama familiar, familiograma, con 3 o más
generaciones, definiendo el paciente índice, con mayor cantidad de datos posibles, y
enmarcando la familia que vive y cocina juntos.

Definición del tipo de familia:

● Se basa en la estructura y con la clasificación conocida (visualizada en genograma)

Ciclo vital:

● Ejemplo: Familia en plataforma de lanzamiento.

Dinámica familiar
● Usando los instrumentos que favorezcan el conocimiento del funcionamiento de cada
familia en particular
● Esta aplicación debe ser atingente a cada familia, no todos los instrumentos sirven para todas
las familias, no “todos” los instrumentos sirven para “todas” las familias.
● Es válido aplicar varios instrumentos y adjuntar los que sirvieron realmente.
● Genograma relacional.
● Línea de vida.
● Círculo familiar.
● Apgar familar
● Roles, comunicación, jerarquía y límites.
○ Quien tiene rol de padre, madre, quien trabaja, estudia, quien educa, entrega valores,
etc.

Factores de riesgo

Factores mayores
● Extrema pobreza
● Nivel sociocultural muy bajo
● Cesantía crónica
● Parejas inestables
● Patologias psiquiátricas
● Promiscuidad
● Subsistema familiar cerrado
○ Son familias impenetrables, que no dejan ingresar a sus casas y no están abiertas a los
sistemas externos.

Factores intermedios
● Cesantía.
● Ausencia de padre.
● Analfabetismo madre o sustituto.
● Vivienda de mala calidad.
● Hacinamiento
● Enfermedad terminal
● Duelo reciente
● Enfermedad grave reciente
● Minusvalía física

Factores menores
● Patología crónica
 ● Focos cercanos de contaminación
● Inadecuado saneamiento laboral
● Sobrecarga laboral
● Nivel de endeudamiento elevado
○ No es algo nuevo en el país, y genera un estrés constante en la familia. Puede gatillar
muchas cosas.

Factores protectores

Factores funcionales
● Expresión de afecto y reconocimiento mutuo.
● Sentido de pertenencia.
● Sentido del humor.
● Optimismo.
● Jerarquía definida.

Es importante considerar la resiliencia, que aunque les toque de todo, pueden pasarlo bien.

Factores estructurales
● Existencia de redes de apoyo familiar.
● Integración a subsistemas mayores.
● Estabilidad y satisfacción laboral de la familia.
● Necesidades vitales familiares cubiertas.

Plan de manejo en conjunto

Tomando en cuenta los aspectos:

● Biológico.
● Psicológico.
● Social.

Considerando:

● Plazos:
○ Corto: < 3 meses.
○ Mediano: 6 meses-1 año
○ Largo: > 1 año
● Identificando
● Responsables de cada actividad
○ Dar responsabilidades para el personal de salud y para la familia.
Planes y problemas (ejemplo)
Problema Objetivo Actividad Responsable Plazo

DM Manejo integral y Controles Equipo Corto y

descompensada compensación, periódicos en el multidisciplinario mediano
evaluación de pie Cecof, ajuste de plazo
diabético, qualidiab. dosis, y exámenes

Depresión Control y tratamiento Terapia, Equipo de salud Corto plazo

moderada tratamiento mental (hora en
integral octubre)

HTA Mantener manejo Controles Médico, Mediano y

descompensada integral periódicos en el enfermera y largo plazo
Cecof según nutrición del
programa sector

Trastorno de la Evitar mayor Control periódico Médico del Mediano y

personalidad deterioro de las de las crisis sector, equipo de largo plazo
relaciones familiares salud mental

Falta de control Incorporar a Realizar EMPA Enfermera del Corto plazo

(empa) controles sector

Este es un ejemplo, por ejemplo tengo una diabetes pero que es multifactorial. Tengo que ver un
manejo integral, lograr compensación, evaluar el pie diabetico, evaluación fondo de ojo, control
periódico, ajustar dosis, considerar la insulina o no, exámenes.

El equipo de salud mental, psicoterapia, fármacos HTA (mantener el tratamiento, ver según el riesgo
cardiovascular cada cuanto lo tengo que controlar.

Trastorno de personalidad: El equipo de salud mental, lo puede ver el médico familiar o del cesfam, o
si no se manda a psiquiatra.

Falta de control: es un dg de paciente joven que no se ha controlado, se realiza EMPA y se ve si hay

alguna patología.

Si se fija, tenemos problemas del área psicológica y biológica.

Problemas en conjunto
● Idealmente deben ser de mutuo acuerdo (50%).
● Tomando en cuenta las siguientes premisas:
1) Necesidades de la familia
2) Disponibles de la familia para realizar el cambio (etapa de toma de decisiones)
3) Información de los problemas encontrados (devolución)
4) Si hay “urgencias”, ejemplo, niños en peligro, la decisión la toma el equipo.
a) abuso o riesgo suicida, uno debe tomar decisiones.
 b) En general, se le pide al adolescente y al adulto responsable que entren, se
escuchan a ambos y luego se le pide al adulto que salga.
● Dando énfasis en educación y prevención.
● Acorde a los objetivos planteados al inicio del estudio.

Seguimiento
● Una actividad importante, ya que permite evaluar los cambios planteados y reforzar las
metas acordes.
● Ayuda además a que la familia sienta el compromiso de su equipo de salud y a fomentar la
responsabilidad propia de los integrantes.