Miércoles 18 de agosto

Electrocardiograma 1
● Signos y síntomas (exámenes complementarios).
● Diagnóstico.
● Tratamiento.
● Pronóstico.

El ejercicio de la medicina, parte por reconocer un grupo característico de signos y síntomas.

En base a eso se hace hipótesis diagnóstica para pedir exámenes complementarios y confirmar el
diagnóstico/tratamiento/conductas.

Una vez hecho el diagnóstico tenemos las opciones terapéuticas, tratamientos, pronósticos y
complicaciones que debemos buscar.

El ECG es una herramienta para todos los pacientes que se hospitalizan. Todo paciente que ingresa
debe contar con algunos exámenes básicos:

● HUGO:
○ Hemograma
○ Uremia (punción renal)
○ Glicemia
○ Orina completa.

Siempre acompañado de ECG.

El primer ECG viene de Holanda (Willem Einthoven).

Imagen: Primer electrocardiógrafo. Había que

introducir los 2 brazos y una pierna en agua que
estaban conectados a un censor de las pulsaciones
eléctricas.

Las primeras derivadas eran D2, D3 y aVF. De a poco

se fue evolucionando a un electrocardiógrafo
portátil.
Sistema Excitoconductor del corazón
El corazón está compuesto por: endocardio, miocardio y
pericardio.

Dentro del miocardio está el sistema excitoconductor que es

el que nos dice que la conducción del impulso nervioso y
secundariamente la contractilidad está conservada.

Si el corazón sufre alteraciones estructurales como una

hipertrofia del VI, crecimiento auricular por estenosis mitral
o HTA mal controlada, o hay alguna alteración estructural por
una cardiopatía coronaria, el cable del sistema excito
conductor va a sufrir y presentará alteraciones que nosotros
debemos aprender a leer.

El estímulo de la contracción parte en el nodo sinusal (en la

llegada de la VCS), se transmite a través de ambas aurículas de manera un poco más desordenada que
en los ventrículos por distintos haces, y luego llega al nodo atrioventricular (hay una pequeña pausa),
y pasa al ventrículo donde está el haz de his que luego se divide en la red de purkinje.

El corazón se contrae desde la

punta hacia las bases, porque
tiene que expulsar sangre, y del
subendocardio al epicardio.

Cuando hay dudas en ECG, hay

que repasar fisiológicamente
cómo se transmite el impulso a
nivel cardíaco.

Cada impulso implica la

despolarización del miocito, con
la consecuente liberación de
calcio y activación de actina-miosina.

Eje eléctrico normal del corazón: -30 y +90 grados.

Hay un eje normal del corazón. Va de atrás a adelante, , de arriba a abajo, de derecha a izquierda.

Las derivadas aVR (right), aVL (left) y aVF (foot) se ponen

en el brazo derecho, izquierdo y pies, respectivamente.

En las derivadas precordiales (V1- V2) vemos

la típica imagen de electro. Esta se compone
de ondas, segmentos e intervalos. Los más
importantes son:

● Onda P → despolarización auricular.

● Complejo QRS → despolarización ventricular.
● Onda T: repolarización ventricular.

La repolarización de aurículas no la podemos ver porque está oculta por el QRS.

Los segmentos son las líneas isométricas entre distintas ondas. Los más importantes son:

● Intervalo PR: habla de lo bien o mal que está la conducción entre aurícula y ventrículo.
● Segmento ST: nos da los signos más precoces de isquemia miocárdica.
○ Supradesnivel ST → Infarto grave transmural.
○ Infradesnivel ST → Infarto subendocárdico.
Las derivaciones del ECG son las que tenemos
acá.

Las 3 primeras son: D1, D2 y D3.

Los electrodos de V1-V6 se ponen en el tórax

izquierdo y nos dan la conducción típica del
corazón

Grupos de derivadas representan segmentos

de pared:

● Derivaciones inferiores: II,III y aVF.

● Derivaciones laterales: I, aVF, V5, V6.
● Derivaciones anteriores: V3 y V4.
(pared anterior del VI)
● Derivaciones septales: V1 y V2.

Esto es importante de conocer porque cada

uno de esos segmentos se irriga por distintas ramas de las arterias coronarias y uno puede estimar
que rama de la coronaria izquierda está comprometida.

Las derivadas hermanas (hay que evaluar juntas) son I, aVL, V5 y V6.

¿Cómo saber si un ECG está bien

tomado?
La máquina del ECG mide un determinado
voltaje que es el que da la altura de los
complejos, y una determinada velocidad de 25
mm/s (estándar). Eso se ve en el extremo
superior izquierdo o inferior izquierdo.

Como son tantos electrodos, podrían colocarse

incorrectamente (al revés) en el paciente,
entonces uno debe fijarse en unos tips para
verificar si está bien tomado.

Signos de alarma EKG mal tomado:

1. Complejo QRS positivo en aVR.

2. Onda P positiva en aVR.
3. P negativa en Dll.
4. Suma (QRS) de DI y DIII NO sea igual a DII.
*En aVR, tienen que ser negativos porque la onda se aleja del brazo derecho.

Siempre fijarse en aspectos básicos:

● Nombre del paciente

● Fecha
● Hora

Hay que siempre tener ojo que el ECG sea el del paciente que estamos evaluando, no de otro.

● Anécdota COVID: en COVID se tomaban todos los días ECG a los muchos pacientes
hospitalizados porque se les trataba con hidroxicloroquina y era importante fijarse bien de
quien era el ECG que se estaba viendo. La hidroxicloroquina alarga el QT.
● Importante ver la fecha y hora para ver la periodicidad.
○ En SCA se toma electrocardiograma seriado y se debe observar la evolución del
segmento ST o complejo QRS, y es importante ver la periodicidad del examen.

¿Cómo se informa un ECG?

Se debe revisar si está bien tomado y verificar que los datos del paciente sean correctos.

Lo primero que se debe buscar es DII y la onda P.

● Ritmo: busque la onda P / morfología onda P.

○ Si cada onda P está seguida de QRS, que está sinusal y onda P conduce.
● Frecuencia cardíaca.
○ La técnica más común es medir 2R (intervalos R-R) o 2 complejos QRS. Se cuenta el
número de cuadrados pequeños. Luego, se divide 1500/ nº de cuadrados pequeños.
● Eje QRS.
● Intervalo PR.
○ Hay que observar con atención, nos habla de la conducción de la aurícula al ventrículo.
● Intervalo QRS.
○ Lo común es ver 2 R (intervalo RR) y se ve el intervalo
● Segmento ST.
● Otras anormalidades.

Taquicardias
Existen 2 grupos de arritmias frecuentes: taquicardias.

La taquicardia está asociada a una frecuencia cardíaca > 100 por min.

Las taquicardias se clasifican en:

- Complejo QRS angosto: < 0.2 segundos

- Complejo QRS ancho: > 0.2 segundos
Taquicardias complejo angosto
Se denominan así porque las alteraciones están sobre el nodo aurículo ventricular, o sea, en la
aurícula.

Las 3 más comunes son:

1. Fibrilación auricular (FA).

2. Flutter auricular.
3. Taquicardia paroxística supraventricular.

Fibrilación auricular
Taquicardia irregularmente irregular.

La más común es la FA. Tiene ciertas

características: taquicardia, complejo
angosto y es irregular (La distancia
que existe entre cada R-R es
diferente).

Cuando vemos el ventrículo en diástole, se abre la válvula mitral y entra la sangre al VI primero por
diferencia de presiones, y al final del llene ventricular hay una contracción auricular que expulsa lo
que queda de sangre en la aurícula. Se cierran las válvulas y de ahí parte el sístole.

En condiciones en que la aurícula izquierda crece (p. ej.: en un corazón rígido como en una cardiopatía
hipertensiva), la aurícula tienen que hacer más fuerza para contribuir al llenado ventricular con una
contracción efectiva. Es como si la aurícula hiciera pesas a cada rato, entonces crece. Entonces, el
sistema eléctrico en algún minuto caduca y al no contraerse de forma adecuada la aurícula fibrila.

Aunque hay algunos con FA de novo.

Hay que fijarse en DII que es la que mejor muestra la P y el ritmo. Podemos ver que es distinta la
distancia entre los R-R. Es de complejo angosto y irregularmente irregular.

Flutter auricular
Es taquicardia de complejo angosto, pero
regular (intervalo RR es igual) y tiene
característicamente esas ondas de
serrucho.

“Ondas en serrucho”: Muestran

contracción no efectiva y son
generalmente iguales, es decir, si las contamos son el mismo número, en el caso de la imagen se ve
un flutter 3x1 (3 peak de serrucho por latido o 3 ondas auriculares por QRS).

Pilares de Tratamiento: Son 3.

1. Como la aurícula fibrila, la arritmia tiene riesgo de hacer trombo intracavitario, por esto se
anticoagulan.
2. El segundo pilar es el control de la frecuencia de la aurícula, hay que disminuir la frecuencia
a un rango normal.
3. El tercer pilar es el control del ritmo cardíaco. Que la arritmia deje de estar y vuelva el ritmo
sinusal.

Los dos últimos van un poco unidos. Existen antiarrítmicos dirigidos que pueden devolver el ritmo
sinusal.

El control de frecuencia puede generar conversión a ritmo sinusal.

Taquicardia paroxística supraventricular
Hay que diferenciarla de la taquicardia sinusal,
son casi lo mismo.

Taquicardia de complejo angosto con

intervalos RR regulares y ausencia de ondas P.

No tiene onda P y es rápida, y además la

diferencia entre cada RR es regular. Esta habla
de una enfermedad del sistema excitoconductor no menor.

*En toda taquicardia de complejo angosto tiene QRS normal.

¿El QRS no está alterado al ser angosto? No, que sea angosto no implica que cambie la morfología, el
problema va en la onda P.

Las arritmias se dividen en:

- Sobre el nodo AV: complejo angosto. Toda arritmia sobre el nodo AV es una taquicardia
supraventricular. Por ej, la FA es una taquicardia supraventricular, pero no es una taquicardia
paroxística supraventricular.
- Bajo el nodo AV: complejo ancho.

Ejercicio troll:

No es flutter porque los complejos son

irregulares, sino que es una FA por la misma
razón.

Es una FA.
Taquicardias de complejo ancho
Lo afectado es el ventrículo. Hay que prestar mucha atención porque afecta la expulsión de sangre.

Extrasístole
ventricular
Se ve claramente un QRS ancho
(gordo) y feo. Es un complejo
QRS ancho y que tiene una
pausa compensatoria.

Si se tomara el pulso al
paciente lo encontraría
irregular.

Eso significa que hay un foco en

el ventrículo que está
emitiendo una señal anómala.

Si el paciente tiene alguna cardiopatía y las extrasístoles ventriculares son aisladas, hay un máximo 2
de estas puede que sea una señal de alarma pero que no sea de tanta urgencia.

Las extrasístoles ventriculares son todas monomorfas, que son todas iguales.

Se ven 2 QRS normales, luego el QRS feo ancho junto

con la pausa compensatoria, y después aparece un QRS
normal.
Acá es distinto, tenemos el signo de la flecha. Primero, tenemos QRS normales. Si vemos los círculos
rojos, se ven QRS alterados, distintos entre sí. La posibilidad de que existan distintos focos ectópicos
de taquicardia ventricular en VI son mayores, y si esto empieza a acelerarse el paciente cae en
taquicardia ventricular (grave). El paciente se está muriendo con taquicardia ventricular.

Se ven extrasístoles ventriculares polimórficas.

La taquicardia ventricular se divide en:

- Aislada
- Polimórfica.

Taquicardia ventricular monomorfa

Tiene un ritmo rápido, que tiene complejos QRS anchos, sin onda P, alteración hemodinámica. Es
monomorfa (en cada derivada son todas iguales).
Paciente hipotenso, con pérdida de conciencia y va a caer en paro en cualquier momento. Esto es un
ritmo de paro cardiorrespiratorio. Se deben usar las paletas para volver al ritmo normal. Las paletas
son para resetear la conducción, sin embargo el paciente no sale caminando como en las películas.

Se ven muchos complejos QRS gordos, feitos y juntos, sin onda P entremedio.

Taquicardia ventricular polimorfa (Torsión de puntas)

Taquicardia ventricular polimorfa (torsión de puntas) son los mismos QRS anchos, pero de distintas
formas.

Para verificar si es monomorfa o polimorfa, uno debe fijarse en la misma derivada.

El paciente está en paro, hay que hacerlo con el trazado del monitor nomas y manejarlo con
desfibrilación.

Fibrilación ventricular

Así como la fibrilación auricular es una contracción no efectiva de la aurícula que aleteaba como una
mariposa, se aplica lo mismo para el ventrículo.

El corazón no palpita, el paciente está prácticamente muerto. Con las paletas quizás podría retomar
un ritmo, quizás no sinusal, pero cualquier cosa es mejor que esto.
La principal causa de taquicardia ventricular y de fibrilación ventricular es la enfermedad coronaria.

Lo más probable es que tenga tapada una arteria coronaria. Es una de las complicaciones más temidas
del infarto. Afortunadamente se ve poco, lo más común es que sea con FA lo que hay en infarto.

¿Cuáles se pueden desfibrilar? Los 2 ritmos

desfibrilables clásicos son la taquicardia ventricular
y fibrilación ventricular.

En el caso de taquicardias de complejo angosto se

puede cardiovertir, que es otro fenómeno. También
se puede aplicar las paletas.

Estudiar del manual de alguna universidad xD.

Podemos usar las transcris del curso de ECG de la
Chile ;).