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Rehabilitacin en

pacientes con ictus

Definicin
Accidente cerebrovascular.
Ataques isqumicos transitorios.
60/75% de los ictus.
Recuperacin es completa

Recuperacion
Tipos de recuperacin: 2
1-Recuperacion neurolgica
2-Mejorias en las capacidades o

rendimiento funcional.

Recuperacin neurolgica
Depende del mecanismo y de la

localizacin de la lesin.(por lo que no


se puede generalizar).
90% se recuperan a los 3 meses. Con
excecin de algunos ictus que siguen
mostrando cierta recuperacin
neurolgica por un tiempo ms
prolongado.

Mejoria funcional
Depende :
1-Ambiente
2-Grado de entrenamiento
3-Motivacin que tenga este para

aprender a ser independiente de nuevo


en sus cuidados personales.
4- Movilidad

Otras justificaciones para iniciar la


rehabilitacin temprana.
1.

Prevenir las complicaciones evitables


como depresin-

Trastornos que suelen asociarse a


resultados desfavorables

Enfermedad concomitante pronunciada.


Dao enceflico bilateral
Demencia.
Negligencia persistente
Incontinencia intestinal y vesical que dura ms de 2-4
semanas.
Dficit propioceptivos groseros.
Parlisis flccida que dura ms de dos meses.
Disfasia grave reposo en cama prolongado
Depresin clnica.
Intervalo prolongado entre el ictus y el inicio de la
rehabilitacin

La edad-sexo y el pronstico
de recuperacin
Este es un dato que no se ha aclarado.
Wadel y col realizo dos estudios el primero

reportaba que la edad tenia pocas influencias


Pero este mismo grupo 2 aos despues reporta
que los mas jovenes habian tenido mejor
recuperacion que los de avanzada edad, y que
era ms frecuente en mujeres.
Que la mayoria vivia solos por lo que tampoco
podian tener un apoyo ambiental inadecuado.

Debe recibir rehabilitacin el


paciente con ictus establecidos?
Segn estudios realizados pacientes con

ictus que haban recibido rehabilitacin


tuvieron mejor resultados que aquellos
que no la recibieron.

Que significa rehabilitacin y


donde se debe hacer?
En una institucin para el cuidado de

enfermos crnicos
Centro de rehabilitacin

Se debe derivar al paciente a

un centro de rehabilitacin?
Claro que si

Cuando derivar a un paciente con


ictus establecido a un centro de
rehabilitacin ?

En algunos pacientes al 1er o 2do da de

inicio.
Inmediatamente el paciente se ha
estabilizado.
Cuando el paciente ya no presenta
progresin de dficit neurolgico.

Criterios que se debe cumplir en un


paciente con ictus para ser trasladado a
un centro de rehabilitacin.
Tener un nivel de conciencia que le permita

obedecer ordenes
Que pueda recordar lo aprendido el da de ayer.
Si se cumple estos dos criterios entonces no es
tarde para trasladar al paciente a rehabilitacin.

Rehabilitacin en la fase
aguda del ictus
Iniciar el primer da para evitar

complicaciones prevenibles.
Colocar al paciente en sedestacion tan
pronto se ha estabilizado el ictus.
Se ha comprobado que paciente que
inicia rehabilitacin de manera inmediata
acorta su estadio intrahospitalario.
Paciente que inicia rehabilitacin 35 das
despus requiere doble rehabilitacin.

Complicaciones prevenibles

Regresin intelectual
Depresin
Deterioro fsico
Contracturas
Incontinencia vesical
Infeccin urinaria
Disfuncin intestinal
Trombosis venosa profunda no siempre es
evitable pero puede detectarse con xito en
etapa inicial

Regresin intelectual
Sucede cuando no existe un

estimulacin ambiental.
Persona que la dejan en un cuarto
donde no ve la presencia de otras
personas que le hable, haciendo que
interacte con las personas encargadas
de su recuperacin comienza a
presentar deterioro intelectual en pocas
horas.

Depresin
Se produce por privacin sensorial no

por dao enceflico-

Deterioro fsico
Lo ya antes mencionado hace que el

paciente entre en deterioro fsico porque


el mismo se hace dependiente de los
dems.

Contracturas
Evitable
Aumentan el grado de espasticidad

Procedimientos para prevenirlas


1.

2.

Cambio correcto de posicin de los


miembros ms afectados cuando el
paciente est acostado o sentado.
Realizar ejercicios en toda la amplitud de
movimiento para mantenerla completa.

Incontinencia vesical
Causas: confusin, trastorno de la

comunicacin, de origen mecnico ej.


Hipertrofia prosttica.
Presencia de vejiga distendida y flcida
con un tipo de incontinencia que
comprende goteo por rebalsamiento.

Aspectos a tomar en cuenta al


momento de evaluar la disfuncion
vesical
1.
2.
3.

Llenado vesical
La actividad del detrusor urinario para
vaciar la vejiga
La relajacin del esfnter externo que
permite el flujo urinario

Infeccin urinaria
Sucede cuando se deja la sonda por

tiempo prolongado.
Lo que se logra evitar retirandola lo mas
pronto posible.

Disfuncin intestinal
Sucede por dao encefalico donde el

paciente realiza la defecacion sin


intervenir la voluntad del paciente.
Se puede evitar realizando un
entrenamiento. Para esto hay que tomar
en cuenta los hbitos, en cuanto al
horario, la dieta, el ingreso alimentario y
el grado de actividad.

Aspecto motor
Paralisis y debilidad
Muchas veces no es el factor
discapacitante.
Factores que influyen en la respuesta
de los grupos musculares individuales
al momento del examen.
1. Espaticidd,2-apraxia, 3-falta de
coordinacin 4-reflejos inhibidos

Posicin del paciente al momento


de realizar el examen motor
Para observar la evolucin de la

extremidad inferior afectada mas fcil de


demostrar con el paciente en posicin
erecta que cuando se examina en
decbito dorsal.

espasticidad
Durante la fase de recuperacin, el ictus

progresa desde un estado de flacidez


hasta un estado de estiramiento
(espasticidad), este patrn puede dejar
de recuperarse en cualquier fase por
tanto la espasticidad no nos debe
anunciar el el retorno de la funcin
motora voluntaria.
Esta puede ser til para el paciente
ponerse de pie y deambular.

Medios fsicos que disminuyen


la espasticidad y otros
Calor
Frio
Temporal
Iniciar un programa de ejercicios que

aumente la amplitud de movimiento


tanto de las extremidades inferiores
como superiores

Factores que aumentan la


espasticidad
Contracturas
Ansiedad
Calor
Fro
O cualquier trastorno doloroso ej, ua

encarnada, infeccin localizada

Tratamiento farmacolgico
Primero eliminar o disminuir los factores

que aumentan la espasticidad antes de


iniciar el tratamiento farmacolgico.

Falta de coordinacin
Puede asociarse al aumento de la

espasticidad.
O puede ser por compromiso del
cerebelo y de las vias de este.
La coordinacin se logra por mltiples
repeticiones
Y se pierde por la inactividad
Por lo que el entrenamiento se debe
repetir durante todo el dia.

dispraxia
Es un trastorno del movimiento

voluntario de la cual el individuo no


puede iniciar un movimiento o una
actividad de manera voluntaria o
planificados a pesar de la presencia de
fuerza, sensibilidad, coordinacin y
compresin adecuadas.

Tipos de dispraxia
Oral-verbal
Apraxia construccional
Apraxia del vestido
Apraxia ideatoria
Dispraxia motora
La mas frecuente= motora o cinetica

Tratamiento de la disfuncin
motora
Tcnicas neurofisiolgicas
Ejercicios activos
Activos asistidos.
Activos contra gravedad
Activos contra resistencia
Continuar con la coordinacin

Fases de las tcnicas


neurofisiolgicas
1.
2.
3.
4.

Activacin de msculos que no responden


Reforzamiento de retroalimentacin
Inhibicin de msculos que no tienen un
engrama coordinado
Mejora del rendimiento del engrama
El entrenamiento es por tiempo prolongado
por lo que debe continuarse de manera
ambulatoria.

Deficit sencitivos
Paciente con compromiso sencitivo

incompleto tienden a reconocer todos


los estimulos como dolor.
El terapista debe realizar movimientos
sin interrupciones y de esta forma se
disminuir la sensacin de dolor.
Debe informar al paciente que esta
sensacin es falsa.

Irradiacion de la sensibilidad
segn la ubicacin del dao
Lesin en las vias ascendendente del tronco

encfalo: produce dficit sensitivo de toda la


extremidad
Lesiones sensitivas mas altas en la capsula
interna o en la corteza : La perdida de la
sensibilidad es mayor distalmente que
proximal.
Lesin del tlamo: produce perdida del tacto,
temperatura, dolor, vibracin, y algunos
aspectos groseros de la propiocepcin.

Peor pronstico en el dficit


sensitivo
Cuando esta afectada propiocepcion cortical.
Paciente que tiene sin alteracion la

discriminacion de dos puntos, supresion


sensitiva, estereognosia y grafestesia tienen
mejor pronostico para el uso de la extremidad
afectada.
Tratamiento fisioteraputico
Ensear al paciente a utilizar el monitoreo
visual de las actividades de la mano puede
ayudar a compensar la propiocepcin alterada.

Tiempo de recuperacion de la
sensibilidad
1er o segundo mes
Varia segn los tipos de sensacin

afectados.
Pacientes sin alteracion de la
sensibilidad el tiempo de hospitalizacion
es mas corto.

anosognosia
El paciente no reconoce la extremidad

afectada como suya.

Deficit del campo visual


Mas frecuente cuando se altera la arteria

cerebral media.
Y menos a menudo la arteria cerebral
posterior.
Puede estar afectado , o del
campo visual

Inatencin visual
Es cuando el paciente no quiere poner atencion a
lo que se le esta mostrando
Esto puede confundir al examinador .
Esto se confirma con una perimetria.
Una vez confirmado se debe colocar los alimentos
del paciente en campo visual funcionante
hasta que este aprenda a compensar(de modo
que este no parece que existe) o se haya
recuperado,de lo contrario esto lo deprimir

Dficit de la audicin
A esto pacientes se le debe realizar

examen audiomtricos para que el


personal sepa como comunicarse con el
paciente con ictus.
Algunos autores dicen que el trastorno
ya existia previo al ictus no obstante no
se debe pasar por alto su presencia al
momento de la evaluacin.

Disfuncion cognitivas y otras


disfunciones
Diferencia entre compromiso del

hemisferio derecho e izquierdo.


Hemisferio izquierdo controla el lado
derecho: factor integrado es la
comunicacin
Hemisferio derecho controla el lado
izquierdo: factores integrados son la
cognision y el funcionamiento intelectual

Diferencia entre compromiso


del hemisferio derecho e
izquierdo.

Es un error pensar que solo se afecta un

solo lado en un ictus.


Aun solo est afectada una pequea
zona del cerebro los efectos son
bilaterales.

Disfuncin hemisfrica
derecha
Algunos estudios realizados demuestran

que los pacientes con ictus de


hemisferio derecho son mas lentos en
las actividades de la vida diaria.
Pero otros estudios demostraron que no
exista diferencia entre un hemisferio y
otro

Pruebas psicomtricas
La mas utilizada es la Bender-Gelstalt;
Prueba de la memoria, para el Diseo

de Gran kendall y la tabla de Sequn


Escala de inteligencia de adultos de
wechsler

Prueba de Bender-Gelstalt
consiste en solicitar al paciente que

copie sobre un papel geomtrico sin


significado y puntos.
Esto prueba: la inatencin, detecta
alteraciones espaciales, separaciones y
errores.

Otras disfunciones

1.
2.
3.
4.

Movilidad
En la fase aguda
Traslados y sillas de ruedas
Deambulacin
Progresin en el entrenamiento de la
marcha.

Fase aguda
Elevar la cabecera de manera temprana
Sentar al paciente en el borde del lecho

inmediatamente este lo tolere.


Entrenar al paciente para recuperar el
equilibrio.

Determinantes para mantener


el equilibrio
Visin
Propiocepcin
Funcin laberntica.
Sentido de la verticalidad: para medir

esta determinante se realiza la prueba


de bastones y marcos con la cual todos
los hemiplejicos muestran cierto grado
de alteracin.

Traslado y sillas de ruedas


El lograr salir de la cama es muy

importante el paciente con ictus `pues le


quita la sensacion de seguir enfermo, y
significa que el individuo vuelve a
convertirse en persona y ya no en
paciente. Estos pacientes pueden ser
entrenados para que aprendan a
trasladarse y a pararse de la silla de
rueda.

Deambulacion

1.

2.
3.
4.

5.

Para esto el paciente debe ser capaz:


De seguir instrucciones, de preferencia directivas de
tres pasos, si tiene limitacin con las instrucciones
verbales se le da instrucciones con demostraciones.
Para mantener el equilibrio en posicin de pie
Ausencia de contracturas en los flexores de la cadera y
rodilla y en la cuerda del taln.
Retorno adecuado de la funcin motora voluntaria para
estabilizar la cadera, la rodilla y el tobillo del lado
afectado.
Sentido de posicion intacto en la extremidad inferior
mas afectada. (esto no es absoluto porque los paciente
con alteracion de la propiocepcion han aprendido a
caminar nuevamente utilizando la propiocepcion del
lado menos afectados)

Cuales son los msculos que mas


necesitamos que les retorne la
funcin
motoraCon
voluntaria.
Los msculos
extensores.
los cuales no solo se

consigue la estabilidad de la cadera en extensin sino


tambin la rodilla en extensin traccionando hacia atrs
sobre el fmur.
La estabilizacin lateral que se perdi por la debilidad de
los msculos abductores se consigue colocando un
bastn en el lado no afectado.
Y la estabilizacin del pie y el tobillo se consigue
colocando al paciente una ortesis.

Progresin del entrenamiento


de la marcha
Equilibrio
Deambulacin en barras paralelas
(luego que este ha logrado distribuir el
peso en ambas extremidades)
Baston de cuatro puntos (luego de
alcanzar un patron reciproco en la
barra)
Baston de un punto(cuando el paciente
ya ha alcanzado suficiente confianza )

Progresin del entrenamiento


de la marcha
No utilizar muletas debido que este se

alejara de la extremidad afectado no


colocando el peso sobre esta.
Subir y bajar escaleras y luego rampas
Recordandoles que abajo el pie malo y
arriba el bueno.

Factores que intervienen en la


deambulacin
Parlisis y debilidad
2. Espasticidad (es el factor ms
discapacitante)
Ambos producen interferencia sobre el
entrenamiento de la marcha.
1.

Espasticidad
Se controla con el uso de ortosis de la

extremidad inferior, siendo la mas eficaz


la ortosis de klenzak si la espasticidad
es muy pronunciada
Frmacos como ultima opcin si los
dems mtodos no han dado resultados.

Errores comunes en el
entrenamiento de la marcha
Iniciar barras antes de aprender a

desplazar el peso a la extremidad


inferior ms afectada.(equilibrio) esto
producira un patrn de marcha que sera
dificil para que el paciente progrese
hasta el empleo de un bastn.
Querer completar muy pronto el
entrenamiento de la marcha sin haber
completado el patrn de lla marcha.

Errores comunes en el
entrenamiento de la marcha
Querer pasarlo muy rpido a un bastn

de un punto.
El terapeuta debe evitar dar
instrucciones de cmo realizar los
movimientos con el baston sino dejar
que el paciente los realice
espontaneamente.

Actividades de la vida diaria


Metodos de una mano
Autocuidados
Tareas domesticas
Otras actividades (transporte publico, ir

de compras, conducir)

Problemas de la extremidad
superior
Recuperacin neurolgica
Hombro doloroso
Mano y mueca.

Recuperacin neurolgica
Si la afectacin es en la arteria cerebral

media. La extremidad superior es ms


afectada es mas que la inferior.
Su recuperacin es incompleta.
Si la arteria cerebral anterior, la
recuperacin es ms proximal siendo los
dedos los ltimos en recuperarse.
Todos logran funcion en el primer ms y
su recuperacin el 3er ms.

Recuperacin neurolgica
El entrenamiento debe ser bilateral
Se debe repetir mucho para que sea

eficaz
Prolongado.

Hombro doloroso
No es por por la falta de cabestrillo, ni la lesin

del nervio subescapular, sino por la falta de


ejercicio a esta extremidad.
Medidas preventivas
Calor, ejercicios suave de estiramiento para
recuperar los movimientos completos sin dolor,
analgsicos, baos de contraste para la mano y
el brazo
Y otras medidas similares para contrarestar la
vasoconstriccin y el dolor.

Mano y mueca
El mayor problema son las contracturas.
Aunque el paciente no tenga esperanza

de recuperacion se deben realizar los


ejercicios pues las contracturas son muy
dolorosas y ademas tiende a producir de
manera indirecta en las extremidades
inferiores, por lo que dificulta la
deambulacion

Mano y mueca
Colocar una ferula durante la noche mas

la rutina diaria de ejercicios.


Si aparece edema hay que colocar la
mano elevada en vez de un cabestrillo
esto es por alteracion de los vasos
linfaticos y venoso.

Trastornos de la comunicacion
Afasia.
Tipos de afasia
a) De expresin
b) Comprensin
c) Mixta.

Otras afecciones del lenguaje


en el ictus.

Trastornos de la produccin del habla.


1.
Dispraxia
2. Disartria
3. Disfonia,

Dispraxia
Es como cualquier alteracion de tipo

motora donde el paciente no puede


realizar los movimientos de tipo
voluntario de la lengua y la boca.
Tipos de dispraxia= oral o oral verbal
Dispraxia oral. El paciente no puede
mover la lengua desde una comisura a la
otra pero no puede pronunciar las
palabras cuando se le ordena

Dispraxia oral-verbal. El paciente puede

mover la lengua hacia un lado o hacia el


otro pero no pueden iniciar el habla
cuando se le solicita.
Has estos pacientes hay que ayudarlos
dandoles indicios como emitir el primer
sonido
esperar que estos puedan recordar la
palabra.

Disartria y disfonia
Estos estan asociados a debilidad

muscular de los msculos del habla.


Si se afecta los msculos de la laringe
se produce una disfonia o una afonia.

Respuesta emocional y aspectos


de la personalidad en el ictus
establecido
Tipos de reacciones del paciente:
Negacin: se considera una forma del

paciente prepararse para evitar la


depresin y prefieren aferrarse a la idea
que el trastorno es transitorio.
Depresion. Recordar que parte de esta
puede ser evitable
Ansiedad
hostilidad

Afeccin del tronco encefalo


Hay que tener cuidado al momento de la

evaluacin cada paciente se debe evaluar de


manera individual.
Como este tiene vias ascendente y
descendente puede producirse hemiplejia
cruzada o cuadriplejia
Paciente puede tener una fuerza normal pero la
ataxia lo puede discapacitar para la marcha por
lo que debe de realizarsele ejercicios de
coordinacin.

Aspectos profesionales
Los pacientes no deben de ser jubilados

sino retornar a sus empleos


inmediatamente se considere que este
esta preparado y que estan por debajo
de la edad de la jubilacin.