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Materiales: Examen Fsico

Estetoscopio Martillo de reflejos


Esfigmomanmetro Diapasn (Sistema Ordenado por Herman Rozengway Vijil)
Oftalmo/Otoscopio Liq. Antibacterial
Bajalenguas Guantes
Termometro Foco Luz blanca
Oximetro Glucometro
Lubricante Cinta metrica
Impresin General

Edad(en dcada): Colaborador: Si / No


Concuerda con la edad real : Si / No Fascie:
Estado de conciencia: Lucido/ Obnubilacin / Postura:
Estupor / Disforia/ Inconsciente
Orientado en : Tiempo/ Espacio/ Persona Nutricion (IMC):
Biotipo: Brevilineo / Normolineo / Longilineo Hidratacin:
Ropas: Intrahospitalarias / Extra hospitalarias Aditamentos Hospitalarios:

Estado general: Agudo/crnico Otro:

Signos Vitales

P.A. Derecha Frecuencia Cardiaca Oximetra

P.A Izquierda Frecuencia Respiratoria (+ anomala) Dolor

Pulso Derecha AFRITAF: Peso, Talla + IMC ( Kg/ M2)


Arteria________________________
Frecuencia_____________________
Regularidad: Si / No _____________
Igualdad entre ondas: Si / No
______________________________
Amplitud*: _____________________
Forma o caractersticas de la Onda
______________________________

Pulso AFRITAF: Temperatura + material usado para


Izquierda Arteria________________________ su medicion
Frecuencia_____________________
Regularidad: Si / No _____________
Igualdad entre ondas: Si / No
______________________________
Amplitud*: _____________________
Forma o caractersticas de la Onda
______________________________

*La Amplitud de una arteria puede ser: Glucometria


- Magnus = Muy fuerte - Celer = Rapido
- Parvus = Muy suave - Tardus = Lento
- Filiforme = Casi imperceptible - Biesferens = Doble
Cabello: Crneo: rea Peri-Ocular
Color: ______________________ Simtrico: Si / No: Cejas: Simtricas
___________________________ Color _____________________
Cantidad: Abundante / Escaso / Abundantes/ Escasas / Ausentes
No presenta Tipos de Cara: Redonda / Ovalada / Presenta cola: Si / No
Cuadrada /Rectangular / Irregular
Carcter: Grueso / Fino / Frgil _________________________ Pestaas Presentes Y Simtricas: Si/No
Graso / Seco ______________________________
Endostosis/ Exostosis: Si / No
____________________________ Parpado Derecho: Parpado izq.
Implantacin: Androide / Alteraciones: Alteraciones:
Ginecoide / No aplica Cicatrices: Si / No: Si/No Si/No
Conjuntiva Conjuntiva
____________________________ Derecha: Derecha:
Zonas de alopecia____________ ____________________________ Hidratacin_____ Hidratacin_____
Fcilmente desprendible: Si / No Color__________ Color_________
Puntos dolorosos: Si / No Gland. Lacrimal Gland. Lacrimal
Ectoparsitos: Si / No ____________________________ sin alteraciones: Si sin alteraciones: Si
____________________________ / No /No
Caspa: Abundante / Poca / No ____________________________ ______________ _______________
presente ____________________________
Otros:
Otros: ___________________ Otros:_______________________ ___________________________
_

Ojo (Apariencia externa) Ojo (Funcin) Ojo (Fondo de Ojo)

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecha: Izquierdo


Esclera Esclera Reflejo Reflejo Retina: Retina:
color__________ color__________ Fotomotor Fotomotor Integra: Si / NO Integra: Si / NO
Alteraciones : Alteraciones : Directo : Si / Directo : Si / No Color: Color:
Pingecula / Pingecula / No Consensual: Si/ _____________ _____________
Pterigion / Pterigion / Consensual: Si/ No
Manchas / Manchas / No Acomodacin: Disco ptico: Disco ptico:
Ninguna / Otras Ninguna / Otras Acomodacin: Si/No Redonda: Si / No Redonda: Si / No
______________ ______________ Si/No __________ __________
Bordes Bien Bordes Bien
Cartilla de
Iris: Iris: Cartilla de delimitados: SI / delimitados: SI /
Snellen No
Color _________ Color _________ Snellen No
__________ Color: Color:
Integra : Si / No Integra : Si / No __________
_____________ ___________ ___________ ___________
________-____ ___________
Pupila: Midriatica Pupila: Midriatica Vasos Retinianos: Vasos Retinianos:
/ Normal / / Normal / ntegros: Si / No ntegros: Si / No
Miotica Miotica Color: Color:
Color : Color : Art _________ Art _________
Campimetra por confrontacin Venas_______ Venas_______
___________ ________
Relacion D-I: Relacion D-I: Relacin A/V: Relacin A/V:
Isocoricas /
Der. Izq. ____________ ___________
Isocoricas /
Anisocoricas Anisocoricas
Macula: Macula:
Camara Anterior: Camara Anterior: Redonda: Si / No Redonda: Si /No
Normal/ Normal/ ___________ __________
Hifema/ Hifema/ Bordes Bien Bordes Bien
Hipopion/ delimitados: SI / delimitados: SI /
Hipopion/ Otros: No
otro__________ otro__________ No
___________________________ Color: ______ Color:________
___________________________
Nariz: Oreja (exterior) Odo (Funcin)
Simtrica: Si / No _______________ Implantacin: Normal/ Alterada Derecho Izquierdo
Weber: Simtrico / Weber: Simtrico /
Masas: Si/No __________________ _________________ Asimetrico Asimetrico
Cicatrices: Si / No ______________ __________________ ___________________
Rinofima Si/No ________________ Deformidades: Ausentes/ Presentes
_____________________________ Rinne: Positivo / Rinne: Positivo /
Causa: _______________________ Negativo Negativo
__________________ __________________
Derecha Izquierda Shwabach: ______ Shwabach: ______
Mucosa: Mucosa segundos segundos
Color_____ Color_____ Odo (Conducto Derecho)
Permeabilidad: Permeabilidad:
Alta/ media/ Alta/ media/ Lesiones: SI / No ________________
baja/ nula baja/ nula Odo (Conducto Izquierdo)
Deformidades: SI / No ____________
Secreciones: Si/ Secreciones: Si/ Membrana Timpanica: Lesiones: SI / No __________________
No No Integra: SI / No _________________ Deformidades: SI / No _____________
Manchas: Si / Manchas: Si / Translucida: Si / No______________ Membrana Timpanica:
No___________ No___________ Color: _________________________ Integra: SI / No ___________________
Umbus Visible: Si / No Translucida: Si / No_______________
Senos nasales: Martillo Visible: Si /No Color: ___________________________
Cono Luminoso Presente: Si / No Umbus Visible: Si / No
Puntos Dolorosos: Si / No Ubicacin del Cono: ___________ Martillo Visible: Si /No
________________________ Otras Alteraciones: _______________ Cono Luminoso Presente: Si / No
Transiluminacion: Normal/ ausente Ubicacin del Cono: ____________
Otras Alteraciones: ________________

Boca: Cuello: Tiroides:


Maniobra de Quervain (post):
Labios: Simtrico: Si/No_________________
Color_________________________ Palpable: Si / No
Tipo: Largo/Delgado/Corto/Grueso
Hidratacin____________________ Flexible: Si / No _________________
Consistencia_________________
Queilitis/Queilosis: Si / NO Dolor al movimiento: Si / No Movilidad: Si / No
______________________________ Fremitos: Si / No
Dientes: Nodulos: Si / No______________
Adenopatias: Si / No
Completos: SI / No
_____________________________
_____________________________
Pulso Carotideo Simetrico: Si / No Maniobra de Lahey (ant):
Color: ________________________
______________________________ Palpable: Si / No
Caries: Si / No _________________
Consistencia_________________
Encas: AFRITAF: Movilidad Si / No
Color_________________________ Arteria__________________________
Fremitos: Si / No
Gingivitis: Si / No Frecuencia_______________________
Regularidad: Si / No ______________
Nodulos: Si / No
Gingivorragia: SI / No
Lesiones: ______________________ Igualdad entre ondas: Si / No
______________________________
Lengua: Amplitud: _____________________ Hallazgos Adicionales:
Carcter______________________ Forma o caractersticas de la Onda
Movimientos conservados: Si / No ______________________________
____________________________
Ingurgitacin Yugular: Si / No
Amgdalas_____________________ Bilateral: Si /No
___________________________
Movimiento Uvular______________
Aftas o lesiones: ________________
Trax y espalda (Inspeccin) Corazn Pulmones
Expansin apical: Normal/
Simtrico: Si / No ______________ Choque de Punta visible Si / No reducida/ausente___________________
Forma _______________________ ____________________________ Expansin basal: Normal/Reducida/
Manchas/Cicatrices/Telangiectasias Si/No Choque de Punta palpable: Si / No ausente___________________________
_____________________________ ____________________________ Vibraciones vocales: ________________
Percusin Pulmonar normal: Si /No
Matidez Cardiaca normal: Si / No ________________________________
Tipo de Respiracin: Abdominal/ Murmullo Vesicular Normal Presente
(Signo de Gedrin)
Torcica/Toracoabdominal Bilateral: Si / No
____________________________ ________________________________
Observaciones__________________ R1 Y R2 _____________________ Ruidos Patolgicos: Si / No
______________________________ R3 Y R4 ______________________ _______________________________
______________________________ Frecuencia cardiaca concuerda con el Egofonia/Pectoriloquia/Broncofonia
pulso: Si/No ___________________ Si/No ___________________________
Otros Ruidos ___________________

Renal (Espalda baja) Abdomen (Inspeccin) Abdomen (Auscultacin)

Puo Percusin: Positiva / Negativa Simtrico: Si / No _________________ Borborigmos: ________ en 1 minuto en


Tipo: Escavado /Plano /semigloboso cuadrante______________
/Globoso/ batracio
Cicatriz Umbilical Central: Si / No Ruidos de lucha: Si/No
_________________________________ ________________________________
Mamas:
Cambios de coloracin: Si/ No
Simtricas: Si / No _______________________________ Soplos abdominales: Si / NO
Dilataciones Si/No Hernias: Si / No _________________ ________________________________
Lesiones Si/No
Retracciones Si/No Alteraciones a la inspeccin:
_______________________________ Otros ruidos patolgicos: Si / NO
Masas Si/No ____________________________
Secreciones Si/No

Abdomen (Puntos dolorosos) Abdomen (Percusin) Abdomen (Palpacin Superficial)


Timpanismo presente en todo abdomen: Blando y Depresible: Si / No
Punto Cistico Si/ NO___________________________ _________________________________
Punto de Morris
_________________________________
Punto de Mac Burney derecho Zonas de Matidez: Si / No M. del Escultor de Merlo:
Punto de Mac Burney Izquierdo _________________________________
Hallazgos: _______________________
Punto Ureteral Medio M. de Esfuerzo:
Punto Ureteral Superior Onda Asctica: Positiva/ Negativa
Hallazgos:_________________________
Signo de Mussey M. de Tensin Abdominal
Matidez Cambiante: Positiva/ Negativa
Signo de Blumberg(descompresin) Hallazgos: ________________________
Patrones alterados de percusin (skoda,
ajedrez): Si / No
Abdomen (Palpacin Profunda) ____________________________

M. de Deslizamiento
________________________________
_____________________________
_____________________________ Hallazgos Adicionales:

Abdomen (Percusin Heptica)

Signo de Chilaiditti (Timpanismo por


colon sobrepuesto): Si / No

Signo de Jouberth (Sonoridad por


ruptura de viscera hueca ) : Si / No
Abdomen (Palpacin Heptica) Abdomen (Palpacin Vescula Abdomen (Revisin del Bazo)
Biliar) Percusin (en posicin de Schuster, en
Extensin: ________________________ espacio de Traube + Decubito dorsal en punto
Borde: __________________________ de Castell)
M. de Murphy: Signo de Murphy
Consistencia: _____________________ Hallazgos________________________
Positivo/Negativo

M. de Cuchara Signo de Bard y Pick (Ictericia + Vesicula En decbito Dorsal


Hallazgos______________________ Biliar palpable no dolorosa): Positivo / M. Bimanual + Variante de Middleton
M. de Chauffard (Peloteo) Negativo Hallazgos_________________________
Hallazgos____________________ M. de Enganche
M. de Gilbert Otros Hallazgos: Hallazgos_________________________
Hallazgos____________________ ________________________________ En decbito Intermedio lateral
M. de enganche de Mathieu M. de Naegueli (Empuje de Costilla + Cuchara)
Hallazgos______________________ Hallazgos_______________________
M. de Merlo (jalar costillas+ Cuchara)
Hallazgos_________________________

Genitales (Femeninos) Genitales (Masculinos) Examen rectal


Color del pene__________________ Apariencia externa normal: Si/No
Distribucin de vello: Color del escroto________________ ______________________________
Androide/Ginecoide/No presenta Ulceras: Si /NO_________________ Lesiones perirectales: Si/No
Labios Mayores sin alteraciones: SI / No Lesiones: SI / NO ______________________________
________________________________ _____________________________
Labios Menores sin alteraciones: Si/No Tamao normal: Si / No__________ Tacto rectal:
_________________________________ Secreciones: SI / No_________________ Dolor al tacto: Si/No_____________
Mucosa Color______________________
Secreciones: Si / No _________________
______________________________
Palpacin
Olores patolgicos: Si / No ___________ Tono esfinteriano basal:
Puntos dolorosos: Si / No
Lesiones: Si / No ___________________ ______________________________
Normal/Inhibido/aumentado
Normotermica: Si / No ______________ Masas: Si / No_____________________ Tono esfinteriano inducido
Dolor Si/No_______________________ Conducto Normal: SI / NO Normal/Ausente
Tacto Vaginal:______________________ _________________________________ Masas Si/No ___________________
_________________________________ Ampolla rectal con heces: Si/No
____________________________
Sangrado producido por el tacto:
Extremidades Piel Y Faneras Si/No : _______________________
Describir anormalidades:
Cifosis/Escoliosis/Normal/Otras Manchas/Lesiones/hematomas/etc
_________________________________ Funcionalidad del paciente
Extremidades simtricas: Si / No (Escala de Karnofsky)
_________________________________
100 Asintomatico
Fuerza Muscular Conservada: Si / No
________________________________ Hirsutismo: Si/No_ 90- Capaz de realizar actividades
Articulaciones Moviles: Si / No ______________________________ normales, sgs/sx leves
_______________________________ 80- Actividad normal con esfuerzo,
Ruidos Articulares: Si / No Algunos sx de enf.
_______________________________
Dolor al movimiento: Si / No Describir alteraciones en las uas 70- Incapaz de realizar actividades
________________________________ normales o trabajar, pero se vale
Maniobra de Spurling: (+) / (-) por si mismo
________________________________ 60- Ocupa asistencia ocasional,
Maniobra de Neri (+) / (-)
pero se hace cargo de la mayora de
_______________________________
sus necesidades
50- Ocupa considerable asistencia,
Hallazgos adicionales: frecuentes cuidados mdicos
40- Imposibilitado, requiere
cuidados especiales y asistencia
30- Gravemente Imposibilitado
20- Muy enfermo, precisa
hospitalizacin y tratamiento de
soporte activo
10-Moribundo