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Este documento proporciona una lista de materiales y equipos médicos necesarios para realizar un examen físico completo, así como una plantilla estructurada para registrar los hallazgos del examen físico de un paciente, incluyendo signos vitales, evaluación de cada sistema y órganos, e impresión general.
Este documento proporciona una lista de materiales y equipos médicos necesarios para realizar un examen físico completo, así como una plantilla estructurada para registrar los hallazgos del examen físico de un paciente, incluyendo signos vitales, evaluación de cada sistema y órganos, e impresión general.
Este documento proporciona una lista de materiales y equipos médicos necesarios para realizar un examen físico completo, así como una plantilla estructurada para registrar los hallazgos del examen físico de un paciente, incluyendo signos vitales, evaluación de cada sistema y órganos, e impresión general.
Esfigmomanmetro Diapasn (Sistema Ordenado por Herman Rozengway Vijil) Oftalmo/Otoscopio Liq. Antibacterial Bajalenguas Guantes Termometro Foco Luz blanca Oximetro Glucometro Lubricante Cinta metrica Impresin General
Edad(en dcada): Colaborador: Si / No
Concuerda con la edad real : Si / No Fascie: Estado de conciencia: Lucido/ Obnubilacin / Postura: Estupor / Disforia/ Inconsciente Orientado en : Tiempo/ Espacio/ Persona Nutricion (IMC): Biotipo: Brevilineo / Normolineo / Longilineo Hidratacin: Ropas: Intrahospitalarias / Extra hospitalarias Aditamentos Hospitalarios:
Arteria________________________ Frecuencia_____________________ Regularidad: Si / No _____________ Igualdad entre ondas: Si / No ______________________________ Amplitud*: _____________________ Forma o caractersticas de la Onda ______________________________
Pulso AFRITAF: Temperatura + material usado para
Izquierda Arteria________________________ su medicion Frecuencia_____________________ Regularidad: Si / No _____________ Igualdad entre ondas: Si / No ______________________________ Amplitud*: _____________________ Forma o caractersticas de la Onda ______________________________
*La Amplitud de una arteria puede ser: Glucometria
- Magnus = Muy fuerte - Celer = Rapido - Parvus = Muy suave - Tardus = Lento - Filiforme = Casi imperceptible - Biesferens = Doble Cabello: Crneo: rea Peri-Ocular Color: ______________________ Simtrico: Si / No: Cejas: Simtricas ___________________________ Color _____________________ Cantidad: Abundante / Escaso / Abundantes/ Escasas / Ausentes No presenta Tipos de Cara: Redonda / Ovalada / Presenta cola: Si / No Cuadrada /Rectangular / Irregular Carcter: Grueso / Fino / Frgil _________________________ Pestaas Presentes Y Simtricas: Si/No Graso / Seco ______________________________ Endostosis/ Exostosis: Si / No ____________________________ Parpado Derecho: Parpado izq. Implantacin: Androide / Alteraciones: Alteraciones: Ginecoide / No aplica Cicatrices: Si / No: Si/No Si/No Conjuntiva Conjuntiva ____________________________ Derecha: Derecha: Zonas de alopecia____________ ____________________________ Hidratacin_____ Hidratacin_____ Fcilmente desprendible: Si / No Color__________ Color_________ Puntos dolorosos: Si / No Gland. Lacrimal Gland. Lacrimal Ectoparsitos: Si / No ____________________________ sin alteraciones: Si sin alteraciones: Si ____________________________ / No /No Caspa: Abundante / Poca / No ____________________________ ______________ _______________ presente ____________________________ Otros: Otros: ___________________ Otros:_______________________ ___________________________ _
Ojo (Apariencia externa) Ojo (Funcin) Ojo (Fondo de Ojo)
Esclera Esclera Reflejo Reflejo Retina: Retina: color__________ color__________ Fotomotor Fotomotor Integra: Si / NO Integra: Si / NO Alteraciones : Alteraciones : Directo : Si / Directo : Si / No Color: Color: Pingecula / Pingecula / No Consensual: Si/ _____________ _____________ Pterigion / Pterigion / Consensual: Si/ No Manchas / Manchas / No Acomodacin: Disco ptico: Disco ptico: Ninguna / Otras Ninguna / Otras Acomodacin: Si/No Redonda: Si / No Redonda: Si / No ______________ ______________ Si/No __________ __________ Bordes Bien Bordes Bien Cartilla de Iris: Iris: Cartilla de delimitados: SI / delimitados: SI / Snellen No Color _________ Color _________ Snellen No __________ Color: Color: Integra : Si / No Integra : Si / No __________ _____________ ___________ ___________ ___________ ________-____ ___________ Pupila: Midriatica Pupila: Midriatica Vasos Retinianos: Vasos Retinianos: / Normal / / Normal / ntegros: Si / No ntegros: Si / No Miotica Miotica Color: Color: Color : Color : Art _________ Art _________ Campimetra por confrontacin Venas_______ Venas_______ ___________ ________ Relacion D-I: Relacion D-I: Relacin A/V: Relacin A/V: Isocoricas / Der. Izq. ____________ ___________ Isocoricas / Anisocoricas Anisocoricas Macula: Macula: Camara Anterior: Camara Anterior: Redonda: Si / No Redonda: Si /No Normal/ Normal/ ___________ __________ Hifema/ Hifema/ Bordes Bien Bordes Bien Hipopion/ delimitados: SI / delimitados: SI / Hipopion/ Otros: No otro__________ otro__________ No ___________________________ Color: ______ Color:________ ___________________________ Nariz: Oreja (exterior) Odo (Funcin) Simtrica: Si / No _______________ Implantacin: Normal/ Alterada Derecho Izquierdo Weber: Simtrico / Weber: Simtrico / Masas: Si/No __________________ _________________ Asimetrico Asimetrico Cicatrices: Si / No ______________ __________________ ___________________ Rinofima Si/No ________________ Deformidades: Ausentes/ Presentes _____________________________ Rinne: Positivo / Rinne: Positivo / Causa: _______________________ Negativo Negativo __________________ __________________ Derecha Izquierda Shwabach: ______ Shwabach: ______ Mucosa: Mucosa segundos segundos Color_____ Color_____ Odo (Conducto Derecho) Permeabilidad: Permeabilidad: Alta/ media/ Alta/ media/ Lesiones: SI / No ________________ baja/ nula baja/ nula Odo (Conducto Izquierdo) Deformidades: SI / No ____________ Secreciones: Si/ Secreciones: Si/ Membrana Timpanica: Lesiones: SI / No __________________ No No Integra: SI / No _________________ Deformidades: SI / No _____________ Manchas: Si / Manchas: Si / Translucida: Si / No______________ Membrana Timpanica: No___________ No___________ Color: _________________________ Integra: SI / No ___________________ Umbus Visible: Si / No Translucida: Si / No_______________ Senos nasales: Martillo Visible: Si /No Color: ___________________________ Cono Luminoso Presente: Si / No Umbus Visible: Si / No Puntos Dolorosos: Si / No Ubicacin del Cono: ___________ Martillo Visible: Si /No ________________________ Otras Alteraciones: _______________ Cono Luminoso Presente: Si / No Transiluminacion: Normal/ ausente Ubicacin del Cono: ____________ Otras Alteraciones: ________________
Boca: Cuello: Tiroides:
Maniobra de Quervain (post): Labios: Simtrico: Si/No_________________ Color_________________________ Palpable: Si / No Tipo: Largo/Delgado/Corto/Grueso Hidratacin____________________ Flexible: Si / No _________________ Consistencia_________________ Queilitis/Queilosis: Si / NO Dolor al movimiento: Si / No Movilidad: Si / No ______________________________ Fremitos: Si / No Dientes: Nodulos: Si / No______________ Adenopatias: Si / No Completos: SI / No _____________________________ _____________________________ Pulso Carotideo Simetrico: Si / No Maniobra de Lahey (ant): Color: ________________________ ______________________________ Palpable: Si / No Caries: Si / No _________________ Consistencia_________________ Encas: AFRITAF: Movilidad Si / No Color_________________________ Arteria__________________________ Fremitos: Si / No Gingivitis: Si / No Frecuencia_______________________ Regularidad: Si / No ______________ Nodulos: Si / No Gingivorragia: SI / No Lesiones: ______________________ Igualdad entre ondas: Si / No ______________________________ Lengua: Amplitud: _____________________ Hallazgos Adicionales: Carcter______________________ Forma o caractersticas de la Onda Movimientos conservados: Si / No ______________________________ ____________________________ Ingurgitacin Yugular: Si / No Amgdalas_____________________ Bilateral: Si /No ___________________________ Movimiento Uvular______________ Aftas o lesiones: ________________ Trax y espalda (Inspeccin) Corazn Pulmones Expansin apical: Normal/ Simtrico: Si / No ______________ Choque de Punta visible Si / No reducida/ausente___________________ Forma _______________________ ____________________________ Expansin basal: Normal/Reducida/ Manchas/Cicatrices/Telangiectasias Si/No Choque de Punta palpable: Si / No ausente___________________________ _____________________________ ____________________________ Vibraciones vocales: ________________ Percusin Pulmonar normal: Si /No Matidez Cardiaca normal: Si / No ________________________________ Tipo de Respiracin: Abdominal/ Murmullo Vesicular Normal Presente (Signo de Gedrin) Torcica/Toracoabdominal Bilateral: Si / No ____________________________ ________________________________ Observaciones__________________ R1 Y R2 _____________________ Ruidos Patolgicos: Si / No ______________________________ R3 Y R4 ______________________ _______________________________ ______________________________ Frecuencia cardiaca concuerda con el Egofonia/Pectoriloquia/Broncofonia pulso: Si/No ___________________ Si/No ___________________________ Otros Ruidos ___________________
Puo Percusin: Positiva / Negativa Simtrico: Si / No _________________ Borborigmos: ________ en 1 minuto en
Tipo: Escavado /Plano /semigloboso cuadrante______________ /Globoso/ batracio Cicatriz Umbilical Central: Si / No Ruidos de lucha: Si/No _________________________________ ________________________________ Mamas: Cambios de coloracin: Si/ No Simtricas: Si / No _______________________________ Soplos abdominales: Si / NO Dilataciones Si/No Hernias: Si / No _________________ ________________________________ Lesiones Si/No Retracciones Si/No Alteraciones a la inspeccin: _______________________________ Otros ruidos patolgicos: Si / NO Masas Si/No ____________________________ Secreciones Si/No
Timpanismo presente en todo abdomen: Blando y Depresible: Si / No Punto Cistico Si/ NO___________________________ _________________________________ Punto de Morris _________________________________ Punto de Mac Burney derecho Zonas de Matidez: Si / No M. del Escultor de Merlo: Punto de Mac Burney Izquierdo _________________________________ Hallazgos: _______________________ Punto Ureteral Medio M. de Esfuerzo: Punto Ureteral Superior Onda Asctica: Positiva/ Negativa Hallazgos:_________________________ Signo de Mussey M. de Tensin Abdominal Matidez Cambiante: Positiva/ Negativa Signo de Blumberg(descompresin) Hallazgos: ________________________ Patrones alterados de percusin (skoda, ajedrez): Si / No Abdomen (Palpacin Profunda) ____________________________
M. de Deslizamiento ________________________________ _____________________________ _____________________________ Hallazgos Adicionales:
Abdomen (Percusin Heptica)
Signo de Chilaiditti (Timpanismo por
colon sobrepuesto): Si / No
Signo de Jouberth (Sonoridad por
ruptura de viscera hueca ) : Si / No Abdomen (Palpacin Heptica) Abdomen (Palpacin Vescula Abdomen (Revisin del Bazo) Biliar) Percusin (en posicin de Schuster, en Extensin: ________________________ espacio de Traube + Decubito dorsal en punto Borde: __________________________ de Castell) M. de Murphy: Signo de Murphy Consistencia: _____________________ Hallazgos________________________ Positivo/Negativo
M. de Cuchara Signo de Bard y Pick (Ictericia + Vesicula En decbito Dorsal
Hallazgos______________________ Biliar palpable no dolorosa): Positivo / M. Bimanual + Variante de Middleton M. de Chauffard (Peloteo) Negativo Hallazgos_________________________ Hallazgos____________________ M. de Enganche M. de Gilbert Otros Hallazgos: Hallazgos_________________________ Hallazgos____________________ ________________________________ En decbito Intermedio lateral M. de enganche de Mathieu M. de Naegueli (Empuje de Costilla + Cuchara) Hallazgos______________________ Hallazgos_______________________ M. de Merlo (jalar costillas+ Cuchara) Hallazgos_________________________
Color del pene__________________ Apariencia externa normal: Si/No Distribucin de vello: Color del escroto________________ ______________________________ Androide/Ginecoide/No presenta Ulceras: Si /NO_________________ Lesiones perirectales: Si/No Labios Mayores sin alteraciones: SI / No Lesiones: SI / NO ______________________________ ________________________________ _____________________________ Labios Menores sin alteraciones: Si/No Tamao normal: Si / No__________ Tacto rectal: _________________________________ Secreciones: SI / No_________________ Dolor al tacto: Si/No_____________ Mucosa Color______________________ Secreciones: Si / No _________________ ______________________________ Palpacin Olores patolgicos: Si / No ___________ Tono esfinteriano basal: Puntos dolorosos: Si / No Lesiones: Si / No ___________________ ______________________________ Normal/Inhibido/aumentado Normotermica: Si / No ______________ Masas: Si / No_____________________ Tono esfinteriano inducido Dolor Si/No_______________________ Conducto Normal: SI / NO Normal/Ausente Tacto Vaginal:______________________ _________________________________ Masas Si/No ___________________ _________________________________ Ampolla rectal con heces: Si/No ____________________________ Sangrado producido por el tacto: Extremidades Piel Y Faneras Si/No : _______________________ Describir anormalidades: Cifosis/Escoliosis/Normal/Otras Manchas/Lesiones/hematomas/etc _________________________________ Funcionalidad del paciente Extremidades simtricas: Si / No (Escala de Karnofsky) _________________________________ 100 Asintomatico Fuerza Muscular Conservada: Si / No ________________________________ Hirsutismo: Si/No_ 90- Capaz de realizar actividades Articulaciones Moviles: Si / No ______________________________ normales, sgs/sx leves _______________________________ 80- Actividad normal con esfuerzo, Ruidos Articulares: Si / No Algunos sx de enf. _______________________________ Dolor al movimiento: Si / No Describir alteraciones en las uas 70- Incapaz de realizar actividades ________________________________ normales o trabajar, pero se vale Maniobra de Spurling: (+) / (-) por si mismo ________________________________ 60- Ocupa asistencia ocasional, Maniobra de Neri (+) / (-) pero se hace cargo de la mayora de _______________________________ sus necesidades 50- Ocupa considerable asistencia, Hallazgos adicionales: frecuentes cuidados mdicos 40- Imposibilitado, requiere cuidados especiales y asistencia 30- Gravemente Imposibilitado 20- Muy enfermo, precisa hospitalizacin y tratamiento de soporte activo 10-Moribundo