Obstetric I A

OBSTETRICIA
MIRASSO - JUANEDA
RESUMEN Y APUNTES DE
ALUMNOS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CUYO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MEDICINA
Este documento es un trabajo de alumnos.
Puede contener errores.
2017
JUANEDA, JUAN ALEJO juanedajuan@gmail.com
MIRASSO, NICOLÁS nmirasso@gmail.com

ÍNDICE
1. Control y diagnóstico prenatal ........................................................................... 1

2. Anatomía de pelvis ............................................................................................ 6
3. Pelvis ósea ...................................................................................................... 11
4. Móvil fetal ........................................................................................................ 15
5. Modificaciones fisiológicas en el embarazo ..................................................... 19
6. Farmacología perinatal .................................................................................... 24
7. Semiología obstétrica ...................................................................................... 27
8. Trabajo de parto .............................................................................................. 30
9. Mecanismo de parto cefálico ........................................................................... 40
10. Mecanismo de parto pelviano .......................................................................... 44
11. Alumbramiento ................................................................................................ 51
12. Fórceps ........................................................................................................... 59
13. Operación cesárea .......................................................................................... 64
14. Distocias.......................................................................................................... 67
15. Salud fetal ....................................................................................................... 76
16. Infectología perinatal ....................................................................................... 83
17. Embarazo múltiple ........................................................................................... 93
18. Estados hipertensivos del embarazo ............................................................... 98
19. Hemorragias de la 2° mitad del embarazo ..................................................... 106
20. Puerperio....................................................................................................... 116
21. Lactancia materna ......................................................................................... 128
22. Anomalías de la duración del embarazo ........................................................ 132
23. Diabetes gestacional ..................................................................................... 140
24. Patología tiroidea en el embarazo ................................................................. 145
25. Restricción del crecimiento intrauterino ......................................................... 148
26. Enfermedad hemolítica perinatal ................................................................... 152
27. Rotura prematura de membranas .................................................................. 159
28. Autoinmunidad y embarazo ........................................................................... 167
PROGRAMA DE CONTENIDOS OBSTETRICIA GLOBAL CICLO CLÍNICO
Para precisar el nivel de profundidad y la amplitud con que deberán aprenderse los temas,
cada uno de ellos lleva un número, que responde a la siguiente clasificación, de acuerdo
con lo que se requiere:
(1) Realizar diagnóstico presuntivo y derivación. Hacer prevención primaria.

(2) Realizar diagnóstico, diagnóstico diferencial, solicitud e interpretación de
exámenes complementarios, incluyendo diagnóstico por imágenes. Decidir y
realizar derivación. Realizar prevención secundaria.
(3) Realizar el tratamiento, aplicando las normas terapéuticas vigentes. Actuar
aplicando normas terapéuticas iniciales, eficaces ante la urgencia.
Cada nivel supone al anterior; así: 2 = 1 + 2; 3 = 1 + 2 + 3.
• La paciente en edad reproductiva que consulta por atraso menstrual (3).

• La paciente embarazada que concurre para control prenatal y evaluación del
riesgo perinatal (vacunas, exámenes complementarios, grupo sanguíneo) (3).
• La paciente en trabajo de parto normal y en las diferentes presentaciones
(atención, alumbramiento y postalumbramiento) (3).
• La paciente embarazada con infecciones de transmisión materno fetal (3).
• La paciente con embarazo prolongado (2).
• La paciente embarazada con retardo del crecimiento fetal (2).
• La paciente embarazada con rotura prematura de membranas (3).
• La paciente embarazada con hemorragia en el tercer trimestre (placenta previa,
desprendimiento placentario) (2).
• La paciente embarazada hipertensa (3).
• La paciente embarazada diabética (3).
• La paciente embarazada con incompatibilidad de grupo sanguíneo (3).
• La paciente en puerperio fisiológico y patológico (3).
• La paciente embarazada con Malformaciones congénitas fetales (2).
MIRASSO - JUANEDA CONTROL Y DIAGNÓSTICO PRENATAL
CONTROL PRECONCEPCIONAL
Objetivo: corregir conductas, FR reproductivo o patologías que puedan alterar la
evolución normal del embarazo buscando mejores resultados maternos y perinatales.
• HC y EF: buscar enfermedades crónicas (DM, HTA, LES), infecciones, genéticas,
embarazos anteriores y examen ginecológico.
• Exámenes complementarios: VDRL, HB, HIV.
• Información general
o Dieta
o Vitaminas
o Ácido fólico: 30 días previos si no tomaba ACO, sino 90 días. 5mg/día.
o Evitar exposición a medicamentos, alcohol, TBQ, drogas.
o Conductas de trabajo.
o Fe según la paciente.
CONTROL PRENATAL
Definición: serie de visitas programadas de la embarazada con el equipo de salud
(obstetra, clínico, ginecólogo, psicólogo, trabajador social, etc.)
Objetivos: vigilancia del embarazo y su evolución, preparación correcta para el parto y
para la crianza del niño.
Características: debe ser:
• Precoz o temprano: lo antes posible.
• Periódico o continuo: el N° de controles depende del R de la embarazada.
• Completo o integral
• Extenso o de amplia cobertura: ideal 90% de las embarazadas.
1° control
• Anamnesis completa: datos de filiación, lugar de residencia, edad, antecedentes
obstétricos.
o HC completa
o EF completo
o Curva ponderal y Registro de TA (realizar en cada control)
o Orientado:
 Examen mamario, uterino y del aparato genital inferior
 Colposcopía y PAP
• Analítica
1. Hemograma 6. VDRL
2. Glucemia 7. ELISA HIV
3. Grupo sanguíneo y factor 8. HBsAg
4. TSH y T4 9. IgM e IgG para Toxoplasmosis
5. Orina completa 10. HAI/ELISA para Chagas
1
• Educación de la pareja.
o Enseñar signos de alarma: sangrado, no sentir más movimientos.
o Dieta de la embarazada: ↑proteínas ↓grasas, evitar ayunos por
hipoglucemia.
• Establecer: enfoque de riesgo.
Embarazo de riesgo: se clasifican en:
• R bajo requiere atención primaria.
• R medio, alto y muy alto requieren niveles 2 y 3 de atención.
Bajo riesgo Riesgo medio Riesgo alto Riesgo muy alto
Sin factor de FR muy ƒ, poco SyE. FR relativamente ƒ, SyE • FR ↓↓ƒ, SyE
riesgo relativamente ↑. ↑↑
• Anomalía pélvica
detectado.
• • Cardiopatía III
• Cardiopatía I Amenaza de parto pretérmino
♀ sana entre 15 y IV
• <15 o >35 años • Cardiopatía II
• HTA severa
y 35 años. • FUM incierta • Embarazo >42 semanas (x3
• RCIU
• Gemelaridad mortalidad perinatal)
• • DM (B/C/D/E)
• Obesidad Hemorragia del 2° y 3° T
• • Isoinmunizació
• < 1 año entre un parto Oligo y poli hidramnios
n Rh
y otro • Sospecha de malformación
• Placenta
• Baja talla fetal
previa
• ITU • Ac de Cx uterina
• DM gestacional • HTA
• Esterilidad previa • Anemia
• Hemorragia del 1°T • HipoT4
• Multiparidad • Malformación uterina
• Ganancia de peso • Muerte perinatal si causa
insuficiente aparente
• VDRL + • Riesgo de restricción de
crecimiento intrauterino (RCIU)
Asistencia antenatal
• Prevenir:
o Parto prematuro o Alteraciones motoras o
o RCIU intelectuales posteriores
o Sufrimiento fetal o Anomalías congénitas
o Asfixia neonatal
• Tratar: patologías específicas
• Evitar la muerte fetal.
2
Estudios complementarios
1. Ecografía: si es de bajo riesgo: 1/ trimestre.
• 1°T: (semanas 12-14).
o Edad gestacional
o Vitalidad
o Translucencia nucal (ideal <2,5mm): si es > es indicador de ↑R de
enfermedad cromosómica).
o Ductus venoso: búsqueda de flujo invertido.
o Huesos nasales
• 2°T: (semanas 22-24).

o Scan fetal morfológico
o Cantidad de LA
o Tamaño de: cerebro, cerebelo, área cardiaca.
• 3°T: (semanas 32-34).

o Corrobora el examen clínico: presentación.
o Cantidad de LA
o Crecimiento
o Ubicación de la placenta y grado de madurez.
2. Ecografía Doppler: no se hace en embarazo normal → sólo Alto Riesgo: HTA, LES,
∆ implantación placentaria, RCIU. Veo pulsatilidad de arteria uterina, umbilical y
cerebral media.
3. Cardiotocografía: monitoreo fetal que evalúa la función cardíaca basal y respuesta a

movimientos fetales y contracciones uterinas. Embarazo de AR.
4. Perfil biofísico: ecografía + cardiotocografía.
5. Bioquímica: 1 por trimestre.

Examen obstétrico: mensual hasta semana 34, quincenal 34-38 semanas, semanal
desde la 38.
3
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Definición: acciones dirigidas a descubrir defectos congénitos intraútero: anomalías del
desarrollo morfológico, funcional o molecular presentes en el nacimiento.
Pueden ser: externas/internas, familiares/esporádicas, hereditarios/no hereditarios,
únicas/múltiples.
Objetivos
1. Asesoramiento genético preciso, permitiendo establecer el pronóstico fetal
individual.
2. Posibilita una correcta conducta intraparto, considerando las posibilidades de
sobrevida, mortalidad y morbilidad.
3. Establecer una correcta conducta perinatal.
Beneficios
• ↓ temores a la pareja.
• Ayuda al manejo obstétrico.
• Permite intervenciones especializadas perinatales.
• Evita intervenciones obstétricas innecesarias.
• Permita a la familia prepararse para recibir al niño con malformación.
Screening de Dg prenatal
• Ecográfico: muy usado, se observa la translucencia nucal en el 1°T y ∆
morfológicas en el 2°.
• Bioquímico: αFP (15°-17° semana), βhCG (9°-13° semana), estriol urinario no
conjugado, PAPP-A (9°-12° semana). Solicitar posterior a ecografía.
1° Trimestre 2° Trimestre
• PAPP-A • αFP
• βhCG • βhCG
• αFP • Estriol libre urinario
• Translucencia nucal • Inhibina A
Marcadores de Dg prenatal
• Edad materna <15 (∆SNC) o >35 (∆cromosómicas).
• HC: familiograma, enfermedades hereditarias.
• Marcadores ecográficos: translucencia nucal, malformaciones.
• Triple test (edad >35 años): αFP (↓), βhCG (↑), estriol urinario (↓). (Sme de Down).
4
Ante FR se puede pasar a realizar técnicas invasivas:

• >35 años • Polihidramnios
• Abortos recurrentes • RCF precoz
• FQ • CMV
• Hemofilia • Toxoplasmosis
• Distrofia muscular • Parvovirus.
• ↑ Translucencia nucal
1. Preimplantación: estudia enfermedades genéticas monogénicas, detecta

reordenamientos cromosómicos, selección de sexo.
2. Biopsia corial (8-12sem): aspiración de vellosidades por punción, permite análisis
de los cromosomas. R de aborto por hematoma y desprendimiento placentario 1%.
3. Amniocentesis (15-18sem): obtención de LA con fibroblastos desecados de la piel
fetal. R de aborto 0.03%.
4. Cordocentesis (18-20sem): obtención de sangre del cordón.
Algoritmo de manejo
HC
EF completo
Laboratorio inicial
>35 años
Ac de malformaciones
<35 años BAJO ALTO Ac genéticos
Sana RIESGO RIESGO Ac de enfermedad crónica
Exposición a teratogénicos
Screening: ECO + Lab Biopsia corial o

Amniocentesis o
Cordocentesis
BAJO ALTO
RIESGO RIESGO
Sin patología aparente Con patología aparente

ECO 2° T
Equipo Dg prenatal
Información al obstetra y
paciente
5
ANATOMÍA DE PELVIS
MIRASSO - JUANEDA
(Ilion - Isquion - Pubis)
(sinostosis)
(espina púbica)
(arquata, innominada)
(cresta pectínea)
6
ANATOMÍA DE PELVIS
MIRASSO - JUANEDA
7
ANATOMÍA DE PELVIS
MIRASSO - JUANEDA
8
ANATOMÍA DE PELVIS
MIRASSO - JUANEDA
(biisquiático)
(subcoxisubpubiano)
9
ANATOMÍA DE PELVIS
MIRASSO - JUANEDA
10
MIRASSO - JUANEDA PELVIS ÓSEA
PELVIS ÓSEA
Diámetros de la pelvis mayor: pelvimetría externa.

• Biespinoso (EIAS): 24cm [9].
• Bicrestíleo: 28cm [10].
• Bitrocantéreo: 32cm.
• De Baudelocque (apófisis espinosa de L5 a borde
superior de la sínfisis del pubis): 20cm, al restarle los
9,5cm de las paredes pelvianas se obtienen 10,5cm del
promontopubiano mínimo.
• Oblicuos externos (EIAS a EIPS contralateral): 22cm.
Pelvis menor: pelvimetría interna.
Estrecho superior: promontorio, ala del sacro, articulación
sacroíliaca, línea innominada o arqueada, eminencia
ileopectínea, cresta del pubis y sínfisis pubiana. Igual del lado
opuesto.
Diámetros en el estrecho superior:
Anteroposteriores
• Promontosuprapubiano o conjugado anatómico: 11cm [4].

• Promontosubpubiano mínimo: conjugado obstétrico o verdadero: 10,5cm [5]
(promontorio a cara posterior de la sínfisis del pubis) 1° plano de angustia.
• Promontosubpubiano, conjugado diagonal: promontorio al borde inferior de la sínfisis.
11,5-12cm [6]. Se puede tactar, y restando 1,5cm obtengo el PSP mínimo.
Oblicuos: desde una eminencia ileopectínea a sacroíliaca contralateral: se nombran D e I

según la hemipelvis anterior. 12cm. Izquierdo [2] 0,5-1cm > derecho [3].
Transversos
• Transverso máximo, anatómico o posterior: entre los puntos más distantes de las
líneas arqueadas: 13,5cm [1].
• Transverso útil: equidistante promontorio sínfisis. 12,5-13cm.
Diámetros de la excavación pelviana (pelvis menor o verdadera)

• AP, transverso y oblicuos miden ≈ 12cm.
• Biciático: 10,5cm 2° plano de angustia.
• Promontosubpubiano: 12cm [6].
• Hemisacrosubpubiano. S2-S3 a borde inferior del pubis. 12cm.
• Subsacrosubpubiano o conjugado medio. Punta del sacro al
borde inferior del pubis. 11cm [8].
11
Estrecho inferior: romboidal, coxis, borde inferior del ligamento sacroespinosos, tuberosidad
isquiática, rama isquiopubiana y borde inferior de la sínfisis del pubis.
Diámetros del estrecho inferior
• Subcoxisubpúbico o conjugado recto. 9-11cm por retropulsión del coxis durante el
parto.
• Transversal o biisquiático 10,5cm. 3°plano de angustia.
• Oblicuos (borde inferior del ligamento sacroespinoso a punto medio de la rama
isquiopubiana) 11cm.
Planos de la pelvis
Sistema clásico
A. Plano del estrecho superior
B. Plano del estrecho medio (excavación).
C. Plano del estrecho inferior
Planos de Hodge: son paralelos al estrecho superior. Se usan para ver
el frado de penetración de la presentación fetal en la pelvis.
• 1° plano: estrecho superior: promontosuprapúbico
(insinuada).
• 2° plano: borde inferior de la sínfisis del pubis a S2:
hemisacrosubpubiano (fija).
• 3° plano: espinas ciáticas o biciático (encajada).
• 4° plano: biisquiático con punta de coxis no retropulsada
(profundamente encajada).
Ejes de la pelvis: perpendiculares a los estrechos.

1. Del estrecho superior: línea umbílico coxígea.
2. Del estrecho inferior: cerca del promontorio y por delante del ano.
3. De la excavación
4. Pelviano o curva de Carus: eje obstétrico, línea recta superior,
luego curva cóncava hacia el pubis. Representa el trayecto del feto en el
parto.
12
Tipos de pelvis
Se definen por pelvigrafía: representación mental de la pelvis mediante tacto vaginal (al
inicio del trabajo de parto en primigesta, cesárea anterior, parto previo de RNPT de 600gr).
♀: estrecho superior amplio, pelvis menor espaciosa y menos profunda. Los diámetros del
estrecho inferior son mayores. Dimensión transversal predomina sobre la vertical. Con
respecto a la ♂.
Clasificación de Caldwell y Moloy
1. Ginecoide (♀ típica)
a. Estrecho superior en forma de corazón de naipe francés.
b. Excavación espaciosa.
c. Se tacta: ⅓ posterior de la línea arqueada y promontorio,
espina ciática roma.
d. Diámetro biisquiático se palpa con los pulgares y se
apoya el puño para medirlo.
e. Ángulo subpúbico ≥90°.
2. Androide (♂)
a. Predominan las dimensiones verticales.
b. Estrecho superior triangular con base en el sacro.
c. Sacro alargado.
d. Pared pelviana convergente.
e. Estrecho ½ e inferior de dimensiones reducidas.
f. Espina ciática puntiaguda.
g. Ángulo subpúbico <90°.
3. Antropoide: transversalmente estrechada, base de implantación de las

espinas ciáticas amplias.
4. Platipeloide: pelvis anillada, plana. ↓diám AP del

estrecho superior.
a. Se tacta ⅓ anterior y posterior de la línea
arqueada y promontorio. No el tercio ½.
5. Otros
a. Uniformemente estrecha
b. Infundibuliforme
c. Asimétrica
13
Ileococcígeo
Pubococcígeo
Elevador del ano
Puborrectal
Profundo
(permite el Isqueocoxígeo
sostén) Puboperineal o
prerrectal
Piso Transverso profundo
pelviano
Transverso superficial
Isquiocavernoso
Superficial
Bulbocavernoso
Esfinter estriado del

ano
14
MIRASSO - JUANEDA MÓVIL FETAL
MÓVIL FETAL Y DISPOSICIÓN FETAL INTRAUTERINA

Se refiere al feto desde el punto de vista obstétrico y a su relación con la cavidad uterina.
El feto tiene 3 segmentos:
1. Cabeza: huesos planos, poco osificados (menos en la
periferia), pueden moldearse y cabalgar en el parto.
a. Suturas
i. Sagital (interparietal)
ii. Interfrontal (metópica)
iii. Frontoparietal (coronal)
iv. Occipitoparietal o lambdoidea
b. Fontanelas
i. Fontanela anterior o bregmática: espacio romboidal impar localizado
entre ambos parietales y el frontal. Sus diámetros diagonales (de
lado a lado) van de 2.5-3cm. Su cierre se produce hasta el 18°
mes.
ii. Fontanela posterior, occipital o lambdoidea: espacio triangular impar
localizado entre el occipital y ambos parietales. Su cierre se
produce antes del 3° mes y puede estar cerrada al nacer.
iii. Fontanela esfenoidal (lateral anterior): entre el frontal,
parietal y esfenoides. Es más grande que la mastoidea.
iv. Fontanela mastoidea (lateral posterior): entre el parietal,
temporal y occipital.
• Sincipucio: punto ½ de la sutura sagital

• Occipucio: punto de unión del occipital con la columna
2. Cintura escapular: diámetro biacromial 12cm. Puede reducirse a 9,5cm (por

apelotonamiento). Circunferencia 35cm.
3. Cintura pelviana: diámetro bitrocantéreo 9cm, circunferencia 27cm con MMII en

flexión y pernas extendidas (deflexión) o 35cm en flexión.
15
Diámetros de la cabeza:
Nombre Puntos Diámetro Circunferencia
Punto más distante del
OF: Occipitofrontal 12 cm 34 cm
occipital a la glabela
Del suboccipucio al
SOB: Suboccipitobregmático 9,5 cm 32 cm
bregma
Del suboccipucio al
SOF: Suboccipitofrontal punto más distante de 10,5 cm 33 cm
la frente
SOM: Supraoccipitomentoniano,
Del mentón al
occipitomentoniano, 13,5 cm 35-37cm
Sincipucio
sincipitiomentoniano
Desde la región
SMB: Submentobregmático submentoniana al 9,5 cm 32 cm
bregma
Biparietal 9,5 cm
Bitemporal 8 cm
Actitud: es la relación que guardan los distintos segmentos que

constituyen al feto entre sí: puede ser en flexión, semiflexión o
deflexión (en polihidramnios).
Situación: relación que guarda el eje materno mayor del feto

respecto del eje mayor de la madre.
• Longitudinal: eje mayor del feto coincide con el materno (+ƒ).

• Transversal: eje mayor del feto perpendicular al materno. Multíparas por paredes
blandas.
• Oblicuo: eje mayor del feto forma un ángulo agudo (<90°) con el eje mayor uterino.
Presentación: se refiere a la parte del feto que está en relación con el estrecho superior
de la pelvis y es capaz de ocupar su área, cumpliendo un mecanismo en el parto.
• Cefálica (↑ƒ).
• Pelviana o podálica • Transversa
o Causas maternas: multiparidad, tumor del segmento inferior y de la
excavación, malformación uterina, estrechez de la pelvis.
o Causas fetales: ↓tamaño, maceración, hidrocefalia, embarazo gemelar.
o Causas anexiales: polihidramnios, oligohidramnios, brevedad de cordón,
placenta previa.
16
Variedad de presentación: actitud del polo presentado

Cabeza
Vértice (+ƒ) Bregma Frente Cara
Punto Fontanela Fontanela Eminencia Nariz, órbita,
diangóstico menor, mayor frontal mentón
lambdoidea,
occipital
Diámetro SOB (9,5cm) OF (12cm) SOM (13,5cm) SMB (9,5cm)
Cabeza Flexionada Indiferente, Acentuada Máxima
(actitud) ligera deflexión deflexión deflexión
La variedad de presentación de frente es incompatible con los diámetros normales de la

pelvis por lo que es indicación absoluta de operación cesárea.
Punto diagnóstico: punto anatómico céntrico que se palpa y se utiliza para diagnosticar
la variedad de presentación. Elemento fetal que forma parte de cada modalidad de
presentación y permite el diagnóstico de la variedad de presentación.
Pelviana: el punto guía es el centro del sacrocoxis. Generalmente se completa por
operación cesárea.
Completa: miembros totalmente flexionados. Diámetro 35cm.
Incompleta (franca): miembros extendidos como vástagos. Diámetro 27cm.
INCOMPLETA
Posición: es la relación de puntos anatómicos excéntricos (puntos guía) del feto con la COMPLETA
hemipelvis materna. Se clasifican en izquierda (I) y derecha (D) o púbica (P) y sacra (S).
Variedad de
Punto guía Nomenclatura Sigla
presentación
Vértice Occipital Occipitoilíaca OII, OID, OP, OS
α anterior de la Bregmoilíaco BII, BID, BP, BS
Bregma
fontanela mayor
Frente Raíz nasal Nasoilíaca NII, NID, NP, NS
Cara Mentón Mentoilíaca MII, MID, MP, MS
Pelviana Sacro (cresta) Sacroilíca SII, SID, SP, SS
Tronco Acromion o cabeza Acromioilíaco
Punto guía: elemento de la presentación fetal elegida convencionalmente que sirve para establecer
posición y variedad de posición.
17
Variedad de posición: es la relación que guarda el punto de guía de la posición con los
puntos de referencia pélvicos. Se le agrega a la clasificación anterior y posterior.
En total quedan 8 variedades de posición. Por ejemplo:
Anterior OIIA
Izquierdo Posterior OIIP
Transverso OIIT
Occipitoíliaco
OIDA
Vértice Occipitopúbico OP
Derecho OIDP
Occipitosacro OS
OIDT
La actitud, situación, presentación, variedad de presentación, posición y variedad de

posición. Se reconoce por tacto vaginal y maniobras de Leopold.
Lo +ƒ (96%): situación longitudinal, actitud en semiflexión, presentación cefálica, ∆
presentación vértice, posición izquierda, variedad de posición anterior. OIIA. Si todo es
normal.
• 3% pelviano
• 1% restante:
o 1/3000 de frente RNPT 70% (Olcese: 20-30%)
o 1/300 de cara pelviano por ley de Pajot
o <0,5% bregma
o <0,08% transverso
Ley de acomodación de Pajot
• Cuando un cuerpo sólido es contenido en otro. El contenido tendrá
• Si el continente es asiento de alternativas de actividad y reposo. constantemente a acomodar su
• Si el contenido está animado de movimientos propios. forma y dimensiones a la forma
• Siendo las superficies deslizables y poco angulosas. y capacidad del continente.
Se presentan alteraciones:
• Si hay un útero unicorne más espacioso: la presentación es pelviana.
• Hidrocefalia: la cabeza coincide con el polo mayor del ovoide uterino.
• En ausencia de contracción uterina y movimiento fetal no habrá acomodación.
• Explica la ∆ de presentación en la normalidad.
Explica porque un RNPT se presenta de nalgas, dado el ↑ tamaño de la cabeza con

relación a las nalgas, ocupando un mayor lugar (correspondiente al fondo uterino).
18
MIRASSO - JUANEDA MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS EN EL EMBARAZO
MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS EN EL EMBARAZO

Se producen cambios como adaptación a una mayor demanda metabólica a nivel
morfológico, funcional y bioquímico.
Cambios locales
A. Útero
• ↑ tamaño (x10): por hipertrofia e hiperplasia del miometrio.
• ↑ volumen (x24): las fibras espiraladas musculares se estiran → paralelas a las
longitudinales.
• ∆ forma: pera achatada → piriforme (2m) → globuloso (4m) → ovoide (5m).
• Situación pélvico → abdominal: palpable desde semana 12-13.
• Dextrorrotación y dextroversión del cuello hacia atrás que finalmente se
rectifica con la vagina.
• ↑ vascularización.
• ↑ contractilidad, ↑elasticidad, es más retráctil (luego del embarazo reduce su
extensión).
• Semana 14-16 desarrollo del segmento inferior: por distensión y
adelgazamiento del istmo, no tiene capa media de musculatura, es más
delgado, anclado al cuello uterino.
B. Cuello
• Aspecto cianótico rosado.
• Longitud 3-5cm.
• Tapón mucoso espeso.
• Luz fusiforme.
• Preparto: se hace central y su eje se alinea al de la vagina.
C. Ovario
• Luteoma gravídico: ↑ tamaño, produce Pg hasta la formación de la placenta.
• Reacción decidua: excrecencias deciduiformes.
• Hipervasularización.
• Cese de la ovulación.
• Produce relaxina e inhibina.
D. Vagina
• Reblandecimiento de la vulva, hipervascularización.
• Vulva (vestíbulo), vagina y cérvix ↑ color → pigmentación.
• ↑ elasticidad → ↑ longitud y capacidad.
E. Trompas
• Hipertrofia por ↑ irrigación.
• ↑ laxitud.
• ∆ posición por crecimiento uterino.
19
F. Mamas
• ↑ tamaño: hiperplasia.
• ↑ sensibilidad.
• Hipervascularización y ↑ líquido intersticial.
• ↑ Tamaño de pezones, se pigmentan. Areola 1° y 2°.
• Telodinia.
Generales
Temperatura: ↑0,3-0,6°C respecto de la basal preovulatoria (se prolonga el ↑T° de la fase
progestacional). Persiste durante el 1°T y desciende paulatinamente en 40 días.
Peso 10 sem 650gr

• Se recomienda un ↑15-20% del peso teórico en 38-40 semanas (desde 20sem 4000gr
6 a 15kg).
30sem 8000gr
• 1°T hay ↓ por consumo calórico (5%) o se mantiene.
• 2°T ↑ útero, mama, feto, LA, placenta y líquido intersticial + plasma 40sem 12500gr
(50% del ↑peso es retención H 2 O.
• 3°T ↑↑ feto.
Luego del parto pierde peso por sudor y diuresis, mantiene un aumento de 3-4kg.
Piel
• Pigmentación (↑MSH) de: línea alba, zonas de roce, genitales externos, cara
(frente y pómulos, cloasma de la embarazada), aréola 1° y + alejada (2°), efélides,
cicatrices, etc.
• Dermografismo
• Hipertricosis → lanugénesis.
• Hiperhidrosis vulvar.
• Hipersecreción sebácea
• Estrías gravídicas rojo-violáceas
• Cambios vasculares, ↑circulación colateral.
• Edema pretibial, piel tensa, lisa, brillante.
Músculo esquelético
• Lordosis progresiva lumbosacra, retracción de hombros y cabeza → actitud de
“orgullo de la embarazada”.
• ↑ Movilidad articular por ↑líquido → sínfisis del pubis en parto, permite la lordosis
lumbar.
• Diastasis de los rectos
• Óseo: predisposición al crecimiento y redistribución ósea con formación de
osteofitos gravídicos en: cráneo, sínfisis del pubis y sacroilíacas.
20
Hematológicos
• Hemodilución, ↑Vol plasmático, Hto ↓ (32-42%), Hb↓ 10-14gr/dL.
• GB↑ 5000-15000, PMN↑ 60-65%, linfocitos ↓15-40%.
• ↑fibrinógeno, ↑PLT → estado protrombótico.
• ↓Fe y ↑ los requerimientos.
• Hb límite 11mg/dL y Hto límite 33%.
• ↑VSG por ↑globulina y fibrinógeno a 30-90s.
Aparato cardiovascular
• ↓TA y RPT. Si ≥ 140/90 o ≤ 95/55 → investigar.
• ↑FC 15-20 l/min (en decúbito dorsal se normalizan). ↑↑FC en semana 38-40.
• ↑VS y GC.
• Soplo funcional sistólico en la base con ↑R2.
• Eje eléctrico se desvía 15°.
• Las funciones ↓ en decúbito dorsal por compresión de la VCI y ↓ retorno venoso.
• En el metabolismo ↑QO 2 pero es menor el ↑ que el ↑↑ de la oferta.
• ↓retorno venoso por:
o Compresión útero sobre venas ilíacas y VCI (>17°sem).
o Compresión de la cabeza fetal sobre venas (>32°sem).
o Compresión VCI por dextrorrotación hepática en abdomen.
o ↑obstrucción hemodinámica en VCI por flujo de sangre desde el útero.
Respiratorio
• Elevación del diafragma
• ↑ ángulo subcostal
• ↑ diámetro transverso del tórax
• ↑ circunferencia torácica
• ↑FR
• Se desplaza la curva de disociación de Hb a la derecha.
• Respiración costo abdominal con predominio costal.
• ↑ ventilación alveolar → ↑intercambio gaseoso (el volumen corriente se mantiene).
Urinario
• ↑ tamaño renal 1,5cm, dextrorotación, hidronefrosis.
• Compresión del uréter, + marcado del derecho, hidrouréter.
• Engrosamiento de la mucosa vesical, hiperplasia de la musculatura, elevación del
trígono.
• Polaquiria.
• ↑FG, ↑FPR.
• Proteinuria <300mg/24hs.
• ↑ reabsorción de H2 O y Na+.
• Nicturia.
21
Retención de agua
• ↑Eg→∆ mucopilisacáridos, haciéndose + higroscópicos.
• Posición de pie →↓retorno venoso→↓VSE y GC →↑ADH, SRAA, →↑reabsorción
renal.
• Posición de pie →↑edemas MMII (maleolar) → contribuye a mantener ↓VSE.
• Ligera hipoproteinemia.
• ↑permeabilidad capilar
Gastrointestinal
• Desplazamiento del estómago e intestino hacia arriba.
• Desplazamiento del apéndice al hipocondrio derecho.
• ↓motilidad y tono → ↑ constipación (dilatación, paresia y ∆ neuroendócrinas).
• ↑apetito. En el inicio del embarazo puede haber ↓por emesis.
• Pirosis por acortamiento del esófago y dilatación gástrica.
• Hiperemia y reblandecimiento de encías (hipovitaminosis C), odontalgia y caries.
• Hemorroides
• Sialorrea o sequedad
• Náuseas y vómitos matinales en 1°T (no se acompañan de esfuerzo, son en BEG).
Hepatobiliar
• ↑FAL x2, GOT, GPT, LDH↑ pero no sobrepasan los valores normales.
• ↓tono y motilidad de la vesícula biliar.
• Eg →↓glucuronil transferasa.
• Bb normal a pesar de ↑ de catabolismo (la madre metaboliza los productos de
hemólisis fetal).
Endócrino
• ↑tamaño de la tiroides, ↑metabolismo basal, por ↑T4 en 1°T y ↑ TBG.
• Hipófisis levemente ↑ tamaño, ↑ GH, ↑PRL, ↑β lipotropina.
• Paratiroides: ↑calcitonina.
• Adrenal: ↑ACTH, ↑cortisol libre, ↑aldosterona, androstenodiona y testosterona.
22
Metabólico
1. Glucemia
• 1° mitad del embarazo (h/semana 24): hiperinsulinismo relativo, tendencia a la
hipoglucemia en ayunas.
• Luego se produce un estado de RI:
 24° sem RI por: ↑GH, adrenalina, glucocorticoides, hLP.
• VN de glucemia en ayunas = 92-95mg/dL
2. Lípidos
• ↑LDL, HDL, VLDL, TAG, (todas las fracciones).
• Uricemia: ↑50% luego del 2° trimestre.
EAB (alcalosis respiratoria leve
Electrolitos
compensada)
• ↓Fe+3 (↑Requerimientos)
• ↑pH 7,40-7,45
• ↓Ca+2 leve y Mg+2 leve
• ↓pCO 2 25-30
• P normal
• ↑pO 2 101-104
• ↓Cu
• ↓HCO 3 - 17-22
• ↓Na+ 132-142
• ↓K+ 3,5-4,5
Proteinograma
• α 1 N/↑ • fibrinógeno ↑↑
• α 2 N/↑ • Albúmina↓
• β ↑↑ • Proteínas totales ↓
• γ ↓↓
Psicológico
• Toma de conciencia: ↑sueño, ↑ o ↓ el apetito (relacionado a emesis), dolor en las
mamas, inquietud.
• 1° T: hipersomnia, apetito voraz (ansiedad), nauseas y vómitos, ↓deseo sexual.
• 2°T: aceptación del esquema corporal nuevo, establece conexión madre e hijo,
celos paternos, ↑sexualidad.
• 3°T: ↑ansiedad, fantasías de malformaciones, miedo al parto, miedo mutuo al
sexo.
23
MIRASSO - JUANEDA
24
39
MIRASSO - JUANEDA
25
40
MIRASSO - JUANEDA
26
41
MIRASSO - JUANEDA SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
1. Anamnesis
• Datos de filiación
• Edad: 15 a 35 años: bajo riesgo.
o 10-14 años: puede haber embarazo, es +ƒ aborto o distocias por
aparato genital insuficientemente desarrollado.
Embarazos previos Parto vaginal
Nulípara o Primiparidad precoz <17 años.
Primigesta
Multigesta
Primípara o Primiparidad tardía >30 años: ↓extensibilidad, ↓contractilidad, coxis
Multípara anquilosado, ↑resistencia al paso, ↑desgarros, hemorragias y detención
del parto.
• Profesión: evitar trabajos pesados (abortos) y exposición a tóxicos.
• Antecedentes fisiológicos, clínicos, patológicos y quirúrgicos maternos.
• Antecedentes familiares: clínicos, causa de muerte de familiares, etc.
2. Antecedentes ginecoobstétricos
• Menarca • Nº Abortos:
• Ritmo menstrual • Nº Partos:
• Inicio de relaciones sexuales • Nº Cesáreas:
• Nº parejas • Edad del primer parto:
• ETS • Edad ultimo Parto
• Nº gestas • Grupo sanguíneo y factor: M y P.
• Intervalo intergenésico: tiempo entre fin del último y comienzo del actual (ideal 2-4
años, aceptable 1 año).
• Peso RN (Recién nacido mayor y menor).
• Lactancia (tiempo).
• FUM (Fecha última menstruación).
• Edad Menopausia.
• MAC
• Tiempo administración.
• Fecha última Colposcopía, Papanicolaou y Mamografía.
3. Síntomas de embarazo
• Sialorrea • Mareos, lipotimia.
• Nauseas y vómitos (emesis • Insomnio
gravídica, tiene BEG, sin esfuerzo ni • Parestesias, neuralgias.
malestar). • Cefalea, odontalgia, calambres.
• Constipación • Várices, edema MMII.
• ∆ apetito y gusto • Polaquiuria
27
Examen físico: examen completo + abdominal específico

1. Medición
a. Circunferencia a la altura del ombligo: 90-100cm al final de la gestación
b. Altura uterina: distancia que separa el fondo del útero con el borde superior
de la sínfisis pubiana
i. Puede no corresponder si el útero es grande por polihidramnios,
mola o miomas.
ii. Si el útero es pequeño por: error FUM, embarazo ectópico, RCIU
iii. El primer mes es intrapélvico
Semana 18 Mes 4 14-16 cm ½ entre pubis y
ombligo
Semana 22 Mes 5 17-23 cm Ombligo
Semana 30 Mes 6 y ½ 24-28 cm ½ entre ombligo y
ap. Xifoides
Semana 37 Mes 8-9 29-34 cm Ap. Xifoides
2. Palpación uterina
3. Maniobras de Leopold: permiten el diagnóstico de ubicación fetal.

Primer maniobra: mirando a la paciente, palpar con cara palmar y borde cubital
de ambas manos. Reconocer contorno y parte fetal que ocupa el fondo
uterino.
• Polo pelviano: voluminoso, reductible e irregular, blando, no pelotea.
• Polo cefálico: esfera grande, irreductible, lisa, dura, móvil, pelotea.
Segunda maniobra: mirando a la paciente palpar los lados del útero.

Determina la situación y diagnóstico de posición.
• Dorso: es convexo, uniforme, liso y consistente.
• Miembros o pequeñas partes fetales: plano irregular, menos resistente,
pequeños nódulos y depresiones que se movilizan.
Ante dudas: maniobra de Budin: ↑flexión del feto ejerciendo una presión sobre
el fondo uterino.
∆ Posición:
• Anterior: miembros se palpan con dificultad a un costado.
• Posterior: identifico fácilmente los miembros.
28
Tercer maniobra: mirando a los pies de la paciente palpación bimanual en

hipogastrio hacia la pelvis. Permite el diagnóstico de presentación, altura y
movilidad.
• Móvil: se encuentra por encima del estrecho superior, fácilmente
desplazable.
• Insinuada: 1° plano de Hodge: menos móvil, apoya sobre el estrecho
superior, tiene algo de desplazamiento lateral.
• Fijada: 2° plano de Hodge: no se puede desplazar por palpación.
• Encajada: 3° plano de Hodge: la circunferencia OF ha franqueado el perímetro del
estrecho superior, no se palpa el parietal por encima de la sínfisis pubiana.
• Profundamente encajada: 4° plano de Hodge.
Para diagnosticar la variedad de presentación: relación de prominencia con miembros o
dorso.
• Vértice: si se palpa una prominencia del mismo lado que los miembros.
• Bregma: la cabeza es prominente a ambos lados.
• Cara: prominencia cefálica más marcada hacia el dorso.
• Frente: prominencia menos marcada hacia el dorso.
Cuarta maniobra: mirando a la cara de la paciente se realiza un arco entre el
índice y pulgar por encima de la sínfisis del pubis. Monomanual. Permite
comprobar los signos de la tercera maniobra.
Auscultación
Se realiza con el estetoscopio de Pinard, colocando a la paciente en decúbito
dorsal, auscultando el hombro fetal anterior, palpando el pulso materno para
diferenciarlos.
FC del feto 140/min, no isócrono con el pulso materno.
Permite:
• Diagnóstico de embarazo.
• Gestación única o múltiple.
• Vitalidad o sufrimiento fetal.
Tacto vaginal y pelvigafía
PAP y colposcopía.
29
MIRASSO - JUANEDA TRABAJO DE PARTO
TRABAJO DE PARTO
Parto: acto por el cual el feto viable y sus anexos son expulsados o extraídos de la
cavidad uterina, por vías naturales (feto >500gr y >20 semanas EG).
Trabajo de parto: conjunto de fenómenos que asientan en el útero y ciertos grupos
musculares maternos, anexos ovulares y el feto que tienen por objeto la expulsión de éste
último.
Clasificación:
1. Según EG
a. Pretérmino (<37 semanas).
b. Término (37-42 semanas cumplidas).
c. Post término (>42 semanas).
d. Parto inmaduro (22 a 27 semanas).
2. Modo de inicio
a. Espontáneo.
b. Provocado: oxitocina iv, anestesia raquídea.
3. Modo de terminación
a. Espontáneo o natural.
b. Artificial u operatorio: cesárea, fórceps, ventosa extractora.
4. Evolución
a. Eutócico o fisiológico: todos sus parámetros dentro de los límites
fisiológicos.
b. Paratócico: es fisiológico pero no reúne todas las condiciones de
normalidad.
c. Anfitócico: entre paratócico y distócico.
d. Distócico: presenta alguna ∆ en su evolución. Patológico.
i. Distocia contráctil de útero.
ii. Distocia del mecanismo de parto.
iii. Parto prolongado (sobrepasa el percentil 90 de la curva dilatación
cervical en tiempo).
5. Presentación
a. Cefálica
b. Pelviana
6. Asistencia:
a. Parto médico: amniotomía precoz (ruptura artificial de bolsa) +
antiespasmódico
b. Parto dirigido: ruptura artificial de bolsa, + antiespasmódico + oxitocina.
Períodos del parto
• Borramiento y dilatación cervical
• Expulsivo fetal
• Alumbramiento: expulsión de placenta y anexos ovulares.
30
Fenómenos activos (2): contracciones uterinas y pujo

*características 1. Contracciones uterinas: acortamiento intermitente, involuntario y regular de las
cuantitativas
fibras musculares, doloroso o no. Características:
Frecuencia*: ↑↑ con el tiempo: inicio c/20-30 minutos, luego c/5-10min, hasta c/2, 3 o 4.
Cuando comienza el trabajo de parto >2 contracciones en 10 minutos. Se habla de
contracciones/10 minutos. Bradisistolia: <2/10min. Taquisistolia: >5/10 minutos (en el
inicio).
Regularidad: ↑con el transcurso.
Duración*: va en ↑, 1° 15 a 20 segundos, hasta 60 segundos (duración útil).
Duración útil: tiempo en que el útero está contraído > 25mmHg. Se aprecian por palpación
abdominal. Duración clínica: 30-70 segundos.
Duración Real: es el tiempo desde el inicio de la contracción hasta el fin de la relajación
Intervalos: período entre contracciones: no duele.
Relajación: una fase rápida (50s) y una lenta (100s) que ayuda a la nutrición fetal.
Intensidad*: ↑de Pr uterina con cada contracción. con el tiempo ↑ 30-50mmHg.
Tono uterino: menor Pr registrada entre 2 contracciones. Se palpa en la cara ventral del
feto, porque el dorso es más rígido y aparenta mayor tono. Normal: 8-
12mmHg. Hipertonía: >12mmHg.
Pr máx.: tono + intensidad.
Actividad uterina: se define como Intensidad x ƒ. Se expresa en mmHg por 10 minutos o
unidades Montevideo (UM). En el inicio: 120 UM (3 contracciones de 40mmHg) y en
período expulsivo 250 UM.
Actividad uterina corregida: Pr máxima x ƒ.
Triple gradiente progresivo: es el ↑↑ de la ƒ, intensidad y duración (características
cuantitativas). Si esto no se cumple y hay sólo ↑ƒ, la Pr no desciende al tono basal
→hipertonía →∆nutrición fetal.
31
*características
cualitativas Triple gradiente descendente*: (eficacia). Marcapasos en el cuerno, +ƒ izquierdo.
• La onda contráctil debe propagarse del fondo uterino a la región cervical
(dirección).
• La intensidad de la contracción debe decrecer desde el fondo al cuello (+ fuerte)
• El tiempo de la contracción debe decrecer desde el fondo al cuello (dura +)
Al ↑ƒ → ↓intensidad y duración útil x ↓tiempo para recuperación del miometrio.
Sinergia funcional: TGD + coordinación*.
Funciones de las contracciones
• Corazón periférico ↑Pr venosa.
• Facilita el retorno venoso de la sangre circulante en el útero y placenta hacia VCI y
AD.
• Ayuda con fenómenos pasivos: formación del segmento inferior, propulsión del
feto y preparación del canal de parto (dilatación y ↑diámetro del cuello, propulsión
de la bolsa de aguas). El segmento inferior se inicia cerca del 3 mes, se adelgaza
y amplía en el parto.
Contracción óptima
 Invade todo el útero (no es depresible).
 Llega al acmé de intensidad simultáneamente en todo el órgano (25-45mmHg).
 Triple gradiente descendente (intensidad, dirección, duración).
 El intervalo entra una y otra de 2-4 minutos.
 Ƒ 2-5/10min.
 Relajación completa entre una y otra.
Registro de actividad uterina: puede ser intraútero (LA o intracavitario) o extra
abdominal (Tocografía externa: dinamómetro apoyado sobre la pared abdominal).
El registro de Pr en LA: la contracción dura más que lo que se percibe por palpación
(>10mmHg) y son dolorosas cuando >20mmHg.
Tipos de contracciones
De Álvarez o Tipo A: de baja intensidad 2 a 4 mmHg en pequeñas áreas del útero, no
percibidas por la ♀ ni palpables. Aparecen en el embarazo tempranamente.
De Braxton-Hicks o tipo B: son de 10 a 15 mmHg, son indoloras (según la paciente).
↑gradual a partir de la semana 30 (hasta 8/hora). Son irregulares, infrecuentes, no ↑ de
intensidad. Aparición: poscoito, deshidratación, feto activo. Atenuantes: reposo, baño
caliente, hidratación.
Contracciones pre parto: > semana 36. Inicial cambios cervicales.
32
Contracciones partales: intensidad de 30-40mmHg, ƒ 2 a 4 c/10min, duración 30-60

segundos, ritmo regular.
Tono Frecuencia Duración Intensidad
8-12 mmHg 30-50 mmHg
Palpo paredes 30-60 segundos Útero no es
2-5 c/10
Normal fetales, puede (duración depresible en el
minutos
deprimirse el clínica) acmé de la
útero contracción
>12 mmHg <2: bradisistolia <30 o >50
< 30 o >60 mmHg
Anormal Hipertonía, no <2 o >5
se palpan segundos Hipo o
partes fetales >5: taquisistolia hipersistolia.
Diagnóstico de trabajo de parto
• Ƒ de contracciones: ≥2 (3 a 5) en 10 minutos.
• Intensidad: 30 a 40 mmHg → ≥120 UM.
• Duración: 30 a 60 “y regulares.
2. Tono
Si lo anterior persiste por 2 horas examinar:
3. Cuello: borrado o en borramiento (>50%) y dilatación de ≥3cm.
3. Contracciones de los músculos de la pared abdominal: PUJOS.

Definición: contracciones de los músculos toracoabdominales espiratorios que durante el
período expulsivo (cuando se completa la dilatación del cuello) refuerzan la propulsión
generada por las contracciones.
Son reflejas, pueden ↑voluntariamente. Maniobra de Valsalva. Se originan por la dilatación
completa del canal de parto. Pueden ser:
Espontáneos o fisiológicos:
 Durante cada contracción se producen 4 pujos de 5 segundos cada uno, con
intervalo de 2 segundos. 60mmHg de intensidad.
 Amplitud y duración en aumento con la progresión del parto.
 Se produce un deseo imperioso de pujo cuando la dilatación cervical es de 10cm,
por distensión de la vagina vulva y periné y cuando el útero está en el máx. de una
contracción.
Dirigidas: se debe prestar atención a la oxigenación materna fetal (↓) y al ↑Pr venosa por
la maniobra de Valsalva.
• No debe pujar si no está totalmente dilatada.
33
• No debe pujar si no es durante una contracción.
Fenómenos pasivos
1. Formación del segmento inferior
2. Modificaciones cervicales
3. Formación de la bolsa de las aguas
4. Expulsión de los limos
5. Ampliación del canal de parto
6. Fenómenos plásticos del feto
Fenómenos pasivos (7): efectos que los activos tienen sobre el canal de parto y el feto.
1. Ampliación del segmento inferior

El istmo ↑ de tamaño por hiperplasia e hipertrofia de fibras como consecuencia de las
contracciones (mínimo las de BH >28 sem) y forma parte del canal cervicosegmentario de
Braun.
El segmento inferior delgado se delimita con el cuerpo uterino por un anillo de contracción
(Anillo de Bandl) y el OCI: 7-8cm en el embarazo.
El segmento inferior comienza a formarse en el 3 mes en las semanas 14 a 16.
Durante el parto se eleva y queda equidistante entre sínfisis del pubis y ombligo (12cm de
longitud del canal cérvico-segmentario cuando el cuello está totalmente dilatado).
La ampliación es perfecta cuando la línea de inserción de la vagina sobre el cuello
asciende por encima de la gran circunferencia de la presentación.
Si el anillo de Bandl sube hasta el ombligo: signo de Bandl Frommel implica ruptura
patológica del segmento inferior.
2. Borramiento y dilatación del cuello uterino. Cuello: longitud 3 a 4 cm.

NO OCURRE SIN DINÁMICA UTERINA.
Borramiento: el cuello se acorta y estira haciéndose más delgado. El cérvix se incorpora al
segmento inferior hasta quedar reducido al orificio externo.
OCE: se abre hasta una dilatación total, el segmento inferior y cuello rotan al eje
longitudinal de la vagina y forman un canal común permeable: vagino-cervico-segmentario
de Braun.
La elongación del cuello es mayor en primigestas.
• Nulípara: 1° borramiento y luego dilatación en 6 a 18 horas
• Multípara: se producen de forma simultánea en 2 a 10 horas.
Dilatación progresiva: una vez que vence la elasticidad del cuello se produce en forma
más rápida. Es exponencial.
• 1° fase hasta los 5cm, más larga.
34
• 2° fase: desde 5cm hasta dilatación completa + rápida.

Dilatación completa: cuando los bordes del cuello se ponen en contacto con la pared
pelviana (10-11cm). Ayudada por bolsa de las aguas.
Grados de madurez del cuello:
I. Inmaduro: situado posterior a la vagina, de consistencia firme, longitud 3 a 4 cm,
sin OI dilatado
II. Parcialmente maduro
III. Maduro, centralizado, blando, de <1cm de longitud, borrado o en vías de
borramiento.
Índice de Bishop: puntuación que valora el cuello uterino en el trabajo de parto. Ayuda a
predecir si se requerirá inducción del parto. Tiene en cuenta 5 variables:
1. Dilatación 4. Posición
2. Borramiento 5. Encaje fetal
3. Consistencia del cuello
3. Formación de la bolsa de las aguas

• Es la porción de membranas ovulares (membrana amniocoriónica: corion calvo +
amnios) con una capa de LA que se encuentra debajo de la presentación fetal.
• Se forma al desprenderse el polo inferior del huevo por contracciones uterinas.
• Se insinúa en el canal cervical.
• Generalmente es única, en embarazo gemelar pueden ser 2.
• Es lisa y delgada cuando la placenta está normo inserta y rugosa y espesa en
placenta previa.
Tipos
• Convexa: cuando la presentación es eutócica (vértice encajado): es pequeña y
poco saliente.
• Excesivamente plana (anormal): membranas muy resistentes.
• Bolsa muy voluminosa y saliente en presentaciones anormales (frente, cara,
pelviana incompleta) o cuando está elevada: se acumula mucho LA en polo
inferior. La bolsa ocupa parte de la vagina y puede llegar a la vulva. Puede ser:
o Cilíndrica
o Piriforme: en reloj de arena: parte + estrecha en orificio uterino dilatado
parcialmente. Sale bruscamente el LA, puede arrastrar cordón o un
miembro.
Formada por: amnios, corion, vestigios de caduca + cantidad
variable de LA (incoloro, turbio por unto sebáceo,
mucosidades, vérmix caseoso, descamación de piel).
35
Funciones de las bolsas de agua

• Protege al feto de infecciones y del modelaje excesivo.
• Procidencia del cordón o miembros (patológico). Procidencia (bolsa rota) ≠
Procúbito (bolsa sana).
• Reparte uniformemente las presiones.
• Es agente dilatador y excitador: ↑contracciones uterinas.
• Lubrica el canal de parto.
• Al romperse realiza un lavado vaginal.
Ruptura de bolsa: si o si se produce en el trabajo de parto.
Espontánea
 Tempestiva (oportuna): ocurre en una contracción cuando se completó la
dilatación del cuello.
 Intempestiva se desgarra en otro momento.
 Prematura: antes del trabajo de parto (hasta 1 hora): se llama RPM ruptura
prematura de membranas ovulares. Ya que aún no está formada la bolsa de las
aguas.
 Precoz: antes de dilatación completa.
 Tardía: después de la dilatación completa o en período expulsivo.
 Alta: por encima del área cervical: sale gran cantidad de líquido, todavía se tacta la
bolsa porque se rompe por encima.
 Falsa ruptura: se rompe el corion pero no el amnios, ↓ salida de líquido.
Provocada: altera el momento fisiológico de su ruptura.

 Aumenta la frecuencia de modelaje en la presentación.
 ↓O 2 cerebral y pH sanguíneo (acidosis metabólica).
 Facilita la oclusión de vasos umbilicales durante las contracciones
uterinas (DIP variables).
 +ƒ procidencia de cordón umbilical.
 Riesgo potencial de infección posparto y neonatal (con >6hs hasta
alumbramiento).
 ↑DIP I (fisiológico por ruptura artificial): ↑ la desaceleración precoz
del ritmo cardíaco (por estímulo vagal).
 ↑ uso de fórceps en partos de bajo riesgo.
LA patológico: verde o meconial (sufrimiento fetal), rojizo por maceración, achocolatado y
fétido por putrefacción.
4. Expulsión de los limos (tapón mucoso)
Secreción mucosa del endocérvix + sangre de pequeñas erosiones del cuello, conforman
los limos. Son viscosos como clara de huevo, espesos.
Permite la lubricación de la vagina, cérvix y vulva. Puede ocurrir hasta 10 días previos al
parto con contracciones preparto. Puede expulsarse por partes o todo junto.
No indica inicio del trabajo de parto.
36
5. Ampliación vagino-vulvo-perineal del canal de parto

La vagina se distiende fácilmente por la presentación fetal.
La presentación al encajarse determina la retropulsión del coxis ↑diámetro
subcoxisubpúbico. Se deja forzar el diafragma muscular.
Se amplía el periné y el orificio vulvar. Puede requerir episiotomía medio lateral para evitar
desgarros.
6. Fenómenos mecánicos fetales del parto

Son los movimientos que ejecuta el feto para salir del claustro materno: pasivos y
ayudados por las contracciones uterinas.
1. Acomodación al estrecho superior.
2. Encaje propiamente dicho.
3. Rotación interna (acomodación al estrecho inferior) Rota 45°.
4. Desprendimiento propiamente dicho: se deflexiona la cabeza.
5. Rotación externa para que el hombro pase por la espina ciática.
7. Fenómenos plásticos
Presentación cefálica: deformación intrínseca: modificación de forma y tamaño del cráneo.
El canal de parto comprime la cabeza generando:
Reducción absoluta: por reflujo de LCR del cráneo al conducto raquídeo
Reducción relativa: modelaje. ↓diámetros comprimidos y ↑los perpendiculares.
Cabalgamiento de huesos de la bóveda y modificación de la curvatura de huesos.
Tumor serosangúineo: piel equimótica, blando pastosos que oculta las suturas y se forma
en el lugar que contacta con el vacío de la arcada del pubis.
Cefalohematoma: colección de sangre subperióstica. Aparece más tarde que el tumor
serosanguíneo y tarda más en desaparecer. Las suturas son palpables.
37
PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO:

• 1° período: de borramiento y dilatación cervical
o Comienza desde los 2cm de dilatación.
o Cuello borrado o en borramiento.
o Dinámica partal regular. Mínimo 2 contracciones cada 10 minutos de 30” de
duración.
o Bolsa íntegra.
• 2° período: expulsivo
Contracciones:
o Ƒ 5 c/10 minutos.
o Intensidad normal promedio 47mmHg.
o Actividad uterina 235 unidades de Montevideo.
o Tono 12 mmHg.
• 3° período: alumbramiento, expulsión de placenta y anexos ovulares
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:

• Registrar T° axilar.
• FC materna y TA cada 2 horas.
• No rasurar el vello de la horquilla vulvar.
• Nutrición con Dx iv.
• Evaluar FC fetal: VN: 120 a 160l/min.
• Ascensos transitorios: promedio ↑21 lat/min, usualmente son por movimientos
fetales, puede acompañar a las contracciones. Reflejan buena salud fetal.
• Descensos transitorios
a. DIPS I: se produce un descenso en FC fetal. Se producen durante la
contracción uterina. Fisiológicos.
b. DIPS II: son desaceleraciones después (>18 segundos) del acmé de la
contracción uterina, son siempre anormales, se asocian a hipoxia y
acidosis fetal. Debería haber un ↑FC post contracción. Siempre patológico
y grave.
• Control de la contractilidad uterina
38
Partograma: representación gráfica en ejes cartesianos de la evolución del trabajo de

parto tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de presentación en función del
tiempo. Inicio cuando llega a 4-5cm de dilatación (período de borramiento).
Registra:
• TA • Dilatación cervical.
• Pulso • Descenso por planos de Hodge.
• FC materna y fetal. • Bradicardia asociada a
• Ƒ, intensidad y duración de contracciones.
contracciones. • Medicación usada.
• Estado de membranas. • Presentación y variedad.
• Borramiento uterino.
Curva de alerta: indica enlentecimiento del trabajo de parto. La curva de la paciente debe
mantenerse a la izquierda de la curva de alerta.
39
MIRASSO - JUANEDA MECANISMO DE PARTO CEFÁLICO
MECANISMO DE PARTO
Trabajo de parto: se apoya en:
• Pelvis ósea
• Móvil fetal → el feto tiene movilidad.
• Motor uterino
Además requiere relación de diámetros fetales y diámetros de la pelvis
materna.
La presentación no desencadena el parto, sino que cumple un mecanismo del parto y
debe ser lo suficientemente voluminosa para ocupar el estrecho superior de la pelvis.
MECANISMO DE PARTO: es la representación del trabajo del feto.
Definición: conjunto de movimientos pasivos que realiza el feto durante su progresión por
el canal de parto. En cada etapa el feto cambia de actitud y rota para acomodarse a los
ejes y diámetros de la pelvis como resultado de las fuerzas activas de contracción uterina
y de los obstáculos del canal de parto.
También llamados tiempos del parto:
1. Acomodación al estrecho superior
2. Descenso y encaje
3. Rotación interna y acomodación al estrecho inferior
4. Desprendimiento
El feto se considera compuesto por tres segmentos: cabeza, hombros y nalgas, cada uno
de Ios cuales realiza su mecanismo propio durante el parto.
Estos 4 pasos se deben cumplir para cada segmento. En total serían 12 pasos (hay pasos
que se dan simultáneamente) dentro de un mecanismo de parto completo. Ejemplo:
situación longitudinal, presentación cefálica, variedad de presentación vértice, posición
izquierda, variedad de posición anterior.
MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA

• Variedad de presentación: vértice.
• Diagnóstico: fontanela menor o lambdoidea al centro (punto diagnóstico).
• Diámetro: Suboccipitobregmático 9,5 cm.
• Posición: punto guía: occipital.
• Variedad de posición: OIIA, OIIP, OIDA, OIDP, OIIT, OIDT, OS, OP.
• El orden de ƒ de las variedades de posición es el siguiente:
o +f: izquierdas anteriores OIIA
o derechas posteriores OIDP
o izquierdas posteriores OIIP OIIA
o -f: derechas anteriores OIDA
40

Mecanismo de adaptación al estrecho superior, tiene 2 partes:
• ↓diámetro rector del trabajo de parto: el feto intenta reducir el diámetro mediante
dos mecanismos:
o Cambio de actitud: el feto pasa de actitud indiferente a flexionarse. Ofrecía
el diámetro OF (12cm) y pasa a ofrecer el SOB (9,5cm).
o Apelotonamiento o aplastamiento
• Elección del mejor diámetro de la pelvis materna: el feto se orienta en los mejores
diámetros de la pelvis. Utiliza el diámetro oblicuo, es grande 11cm el izquierdo y
10,5 el derecho y además es constante durante el trayecto en la pelvis menor. No
así el AP que ↓por el culmen retro pubiano (promontopubiano mínimo 10,5cm).
Diagnóstico: ha cumplido este primer tiempo cuando se encuentre en el primer plano de
Hodge (Promontosuprapubiano), la cabeza está insinuada. Sutura sagital en diámetro
oblicuo y fontanela menor cerca de la línea arqueada.
La circunferencia máxima de la presentación franquea el estrecho superior para su
penetración progresiva en el canal pelviano. Para descender la cabeza no necesita
cambiar de orientación ni de actitud.
El feto literalmente es empujado por las contracciones uterinas. A medida que progresa,
los reparos nos permiten evaluar la normalidad mediante determinación de los planos de
Hodge. Se completa el encaje cuando llega al 3° plano, biciático. Se diagnostica si
el ecuador, es decir, la circunferencia máxima ya atravesó el estrecho superior.
Puede hacerse de forma sinclítica o asinclítica.
• Sinclitismo (forma normal de descenso): coincidencia de los ejes materno-
fetales, inclinación de la cabeza en relación a la pelvis. La sutura sagital esta
equidistante al pubis y promontorio y los parietales al mismo nivel.
• Asinclitismo:
• Sutura sagital más cerda
de la sínfisis del pubis
(asinclitismo posterior,
desciende 1° parietal
posterior): primípara con
abdomen tenso.
• Sutura sagital más cerca
del promontorio
(asinclitismo anterior,
desciende 1° parietal anterior): multíparas con abdomen flácido, útero poco
tenso.
41
3. Rotación interna
Para encontrar el diámetro más favorable de la pelvis, la cabeza hace una rotación (45°)
desde la posición oblicua a una AP. El diámetro AP del estrecho inferior
(subcoxisubpubiano) es más favorable al desprendimiento. El diámetro biparietal se
ofrece al diámetro mas corto. En el AP la cabeza retropulsa al coxis y permite un ↑del
diámetro (9 → 11cm) que pasa a ser el subsacrosubpubiano.
La amplitud de giro varía según la variedad de posición.
• Oblicuo anterior: 45°.
• Transversal: 90°.
• Oblicuo posterior: 135° (hacia occipitopúbico) o 45° (hacia occipitosacro).
El tercer tiempo (rotación intra pelviana) se cumple asociado al primer
tiempo del parto de los hombros, es decir, con la acomodación de los
hombros al estrecho superior. Ésta se hace en el otro diámetro oblicuo ya
que los ejes mayores de hombros y cabeza son perpendiculares. Si la
cabeza se acomodó en el oblicuo izquierdo, los hombros lo harán en el
diámetro oblicuo derecho.
Diagnóstico: cumplida la rotación interna, la sutura sagital tiene una
dirección de adelante hacia atrás; la fontanela posterior, está debajo del
pubis.
Cabeza profundamente encajada: no es posible tocar las espinas ciáticas y tampoco
introducir un dedo entre el plano coxisacro y la presentación.
4. Desprendimiento o salida definitiva: el plano máximo de la presentación

franquea el estrecho inferior.
Además de rotar y acomodarse al estrecho inferior, la cabeza apoya un punto duro
(hipomoclion) correspondiente al occipital en relación al borde inferior de la sínfisis del
pubis (occipitopubiano 98,5% de los casos y OS 1,5%). Permite transformar energía
potencial que trae el feto a energía cinética. Primero la cabeza llega a una flexión máxima.
Forma una palanca entre el occipital y el pubis que permite, por movimientos de la cabeza
del feto (la fuerza la hace el cuello del feto) la salida de la cara que esta en contacto con
el sacro y completar la salida definitiva. Ligeramente la presentación avanza desde la
comisura posterior de la vulva. La progresión resulta de un movimiento de deflexión de la
cabeza en torno al subpubis, con el occipucio como bisagra.
Este tiempo coincide con el descenso y encaje de los hombros.
42
Luego los hombros deben cumplir los 4 pasos

Los hombros no pueden cambiar su diámetro biacromial mediante cambios en la actitud.
Si pueden disminuir el diámetro por aplastamiento o apelotonamiento.
Además debe elegir un diámetro pelviano, que por estar tan cerca y tener un diámetro
mayor perpendicular al de la cabeza, utiliza el eje pelviano “opuesto”, el oblicuo derecho.
2. Descenso y encaje: el biacromion llega al 3° plano de Hodge.
3. Rotación interna: debe rotar dentro de la pelvis para acomodarse al diámetro AP
subsacrosubpubiano (junto a la rotación externa).
4. Desprendimiento o salida definitiva: El hombro anterior forma el hipomoclion,
sale primero el hombro posterior y luego el anterior.
Segmento pelviano:
El diámetro que utiliza es el bitrocantéreo. No puede ∆ la actitud, si puede apelotonarse o
aplastarse. Elige el diámetro paralelo al biacromial, es decir el oblicuo derecho.
2. Descenso y encaje: el diámetro bitrocantéreo llega al 3° plano de Hodge.
3. Rotación interna: debe rotar internamente hasta adaptarse al diámetro AP.
4. Desprendimiento o salida definitiva: la nalga anterior hace el papel de
hipomoclion y contacta con el subpubis, mediante lateralización del la columna
sale la nalga posterior primero y luego la anterior.
En la práctica los segmentos cefálico y cintura escapular comparten tiempos por su

cercanía. El 3° y 4° tiempo del parto cefálico coincide con el 1° y 2° tiempo del mecanismo
de los hombros. La cintura pelviana está más alejada y sus tiempos no coinciden con el
resto. Por esto verdaderamente tenemos un parto de 10 tiempos.
Rotación externa o restitución de variedad de posición: la cabeza sufre una rotación

externa en la cual se recupera de forma externa la variedad de posición (rota mirando
hacia el muslo del lado de su posición). Esto se produce debido a la rotación interna de
los hombros para adaptarse al diámetro AP de la pelvis.
Parto eutócico: aquel en el que todo favorece el parto vaginal.

• OIIA: es el + eutócico
• OIDA: es + distócico que el anterior
• OIDP: es el + distócico, el feto debe rotar 135°. Generalmente termina en cesárea.,
pero no es indicación absoluta, puede darse un parto vaginal. A diferencia de la
variedad de presentación de frente que es indicación absoluta.
43
MIRASSO - JUANEDA MECANISMO DE PARTO PELVIANO
MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIÓN PELVIANA

Epidemiología: se produce en el 2-5% del total de partos. La ƒ puede variar:
La situación fetal depende de la Ley de Pajot. En la primer etapa del desarrollo la cabeza
es más grande que el resto de los segmentos, por ello se ubica hacia el fondo uterino. A
partir de la semana 35 se produce el entrecruzamiento de diámetros. ↑↑ tamaño de la
región pelviana y por movimientos de rodado se orienta al fondo uterino.
Pretérmino ↑ƒ h/ 20-30%. Antes la posibilidad de PP es mayor, en el pre término el feto
tiene permanentemente movimientos que ↓ por el ↑ tamaño.
Diagnóstico: palpación de masa voluminosa, redondeada, blanda y depresible, separada
por el surco interglúteo. En el medio el ano y detrás el sacrocoxis, puede palparse
genitales y miembros inferiores. El punto guía es el centro del sacrocoxis.
Variaciones de presentación
• Completa: miembros totalmente flexionados. Diámetro 35cm.
• Franca (Incompleta): miembros extendidos como vástagos. Diámetro 27cm.
COMPLETA
Antigua nomenclatura
o Completa
o Incompleta
 De nalgas → paso a llamarse franca
 De pie
 De rodilla
FRANCA
Las rodillas y los pies pueden aparecer como “presentación” pero no son lo
suficientemente voluminosas ni son capaces de cumplir un mecanismo de parto.
Variedad de posición: punto guía es la cresta sacra:
• SIDA, SIDP, SIDT, SIIA; SIIP, SIIT, SS, SP.
Mecanismo de parto
Segmento pelviano:
1. Acomodación de nalgas al estrecho superior
En esta presentación el segmento no puede cambiar de diámetro por
modificaciones de su actitud. El diámetro bitrocantéreo de casi 14cm se puede
reducir por apelotonamiento o aplastamiento. Se acomoda al diámetro oblicuo
derecho. Esto tiene 2 explicaciones:
• Perpendicular al diámetro bitrocantéreo está el diámetro sacropretibial que
es menos reducible y es verdaderamente quien rige el trabajo de parto, éste es
quien se acomoda al oblicuo izquierdo. En la presentación pelviana franca no hay
diámetro sacropretibial e igualmente se acomoda el bitrocantéreo al oblicuo
derecho.
• Se orienta así para que el SOB de la cabeza quede orientado en el
oblicuo izquierdo.
44
Progresión por simple empuje, siempre el bitrocantéreo en el oblicuo derecho y en ligero
asinclitismo posterior (la nalga posterior desciende antes que la anterior y el surco
interglúteo está más cerca del pubis que del sacro):
• Pelviana completa: descenso es lento y laborioso y sólo se cumple después de la
dilatación completa y la rotura de la bolsa.
• Pelviana incompleta (franca): descenso se efectúa fácil y precozmente.
3. Rotación interna y acomodación al estrecho inferior

Se produce una rotación de 45° para que coincida el diámetro bitrocantéreo con el AP del
estrecho inferior. La nalga más próxima contacta con la sínfisis del pubis y forma el
hipomoclion.
Diagnóstico: cuando este tiempo se realiza, tendremos el bitrocantéreo en el diámetro
anteroposterior y el surco interglúteo en el diámetro trasverso, en uno de cuyos extremos
(a derecha o izquierda) estará la cresta coxisacra, punto guía de la presentación.
4. Desprendimiento del polo pelviano

La nalga anterior aparece por la vulva y la posterior retropulsa al coxis, abomba el periné
y sale. El tronco sufre una inflexión lateral, curva cóncava hacia sínfisis del pubis
(dificultosa cuando es incompleta porque los miembros traban la inflexión).
Tanto en una modalidad como en la otra, en el momento en que las nalgas se desprenden
hay pérdida de meconio por el ano, lo cual no ocurre como una manifestación de
sufrimiento, sino por efecto de la expresión a la cual es sometido el abdomen fetal (acción
mecánica). Desde este momento el mecanismo de ambas modalidades (completa e
incompleta o franca) es común y la parte inferior del tronco progresa en su evolución con
mucha facilidad.
Segmento de la cintura escapular:

Se orienta en el mismo diámetro oblicuo que el bitrocantéreo, es decir el derecho y se
reduce por aplastamiento el diámetro biacromial (12 cm→9cm). La circulación feto-
placentaria se ve afectada, (se traduce por la aparición de movimientos respiratorios
observables en la parte del tronco exteriorizada).
Los hombros orientados en el oblicuo derecho (o en el que haya descendido el
bitrocantéreo) descienden, el abdomen y la parte inferior del tórax se desprenden por
acción de los esfuerzos expulsivos.
3. Rotación interna
Rotación interna de 45° biacromial para coincidir diámetro con el AP del pubis.
45
4. Desprendimiento de los hombros

Las nalgas cuelgan de la vulva casi verticalmente hacia abajo, como también las dos
terceras partes del tronco, con el dorso hacia un lado. El hombro anterior se apoya debajo
del pubis (hipomoclion) a nivel del acromion. Progresa el hombro posterior que retropulsa
el coxis y aparece en la vulva. El feto realiza una inflexión lateral, luego se desprende el
hombro anterior.
Segmento cefálico
La cabeza se acomoda al estrecho superior flexionándose orientando su diámetro mayor

en el oblicuo opuesto al que usó el biacromial, es decir en el oblicuo izquierdo. Se
produce el cambio de actitud (flexión) para presentar el SOB de 9,5cm.
3. Rotación interna: El SOB se alinea con el AP y el occipital forma el hipomoclion-
4. Desprendimiento: se produce la flexión máxima, se desprende el mentón y se
produce la deflexión y se completa el desprendimiento.
Coinciden la rotación y desprendimiento de los hombros con la acomodación al ES y el
descenso de la cabeza (3° y 4° de hombros con 1° y 2° de la cabeza).
Importante: la cabeza realmente queda en el diámetro transverso, ya que la rotación de
los hombros al diámetro AP orienta la cabeza al transverso. El diámetro biparietal (9,5cm)
entra bien en el diámetro anteroposterior del estrecho superior (11cm).
Pronostico de la presentación pelviana

Poco favorable, ↑mortalidad fetal por asfixia, fractura de cráneo, trauma de encéfalo,
fractura de columna.
En el parto pelviano cuando han salido las nalgas empieza el periodo crítico, porque en el
paso de hombros y cabeza se interrumpe la circulación feto placentaria por compresión
del cordón entre el cuerpo del niño y la pelvis. Hay riesgo de asfixia, bradicardia.
Se indica cesárea siempre que pueda realizarse. Si el móvil fetal ya se encuentra en 3° o
4° plano de Hodge se debe producir el parto vaginal.
Puede ocurrir parto con las siguientes condiciones:
• Que no sea primigesta
• Relación acorde fetopelviana
• Bolsa íntegra: porque el polo pelviano es blando, ayuda a la dilatación.
• Médico capacitado
• Realizar episiotomía
• Monitoreo fetal continuo
46
ATENCIÓN EN EL PARTO: clasificación de la atención:
1. Parto enteramente espontáneo: no se realiza absolutamente nada más que

recibir al feto.
2. Corregido con ayuda química y sin ayuda manual (no se toca al feto):
generalmente hay que asistirlo para optimizar las condiciones del período
expulsivo.
• Dilata vagina por bloqueo n. pudendo.
• Anestesia local y relajantes musculares.
• Episiotomía amplia.
• Asa de cordón: cuando el feto ha sido expulsado hasta el ombligo
tracción ligera del cordón y palpar FC.
• Oxitocina para ↑intensidad de contracciones.
• Compresión del fondo del útero para ↑flexión de la cabeza, no para
empujar el feto. Maniobra de Cristeller o “hacer un fondo”.
3. Corregido con ayuda manual
Para la corrección del parto con maniobras las nalgas deben haber tenido un parto espontáneo, y
que el ⅓ inferior de la escápula ya se haya exteriorizado (antes de ese momento sólo soy
expectante).
En ese instante la cabeza penetra en la pelvis menor y comprime el cordón, reduciendo los
intercambios feto-maternos; desde este momento el feto está en peligro.
Situaciones que obligan a la salida rápida del feto y debe corregirse:
• Puja y no sale (contracciones insuficientes).
• ↓FC fetal: sufrimiento fetal agudo.
• Movimientos respiratorios: posible SALAM.
1. Maniobra de Bracht: permite desprender los hombros y la cabeza último.

Tomar al feto con el pulgar paralelo al muslo flexionado y el resto de la mano abrazando
la región lumbar. Se traccionan los hombros que descienden y se desprende en un
diámetro transverso. Luego apoyo el occipital en el subpubis y llevo el feo al abdomen
materno permitiendo el desprendimiento de la cabeza. Resultados:
• Éxito total
• Éxito parcial: no saco la cabeza, por dos causas
Requiere una maniobra:
o Puede estar orientada en un diámetro no favorable
• Orientadora
o Puede que no esté flexionada
• Flexora o reductora
• Fracaso: no salen los hombros, dos causas:
• Tractora
o Hombros no acomodados al ES
o No se pueden
apelotonar bien
o Mala actitud de los
brazos (extendidos)
47
2. Maniobra de Mauriceau: permite el desprendimiento de la

cabeza, es orientadora, flexora y tractora.
Dedos índice y medio en la base de la lengua del feto. La mano
opuesta con sus dedos índice y medio a los lados del cuello por
fuera del huevo supraclavicular.
3. Maniobra de Rojas: se utiliza cuando los miembros están

extendidos.
Tomar al feto con el pulgar paralelo al muslo y el resto de la mano abrazando al muslo.
Transformo el hombro posterior en anterior por rotación amplia y tracción simultánea (tipo
tornillo o turbina) una vez allí se vuelve a traccionar en sentido contrario, traccionando
para que salga el hombro. Una vez desprendidos los hombros completo con Mauriceau.
4. Maniobra de Pajot o del lavado de cara: se

utiliza cuando el feto tiene un miembro
deflexionado y no ambos. En la axila coloco
el pulgar y tomo el hombro, lo flexiono hacia
la cara del feto.
5. Maniobra de Deventer-Muller: se toma el

cuerpo fetal a la altura de su tórax y se hace
coincidir el diámetro biacromial con el anteroposterior de a pelvis, se lo tracciona
sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra de la bomba de agua) para que
con movimientos de asinclitismo anterior y posterior, se produzca el descenso del
cuerpo fetal, una vez conseguido ésto, se toma al feto de sus pies y se lo eleva, para
extraer el hombro posterior, y luego se lo baja para poder extraer el hombro anterior
por debajo del pubis.
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Visualizando las escápulas uno se da cuenta cómo están los brazos.

• Si las escapulas están alineadas paralelamente los brazos están flexionados,
uso Bracht.
• Si están separadas (aladas) ambas escápulas, uso Rojas para acomodar ambos.
• Si hay una alada y otra no uso Pajot.
No deberían ser maniobras sucesivas, se debe analizar la posición del feto y realizar las
que corresponde.
4. Parto forcipal: sacar la cabeza con fórceps, última opción.
5. Operación cesárea: está indicada desde un principio.
CAUSAS DE PRESENTACIÓN PELVIANA

Siguen la ley de acomodación de Pajot. (oligoamnios, mioma, multiparidad impiden la
rotación fetal).
• Causas maternas: multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones uterinas,
tumores previos.
• Causas fetales: prematurez, hidrocefalia, embarazo gemelar.
• Causas de los anexos ovulares: polihidramnios, oligoamnios, placenta previa,
brevedad de cordón.
49
DIAGNÓSTICO DE PRESENTACIÓN PELVIANA

• Anamnesis: dolor en hipogastrio o hipocondrio, movimientos fetales en
hipogastrio.
• Inspección: ovoide uterino longitudinal.
• Palpación: polo duro, redondo, que pelotea y duele en el fondo uterino: maniobra
de Leopold I.
• Auscultación: foco en hemi abdomen superior del lado del dorso fetal.
• Tacto, punto anatómico: sacro coxis al centro de la excavación (también es el
excéntrico, punto guía y diagnóstico simultáneamente).
• Variedad de posición: tacto la planta de los pies si es completa.
• Otros elementos al tacto (diagnóstico diferencial con cara): nalgas, genitales,
ano, entrecruzamiento de los miembros.
• Mayor diámetro que ofrece: bitrocantéreo→ SIDA (sacroilíaco derecho anterior)
(dorso anterior) (oblicuo derecho). Según Olcese: no sería correcto, ya que el
bitrocantéreo se alinea al OD y el sacropretibial al OI.
50
MIRASSO - JUANEDA ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO
Definición: 3° periodo del trabajo de parto en el que se producen desprendimiento,
descenso y expulsión de la placenta y anexos ovulares por el conducto genital.
Hay contracciones de similar intensidad y frecuencia a las partales. Tienen 4 funciones:
• Transfusión de sangre al RN (60-90cc).
• Desprendimiento, descenso y expulsión de placenta y anexos ovulares.
• Impedir hemorragia en lugar de inserción de la placenta.
• Mantener el tonismo del órgano.
Períodos del trabajo de parto
Períodos fisiológicos del alumbramiento 1. Borramiento y dilatación cervical
2. Expulsivo fetal
1. Desprendimiento de placenta y de membranas ovulares.
3. Alumbramiento
2. Descenso de la placenta:
3. Expulsión de los anexos ovulares.
1. DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS

Tiempo corporal (placenta intracuerpo): ocurre 8 a 10 minutos luego de la expulsión del
feto (60% <5min). Prolongado si dura 10 a 30 min y es retención placentaria si >30 min.
Ocurre por contracciones uterinas. La placenta no es elástica, no acompaña el
acortamiento, no disminuye al disminuir de tamaño el útero donde está fijo. Ocurre
un disparalelismo entre ambos que destruye las adherencias útero placentarias.
Ayuda a formación del hematoma en el sitio de inserción placentaria. El hematoma se
expande, la placenta se invierte y el peso de la placenta permite que continúe el
desprendimiento.
El plano de corte es en la mitad de la decidua esponjosa.
• Decidua:
o Parietal Terminan fusionadas
o Capsular
o Basal
 Zona basal
 Zona esponjosa Placenta
 Zona
compacta
• Corion:
o Frondoso
o Calvo
51
Mecanismos del desprendimiento

• Baudelocque-Shultze (80%)
a. Placenta inserta en el fondo uterino (+ influencia
hormonal → + glándulas).
b. Se desprende desde el centro.
c. Conformando un hematoma retro placentario
que ocupa toda la cara materna.
d. Placenta se invierte como un paraguas en la
cavidad.
e. Se expulsa por la cara fetal.
f. Sangra al final después de que sale la placenta (sangrado tardío y sangre
más oscura).
Es el mecanismo +ƒ cuando la placenta está inserta en el fondo del útero y se desprende
lentamente.
• Baudelocque Duncan (20%)
a. Placenta inserta en el borde, próximo al
segmento inferior.
b. Desprendimiento en el borde de la
placenta.
c. Sangra desde que se inicia el
desprendimiento.
d. Se enrolla longitudinalmente y se expulsa
por la cara materna.
e. No hay hematoma retro placentario.
f. Puede haber sangrado previo.
Es –ƒ, ocurre cuando la inserción de la placenta se aproxima al segmento inferior (lateral)
o cuando se desprende muy rápido.
Clínica
Signos de Schoreder: luego del parto el fondo del útero asciende hasta el nivel del
ombligo y dextrorrota (por el ligamento redondo derecho más corto).
• El útero asciende 5cm cuando la placenta (en desprendimiento) se encuentra en el
segmento inferior debido al propio empuje y al hematoma.
2. DESCENSO DE LA PLACENTA
Por las contracciones uterinas y la gravedad la placenta recorre el canal
cervicosegmentario y cae en la vagina.
52
Clínica: signos segmentarios:

• Signos de Ahfeld: descenso de la pinza Kocher clampeada en el cordón.
• Signo de Kustner: si ejerce con una mano presión sobre el abdomen para elevar
el útero. Si el cordón no asciende significa que ya está descendida la placenta. Si
asciende el cordón la placenta aún no se desprende.
• Signo de Strassman: hacer movimientos repetidos de presión en hipogastrio, si
las trepidaciones (movimientos) se transmiten al cordón es porque la placenta está
inserta, de lo contrario ya está descendido.
• Signo de Fabre o del pescador: sacudir ligeramente el cordón mientras se palpa

el fondo uterino. Si no se transmiten los movimientos ya se desprendió. Si se
sienten trepidaciones es porque la placenta está inserta.
No debería traccionar del cordón para no provocar desgarro y dejar placenta in situ.
3. EXPULSIÓN DE LOS ANEXOS OVULARES
Clínica: signos vaginales:
• Signo del mayor descenso del fondo uterino o descenso máximo del fondo.
• Globo de seguridad de Pinard: el útero se pone de consistencia leñosa, ↑ tono
uterino → permite la hemostasis.
Al desprenderse la placenta los vasos se desgarran, la hemorragia es contenida por:
• Retracción de las fibras musculares de la capa ½ del útero que “estrangula” los
vasos que la atraviesan (“ligaduras vivientes”).
• Trombosis de los vasos en el sitio de inserción de la placenta por ↑fibrinógeno.
Ocurre pérdida hemática normal de 200-500ml.
ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO
1. Espontáneo: maniobra de Dublin torsión continua de las membranas sobre su
eje, con cuidado para evitar desgarros.
2. Corregido: consiste en utilizar alguna maniobra para determinar la salida de la
placenta al exterior.
a. Maniobra de Freund: eleva el cuerpo del útero por encima de la sínfisis
del pubis, desaparece el Angulo entre el cuerpo y el canal
cervicosegmentario. No produce dolor. Es la + útil, permite
desprendimiento de toda la membrana.
b. Maniobra de Crede: presionar hacia abajo el fondo del útero.
c. Tracción del cordón: no se usa por riesgo de desprendimiento parcial.
3. Conducido: ↑dinámica uterina y retracción del útero con oxitocina iv o im.

4. Manual: con anestesia general, se desprende y tracciona por vía vaginal con
oxitocina + ATB profilácticos. Se indica si >30 min desde expulsión fetal o
hemorragia severa.
53
EXAMEN DE ANEXOS OVULARES

En el postalumbramiento, 2 horas luego de la expulsión de la placenta.
Evidencia
• Si el alumbramiento fue completo o existe retención de cotiledones o membranas
• Desprendimiento prematuro de placenta eutópica.
• Tumor placentario.
• Si la madre o el feto tienen alguna enfermedad revelada por alteración de los
anexos.
1. Cara fetal: determino el tipo de inserción del cordón, si tiene nudos y si el amnios
que lo recubre está integro. Busco apertura del saco ovular e invierto membranas.
2. Cara materna
a. Forma y superficie (regular)
b. Soluciones de continuidad
i. Surco inter cotiledoneano
ii. Espacio que ocupaba un cotiledón retenido
iii. Cotiledón atrófico
c. Color: pálido (sífilis, enfermedad hemolítica, feto muerto retenido).
d. Consistencia: blando en sífilis.
3. Reconstruir el saco ovular estirando las membranas.

a. Orificio de salida de >10cm si se desgarró. ≥10cm del borde placentario. Si
es menor la distancia al borde es porque estaba inserta cerca del
segmento inferior → placenta previa.
b. Ver corion, amnios, y vestigios rojizos de la caduca, separar amnios (fino y
transparente y llega al cordón) del corion (espeso, menos traslucido).
4. Pesar la placenta: debe ser 1/6 del peso del niño (500-600gr).
a. Medir la placenta (diámetro de 15 a 20cm y espesor de 3cm).
b. Medir cordón umbilical (20-60cm) y no cortarlo.
54
ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO: retención placentaria y hemorragias.

1. RETENCIÓN PLACENTARIA: tiempo corporal >30 minutos. Si se habla de atonía se
refiere al alumbramiento.
Causas
a. Inercia o atonía uterina (contracciones insuficientes): la contractilidad uterina no
permite el desprendimiento, descenso, ni expulsión placentaria.
Etiología
Primario Secundario
• Multíparas • Agotamiento uterino
• Obesas • Sobre distención uterina: embarazo múltiple, polihidramnios,
• Miomatosis macrosomía fetal
• Hipoplasia uterina • Infección amniótica
• Anestésicos o sedantes
Clínica
• Fondo útero elevado.
• ↓consistencia, partes blandas y depresibles.
• Hemorragia (interna o externa) por desprendimiento parcial de placenta.
• Retención placentaria (tiempo corporal >30 minutos).
Tratamiento: alumbramiento manual + oxitocina (conducido).
b. Contracciones espasmódicas del útero: retracción por contracciones localizadas o
generalizadas por maniobras inoportunas o ↑dosis o administración precoz de
oxitocina.
Tipos
1. Espasmo del anillo de Bandl o Encarcelación placentario (+ƒ)
2. Espasmo de cuernos uterinos
a. Encastillamiento (total)
b. Engatillamiento (parcial)
Clínica: zona prominente a nivel de la contractura uterina, hemorragia y retención
placentaria.
Tratamiento: alumbramiento manual + oxitocina + propofol o
tiopental sódico.
Encastillamiento (total) Engatillamiento (parcial)

Encarcelación placentario
55
c. Adherencia anormal de la placenta o acretismo placentario

Adherencia directa o infiltración de vellosidades en el
miometrio por ausencia de membrana de Mitabuch
(capa fibrinoide que separa el corion frondoso de la
decidua basal). Causa de metrorragia del 3°
trimestre.
Se asocia a falta de oxígeno y nutrientes local por lo
que el trofoblasto busca nutrirse. Se asocia a casos de
placenta previa (sobre todo oclusiva total).
Tipos: 1, 2 y 3.
FR: cicatrices uterinas (cesárea, cirugías, raspados), placenta previa, déficit de decidua.
Clínica: hemorragia profusa, retención placentaria.
Dg: ECO Doppler transvaginal → RMN.
Tratamiento: terminar el embarazo en semana 35 por cesárea y realizar histerectomía sin
intentar desprender la placenta de las estructuras adyacentes.
2. HEMORRAGIAS DEL PERÍODO PLACENTARIO
Definición: >500mL antes, durante o después de expulsión de la placenta.
Causas:
a. Obstétricas: desprendimiento parcial de placenta, o atonía o inercia uterina.
b. Hipofibrinogenemia
a. Aguda: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, aborto
séptico, embolia de LA.
b. Crónica: feto muerto y retenido.
c. ETG (raro)
Clínica: hemorragia + hipovolemia y atonía uterina. R de Sheehan posterior.
Tratamiento: evacuación de útero por laparotomía.
56
POSTALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO: hemorragia e inversión uterina.

1. HEMORRAGIA
Causas
• Desgarro útero, vagina, cuello por distención, insuficiencia, macrosomía, parto
precipitado, presentación viciosa, fórceps.
• Retención de cotiledones.
• Hipofibrinogenemia.
• Atonía uterina (sin signo de seguridad de Pinard).
Inmediata <24hs o mediata >24hs.
Clínica:
• Hemorragia
• Retención de membranas causa infección y no hemorragia: endometritis →
endomiometritis →pelviperitonitis → sepsis.
2. INVERSIÓN DE ÚTERO
Descenso del fondo del útero como dedo de guante dado vuelta, atraviesa el canal
cervical y puede llegar a la vulva.
Causas: espontáneo o provocado, +ƒ en multíparas.
• Predisponentes: hipotonía uterina, vaciamiento rápido luego de distensión
importante, mioma submucoso
• Determinantes: parto rápido con cordón corto, tracción del cordón, maniobras de
extracción violentas o intempestivas.
Grados:
Clínica:
• Dolor abdominal y pelviano
• Pujos
• Hemorragia
• Shock neurogénico
Dg: palpación y tacto vaginal (“fondo de botella”).
Tratamiento: anestesia general (morfina) + estabilización HD + ATB + reducción manual o
histerectomía.
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Atonía Encarcelamiento
Retención
Espasmo Encastillamiento
placentaria
Acretismo
Engatillamiento
placentario
Alumbramiento
Atonía
Hemorragia DPPNI
Hemorragia Coagulopatía
Posalumbramiento
Inversión uterina
58
MIRASSO - JUANEDA FÓRCEPS
FORCEPS
Definición: instrumento destinado a extraer un feto tomando el polo cefálico por vía
vaginal, siguiendo un mecanismo específico del trabajo de parto.
“En toda maniobra que se realiza en el parto se deben cumplir los tiempos del
mecanismo natural que no fueron cumplidos espontáneamente por el feto”.
Funciones del fórceps
• Prehensión: sobre el polo cefálico.
• Tracción: progresión del móvil fetal por el canal de parto.
• Rotación (a veces): corrección instrumental de la falta de rotación.
• Presión: algunos fórceps y no se usa específicamente.
Descripción
• Cuchara
o Curvatura cefálica: cara que contacta con la
cabeza fetal.
o Curvatura pelviana.
o Pico.
o Ventana o fenestra.
o Borde anterior o pubiano (cóncavo).
o Borde posterior o sacro (convexo). Tarnier

• Sistema articular: puede ser:
o Encaje recíproco
o Escotaduras y tornillos: rama hembra y rama macho (tornillo).
 Tornillo de prehensión: fija las ramas.
 Tornillo de presión: si lo ajusto acerca las ramas, no se usa.
• Ramas: izquierda (tomo con la izquierda) y derecha (tomo con la derecha).
o Se cual es izq y der por la aleta de orientación.
• Sistema tractor (puede faltar): 2 vástagos que se colocan junto con el “dado” y
permiten realizar una amplia rotación externa para que la cuchara rote dentro de la
pelvis. (Fórceps rotador).
Fórceps de Tarnier: curvo, cruzado, escotadura y tornillo, con
tractor.
Forceps de Simpson: recto cruzado, por encaje, sin tractor.
Clasificación
• Según el ángulo de la cuchara con el sistema
articular: curvo o recto.
• Según las ramas: cruzado (ramas divergentes) o no
(ramas paralelas).
• Con o sin tractor
• Según sistema articular: por encaje o escotadura y
tornillo.
Simpson
59
Toma del fórceps: es la relación existente entre la cuchara y la cabeza fetal. La ideal
o biparietomalar:
• Equidistante al diámetro bi parietal: ambos extremos de la cuchara deben estar a
la misma distancia del diámetro bi parietal. Comprobar colocando los dedos en la
fontanela y medir 2cm entre la cabeza y el extremo proximal de la cuchara (el pico
ya quedó dentro).
• Curvatura cefálica delante del pabellón auricular englobando los
malares.
El resto de las tomas es incorrecta, ↑R lesión.
• Toma biparieto malar invertida: el pico llega a región malar y labios,
curvatura pelviana mira a la cara del feto. Se usa en occipitosacra.
• Frontomastoidea: asimétrica: variedad de posición transversa ↑R de
lesión.
Aplicación del fórceps: relación del fórceps con los díametros y/o planos de pelvis
materna.
• Directa: fórceps en eje AP
• Oblicua
• Transversa
Antes se consideraba de la siguiente manera:
• Aplicación alta: sobre el 3° plano de Hodge.
• Aplicación media: en el plano de Hodge.
• Aplicación baja: debajo del plano de Hodge.
Luego de 1988 se observó que todas las aplicaciones altas tenían ↑índice de
morbimortalidad y se proscribieron por encima el 3° plano de Hodge. Se decidió que si la
alteración se produce por sobre el 3° plano se indica operación cesárea.
Actualmente se habla de estaciones:
• Por sobre el 3° plano (estación 0)
estaciones negativas de -1 a -4 (cm
desde el 0).
• Por debajo del 3° plano, estaciones
positivas +1 a +4 (cm desde el 0).
• Las estaciones negativas son
indicación de operación cesárea.
• Si la cabeza fetal está en el 3° plano: aplicación media.
• Si la cabeza está entre 0 y +2: aplicación media baja. A su vez hay que evaluar
la rotación, generalmente es incompleta y le falta rotar ≥45° dependiendo de la
posición original. Está cumpliendo el 3° tiempo del mecanismo de parto.
• Si la cabeza está entre +2 y +4: aplicación baja. Si necesita rotar lo debe hacer ≤
45° y prácticamente está por desprenderse.
60
Indicaciones
1. Maternas
a. Profilácticas: si no lo utilizo el parto podría realizarse igual, evita un R
posterior. Abreviación selectiva del 2° tiempo del trabajo de parto.
• Crisis hipertensiva • ICC
• Madre epiléptica • TBC pulmonar o laríngea
• Periné muy resistente • Hernia con amenaza de
• Cesarea previa: ↓R de rotura estrangulación
uterina.
b. Curativas maternas:
• Descompensación HD, EAP • Agotamiento materno
• Hemorragia cerebral • Distocias de variedad de posición
• Convulsión (epilepsia o • Anestesia locorregional que
eclampsia) inhibe el pujo.
• Inercia uterina irreductible
2. Fetales:
a. Sufrimiento fetal agudo (curativa)
b. Período expulsivo prolongado por: Tiempo normal en el canal de parto:
i. Falta de rotación Con anestesia Sin anestesia
ii. Falte de progresión Nulípara 3 hs 2 hs
Multípara 2 hs 30 min – 1 h
iii. Falta de deflexión
3. Ovulares: (curativas)
a. DPPNI
b. Procidencia de cordón, cordón corto, circular de cordón.
61
Condiciones para uso de fórceps:

1. Móvil en 3° plano de Hodge o estación 0 o mayor. Se reduce a aplicación de fórceps en IV plano en
occipitopúbica (directa) (H.Lagomaggiore)
2. Presentación cefálica bien flexionada (vértice).
3. Adecuada proporción fetopelviana (feto no macrosómico y pelvis ginecoide).
4. Dilatación completa 10cm o completable 9cm para no traccionar el cuello uterino.
5. Bolsa debe romperse en el momento de práctica o que no se haya roto mucho
tiempo antes porque al alterar la distribución de presiones se produce
cabalgamiento de los huesos lo que puede dar a interpretaciones equivocadas de
la variedad de presentación.
6. Episiotomía amplia para buena salida y evitar desgarro. Se puede hacer antes o
después de introducir el fórceps. Siempre con analgesia y antisepsia adecuada.
7. Excelente diagnóstico de variedad de posición
8. Feto vivo o recientemente muerto. ≥48 hs post mortem el cráneo se puede romper
por “feto en bolsa de nueces”.
9. Feto de término (se puede hacer en pretérmino pero es ↓ƒ).
10. Obstetra experto + ayudante + neonatólogo.
Decálogo del fórceps: Colocación del fórceps (no saber de memoria).

1. Aplicación en el espacio: ensayo fuera de la pelvis como quedará colocado el
fórceps dentro.
2. Elección e introducción de la rama posterior (izquierdo). Picar la cuchara y rotación

externa de la rama para ingreso.
3. Ingreso de la rama anterior.

4. Articulación del fórceps.
5. Verificación de la toma por tacto vaginal.
a. Articulación del tractor
b. Rotación
6. Tracción de prueba
7. Tracción para desprendimiento en el eje del canal, hipomoclion en el subpubis.
Desprendimiento.
8. Desarticulación del fórceps, 1 rama a la vez.
62
Complicaciones
Morbimortalidad materno fetal: se producen lesiones por impericia y mala técnica. Puede
haber secuelas en SNC por la causa que indicó el uso de fórceps desde un principio
(SFA).
Maternas
• Desgarro de partes blandas: cuello y segmento uterino, vagina, periné, ano, uretra,
vejiga. Luego de comprobar indemnidad de las estructuras realizar epifisiorrafia.
• Disfunción esfinteriana.
• Debilidad del piso pélvico.
Fetales
• Traumatismo de piel y cuero cabelludo.
• Cefalohematoma.
• Parálisis facial (cura en 7-10 días).
• Fractura y hundimiento craneal.
• Hemorragia intracraneal por ruptura de tienda del cerebelo.
• Hematoma o lesión del ECM.
• Lesión de plexos en el cuello.
• Lesión de partes blandas.
63
MIRASSO - JUANEDA OPERACIÓN CESÁREA
OPERACIÓN CESÁREA
Definición: extracción quirúrgica (laparotomía e histerotomía) del feto y membranas
ovulares.
ƒ 8-22% (28%) y aumenta debido a:
• ↓Riesgos: ATB, sangre, anestesia • Menor oportunidad para práctica
• Plano pelviano alto de maniobras por vía vaginal
• Presentación pelviana • Planea horarios
• Demandas legales
Indicaciones Absolutas Relativas (igual se elige cesárea)
• HIV según CD4 y carga viral.

• HSV genital activo
• Distocias dinámicas
• ≥ 2 cesáreas previas (R ruptura
• Miomatosis uterina
uterina).
• Agotamiento materno
• Ruptura uterina actual, inminente o
pasada. • Distocia ósea
Causa materna • Eclampsia • Inducción de parto fracasado
• CA cérvix o vagina (R hemorragia) • Preeclampsia
• Tumor previo irreductible (ej: • Enfermedad sobre agregada (DM,
condiloma cuello uterino). ICC, IRC, etc.)
• Plásticas vaginales (inextensible). • Fallo del progreso del trabajo de
parto.
• Cesárea anterior y parto actual con
macrosomía o situación viciosa.
• SFA
• Enfermedad hemolítica grave
• Presentación de cara posterior (MIIA
MIID pueden ser vaginales), cefálica
• Situación transversa de feto único deflexionada.
que no se acomodó. • Macrosomía y/o malformaciones (ej:
Causas fetales • RCIU mieolomeningocele y gastrosquisis).
• Macrosomía • Prematurez
• Presentación cefálica de frente • Feto muerto/muerte habitual
• Embarazo múltiple con RCIU o uno
en situación transversa que no
acomodó o ambos en pelviana.
• Presentación pelviana <3° plano H.
• Desproporción pélvico fetal (DPF)
Causas mixtas
• Parto detenido
• Placenta previa oclusiva total • Placenta previa oclusiva parcial
Causas ovulares • Brevedad de cordón (dg durante T • DPPNI
de P). • Procidencia de cordón
Ante 1 cesárea previa segmentaria, sin otras cicatrices ni ruptura uterina previa, pelvis
normal, sin DPF, feto único, a término y presentación cefálica se indica parto vaginal.
Contraindicaciones: NO tiene excepto las contraindicaciones de la anestesia.
64
Técnica
Equipo: obstetra, ayudante, anestesista, neonatólogo, equipo auxiliar médico.
Preparación
• Ayuno 8hs • Anestesia peridural o raquídea,
• Rasurado puede ser general
• Sonda vesical • Antisepsia
• Compresas estériles
Procedimiento
Siempre realizar profilaxis ATB: 2gr de cefalexina/cefazolina intraoperatoria o
postclampeo de cordón. En alergias: clindamicina 600mg + gentamicina 1,5mg/kg
1. Paciente en decúbito dorsal, mesa en Trendelemburg moderada.
2. Incisión de la pared abdominal.

Mediana infraumbilical (usada en urgencias): 15cm entre ombligo y pubis, vertical a
aponeurosis, abertura peritoneal en punto superior.
• Ventajas: permite ampliar el campo a supra infra umbilical de ser necesario, es
más rápida y de menor sangrado de músculo y TCS. Menos hematoma y
supuración post Cx.
• Desventajas: poco estética, muy eventrógena.
• Indicaciones: macrosomía fetal, madre obesa, SFA, urgencias, complicaciones.
Transversal de Pfannenstiel: en el surco suprasinfisial con trayectoria transversal
arqueada. Es transversal a la aponeurosis, separo los músculos retos de piramidales de
arriba abajo y secciona la línea alba hacia el ombligo.
• Ventajas: más estética, menos eventrógena.
• Desventajas: mayor sangrado.
3. Incisión del peritoneo visceral (uterino) 1-2cm por encima de la vejiga y

desprendimiento vesical (se baja la vejiga). Evitar lesión vesical, mayor acceso al
segmento inferior.
4. Histerotomía por el segmento inferior: está menos irrigado que el cuerpo y es

más delgado, además de estar en declive.
Incisión transversal de Munro Kerr:
• Abertura arciforme de la cavidad • Con Kocher 12-15cm
superior (evita lesión a. uterina) • Aspiración de sangre y LA
• Mejor sutura posterior y cicatrización
• Permite más campo sin lesión de la arteria uterina. Éstas son externas, por lo que los
extremos de la incisión sangran más.
Longitudinal de Krönig Opitz: en la línea ½ del segmento.
Sólo se realiza histerotomía en el cuerpo cuando hay placenta previa anterior o CA cuello.
65
6. Ruptura de la bolsa de las aguas y aspiración de LA

7. Extracción del feto: una mano sostiene el polo “presentado” a la incisión y la otra
empuja el fondo uterino.
• Vértice y móvil: giro el occipucio o rostro a la pared útero deslizo por la
herida presionando el fondo uterino. Se pueden usar fórceps.
• Podálica o transversa: extracción de nalgas por los pies y finalmente la
cabeza.
• Placenta previa: debe pasar por los cotiledones.
8. Alumbramiento: masajes de útero u oxitocina iv. Después del alumbramiento se

hace “Toillete de la cavidad uterina” mediante escobillado del útero y finalmente se
comprueba la retracción uterina.
9. Histerorrafia:
a. Primero suturo los ángulos y luego el músculo con sutura continua de
Suryet.
b. Hilo fuerte y reabsorbible (Cadbud crómico).
10. Limpieza de ambos espacios parietocólicos y visualización de anexos.

Control de hemostasia.
11. Pueden cerrarse o no los peritoneos: cierre del peritoneo visceral permite
aproximación de vejiga a útero. Punto continuo.
12. Aproximar rectos y sutura: importante suturar aponeurosis. Evitar eventraciones.

Puntos en U para músculo y puntos separados para la aponeurosis. Hilo potente.
13. Sutura de piel y TCS

Cuidados post Cx
• Hidratación iv → líquido a las 2h → sólidos a las 4 hs.
• Faja y deambulación 6-8hs.
• Internación por 72hs.
• Retirar puntos a los 7 días.
• Dosis decreciente de analgesia.
Complicaciones:
Inmediatas Mediatas Tardías
• Adherencias uteroparietales
• Hemorragias (atonía
• Bridas o adherencias
uterina, placenta • Peritonitis por lesión
intestinales: oclusión intestinal.
incersión segmentaria, iatrogénica, oblitoma.
• Diastasis de los rectos
etc). • Íleo paralítico
• Eventración
• Lesión vesical.
• Infecciones: endometritis.
66
MIRASSO - JUANEDA DISTOCIAS
DISTOCIAS
Definición: toda situación que pueda alterar el curso normal de un trabajo de parto,
llamado “mal parto”. Obstáculo al desarrollo normal del trabajo de parto, no es sinómino
de nacimiento quirúrgico.
La distocia más frecuente es la hipodinamia. La macrosomía no es distocia, pero si causa
diferentes tipos de distocia.
Clasificación: fetales, ovulares, mixtas y maternas.
1. Fetales
a. Exceso de volumen
i. Hidrocefalia iv. Bocio congénito
ii. Gastrosquisis v. Mielomeningocele
iii. Onfalocele
b. Exceso de N° (embarazo múltiple).
c. Malformaciones
i. Craneoencefálicas iii. De tronco
(encefalocele) iv. Monstruos dobles
ii. Cervicales (siameses)
d. Anomalía en la ubicación
i. Posición: hay variedades más distócicas que otras.
ii. Presentación y variedad (frente).
iii. Situación (transversa). Procidencia = membrana rota.
iv. Procidencia de miembros. Procúbito = membrana íntegra.
2. Ovulares: distocia funicular por anomalías del cordón umbilical (procidencia,

brevedad, circular de cordón).
3. Mixtas: desproporción pélvico fetal (DPF). Relación entre ambos es anormal, sin
ser cada uno patológico. Ej: pelvis de pequeño tamaño para un feto, ambos dentro
de los percentilos de normalidad, es decir no hay un feto macrosómico, ni
estrechez pelviana.
Anamnesis: parto de prueba (antecedente de haber tenido un parto previo de término
para un feto de peso adecuado para la edad gestacional).
Examen obstétrico
• Signo de Tarnier (patognomónico): 2° maniobra de Leopold (mirando a la
paciente palpar los lados del útero), golpe de hacha en presentación
deflexionada. Al palpar en vez de encontrar el dorso con la flexión habitual, se
encuentra un resalto (hacha) de la cabeza deflexionada.
• Palpación de Pinard mensuradora: 4° maniobra de Leopold: evalúo la relación

del parietal fetal con el estrecho superior (debe ser móvil) y hago compresión
del fondo del útero para ver si encaja. Si hay desproporción la cabeza no entra
en la pelvis y se observa por encima del pubis. Grados del I al IV.
67
• Tacto impresor de Müller: con tacto vaginal y otra mano palpando la cabeza,
mientras un ayudante comprime el fondo uterino. Hago evidencia de si la
cabeza entra en la pelvis o no. Se percibe en el tacto que la cabeza nunca
ingresa en la pelvis (DPF).
• Medida de altura uterina
4. Maternas
a. Distocias dinámicas
b. Distocias óseas
c. Distocias cervicales
d. Distocias de partes blandas (canal blando)
DISTOCIAS MATERNAS DINÁMICAS

Definición: alteración de la contractilidad o del tono uterino.
Clasificación
1. Según aparición
a. Primaria: se instala desde el inicio del trabajo de parto, desde el primer
momento que veo a la paciente. Se diagnostica al ingreso (al servicio).
b. Secundaria: aparece en el transcurso del trabajo de parto, de inicio normal.
2. Según la etiología
a. Esencial o idiopática
b. De causa conocida:
i. Sobredistensión uterina
ii. Parto obstruido
iii. Causa cervical
3. Según la clínica (+ usado): alteración de la contractilidad o el tono uterino.

• Alteración de la contractilidad uterina
o Alteración de la contractilidad sin alteración de la sinergia funcional
(cuantitativa): TGD + coordinación.
o Alteración de la contractilidad con alteración de la sinergia funcional
(cualitativa).
• Alteración del tono uterino
o Hipertonías uterina
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A. Alteración de la contractilidad uterina:

Características
Sinergia funcional: TGD + Coordinación (todas las fibras al mismo tiempo, misma cuantitativas de la
contractilidad:
intensidadad).
• Intensidad
1. Alteración de la contractilidad sin alteración de la sinergia funcional • Frecuencia
• Duración
(Cuantitativa)
Hiperdinamia Hipodinamia
∆ de la ƒ Taquisistolia >5 Bradisistolia (<2/10min)
∆ de la intensidad Hipersistolia >60 Hiposistolia (<20mmHg)
∆ de ƒ e intensidad Hiperdinamia completa Hipodinamia completa
Funcional:
• Psicógena (temor, angustia).
• Esencial • Refleja por repleción de vejiga o recto.
Primaria • Desproporción pélvica fetal. Causa Mecánica: no se permite la contracción.
(al inicio hiperdinamia y luego hipodinamia. • Multípara tardía
del trabajo • Oxitócicos, no por dosis inadecuadas, • Falta de formación de bolsa de
de parto) sino por hiperrespuesta. aguas.
• Infecciones • Hipoplasia uterina
• ∆ útero: adenomatosis, miomatosis,
Etiología obesidad.
• Sobredistención uterina
(polihidramnios, embarazo múltiple,
Secundaria • Parto obstruido (placenta previa). feto ↑tamaño) “Ley de Starling”.
• Causa cervical (rigidez o espasmo • Cansancio muscular por trabajo de
(durante el
cervical, lesión cicatrizal, aglutinación parto prolongado.
trabajo de
o falta de reblandecimiento del cuello, • Parto obstruido: presentación
parto) estrechez pelviana, tumor previo). anormal, tumor previo, estrechez
pelviana, resistencia cervical.
• 2° a hiperdinamia
Parto obstruido: la presentación no desciende, se estimula el útero inicialmente por ↑ oxitocina

(Reflejo de Ferguson 1), hasta que se bloquean los Rc de oxitocina y deja de responder. (Dra.
Características
Ojeda). Primero hay hiperdinamia y luego hipodinamia. Reflejo de Ferguson 2 (aumento de Cualitativas de la
oxitocina durante lactancia). contractilidad:
2. Alteración de la contractilidad con alteración de la sinergia funcional • Triple

gradiente
(cualitativa) descendente
El marcapasos de la contracción normal que permite el TGD se encuentra en el fondo • Coordinación
uterino, hacia uno de los cuernos (+ƒ izquierdo).

a. Marcapasos ectópico: falta de progresión de parto con f, intensidad y duración
de contracciones normales. Diagnóstico clínico.
a. Síndrome de Demelin: en el límite entre segmento inferior y cuerpo (anillo
de Bandl). Se tacta Cuello relajado y anillo de contracción por encima del
OCI que retiene la presentación.
b. Hipertonía del segmento inferior
En ambos casos hay inversión parcial del gradiente con ↑R de ruptura uterina por
mayor presión en el segmento inferior (más delgado).
Pueden ir a operación cesárea antes de la ruptura uterina. No se tiene tanto éxito
con anestesia peridural.
69
c. Síndrome de Shickelé: en el cuello, ocurre inversión completa de la

dirección del TGD: dolor suprapúbico irradiado al sacro, se puede percibir
por tacto → el cuello comprime los dedos del examinador y por palpación
abdominal fondo uterino con menor tono.
Tratamiento: anestesia peridural de la metámera del marcapasos ectópico,
estimula el marcapasos fisiológico.
b. Marcapasos múltiples: se produce incoordinación. Se palpa tono uterino
aumentado con aumentos del tono.
• Primer grado: 2 marcapasos.
• Segundo grado: >2 marcapasos.
Se producen contracciones ineficaces por incoordinación entre marcapasos
que estimulan al músculo en diferentes momentos y lugares, impidiendo la
relajación completa. El tono uterino no ↓ totalmente. Se percibe “como una FA”.
“Fibrilación uterina”.
Hay ↑R de hipoxia fetal y desprendimiento de la placenta.
Tratamiento: anestesia para que un marcapasos tome el mando.
B. Alteración del tono uterino

a. Hipertonías uterinas
i. Moderada:
1. Secundaria a incoordinación
2. Sobredistensión uterina
3. Hiperdinamia
ii. Grave o tétanos
1. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
(DPPNI): la hipertonía puede ser causa o consecuencia de
DPPNI.
2. Parto obstruido
iii. Espontánea: síndrome de lucha de desprendimiento placentario →
cesárea.
iv. Farmacológica: suspender el fármaco, evaluar FC fetal, si recupera
se realiza el parto y si no, cesárea.
b. Retracción uterina (Estadio final de la hipertonía uterina)

• El útero queda semicontraído sin capacidad de respuesta (no se
vuelve a relajar ni se vuelve a contraer).
• No puede irrigar el feto ni expulsarlo.
• Se debe realizar histerectomía.
70
DISTOCIAS MATERNAS ÓSEAS
Clasificación: según tamaño, forma e inclinación.
A. Según tamaño
a. Estrechada
b. Agrandada
B. Según inclinación
Causas: raquitismo, coxalgia doble, LCC bilateral.
a. Pelvis en retroversión cifótica.
b. Pelvis lordótica o en ante versión (promontorio se acerca al pubis).
c. Pelvis iliofemoral doble (LCC bilateral).
C. Según la forma: simétrica, asimétrica u obstruida.
PELVIS SIMÉTRICA: raquitismo, LCC bilateral, TBC, congénita.
i. Del estrecho superior

1. De un diámetro
a. AP: pelvis anillada o platipeloide (si ↓AP de la excavación y del EI:
canalicuada)
b. Transversal: o transversalmente estrechada antropoide (+ reducción del
biisquiático)
2. De todos los diámetros

a. Pelvis uniformemente estrechada (armónica): androide (♂).
b. Predominio AP: uniformemente estrechada y plana
c. Predominio trasverso: pelvis de Roberts por agenesia de los alerones
sacros.
Se mide el grado de estrechez a partir del promontopubiano mínimo (10,5cm).
I. 10,5 a 9 cm Estrechez pelviana relativa, evaluación
II. 9 a 7,5 cm del tamaño fetal
III. 7,5 a 5 cm Estrechez pelviana absoluta: parto
IV. <5 cm inviable por vía vaginal, aún en feto
muerto o pretérmino)
ii. De la excavación
1. Si a medida que progresa se va estrechando: pelvis infundibuliforme.
2. ↓ diámetro transverso.
3. Pared anterior por ∆ grosor o inclinación del pubis.
4. Pared posterior:
a. Sacro aplanado sin excavación o ↓.
b. ↑ altura por sacralización L5.
c. Protrusión de articulaciones sacras: pelvis en estante o falso promontorio.
71
iii. Del estrecho inferior

1. ∆ triángulo anterior: ↓diámetro biisquiático en pelvis antropoide (<7,5cm es no
viable) infundibuliforme.
2. ∆ triángulo posterior:
a. Por Fx en ángulo recto o anquilosis sacrocoxis.
b. Proyección anterosuperior de punta de sacro en pelvis cifótica e
infundibuliforme.
PELVIS ASIMÉTRICA: pelvis oblicuas (6%): diferencia de >1cm entre ambos oblicuos.
• Reducción de 1 diámetro
o Pelvis oblicua oval de Naegele (∆ de un alerón sacro).
o Pseudooblicuo oval (+ƒ): escoliosis lumbar, lesión unilat de MI.
• Reducción de todos los diámetros y predominio de un oblicuo.
o Pelvis generalmente estrechada.
o Predominio de 1: pseudooblicuooval y generalmente estrechada.
En grados según longitud de escotadura sacrocotiloidea (acetábulo).

I. 9-8 cm
II. 8-7cm
III. 7-6cm
Inviable vía vaginal
IV. <6cm
PELVIS OBSTRUÍDA: la pelvis no entra en ninguno de los patrones porque la patología

que la afecta da características específicas y no se puede “encuadrar”.
• Pelvis osteomalácica: por tumores óseos, Fx, enfermedades óseas.

• Espondilolizemática: desplazamiento.
• Espondilolistésica: cifosis S1 y S2.
72
Diagnóstico de distocias óseas: ¿Pelvis normal?, ¿Relación pelvis-feto normal?

Anamnesis:
• TBC • Raquitismo
• Malformaciones pélvicas • Partos previos
• Fracturas • Embarazo adolescente (osifica
• Traumatismo los cartílagos de crecimiento)
• Poliomielitis
Parto de prueba: antecedente de tener un parto espontáneo de un feto de término,
con peso adecuado para la edad gestacional.
Examen físico: general + obstétrico adecuado

1. Evaluar pelvis: pelvimetría externa e interna, pelvigrafía (ver apunte de pelvis ósea)
Pelvimetría externa: no se utiliza tanto en la práctica.
• Biespinoso (EIAS): 24cm
• Bicrestíleo: 28cm
• Bitrocantéreo: 32cm
• De Baudelocque (apófisis espinosa de L5 a borde superior de la sínfisis del pubis):
varía según la paciente, por ejemplo obesas.
• Oblicuos externos (EIAS a EIPS contralateral):
• Para el EI: biisquiático.
Pelvimetría interna: se usa un pelvìmetro interno y tacto (lo que se hace es subjetivo:
pelvigrafía).
• Promontosubpubiano, conjugado diagonal (promontorio al borde inferior de la
sínfisis) 11,5-12cm. Se puede tactar, y restando 1,5cm obtengo el PSP mínimo.
Pelvigrafía: representación mental de la pelvis mediante tacto vaginal.

Tactar el promontorio: confirmo que estoy tactando el promontorio porque al continuar
hacia un lado tacto el ala del sacro y la articulación. Si tacto el agujero de conjunción
podría haberme confundido con L5 (espondilolistesis).
Tactar espinas ciáticas.
2. Rombo de Michaelis (inspección)
• Si ambas diagonales son menores en proporción se
observa una pelvis uniformemente estrechada.
• Si la bisectriz del triángulo superior es menor de lo
normal. Pelvis plana
• Si los dos segmentos de la diagonal horizontal son
diferentes (5 y 5cm): pelvis asimétrica.
Fosita de Venus: es la proyección en superficie de la EIPS.
3. Tamaño fetal por EF
Ecografía: confirma el EF
73
DISTOSIAS MATERNAS CERVICALES
Clasificación:
• Funcional: motivada por anomalía contráctil del útero (dinámica)

• Anatómicas:
o Aglutinación del cuello: OCE inextensible por adherencias
o Edema del cuello: parcial o total. El labio anterior queda entre la
presentación y el pubis, cuello cianótico, blando, poco extensible
o Rigidez de cuello: cicatrizal o tumoral
o Cuello obliterado
o Hipertrofias
DISTOCIAS MATERNAS DE PARTES BLANDAS (CANAL BLANDO)
Causas:
• Anomalías del desarrollo

• Atresia congénita
• Tabiques
• Psíquico: vaginismo → espasmo, dar sedantes
• Estrechez cicatrizal
• Estrechez por tumor vaginal
• Bridas
• Cirugía plástica
• Distocia del periné
La curva se vuelve meseta, el parto no

progresa (distocias dinámicas).
74
MIRASSO - JUANEDA
4. Mixtas (DPF)
75
MIRASSO - JUANEDA SALUD FETAL
SALUD FETAL
Se basa en 3 pilares
• Crecimiento
• Madurez
• Vitalidad
El embarazo principalmente se estudia por ecografías:
1. De rutina en todo embarazo:
a. 12-14 semanas (11-13,6).
b. 22-24 semanas
c. 35 semanas
2. Indicadas según la clínica
PRIMER TRIMESTRE
ECO 5° semana ±1: 4-6ª semana.
Saco gestacional:
• Presencia o no de saco.
• Localización: ortotópica o ectópica.
• Morfología normal: redondeada u oval. Si está colapsado NO tiene vida.
• Diámetro sacular medio (DSM: promedio de diámetro AP, longitudinal y
transversal) si ≥2,5mm es visible. Diferenciar de pseudosaco (cuando hay sangre
entre superficies endometriales por EE).
• Saco vitelino.
Mal pronóstico:
• Saco gestacional irregular.
• Saco ≥ 2,5cm anembrionado.
• Colecciones perisaculares gestacionales.
• Trofoblasto hipoecóico y edematoso.
• Ausencia o ↑ tamaño del saco vitelino.
ECO 6-7° semana
• Embrión: presencia, cantidad, longitud craneocaudal (EG).
• Botón embrionario: embrión visible y DSM ≥2,5mm.
• Si no está presente a las 8 semanas y DSM ≥2,5mm → anembrionado.
ECO 7°-8° semana
Latidos cardiofetales (LCF): son visibles en la 7-8° semana. Pueden verse en la 6-7° por
vía transvaginal.
Se puede solicitar ECO en 7-8° semana para ver: LCF, y localización del saco
embrionario.
76
No solicitar antes porque puede interpretarse erróneamente, la ausencia de LCF, ante un

atraso + metrorragia. Se puede interpretar como detención del embarazo un feto que
realmente es sano.
• Se puede solicitar antes si la paciente presenta atraso y metrorragia para
diferenciarlo de un embarazo ectópico.
• Se puede pedir en: antecedente de embarazo ectópico, EPI, FUM incierta.
No obtengo información de la placenta ya que en ese momento el saco embrionario
queda rodeado por la reacción decidual.
ECO en 12° - 14° semana
Líquido amniótico, diámetros, morfología, LCF, movimientos.
Es de rutina para evaluar el primer trimestre.
Durante el mismo la ♀ no percibe realmente el embarazo, puede tener náuseas y vómitos.
Además el obstetra no puede objetivar el embarazo, se puede Dg por tacto: ↑tamaño
uterino. A partir del 2° trimestre se objetiva por latidos auscultadles, tamaño fetal y
movimientos fetales.
• Localización del embarazo: ortotópico o ectópico.
• Se visualiza la placenta y su localización: recordar que puede “migrar”.
• Feto: miembros, cabeza, área renal.
• Se evalúan los segmentos fetales: grandes malformaciones del tubo neural
(anencefalia, ∆columna, etc.) y miembros (ausencia de miembros).
• Medir diámetros fetales: biparietal, longitud del fémur, circunferencia abdominal.
Permiten calcular EG con error de ± 4 días.
• Es el calculo de EG + fidedigno, el crecimiento aún no está influenciado por
ninguna patología. Diámetros sólo influidos por factor constitucional.
Cálculo de EG
FUM: confiable si:
• ♀ regular.
• ♀ recuerda exacto fecha.
• No haber estado tomando ACO.
• No bajo efectos de lactancia.
• Sangrado con características que la ♀ reconoce como habituales.
FPP: FUM + 10 días – 3 meses.
• Confirmo si la FUM es confiable o no

• Si entre la ECO y la FUM hay diferencia mayor a 7 días se toma como referencia
la ECO.
77
Líquido amniótico: secreción producida por amnioblastos y puede ser trasudado

plasmático. >12 semanas comienza a producirse también por la orina fetal. < 12 semanas
no se puede hablar de problemas renales o urinarios.
Estigmas de cromosomopatías:
• Traslucencia nucal: espesor de líquido de la nuca. Debe ser <2,5mm. Si >2,5mm
↑R de Down. (1/1024 → 1/264). Patau, trisomía 18. TENER EN CUENTA EDAD
MATERNA.
• Hueso nasal: si no lo tiene ↑R.
• Doppler: ductus venoso permeable o no (ante sospecha ↑R de Sme de Down).
Bioquímica
• Bioquímico: αFP, βhCG, estriol urinario no conjugado, poco uso.
• Triple test (edad >35 años): αFP (↓), βhCG (↑), estriol urinario (↓). (Sme de Down).
Luego puedo evaluar el código genético:
• Biopsia de vellosidad corial: realizar hasta semana 14.
• Amniocentesis: punción aspiración de LA, rescato células de descamación de piel.
Uso solo si sospecho cromosomopatía. Otras indicaciones: a partir de semana 28
determina madurez fetal. Se utiliza en incompatibilidad por Rh.
ECO 2° trimestre: 22 a 24 semanas
ECOBIOMETRÍA:
• Diámetro biparietal
• Circunferencia cefálica
• Circunferencia abdominal
• Diámetro epifisario del fémur
• Longitud femoral (no incluye núcleos de osificación).
SCAN MORFOLÓGICO:
1. Cabeza:
a. ↑tamaño de ventrículos → hidrocefalia.
b. Holoprosencefalia, anencefalia.
c. Probocide (ausencia de formación de la nariz en Patau).
d. ↑cisterna magna: Dandy Walker, Arnold Chiari
e. Acrania
2. Cara:
a. Hipertelorismo, trisomía del 10.
b. Hueso nasal hipoplásico, trisomía del 21.
c. FLAP
d. Implantación baja de las orejas
3. Cuello:
a. Cuello corto
b. Bocio
78
4. Tórax
a. Cardiovascular: se diferencian las 4 cavidades, salida de 3 grandes vasos,
septum, tabiques, válvulas.
i. Dg: CIA, CIV, tetralogía de Fallot.
ii. 28 semanas (no antes): ECO cardio fetal: se usa en patologías
que condicionan actividad cardíaca, como DM gestacional, produce
HTF septum fetal. En ♀ 35-40 años, en sospecha de síndrome de
Down o Down diagnosticado.
b. Pulmones
c. Diafragma: hernia diafragmática.
5. Abdomen
a. Cámara gástrica ausente en atresia de esófago.
b. Cámara gástrica dilatada en estenosis pilórica o duodenal.
c. Onfalocele
d. Gastrosquisis
e. Confirma el sexo: se puede diferenciar en la semana 20. En la 12-14
semanas se orienta el sexo. Posibilidad del 70% de que sea
definitivamente el sexo visto.
6. Riñón: agenesia, hipoplasia, quistes, malformaciones.
7. Esqueleto
a. Mielomeningocele
b. Escoliosis
c. Mano en garra
d. Dedos en sandalia
e. Osteogénesis imperfecta
8. Líquido amniótico: (índice de LA, suma de las mayores ventanas acústicas de

los 4 cuadrantes, Normal: 8-20).
a. Oligoamnios: malformación renal, obstrucción urinaria, HTA, RCIU, RPM.
b. Polihidramnios: alteraciones cromosómicas, atresia de esófago,
anencefalia, onfalocele, DM, enfermedad hemolítica, hídrops fetalis.
9. Placenta
a. Ubicación: normoinserta ≥ 10cm del OCI.
i. Definitiva a partir del 2° trimestre, Dg o no de placenta previa.
b. Masas, lóbulos accesorios.
79
c. Grados de madurez:
0: Inmadura
I: Intermedia (EG 28-32) II: inmadura (EG 32-36) III: madura (EG > 36)
(EG 22-28)
Basal nítida separada del
Calcificaciones en basal, corial y
miometrio
Basal nítida cotiledones. Los tabiques
Placa basal y Corion con calcificaciones
Corial con calcificaciones coriales llegan a la basal. Muy
corial nítida difusas y perfil ondulado.
pequeñas finas, áreas eco eco refringente. Se produce
SIP Heterogéneo con distinta
refringentes (Zonas de insuficiencia placentaria, si no
homogénea ecogenicidad. Fibrosis y
oquedad). avanza el parto debo sacar el
retracción que marca los
feto.
cotiledones. (Lagos de fibrina)
Confirmo EG pero tiene error de ± 2 semanas.

• Aparecen patologías que alteran el crecimiento como la HTA (RCIU y EG menor) o
DM (macrosomía y EG mayor).
Se puede realizar ECO 3D y 4D: poco uso, si observa malformaciones como FLAP.
ECO 3° trimestre 32 a 34 semanas

1. Repite lo anterior: feto en totalidad, placenta y LA.
2. EG: error ± 3 semanas.
3. Corrobora la clínica
o Situación
o Presentación
o Variedad de posición
4. Núcleos de osificación
o Calcáneo: 24 semanas.
o Tibial proximal: 30 semanas.
o Femoral distal: 34 semanas.
5. Peso fetal estimado
MADUREZ FETAL
• >28 semanas: feto viable.
• >34 semanas: maduración pulmonar completa: es la variable que más influye en la
mortalidad.
Amniocentesis
Indicaciones: diagnóstico genético prenatal, evaluación de maduración pulmonar o
características del LA.
Complicaciones: parto pre término, DPPNI, RPM, hemorragia, muerte fetal 1%.
Estudia: color LA, EG, cultivo, bilirrubina, malformaciones, genética, madurez pulmonar,
piel, renal y hepática.
80
Pruebas celulares:
1. Recuento de células laminares: >50.000/mL: maduro.
2. Índice lipídico: % de células del vérmix teñidas >10% habla de madurez.
Bioquímica: fosfolípidos pulmonares.
1. Test de Clements: LA en alcohol, induce saponificación de lípidos. Si forma
espuma >15 segundos al agitar → madurez pulmonar.
2. Lecitina/esfingomielina: >2 maduración pulmonar
3. Prueba del fosfatidilglicerol +: madurez pulmonar.
VITALIDAD FETAL
• Movimientos fetales (MAF): 30-60/h, se perciben desde semana 5.
• Monitoreo electrónico: LCF y contracciones uterinas.
o Non Stress Test (NST): detecta ∆FCF en condiciones normales ante
movimientos fetales: debe haber una aceleración mínima (<10 l/m),
moderada (10-20 l/m) o acentuada (20-50 l/m).
o Oxitocin Challenge Test (OCT): administro goteo de oxitocina: 10
contracciones de 30 mmHg.
 DIP I (normal): ↓gradual transitorio de FCF sincrónico con

contracciones uterinas. La máxima ↓FCF coincide con el acmé de
las contracciones.
 DIP II (anormal): indica SFA, no sincrónico con la contracción. Hay
hipoxia generalizada por descarga vagal. Se indica operación
cesárea.
 DIP III: ↓ brusco de LCF 15 l/min por 15” a 2´: varía con
movimientos fetales y contracción, se asocia por compresión del
cordón.
Al comprimir el cordón colapsa la vena, ↓TVenosa → ↑SNSimp. Y luego compresión de la
arteria ↑TA, hiperrespuesta vagal y ↓LCF.
• Perfil biofísico: ECO + NST.
o Movimiento respiratorio fetal: 1 episodio de 30” en 30’.
o Movimiento corporal: 3 movimientos del cuerpo/extremidades en 30’.
o Tono fetal: 1 episodio de extensión activa con recuperación de la flexión:
abrir y cerrar la mano.
o FCF no reactiva: al moverse no ↑FCF >15 latidos en 15”.
o LA: mide 2cm en >2 planos perpendiculares.
A partir de esto hay un sistema de puntos de 0-10.
 9-10/10: normal
 8/10: hipoxia crónica. >37 semanas indica terminación del embarazo.
 6/10: repetir en 24 hs. Si persiste y EG >32 sem: terminación del embarazo.
 4/10: terminación del embarazo.
81
ECO DOPPLER
Onda bifásica: valora dirección y velocidad de movimiento de la sangre. Componente
diastólico es representación de la resistencia periférica.
Indicaciones
 HTA 1° o 2°
 DPPNI (no ante clínica típica)
 Nefropatía
 DBT: no DM gestacional, sino madre con angiopatía DBT.
 LES Relación cerebro-placentaria o
 SAF u otra trombofilia cerebro-umbilical >1:
 Colestasis intrahepática del embarazo sufrimiento fetal.
 Preeclampsia (IP ACM/IP AU)
 RCIU
Alteraciones:
 NOTCH: muesca interpuestra entre sístole y diástole, debe desaparecer < semana
24.
 Flujo reverso: siempre patológico.
Medición de flujo de: a. uterina, a. umbilical, a. cerebral media.
En HTA del embarazo la primera en afectarse es la arteria uterina (1ºT), si la umbilical
está normal no ∆ riesgo. Si se ∆ flujo umbilical, hay compromiso postplacentario.
Si ↓ aporte de O 2 →↑Reabsorción renal y redistribución de flujo: RCIU + oligoamnios. ∆
Flujo de la a. cerebral media (normalmente colapsa en diástole, en este caso no lo hace
por estar dilatada). Es indicación de finalizar el embarazo.
3 índices
 Índice sístole diástoles: N<2,6, + en a. umbilical. Un ↑>2,6 implica que el corazón
materno requiere mayor presión para que la sangre atraviese el vaso, por ejemplo
por trombos.
 Índice de pulsatilidad: N<1,4 + en a. uterina. Si >1,4 promedio de las dos aa.
Uterinas, indica probable patología como preeclampsia y/o RCIU.
 Índice de resistencia: normalmente la a. cerebral media colapsa en diástole. Si hay
hipoxia y redistribución del flujo se dilata
y ↑diástole.
Indicaciones
Hipoxia
aguda • HTA 1º o 2º
• Nefropatía
Bradicardia
Aguda • LES
fetal
• SAF
Monitoreo • Preeclampsia
Sufrimiento alterado
Fetal • DPPNI
Líquido • Diabetes: pregestacional (arteritis o
amniótico vasculopatía).
Crónica
• RCIU
RCIU • Embarazo gemeral (cada 15 días)
82
• Sensibilizada Rh
MIRASSO - JUANEDA INFECCIONES PERINATALES
INFECTOLOGÍA PERINATAL
Epidemiología
• Ocurre en el RN de PA/EG, sin malformación y por microorganismos transmitidos
por la madre durante el embarazo, parto y postparto.
• Es la principal causa de morbilidad perinatal 1-8%.
• Sepsis neonatal 1-8 o/ oo
• Infecciones crónicas congénitas 5-25%
• Mortalidad 10-30%
Vías de contagio
1. Hematógena: (durante el embarazo).
Microorganismo→en sangre ♀→placenta→feto→ infección congénita.
• Toxoplasma gondii • Parvovirus B19
• Treponema pallidum • HIV
• VHS • VHB/VHC
• CMV • Tripanosoma cruzi
• Rubeola
2. Ascendente
Microorganismo (TGI) →endocérvix→membrana ovular (sana o rota) → reacción
enzimática → inflamación → RPM (parto prematuro) → Infección puerperal.
• Bacterias aerobias • Chlamydia
• Bacterias anaerobias • Mycoplasma
• VHS
3. Infección en el canal de parto

Móvil fetal→canal de parto →contacto con secreción vaginal y sangre → ingreso
por mucosas del feto→ GI, respiratoria, conjuntiva → Infección neonatal
• Neisseria gonorroheae • HIV
• VHS • Streptococcus agalactiae
• HPV • Chlamydia
4. Postnatal: forma +ƒ.

a. Contaminación intranosocomial: manos, equipos, insumos, procedimiento
invasivo, etc.
i. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
b. Lactancia materna: HIV, VHB, CMV.
83
Fisiopatología
El feto es inmunoinmaduro:
• Déficit de mecanismos de fagocitosis • ↓ producción de citoquinas
• ∆ lisis intracelular • ↓ vía alternativa del complemento
• ∆ quimiotaxis
Por ello se producen infecciones polimicrobianas, generalizadas, de difícil erradicación y
poca respuesta.
Clínica: inespecífica y variable, depende del agente causal, EG, Ac maternos,

características del huésped.
1. Infección congénita
a. Asintomática: de por vida y de expresión tardía
b. Sintomáticas:
• RCIU • Convulsiones
• Hepato / Esplenomegalia • Calcificaciones endocraneanas
• Ictericia • Hipoacusia
• Adenopatías • Coriorretinitis Cataratas
• Púrpura Anemia • Lesiones óseas
• Trombocitopenia • Lesiones cardíacas, etc.
• Micro / macrocefalia
2. Infección adquirida: precoz o tardía.

• Letargia / Irritabilidad • Aumento del requerimiento de
• Rechazo del alimento ARM
• Hiper/ hipotermia • Shock
• Cianosis / Ictericia • Residuo gástrico/ vómitos
• Distensión abdominal • Convulsiones/ HTA
• Púrpura endocraneana
• Dificultad respiratoria / Apneas • Alteraciones de la glucemia
/Acidosis metabólica
84
SÍFILIS: Treponema pallidum

Transmisión: transplacentaria a partir de semana 14.
• La madre en estadio 1, latencia o 2, ↑R mientras + precoz es la infección materna.
• 100% si no hay tratamiento materno.
• 1,8% si hay tratamiento.
Sífilis 1° o 2° Sífilis latente Sífilis Tardía
RNPT 20% RNPT 9%
Aborto 16% Aborto 10%
50% aborto
Muerte neonatal 4% Muerte neonatal 1%
50% sífilis congénita
Sífilis congénita 40% Sífilis congénita 10%
RN sano 20% RN sano 70%
Clínica sugestiva de sífilis congénita: 50% son asintomáticos al nacimiento.
• Patología placentaria y del • Neumonitis
cordón umbilical • Pseudoparálisis
• Adenomegalias • Patología oftalmológica
• Síndrome nefrótico • Anemia hemolítica
Precoz < 2 años:
• Prematurez • Coriza sifilítica
• RCIU • Pericondritis
• Hepatoesplenomegalia • Tibia en sable
• Curva pondoestatural • Ictericia
deficiente • Meningitis
• Lesiones mucocutáneas
Tardía >2 años:
• Nariz en silla de montar • Ceguera
• Dientes de Hutchinson • Sordera del VIII par
• Queratitis intersticial
Diagnóstico
Repetir 3°
- trimestre y
puerperio
VDRL 1/8 FN:
- embarazo, AI,
etc.
+ FTA-Abs
+ Tratamiento
85
Tratamiento
• 1°, 2° y latente precoz: Penicilina G benzatínica 2,400,000UI Monodosis o 1 dosis
por semana x 3 semanas.
• Latente o tardía: Penicilina G benzatínica 2,400,000 UI 1xsem x 3 – 5 semanas.
• Alergia: desensibilizar con corticoides y antihistamínicos.
• RN: Penicilina G sódica 50.000 UI/día por 10 días (1° semana en 2 dosis y 2°
semana en 3 dosis).
En último mes y amenaza de parto: penicilina G sódica EV 1.,5-2 millones UI cada 4hs por
14 días.
TOXOPLASMOSIS: Toxoplasma gondii.

Transmisión: ingesta de carne mal cocida, verduras mal lavadas,
transfusiones, transplacentaria.
Al feto: ocurre cuando existe primoinfección durante el embarazo. Parasitemia →
transplacentaria → feto. Si la mujer tuvo una primoinfección previa al embarazo se
asegura que no exista transmisión al feto, ya que la inmunidad es de por vida.
Clínica
Materna: 80-90% son asintomáticas, 10-20% síndrome mononucleósido.
Fetal: NO produce aborto ni embriopatías.
• El 40% de los RN cuyas madres sufren primoinfección durante el embarazo
están infectados.
• El 25% de ellos cursará infecciones sintomáticas; el 5% de los mismos sufrirá
lesiones graves.
• El 85% de estos niños desarrollará tardíamente manifestaciones secuelares.
Infección subclínica: El 75% de los RN con toxoplasmosis congénita son asintomáticos en
el momento del nacimiento.
Infección neonatal: severa, mortalidad 12%.
• Fiebre • Diarrea
• Hepatoesplenomegalia, • Rash cutáneo
• Ictericia, • Neumonitis
• Linfadenopatía • Eosinofilia
• Vómitos • Trastornos de la coagulación
Infección postneonatal / secuelas: Manifestaciones neurológicas: Sobrevivientes con
secuelas neurológicas: 85%
• Coriorretinitis • Atrofia del nervio óptico
• Calcificaciones intracraneales • Glaucoma,
• Convulsiones • Sordera
• Microcefalia • Coriorretinitis 30 o más años post
• Hidrocefalia, microftalmos. infección
86
Diagnóstico
IgM: Respuesta primaria que
permanece con títulos altos >1 año. (↓S
y positivización tardía).
IgG: asciende durante los 1° 2 meses.
No puede precisarse cuándo fue la
infección.
Diagnóstico en el feto: PCR en LA, IgM
específica, inoculación en ratones.
Tratamiento de la madre
• Hasta las 16 semanas y en el último mes: Esquema 1.
• Seroconversión 2º y 3º trimestre o diagnóstico prenatal +: Esquema 2.
Esquema 1: espiramicina 3 g/día, en 2 o 3 dosis.
Esquema 2: pirimetamina 1 mg/kg 7día (máximo 75 mg/día) + Sulfadiazina 50-80
mg/kg/día en 2 0 3 dosis (máximo 4 g/día) + Ácido folínico 15 mg, tres veces por semana.
Tratamiento del RN
• Asintomático: alternar esquema 1 y 2.
• Sintomático: hasta 6° mes esquema 2 y prednisona 1mg/kg/día. >6° mes 3meses
impares con esquema 1 y 3 meses (pares) con esquema 2.
CHAGAS: Tripanosoma cruzi.

Transmisión: transplacentaria, R 1-4% de los hijos de ♀ chagásica→chagas congénito.
• Abortos: 1% • RCIU: 9%
• Prematuros:5% • >50% →asintomáticos al nacer
• Los RN sintomáticos:
o Anemia o Mixedema
o Ictericia o Neumonitis
o Petequias o Encefalitis
o Hepatoesplenomegalia o Convulsiones
o Cardiomegalia o Cataratas
Diagnóstico
• RN: método directo + en >6 meses método indirecto

• Madre: métodos indirectos.
87
Tratamiento por 60-90 días.

• Esquema 1: Nifurtimox: 5 -15 mg/kg/día
• Esquema 2: Beznidazol 5-10 mg/kg/día
• Ambas drogas requieren control hematológico y control con parasitemia seriada.
• Éxito con negativización de la serología después de los 6 meses de vida.
RUBEÓLA: Rubeola virus, familia Togaviridae.

Transmisión: transplacentaria. Primo infección materna con viremia entre 12días y 20
semanas luego de la FUM. Antes de las 12 semanas de EG produce teratogénesis.
EG al momento de la infección SRC Defectos graves
< 8 semanas 54% 85%
8-12 semanas 34% 52%
13-20 semanas <10% 16%
> 20 semanas - -
Clínica: Tríada de Gregg
 ∆ Cardíacas: DAP, EAo, EPu, tetralogía de Fallot.
 ∆ Auditivas: hipoacusia o sordera de percepción.
 ∆ Oculares: retinopatía, glaucoma, microftalmos.
Segundo Trimestre: hipoacusia sensorial, púrpura trombocitopénica, retraso psicomotor.
Otras manifestaciones del SRC
• RCIU • Cataratas • Cardiopatías
• Prematurez • Coriorretinitis congénitas
• Aborto • Glaucoma • Miocarditis
• Muerte • Anemia • Neumonitis
neonatal • Plaquetopenia intersticial
• Microcefalia • Ictericia • Lesiones óseas
• Encefalitis • Hepatoespleno • Déficit
• Retardo mental megalia inmunológico
• Sordera • Hepatitis
Diagnóstico
• 1° control: IgM e IgG específico para rubeola.
• En RN: IgM por cordocentesis, PCR de vellosidades coriales.
Conducta
• Realizar el control del estado inmune pre- embarazo.
• Vacunar pre-embarazo a las seronegativas.
• MAC hasta 3 - 6 meses post-vacuna (evitar embarazo).
• En las embarazadas
o Establecer el estado inmune en el primer trimestre.
o Repetir serología en el 2º y 3º trimestre a las seronegativas.
o Vacunar a las seronegativas en el puerperio SRP o SR.
No existe tratamiento
88
HIV
89
HEPATITIS B
Transmisión: transplacentaria (5-10%) y en el canal de parto (90-95%). Madre en
infección aguda o crónica.
• Madre HBs Ag (+) / HBeAg(-): transmisión < 30%.
• Madre HBs Ag (+) / HBeAg(+): transmisión 70-90%.
Clínica de la infección fetal:
• 90% portadores crónicos.
• 25% cirrosis o hepatocarcinoma.
• RR > prematurez cuando hay infección materna aguda en el 3º Trimestre.
Tratamiento
Tipo de Gammaglobulina específica Vacuna para HB
exposición
Perinatal 0,3 ml dentro de las 12 horas 0,5 ml dentro de las 72 horas de vida.
2ªdosis al mes.
3ªdosis a los 6 meses
Sexual 0,06 ml/kg dentro de los 14 días del 1ª dosis simultánea con g-globulina
contacto Resto ídem anterior
Convivientes No 1ª dosis.2ª al mes,3ª a los 6 meses
• Todo hijo de madre HBsAg (+) debe ser tratado inmediatamente después del
parto.
• HBsAg y Ac antiHBs 1 a 3 meses después de completar el esquema de
vacunación.
 HBsAg (-) y HBsAc(+): inmunoprofilaxis y tratamiento exitosos.
 HBsAg (+): control de infectados.
 HBsAg (-) y HBsAc (-): seronegativos → revacunar.
CMV
Transmisión: intraútero durante primoinfección (R 35%), reinfección (R 1%), lactancia.
Clínica
Sintomático (10-15%)
• Ictericia • ↑ GOT, GPT
• Petequias • RCIU
• Hemólisis • Hepatoesplenomegalia
• Trombocitopenia • Convulsiones
• ↑Bb conjugada • Hipotonía
Secuelas 90%: sordera bilateral, coriorretinitis, ∆ coeficiente intelectual.
90
Asintomático: 90%
• Bajo peso al nacer • Coriorretinitis
• Retraso desarrollo psicomotor y • Alteraciones dentarias
social
Secuelas 5-15%: menor riesgo de las previas, microcefalia, parestesias o parálisis.
Diagnóstico
• La conversión serológica en el embarazo con IgG previa negativa confirma
primoinfección.
• El ascenso de títulos de IgG por muestras pareadas no permite distinguir
primoinfección de reactivación.
• El diagnóstico prenatal puede realizarse por amniocentesis: Cultivo de LA e IgM
específica de sangre fetal.
• En el RN la infección congénita se diagnostica por métodos directos: Aislamiento
en cultivo de antígenos tempranos: “Shell vials”, PCR, Antigenemia en leucocitos
de sangre periférica (pp65;pp72).
Tratamiento
• No hay actualmente tratamientos disponibles para la embarazada.
• RN: Ganciclovir en pacientes sintomáticos (10mg/kg/12hs por 6 semanas).
o Se reserva para pacientes con infección diseminada por CMV.
HSV-2
Transmisión
Infección Intrauterina (5%)
• Puede producir abortos en el 1° trimestre.
• Lesiones cicatrizales en la piel.
• Lesiones oculares (queratoconjuntivitis, coriorretinitis).
• Lesiones en SNC (hidrocefalia, meningoencefalitis necrotizante).
Infección en el Canal del parto (80%)
• Riesgo de infección neonatal: 50% primoinfección y 4% recurrencia.
• Mayor riesgo
o Pre términos
o RPM
o Maniobras instrumentales
o Bajos títulos maternos de anticuerpos anti HVS
• La sintomatología es inespecífica
o Sepsis 32%
o Lesiones óculo dermo bucales 35%
o Encefalitis 33%
91
Transmisión postnatal (10%)

• Fuentes diversas: padres, personal de neo, otros contactos con el RN. Si hay
lesiones en la ♀ en el momento del parto se prefiere cesárea si membranas
íntegras y RPM <6hs.
• La fuente de contagio puede ser un excretor asintomático.
• El HSV 1 es el más relacionado con esta forma clínica (lesiones de HSV 1).
Diagnóstico: directo, PCR, cultivo tisular, citodiagnóstico, IFD, etc.
Tratamiento
• Primer episodio: Aciclovir 400mg c/8hs por 7 a 10 días.
• Recurrencia: Aciclovir 400 mg c/8hs por 5 días.
• RN
o Con enfermedad cutáneo mucosa: Aciclovir 30mg/kg/día por 14-21 días.
o Con enfermedad neurológica: Aciclovir 60mg/kg/día por 14-21 días.
92
MIRASSO - JUANEDA EMBARAZO MÚLTIPLE
EMBARAZO MÚLTIPLE
Definición: desarrollo simultáneo de varios fetos.
Epidemiología
• Doble: 1/80-120 nacimientos
• Triple: 1/802: 1/6,400 Ley de Helling: 1/ 80(n-1)
• Cuádruple: 1/803: 1/512,000
• quíntuple: 1/804: 1/40,960,000
DICIGÓTICO O BIVITELINO: gemelos desiguales o fraternos. ⅔ de los casos.
• Impregnación: 2 óvulos fecundados en el mismo coito.
• Súperimpregnación: 2 óvulos fecundados en ≠ coito.
• Superfecuncación: 2 óvulos del mismo ciclo.
• Superfetación: 2 óvulos de ≠ ciclo.
 No son genéticamente idénticos.

 Pueden ser del mismo o diferente
sexo.
 Tienen el parecido común entre
hermanos, no son idénticos.
 Independientes en cuanto a
enfermedades connatales.
 Cada uno tiene membrana ovular
propia.
o Bicorial
o Biamniótico
o 2 placentas (pueden fusionarse) compiten por el sitio de inserción
placentaria.
Etiología
 Herencia: es el factor predisponente principal.
 ↑Multíparas
 ↑Edad (35-40 años)
 Raza negra
MONOCIGÓTICOS O MONOVITELINOS: gemelos idénticos, 25% o ¼ de los casos.
1 óvulo fecunda a un espermatozoide y luego se divide el embrión. Según el momento de
división es el nivel de independencia que presenta. Comparten el material genético.
Tienen mayor morbilidad que los dicigóticos.
93
Lo más importante es la corionicidad, es decir, cantidad de placentas.

1. División en 1-4 días: blastómera (25%)
 1 o 2 placentas (Bicorial fusionada)
 Biamniótica
 Signo del Lambda o pico (ECO) por tejido
trofoblástico placentario interpuesto.
 4 capas de membranas ≥ 2mm (2 amnios y 2
corion).
2. División en 4-8 días: blastocisto formado por

embrión y trofoblasto (70%).
 1 placenta
 Biamniótico
 Signo de la T (separados por amnios
simplemente).
 2 capas de membrana fina 2mm.
3. División 8-13° día: ya se diferenció el saco

vitelino (1%)
 Monocorial
 Monoamniótico
 Tiene R de entrecruzamiento y
estrangulamiento de los cordones
umbilicales.
 Vigilar con ECO Doppler.
 Indicación de terminar el embarazo a las 32
semanas.
4. División >13° día. (<0,5%) división tardía e incompleta del disco embrionario.
 Monocorial
 Monoamniótico
 Siameses: monstruos dobles o unión de un feto parásito sobre un gemelo
autósico.
o Toracópagos: 40%
o Craneópagos 2%
o Isquiópagos
o Pipópagos (abdomen).
Etiología: desconocida, FR:
• Herencia: gemelos tienen 17%R de tener hijos gemelos.
• Embarazo gemelar o múltiple previo.
• Edad 20-40 años.
• Etnia: negra>blanca>amarilla.
• Variaciones geográficas: África.
94
• ACO: gestación en mes siguiente a abandonar el tratamiento.

• Fertilización in vitro
o 30% R si se transfieren 2 embriones.
o 50% R si se transfieren 3 embriones.
• Tratamiento de la ovulación
Diagnóstico
1. Clínica: palpación de múltiples partes fetales, altura uterina ↑ p/EG, auscultación
LCF.
2. Anamnesis: herencia, drogas, hiperémesis, antecedentes de reproducción asistida.
3. Certeza: ECO, Rx directa.
• Corionicidad
o N° de tortas placentarias (1 o 2).
o Características de las membranas interfetales.
Diagnóstico diferencial: múltiple o único.
• Feto macrosómico
• Poli hidramnios
• Tumor abdominal
Seguimiento: ECO semana 11-14
• Traslucencia nucal
• Viabilidad
• Malformaciones mayores
• Corionicidad
o Bicorial: control semanal a partir de semana 32 a 34 + 1 ECO mensual.
o Monocorial: controles desde semana 16 + ECO en 2° trimestre, Doppler en
el 4° mes y c/2 semanas.
Finalización del embarazo
• Monocorial: balance entre R de prematurez y R de muerte prenatal de 1 gemelo.
o Sem 32 si es complicado.
o Sem 34 a 37 si no es complicado.
• Bicorial: interrupción semana 37 a 38.
Vía de finalización
• Vaginal
o 2 fetos en presentación cefálica: 45% parto vaginal viable.
o Si el 1° feto esta en presentación cefálica: 20% vaginal viable (el 2° se
puede acomodar).
• Cesárea
o Si el 1° feto no está en presentación cefálica.
o Si hay >2 fetos.
o Complicaciones maternas o fetales.
95
Complicaciones de cualquier embarazo múltiple

Maternas: (R de mortalidad materna x2) ↑R de:
• Placenta previa • Atonía uterina post parto
• RPM • Anemia
• DPPNI • Síndrome HTA (pre eclampsia y
• Hemorragia post parto eclampsia)
• ITU • DBT gestacional
Fetales: más aún en monocoriales por anastomosis.

• Prematurez • RCIU
• Amenaza de parto pre término • Anomalía cromosómica
• Aborto • Anomalía cardíaca
• Muerte fetal
• Durante el parto:
o Procidencia de cordón
o DPPNI
o Obstrucción del nacimiento de un gemelo al otro.
• Postparto: prematurez e injuria intracraneal.
Ovulares
• RPM
• DPPNI
• Procidencia de cordón
• Placenta previa
Complicaciones del embarazo monocorial (30%)
Se producen anastomosis en la placenta que ↑ morbimortalidad.
• Superficiales: bidireccionales, arterioarterial o veno venosa. Pocas complicaciones.
• Profundas: arteriovenosas unidireccionales: una arteria que irriga un cotiledón del
cual sale una vena que va al otro gemelo.
Complicaciones desde el inicio:
• Anomalías genéticas, cromosómicas, génicas.
• Anomalías multifactoriales (↑R de malformaciones del tubo neural).
• Malformaciones exclusivas: acárdico, acéfalo, siameses.
Complicaciones que se desarrollan en el embarazo
96
1. RCIU selectivo
Cada gemelo recibe porciones ≠ de la placenta, existe una mala distribución placentaria. 1
de los gemelos recibe más O 2 y nutrientes que el otro:
• Discrepancia de tamaño entre ambos gemelos (uno disminuido y uno normal)
• LA proporcional al tamaño fetal o ↓ en el feto de menor tamaño. Puede ser ↓ por la
prioridad circulatoria (↑Reabsorción renal).
• Frecuentemente el cordón umbilical del feto pequeño se inserta en el margen de la
placenta.
2. Síndrome de transfusión feto fetal

Un feto donante o transfusor le cede sangre al receptor o transfundido mediante
anastomosis AV profundas unidireccionales.
• Feto donante: RCIU, vejiga pequeña, orina menos, oligoamnios, tamaño N°/↓.
• Feto receptor: tamaño normal o aumentado, polihidramnios.
Defecto de circulación: si uno muere la muerte del primero arrastra la muerte dl otro. El 2°
en morir es el que siguió bombeando un poco más y el muerto seguía reabsorbiendo
sangre. El feto más pálido murió primero.
Estadios de Quintero
I. Oligoamnios severo <2cm y polihidramnios >8cm.
II. Oligo-polihidramnios + ausencia de vejiga en el donante.
III. Oligo-polihidramnios + Doppler anormal.
IV. Oligo-polihidramnios + 1 feto hidrópico (congestivo).
V. 1 feto muerto.
Tratamiento: amniorreducción seriada, septostomía de la membrana intergemelar,
ablación de las anastomosis AV.
3. Raros
Gemelo acárdico acéfalo o TRAP (Twin Reverse Arterial Perfusion)
1 gemelo bombea sangre a través de anastomosis arterio arteriales superficiales
unidireccionales, el otro recibe sangre, y luego regresa desoxigenada y sin nutrientes al
primero.
El gemelo que no bombea es acárdico, acéfalo e hidrópico, sin desarrollo desde el
ombligo hacia arriba por hipoxia crónica. Si sigue creciendo en el 2° trimestre lleva a ICC
del gemelo bomba e hidrops con polihidramnios.
Tratamiento: bloqueo por láser del cordón o coagulación o bloqueo de la circulación por
radiofrecuencia.
Secuencia de anemia-policitemia entre gemelos o TAPS: anastomosis AV muy fina.
Muerte de un gemelo: si sangra se produce una hemorragia severa por anastomosis. El
sobreviviente queda hipóxico y puede morir o tener grave daño cerebral.
97
MIRASSO - JUANEDA ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Definición
• TAS ≥140 mmHg ± TAD 90mmHg en dos tomas separadas por 4 a 6 hs.
• TAD ≥ 100mmHg en registro único.
• Aumento de TAS > 30 mmHg o TAD > 15 mmHg entre un control y otro.
Epidemiología
• Incidencia 7-10-15%.
• 1° causa de mortalidad materna (junto con hemorragias post alumbramiento y
abscesos).
• ↑Morbimortalidad materna y perinatal.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (transitoria o inducida por el embarazo)
• Se produce un ↑TA > semana 20 de embarazo que normaliza antes de la semana
12 post parto.
• La madre no se conocía hipertensa, se agrega durante el embarazo.
• NO presenta proteinuria.
• Evolución benigna, resuelve con la terminación de la gestación.
HTA CRÓNICA PREEXISTENTE
Se diagnosticó previo al embarazo o < 20 semanas y no resuelve post parto, persiste >12
semanas. +ƒ esencial, puede ser 2°. Es el 30% de los EHE.
Puede asociarse a:
• IRC: proteinuria <20 semanas EG, persiste ≥ 6 semanas postparto o es ortostática
o intermitente (pielonefritis crónica, poliquistosis renal, nefrótico).
• Preeclampsia: proteinuria > 20 semanas y resuelve en postparto (HTA crónica con
preeclampsia sobreimpuesta).
85% tiene buena tolerancia, 15% alteraciones retinianas, cardíacas renales o
preeclampsia (HTA crónica + proteinuria luego de semana 20 que desaparece postparto).
Es de evolución benigna, se puede asociar a los siguientes ↑la morbimortalidad en 1°
trimestre.
• TAD ≥ 110 mmHg.
• Hipertrofia cardíaca, ∆ ECG, ICC.
• ∆ función renal.
IMPORTANTE: buscar HTA previa al embarazo para retirar fármacos antihipertensivos
teratogénicos (losartan, enalapril).
98
PREECLAMPSIA
Definición: EHE con HTA Dg > 20 sem, + proteinuria, desaparece en el postparto (<12
semanas). Representa 70% de los EHE.
• Temprana: < 34 semanas, relacionada a la placenta.
• Tardía: >34 semanas: parto, puerperio.
Proteinuria
 > 300mg / 24 hs.
 4 cruces ++++: no es necesario repetir.
 Positiva en tira reactiva al azar: repetir en otra toma a las 4-6hs.
Clínica
Preeclampsia leve En el feto:
• HTA: TAS 140-160 y TAD 90-110. • BPEG
• Proteinuria: leve 300-1000 mg/24hs (una cruz) o • RCIU asimétrico
moderada 1-2 gr/24hs (dos cruces). • DPPNI
• Edema: en zona declive, ligero.
Preeclampsia grave
• HTA: ≥160/110.
• Proteinuria: >2gr/24hs (bibliografía dice >5gr/24hs).
• Edemas: generalizados, anasarca, EAP, cianosis.
• SNC: cefalea, tinitus, vértigo, visión borrosa, desorientación, hiperreflexia,
hemorragia cerebral.
• Renal: oliguria, IRA (glomeruloendoteliosis).
• Hepático: necrosis hepatocelular, hemorragia periportal, infiltrado microvascular,
produce distensión de cápsula de Glisson → Epigastralgia o dolor en barra ↑GOT,
GPT, LDH.
ECLAMPSIA (Emergencia obstétrica)
Definición: Preeclampsia + convulsiones o coma no atribuibles a otra causa.
• 50% antes del trabajo de parto.
• 25% durante el trabajo de parto.
• 25% puerperio hasta 48 hs.
Clínica
• Síntomas de preeclampsia.
• Convulsiones repentinas tónico clónico generalizadas.
o Etiología
 Isquemia y vasoespasmo cerebral.
 Hemorragia cerebral
 Edema cerebral
 CID con microtrombos placentarios.
99
SÍNDROME HELLP
Definición: hemólisis + disfunción hepática + plaquetopenia, de comienzo rápido y a
veces nocturno Es una complicación severa de la preeclampsia.
Clínica: diagnóstico de laboratorio.
• CID
• Anemia hemolítica microangiopática (Hemolytic Anemia).
• Epigastralgia por necrosis hepática (Eleveted Liver Enzimes).
• Plaquetopenia (Low Plaquets).
1. ≤ 50,000
2. ≤ 100,000
3. ≤ 150,000
Diagnóstico diferencial
• Hígado graso agudo del • Pancreatitis aguda
embarazo • Shock séptico o hemorrágico
• PTT y SUH • SAF catastrófico
• PTI • Colecistitis
• LES • Hepatitis viral fulminante
ETIOLOGÍA: es desconocida: multifactorial (factores: genéticos, inmunológicos,

bioquímicos).
Factores de Riesgo
• Antecedente de preeclampsia • Embarazo gemelar
anterior • Enfermedad AI: LES
• Edad: > 35 años o < 20 años • SAF y trombofilias
• HTA crónica • Relacionada a cambios de
• Herencia parejas sexuales en multíparas
• Obesidad (IMC>35) (falta de adaptación al semen).
• DBT pregestacional • Intervalo intergenésico
• IRC prolongado
FISIOPATOLOGÍA (en común)

Normalmente
5° día post fecundación: blastocisto llega al útero, se nutre por secreciones
endometriales.
6-8° día: se diferencian trofoblasto en cito y sincito y el embrión en epiblasto e hipoblasto.
Aposición → adhesión→ implantación: células trofoblásticas invasivas que secretan
enzimas degradativas de la matriz extracelular y facilitan la penetración al endometrio.
100
11-12° día: las células del sincitio se introducen profundamente en el estroma. Los
sinusoides maternos contactan con las lagunas del sincitio. βhCG pasa a la madre.
13° día: vellosidad coriónica 1° (cito + sincito) comienza la reacción desiudual (se
modifica el endometrio).
15-20° día: vellosidad coriónica 2° (cito + sincito + mesodermo extraembrionario).
21° día: vellosidad coriónica 3° (cito + sincito + MEE + vasos) vasculogénesis dentro de la
vellosidad.
Semana 6-12° Primer oleada de migración trofoblástica (se completa al fin del 1°T).
El trofoblasto invade el ⅓ distal de las a. espiraladas, degradando la capa endotelial y
músculo elástica. ↓Resistencia periférica y ↑ flujo sanguíneo, ↑ perfusión del espacio
intervelloso. (“Pseudovasculogénesis”).
Si se realiza un ECO Doppler: 50% de las gestas normales tienen Notch (depresión que
indica resistencia alterada de la a. Uterina).
Semana 14-20° Segunda oleada de migración trofoblástica.
Normalmente en un embarazo normal las arterias espiraladas del miometrio pasan de ser
musculo esqueléticas a ser arterias gran capacidad y baja resistencia.
El trofoblasto invade hasta la porción intramiometrio de las arterias espiraladas
(extravellositario).
↓↓Resistencia y ↑Caudal → Eco Doppler normal: desaparece el Notch.
Preeclampsia
Primer etapa local es ASINTOMÁTICA.
NO se produce la 2° oleada: persiste la capa musculo esquelética de las arteriolas
intramiometrio. ↑Resistencia → Flujo insuficiente ↓ perfusión uteroplacentaria → isquemia
local → necrosis y trombosis asintomática. La perfusión placentaria se agrava con el
progreso del embarazo.
Desde la 20° semana se produce la 2° etapa de la preeclampsia.
ACTIVACIÓN Y DISFUNCIÓN ENDOTELIAL MULTISISTÉMICA: SINTOMÁTICA.
Se produce un ↑actividad inflamatoria sistémica por hipoxia local placentaria con
desbalance entre agentes vasodilatadores y vasoconstrictores:
Vasoespasmo ↑Permeabilidad capilar Coagulopatía
• HTA • Proteinuria • Trombocitopenia
• Oliguria • Edema • Hipercoagulabilidad: trombosis en
• Daño renal • Hemoconcentración H, R, SNC.
• Daño hepático
• Cefalea
• Convulsiones
Factor predictor de preeclampsia.
101
• En ECO Doppler no desaparece el Notch en la semana 20-24.

• Índice de pulsatilidad >1,4 en Eco Doppler.
Complicaciones:
Maternas Embarazo RN
• EAP: pulso débil, disnea, HipoTA • DPPNI • BPEG
• Coma y signos de foco por hemorragia • RCIU • Muerte neonatal
cerebral • SFA • ∆ motora, mental del
• IRA • RNPT comportamiento
• Insuficiencia hepática • Muerte fetal • Depresión neonatal
• Coagulopatía
• Hemorragia cerebral
Diagnóstico
1. Examen físico
• TA: control cada 4 horas y control de peso.
• Fondo de ojo: estrechamientos vasculares, edema, hemorragia,
exudado. Ocupación del espacio subretiniano por exudación de plexos
coroideos.
2. Analítica:
1. Hemograma: Hto, Hb, PLT (c/48hs).
2. Glucemia
3. Creatininemia (<1,2 mg/dL), uremia (<40mg/dL) (1/semana).
4. Ionograma
5. Uricemia (<6 mg/dL)
6. GOT, GPT, FAL,
7. LDH
8. TP y TTPK
9. Bilirrubinemia total, directa e indirecta.
10. Ac AntiPL
3. Orina:
• Proteinuria de 24hs
• Urocultivo
• Control de diuresis horaria
4. Salud fetal
a. ECO + Doppler (1/semana)
b. Monitoreo
c. Perfil biofísico y biometría (c/ 15 días)
d. LCF (control c/48hs)
e. Maduración pulmonar
5. ECG y riesgo quirúrgico
102
Tratamiento: según severidad, EG, SFA, estado materno.

No farmacológico
• ↓ actividad física.
• Dieta normo proteica, normo calórica, restricción salina.
• Control prenatal semanal (embarazo de Alto riesgo).
• Indicar signos de alarma: cefalea, ∆visuales, signos de foco, edemas (+).
• Control diario de TA.
• Lab y ECO c/ 2 a 3 semanas.
Internación si: HTA severa o SFA.
• Hidratación iv, sonda Foley y control diuresis, O 2 , corregir EAB y control de
coagulación.
Farmacológico
Antihipertensivos cuando:
TA > 160/100 mm Hg, o TAD >90 + proteinuria o hiperuricemia. TAS>150 según clínica.
En preeclampsia durante el embarazo (vía oral)
1. α metildopa: 1° elección.
Agonista α2 presináptico central y AG α1 periférico: ↓RPT.
0,5-2gr/día cada 6-8-12hs.
Puede usarse en la lactancia.
2. Labetalol
β Bloqueante no selectivo
200-600mg/día
3. Nifedipina
Siempre vía oral, NO sublingual
10-40mg/día
Se indica en HTA severa + feto inmadura para prolongar la gestación (maduración
fetal).
En una emergencia: TA ≥ 160/100: evitar eclampsia, evitar complicaciones
• Reponer volemia
• Tratamiento del vasoespasmo
• Corregir EAB y ionograma
• Corregir ∆ coagulación
• Maduración pulmonar fetal (si es pretérmino)
• Terapia intensiva para monitoreo
• Prevenir convulsiones, complicaciones CV y H
103
Terapia anticonvulsivante: prevenir las convulsiones y neuroprotección.

• Sulfato de Mg+2: inicio 4 a 6 gr en 100ml Dx 5% en 15-20 min. Bolo se pasa
1ml/min. Mantenimiento: infusión 20gr en 500mL a pasar a 7 gotas/min.
Intoxicación: evaluar FC, FR, diuresis, reflejo patelar. Tratamiento: gluconato de
Ca 1g 1%.
• Tiopental sódico 250mg iv lento.
• Diazepan 100mg en 500mL Dx 5% a 5-7 gotas/min.
Terapia antihipertensiva
• Labetalol: infusión continua (de elección).
• Clonidina iv (Agonista α2): 1 dosis en bolo + mantenimiento 0,75 en 500mL Dx5%.
• Nifedipina: oral: no usar con sulfato de Mg, si o si la paciente debe poder deglutir.
Maduración pulmonar: usar betametasona y no dexametasona. Se evita el pico HTA,
produce más hiperglucemia.
AAS: 50-150mg/día en 3° trimestre reduce el riesgo de preeclampsia en ♀ Alto Riesgo.
Respuesta: no fue satisfactoria o aparecen convulsiones: interrumpir el embarazo.
Si la respuesta es buena y no hay convulsiones, se debe evaluar:
• EG
o Término: interrumpir el embarazo.
o 30 semanas: según salud fetal.
• Salud Fetal
• Edad Materna
Tratamiento en ECLAMPSIA
• UTI
• Durante la convulsión: control VA, O 2 , decúbito dorsal o lateral, lorazepan.
• Labetalol iv o Clonidina iv.
• Anticonvulsivante: Sulfato de Mg: bolo + infusión continua.
• Vía central: toma muestra para analítica.
• Sonda para medir diuresis
• Interrupción del embarazo
Tratamiento en HELLP
• Hospitalización y reposos
• Maduración pulmonar
• Tratamiento antihipertensivo: labetalol o clonidina.
• Sulfato de Mg
• Hemoterapia
• Aspirina
• Hidratar y expandir
• Interrumpir el embarazo
104
Interrupción del embarazo

Indicaciones
• Síndrome HTA incontrolable (≥200/120 mmHg).
• Signos de SFA: ver Monitoreo Fetal.
• RCIU fetal grave.
• Eclampsia o emergencia HTA.
• IRA
• IC progresiva
• Madurez pulmonar
• Vaginal: HTA leve o moderada: evaluar monitoreo fetal permanente.
• Cesárea: HTA grave con feto comprometido u otra indicación obstétrica.
Puerperio
• Continuar con control estricto de TA, de ingreso de fluidos y diuresis.
• Riesgo de EAP por reabsorción de edemas.
• Se puede usar hidralazina, labetalol y/o diuréticos. Hasta que normalice valores de
TA por 48hs.
105
MIRASSO - JUANEDA HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO (SEMANA 20-40)

Epidemiología
• 2-5% de las hemorragias genitales del embarazo.
• 3° causa de mortalidad materna después de crisis HTA y aborto.
• Muerte fetal por hipoxia y/o prematurez.
Etiología
1. Obstétricas
Ante parto (sin contracciones) Intra parto
• Placenta previa (+ƒ) • Ruptura de útero (+ƒ)
• Desprendimiento prematuro de placenta • Ruptura de vasa previa
normoinserta (DPPNI): puede hacerlo en • DPPNI
crisis HTA. • Placenta previa (en el
• RPM inicio puede darlo).
• Idiopática
2. Ginecológicas: siempre hacer especuloscopía.

• Cervicitis • Infecciones vaginales
• CA cervicouterino • Várices vaginales
• Erosión cervical • Laceración genital
• Pólipo endocervical • Cuerpo extraño
Conducta
1. Hospitalizar 6. Eventual derivación a mayor
2. Vía iv complejidad: R de shock,
3. Valorar estado HD coagulopatía, requerimiento de
4. Monitoreo fetal neonatología.
5. Tono uterino
1. Anamnesis
1. Edad gestacional y FUM.
2. Tipo de inicio, características de la hemorragia (color [rojo o negruzco, con o
sin coágulos], dolor, contracciones uterinas).
3. Episodios previos en este embarazo o en otros (antecedentes de sangrado
intermitente).
4. Traumatismo: caída de nalgas, golpe en abdomen.
5. Antecedente de cirugía uterina.
6. Resultado del último PAP y Colposcopía.
7. Consumo de TBQ, alcohol, drogas de abuso.
8. Antecedentes de HTA (DPPNI).
9. Percepción de movilidad fetal (vitalidad) (LCF).
106
2. Examen físico
1. Estado general y signos vitales.
2. Latidos cardiofetales.
3. Examen obstétrico:
a. Abdominal: altura uterina, tono uterino.
b. Especuloscopía: compruebo origen del sangrado.
c. NO REALIZAR TACTO hasta descartar placenta previa (si hay
bradicardia fetal o sangrado abundante se puede hacer ya que no
empeora el cuadro).
3. Complementarios
a. Ecografía
i. Localización, inserción, superficie y condición de la placenta.
ii. Vitalidad, biometría fetal.
iii. EG.
iv. LA y cordón.
b. Laboratorio
i. Hemograma + PLT.
ii. Grupo y factor
iii. TP, TTPK (sospecha de DPPNI).
iv. Dímero D y fibrinógeno (sospecha de DPPNI).
PLACENTA PREVIA
Definición: inserción anómala de la placenta, cuyo borde inferior está a <10cm del OCI.
Epidemiología: 0,2-0,5% (1/200-300). Poca mortalidad (por caogulopatía o shock).
Puede asociarse a malformaciones de placenta o cordón.
Etiología: FR
• Edad materna > 35 años • Mioma o miomectomía
• Multípara • Embarazo gemelar
• Cesárea anterior o cicatriz • TBQ
• Cx, raspado uterino • Residencia en altura
• Endometritis, EPI • Tumor o fibroma uterino
Fisiopatología
1. Aparición tardía de la capacidad de fijación del trofoblasto.
2. ↓Capacidad de fijación del endometrio por endometritis en la zona superior,
buscando el trofoblasto una mejor zona.
3. Alteración endometrial: no se atrofian las vellosidades de la placenta (corion liso)
constituyéndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja) que al crecer el
trofoblasto se ubica en el segmento inferior.
Se forma una placenta de mayor tamaño, más delgada e irregular, ∆ forma,
cotiledonesatróficos, membranas gruesas, rugosas y frágiles. ↑R de acretismo
placentario.
107
Clasificación: de acuerdo a donde se ubica en esos 10cm.

1. Lateral: inserta en el ⅓ inferior del útero sin contactar el OCI (<10cm).
2. Marginal: cuando el reborde placentario contacta el margen del OCI (+ƒ).
3. Oclusiva o central: es la más frecuente.
a. Parcial: ocluye parcialmente al OCI.
b. Total: lo ocluye totalmente.
Puede ocurrir “migración” de la placenta (el crecimiento uterino “arrastra” la placenta
hacia el fondo), quedando normoinserta (hasta la semana 34) por formación del
segmento inferior que eleva la placenta, regresión y atrofia de estructuras en zonas
mal irrigadas.
Clínica: Hemorragia
• Sangrado repetitivo e intermitente durante el embarazo por formación del
segmento inferior (+ƒ). ⅓ <31 sem, ⅓ 31-36 sem y ⅓ >36 semanas.
• Sangre rojo rutilante, incoagulable, de magnitud variable (raro compromiso HD).
• Parto por dilatación.
• Metrorragia de vasos parietales y superiores de placenta desprendida.
• Impide el descenso, dificulta el encaje y lleva a presentaciones viciosas.
• Parto prematuro o procidencia del cordón por ruptura de membranas por mayor
fragilidad.
• Tacto vaginal: puede movilizar cotiledones, coágulos, desprendiéndolos y ↑↑ el
sangrado. Se debe realizar con cuidado. Se tacta un “almohadillamiento”, en
multíparas se puede palpar la placenta y membrana rugosa, lo que permite la
clasificación. Si hay dilatación la toco directamente.
• Estado general: según la hemorragia.

• Hemorragia: intermitente, cantidad variable, rojo rutilante, incoagulable.
• Inicio: incidioso, ↓ con reposo, frecuentemente durante el sueño.
• Dolor: no tiene.
• Útero: tono normal, se reconocen partes fetales, dinámica normal.
• Feto: vivo y móvil, el sufrimiento fetal es infrecuente. Mientras antes aparece el
sangrado hay mayor riesgo perinatal.
Complicaciones: acretismo placentario: adherencia directa o infiltración de vellosidades
en el miometrio. La PP generalmente se asocia a acretismo.
Diagnóstico de certeza: clínico (sin tacto) y ecográfico.
ECO 16-20 semanas tiene un 4-6% de placenta previa. Recordar que puede haber
movilidad y que la placenta finalice normoinserta. Al ceder el borde inferior para
acompañar el crecimiento uterino se produce sangrado.
Diagóstico diferencial:
• Exocervicitis • DPPNI
• CA de cérvix • Rotura del seno circular.
• Ruputra de várices vaginales
108
Pronóstico: baja mortalidad.

Tratamiento
Según hemorragia
• Ausente (PP asintomática): si es oclusiva en semana 37 sea total o parcial →
cesárea. Si no es oclusivo control por ECO. Seguimiento cercano por si sangra.
• Leve: privilegiar hospitalización por 48hs + control ambulatorio, ECO y pautas de
alarma + control estricto. Madurar pulmones e interrumpir a las 35 semanas.
• Moderado: internación si:
 <34 semanas por maduración pulmonar: corticoides, úteroinhibidores,
reposo absoluto.
 Evaluación por ECO de placenta, LA y peso fetal.
• Grave ↓ƒ (compromiso HD, ↑R de muerte fetal intraútero): cesárea, no importa EG.
Según EG
 >35 semanas con hemorragia grave: cesárea.
 >35 semanas con hemorragia controlada: interrumpir embarazo.
 <35 semanas con sangrado moderado, controlado: evaluar riesgo perinatal,
maduración pulmonar, dar uteroinhibidores. Se interna, conducta xpectante,
reposo, vigilando Fe, Hto y Hb.
Vías de interrupción
• Lateral o marginal
o Con sangrado controlado: parto espontáneo.
o Con sangrado no controlado: operación cesárea.
• Oclusiva parcial o total independiente del sangrado: operación cesárea.
DESPRENDIMIENTO PRECOZ DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
Definición: desprendimiento parcial o total, antes del parto de una placenta normoinserta
≥ 10 cm del OCI. (abruptio placentae o accidente de Baudelocque).
Epidemiología: 0,5-1% de los partos. 0,2-1% de los embarazos. Alta mortalidad perinatal.
FR
• HTA (preeclampsia) • Amniocentesis, punción de
• RPM vellosidades.
• Trauma directo o indirecto • >35 años
• Trombofilia (SAF) • Embarazo gemelar
• Enfermedades cardíacas • Hipertonía del útero
• DM (pregestacional) • Antecedente DPPNI previa:
• TBQ, alcohol, cocaína antecedente de HTA, durante T
de P.
109
Fisiopatología
Crisis hipertensiva (factor ↑importante): 95% de los desprendimientos son en crisis HTA:
arteriolitis aguda degenerativa. Obstrucción de la luz y ↑tono uterino → colapso venoso,
↑Pr → hematoma retroplacentario que rompe la membrana y drena en la cavidad uterina.
Luego el hematoma desprende la placenta.
RPM: ↑R de infección, activación del sistema de coagulación→trombos retroplacentarios.
Traumatismo: caída de nalgas: por ≠ inercia se produce un desplazamiento y aparece el
hematoma retroplacentario.
Hipertonía uterina: paciente no HTA, sin antecedentes de FR, en T de P, contracciones
tipo partal, tono y frecuencia ↑↑↑↑ → hiperdinamia: las arterias espiraladas no dilatan y
colapsan las venas, ↓ retorno venoso, ↑ Pr en el espacio intervelloso → hipertonía CAUSA
el DPPNI.
También puede ser consecuencia (o síntoma) del DPPNI: si llegó con hemorragia por Tx o
HTA.
Descompresión uterina brusca: ante nacimiento de 1° embarazo gemelar. Se
descomprime y achica el útero y se produce un disparalelismo entre la superficie de la
placenta inserta y el útero.
Clínica
Puede ocurrir en la 2° mitad del embarazo, ↑ƒ en el final.
• Inicio brusco
• Hemorragia
o Externa
o Tardía: el hematoma debe desprender las membranas para exteriorizar la
sangre.
o Poco abundante, cantidad variable.
o Negruzca con coágulos
o Intermitente
Puede no tener hemorragia en desprendimientos centrales. El hematoma
desprende hasta el margen y en el centro se forma el coágulo (hematoma
retroplacentario) con mayor riesgo de CID.
• Dolor agudo creciente (en puñalada), máximo en el lugar del desprendimiento.
• Útero: ↑pared, ↑tono (leñoso) excepto en sitio de desprendimiento, contracciones.
• Difícil de palpar el feto (>50% muerte en DPPNI).
• Tacto vaginal: membranas tensas, durante la contracción uterina se abomba la
bolsa de las aguas.
110
Clasificación
• Grado I: <25% desprendimiento
• Grado II: >25% desprendimiento
• Grado III: >⅔
GRADO I <25% GRADO II >25% GRADO III >2/3
Estado Shock hipovolémico, MEG, +
Estable, BEG hipoTA, sin ∆HD, no CID
general CID
Hemorragia Moderada, oscura con
Escasa o nula por coágulos. Abundante, coágulos, oscura
vagina Nula cuando hay Nula cuando hay hematoma
hematoma
Inicio Brusco
Dolor Escaso o nulo Súbito, intenso, creciente, en puñalada
Útero ↑↑↑Tono tanto que no se
Leve ↑ tono ↑↑tono, útero leñoso
reconocen partes fetales
Feto Muerto o muy afectado.
Vivo sin Puede haber SFA, difícil
Mortalidad s/EG.
sufrimiento auscultación de LCF
(sufrimiento fetal variable)
Complicaciones
• Accidente de Baudelocque (grado III) (hematoma retroplacentario)

1. Sangrado moderado
2. Dolor
3. Útero leñoso
4. Shock hipovolémico
5. CID
6. Muerte fetal
• Útero apopléjico de Couvelaire: el hematoma invade la pared uterina (se
extiende al miometrio), ↓ contractilidad uterina → hemorragia severa. Se indican
masajes, si no hay rta, oxitocina, si no responde, histerectomía.
• CID: por pasaje de tromboplastina a la circulación materna o por consumo.
• Shock hipovolémico → IRA.
• Síndrome de Sheehan: necrosis hipofisaria → agalactia en puerperio.
Diagnóstico de certeza: CLÍNICO. Anátomo-patológico de la placenta. Ecografía.
Macro: superficie desprendida, veo el hematoma como zona oscura al corte transversal.
Diagóstico diferencial
• Hemorragia ginecológica • Polihidramnios agudo
• Ruptura uterina • Placenta previa
• Embarazo ectópico avanzado
Pronóstico: ↑mortalidad ♀, 6-20% y fetal 30-100% (↑si es prematuro). ES UNA
EMERGENCIA.
111
Tratamiento: SACAR EL FETO URGENTE PARA FRENAR EL SANGRADO (DPPNI

GRAVE).
1. Estabilización hemodinámica
a. Vía periférica o central para expandir con NaCl 0,9%.
b. Sonda vesical
c. Control de signos vitales
d. O 2 permanente
2. Solicitar laboratorio
a. Hemograma + PLT
b. Grupo y factor Cada 4U de GR agregar 1 U de PFC
c. TP, TTPK
d. Fribrinógeno plasmático (si < 100mg/dL dar crioprecipitado)
e. Dímero D y PD Fibrina
3. Solicitar ECO para ver presentación, latidos cardiofetales, LA. (Recordar que el
diagnóstico es clínico).
4. Terminar el embarazo
a. Parto vaginal: indicado en feto BEG o muerto, agregar oxitocina, romper
bolsa de las aguas.
b. Operación cesárea (prevenri muerte fetal), cuando fracasa la inducción o T
de P prolongado. Si hay apoplejía uterina (de Couvellaire).
c. Control posterior de la retracción uterina (atonía)
5. Post parto
a. Mantener la volemia constante hematológico.
b. Evitar expansiones plasmáticas por ser antiagregante.
c. Control de diuresis y signos vitales.
d. Observar laboratorio.
DPPNI MODERADO: depende de EG:
• Madre en BEG, EG >35 semanas: interrupción de embarazo.
o Inducción con oxitocina
o Operación cesárea: según grado de desprendimiento, cirugía uterina,
presentación, antecedente de cesárea.
• Madre en BEG, EG <35 semanas, sangrado controlado: solicitar PDF, fibrinógeno,
HTO, TP, TTPK → evaluar LCF y vitalidad → maduración pulmonar + control por
EcoG → terminación del embarazo lo más cercano posible a las 35 semanas.
INDICACIONES DE HISTERECTOMÍA
• Útero de Couvelaire (infiltración de miometrio).
• Hemorragia persistente luego de misoprostol, oxitocina y masajes.
112
RUPTURA UTERINA
Definición: solución de la continuidad en la pared uterina durante el embarazo o en el
parto (+ƒ).
Epidemiología: ↓↓ƒ, 1/2000 embarazos. Ƒ durante el trabajo de parto.
Requiere de:
• Contracciones durante T de P.
• Cicatriz útero por cesárea anterior, miomectomía, inflamatoria o tumoral, ruptura
previa.
FR
• Multípara
• Hipoplasia y malformaciones
• Inflamación subaguda o aguda del útero.
• Parto obstruido
• Iatrogenia: maniobras bruscas, oxitocina, fórceps alto, embriotomía.
• Abdomen pédulo acentuado
• Traumatismo
Fisiopatología
Se produce la ruptura del segmento inferior por hiperdistensión en el parto (vence el límite
de elasticidad y se desgarra) o a nivel del anillo de Bandl por ↑ intensidad de contracción y
retracción del cuerpo.
Clasificación
• Ruptura del segmento inferior
o Completa: abarca todas las capas uterinas → hemoperitoneo. Hay lesión
de peritoneo visceral y extrusión de partes fetales.
o Incompleta: peritoneo íntegro.
• Ruptura del cuerpo del útero
Clínica
A. Amenaza de ruptura uterina, ruptura inminente en paro obstruido (síndrome
de Bandl, Frommel, Pinard)
• ↑ intensidad de las contracciones.
• Signo de Bandl: se eleva el anillo de Bandl a nivel umbilical.
• Signo de Frommel: ligamentos redondos tensionados por ascenso de
su incersión en el útero, se palpan como cuerdas tensas dolorosas.
• Signo de Pinard: puede haber o no hemorragia externa oscura de poca
cantidad.
• Inquietud, angustia, excitación, ↑FC y T°.
113
B. Ruptura consumada
• Cese repentino de las contracciones.
• Dolor agudo, intenso al principio y luego desaparece.
• Hemorragia: sangrado genital oscuro, con muchos coágulos.
Exteriorizable o no (incompleta-completa).
• Si el feto pasa al abdomen lo palpo fácilmente.
• Útero: detención brusca del parto, ↑ y luego ↓ del tono uterino.
Palpación: útero duro del tamaño de un puño a un costado y feto
palpable.
• Tenesmo urinario y hematuria.
• Tumor subperitoneal creciente: hematoma.
• Signo de Clark: enfisema en la piel.
• Líquido libre en el peritoneo.
• Cuello aligerado, presentación cefálica alta y móvil.
• Tacto: ruptura.
• Anemia y shock hipovolémico (↑FC, hipoTA, sudoración, palidez).
• Hay muerte fetal, ausencia de LCF.
Complicaciones
• Shock hipovolémico.
• Desgarro complicado: se extiende del segmento inferior al cuerpo uterino, cúpula
vaginal, vejiga, recto o vasos.
Diagnóstico de certeza: clínico.
Diagóstico diferencial
• Placenta previa
• DPPNI
• Ruptura vísceras abdominales
Pronóstico: el feto muere, la madre tiene R de sepsis.
Tratamiento: cesárea inmediata con/sin histerectomía, con/sin tripsia tubaria.
• Ante parto: cesárea urgente + histerectomía o ligadura bilateral de trompas.
• Post parto: sutura de la brecha por vía abdominal o histerectomía + ligadura
bilateral de trompas.
114
RUPTURA DE VASA PREVIA

Definición: inserción velamentosa del cordón (dentro de las membranas ovulares) y los
vasos que transcurren por las membranas del segmento inferior del útero por delante de
la presentación fetal.
Clínica
 Hemorragia durante el trabajo de parto al producir ruptura artificial de membranas.
 Ocurre inmediatamente con útero relajado.
 Sufrimiento fetal sin relación con la hemorragia.
 ↑R mortalidad fetal.
Tratamiento: interrupción inmediata del embarazo.
PP DPPNI RU
Incidencia 0,2-0,5% 0,5-1% Inhabitual
Inicio Insidioso Brusco Brusco
Hemorragia Externa Interna o mixta Interna o mixta
Sangrado Rojo rutilante Rojo oscuro con Rojo oscuro con

intermitente escaso coágulos coágulos
HTA No Si No
Shock Poco frecuente Frecuente Frecuente
Dolor No Intenso Intenso
Hipertonía No Sí Sí
Feto palpable Sí No Sí (cavidad

abdominal)
Cicatriz Eventual No Sí
EcoG PP PNI
Dinámica uterina No Sí Sí
Sufrimiento fetal Raro Sí Muerte fetal
115
MIRASSO - JUANEDA PUERPERIO
PUERPERIO NORMAL
Definición: período de transformaciones progresivas anatómicas y funcionales que
permiten la regresión de las modificaciones gravídicas por involución hasta restituir el
estado previo al embarazo (excepto en las mamas).
Inicia luego de la salida de la placenta (alumbramiento) y dura ± 6 semanas (42 días). Se
divide en inmediato, mediato, alejado y tardío.
Dr Olcese: es el período que abarca desde el alumbramiento inmediato hasta el retorno
de la menstruación que ocurre a los 45 días de la interrupción del embarazo, sea por vía
vaginal o cesárea. Si no ocurriera se define arbitrariamente al fin del puerperio como los
60 días.
En cuanto a lo médico legal se considera hasta el año luego del parto.
Inmediato <24hs
PUERPERIO INMEDIATO: son las 1° 24hs. Mediato <10 días
Clínica: Alejado 40-60 días
General: Tardío 1 año
• Sensación de alivio y bienestar.
• Perfecto estado general.
• Facies tranquila, coloreada.
• Respiración calma, amplia, regular.
• Pulso lleno, regular, amplio.
• FC 60-90, recupera valores de TA (tiende a ↓). Primeras horas ↑FC.
• Son frecuentes los escalofríos benignos, T° rectal y bucal 37°C puede haber 36,4-
36,8°C.
• Puede haber dolor muscular en los muslos.
• Puede haber retención urinaria: diferenciar de globo vesical (el útero comprime la
vejiga y se confunde con el útero al palparla).
• Temblor fino normal
Abdomen y pelvis: timpanismo, constipación, diastasis de los rectos.
• Periné flácido
• Ano: rodete hemorroidal, estrangulación y flebitis de hemorroides.
Útero: firme elástico, indoloro, al excitarlo se contrae. Vigilar formación y persistencia del
globo de seguridad de Pinard (↑tono), se encuentra supraumbilical o umbilical. Altura:
20cm desde el fondo al pubis (Olcese).
• Entuertos: ƒ en multíparas, son contracciones puerperales de intensidad variable
(pellizcos a cólicos) que suele aparecer al inicio de la succión. Tto: analgesia.
o Duran ≤ 3días (si persiste sospechar persistencia de restos ovulares).
• Cuello uterino fláccido, dilatado y congestivo.
• Peso 1200-1500gr, mide 25-30cm vertical, 5cm de espesor, altura umbilical 12-
15cm (se encuentra en el ombligo o por encima), consistencia firme elástica.
116
• Segmento inferior desplegado.

Vulva: entreabierta, forma triangular de base inferior (∆), ardor vulvar sin lesión.
Secreción de loquios sanguíneos hemáticos escasos (300mL) por células deciduales y
vasos aún abiertos.
Mamas: turgentes, duras, dolorosas. Ligero malestar.
• Calostro: antes de la 1° hora de vida.
• Se inhibe la lactancia si:
o Feto o RN muerto o Galactosemia
o ♀ HIV + o ♀CA mama en tto.
 Vendar mamas o corpiño, hielo y analgesia para el dolor. Bromocriptina.
Control:
El puerperio es el “espejo” de lo sucedido durante el embarazo y el parto. Siempre tener en cuanta
las ∆ producidas. Ej: una madre con HTA en el embarazo, sigue ↑TA en el puerperio, no modificar
su medicación.
Siempre evaluar:
0. Signos vitales: FC, FR, TA.
1. Examen físico abdominal
2. Altura uterina Globo de seguridad de Pinard
3. Involución uterina
4. Loquios
5. Lactancia
• Primeras 2hs: en sala de recuperación, contigua a sala de partos. Control del EG,
pulso, TA, T°, globo seguridad de Pinard, sangrado vaginal (episiorrafia positiva).
Puesta precoz al pecho.
• 24hs: clínica, higiene genital (lavado perineo vulvar y ano) con agua hervida y
jabón 1x día. Lavar de arriba hacia abajo. Antiespasmódicos y analgesia para
entuertos. Lavado de pezones, cuidado de grietas y fisuras.
PUERPERIO MEDIATO: desde 24hs a los 10 días post parto.

Alta de la paciente a las 48hs (72 si fue operación cesárea).
Deambulación: lo antes posible porque ↑retorno venoso, evita estasis, previene
complicaciones. Favorece función vesical, intestinal, tono de músculos abdominales,
involución de útero y eliminación de loquios. Parto vaginal (caminar a las 2hs). Cesárea
(caminar a las 6-8hs).
↓ Peso corporal 2-3 kg por reabsorción de edemas → ↑↑ Sudoración y diuresis.
Importante correcta hidratación. Los 1os días los edemas aumentan y a los 10 días se
terminan de reabsorber.
Pared abdominal blanda e indolora.
Útero:
• Involución uterina: 1-2cm /día (1-2 traveces de dedo) 2 si fue parto y
alumbramiento espontáneo y 1 si fue cesárea → ante infecciones se detiene.
117
• Evaluar altura por palpación.

o 1° día hasta el ombligo.
o 6° día ½ entre ombligo y pubis.
o 10° día pubis.
o 12° día no palpable intrapelviano.
• Forma uterina globulosa, aplastada de delante a atrás, hasta 8° día, luego
piriforme al reconstituirse el cuello e istmo.
• Consistencia firme y elástica, al excitarlo se contrae, palpación indolora.
• Cuello de longitud normal.
o OCI se cierra el 12° día. OCE se cierra después. En la multípara no se
cierra.
• ↓Edema producido por imbibición gravídica.
• Hipotrofia e hipoplasia de fibras musculares → degeneración grasa y hialina.
• Endometrio se regenera de la capa compacta. Los fondos del saco glandulares
proliferan desde el 6° día para regenerar el endometrio.
Loquios: reflejan la cicatrización del sitio de inserción placentaria. Desaparición de lechos
sanguíneos que irrigaban la placenta.
Definición de Loquios: eliminación de líquido por vulva formado por sangre de la
herida placentaria y excoriaciones cervicovaginales, + exudación de heridas +
fragmentos de decidua en degeneración grasa y células de descamación.
• En total son 1,5L (800-1000mL en primeros 5 días).
• Tienen microorganismos (Lactobacillus, Streptococcus, Staphylococcus,
Haemophilus, Proteus, etc.).
• Dura 15-60 días
1. Sanguíneos (1-2 días): son células deciduales y GR principalmente junto a
células descamativas y secreciones de excoriaciones.
2. Serohemáticos (3-4 días) ↑GB y ↑exudado, es más rosado.
3. Serosos (>7° día) ↓GB y GR, predomina el exudado glandular. Claro.
4. Pequeño retorno (fin 3° semana, Olcese: 45 días): ligero
derrame sanguíneo.
Loquio patológico
• Olor o fétido
• Turbio, achocolatado, purulento.
Genitales externos: se normalizan (vagina y vulva): desaparecen várices vulvares, cierre
de vulva, recuperación de tono y capacidad vaginal y resistencia de músculos elevadores.
Catarsis: constipación por falta de tono de la pared, inflamación hemorroidal. Indicar
reposo, si persiste >48hs usar laxantes.
Diuresis
• Si hay retención sospechar lesión del trígono o atonía, estimular diuresis o sondar.
• Si hay incontinencia sospechar lesión del esfínter vesical o hipotonía.
118
Mamas: normal por “bajada o golpe de leche”, turgentes, eritematosa, puede tener
sensación de peso y dolor, se observa red venosa subcutánea, se palpan los contornos
lobulares (puede tener un síndrome pesudogripal). Observar técnica de amamantamiento.
Control: citar a la paciente a control a los 10 días.
• Laboratorio
o Leucocitos 15.000 hasta 4° día, linfocitopenia y eosinopenia.
o Hb y Hto ↓ pero se normalizan en 1° semana.
o FAL, TG, Col se van normalizando.
o VSG normaliza en 2° o 3° semana.
o ∆ TP y TTPK (hipercoagulabilidad).
o Sedimento urinario al 4° día debe tener <5 GR y <10 leucocitos / campo.
PUERPERIO ALEJADO: 10 a 42 días.

Clínica: citar a control a los 30 días.
• Amenorrea por la lactancia
o ↑ Hormonas normales, ↓PRL pese a que persista la lactancia.
• Útero: peso 60gr, cicatrización endometrial finaliza en 25 días.
o Se encuentra en la pelvis, no palpable.
o Cierre del OCI 12° día.
• Involución genital: concluye y alcanza estado pre gravídico.
• Vagina: atrofia transitoria de mucosa por la lactancia.
o ↓ áreas hiperpigmentadas.
• Piel: estrías blanco-nacaradas.
• Estado pro coagulante persiste hasta 2° a 3° semana.
• ↓Peso 2 a 3kg
• Relaciones sexuales: se recomienda uso de MAC (barrera) o abstinencia hasta los
45 días. Esto se debe a persistencia de cuello abierto y ↑R de infecciones.
La lactancia como puede ser utilizada hasta los 5 meses (siempre cuando se da
de mamar cada 3 hs o menos).
• En el fin del puerperio se debe reevaluar a la paciente para enfermedades que
aparecieron durante el embarazo como DBT, HTA, y realizar colposcopia y PAP.
PUERPERIO TARDÍO: 43 días a 6 meses a 1 año.

Variación individual, depende de la duración de la lactancia.
CUIDADOS MÉDICOS DEL PUERPERIO
Primeras 12 hs: FC, TA, FR, T°, Retracción uterina y sangrado (c/4hs).
Después de 12hs: revisar los mismos signos c/8hs.
A diario
• Signos vitales
• Piel y mucosas
• Vaciamiento mamario
119
• Abdomen
• Episiotomía o suturas realizadas
• Loquios (color, olor, cantidad)
• Miembros inferiores (R de trombosis)
PUERPERIO PATOLÓGICO
HEMORRAGIAS
*2 Mecanismos
1. Discrasias sanguíneas
que llevan a: falta
2. Lesión de partes blandas (útero evoluciona normalmente) de formación del
3. Desgarros de cuello uterino y segmento inferior globo de
Tratamiento: sutura o histerectomía. seguridad de
Pinard
4. Atonía uterina*
 Causas: polihidramnios, macrosomía, parto prolongado, DPPNI, etc.
 Fondo uterino por encima del ombligo.
 Ausencia de globo de seguridad de Pinard.
 Consistencia blanda
 Al excitarlo se contrae, ↓tamaño, ↑consistencia pero rápidamente vuelve al estado
anterior.
 Tratamiento: del estado HD, masajes y oxitocina iv (metilergonobina, duratozile).
Alternativa: balón de Bacri. Falta de respuesta: histerectomía.
5. Inversión aguda de útero: por maniobras intempestivas. Predisponen: placenta en fondo

uterino, atonía uterina.
 Dolor agudo hipogástrico intenso + shock neurogénico + hemorragia ± infección
posterior.
 No se palpa el útero: inspección: se observa el útero saliendo del OCE por la vagina.
6. Retención de restos ovulares*

• Retención de cotiledones o fragmentos de placenta es la causa + ƒ hemorragia en
puerperio.
o Metrorragia grave luego del 10° día.
o Sangre roja, indolora, pocos coágulos.
o Tacto: cuello entre abierto, útero subinvolucionado, blando y doloroso.
o Puede tener ↑T° o no, pero lo +ƒ es que exista infección.
o Tratamiento: ATB+ oxitócicos + raspado evacuador.
 Bolsa con hielo.
 Histerectomía si no cede.
• Por maniobras intempestivas (hacer raspado + oxitocina).
• Placenta ácreta.
• Anillos de contracción: placenta retenida arriba del anillo y parcialmente desprendida.
7. Descartar siempre mioma submucosos, pólipo endometrial, cervical, etc.
120
SÍNDROMES RENALES: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

INFECCIONES
1. Vulvitis: desgarros de vulva y periné.
• Dolor al tacto + leve ↑T° + placa grisácea que lo recubre ± placa de linfangitis que lo
recubre.
• Puede producir por diseminación parametritis o endometritis.
2. Vaginitis puerperal (↓ƒ)
3. Cervicitis puerperal: consecuencia de los desgarros del cuello. Poco importante.
4. Endometritis puerperal causa +ƒ de ↑T° y dolor en puerperio y +ƒ localización de
infección.
• Afecta la zona de inserción placentaria o todo el útero.
• No se afecta el miometrio, se contrae normalmente.
Factores de riesgo
• Bolsa rota >6hs • Múltiples tactos y relaciones
• Restos de membranas sexuales.
Clínica
• 3-5° día inicio brusco de escalofríos, fiebre 39-40°, ↑FC.
• Útero subinvolucionado, blando y doloroso.
• Loquios abundantes, grises, achocolatados, luego → purulentos, fétidos.
Variedades
a. Séptica: poca reacción, fuerte invasión profunda, pocos loquios, sin fetidez.
(Streptococcus, Staphylococcus).
b. Pútrida: fuerte reacción superficial, loquios copiosos, espesos, fétidos (cocobacilos
y anaerobios).
c. Parenquimatosa: infección alcanza partes musculares, útero grande, blando,
d. Disecante o gangrenosa: lesión del músculo que puede ser expulsado, loquios
abundantes, negruzcos, consistentes. Perfora el útero →peritonitis.
Diagnóstico: solicitar: analítica + hemocultivo + urocultivo, ECO ante sospecha de restos.
Tratamiento
• Internación, realizar raspado uterino evacuador instrumental (limpia y estimula la
contractilidad uterina). ATB: triple asociación (G-, G+, anaerobios).
o Internación: amoxicilina clavulánico oral por 14 días.
o Grave: clindamicina + gentamicina iv hasta 72hs a febril y paso a vía oral.
DISEMINADAS
5. Salpingitis-salpingooforitis
Causa: gonococo por continuidad (salpingitis bilateral), otros por vía linfática de
endometritis o vía peritoneal (salpingitis unilateral).
Clínica
121
• 8-10 días ↑T°, taquicardia, dolor parauterino.

• Empastamiento doloroso en FI afectada con reacción peritoneal.
• Tacto: tactar polo inferior de un tumor blando, doloroso en borde uterino o
posterior.
Evolución: generalmente buena con tto atb. Si no, secuela adherencial crónica, peritonitis.
6. Parametritis ƒ
• Invasión linfática (+ƒ) o continuidad de desgarro vaginal (raro).
• Localización
o Base de ligamento ancho: flemones de la vaina hipogástrica .
o Ligamento ancho propiamente dicho: flemón que intenta drenar hacia vejiga o
recto.
• Clínica: 10-15° día (puerperio alejado) aparece fiebre 39-40°C, taquicardia, dolor
parauterino.
o Disuria, RAO, tenesmo, oclusión intestinal → si se afecta espacio
vesicouterino o prerectal.
• Diagnóstico: tacto:
o Tacto de desplazamiento del útero a un lado (base de ligamento ancho),
presencia de flemón que rechaza al útero en el lado opuesto.
o Palpar en FI tumor duro, doloroso que se extiende al ombligo y cresta ilíaca.
7. Pelviperitonitis puerperal
Vía de contaminación
• Invasión linfática de los gérmenes • Herida uterina
luego de una etapa uterina • Desgarro de fondo de saco
• Por salpingooforitis de forma vaginal:
directa
Clínica
• Inicia con síntomas uterinos leves, leve ↑T° y ↑FC.
• Infección generalizada, T° 39-40°, ↑FC, ↓TA dolor pelviano.
• En 7-10 días: vómitos meteorismo, disnea, diarrea.
• Reacción peritoneal.
Tratamiento: inicialmente atb si no hay respuesta se indica lavado peritoneal.
8. Tromboflebitis séptica o embolica

• Localización: piel (MMII, pelvis →TVP), pulmón, pleura, corazón,
articulaciones.
• Clínica: fiebre ↑↑, escalofríos, ↑↑FC, adinamia, muerte.
9. Sepsis puerperal: 15% de muertes maternas.

Agente: S. agalactiae, S. pyogenes, E. coli.
Clínica: inicio en 24hs:
• Fiebre + dolor pelviano + loquios fétidos + útero subinvolucionado.
122
• Fiebre alta, continua, MEG, palidez, deshidratación, cianosis, delirio, ↑FC (140-
160/min).
• Muerte en 5-7 días.
Factores de riesgo
• ↓nivel socio económico • TP prolongado
• Malnutrición • >5 tactos genitales
• Primigesta • Sobrepeso
• Anemia • Cesárea
Exámenes complementarios
1. Hemograma
2. TP y TTPK
3. Uremia, creatininemia
4. GOT, GPT, FAL
5. Hemocultivo
6. Urocultivo
7. Cultivo de loquios
8. ECO o TC si son necesarias
Tratamiento: Cefotaxima 1gr/8hs iv + Gentamicina 3-4mg/kg/día + Metronidazol
500mg/8hs (sepsis puerperal).
Schwarcz: Clindamicina 900mg + Gentamicina 1,5 iv c/8hs.
10. Infección de la herida quirúrgica

• Se produce hasta 30 días después de la cirugía.
• De episiotomía o cesárea: +ƒ en cesáreas urgentes, tiempo quirúrgico prolongado,
obesidad, desnutrición, anemia, inmunosupresión.
o Realizar asepsia + ATB previa toma de muestra para cultivo.
• Fascitis necrotizante: debridar herida + ATB.
PATOLOGÍA MAMARIA
1. Grietas y fisuras
• Grietas en epidermis.
• Fisuras ya tienen compromiso dérmico: puede llevar a hipogalactia.
Clínica: vesículas que al romperse liberal líquido claro y dejan úlceras → costras.
• Dolor (generalmente intenso) + tumefacción, se asocia a linfangitis superficial.
• RN puede tener melena o hematemesis.
Tratamiento
• Apósitos con soluciones antisépticas + cremas con Vit A y analgésico local.
• No suspender la lactancia.
• ALAS: Agua, Leche al bebé, Aire, Sol. El pezón se moja con la leche.
• Enseñar técnica de amamantamiento.
123
2. Mastitis (1° semana al 4° mes).

• Infección del tejido mamario como consecuencia de la formación de grietas o fisuras.
• Focos infecciosos: boca del bebé, ropa.
• Produce:
A. Si se localiza en aréola solamente: flemón subareolar (poco ƒ).
B. Linfangitis superficial
• Fiebre y escalofríos, T° 38-39°, ↑FC, mama rosada y ↑ palidez a la
presión.
• Mama: dolorosa sin edema ni inflamación mamaria.
• Leche libre de pus, es conveniente suspender la lactancia (S).
• Tratamiento: atb, frio local, suspender lactancia. Puede curar en 24-
48hs días o profundizarse.
C. Mastitis intersticial (+ƒ): linfáticos profundos en tejido intersticial interglandular:

• 2° a 3° semana de puerperio.
• Tejido celular supurativo.
• Mama: dolorosa, ↑↑ eritema, inflamación mamaria.
• Fiebre: T° 39-41°C, instalación rápida, escalofríos.
• Ganglios axilares dolorosos, infartados.
• Si se forma absceso: curva febril ascendente, piel rojo cianótica,
edema fluctúa.
D. Galactoforitis infección a través de los conductos galactóforos. No inicia con

linfangitis. Si progresa a los acinos produce mastitis parenquimatosa ↓ƒ que la
intersticial.
• Fiebre aumenta paulatinamente por 72hs 39-40°C.
• Mama tensa y dolorosa, especialmente al amamantar.
• Secreción purulenta por pezón, leche con pus.
• Absceso retro mamario
o Edema en surco submamario.
o ↑Dolor a desplazar la mama sobre pectoral.
o Puede fistulizar.
o D≠ CA mama inflamatorio. Tratar con ATB y pensar en CA si
no responde.
Tratamiento
Mastitis: ambulatorio, elevar la mama, compresión y masajes, calor y humedad
local, analgesia y AINES. Vaciamiento completo de la mama con comba. NO
suspender lactancia.
ATB oral, gérmen S. aureus. Amoxicilina clavulánico x 7-10 días.
Absceso: internación, drenaje quirúrgico siempre, ATB iv → oral.
124
3. Hipogalactia
• 1° hipoplasia glandular o psíquica.
• 2° defectos del pezón, mastitis, ∆ endócrina.
4. Ingurgitación mamaria (hipergalactia)

• Causa
o Lactogenésico (2-3° día) fisiológico.
o Galactopoyético (4°-5° día).
• Dolor y tensión mamaria, se ve red venosa intensa.
• Tratamiento: compresión y masajes, calor y humedad local, analgesia y AINES.
Vaciamiento completo de la mama con comba. Suspender lactancia.
SÍNDROMES ENDÓCRINOS DEL PUERPERIO
1. Síndrome de Sheehan
Definición: insuficiencia postparto de hipófisis anterior por isquemia o tromboembolia que
producen necrosis aséptica. En el embarazo la hipófisis está hipertrofiada normalmente,
↑R de hipo perfusión.
Etiología intraparto: isquemia o tromboembolia de arterias hipofisarias. Colapso por
shock hipovolémico en el parto.
Clínica
• Agalactia (es lo primero en aparecer).
• 6-8 meses post parto desarrolla pan hipopituitarismo.
• Atrofia del endometrio.
• Hipotiroidismo.
• Insuficiencia suprarrenal.
2. Síndrome de Chiari Frommel

Definición: disturbio hipofisario +ƒ en primíparas con hiperfunción de la corteza
suprarrenal.
Antecedentes: menarca tardía, irregularidad menstrual.
Clínica: ↑ACTH →↓GnRh→↓FSH→↓Eg.
• Atrofia utero ovárica postparto +
• Amenorrea por endometrio atrófico +
• Galactorrea
• Vulva atrofiada tipo senil
• Vagina lisa, seca, decolorada.
SÍNDROMES NEURO PSÍQUICOS DEL PUERPERIO

1. Tristeza: no asociado a determinantes externos.
• 3-5 días post parto en el 40% de las puérperas. +ƒ primíparas.
• Clínica: llanto inquietud, insomnio, confusión, cefalea, agotamiento.
2. Depresión: 3°-6° mes, duración promedio un año. Se produce estrés y aislamiento
125
Asociada a:
• Estrés
• ↓ función maternal
• Ideas suicidas
• Desórdenes psiquiátricos previos o familiares.
• Influencias socioculturales
3. Psicosis: es la más grave:

• Antecedentes de depresión o esquizofrenia.
• Alucinaciones, pérdida de contacto con la realidad, delirios paranoides, violencia.
EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

Sucede en el puerperio inmediato
Concepto: Pequeño desgarro en cavidad amniótica que permite el paso a la placa
coriónicas y por las contracciones pasa a circulación materna.
Produce:
• Hipoxia aguda (disnea, apena, cianosis).
• HipoTA o paro cardíaco (colapso cardíaco).
• Coma
• Hemorragia
Tratamiento
• Intubación endotraqueal
• Inotrópicos
• Reponer volemia
• Sangre o PFC o crio precipitado
• Casi siempre es mortal
SÍNDROME DOLOROSO DEL PUERPERIO

•Comienzan ƒ durante el embarazo por modificaciones del centro de gravedad.
•Eg y Pg producen reblandecimiento de cartílagos y ligamentos.
•Síndromes dolorosos
o Abdomino pélvico
o Articular raquídeo
o Gravídico de los escalenos
o Coxigodinia
o Ciática de la puérpera
OTRAS
• Fisura anal • TVS y/o TVP
• Constipación • Tristeza puerperal
• Trombosis hemorroidal
126
INMEDIATO <24hs
1. Globo de seguridad de Pinard 1. Loquios

2. Entuertos o Sanguíneos 1-2 días
3. Lactancia o Serohemáticos 2-7 días
o Serosos 7 días
2. Altura uterina
3. Involución uterina
4. Lactancia
MEDIATO <10 días
• Alta a las 48 (parto vaginal) o 72hs (cesárea).

• Deambulación
• ↓ peso (diuresis y sudor)
• Involución uterina 1-2cm/día
o 12° día: no palpable, OCI cerrado.
• Bajada de leche
ALEJADO 40-60 días
• Amenorrea
• MAC: ACO, lactancia, DIU.
TARDÍO 40 días-6 meses a 1 año
127
MIRASSO - JUANEDA LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA MATERNA
Ventajas de la lactancia materna
1. Vínculo temprano entre madre e hijo. * irremplazables
2. Componente inmunológico: IgA (especialmente calostro).
3. Sistema crono-biológico: la composición se ajusta al tiempo de vida del
niño.
4. Composición óptima.
5. Evitar enfermedades crónicas no transmisibles del adulto: HTA,
obesidad, DM2, osteoporosis, cáncer (linfoma), dislipidemia, enfermedad
coronaria.
6. Costo nulo.
7. Higiene óptima.
8. Succión: estímulo para el desarrollo funcional y armónico de las estructuras
maxilofaciales (y para la producción de leche).
9. Ayuda a recuperar el peso de la madre.
10. Diferente composición durante la mamada: 1° líquida y dulce → 2° amarga y
espesa (lípidos) → producen saciedad.
11. Evita diarreas, infecciones y alergias a proteínas de leche de vaca.
Composición de la leche humana

Calostro
• Se produce en los primeros 3º o 4º días posparto.
• Es un líquido amarillento y espeso de alta densidad y escaso volumen, suficiente
para el RN.
• Contiene menos grasa, lactosa y vitamina que la leche madura, pero contiene
mayor cantidad de proteínas, vitaminas liposolubles, carotenos, Na+ y Zn+2.
• Su escaso volumen le permite organizar progresivamente el complejo funcional
succión - deglución – respiración.
• Tiene la osmolaridad adecuada para el riñón.
• Las Ig cubren la mucosa interior del TGI para prevenir adherencias de virus,
bacterias, parásitos, etc.
Leche de transición
• Se produce entre el 4º y 15º día postparto.
• Varía día a día hasta alcanzar las concentraciones de la leche madura, la
concentración de Ig y proteínas se reduce mientras que la lactosa, grasa y valor
calórico aumentan.
• ↓Proteínas, ↑Grasas, ↑Hidratos de carbono
• Entre el 4º y 6º día se incrementa bruscamente el volumen, “bajada de leche” que
alcanza 600-700ml diarios entre 15 y 30 días postparto.
128
Leche madura
• La proporción de sus componentes cambia en las distintas horas del día, entre
lactadas, durante las mismas mamadas y en las distintas etapas de la lactancia.
• Volúmenes promedio: 700-900ml/día durante los 6 meses postparto. El agua
representa el 87.3%.
• La proteína de leche humana está constituida por 40% de caseína y 60% de
proteína del suero. En la leche de vaca esta relación está invertida.
• Otras proteínas del suero son la alfalactoalbúmina, lactoferrina, seroalbúmina, Ig,
lisozima y enzimas.
• El 50% de las calorías las proveen las grasas, que además son necesarias para la
mielinización. Las grasas presentan fluctuaciones diurnas siendo mayor después
del mediodía.
• Contiene ácidos grasos poliinsaturados como el ácido araquidónico y el
docosahexanoico por su importancia para el crecimiento de células cerebrales y
mielinización posnatal. Estos están ausentes en la leche de vaca.
• Minerales (Ca y Mg) y oligoelementos (Fe, Cu, Zn) de alta biodisponibilidad
cuando se los compara con los sustitutos. La relación Ca/P es de 2/1, lo que
asegura una mejor absorción de Ca. La leche de vaca tiene mayor proporción de P
lo que explica la hipocalcemia en los lactantes alimentados artificialmente.
• La absorción de Fe de la leche humana es de 49% y el de la leche de vaca es del
10%.
• El tenor total de minerales es bajo, lo que favorece al riñón inmaduro del lactante.
• El contenido de vitaminas es adecuado para el RN, pero varía según dieta de la
madre, especialmente vitamina A.
Leche pretérmino (similar al calostro, se prolonga hasta 1 mes)
• Las madres que tiene un parto pretérmino tienen una leche de composición
diferente durante las primeras semanas.
• Tiene mayor concentración de proteínas y menos concentración de lactosa que la
leche madura.
• La lactoferrina y la IgA son más abundantes.
• El RN de muy bajo peso (< 1500g) necesita suplementos de Ca y P.
Componentes inmunitarios
• Contiene elementos celulares y humorales.
• También tiene efecto inmunomodulador (estimula el desarrollo del propio sistema
inmune del lactante).
• Los elementos más abundantes son: macrófagos (80%) y LT y LB con capacidad
migratoria y de adhesividad.
• Factores humorales:
o IgA secretora: más abundante, interfiere en la adherencia de las bacterias
a la mucosa intestinal. Contiene anticuerpos específicos contra los
gérmenes para los cuales la madre ha tenido experiencia inmune.
129
o Lactoferrina: Quelante del Fe, necesario para el crecimiento bacteriano.

Compite especialmente con E. coli.
o Factor bífido: favorece el desarrollo de Lactobacillus bifidus, flora
predominante del niño amamantado (inhibe el desarrollo de bacterias
patógenas) porque permite catabolización de lactosa y acidificación del
medio.
o Lipasa: acción in vitro contra Giardia intestinalis y Entamoeba hystolitica.
o Complemento: C2, C3, C4.
Ventajas socioeconómicas de la lactancia materna

La LM ahorra dinero a la familia, instituciones y al país gracias al menor gasto en:
• Leche de vaca o modificadas.
• Mamaderas, chupetes, accesorios.
• Enfermedades y sus tratamientos.
• Ausentismo laboral de la madre por el hijo enfermo.
• Gastos de marketing y residuos.
• Es un recurso natural y renovable.
• Respeto por las diferentes culturas.
• No tiene conservantes.
• Varía en la composición.
• Higiene alta.
Desventajas
• No puede ser utilizado como vehículo para fortificación.
Aspecto biológico
• El pecho significa para el niño la proximidad y el calor de la madre, los nutrientes y
el afecto.
• La LM disminuye el trauma del nacimiento, restablece la UNIDAD MADRE-NIÑO.
• El amamantamiento inmediato luego del parto produce un reconocimiento mutuo
entre madre e hijo que establece un “lazo”, el “apego”.
• Para establecer el vincula la madre debe tener un entorno seguro.
• Padre: provee estabilidad y sostén en la relación madre-hijo.
Técnicas de amamantamiento
Requiere buena predisposición y confianza, lugar tranquilo sin ruido y poco iluminado
• Comprende la correcta posición de ambos, la frecuencia (a demanda) y duración
de las mamadas.
• Puede amamantar sentada o acostada, lo más importante es que el niño quede
con su boca de frente al pecho, sin tener que girar, flexionar o extender la cabeza
para lograrlo.
• Los labios superior e inferior del niño deben estar evertidos alrededor de la areola
para permitir que la lengua se proyecte por delante de la encía inferior y con su
130
porción anterior envuelva al pezón y parte de la areola, presionándolos

suavemente contra la encía superior y el paladar.
• Si el niño succiona solo el pezón no habrá una extracción eficiente, provocará
dolor y grietas a la madre.
• Primeros días: vaciamiento gástrico cada 1hs y media y con esa frecuencia debe
ser amamantado. No durante períodos muy prolongados y con ambos pechos. A
medida que crece se ajustan los horarios y pueden mamar cada 4hs en el día y 2
veces en la noche.
• Es conveniente que la mamada se prolongue 10 min en el primer pecho y 5 min en
el segundo (la bajada de la segunda leche comienza a los 7min)
 Fomentar la alimentación a “libre demanda”.

 Dar de mamar más de 8 veces al día.
 El niño con una buena lactancia mojará los pañales por lo menos 6 veces al día.
Problemas frecuentes
• Pezones dolorosos: al inicio de la mamada: conductillos aún vacíos → realizar
masaje para extracción antes de colocar al niño. Toda la mamada: vigilar posición.
• Grietas en el pezón
• Taponamiento de conductos: zonas endurecidas y dolorosas (niño toma menos de
lo que la madre produce).
• Mastitis: ardor, dolor y sensibilidad localizada. Tratamiento: paños fríos + ATB. No
interrumpir la LM.
• Cirugía mamaria: riesgo de hipogalactia.
Contraindicaciones
Condición del niño Condición de la madre
• Galactosemia • Cáncer de mama
• Enfermedad de Jarabe de Arce • HIV
• Fenilcetonuria • TBC activa
• Varicela
• Herpes simple
• Drogas: productos radiactivos,
propiltiuracilo y tiouracilo, ioduros,
isoniacida, imipramidas, tetraciclinas,
cloranfenicol.
• Psicosis puerperal.
131
MIRASSO - JUANEDA PARTO PRE TÉRMINO Y POS TÉRMINO
ANOMALÍAS DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO

Cálculo de EG
FUM: confiable si:
• ♀ regular
• ♀ recuerda exactamente fecha.
• No haber estado tomando ACO.
• No bajo efectos de lactancia.
• Sangrado con características que la ♀ reconoce como habituales.
Se considera EG siempre desde la FUM sin tener en cuenta las 2 semanas que tardaría en
llegar a la ovulación. Esto está normalizado.
Ver gestograma (círculo con fechas) para controlar la EG en las consultas.
FPP: FUM + 10 días – 3 meses. Duración normal del embarazo 284 días → 40 sem.
40 Semanas ± 2 es el área de término.
ECO 1° trimestre (12-14 semanas)
• Calculo la EG según, diámetro biparietal, circunferencia abdominal y longitud del
fémur. Ninguno de ellos está afectado por patología (excepto del SNC) o por ∆
crecimiento.
• Error ±4 o 5 días.
• Confirmo si la FUM es confiable o no.
• Si entre la ECO y la FUM hay diferencia mayor a 7 días se toma como referencia
la ECO.
PARTO PREMATURO O PRETÉRMINO
Definición: ocurre desde semana 20 hasta 38 del desarrollo donde tenemos la madurez
completa.
Centro latinoamericano de perinatología (CLAP): define embarazo de término como el de
37-41 semanas de EG. En Mendoza no se utiliza esta clasificación ya que se intenta que
el embarazo llegue lo más cerca del término por la tecnología de asistencia al RN.
• Parto inmaduro: <27 semanas.
• Parto pre término
o Moderado: 32-36 semanas.
o Severo <32 semanas.
o Extremo <28 semanas.
Viabilidad fetal: >28 semanas y >1000gr (es el PAEG para 28 sem). → puede sobrevivir
aún sin asistencia de unidad de terapia intensiva neonatal.
No se debe asociar el concepto de prematurez al peso, si se debe considerar el peso
adecuado para la edad gestacional (PEAG).
• Ejemplo: si nace un RN ↓↓ peso y no tiene DR puede ser de BPEG (no prematuro)
• Si nace un RN de ↑↑ peso y tiene DR puede ser un APEG como el hijo de madre DBT.
132
Desarrollo pulmonar
1. 1° etapa precanalicular: (embrionario 5-6° semana y pseudoglandular 6 a 16°
semana): aparecen áreas mesenquimales que darán lugar a pulmones (brote
pulmonar) y aparecen grandes conductos, tráquea y bronquios.
2. 2° Etapa canalicular: los bronquios se introducen en el área mesenquimal y se
ramifican, aparecen bronquiolos respiratorios y sacos alveolares.
3. 3° Etapa alveolar: (28 semanas): aparecen neumocitos tipo II que producen
surfactante.
4. A las 34 semanas cumplidas termina la maduración pulmonar.
Factores que retrasan la maduración del pulmón
• Diabetes materna • Hiperglucemia materna
• Isoinmunización Rh severa • ↑ Insulina
Epidemiología: ƒ 5-7%.
Etiología: multifactorial.
• Estrés psicosocial ♀.
• Infecciones ascendentes genitourinarias.
• Micro desprendimientos de placenta.
• Embarazo múltiple, poli hidramnios (sobre distensión uterina).
• Intervalo intergenésico corto.
Factores de Riesgo
Removibles o modificables No removibles, controlables
• Bacteriuria asintomática • Pobreza
• ITU • Bajo peso previo embarazo
• Infección de óvulo fetal • Desnutrición materna
• Vaginosis, Chlamydia, S. agalactiae • Edad <17 o >35 años
• Insuficiente ganancia de peso materna • RPM
• Hidramnios • Embarazo múltiple
• Trabajo con esfuerzo físico o mucho tiempo de pie • Malformación y mioma útero cervical
• Estrés • Antecedente de parto pre término
• Incompetencia ístmico cervical • Intervalo intergenésico corto
• Acortamiento del cuello uterino • Metrorragia del 1° o 2° trimestre
• Inducción de parto o cesárea anticipada • Cx genitourinaria o abdominal durante el
embarazo
133
Obstétricos Personales
• Antecedente de parto pre término • Estrés
• Sobre distención uterina por: embarazo múltiple, poli • Depresión
hidramnios, alteraciones uterinas. • Ansiedad
• Reproducción asistida • Bajo nivel socioeconómico
• Metrorragias • TBQ
• Infecciones: pielonefritis, vaginosis, corioamnionitis. • Desnutrición
• Placenta previa • <18 años o >40 años
• DPPNI • Raza negra
• Anomalías fetales
• RCIU
• Acortamiento cervical
• Fibronectina fetal en secreciones cervicovaginales
entre 20 y 34 semanas.
Consecuencias: patología del prematuro o síndrome del prematuro

• Distress respiratorio
• Enterocolitis necrotizante
• Hemorragia intraventricular
• Retinopatía del prematuro
Amenaza de parto pretérmino
• Embarazo de <37 semanas
• Dinámica uterina SIN dilatación cervical
o 2 contracciones c/ 10 minutos.
o 30-40 segundos.
o Intensidad adecuada.
o ≤ 2cm
Causas
• Infección: ITU, corioamnionitis, miometritis, foco odontógeno.
• Polihidramnios
• Embarazo múltiple
• Macrosomía
• Alteración nutricional
• DBT
• RPM
• TBQ
• Corto período intergenésico (mínimo 1 año, ideal 2 años)
Conducta: no se interna siempre, ÚTERO-INHIBICIÓN SIEMPRE (AG β, indometacina).
134
Diagnóstico de parto pretérmino

1. EG <38 semanas o 37 para el CLAP.
2. Contracciones uterinas: dolorosas, detectables a la palpación, duración 30-50
segundos, cuya ƒ excede los valores normales para la dad del embarazo (4 en 20’ u 8
en 60’).
3. Estado de cuello uterino: evaluar modificaciones:
• Borramiento
• Dilatación
o ≤2cm: amenaza de parto pretérmino: contracciones espontáneas de
características partales sin repercusión en el cuello uterino.
o >2cm: inicio de trabajo de parto pre término.
• Presentación (móvil o no).
• Membranas ovulares (especuloscopía).
4. Identificar dinámica uterina
5. Monitoreo fetal
6. ECO: peso fetal estimado, índice LA, situación y presentación.
7. Laboratorio
a. Sedimento de orina + Urocultivo.
b. Cultivo cervical para: Chlamydia, N. Gonorrhoeae, S. agalactiae.
Conducta
Se debe intentar frenar el trabajo de parto y mejorar la viabilidad fetal. Objetivos:
1. Que el embarazo llegue a las 28 semanas mínimo.
2. Que quede intraútero el mayor tiempo posible. Por día ↑3% posibilidades de
supervivencia.
3. A las 35 (o 34 según el CLAP) semanas el R de desarrollar patología grave del
pretérmino es <6%, casi igual rendimiento que el feto de área de término. Se debe
interrumpir el embarazo en ese punto ante patologías que puedan traer
complicaciones si continúo el embarazo (Ej. HTA materna, DBT mal controlada,
placenta previa, etc.).
Llevar mínimo a las 28 semanas y lo más cerca del área de término posible. Máximo 35
semanas.
No confundir con finalización electiva a las 38 semanas, evitando que ingrese al trabajo
de parto, por riesgo durante el mismo. Por ejemplo: placenta previa, situación pelviana.
135
Tratamiento
1. Internación: si hay dinámica uterina y >3cm dilatación, cuello en borramiento.
a. Sólo alta si: dilatación <2cm, sin dinámica, reposo.
2. Reposo
3. Tocolíticos: inhibidores de la actividad uterina, permiten prolongar el embarazo e
inducir maduración pulmonar del feto. HASTA 4CM SE PUEDE INHIBIR.
1. Agonistas β miméticos: isoxsuprina, etilefrina, ritodrina, etc.
Efectos: relaja el útero, vasodilatación, broncodilatación, ↑contractilidad del
músculo estriado, relajación intestinal, ↑QO 2 , ↑lipólisis (↑AG libres), glucogenólisis:
↑glucemia, lactacidemia, piruvato.
EA: ↑FC, HipoTA, palpitaciones, nauseas, vómitos, EAP, ↑FCFetal, cefalea,
hipoK+.
Prolonga el parto por 48 horas.
CI: cardiopatía orgánica no compensada, ritmo cardíaco materno patológico,
hiperT4, hipertermia reciente sin causa conocida.
2. Indometacina: inhibe la COX →↓PG.

EA: HTP, NEC, oliguria y retención de creatinina, oligoamnios, constricción del
ductus arterioso (si se toma >32 semanas), epigastralgia, gastritis, N y V,
nefrotoxicidad, hemorragia digestiva.
Indicado: embarazo < 32 semanas, 100mg/día x 3 días oral o rectal.
Se puede asociar o no a agonistas β.
3. Nifedipina: antagonista Ca+2, 10-20mg/6hs vía oral.
EA: cefalea, sudoración, N y V.
4. Atosibán: inhibidor competitivo de la oxitocina. Pocos EA.(cefalea, dolor
torácico, náuseas).
Dosis única en bolo iv 6,75mg → 300µg/min x 3hs → 100µg/min hasta 18-48hs.
5. Sulfato de Mg+2: se usa en preeclampsia, eclampsia y crisis HTA.
*contraindicaciones relativas
136
Contraindicaciones para detener el inicio del parto

Maternas Fetales Otras
• Eclampsia / preeclampsia • Corioamnionitis • RPM con
severa* • >34 semanas, dilatación y borramiento infección
• HTA* avanzados. • Desprendimie
nto de
• Metrorragia • Compromiso fetal
placenta
• Enfermedad cardíaca • Muerte fetal • PP con
• Hipersensibilidad a la droga • Malformación fetal letal sangrado
• DM no estable • Eritroblastosis fetal* importante
• Nefropatía crónica en • Sufrimiento fetal crónico* • Polihidramnios
*
evolución • RCIU*
4. Corticoterapia (Maduración pulmonar)

Acción: ↑ síntesis de surfactante, ↓R de ruptura vascular frente a hipoxia. ↓ Síndrome del
prematuro (EMH, ECN, HIV), favorece regulación de la T° y metabolismo del Ca+2 y Mg+2.
Eficacia máxima si se recibe entre 24 y 7 días antes del parto.
Indicaciones
• No se utilizan antes de las 24 semanas. Neo: recomiendane el uso entre semanas
20 y 24 cuando el embarazo va a finalizar si o si.
En el momento en el que se diagnostica un evento que pueda poner en riesgo el
desarrollo del embarazo: amenaza de parto pretérmino, HTA, RPM, DBT, etc.
• Semanas 24-28: se usa mono esquema de 2 dosis de 12mg de Betametasona im
separadas por 24hs (o 6 mg de dexametasona 4 dosis). Al llegar a la semana 28 se
realiza el esquema correspondiente como si antes no hubiese indicado ningún
esquema.
• Semanas 28-35: 12mg de Betametasona im→ repetir a las 24 hs.
o Si el embarazo continúa (entre esos períodos y no antes) dar un esquema
(2 dosis) de refuerzo a los 15 días (separadas por 24hs). Se repite sólo una
vez. Este esquema no puede ser en la semana 35.
o Si continúa y ya está cumpliendo las 35 semanas directamente termino el
embarazo.
Alternativa: dexametasona 6mg c/12hs 4 dosis.
EA: ↓sistema inmune, ↑glucemia, ↓desarrollo del espesor de la corteza cerebral. (se
observó con uso semanal de GC).
5. Tratamiento específico de la causa: ej. RPM, PP, preeclampsia o eclampsia.
Ante cualquier patología
1. Internación 4. Control de complicaciones
2. Maduración 5. Conducta expectante hasta la
3. Tratamiento específico de patología. semana 35.
137
PARTO POSTÉRMINO
Definición: embarazo cronológicamente prolongado ≥42 semanas EG, 294 días.
Epidemiología: ↓ƒ, se pone fin al embarazo antes por R de complicaciones graves. El
obstetra no se arriesga a que llegue a postérmino y desencadena el trabajo de parto de
forma manual estimulando el cuello o farmacológicamente.
Factores de riesgo
• Nulípara • Feto macrosómico
• <35 años • Feto ♂
• Obesidad • Desproporción pélvico fetal
• HipoT4 • Anomalías congénitas
Consecuencias
1. Placenta
A medida que ↑ maduración placentaria ↓ la vascularización por colapso de vasos
→necrosis, depósito de fibrina → Calcificaciones:
• ↓ filtración e intercambio feto placentario Insuficiencia placentaria
• ↓ actividad endocrina →↓hormonas
El feto sufre hipoxia crónica. Se adapta a ella. Al asociarse las contracciones uterinas se
comprimen los espacios intervellosos y producen hipoxia con SFA:
• Muerte
• Secuela neurológica grave: encefalopatía hipóxica.
• Expulsión de meconio y SALAM
2. Líquido amniótico: Comienza a disminuir, >38 semanas se pone turbio y lechoso

por el vérmix caseoso.
3. Útero: ↓ tamaño por ↓LA: signo de Ballantyne Rugne.
4. Cordón umbilical: ↓su diámetro por compresión por oligoamnios (hipovolemia
fetal).
5. Feto
• Produce menos orina y comienza la descamación del vermix caseoso
desde sem38→↓LA.
• Continua creciendo por ↑Eg y se vuelve macrosómico >4000g, Riesgo de:
o Vulnerabilidad metabólica: hipoglucemia, hipoCa+2.
o Alteración de la regulación de la T°.
o Traumatismo en el trabajo de parto
• Distocia de hombros puede dar Fx de clavícula, de húmero,
lesión de plexo braquial, etc.
o Muerte por hipoxia
138
Feto post maduro: Recién nacido:

o Piel descamada, arrugada,
o Cuerpo delgado (↓TCS).
o Madurez avanzada evidente.
o Ojos abiertos y estado de alerta.
o Algunos presentan RCIU.
o Son fetos frágiles que toleran mal el trabajo de parto.
o Poliglobulia e hipoglucemia.
Diagnóstico
1. EG (FUM confiable o no, ECO 1° trimestre).
2. Maduración pulmonar: se puede estudiar a partir de LA índice
Lecitina/esfingomielina, Test de Clements).
3. ECO
a. Peso del feto >4500gr por ECO y >4000 al nacer es macrosomía.
b. LA (índice de LA por técnica de 4 cuadrantes, <8: oligoamnios).
c. Placenta (grados de madurez→ grado IV placenta madura).
4. Cuello uterino: Escala de Bishop del 0-10: posición, consistencia, longitud,
dilatación, altura de presentación, ≤6 es desfavorable).
Tratamiento
<41 semanas
• Inducción de parto: oxitocina o misoprostol. Indicado el despegamiento de
membranas a través del tacto vaginal para evitar embarazo post término.
• Operación cesárea: ante fracaso de la inducción, macrosomía, SFA, ∆ Latidos
cardiofetales, primigesta con LAM espeso + otra distocia.
A las 41 semanas se recomienda siempre la inducción: ↓mortalidad perinatal sin ↑R de
cesárea o parto instrumental.
Finalizar embarazo en vías de prolongación >40 semanas

• Oligoamnios • Pruebas de reactividad anormales
• Cuello maduro • Líquido amniótico meconial
• Feto macrosómico y/o anomalías • DBT o HTA asociada
• Cumple 42 semanas
139
MIRASSO - JUANEDA DIABETES GESTACIONAL
DIABETES GESTACIONAL
Definición: alteración del metabolismo de los HC, que comienza o se descubre durante
su actual embarazo. Independientemente del requerimiento de insulina en su tratamiento
o si la alteración persiste o no luego del embarazo.
Se habla de diabetes pregestacional en aquellas pacientes en que el embarazo acentúa la

diabetes en vez de desencadenarla. En estos casos se observa progresión de las
lesiones habituales con mayor ƒ: neuro, retino, nefropatías, etc.
Epidemiología:
• Es la patología que +ƒ complica el embarazo.
• 2-11% de los embarazos, está muy subdiagnosticada.
• 7% de las ♀.
Factores de riesgo:
Antecedentes personales graves En embarazos previos
• Diabetes gestacional previa
• ≥2 abortos
• Obesidad (IMC>25)
• Feto macrosómico>4000gr o AP/EG
• Edad: <18 o >40 años
• Malformaciones congénitas: orientan a DBT
• HTA crónica o gestacional previa.
• Familiar de 1°G DM • Antecedente de muerte fetal inexplicable (sin
• Síndrome de ovario poliquístico patología evidente).
• Polihidramnios
Del embarazo actual (alteraciones del embarazo en curso)
Fetales y ovulares:
Maternas:
• APEG
• Exceso de ganancia de peso (>15% del
• Peso estimado >4000gr
inicial o >1-2kg/mes). Puede aparecer en
semanas 20-22. • Embarazo múltiple (↑placenta ↑hormonas
hiperglucemiantes).
• ITU a repetición
• Malformación congénita: hipertrofia del
• Discordancia altura uterina y EG
septum IV.
• Glucosuria
• Polihidramnios
• ↑Glucemia en ayuna en control aislado
• Muerte fetal >35 semanas
Fisiopatología
140
MIRASSO - JUANEDA
141
Diagnóstico
• 2 glucemias en ayunas ≥ 92mg/dL.
• 1 PTOG alterada.
• 1 glucemia aislada>200mg/dL.
Repetir
≥ 126 mg/dL ≥ 126 mg/dL 1° consulta: Glucemia en ayunas
≥ 92 mg/dL
< 92 mg/dL:
DM PREVIA PTOG en semanas 22-24
Repetir
<92 mg/dL
>92 mg/dL ≥ 153mg/dL < 153mg/dL
DBT GESTACIONAL ¿Tiene FR?
PTOG
DBT GESTACIONAL
SI NO
≥ 153mg/dL ≥ 153mg/dL
< 153mg/dL
DBT GESTACIONAL SEGUIMIENTO
PTOG en NO DBT
semanas 31-33
< 153mg/dL
PTOG: 75gr de glucosa en 375ml de H 2 O y extracción de sangre a los 60 y 120 minutos.

Requiere dieta libre por 3 días, ayuno de 12hs, permanecer en reposo, no fumar, no
ingerir otro alimento o bebida. El día de la prueba no utilizar medicación que pueda
alterarla. Si se usaron corticoides o tocolíticos se debe esperar 72hs.
Se realizan 3 determinaciones:
• Glucemia en ayunas: <92 mg/dL.
• A los 60 minutos: <168 mg/dL.
• A los 120 minutos: <153 mg/dL.
Si la glucemia en ayunas > 125mg/dL sospecho diabetes pregestacional.
Tratamiento
A. Educación, ejercicio, dieta y automonitoreo.
B. (Se puede utilizar metformina en pacientes con DBT gestacional y ↑IMC).
C. A + insulinización.
1. Educación: información sobre la patología al paciente y pautas de alarma.
2. Ejercicio: 30 a 40 minutos diarios, 4 veces semanales.
142
3. Dieta: según peso:

a. Bajo peso: 35 a 40 kcal/kg/día. c. Sobrepeso: 25-30 kcal/kg/día.
b. Peso normal: 30-35 kcal/kg/día. d. Obesidad: 20-25 kcal/kg/día.
4. Automonitoreo: realizar 3 por día.
a. Ayuna: ideal <80 mg/dL, aceptable <92 mg/dL (>92 mg/dL se considera
hiperglucemia).
b. Post prandial: <120 mg/dL.
5. Criterios de insulinización
• Glucemia basal ≥95 mg/dL.
• Glucemia postprandial ≥120mg/dL.
• Glucemia promedio >100 mg/dL.
Se utiliza NPH + insulina regular. Las dosis ∆ con el embarazo. Dosis creciente h/ sem 35.
• 1°T: 0,25 - 0,5 U/kg de peso actual  ⅔ Antes del desayuno (⅔ NPH + ⅓ regular)
• 2°T: 0,6 - 0,7 U/kg de peso actual  ⅓ Antes de la cena (½ NPH y ½ regular)
• 3°T: 0,8 - 1 U/kg de peso actual
Desde la semana 35 ↓ la dosis para evitar hipoglucemias.
 Efecto Somoyi: hipoglucemia en la madrugada por exceso de NPH y
ayunas.
 Fenómeno del alba: hiperglucemia matinal en ayunas por hipoglucemia y
respuesta.
6. Metformina: se usa en ♀ obesas > semana 22 (no teratogénesis).
7. Vigilancia estricta previa al embarazo
• Estricto control de glucemia.
• Detección de embriopatía diabética.
• Detección de macrosomía fetal.
• Detección de sufrimiento fetal y prevención de muerte anteparto.
• Decidir momento y vía de finalización del embarazo.
• Tratamiento adecuado intraparto y posparto.
8. Finalización del embarazo: según antecedente obstétrico.
a. Ante buen control y respuesta, se espera al término del embarazo:
i. Cesárea electiva (causa obstétrica): macrosomía o DPF,
polihidramnios.
ii. Parto vaginal
b. Embarazo de alto riesgo (ante fracaso del 1° intento terapéutico):
programar cesárea a las 35 semanas.
i. La maduración pulmonar se realiza en internación con bomba de
insulina.
9. RN: informe al neonatólogo.
a. Suero con Dx 10% 60- b. Incubadora con halo de O 2.
80ml/kg/día a 4ml/min. c. Control de la T°.
143
10. Puerperio: controles cada 6 horas, promover lactancia materna.

a. Recategorizar a la paciente a los 45 días post parto y c/ 2 a 3 años. (Dr.
Olcese: se utilizan los mismos valores que para Dg de DBT gestacional).
Glucemia en ayunas
≥ 200 ≥ 126 100/110 - 125 <100/110
Glucemia
Diabetes Repetir anormal en Normal
ayunas (GAA)
≥126 <126
Diabetes PTOG
>200 140-199 (TAG)
Diabetes
Clasificación
• A
o A1: Glucemia en ayunas <100 + PTOG anormal.
o A2: Glucemia en ayunas <130.
• B: B1: Glucemia en ayunas ≥130.
Clasificación de Priscila White
• Clase A: antes del embarazo, control con dieta.
• Clase B: <20 años de evolución y aparición en > 20 años de edad.
• Clase C: 10 – 19 años de evolución y aparición entre 10 y 20 años de edad.
• Clase D: >20 años de evolución y aparece < 10 años, o retinopatía no proliferativa.
• Clase R: retinopatía proliferativa o hemorragia del cuerpo vítreo.
• Clase F: nefropatía con proteinuria >500mg/día.
• Clase RF: R + F.
• Clase H: enfermedad CV ateroesclerótica clínicamente evidente.
• Clase T: trasplante renal.
144
MIRASSO - JUANEDA PATOLOGÍA TIROIDEA
PATOLOGÍA TIROIDEA
En el embarazo normal
• ↑Eg y ↓Cl renal: → ↑TBG → ↑T 4 total.
• T 4 libre: normal.
• ↑Metabolismo basal 15-20% debido a ↑70-80% QO 2 respecto a previo al
embarazo.
• Hiperplasia gravídica: ↑ tamaño de la glándula tiroides.
• 1° T: depende exclusivamente de las hormonas tiroideas maternas.
• Al final de la semana 12: comienza la producción fetal.
• βhCG → estimula Rc TSH por lo que ↓TSH. Hasta la semana 10, luego se
normaliza.
• Ac maternos, el yodo y la T 4 L atraviesan la placenta.
• T 4 y T 3 son metabolizadas por D2 (a T 3 ) y D3 (a RT 3 y T 2 ).
Valores normales de TSH (fuera del embarazo 0,4-4,4 mUI/L).
• 1°T: 2,5 mUI/L.
• 2°T: 3 mUI/L.
• 3°T: 3,5 mUI/L.
BOCIO DIFUSO
Definición: ↑ de tamaño de la glándula que no se debe a enfermedad AI, tiroiditis ni
neoplasia. Puede ser difuso o nodular.
Clínica
1. Asintomático: 1° difuso→ nodular (desarrollo lento, si es rápido sospechar
neoplasia). Paciente eutiroideo o hipoT4.
2. Masa ocupante endotorácica: síndrome de VCS: disnea, disfagia, disfonía,
estridor, tos. D≠ con 4T: timoma, terrible linfoma, teratoma.
3. Bocio multinodular tóxico: hiperT4 sin oftalmopatía ni dermopatía.
Influencia del embarazo en la enfermedad
• ↑ tamaño que no se restituye luego del parto.
Influencia de la enfermedad sobre el embarazo
• Se debe operar ante compresión de VA.
Influencia de la enfermedad sobre el feto
• Privación de yodo al feto: hipotiroidismo congénito.
• RN con bocio eutiroideo que puede comprimir la VA o generar presentaciones
viciosas del parto como frente y cara con distocias.
Diagnóstico Tratamiento
• Clínico: palpación. • Yodo 300mg o IK 1gr, Cx
• TSH y T4: normal. 25% hipoT4 subclínico ante compresión.
• Ecografía
145
HIPERTIROIDISMO
Definición: es el aumento de la función de la glándula tiroides. Tirotoxicosis: estado
hipermetabólico causado por el ↑T4 y T3 en sangre.
• Enfermedad de Graves: afección auto inmunitaria multisistémica.
• Adenoma tóxico (Plummer): nódulo tiroideo único, captante, autónomo que
produce hormonas e inhibe al resto del tejido.
• Hipertiroidismo transitorio de la hipermesis gravídica (HTHG): hiperémesis +
pérdida de peso >5% + deshidratación (hipoK+, cetosis) sin bocio y sin
autoinmunidad.
• Mejora la tirotoxicosis con la gestación ya que el feto consume T4.
• Puede haber hipocogulabilidad sanguínea con hemorragias del puerperio.
• ↑R de recurrencia o empeora la enfermedad post parto.
• Si hay un tratamiento adecuado no se ven alteraciones. Si no hay tratamiento
adecuado.
• ↑ mortalidad neonatal.
• BPEG
• Aborto temprano (infertilidad).
• Esterilidad por ciclos anovulatorios.
• Hiperemesis gravídica.
• RN hipertiroideo transitorio que normaliza luego de varios meses.
• RN con bocio por el tratamiento de la madre.
• RCIU, BPEG.
• Riesgo de malformaciones.
Diagnóstico
• Feto ↑ Ac anti TSH (TRAb).
• FCF >160 l/min.
• ECO: RCIU, bocio, aceleración de la maduración ósea.
• T4 materna >13mg/dL.
Tratamiento
• Metimazol (EA: neutropenia, rash, urticaria) 30-60mg/día. Hasta que el paciente
esté eutiroideo. Luego mantenimiento 5-15mg/día por 12-18meses.
• Betabloqueantes.
• Cx en 3° trimestre.
146
HIPOTIROIDISMO
Definición: es el déficit de secreción de hormona tiroidea.
• 1° ½ del embarazo: hipofunción por hipoT4 + ↑necesidades fetales: empeora la
clínica.
• 2° ½ ↓necesidad del feto por ↑propia producción → estabiliza la enfermedad o
mejora.
• Puede causar: anemia, HTA gestacional, DPPNI, RPM, hemorragias postparto.
• Esterilidad
• Abortos recurrentes
• Parto prematuro
• Parto lento por hipodinamia o atonía uterina.
1° T: abortos por déficit hormonal.
2° ½ del embarazo: muerte intraútero o hiperplasia, bocio e hipotiroidismo con lesión
SNC.
Malformaciones congénitas: fístulas anales, DAP, CIA, déficit del CI, ∆ psicomotriz y
auditiva.
Diagnóstico
• TSH
o 1° T >2,5 mUI/L.
o 2°T >3-3,5 mUI/L.
• Ac anti TPO y anti TG.
Tratamiento: LEVOTIROXINA.
• Dosis inicial: 50-100µg/día.
• Dosis objetivo: 1.6 µg/kg/día (peso magro).
• Embarazo (↑30-50% dosis empíricamente).
• Reevaluar a la paciente en el puerperio.
147
MIRASSO - JUANEDA RCIU
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTRO INTRAUTERINO (RCIU)

Definición: el feto no alcanza el PAEG según sexo y raza que debería tener
genéticamente. El feto es incapaz de alcanzar su potencial de crecimiento para la EG.
Podemos definirlo como peso por debajo del percentilo 10 o >2 DS.
Fisiopatología
Se produce ∆ del crecimiento debido a diversas causas en algún momento del
desarrollo. De ese momento en adelante se altera el potencial de crecimiento.
Clasificación clínica
Tipos de I II (80%) III
Winick
Característica Armónico o simétrico o perfil Disarmónico o asimétrico. Mixto: 1° simétrico y luego
bajo de Campbell Achatamiento tardío de asimétrico
Campbell
Inicio <20 sem >28 semanas (3°T) Temprano y tardío
<28 dijeron en clase
Fisiopatología Si la noxa actúa precozmente Si la noxa es tardía el Inicialmente tiene una
y se mantiene durante toda la crecimiento se deteriora más noxa y luego se agrega
gestación deteriora el en un solo parámetro otra que lo empeora
crecimiento de forma global
Feto ↓ todas sus medidas (PC, talla, ↓ peso y perímetro abdominal Hipoplásico e hipotrófico
peso) pero el PC y talla son
normales o ligeramente
hipotróficos
Causas • Cromosomopatías • Nutricionales • HTA crónica con
• STORCHES • Placentarias preeclampsia
• Materno fetales sobreagregada
• Preeclampsia o HTA
gestacional
148
Factores de Riesgo
Maternos
• ↓ Nivel socio$ • Antecedente de RCIU en

• Desnutrición materna embarazo previo.
• Anemia • BPEG previo
• <16 o >35 años o a <2 años de • Preeclampsia
la menarca. • TBQ, alcohol y drogas
• Nuliparidad (1° hijo tiene menor • Correlación peso materno/peso
peso). fetal.
• Multiparidad (desde el 6° hijo • Intervalo intergenésico < 24
↓peso). semanas: riesgo de anemia,
• Baja talla materna. BPEG o RCIU.
• Enfermedad crónica (renal, • Estrés
HTA, DM, vasculopatías). • >3000m de altitud
• SAF • Falta de control prenatal
• Malformaciones uterinas
Fetales
• Embarazo múltiple (mono o bicorial)
• Infecciones: STORCHES
• Anomalías congénitas: Down, Patau, Edwards, Turner, anencefalia,
osteogénesis imperfecta, síndrome de Potter, agenesia renal.
Ovulares
• Placenta insuficiente • Corioangiosis
• Placenta previa • Vellositis crónica
• Tumores • Infarto de placenta
• Hemangioma • Endovasculitis hemorrágica
Diagnóstico
1. Sospecha clínica
a. Anamnesis: talla materna, paterna, de otros hijos.
b. Altura uterina seriada: ↓ (< percentilo 10/EG) o falta de progresión
respecto del control previo.
i. Errores: obesidad, delgadez, hábito constitucional pequeño,
↑músculo abdominal, presentación pelviana o transversa.
c. Falta de ↑peso materno. (< percentilo 25)
d. Oligoamnios
e. ↓ Movimientos fetales
2. ECO
a. Mediciones antropométricas: PC y abdominal. Orden de afectación Doppler
b. Cálculo de EG y comparar con FUM confiable. 1. A. uteroplacentarias

c. Cantidad de LA 2. A. umbilicales
3. A. cerebral media (VD)
149
d. Madurez placentaria
3. ECO Doppler (solicitar siempre que tenga Dg de RCIU).
a. ↑Resistencia a. umbilical, aorta, renales, ilíacas y femorales.
b. ↓Resistencia de carótidas y cerebrales.
c. ↑R a. útero placentaria, sin flujo en diástole o retroflujo → gravedad.
Implica redistribución de flujo.
Ante FUM 4. Patrones de velocidad de crecimiento: en función al valor previo por ECO.
incierta 5. Razón perímetro abdominal fetal/ longitud femoral fetal (independiente de
EG).
RCIU I RCIU II
Perímetro cefálico (PC) < percentilo 5 Normal
Perímetro abdominal (PA) < percentilo 5 < percentilo 5
Relación PC/PA < 1 después de 36 sem EG > 1 después de 36 sem EG
Diámetro biparietal ↑ 2mm c/ 2 semanas Normal
(Latidos fetales/ PA) x 100 - >24
Curva de velocidad de crecimiento En aumento, pero valores -
Ante FUM en función a valor previo menores al percentilo 10
incierta PA / longitud del fémur (LF) >4,25 < 4,25
(LF/PA) x 100 - >4,25
Seguimiento
RCIU I ¿Asociado a malformación?
• Con alteración de la estructura fetal (SI)
o Eco de 2° nivel
o Amniocentesis
o Tococardiografía fetal.
o Malformaciones menores: preservar condición fetal.
o Malformaciones mayores: preservar condición materna.
• Sin alteración de la estructura fetal (NO): en medida de lo posible y si el
embarazo no está detenido se deja intraútero.
RCIU II
• Monitorización fetal ante parto por 72hs.
• Evaluar volumen de LA c/72hs.
• ECO Doppler c/ 2 semanas si la a. umbilical es normal.
• Antropometría completa c/ 10-15 días.
Conducta: se lo considera embarazo de alto riesgo.
Prenatal
• Suspender TBQ, cafeína, alcohol.
• Suministro vitaminas, Fe, alimentación según requiera.
• Tratamiento de patología materna: HTA, anemia, hemorragia, DM, etc.
• Reposo en decúbito lateral
Mejoran el flujo útero placentario. (AAS en discusión)
• AAS 80mg/día
• Maduración pulmonar (semana 24 – 35).
150
Criterios de internación
• Crecimiento fetal < percentil 10.
• Oligoamnios
• Ausencia de crecimiento fetal en 2 ECO separadas por 2 semanas.
• Índice de resistencia arteria umbilical > percentilo 95.
• Monitoreo fetal no reactivo por 40 min.
• Perfil biofísico < 6.
• Criterio por enfermedad de base materna.
Interrupción del embarazo
Complicaciones fetales de RCIU: ↑ morbimortalidad fetal.

• Aborto • APGAR bajo
• Muerte fetal • Hipo Na+, Hipo Ca+2
• Alteración de FCF intraparto • Hipoglucemia
• Asfixia perinatal • Hipertensión pulmonar
• SALAM • Síndrome de hiperviscosidad
• Oligoamnios • Susceptibilidad a infecciones
• Hipotermia
Se ha observado ↑ DM2 e HTA en pacientes con antecedente de RCIU.
151
MIRASSO - JUANEDA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
ENFERMADAD HEMOLÍTICA PERINATAL

Inmunohematología: abarca el estudio de los sistemas antigénicos presentes en células
sanguíneas y de anticuerpos presentes en suero y plasma. La rama obstétrica estudia
aquellos antígenos que están presentes en células del feto pero que son capaces de ser
reconocidos por anticuerpos maternos que atraviesan la placenta y causan citopenias.
Grupos sanguíneos: se definen por presencia de sistemas de antígenos eritrocitarios,
plaquetarios y leucocitarios y además Ac de tipo IgM que reconocen los Ag ausentes en el
individuo. Se cree que se generan por exposición a Ag bacterianos de la flora intestinal
similares a los no expresados en los GR.
Los antígenos se dividen en carbohidratos (ABO y sistema P) y peptídicos (Rh, Kell, MNS,
otros).
Sistema ABO: glucoesfingolípidos (polipéptidos + glúcido) en eritrocitos, leucocitos,
plaquetas, células endoteliales, epiteliales y en algunos casos de forma soluble.
Grupo sangúineo Antigeno en hematíes Anticuerpos en suero
A A Anti B
B B Anti A
AB AB -
O - Anti A y Anti B
• Ac son IgM. En algunos casos se encuentran IgG, esto se produciría por LB

estimulados por epitopos glicoproteícos que inducen cambio de isotipo.
• Particularmente las mujeres O desarrollarían Anti A o Anti B de tipo IgG.
Sistema Rh: son 50 antígenos de los cuales 5 (determinados por 2 genes) son los más
importantes clínicamente: D, E, e, C y c.
• D es el más inmunógeno, seguido por c y E.
• Los individuos Rh - carecen del gen D en el locus Rh.
• Existen pacientes Rh (D) -, que presentan el antígeno Du y se comportan como Rh
+.
• Para que un individuo genere Ac requiere una dosis suficiente, mínimo 20µL de
sangre. Para que la ♀ desarrolle Ac Anti Rh requiere contacto con el Ag.
• Produce una inmunohemopatía grave para el feto por hemólisis extravascular por
IgG anti Rh.
Sistema Rh Sistema ABO
• Isoinmunización +ƒ • Causa incompatibilidad MF +ƒ
• Incompatibilidad de mayor gravedad • Enfermedad más benigna
• Gran poder antigénico
152
Isoinmunizacíon materno fetal: la madre desarrolla Ac contra los antígenos presentes

en la sangre fetal.
Incompatibilidad materno fetal: condición que se desarrolla cuando existe una
diferencia en el tipo de sangre de la ♀ embarazada y el feto. Éste hereda Ag del padre no
presentes en la madre.
ENFEREMDAD HEMOLÍTICA O ERITROBLASTOSIS FETAL
Definición: enfermedad fetal y neonatal por incompatibilizada materno fetal
habitualmente asociada a factor Rh. El grupo ABO no produce tanta afectación fetal.
Afección que sufre el feto y neonato por pasaje transplacentario de Ac específicos contra
los GR fetales provocando anemia hemolítica.
Incompatibilidad ABO
Es la +ƒ actualmente (⅔). Se da en madres O con hijos A o B. Presenta afectación post
natal en >36 horas: enfermedad hemolítica perinatal. ♀ Coombs indirecto negativo y RN
Coombs directo +. Se debe tipificar. El Coombs indirecto no busca anti-A ni anti-B.
Es benigna: produce ictericia en el RN (causa +ƒ de ictericia patológica) que se trata con
fototerapia.
Incompatibilidad Rh
Es ↓ƒ (⅓), causa 80-90% de las enfermedades hemolíticas clínicamente significativas.

La Aloimnunización materna ocurre en: (♀Rh -)
1. Embarazo previo
a. En 3° trimestre (fin del 2°): contacto de escaza cantidad, rara vez produce
inmunización.
b. Parto
c. Preeclampsia, HTA inducida por el Ante cualquiera de estos casos la madre
embarazo: ↑R. debe recibir profilaxis con γglobulina
d. Amniocentesis 300µg sin importar la EG.
e. Abortos (1-2%).
f. Feto muerto intraútero
g. Enfermedad trofoblástica gestacional
h. Embarazo ectópico
i. DPPNI, placenta previa.
2. Transfusión de hemoderivados incompatibles.
3. Intercambio de agujas o productos contaminados con sangre.
4. Trasplantes
5. Drogas IV
6. Fallo de inmunoprofilaxis por mala tipificación.
Fisiopatología
153
→ Parto-alumbramiento
2° y 3° T
MIRASSO - JUANEDA
154
Diagnóstico de la isoinmunización
1. ECO obstétrica
a. Placenta: edema vellositario, pérdida de la ecogenicidad por tejido
firbinoide.
b. Cordón umbilical engrosado con bordes ecorrefringentes y pulsátiles,
dilatación de vena umbilical.
c. Abdomen: hepato-esplenomegalia, ↑perímetro abdominal, ascitis, dilatación
de VCI y conducto venoso hepático.
d. Edema pericraneano como doble halo: edema subcutáneo debajo del
cuero cabelludo.
e. Polihidramnios
f. Derrame pericárdico
g. El diagnóstico de hidrops implica un Hto <20%.
2. Eco Doppler
Se solicita > sem 16-18, se debe observar ACM, ↑ velocidad máxima de
flujo por hemodilución, relacionar flujo con EG. Índice de >1,5 indica
anemia. Se indica cordocentesis.
3. Cardiotocografía externa: patrón sinusoidal, ↑FCF por anemia severa.
4. Amniocentesis: (10-15mL de LA). 15-18 semanas.
• Analizar por espectrofotometría la presencia de pigmentos biliares → gravedad
según gráfico de Queenan, obtiene un resultado numérico que se ubica en el
esquema de Lilley que permite determinar el riesgo y la conducta a seguir:
Grupo I: Bajo riesgo: repetir amniocentesis en 15 días y c/15 dúas. Se
puede continuar hasta la semana 35.
Grupo II: Riesgo intermedio: repetir amniocentesis en 7-10 días,
mientras no ↑ grupo se puede esperar hasta semana 35.
Grupo III: Riesgo alto: finalizar el embarazo.
• Tipificar ABO y Rh fetal por PCR (sem 10-14).
5. Cordocentesis: 18-20 semanas.
a. Tipificar ABO y RH fetal.
b. Solicitar: Hb, Hto, Bb, reticulocitos, frotis GR.
c. pO 2 , pCO 2 , EB, pH.
Nacimiento
Hb <10 TIU
Hasta normalizar Luego c/2 programado a la
(intraperitoneal o
Hto <30 Hb y Hto semanas madurez pulmonar
intravascular)
fetal
Cordocentesis
Hb >10 Nacimiento
Control c/2 a 4
programado según
Hto >30 semanas
madurez pulmonar
155
Manejo y tratamiento
No inmunizada
1. Inmunoprofilaxis preparto: en estos casos no importa la edad gestacional. Dosis
Realizar luego de: 1°T: ≥100μg.
• Aborto • Hemorragia pre parto
• Embarazo extópico • Muerte fetal 2°T: ≥250μg.
• Amniocentesis • Cesárea 3°T: ≥250μg.
• Biopsia de vellosidades • Traumatismo en el 3°
coriales trimestre
• Cordocentesis
Embarazo normal: se usan ≥250μg IM entre 28 y 32 semanas: Ig antiD. En toda
gestante Rh – no sensibilizada.
2. Profilaxis postparto: ≥300μg.
• ♀ Rh D –
o RN: Rh D – no debe recibir profilaxis.
o RN: Rh D + (Coombs directo - → implica ausencia de
sensibilización) Recibe 300µgr im <72 hs post parto. Neutraliza el
90% de los contactos. Si no recibió profilaxis previamente → R de
sensibilización: 1%.
Ideal: recibir una dosis de ≥250μg entre 28 y 32 semanas y luego del
Este esquema ↓R de
parto evaluar:
sensibilización al 0,1%.
• Coombs indirecto - : no se coloca nuevamente.
• Coombs indirecto +: se vuelve a colocar.
Para recibir profilaxis se requiere
• ♀ Rh –.
• Feto Rh +.
• Test de Coombs indirecto – (sin Ac en sangre materna).
• Test de Coombs directo – (sin Ac en sangre fetal).
• Hasta 72hs posparto.
156
Paciente inmunizada
1. Diagnóstico precoz de afectación fetal por métodos invasivos.
2. Detener EHP
A. Tratamiento materno: (no se realiza).
a. Plasmaféresis para ↓Ac anti D.
b. γ Globulina humana iv en altas dosis.
B. Tratamiento del feto intraútero: evaluar Hb y Hto.
• Hto >40%: no se realiza tratamiento, control no invasivo semanal. Invasivo al mes.
• Hto 30-40%: dar γ globulina 500mg/kg de peso fetal estimado (no se usa).
o Control no invasivo 2 veces por semana, invasivo cada 2-4 semanas.
o Termino embarazo semana 35 (maduración pulmonar).
• Hto <30%
o Transfusión intraútero intravascular por cordocentesis a nivel de la
inserción de la placenta o de la vena umbilical a nivel abdominal. Se realiza
hasta llegar a Hto 40-50% <32 semanas cada 2 semanas.
o γ globulinas.
o Control no invasivo c/2 días, control invasivo c/7-14 días.
o Terminación del embarazo si >1500gr, >30 semanas, madurez pulmonar.
157
MIRASSO - JUANEDA
Sensibilizada
— Realizar Doppler ACM

—
—
—
—
—
—
—
→
—→
Doppler ACM VelMax
—
—
—
——
—
—
—
——→
—
——
—
158
—
<1,5 DS —
— —
—
—
——
→
——→
>1,5 DS
Repetir semanalmente
MIRASSO - JUANEDA RPM
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)
• Decidua basal: endometrio modificado por la implantación.

Placenta
• Corion frondoso: formado por citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto, y MEE.
• Corion calvo o leve, cavidad coriónica o celoma extraembrionario y el amnios:
forman la membrana amnio coriónica (corion calvo + amnios).
o Corion calvo: externo, 4 capas de ≠ espesor, total 12mm.
o Amnios: interno, da mayor resistencia, espesor 0,05mm.
Membranas cervicales (en el OCI): es el punto crítico de rotura por ser la zona de
mayor debilidad, sólo contactan con la decidua capsular y el moco cervical. Además,
están pobremente nutridas.
Factores de resistencia
• Amnios y corion
• Tejido conectivo y elastina
• OCI cerrado
• Equilibrio enzimático (proteasas/anti proteasas): existe entre amnios y corion
(proteasas y anti proteasas).
Es importante no confundir membranas con bolsa de las aguas. La bolsa se produce
durante el trabajo de parto.
159
RPM
Definición: ruptura de membranas por lo menos 1 hora antes del inicio del trabajo de
parto independientemente de la EG.
• Precoz: 3-6 horas antes del T de P.
• Prolongado: >24 hs antes del T de P.
• Período de latencia: tiempo entre que se rompen e inicio del T de P. Su
duración se relaciona con un ↑R materno a infecciones. Promedio: 7 días
(tiende a prolongarse a medida que hay menor EG9.
Epidemiología
• 10-12% de los embarazos, del cual:
o 80-85% término.
o 15-20% pretérmino (1/3 parto espontáneo).
• RPM en el 8-10% de los embarazos de término.
• RPM en el 33 % de los embarazos pre término.
• En el 20% de los casos adelanta el parto.
• 10% mortalidad.
• Puede ocurrir a cualquier EG, sin que haya comenzado el T de P, puede ser
espontáneo o artificial.
Mecanismos de la rotura espontánea
1. Estructura de las membranas alteradas por degeneración y necrosis (más
delgada, ↓ elasticidad y resistencia) → Ocurre rotura espontánea antes de que
el cuello cambio de posición, se produzca el borramiento y dilatación (30-34
sem).
2. Deformación y estiramiento a nivel del OCI por dilatación → Según su

resistencia se rompen preparto o intraparto (según cuándo ocurren los ∆ del
cuello).
a. Si la rotura es pre término se rompen corion y amnios simultáneamente.
b. Si la rotura es en el término se rompe primero el corion y luego el
amnios.
3. Formación y rotura de sacos ovulares

• Hay LA en el espacio virtual amniocorial por filtración a través del
amnios o secreción → diseca el espacio amniocorial y se deposita en el
polo inferior entre corion y amnios.
• Al romperse el corion sale líquido al exterior, pero el amnios (íntegro) lo
retiene y se rompe posteriormente.
160
Factores de Riesgo
• Parto prematuro espontáneo • Acortamiento patológico del
previo (con o sin RPM) cérvix e incompetencia cervical.
• TBQ, cocaína. • Antecedente de conización,
• Metrorragia del 2° y 3° trimestre cerclaje.
• ↓ Nivel socio $ • Amniocentesis
• ETS • RPM en embarazo previo
• Embarazo múltiple (10% tiene • Amenaza de parto pretérmino
RPM). • Colagenopatías
• Macrosomía fetal • Anemia
• Polihidramnios • Uso de corticoides
• DIU • IMC <20
• Tumor uterino o malformación • DPPNI o abruptio placentae
(tabicado o didelfo).
Etiología: pretérmino: multifactorial. Término: debilitamiento fisiológico con
degeneración de colágeno + estiramiento.
• Traumatismos
o Tacto vaginal: cuando se intenta despegar las membranas de la pared
del segmento cervical.
o Amnioscopios
o Catéteres para registrar presión intrauterina.
o Sondas para iniciar el parto
• Infecciones
o Infección local: debilitan las membranas (+ƒ vía ascendente espontánea
o por procedimientos): Trichomona, S. agalactiae, N. gonorrhoeae,
Chlamydia, GAMM, otros.
o Infección intramniótica subclínica
o Infección extravaginal: ITU, neumonías, periodontitis, etc.
• Incompetencia ístmico cervical: permite protrusión → estiramiento,
traumatismo, ↑R infección.
• Debilidad en formación de las membranas
• Enfermedad del colágeno
• Déficit nutricional y de oligoelementos
• Sobredistensión: polihidramnios, macrosomía, etc.
Prevención
• Primaria
o Corregir déficit nutricional
o Suspender TBQ
o Tratamiento precoz de infecciones
o Evitar traumatismos
o ↑↑ cuidados en intervenciones quirúrgicas
• Secundaria: tratamiento adecuado con ATB y corticoides + útero inhibición si
corresponde.
• Terciaria: seguimiento maternal puerperal y neonatal.
161
Clínica (hace el Dx en el 90%): pérdida de líquido por genitales externos,

frecuentemente sin relación con desencadenantes (por ejemplo durmiendo), de tipo:
• Súbita
• Abundante (humedad constante en ropa interior, moja paños).
• Incontenible (importante).
• Transparente (puede tener meconio).
• Olor a lavandina (hipoclorito de sodio) o a semen.
• Puede tener vermix caseoso (> 32 semanas EG).
• Con o sin contracciones.
• 80% de término, 20% pre término.
Examen físico
1. Examen genital: inspección: ¡extrema antisepsia!.
• Apósitos y ropa interior húmeda o mojada.
• Vulva: líquido claro o ligeramente ámbar (puede haber meconio), olor a
lavandina.
2. Especuloscopía (realizar si no es claro el Dx)
• Se observa LA saliendo del cuello espontáneamente.
• Si no se produce → Valsalva → salida de LA. 90% diagnóstico por clínica
• Se pueden realizar test a partir de muestra de LA. 10% requiere test.
o Test de Nitrazina (pH)
 LA es alcalino: D≠ sangre, semen, exceso de moco, jabón.
 Ácido: RPM >48hs, poca pérdida, infección con pH ácido.
o Prueba de cristalización al microscopio óptico (se deja en un porta).
 + hoja de helecho: LA (orina o moco cervical pueden ser).
 -: flujo vaginal (meconio, >48hs de RPM, sangre).
o Test de flameado: flujo o LA en vidrio a la llama:
 LA: blanco.
 Flujo vaginal: negro por ↑ glucógeno.
o Prueba de detección de proteínas IGFβ 1 y PAMG 1.
o Tinción de células y GR con naranja.
o Fosfatidil glicerol en LA confirma RPM y madurez pulmonar.
o αFP + en LA.
o Instilación de colorante por amniocentesis, veo que sale por genitales.
3. Valorar salud fetal

• Auscultar LCF (monitoreo CF).
• Maniobras de Leopold.
• Constatar dinámica uterina.
4. Tacto vaginal: NO REALIZAR. Sólo si:

• Contracciones de dinámica partal.
• LA meconial o fétido.
• ∆ LCF u otro signo de SFA (procidencia de cordón).
• Se puede realizar en > 36 semanas porque el feto va a nacer sí o sí.
162
Exámenes complementarios
1. ECO: confirma el Dx o apoya pero no se solicita inicialmente.
• Ausencia de LA u oligoamnios (apoya Dx de RPM).
• Cálculo de EG, crecimiento fetal y malformaciones.
• LCF (vitalidad).
• Presentación
• Ubicación y madurez placentaria
• Visualización de cuello uterino para ver parto inminente.
2. Analítica completa
a. Hemograma seriado cada 24-48hs: importante el seguimiento de GB.
b. PCR, VSG.
3. Cultivo vaginal y cervical (EβHGB, tinción de Gram): el cultivo no es tan
importante porque igual va a recibir el tratamiento.
4. Sedimento de orina y urocultivo
5. Amniocentesis: ante sospecha de infección subclínica.
a. Cultivo aerobio, anaerobios, Mycoplasma.
b. Recuento GB >50 células/mm3.
c. Glucosa <10mg/dL.
d. Madurez pulmonar: fosfatidilglicerol, lecitina/esfingomielina, test de
Clemens +.
Diagnóstico diferencial
Inicio Aspecto Otros EG
Leucorrea Progresiva Amarillento, blanco o Prurito y mal olor. Ardor. Cualquiera
purulento
Incontinencia de Brusco, en Ámbar pálido No cristaliza, sin 2° ½ del
orina esfuerzo oligoamnios embarazo
Tapón mucoso Progresivo Mucoso-gelatinoso con Asociado con actividad 3° trimestre
o sin sangre en hilos, uterina.
transparente o rosado.
Flujo vaginal Progresivo No es líquido No cristaliza, sin Cualquiera
Test de flameado: oligoamnios, pH ácido,
negro. no arde
Ruptura de Líquido cristalino
quiste vaginal mucoso
Conducta
1. Internación
2. Reposo absoluto en cama
3. NO realizar tacto vaginal, higiene perineal.
4. Control de laboratorio: hemograma c/48hs (por riesgo de infección).
5. T° c/8hs + signos vitales, control obstétrico (LCF, dinámica uterina).
6. Maduración pulmonar (SIEMPRE).
163
7. ATB: primeros 2 días EV, luego 5 días VO.

a. Empírico: eritromicina 500mg c/6-8 hs x 7 – 10 días. También se
puede utilizar azitromicina 1g al ingreso.
b. Ampicilina: inicial 2gr EV c/ 6hs por 2 días → Amoxicilina 500mg
c/8hs por 5 días. No utilizar amoxicilina-clavulánico en pretérmino
porque ↑R de enterocolitis necrotizante. Ante alergia a penicilina utilizar
clindamicina.
c. S. agalactiae +: penicilina G: inicial 5 millones UI EV c/ 4hs, luego 2,5-3
millones UI c/4hs hasta el parto. (Consenso si RPM >12hs y EG >37
semanas).
8. Otros tratamientos
a. Amniotranfusión: instilar NaCl 0,9% 150mL en pre término cerca de 24
semanas con oligoamnios severo.
b. Amnioparche
c. Esponja de gelatina
d. Tapón de fibrina
9. Interrupción del embarazo
EL USO DE TOCOLÍTICOS no modifica el tiempo de latencia y su uso ↑R de infección.
No usar salvo circunstancia muy puntual y <12hs (ejemplo: traslado de la paciente a
centro con neonatología).
Se realiza inmediatamente si:
• Infección ovular: si la demuesta • Muerte fetal
no me importa EG. • EG >35 semanas o madurez
• SFA pulmonar o peso >2000gr
• Corioamnionitis • Enfermedad materno-fetal de
• Malformación incompatible con difícil tratamiento (que se
la vida beneficia con la interrupción).
• DPPNI u otra metrorragia • Infección amniótica
• Deterioro de unidad asintomática con feto >31-32
fetoplacentaria semanas.
• Prolapso de cordón
Según EG
• <24 semanas (pésimo pronóstico): uso ATB (no tocolíticos ni maduración
pulmonar).
• >24 semanas: ATB + maduración pulmonar, esperar parto espontáneo:
o 70% a las 24hs, 7% 48%, 10% 72 hs.
Conducta expectante, control de salud fetal y monitoreo 2/semana.
• >34 semanas: ATB por 4-6 horas e interrupción del embarazo. (puede
esperarse hasta 48hs).
• 34-37 semanas: uso ATB porque mejora sobrevida materna. Finalizar
embarazo en las 1° 24hs según conducta obstétrica. 85% → parto en las 1°
24hs espontáneamente.
• >37 semanas: si antes de las 12hs no inicia T de P → inducción porque ↑R de
infección si >12hs.
164
Los ATB mejoran las infecciones neonatales, ↓uso de surfactante, ↓R neonatal y

materno.
En ROM se puede agregar sulfato de Mg por 12hs para neuroprotección en situación
de parto inminente y EG 24-34 semanas.
Complicaciones
• Maternas: corioamnionitis y endometritis
• Parto prematuro
• Oligoamnios
• Procidencia de cordón
• DPPNI
• Feto-Neonatal
o Infección neonatal
o RCIU
o Inmadurez pulmonar, hipoplasia, enfermedad pulmonar crónica.
o Enterocolitis necrotizante
o Hemorragia interventricular
o Retinopatía del prematuro
o Posición viciosa, presentación pelviana.
CORIOAMNIONITIS
Definición: infección de las membranas ovulares, puede ocurrir ante RPM o con
membranas íntegras. Agentes:
• E. coli • Listeria monocytogenes
• Streptococcus β hemolítico • Chlamyidia trachomatis
• Mycoplasma hominis • Anaerobios
Factores de riesgo
• RPM (+ imp): ↑ periodo de latencia → ↑R.
• Déficit antimicrobiano del LA: aparece al inicio del 2°T y ↑ hasta el fin del emb.
Se asocia a déficit de Zn.
• ↑pH vaginal • Polihidramnios
• Ausencia de moco cervical • Trabajo de parto prolongado
• Coito cercano al término • Múltiples tactos vaginales
• Incompetencia cervical
Fisiopatología
• Transcervical: infección en membranas cervicales → difusión a través de
membranas → llegan a la placenta (12-48hs) → infección fetal por deglución.
• Hematógena: asociada a septicemia materna, infección a través de
vellosidades coriales.
• Transuterina: infección alcanza la cavidad amniótica por las trompas de Falopio
o punción transparieto abdominal.
• Al liberar PG puede desencadenar el trabajo de parto.
Clínica
• 80% infección subclínica.
165
• Fiebre >38°C, irritabilidad, leucocitosis, ↑FC, ↑ contracciones uterinas y ↑

sensibilidad uterina.
• LA fétido purulento.
Etapas inflamatorias: Intervellositis → corionitis → Corioamnionitis.
Complementarios
• Hemograma: leucocitosis >15-16.000.
• Cultivar: placenta post parto, citología del CAE del RN, cordón umbilical.
• Citología del aspirado gástrico del RN.
• Frotis de corion y amnios.
Conducta: internación.
1. ATB: triple asociación (G-, G+, anaerobios) por 10- 14 días.
a. Ampicilina o cefoxitina + aminoglucósido + metronidazol.
b. Clindamicina + gentamicina.
2. Finalización del embarazo: vía vaginal de elección para evitar la diseminación
de la infección por la operación cesárea. Luego realizar raspado uterino.
3. Control estricto del puerperio: ↑R de endometritis.
Complicaciones
• Endometritis puerperal
• SDR neonatal: neumonía, sepsis.
• HIV neonatal
• Leucomalacia periventricular
• RNPT
Prevención
• Dieta rica en Zn
• Evitar coito 2° ½ del embarazo si: muerte perinatal previa, parto pre término,
incompetencia cervical, embarazo múltiple. Usar preservativo.
• Tratamiento precoz de infecciones vaginales.
166
MIRASSO - JUANEDA AUTONIMUNIDAD Y EMBARAZO
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO

Las enfermedades AI son influenciadas por el embarazo y el embarazo influye las
enfermedades AI.
El niño intraútero o postparto puede manifestar alguna patología AI.
Tolerancia inmune en el embarazo
1. Influencia hormonal
Estrógenos Progesterona Cortisol
• ↓ Activación y proliferación de linfocitos
• ↑Rta humoral • ↑ Apoptosis LB y LT
• ↑LT reguladores • ↓ Generación y activación de NK
• ↓ IL proinflamatorias
• ↓IL-1 y TNFα • ↓ Producción de Ac
• ↑ LT H 2
• ↑Actividad de • Induce producción de Factor Bloqueante inducido por Pg
granulocitos y MF (PIBF) que actúa como inmunomodulador, ↓NK, ↑ IL-4 e IL-
10.
2. Inducen una mayor

diferenciación hacia LT
H 2.
3. Participación
enzimática.
4. En el sincitiotrofoblasto hay expresión de CMH I no clásicos (HLA-G) con baja

capacidad de presentar Ag y capaces de inhibir NK y LT.
Embarazo ↑ Pg, Eg, corticoides ↑PRL ↓TNFα, IL-12, INFγ,

↑IL-4, 6, 10, 5
↑ LT H 2 / LT H 1
Puerperio Normaliza Persiste Normalizan
Población de Riesgo
1. Por sospecha clínica o ∆ en exámenes complementarios: solicito:
a. ANA, FR, C3 y C4.
2. Por sospecha de enfermedad obstétrica: antecedente de aborto recurrente,
muerte fetal, preeclampsia o eclampsia, DDPNI, RCIU, RNPT: solicito:
a. Anticardiolipina
b. Anticoagulante lúpico
c. Anti β2 glicoproteína
Manejo de la paciente: Clínico, obstetra, neonatólogo, inmunólogo.
1. Controles preconcepcionales: manejo de medicación y momento de inactividad
de enfermedad.
2. Laboratorio inmunológico periódico.
3. Evaluación fetal estricta.
4. ECO mensual (crecimiento fetal, LA).
5. ECO Doppler desde semana 24 c/ 15 días.
6. Monitorización fetal a partir de sem 28 1/ sem y >32 sem 2x semana.
7. Maduración pulmonar cuando se requiera.
167
ARTRITIS REUMATOIDE
Definición: enfermedad articular inflamatoria crónica de etiología desconocida.
Epidemiología: distribución universal. Prevalencia 0,3-1,2%. Incidencia 25/100
mil/año. ♀ 3-5:1 ♂. 40-60 años. ƒ en áreas urbanas.
Clínica
Generales: AAA, fiebre (ante inicio agudo o serositis, vasculitis o infección articular).
Caquexia reumatoide (IL1, TNFa).
Articulares
1. Inicio: primeras semanas mono/oligoartritis progresiva y lenta (hasta 1 año).
Luego afectación periférica simétrica centrípeta de pequeñas articulaciones.
Rigidez matinal >1hora.
2. Estado: dolor a la presión o movimiento, impotencia funcional y limitación,
tumor, calor sin rubor. Atrofia de interóseos y cuádriceps. Sme. del túnel
carpiano.
3. Avanzada (secuelas): desviación cubital de los dedos, dedos en cuello de
cisne, dedos en ojal, pulgar en Z, muñeca en flexión, pérdida de arcos
plantares, Quiste de Baker, etc.
Extraarticulares: nódulos reumatoides, derrame pleural, enfermedad pulmonar
intersticial, ↑R CV, Sjögren asociado, neuropatía periférica, anemia, amiloidosis
Diagnóstico: laboratorio:
• FR+ > 40UI/ml (80% de AR, 5% sanos, 20% >65años): IgM contra IgG
autóloga. Falsos positivos: LES, Sjögren, hepatitis, endocarditis, TBC, sífilis,
etc.
• Anti-CCP (S96%, E90%).
• ANA + (25%), anti-DNA (-), complemento.
En el embarazo
• 75% mejora, sobre todo en el 3° trimestre.
• No hay herencia al feto, pero si tiene predisposición (HLA DR4, DR1, DRB1).
• Puede ↓ levemente la fertilidad (no está demostrado).
• No hay riesgo de aborto, preeclampsia, parto pretérmino.
• Control del puerperio: 90% reactivación entre 6 semanas y 6 meses post parto.
• Tratamiento: salicilatos: ↓ inflamación, suspender 10 días previos al parto.
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Definición: enfermedad de causa desconocida que afecta cualquier sistema del
organismo. Es sistémica y probablemente autoinmune.
Diagnóstico: solicitar:
• Hemograma • FAN/complemento
• VSG/PCR • Anti-ADN/anti-Sm
• Uremia/creatinina/ionograma • Anti-cardiolipina/anticoagulante lúpico
• Orina completa • Ecografía renal
• Proteinuria/24hs • Cultivos según sospecha
Anti-Ro (SS-A): 24-60% LES. 70-90% LECSubagudo. >90% lupus neonatal. Casi 100% Sjögren.
Anti-La (SS-B): 9-35% LES. 75% lupus neonatal. 70-90% Sjögren.
168
LES en el embarazo
Puede ser previo al embarazo o
debutar en el embarazo o puerperio
(mayor .
Recomendación preconcepcional:
enfermedad inactiva por 6 meses sin
tratamiento inmunosupresor y previa
evaluación con Bx renal.
• La enfermedad activa se
reagudiza en el embarazo y tiene
progresión rápida.
• 30% ♀ LES empeoran en el
embarazo o se reactivan, también en
el puerperio.
• Ƒ ∆ muco cutáneas, musculo
esqueléticas, hematológicas.
• ↑R de aborto 30%.
• ↑ Muerte fetal, preeclampsia, RNPT, RCIU.
• Pronóstico variable según: nefritis, SAF, actividad de enfermedad.
• No ↓ la fertilidad.
Lupus neonatal (1%): Madres con ↑HLA-DR3.

• Leve (50%): regresión espontánea en 6 – 12 meses.
o Cutáneo: piel atrófica, sarpullido, escamas, lupus discoide.
o Hematológico: anemia, trombocitopenia, neutropenia, HBmegalia.
• Grave (50%): enfermedad CV permanente: bloqueo congénito por Ac anti Ro y
anti La, CIA, fibrosis tricuspídea, o de la A. Pulmonar.
Tratamiento
• Aspirina: suspender 7-10 días previo al parto.
• Paracetamol como analgésico.
• Ibuprofeno y diclofenac: AINES de vida ½ corta en la lactancia.
• Corticoides: prednisolona→ mínimo pasaje a la leche materna, se debe rotar a
hidrocortisona en momento del parto.
SÍNDROME ANTI FOSFOLIPÍDICO
Es una enf. AI no órgano especifica primaria o secundaria (LES) → Ac anti PL:

• Producen inflamación:
o ↑ Liberación de TX A 2
o ↑ Síntesis de prostaciclina (PG 1 y PG 2 )
o ↓ Antitrombina III
• Pueden dificultar la placentación.
• Frecuentemente se diagnostica en ♀ entre 20 y 40 años.
Diagnóstico: al menos 1 criterio clínico + al menos 1 criterio de laboratorio.
169
Laboratorio: Ac en títulos altos o medios medidos en

Clínico
≥2 ocasiones con ≥ 3 meses de diferencia
• ≥ 1 trombosis arterial o venosa < 5 años
• ≥ 3 abortos consecutivos
• Ac anticardiolipinas (IgM o IgG)
• ≥ 1 muerte fetal inexplicable
• Anticoagulante lúpico
• ≥ 1 muerte <34 semanas por preeclampsia severa,
• Ac anti β2 glicopreteína I (IgM o IgG)
eclampsia o insuficiencia placentaria (trombos en
placenta o depósitos de fibrina).
El SAF produce insuficiencia placentaria: complicaciones:

• 1° trimestre: abortos recurrentes.
• 2° trimestre
o Muerte fetal o Anormalidades
o RCIU cardíacas
o Oligoamnios
• 3° trimestre
o Muerte fetal o HTA
o RCIU o Preeclampsia
o Prematurez o HELLP
o DPPNI o Corea
• SAF neonatal: es raro, pero existe: trombosis (SAF por pasaje de IgG).
• Puerperio: ↑R TEP, ACV, IAM.
Seguimiento
1. Control obstétrico cada 2-3 semanas.
2. ECO doppler: semanas 11-14, 20-24, >24 → semanal.
3. Laboratorio: dímero D mensual, nivel de Ac, PLT.
Tratamiento
• AAS 100 mg/día (si no hay antecedentes de trombosis).
• Maduración pulmonar (28 semanas).
• HBPM: enoxaparina 40 mg /día o 0,5-1 mg/kg/día sc. Profilaxis a ♀ con
antecedente de trombosis. Se debe extender hasta 6 semanas post parto
• γ globulina hiperinmune 0.4 mg/kg cuando a pesar de AAS y HBPM perdió el
embarazo.
• Si usaba anticoagulantes orales se hepariniza.
• Si tiene Ac + pero sin clínica → AAS.
• Si se asocia a LES → heparina + aspirina + prednisona.
Contraindicar el embarazo si: HTP grave, ICC, IRC, Antecedente de ACV en últimos
6 meses.
170

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OBSTETRICIA

JUANEDA, JUAN ALEJO juanedajuan@gmail.com

MIRASSO, NICOLÁS nmirasso@gmail.com

1. Control y diagnóstico prenatal ........................................................................... 1

(1) Realizar diagnóstico presuntivo y derivación. Hacer prevención primaria.

Cada nivel supone al anterior; así: 2 = 1 + 2; 3 = 1 + 2 + 3.

• La paciente en edad reproductiva que consulta por atraso menstrual (3).

• 2°T: (semanas 22-24).

• 3°T: (semanas 32-34).

3. Cardiotocografía: monitoreo fetal que evalúa la función cardíaca basal y respuesta a

4. Perfil biofísico: ecografía + cardiotocografía.

5. Bioquímica: 1 por trimestre.

Ante FR se puede pasar a realizar técnicas invasivas:

1. Preimplantación: estudia enfermedades genéticas monogénicas, detecta

Screening: ECO + Lab Biopsia corial o

Sin patología aparente Con patología aparente

Diámetros de la pelvis mayor: pelvimetría externa.

• Promontosuprapubiano o conjugado anatómico: 11cm [4].

Oblicuos: desde una eminencia ileopectínea a sacroíliaca contralateral: se nombran D e I

Diámetros de la excavación pelviana (pelvis menor o verdadera)

Ejes de la pelvis: perpendiculares a los estrechos.

3. Antropoide: transversalmente estrechada, base de implantación de las

4. Platipeloide: pelvis anillada, plana. ↓diám AP del

Esfinter estriado del

MÓVIL FETAL Y DISPOSICIÓN FETAL INTRAUTERINA

• Sincipucio: punto ½ de la sutura sagital

2. Cintura escapular: diámetro biacromial 12cm. Puede reducirse a 9,5cm (por

3. Cintura pelviana: diámetro bitrocantéreo 9cm, circunferencia 27cm con MMII en

Actitud: es la relación que guardan los distintos segmentos que

Situación: relación que guarda el eje materno mayor del feto

• Longitudinal: eje mayor del feto coincide con el materno (+ƒ).

Variedad de presentación: actitud del polo presentado

La variedad de presentación de frente es incompatible con los diámetros normales de la

Izquierdo Posterior OIIP

La actitud, situación, presentación, variedad de presentación, posición y variedad de

Explica porque un RNPT se presenta de nalgas, dado el ↑ tamaño de la cabeza con

MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS EN EL EMBARAZO

Peso 10 sem 650gr

Examen físico: examen completo + abdominal específico

3. Maniobras de Leopold: permiten el diagnóstico de ubicación fetal.

Segunda maniobra: mirando a la paciente palpar los lados del útero.

Tercer maniobra: mirando a los pies de la paciente palpación bimanual en

Fenómenos activos (2): contracciones uterinas y pujo

Contracciones partales: intensidad de 30-40mmHg, ƒ 2 a 4 c/10min, duración 30-60

Diagnóstico de trabajo de parto

3. Contracciones de los músculos de la pared abdominal: PUJOS.

• No debe pujar si no es durante una contracción.

1. Ampliación del segmento inferior

2. Borramiento y dilatación del cuello uterino. Cuello: longitud 3 a 4 cm.

• 2° fase: desde 5cm hasta dilatación completa + rápida.

3. Formación de la bolsa de las aguas

Funciones de las bolsas de agua

Provocada: altera el momento fisiológico de su ruptura.

5. Ampliación vagino-vulvo-perineal del canal de parto

6. Fenómenos mecánicos fetales del parto

PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO:

• 3° período: alumbramiento, expulsión de placenta y anexos ovulares

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO:

Partograma: representación gráfica en ejes cartesianos de la evolución del trabajo de

MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA

1. Acomodación al estrecho superior

4. Desprendimiento o salida definitiva: el plano máximo de la presentación