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  • Solicitud de RX

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    Ma. Guadalupe Alvarado Rodrìguez
    13 vistas1 página
    Este documento es una solicitud de consulta radiológica para un paciente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el nombre y número de afiliación del paciente, la fecha y hora de la solicitud, y la ubicación del paciente. También incluye un espacio para que el médico solicitante indique el examen radiológico requerido y la región anatómica de interés, así como su nombre, firma y matrícula.

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    Ma. Guadalupe Alvarado Rodrìguez
    Este documento es una solicitud de consulta radiológica para un paciente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el nombre y número de afiliación del paciente, la fecha y hora de la solicitud, y la ubicación del paciente. También incluye un espacio para que el médico solicitante indique el examen radiológico requerido y la región anatómica de interés, así como su nombre, firma y matrícula.

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    URGENTE AMC 47

    NUMERO DE AFILIACION NOMBRE


    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
    DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
    UNIDAD
    SOLICITUD DE CONSULTA RADIOLOGICA
    NOMBRE, FIRMA Y MATRÍCULA DEL MÉDICO
    PARA EL LLENADO DEL DEPARTAMENTO DE RADIODIAGNOSTICO SOLICITANTE

    FECHA DE LA SOLICITUD DIA____ MES_____ ANO______ HORA:__________

    AL PACIENTE SE LE UBICA EN:


    URGENCIAS 12 MAYO 2021 SALA DE ESPERA CAMA No.

    A LLENAR POR EL MÉDICO SOLICITANTE –NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE


    EXAMEN SOLICITADO SEN ANOTAR REAGION ANATÓMICA INTERESADA EN RAZÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS O DEIAGNÓSTICO DE PRESU
    ALE
    CON
    UNA
    X
    CRÁNEO
    SENOS PARANASALES
    ABDOMEN SIMPLE
    ESOFAGO, ESTOMAGO DUODENO
    COLECISTOGRAFÍA
    COLON POR ENEMA
    TÓRAX PA
    UROGRAFÍA EXCRETORA
    COLUMNA VERTEBRAL
    HUESOS CUAL (ES)PIE AP Y LATERAL.
    OTROS EXÁMENES ENUNCIELOS
    FORMA 4-30-2

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


    DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS NUMERO DE AFILIACION NOMBRE
    SOLICITUD DE CONSULTA RADIOLOGICA

    PARA EL LLENADO DEL DEPARTAMENTO DE RADIODIAGNOSTICO


    UNIDAD
    FECHA DE LA SOLICITUD DIA____ MES_____ ANO______ HORA:__________

    NOMBRE, FIRMA Y MATRÍCULA DEL MÉDICO


    AL PACIENTE SE LE UBICA EN: SOLICITANTE
    SALA DE ESPERA CAMA No.

    A LLENAR POR EL MÉDICO SOLICITANTE –NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE


    EXAMEN SOLICITADO SENAL ANOTAR REAGION ANATÓMICA INTERESADA EN RAZÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS O DEIAGNÓSTIC
    E CON
    UNA X
    CRÁNEO
    SENOS PARANASALES
    ABDOMEN SIMPLE
    ESOFAGO, ESTOMAGO DUODENO
    COLECISTOGRAFÍA
    COLON POR ENEMA
    TÓRAX PA
    UROGRAFÍA EXCRETORA
    COLUMNA VERTEBRAL
    HUESOS CUAL (ES)
    OTROS EXÁMENES ENUNCIELOS
    FORMA 4-30-2
    URGENTE AMC 47

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