INSTITUTO MEXICANO DEL Unidad Médica

SEGURO SOCIAL HGR1 IGNACIO GARCIA

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES TELLEZ
MÉDICAS

Nombre
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO GARRIDO MARTIN HECTOR
ALFONSO
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN Número de Seguridad Social
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS
0164 42 9072 5M1942OR
80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012. DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1 A LA 10.1.4 Edad
81
Lugar y fecha
Servicio CIRUGIA GENERAL Cama No. MERIDA YUCATÁN

Yo ______________________________________________________________
Nombre (s) del paciente

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en este
Documento después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado
actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo,
informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.

El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en

cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi
atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir
las indicaciones médicas.

Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( X ) Urgente ( )

Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:

HERNIA UMBILICAL NO COMPLICADA

Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:

PLASTIA UMBILICAL
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones
actuales del
paciente:
SANGRADO, REACCION ANAFILACTICA A ANESTESICOS, SEROMA, INFECCION DE SITIO
QUIRURGICO, DISRUPCION DE ORGANOS ADYACENTES, FISTULA INTESTINAL, MUERTE.

Beneficios:
MEJORIA CLINICA

Nombre completo y firma del paciente, familiar, Nombre completo y firma del testigo
tutor o persona legalmente responsable

__________________________________________ _____________________________________________

Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo.
tratante
DR. COCOM QUIJANO CARLOS 99235442
_______________________________________
_____________________________________________
 Clave: 2660-009-073

INSTITUTO MEXICANO DEL Unidad Médica

SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
MÉDICAS

Nombre

DENEGACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Número de Seguridad Social

LA REALIZACION DE PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS
Edad

Lugar y fecha
Servicio Cama No.

Yo ____________________________________________________________________________
Nombre (s) del paciente

Reconozco que el/la Dr. (a) _______________________________________________________________me ha

proporcionado amplia, clara y precisa información sobre el (los) procedimiento (s) anestésico (s) requerido (s) en
mi caso; los beneficios esperados después del mismo, asi como los riesgos y las complicaciones más frecuentes
que pueden presentarse propios a mi condición actual de salud como:

__________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
Beneficios, riesgos y complicaciones

Reconozco que me informó sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el (los)
procedimiento (s) anestésico (s) propuestos. Fui informado (a) que tengo derecho de cambiar mi
decisión en cualquier momento y manifestarlo.
He comprendido las explicaciones que se me han dado en lenguaje claro y sencillo y declaro que en
todo momento existió disposición por parte del medico para aclarar dudas o ampliar información.
También se me informó que puedo continuar recibiendo atención médica en el Instituto.

Por lo que entiendo y declaro lo siguiente. Estoy satisfecho (a) por la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos de NO SOMETERME al (los) procedimiento (s) anestésico (s)
indicado (s) por el médico tratante y en tales circunstancias NO CONSIENTO someterme a el (los)
procedimientos anestésicos a continuación mencionado (s)

Procedimiento anestésico proyectado

Procedimiento medico, tratamiento o intervención quirúrgica proyectada:

Electiva ( ) Urgente ( )

MEDICO TRATANTE PACIENTE, FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE

RESPONSABLE

Nombre Matricula y firma Nombre Firma

TESTIGO 1 TESTIGO 2
 Nombre Firma Nombre Firma

Clave: 2660-009-105
INSTITUTO MEXICANO DEL Unidad Médica
SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
MÉDICAS

Nombre
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMADO
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN Número de Seguridad Social
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS
80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012. DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1 A LA 10.1.4 Edad

Lugar y fecha
Servicio Cama No.

Yo ____________________________________________________________________________
Nombre (s) del paciente

Expreso mi libre voluntad para autorizar se me administre el procedimiento anestésico requerido

para la realización del procedimiento médico quirúrgico señalado en este documento después de
haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue
realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los
posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios inherentes a la
administración de medicamentos y técnicas anestésicas.

El médico me informó el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla antes de

que se me administre cualquier medicamento. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del
acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( ) Urgente ( )

Procedimiento anestésico proyectado

Procedimiento médico, tratamiento o o intervención quirúrgica proyectada:

Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento anestésico y a las condiciones actuales del
paciente:

Beneficios:

Nombre completo y firma del paciente, familiar, Nombre completo y firma del testigo
tutor o persona legalmente responsable

______________________ _____________________________________________

Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo.
tratante
 _________________________________________ _____________________________________________

Clave 2660-009-095

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
Unidad Médica

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION

Número de Seguridad Social

Yo __________________________________________________
Nombre (s) del paciente

Reconozco que el/la Dr. (a). ____________________________________________________________me

ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el(los) motivo(s) de mi hospitalización:

1.- ___________________________________________________________________________________

2.- ___________________________________________________________________________________

3.- ___________________________________________________________________________________,
Nombre del (los) motivo(s) (diagnósticos)

Sobre el por qué y para qué está indicado el que se me hospitalice; los beneficios esperados después de mi
hospitalización, así como los riesgos y las complicaciones más frecuentes que pueden presentarse propios
de mi condición actual de salud: ___________________________________________________________.
El Doctor me informó de la existencia de otros procedimientos alternativos al que me está proponiendo y
que este es el más indicado para mi caso; además me explicó, que durante o después del(os)
procedimiento (s) puedo requerir la utilización de algún componente sanguíneo. Reconozco que me informó
sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el tratamiento propuesto y declaró que en todo
Momento existió su disposición para aclarar mis dudas o ampliar la información.
Fui informado(a) que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla previo
Al (os) procedimiento(s).
Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión médica cuando se me indique; o
en el caso de presentar alguna molestia o duda.
Acorde a lo anterior, declaró lo siguiente: es mi decisión libre, consciente e informada aceptar mi
hospitalización por el(los) motivo(s) arriba mencionado(s) y los procedimientos complementarios que sean
necesarios durante la misma a juicio del equipo médico, con el fin de restablecer mi salud o mejorar mi

estado actual, el cual se efectuará en: ______________________________________________________ .

Nombre de la Unidad Médica Hospitalaria

Lugar: ___________________________________, Fecha: ____/____/______/.

Día Mes Año

MEDICO TRATANTE PACIENTE, FAMILIAR O PERSONA LEGALMENTE

RESPONSABLE
 Nombre Matricula y firma Nombre Firma

TESTIGO 1 TESTIGO 2

Nombre Firma Nombre Firma

Clave: 2660-009-105

Clave 2430-021-070
INSTITUTO MEXICANO DEL Unidad Médica
SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES
MÉDICAS

Nombre
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INGRESO AL SERVICIOS DE URGENCIAS
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN Número de Seguridad Social
MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS
80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012. DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1 A LA 10.1.3 y apéndice D-17 Edad

Lugar y fecha
Servicio Cama No.

Yo ____________________________________________________________________________
Nombre (s) del paciente

Expreso mi libre voluntad para autorizar mi ingreso al Servicio de Urgencias después de haberme
proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en
forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles
riesgos, complicaciones y secuelas, derivados de la terapéutica propuesta.

De igual forma hago constar que el médico me informo sobre la existencia de procedimientos
alternativos, el derecho de a cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla con el
propósito de que mi atención sea adecuada, me comprometo además a proporcionar información
completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas

Otorgo mi autorización al Hospital para hacer uso de mis datos personales incluidos el estado de salud;
en el entendido que aparecerán en las pantallas del Sistema Centro de Información Hospitalario en
Urgencias (Sistema de Información Aeropuerto)

Diagnostico al ingresar a Urgencias

Riesgos más frecuentes inherentes a la (s) enfermedades que padezco

Beneficios: Alternativas

Nombre completo y firma del paciente, familiar, Nombre completo y firma del testigo
tutor o representante legal

______________________ _____________________________________________

Nombre completo, matrícula y firma del médico Nombre completo y firma del testigo.
tratante

_________________________________________ _____________________________________________

Clave 2660-009-097