NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

URGENCIAS
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
| |
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS PATERNO MATERNO NOMBRE (S)

SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS CURP | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

ORDINARIA URGENTE X
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION | |
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO | | TURNO | |
PROXIMA CONSULTA SE BUSCA AL PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO
CAMA No. SALA DE ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE – NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA

CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
MF – 4 – 30 – 2 / 2000

URGENCIAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS CURP | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ORDINARIA URGENTE X
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION | |
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO | | TURNO | |
PROXIMA CONSULTA SE BUSCA AL PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO
CAMA No. SALA DE ESPERA

A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE – NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE

SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA

CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
F – 4 – 30 – 2 / 2000