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    IVAN FRANCISCO MORO QUINTANA
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    Este documento es una solicitud de estudios radiográficos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente, como su nombre, CURP y unidad de adscripción. También incluye la fecha de la solicitud, los estudios solicitados y la firma del médico solicitante. El médico debe marcar con una X el estudio solicitado y anotar los datos clínicos y el diagnóstico presuntivo de interés.

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    Este documento es una solicitud de estudios radiográficos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente, como su nombre, CURP y unidad de adscripción. También incluye la fecha de la solicitud, los estudios solicitados y la firma del médico solicitante. El médico debe marcar con una X el estudio solicitado y anotar los datos clínicos y el diagnóstico presuntivo de interés.

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    MF-4-30-2/2000

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO


    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
    S E G U R I D A D Y S O L I D A R I D A D S O C I A L
    NOMBRE DEL PACIENTE
    SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
    PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
    ORDINARIA URGENTE
    CURP
    FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX
    UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN
    HORA DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
    No.CONSULTORIO TURNO

    NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO


    PRÓXIMA CONSULTA
    SE BUSCA AL PACIENTE EN
    HORA DÍA MES AÑO SALA DE
    ESPERA.
    CAMA
    No. EXT.

    A LLENAR POR MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE


    SEÑALA CON “X“ ANOTAR DATOS CLÍNICOS Y DX PRESUNCIONAL
    EL ESTUDIO Y LA REGIÓN ANATÓMICA INTERESADA
    SOLICITADO

    CRÁNEO
    SENOS PARANASALES
    ABDOMEN SIMPLE
    ESÓFAGO ESTÓMAGO DUODENO
    COLECISTOGRAFÍA

    REPRODUCCIONES GRÁFICAS IMSS


    COLON POR ENEMA
    TÓRAX P.A.
    UROGRAFÍA EXCRETORA
    COLUMNA VERTEBRAL
    HUESOS
    OTROS EXÁMENES
    320 001 3300 01 01 ANV.

    MF-4-30-2/2000

    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO


    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
    S E G U R I D A D Y S O L I D A R I D A D S O C I A L
    NOMBRE DEL PACIENTE
    SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
    PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
    ORDINARIA URGENTE
    CURP
    FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX
    UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN
    HORA DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
    No.CONSULTORIO TURNO

    NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO


    PRÓXIMA CONSULTA
    SE BUSCA AL PACIENTE EN
    HORA DÍA MES AÑO SALA DE
    ESPERA.
    CAMA
    No. EXT.

    A LLENAR POR MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE


    SEÑALA CON “X“ ANOTAR DATOS CLÍNICOS Y DX PRESUNCIONAL
    EL ESTUDIO Y LA REGIÓN ANATÓMICA INTERESADA
    SOLICITADO

    CRÁNEO
    SENOS PARANASALES
    ABDOMEN SIMPLE
    ESÓFAGO ESTÓMAGO DUODENO
    COLECISTOGRAFÍA
    REPRODUCCIONES GRÁFICAS IMSS

    COLON POR ENEMA


    TÓRAX P.A.
    UROGRAFÍA EXCRETORA
    COLUMNA VERTEBRAL
    HUESOS
    OTROS EXÁMENES
    320 001 3300 01 01 ANV.

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