INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 37

Solicitud de Exámenes de Laboratorio F-97

FORMATO: F-97 FOLIO NÚM:

FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO PRIORITARIOS NOMBRE DEL PACIENTE

JOHAN EMILIO QUINTERO ROMERO

29/03/2019
No. DE SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO SOLICITANTE
FECHA DE PRÓXIMA CONSULTA
CONSULTORIO No.
7399-82-08936M2011PE
21 Vesp
DIAGNOSTICO DE PRESUNCIÓN

ANEMIA/PARASITOSIS

BHC
EGO
GLUCOSA
COPROPARASITOSCOPICO

NOMBRE DEL MEDICO MATRICULA FIRMA

DR. DIEGO RAMIREZ 98263156

********CONSENTIMIENTO INFORMADO NOM 007-SSA3-2011 APAR.4.4.2*********

La extracción de sangre es un procedimiento sencillo y seguro, en el cual se usa material nuevo, estéril y desechable sin embargo pueden presentarse eventos adversos como: hematomas o moretones
en el sitio de la punción, desmayos o pérdida de conciencia, convulsiones, excepcionalmente puede presentarse dolor en el áre a del corazón. Ante la presencia de cualquier síntoma deberá informar al
personal tomador de muestra.

POR LO ANTERIOR DESCRITO HAGO CONSTAR QUE HE LEIDO Y ENTENDIDO LA INFORMACION QUE SE ME BRINDO CON RESPECTO AL PROCESO DE TOMA DE MUESTRAS QUE TUVE
LA OPORTUNIDAD DE CUSTIONAR MIS DUDAS, QUE ÉSTAS QUEDARON RESULTAS Y QUE EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA REACCION ADVERSA SE TOMARAN LAS MEDIDAS
MEDICAS NECESARIAS

LOS MOCHIS, SIN. A________DE__________________DEL AÑO _____________________________

FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE_____________________________________________

NOTA: ANTES DE RETIRARSE FAVOR DE VERIFICAR QUE SUS DATOS SEAN CORRECTOS.

CITAR PARA EL LABORATORIO DE 9:00 A 19:45 HRS.