DEFINICIÓN más del 10 % de la población debido a la deficiencia

crónica de yodo
- Definir Bocio
Es un problema común en la práctica clínica asociado
con deficiencia de yodo, aumento en el nivel sérico de
hormona estimulante de la tiroides (TSH), bociógenos
naturales, tabaquismo y falta de selenio y hierro.
se caracteriza por un agrandamiento difuso o
localizado de la tiroides en cualquier etapa de la vida
Se asocia con cambios en la capacidad de la tiroides
para secretar cantidades adecuadas de hormonas
como resultado de defectos glandulares intrínsecos o
factores exógenos que modifican la actividad normal
de la glándula.
el desarrollo de un bocio es esencialmente el mismo:
un intento de la tiroides para adaptarse a circunstancias
de alteración de la secreción hormonal.
- Definir NNG
Un NNG se caracteriza por un aumento nodular de la
tiroides resultante de una proliferación multifocal
monoclonal o policlonal de tirocitos produciendo
grupos de nuevos folículos o estructuras similares a
folículos considerablemente heterogéneos desde el
punto de vista funcional y morfológico.
EPIDEMIOLOGÍA
Desarrollar los datos epidemiológicos del artículo
sobre el NNG
- La prevalencia de NNG de una población se
correlaciona inversamente con la ingesta de
yodo
- En áreas con deficiencia de yodo, la frecuencia
notificada de enfermedad nodular en adultos es
de 30-40% en mujeres y 20-30% en hombres.
- Las diferencias reportadas en asociación con la
ingesta de yodo incluyen la frecuencia del
bocio (15 % con deficiencia leve y 23 % con
deficiencia moderada) y el tamaño nodular
(aumentado en individuos con deficiencia
moderada de yodo)
- La frecuencia de nódulos aumenta con la edad.
En un área de deficiencia de yodo limítrofe en
Dinamarca, se encontró NNG en el 23 % de
2656 personas de 41 a 71 años y aumentó con
la edad
- Hay un dato más que falta entender (VERDE)
FACTORES DE RIESGO

- Nombrar sus clasificaciones de acuerdo con

sus características morfológicas

Según las características morfológicas, un bocio puede

clasificarse como difuso o nodular. El término
“enfermedad tiroidea nodular”, que abarca nódulos
únicos y múltiples palpables o no palpables, es más
descriptivo y preciso que los términos actualmente
utilizados “nódulo tiroideo solitario” y “bocio
multinodular

Un bocio nodular puede ser tóxico o no tóxico. A

diferencia de la enfermedad nodular solitaria, que
presenta cuadros clínicos, patológicos y moleculares
más uniformes, el bocio multinodular pertenece a un
grupo de entidades nodulares mixtas.

- ¿Qué es bocio endémico?

En un contexto epidemiológico, se utilizan los términos

esporádico o endémico. El bocio endémico se refiere a
una circunstancia en la que el bocio está presente en

FISIOPATOLOGÍA DE LA NNG
Rol de la hiperplasia de la glándula tiroides
Los bocios nodulares resultan de la hiperplasia de las
células foliculares en una o varias áreas de la tiroides.
El proceso bociógeno básico es el desarrollo de nuevas
células foliculares que forman nuevos folículos o
aumentan el tamaño de los folículos recién formados.
La fuerza impulsora en el desarrollo de una NNG es un
potencial anormal de crecimiento intrínseco en un
pequeño número de tirocitos. Los factores genéticos,
endógenos y ambientales pueden actuar sobre este
proceso básico y acelerar el crecimiento. La TSH es el
estimulador más importante del crecimiento y la
función tiroidea en condiciones fisiológicas in vivo.
Rol del clearence de yodo
En la deficiencia crónica de yodo, la tiroides mantiene
una concentración constante de yodo aumentando la
depuración de yodo inorgánico en plasma. La relación
es tal que el producto del aclaramiento de la tiroides y
la concentración de yodo es constante dentro del rango
observado de concentraciones séricas de yodo. Este
producto representa la captación absoluta de yodo, que
es la masa de yodo disponible para la glándula por
unidad de tiempo. A pesar del aclaramiento elevado, la
captación absoluta de yodo tiende a ser menor en las
áreas con deficiencia de yodo, lo que indica que el
mecanismo compensatorio no es ni perfecto ni
completo. El aumento de la captación de yodo refleja
la estimulación de TSH y un mecanismo de
autorregulación intrínseco dependiente de la
concentración de yodo intratiroideo. El proceso de
ajuste tiende a disminuir con el tiempo debido a un
continuo deterioro morfológico de la tiroides,
progresando de hiperplasia difusa a multinodular
cuando el bocio pierde su eficacia adaptativa.
Rol del estrés oxidativo
Además de ser un sustrato para la síntesis de
hormonas, el H2O2 puede ser una fuente importante
de radicales libres y especies reactivas de oxígeno.
Dado que estos elementos pueden causar un daño
sustancial e interferir con la función celular normal, las
células epiteliales de la tiroides parecen tener un
mecanismo de defensa importante contra ellos en las
enzimas antioxidantes, como las glutatión peroxidasas,
para contrarrestar el daño potencial mediado por los
radicales libres. Si esta defensa antioxidante no es
eficaz, pueden producirse daños detectables (como la
peroxidación) en los lípidos, el ADN y las proteínas de
los tirocitos.
Como el yodo y el H2O2 actúan como cosustratos en
la síntesis de la hormona tiroidea, es probable que los
cambios en las concentraciones de yodo afecten la
concentración de H2O2. La generación de H2O2,
necesaria para la incorporación de yodo, también es
estimulada por la TSH. Por lo tanto, los niveles bajos
de yodo y el aumento de la función tiroidea inducen la
activación de H2O2, lo que puede provocar daños en
el ADN y mutaciones somáticas En consecuencia,
niveles bajos de yodo y niveles altos de H2O2
intensifican la defensa antioxidante, lo que puede
detectarse en la regulación celular de enzimas
involucradas en la defensa contra el estrés oxidativo.
Rol de la transformación nodular
La mayoría de los bocios se vuelven nodulares con el
tiempo. Junto a la hiperplasia provocada por la
disminución de yodo, se produce un aumento de la
actividad funcional acompañado de un aumento
significativo del número de células tiroideas. Este
aumento de la replicación celular dificulta el proceso
de reparación de la célula, favoreciendo un exceso de
mutaciones en el tiroides que afecta aleatoriamente a
genes cruciales para la fisiología normal del tirocito.
Inicialmente, el yodo nutricional marginalmente bajo o
deficiente y la acción simultánea de los bociógenos
causan hiperplasia tiroidea difusa. Después de esta
etapa, el aumento de la proliferación celular, con
posible daño en el ADN debido a la acción del H2O2,
causa carga mutacional. Algunas de estas mutaciones
espontáneas inducen la activación constitutiva
(independiente de TSH) de la cascada de AMP cíclico,
lo que da como resultado la estimulación del
crecimiento y la función. Finalmente, con la
proliferación de células en la tiroides, hay expresión de
factores promotores del crecimiento, como EGF
(factor de crecimiento epidérmico), IGF1 (factor de
crecimiento similar a la insulina 1 o somato medin C),
FGF1 (factor de crecimiento de fibroblastos 1 [ ácido]),
y FGF2 (factor de crecimiento de fibroblastos 2
[básico]). Como resultado de la expresión de estos
factores incluso a baja concentración, los pequeños
clones con mutaciones activadoras continúan
proliferando si son capaces de autoestimularse. Luego
pueden combinarse en focos de células pequeñas y
desarrollarse como nódulos. Las áreas nodulares en la tamaño del bocio, menor será la concentración sérica
misma glándula exhiben diferentes patrones de de TSH.
captación de yodo y generación de AMP cíclico, lo que
Por el contrario, el desarrollo de hipotiroidismo en un
confirma la presencia de heterogeneidad funcional en
individuo con NNG es raro y a menudo se asocia con
los NNG.
tiroiditis autoinmune coexistente.
En resumen, el desarrollo de un nódulo en un NNG es
posiblemente el resultado de la heterogeneidad
inherente y adquirida en la regulación positiva
proliferativa y funcional de las células foliculares
tiroideas. Estas células son intrínsecamente
heterogéneas con respecto a la producción y
proliferación de hormonas en respuesta a la
estimulación con TSH.

Las mutaciones somáticas que conducen a la

activación constitutiva de los receptores de TSH se
encuentran en aproximadamente el 60 % de los
nódulos que funcionan de manera autónoma. En el 40
% restante de los nódulos funcionales, no se encuentra
mutación en el receptor de TSH, y los mecanismos
genéticos involucrados son poco conocidos.

La patogenia de la NNG abarca procesos de hiperplasia

folicular se muestran en la Tabla 4. difusa, proliferación
nodular focal y eventual adquisición de autonomía
funcional. El desarrollo de una NNG es el resultado de
un presunto error congénito de la síntesis de la
hormona tiroidea asociado con la exposición
prolongada de la tiroides a estímulos proliferativos
como la deficiencia de yodo, bociógenos u otros
factores. Todo lo anterior da como resultado una
producción insuficiente de hormona tiroidea y estimula
la secreción hipofisaria de TSH.
Desarrollar la historia natural del NNG
Las personas con NNG pueden presentar
hipertiroidismo o, con menor frecuencia,
hipotiroidismo. La hiperfunción a menudo se desarrolla
de manera insidiosa, en contraste con lo que se observa
en la enfermedad de Graves. Generalmente comienza
con un hipertiroidismo subclínico prolongado,
caracterizado por TSH sérica baja y niveles séricos
normales de T4 libre, T3 y T4 total. Esto es
consecuencia del crecimiento del bocio y está asociado
al aumento del volumen de células productoras de
hormonas tiroideas de forma autónoma. Las siguientes
observaciones apoyan el concepto de aumento de la
nodularidad tiroidea y la autonomía de la función
tiroidea en relación con el aumento del volumen
tiroideo durante la evolución natural de la NNG: (a) el
volumen tiroideo es mayor en los sujetos mayores; (b)
cuanto más tiempo tenga el individuo un bocio, mayor
será el tamaño de ese bocio; y (c) cuanto mayor sea el
Fisiopatología hipotética de un bocio multinodular.
Además de un aumento en la actividad funcional, hay
un gran aumento en el número de células tiroideas.
Dado que el crecimiento de tales células es J Endocrinol
Invest La hiperplasia inducida por un estímulo
bociogénico (es decir, deficiencia de yodo) es el paso
más temprano en el desarrollo de un bocio nodular no
tóxico (NNG). La heterogeneidad natural entre los
tirocitos da como resultado folículos tiroideos muy
diversos en su capacidad de crecimiento, así como en
su sensibilidad y respuesta a la TSH. Sin embargo, el
crecimiento de NNG parece ser esencialmente
independiente de TSH, al menos en las últimas etapas.
Además de un aumento en la actividad funcional, hay
un gran aumento en el número de células tiroideas.
Dado que el crecimiento de tales células es periódico,
el bocio es propenso a desarrollar nódulos con el
tiempo. Esta replicación de las células tiroideas
conduce a un aumento de la mutagénesis ya sea por un
mecanismo directo (mediante la producción de
H2O2/radicales libres) o indirecto (proliferación celular
y aumento de la división celular). Posteriormente, la
hiperplasia da lugar al desarrollo de clones celulares
heterogéneos. Algunos de estos clones muestran
mutaciones somáticas en el receptor de la hormona
estimulante del tiroides (TSHR), originando nódulos
con función autónoma (“calientes”) o con mutaciones
que conducen a la desdiferenciación (nódulos “fríos” o
adenomas).