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Adrita Jimnez.

Bocio multinodular y difuso.


Dra. Quirs

Repaso de anatoma de tiroides


La tiroides es una glndula que est en la cara anterior del cuello,
corresponde a todo lo que se palpe por la horquilla supraesternal. Tienen
dos lbulos que tienen y un centro llamado itsmo. Muy importante recordar
que en est en estrecha relacin con las venas yugulares, son muy muy
irrigadas por las as. Tiroideas superiores e inferiores y que al lado de la
glndula corren los nervios larngeos que son muy importantes al momento
de quitar la tiroides para evitar producir disfona o ronquera crnica. Est
por delante de la trquea, muy pegada a ella, esto es muy importante
porque en tumor de tiroides, al momento de quitarlas pueden quedar
clulas malignas o benignas pegadas a ellas.
Cuando crece, puede crecer hacia arriba y dar problemas
compresivos o hacia abajo y dar bocios con inclusin extra-torxica e
inclusive asentarse en el cayado artico. La glndula tiroides pesa en
promedio 20g. Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello,
los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio comprendido
entre la trquea y la laringe medialmente, las dos vainas cartidas y los
msculos esternocleidomastoideos lateralmente, cuando esta glndula
crece puede comprimir estas estructuras y dar problemas.
En sentido anterior se encuentra en relacin con los msculos
infrahiodeos, a travs de los cuales se entra al compartimento visceral del
cuello. En sentido posterior se encuentran las paratiroides dentro de la
llamada cpsula quirrgica (cpsula de tejido conectivo que rodea a la
tiroides) los nervios larngeos recurrentes, que en la parte baja se
encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de la arterias
tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse a la laringe a travs
de la membrana cricotiroidea.

Bocio
Definicin:
Es un crecimiento de la glndula tiroides a dos veces lo normal de su
tamao o longitud. No obstante, habitualmente se definen como bocio
slo al agrandamiento de la glndula producido por un aumento de
produccin de TSH, como consecuencia de un defecto de la secrecin

Patognesis
El bocio puede tener factores intrnsecos y extrnsecos, en los
intrnsecos siempre pensar en aspectos de la produccin de hormonas
tiroideas; recordando la fisiopatologa, necesitamos yodo para producir
hormonas, por lo tanto la deficiencia de yodo puede ser una causa. Tambin
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puede producir bocio alteraciones bioqumicas en el acoplamiento o


almacenamiento de las hormonas. Se puede dar por estimulacin de TSH, se
ha sugerido que ciclos de hipersecrecin de TSH por baja produccin
perifrica es un factor esencial en la produccin de ndulos.
Es importante recordar que la tiroides crece durante los embarazos y
que dependiendo del nmero de embarazos, ese crecimiento y disminucin
de la glndula puede llevar a crecimiento o formacin nodular.
Tambin puede haber procesos de fibrosis o tejido cicatrizal por
hiperplasia y hemorragias y necrosis pueden producir ndulos.
Se puede ver en la gnesis del bocio:

Tiroides con folculos normales con coloides.


Bocio difuso en fase hiperplasia, con crecimiento celular.
Bocio difuso en fase coloide, con mucho aumento del coloide.
Bocio nodular: fase final, bocio con produccin de ndulos, con
muchos elementos, muchos tamaos, algunos necrosados, algunos
fibrosados.

Otras causas

Enfermedades infiltrativas como sarcodosis y amiloidosis.


Enfermedades granulomatosas, cualquiera.
Accin extrnseca de sustancias tirotrpicas, por ejemplo pacientes
con exceso de gonadotropina, que puede tener estmulo sobre la
tiroides por sobre la produccin de TSH y producir bocio.
Anticuerpos estimulantes de tiroides estn muy relacionados con
hiperfuncin y crecimiento de la glndula.

Etiologas especficas (PREGUNTA DE EXAMEN).

Bocio endmico: se refiere cuando la prevalencia en poblacin de 612 aos es ms de un 10%. Ocurre por deficiencia de yodo, en
general no tienen ninguna anormalidad, con solo corregir la
deficiencia de yodo la glndula involuciona a su estado normal. Esto
ocurra micho en Costa Rica en los aos 50 porque no se yodaba la
sal. Todava hay ciertas zonas en Guanacaste en donde consumen sal
no yodada que se da.
Bocio espordico: cuando la prevalencia en la poblacin es menor
al 10%. Puede reflejar las dos cosas, puede reflejar las dos cosas,
puede ser alguien con bocio que no naci con el o que viene de una
zona endmica o que tiene variantes en la ingesta de yodo o
bocigenos en la dieta. Hay zonas endmicas de pacientes con bocio,
ndulos y tumores, Cartago es una de ellas, donde la incidencia es
muy alta y mucho de lo que se cree es que se riegan productos
agrcolas con agua con contaminacin volcnica y que pueden ser
bocigenos.
Bocio congnito: son pacientes que tienen trastornos genticos en
la morfognesis tiroidea. Puede ser deficiencia intrauterina de yodo o
por exposicin a bocigenos que la madre est consumiendo, por
ejemplo: tratamiento para manejar hipertiroidismo.
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El exceso de yodo tambin puede producir bocio en 2 condiciones:

Efecto de Wolff-Chaikoff: es cuando hay una inhibicin transitoria


en la produccin hormonal por consecuencia de la oferta excesiva de
yodo generando secrecin defectuosa o disminuida, lo que por
retroalimentacin va a estimular el TSH y va a producir el crecimiento
de la glndula tiroides. El exceso de yodo se puede dar por
medicamentos, por ejemplo antes haban jarabes para la tos con
yodo o sustancias para los nios para estimular el apetito con yodo
entonces este era el mecanismo por el cual los pacientes
desarrollaban el bocio, era pacientes normales (basalmente normal)
con produccin normal, con ingesta normal de yodo, lo que pasa es
que se la exceso de yodo. Tambin hay algunos alimentos.
Efecto Jod-baseow: son pacientes con hipertiroidismo subclnico
latente y se le da yodo. La ingesta de yodo va a promover aumento
de la tiroides y tirotoxicosis. Tambin se da cuando se le da al
paciente yodo radioactivo como tratamiento sea para cncer o
hipertiroidismo; la liberacin de hormonas tiroideas almacenadas
puede producir esto.

Bocigenos
Son sustancias que tienen la capacidad de bloquear tanto la absorcin
como la utilizacin del yodo,
su uso es frecuente, sin embargo el
consumirlos cocinados elimina el efecto daino.

Las hortalizas de la familia "Brassicaceae", que engloba crucferas


(col o repollo, coliflor, coles de Bruselas, brcoli), nabos, rbanos y
mostaza
contienen
compuestos
bocigenos
(glucosinolatos,
progoitrina), especialmente si se comen crudas, cocinadas no pasa
nada y en general el rbano que se come crudo la gente no lo
consume en grandes cantidades.
Los glucosinolatos por degradacin enzimtica (la enzima se libera al
machacar o masticar las verduras crudas) dan lugar a las rodanidas
(tiocianatos), que inhiben la incorporacin del yodo a la glndula
tiroides.

Medicamentos
Hay muchos medicamentos que pueden producir bocio.

Yodo: para hipertiroidismo o cncer. Inhibe la liberacin o sntesis de


las hormonas tiroideas.
Tioanmidas: PTU y metimazol se usan para hipertiroidismo, inhiben
la yodisacin de la tirosina y el acomplamiento, dejan de producir
hormonas.
Aminoglutetimida: se
usa para pacientes con
tumores
suprarrenales y exceso de produccin de cortisol, pero en la tiroides
va inhibir la organificacin del yodo.
Litio: es terrible para los endocrinlogos porque los pacientes
tratados con litio pueden cursar con hiper o hipotiroidismo, son
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difciles de manejar y usualmente no se les puede quitar el litio


entonces hay que manejar las dos condiciones a la vez.
Amiodarona: la mayora van a desencadenar patologa tiroidea,
hacen hipotiroidismo la mayora. Inhibe la sntesis de las hormonas
tiroideas.
Fluoruro: en exceso exacerba la deficiencia de yodo y puede
producir bocio.

Recordar que se pueden tener causas a diferentes niveles, como por


ejemplo en el proceso de organificacin del yodo o en el acomplamiento de
las hormonas tiroideas, esto puede llevar a un paciente a hacer hiperplasia
nodular.

Clnica
Desde el punto de vista clnico el bocio no produce sintomatologa,
generalmente es hasta que el mdico les pregunta es que dicen que les
molesta para todo. Usualmente los bocios dan sintomatologa cuando son
muy grandes o compresivos, en general es un hallazgo casual en el examen
fsico.
Es muy importante al momento de hacer la historia clnica preguntar por:

Antecedentes familiares de bocio: la herencia va a tener un papel


importante: hay predisposicin familiar.
Excesiva ingesta de yodo de alguna manera, frmacos, etc. :
importante saber el origen.
Si estn recibiendo en drogas antitiroideas
Saber si viven en reas con dficit de yodo: Cartago y Guanacaste.
reas con presencia de bocigenos en la dieta: no solo si los
consumen sino como los consumen.
Si recibi irradiacin de cuello en la niez que puede producir lesin
de la glndula.
Si padecen enfermedades infiltrativas como sarcoidosis o amiloidosis.

Examen fsico

Tamao: se ver en la clasificacin anatmica de los bocios.


Consistencia: siempre pensar en que se les parece.
o Un bocio difuso blando: como tocarse el lbulo de la oreja
o Un bocio difuso duro elstico: como la punta de la nariz.
o Un bocio difuso o ptreo: como cualquier superficie sea,
generalmente como tocarse el codo.
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Movilidad: la glndula est adherida a la trquea entones para ver si


se mueve hay que decirle al paciente que trague.
Dolor: si hay dolor puede significar que hay un proceso inflamatorio,
un
quiste hemorrgico, necrosis; generalmente en las tiroiditis
subagudas el paciente presenta dolor con slo colocar los dedos en la
glndula, si no hay dolor puede ser patologa maligna.
Presencia o ausencia de ndulos: para saber si es difuso o
nodular, a veces con slo decirle al paciente que trague se ven los
ndulos y otras veces slo se palpan. Recordar que los ndulos
menores a 1 cm no se palpan a menos que sean muy superficiales,
que estn a flor de piel, muy en la cara anterior.
Presencia de soplos: pueden haber soplos en el hipertiroidismo, en
los estados hiperdinmicos o de hiperfuncin tiroidea.
Adenopatas cervicales: muy importante decir si hay o no hay,
pensando no en patologa benigna, si no en tumores. Hay cadenas
ganglionares anterior, posterior, laterales que pueden estar
inflamadas. Pero es ms importante cuando se presentan en casos
de paciente con carcinoma de tiroides y no son dolorosas, ya que
podran ser infiltrativas. Describir bien como se palpan.
Semiologa de la palpacin de la tiroides: el
examinador detrs del paciente, si el paciente es muy
alto o el mdico muy bajo, se sienta al paciente en
una silla y el mdico se coloca por detrs. Se
comienza a palpar por encima de la horquilla esternal
y ubicando los dedos de ambas manos, se palpa cada
lbulo de abajo hacia arriba y despacio, para poder
decir si hay aumento del tamao. Primero se palpa un lbulo y
despus el otro y por ltimo se van a buscar adenopatas en las
cadenas cervicales y a nivel supraclavicular. Recordar que sube y se
mueve cuando se le dice al paciente que trague.

Clasificacin clnica del bocio


Grado 1a:
Tiroides no visible al extender el cuello, pero palpable, mayor
que la falange proximal del pulgar.
Grado 1b:
Visible slo al extender el cuello y es palpable.
Grado 2:
Visible con el cuello en posicin normal estando el paciente al
frente al explorador. Cuidado con los pacientes con sobrepeso
porque pueden tener grasa en el cuello que puede aparentar un
bocio.
Grado 3:
Visible a distancia. No hay duda que hay crecimiento de la
glndula.

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Clasificacin anatmica de los bocios


Bocio difuso: sin ndulos Uninodular:
Esta paciente por el solo 1 ndulo
tamao puede ya tener
disfona.

Multinodulares: mayor a
2 ndulos

*Todos son grado 3.

Diagnstico
Lo ms importante de todo es el examen fsico y tambin la historia
clnica. Siempre hacer examen fsico completo porque recordar que la
mayora son hallazgos casuales. En la clnica tambin se pude hacer
diagnstico en la parte funcional, entonces se piden las pruebas de funcin
tiroidea, que normalmente van a indicar si hay adecuada produccin, exceso
o deficiencia de hormonas tiroideas.
Pruebas de Funcin Tiroidea:

Importante porque puede haber un crecimiento de tiroides y estar


eutiroideo.
Si se piensa que el paciente esta hipotiroideo se pide TSH.
Si se piensa hipertiroidismo: pedir T4 y si hay posibilidad pedirT3,
porque hay pacientes que pueden hacer hipertiroidismo selectivo por
T3 y tener niveles de T4 normales. Pedir T3 en todos los pacientes
est mal!! En un hipotiroideo no da elemento agregado y es un costo
elevado extra.

Clasificacin funcional
Bocio eutiroideo
produccin normal de hormona
tiroidea
Bocio hipertiroideo mayor produccin
Bocio hipotiroideo menor produccin

Inmunologa: La principal causa de hipotiroidismo es por un proceso


autoinmune, es por la elevacin de los anticuerpos antimicrosomales.
Entonces si se piensa que el paciente tiene bocio por hipofuncin y tiene
TSH elevado puedo pedir anticuerpos para ponerle apellido a la
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enfermedad. Si estn presentes en cantidades significativas sugieren


enfermedad autoinmune.
Tiroglobulina srica: Es muy importante, NO se pide en todos los
pacientes. Recordar que sirve como protena que sirve como pro-hormona
para la produccin de hormonas tiroideas, sirve para almacenar las
hormonas a nivel intratiroideo.
Se usa:

Luego de tiroidectoma total o ablacin con yodo.


Para seguimiento de patologas, como cncer de tiroides.
Es til como marcador de recurrencia local o metstasis.
En pacientes con tiroidectoma total, la tiroglobulina debera ser
indetectable por eso es que es til como marcador de metstasis.
Es ms sensible si TSH est elevado. Se interfiere el resultado, es
decir no tiene ningn valor, si hay anticuerpos antiTG (+), no importa
que valores haya, puede estar falsamente negativa en pacientes con
cncer, por lo que deben medirse sus niveles. Siempre se miden
juntos.
Sus niveles estn elevados en un tercio de los pacientes con bocio no
txico.

Ultrasonido
Ahora es un problema porque ya no palpan al paciente sino que le
mandan de un solo ultrasonido, a veces mandan referencias con lo que dice
el ultrasonido, que el paciente tiene bocio, lo describen, pero al momento
de palparlo no es as y al volverse a la clnica y preguntarle al paciente si
tiene molestias, le dice que no.

En buenas manos es til para:


1. Establecer el tamao de las glndulas.
2. Saber si hay ndulos o no, recordar que hay unos pequeos y a veces
los ms malos no se palpan o porque estn en la cara posterior.
Normalmente se pueden ver ndulos mm de 2-4mm
3. Para diferencias superficies que son un poco irregulares, creemos que
los pacientes tienen ndulos y no son.
4. Identificar lesiones.
a. Si por ejemplo es mal definido y tiene calcificaciones adentro
se piensa en maligno.

Gammagrafa
Cada vez se hace menos para diagnosticar bocio difuso, para eso se tiene el
examen fsico, el ultrasonido.

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QUE UN GAMMA NO DEMUESTRA UN


NDULO, NO SIGNIFICA QUE EL PACIENTE
NO LO TENGA
Se utilizan radiotrazantes como el yodo
131 o el tecnecio 99 con ms frecuencia.
til para valorar la captacin del medio de
contraste y definir si las lesiones son
sospechosas de tumor (ndulos fros, no
captaban o captaban poco) o de
autonoma (ndulos calientes, con exceso
o hipercaptacin, son ndulos con
produccin de hormonas tiroideas).
o Los ndulos fros captan poco, los quistes no captan nada y los
tumores tampoco.
o Los calientes captan ms, usualmente son normofuncionantes
pero podran ser autnomos con exceso de produccin de
hormonas.
A esto se le agregan las pruebas de funcin tiroidea y ver la clnica y
la condicin del paciente.
No pedir gamma si no lo saben interpretar.
No se ven ndulos de menos de 1cm por lo que stos no se deben
mandar porque no se van a ver en el estudio.

Biopsia

Es lo mejor para diagnsticar las patologas que no se pueden hacer


por clnica.
Muy til para ver la etiologa de las lesiones, para saber si son
quistes, adenomas o un carcinoma.

Esofagograma
Sirve para pacientes que no se les palpa un gran bocio, que el
ultrasonido dice que no tiene pero que el paciente dice que no aguanta
tragar. til para valorar compresin extrnseca de esfago por bocio,
restriccin de la luz y plantear ciruga. Para esto la tiroides debe estar muy
grande.
En pacientes de cierta edad algunas veces ocurre patologa cervical,
con osteofitos creciendo hacia la parte anterior y eso es lo que comprime el
esfago y puede producir disfagia, por lo que las radiografas laterales de
cuello serviran para diferenciar.

Tratamiento
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.

Prevenir que crezca ms.


Anticipar estados de hipo o hiperfuncin.
Reducir el riesgo de cncer.
Reducir los sntomas locales.
Reducir sntomas locales atribuibles al bocio.

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Se usa levotiroxina sdica cuyo objetivo es suprimir la secrecin de TSH


previniendo el crecimiento de la tiroides. Se usa sobretodo en pacientes que
tienen bocio difuso grado 2, en bocios pequeos se les da seguimiento, no
tiene sentido dar medicamento si no se ha visto evolucin.
Los bocios pequeos, de mediano tamao, que se asocian sobreotodo a
Tiroiditis de Hashimoto, aunque sea pequeo, pero tiene anticuerpos
positivos y TSH elevado s hay que darle tratamiento.
Hace muchos aos a los bocios multinodulares se les daba tratamiento
supresivo para que no crecieran. Lo que han demostrado los estudios
clnicos es que lo que se hace con esto es reducir el tejido tiroideo sano,
entonces no tiene sentido darle terapia supresiva a los multinodulares de no
ser porque adems cursen con hipofuncin.

Ndulos
Ocurren ndulos en alrededor de un 4-7% de la poblacin general.
Como todas las patologas endocrinolgicas son ms frecuentes en mujeres,
en una proporcin de 5:1 y se encuentran ndulos por ultrasonido en la
poblacin general entre un 19 y 67%, la mayora no tienen repercusin
clnica. Solamente un 5% de los ndulos que se van a ver por ultrasonido
van a ser malignos.

Clasificacin
I- TUMORES BENIGNOS
Adenoma Folicular:
Coloide
Simple

Clulas Hurtle

Adenoma Papilar
Teratoma
Lipoma
Quiste dermoides

II- TUMORES MALIGNOS


Papilar:
(75%)
son
los
ms
frecuentes.
Folicular: (10%) ms agresivos.
Medular: (5-10%)
ms malignos,
asociados
a
enfermedades
hereditarias
como
Neoplasia
Endocrina mltiple.
Anaplsico: (5%), al ao del
diagnstico no hay sobrevivientes.
Otros (linfoma): 5%.
Carcinoma Metastsico
Sarcoma

Tambin hay otras patologas produciendo ndulos, por ejemplo:

Focos de tioiditis: son focos donde hay inflamacin en la glndula.


Quistes tiroideos: son muy frecuentes.
Lbulos muy grandes.
Enfermedad granulomatosas.
Lesiones no tiroides: adenopatas, aneurismas (JAMS biopsiar algo
que pulse).
Quistes tiroglosos: puede ir desde la base de la lengua hasta la
tiroides.
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Adenomas paratiroideos: recordar que las paratiroides estn muy


pegadas por detrs.
Laringocele.

Diagnstico.

Historia clnica: es muy similar a la del bocio.


Edad del paciente: importante edades extremas, menos de 20 aos
o ms de 65 aos.
Radiacin: edad en que ocurri, tiempo de exposicin, sitio de
exposicin, porque fue irradiado.
AHF de tumores neuroendocrinos, glandulares y otros tumores
neuroendocrinos como feocromocitoma, carcinomas medulares o
hipercalcemia
AHF de ndulos o bocio.
Crecimiento rpido de un ndulo; nos puede hacer pensar 2
cosas: o que tiene un quiste y est acumulando lquido muy rpido o
que tiene patologa tumoral de rpido crecimiento.
Si tiene disfagia o dificultad respiratoria hace pensar que tiene
infiltracin de los nervios larngeos o de las cuerdas.
Crecimiento del ndulo a pesar de que el paciente est con
tratamiento.

SIGNOS DE ALARMA

Sexo masculino, pero en general hay una premisa que dice TODO
HOMBRE CON UN NDULO TIENE CNCER HASTA NO
DEMOSTRAR LO CONTRARIO, porque en general son ms comunes
en mujeres pero ms malignos en hombres, referirlo!
Edades extremas de la vida: <20 o >65 aos.
Ndulo de crecimiento rpido.
Presencia de sntomas de invasin local: disfagia, dolor de cuello,
disfona, adenopatas.
Historia de irradiacin en cuello o cabeza.
AHF (+) por carcinoma tiroideo o sndrome de Gardner (enfermedad
rara, tienen con frecuencia Ca de tiroides papilar o folicular, cursan
con osteoma, se diagnostican a la distancia porque est, llenos de
plipos en piel y cara.
Caractersticas del ndulo: lesin dura, adherida a planos profundos
andes y si son muy grandes, >4 cm.

Examen fsico
Al igual que se describe la tiroides tambin hay que describir los ndulos.
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nicos o mltiples: si slo palpe una pelotita o si fue un ndulo


dentro de varios pelotas lo que me llamo la atencin. Los
multinodulares se palpan como una bolsa de bolinchas y
generalmente son bilaterales.
La localizacin: es muy importante, si estn en la parte superior de
los lbulos, mediales, basales, en el istmo; describir si es algo muy
localizado.
Forma: redondos, ovalados.
Consistencia: suaves (benignos), duroelsticos
(son quistes
coloides) o duros (hay que mandarlos a punzar, son cnceres hasta
no demostrar lo contrario).
Tamao.
Movilidad: fijos o adheridos a planos profundos (sugestivo de
cncer).
Dolor: si son dolorosos (generalmente inflamatorio, quiste
hemorrgico, aunque tambin con cncer de tiroides podra hacer
necrosis de tumor y tener dolor).
Con o sin adenopatas.
Recordar que los menores a 1 cm no se palpan a menos que estn
muy superficiales en cara anterior.

Laboratorio

Calcitonina: en pacientes con familiares que tienen antecedente de


carcinoma medular o una neoplasia endocrina mltiple, la calcitonina
sirve para descartar un carcinoma medular. Est elevada en
pacientes con carcinoma medular.
Hormonas tiroideas T3, T4: tiles para valorar los ndulos txicos.
Y para saber si los ndulos son funcionantes o no.
Tiroglobulina: Puede estar elevada en adenomas, tiroiditis o
carcinomas. Para el seguimiento en pacientes que estn operados por
cncer.
Inmunologa: til para definir etiologa autoinmune.

Gammagrafa
Mide la cantidad de yodo captado por el ndulo. Tiene limitada utilidad
diagnstica; puede ser til en BAAF indeterminadas. Si son ndulos:

Fro: son hipocaptantes, sospechosos de tumor. Captacin menor que


el resto de la glndula. Son la mayora (85%), slo un 15% son
malignos.
Isocaptantes: Captacin igual al resto de la glndula (10%). Pueden
ser benignos o malignos.
Caliente: Captacin mayor que el resto de la glndula. La mayora
son benignos hiperfuncionantes. Generalmente no se punzan

Recordar:

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Si se ve como como un mordisco es un ndulo hipocaptante o fro,


hay que punzar.
Ndulo caliente: borra prcticamente el resto de la glndula, hace
pensar que puede tener una autonoma. Ah las pruebas de funcin
tiroidea son muy importantes.
Isocaptante: aunque se toque una masa grande, son idnticos al resto
del tejido, no se visualizan con gammagrafa. Pueden ser benignos o
malignos, hay que punzarlos.
Multinodulares: alguno tienen un poco ms de captacin y otros
menos, en general la mayora son benignos.

Ultrasonido
Es el mejor mtodo Diagnostico para ndulos tiroideos y de seguimiento
despus de pacientes con CA de tiroides. Tiene una sensibilidad de un 95%.
til para:

Detectar multinodularidad.
Seguir tamao de un ndulo, muy importante tambin la exploracin
fsica, si es la misma persona que le da el seguimiento, ver si ha
crecido durante los aos. Si no hay cambios tambin es importante.
Diferenciar lesiones slidas de hemorrgicas, algunas veces un
paciente con una gran masa hizo necrosis y se desaparecio el ndulo.
Guiar biopsias por aguja fina.
Seguimiento de carcinomas operados, para ver lecho tiroideo y
adenopatas. Vital para descartar enfermedad metastsica.
Monitorear tiroides que se le ha dado tratamiento ablativo con yodo.

1. Ndulo benigno: redondo,


bien delimitado, sin
calcificaciones.
2. Ndulo maligno: mal
definido, no es redondo, se
ve diferente, puede estar
infiltrando tejido alrededor,

Biopsias

Importantes para decir si son o no son.


Tienen una sensibilidad de un 68-95%.
Especificidad puede ser hasta un 100%, segn
quin lo haga y la vea.

Criterios para hacer BAAF:


Hipoecoicos:
1. Mayores o iguales a 10
mm.
2. Mrgenes irregulares.
3. Manchas vasculares
intranodales irregulares
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(hipervasacularidad
central).
4. Microcalcificaciones: casi
patognomnico.
5. Dimensiones ms largo

Pude haber incidencia mayor de errores cuando el ndulo es muy


grande, pueden punzar donde no haya tumor.
Satisfactorias o diagnsticas o insatisfactorias (la biopsia no sirvi).
Las diagnsticas pueden ser benignas (sin enfermedad tumoral),
malignas o sospechosas (se mandan a operar, mejor no jugarse el
chance).

Tratamiento
Si los ndulos son benignos y no funcionantes, se puede usar
terapia supresiva con levotiroxina, teniendo en cuenta que solo un 10%
van a resolverse completamente, entonces el 90% van a seguir con ndulo
tiroideo. Solo un 30% se van a reducir a la mitad. O sea que el 70% no va a
modificar ni el tamao ni la funcin del ndulo. Por lo que algunos
recomiendan no dar tratamiento y seguirlo con US.
Si los
complementar
para valorar si
3 cm se tratan

ndulos son calientes (hipercaptantes) hay que


los estudios con otros tests (Test de Werner, TRH para TSH)
aparte de que son funcionantes. Si son autnomos y si son >
con ciruga o <3 cm se trata con yodo radiactivo.

Si los ndulos son fros con citologa (+) por tumor, se realiza
tiroidectoma total a todos (con seguimiento posterior por US para detectar
recidiva o metstasis). Si los ndulos son qusticos usualmente se resuelven
con la aspiracin para la citologa, pero si recidivan se operan usualmente;
se les realiza nodulectoma, es una ciruga pequea, ambulatoria.
Se realiza ablacin postoperatoria con radioyodo en pacientes de alto
riesgo (metstasis, adenopatas, o recidiva del tumor).

Recordar: clasificacin.
Con este
esquema se
puede manejar un
paciente con
patologa nodular
donde quiera que
estn.

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