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Bocio
Definicin:
Es un crecimiento de la glndula tiroides a dos veces lo normal de su
tamao o longitud. No obstante, habitualmente se definen como bocio
slo al agrandamiento de la glndula producido por un aumento de
produccin de TSH, como consecuencia de un defecto de la secrecin
Patognesis
El bocio puede tener factores intrnsecos y extrnsecos, en los
intrnsecos siempre pensar en aspectos de la produccin de hormonas
tiroideas; recordando la fisiopatologa, necesitamos yodo para producir
hormonas, por lo tanto la deficiencia de yodo puede ser una causa. Tambin
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Otras causas
Bocio endmico: se refiere cuando la prevalencia en poblacin de 612 aos es ms de un 10%. Ocurre por deficiencia de yodo, en
general no tienen ninguna anormalidad, con solo corregir la
deficiencia de yodo la glndula involuciona a su estado normal. Esto
ocurra micho en Costa Rica en los aos 50 porque no se yodaba la
sal. Todava hay ciertas zonas en Guanacaste en donde consumen sal
no yodada que se da.
Bocio espordico: cuando la prevalencia en la poblacin es menor
al 10%. Puede reflejar las dos cosas, puede reflejar las dos cosas,
puede ser alguien con bocio que no naci con el o que viene de una
zona endmica o que tiene variantes en la ingesta de yodo o
bocigenos en la dieta. Hay zonas endmicas de pacientes con bocio,
ndulos y tumores, Cartago es una de ellas, donde la incidencia es
muy alta y mucho de lo que se cree es que se riegan productos
agrcolas con agua con contaminacin volcnica y que pueden ser
bocigenos.
Bocio congnito: son pacientes que tienen trastornos genticos en
la morfognesis tiroidea. Puede ser deficiencia intrauterina de yodo o
por exposicin a bocigenos que la madre est consumiendo, por
ejemplo: tratamiento para manejar hipertiroidismo.
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Bocigenos
Son sustancias que tienen la capacidad de bloquear tanto la absorcin
como la utilizacin del yodo,
su uso es frecuente, sin embargo el
consumirlos cocinados elimina el efecto daino.
Medicamentos
Hay muchos medicamentos que pueden producir bocio.
Clnica
Desde el punto de vista clnico el bocio no produce sintomatologa,
generalmente es hasta que el mdico les pregunta es que dicen que les
molesta para todo. Usualmente los bocios dan sintomatologa cuando son
muy grandes o compresivos, en general es un hallazgo casual en el examen
fsico.
Es muy importante al momento de hacer la historia clnica preguntar por:
Examen fsico
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Multinodulares: mayor a
2 ndulos
Diagnstico
Lo ms importante de todo es el examen fsico y tambin la historia
clnica. Siempre hacer examen fsico completo porque recordar que la
mayora son hallazgos casuales. En la clnica tambin se pude hacer
diagnstico en la parte funcional, entonces se piden las pruebas de funcin
tiroidea, que normalmente van a indicar si hay adecuada produccin, exceso
o deficiencia de hormonas tiroideas.
Pruebas de Funcin Tiroidea:
Clasificacin funcional
Bocio eutiroideo
produccin normal de hormona
tiroidea
Bocio hipertiroideo mayor produccin
Bocio hipotiroideo menor produccin
Ultrasonido
Ahora es un problema porque ya no palpan al paciente sino que le
mandan de un solo ultrasonido, a veces mandan referencias con lo que dice
el ultrasonido, que el paciente tiene bocio, lo describen, pero al momento
de palparlo no es as y al volverse a la clnica y preguntarle al paciente si
tiene molestias, le dice que no.
Gammagrafa
Cada vez se hace menos para diagnosticar bocio difuso, para eso se tiene el
examen fsico, el ultrasonido.
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Biopsia
Esofagograma
Sirve para pacientes que no se les palpa un gran bocio, que el
ultrasonido dice que no tiene pero que el paciente dice que no aguanta
tragar. til para valorar compresin extrnseca de esfago por bocio,
restriccin de la luz y plantear ciruga. Para esto la tiroides debe estar muy
grande.
En pacientes de cierta edad algunas veces ocurre patologa cervical,
con osteofitos creciendo hacia la parte anterior y eso es lo que comprime el
esfago y puede producir disfagia, por lo que las radiografas laterales de
cuello serviran para diferenciar.
Tratamiento
Objetivos:
1.
2.
3.
4.
5.
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Ndulos
Ocurren ndulos en alrededor de un 4-7% de la poblacin general.
Como todas las patologas endocrinolgicas son ms frecuentes en mujeres,
en una proporcin de 5:1 y se encuentran ndulos por ultrasonido en la
poblacin general entre un 19 y 67%, la mayora no tienen repercusin
clnica. Solamente un 5% de los ndulos que se van a ver por ultrasonido
van a ser malignos.
Clasificacin
I- TUMORES BENIGNOS
Adenoma Folicular:
Coloide
Simple
Clulas Hurtle
Adenoma Papilar
Teratoma
Lipoma
Quiste dermoides
Diagnstico.
SIGNOS DE ALARMA
Sexo masculino, pero en general hay una premisa que dice TODO
HOMBRE CON UN NDULO TIENE CNCER HASTA NO
DEMOSTRAR LO CONTRARIO, porque en general son ms comunes
en mujeres pero ms malignos en hombres, referirlo!
Edades extremas de la vida: <20 o >65 aos.
Ndulo de crecimiento rpido.
Presencia de sntomas de invasin local: disfagia, dolor de cuello,
disfona, adenopatas.
Historia de irradiacin en cuello o cabeza.
AHF (+) por carcinoma tiroideo o sndrome de Gardner (enfermedad
rara, tienen con frecuencia Ca de tiroides papilar o folicular, cursan
con osteoma, se diagnostican a la distancia porque est, llenos de
plipos en piel y cara.
Caractersticas del ndulo: lesin dura, adherida a planos profundos
andes y si son muy grandes, >4 cm.
Examen fsico
Al igual que se describe la tiroides tambin hay que describir los ndulos.
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Laboratorio
Gammagrafa
Mide la cantidad de yodo captado por el ndulo. Tiene limitada utilidad
diagnstica; puede ser til en BAAF indeterminadas. Si son ndulos:
Recordar:
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Ultrasonido
Es el mejor mtodo Diagnostico para ndulos tiroideos y de seguimiento
despus de pacientes con CA de tiroides. Tiene una sensibilidad de un 95%.
til para:
Detectar multinodularidad.
Seguir tamao de un ndulo, muy importante tambin la exploracin
fsica, si es la misma persona que le da el seguimiento, ver si ha
crecido durante los aos. Si no hay cambios tambin es importante.
Diferenciar lesiones slidas de hemorrgicas, algunas veces un
paciente con una gran masa hizo necrosis y se desaparecio el ndulo.
Guiar biopsias por aguja fina.
Seguimiento de carcinomas operados, para ver lecho tiroideo y
adenopatas. Vital para descartar enfermedad metastsica.
Monitorear tiroides que se le ha dado tratamiento ablativo con yodo.
Biopsias
Tratamiento
Si los ndulos son benignos y no funcionantes, se puede usar
terapia supresiva con levotiroxina, teniendo en cuenta que solo un 10%
van a resolverse completamente, entonces el 90% van a seguir con ndulo
tiroideo. Solo un 30% se van a reducir a la mitad. O sea que el 70% no va a
modificar ni el tamao ni la funcin del ndulo. Por lo que algunos
recomiendan no dar tratamiento y seguirlo con US.
Si los
complementar
para valorar si
3 cm se tratan
Si los ndulos son fros con citologa (+) por tumor, se realiza
tiroidectoma total a todos (con seguimiento posterior por US para detectar
recidiva o metstasis). Si los ndulos son qusticos usualmente se resuelven
con la aspiracin para la citologa, pero si recidivan se operan usualmente;
se les realiza nodulectoma, es una ciruga pequea, ambulatoria.
Se realiza ablacin postoperatoria con radioyodo en pacientes de alto
riesgo (metstasis, adenopatas, o recidiva del tumor).
Recordar: clasificacin.
Con este
esquema se
puede manejar un
paciente con
patologa nodular
donde quiera que
estn.
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