INFORME DE TRASLADO 06/02/23

SERVICIO HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA MQ3 CAMA 312B

NOMBRE: Víctor Diaz Bobadilla

RUT: 9764383-0
EDAD: 60 años

Fecha de Ingreso UPC HEC: 24/01/2023.

Fecha de Egreso UPC HEC: 25/01/2023.
Fecha de Ingreso MQ3: 25/01/2023.

Antecedentes:
Antecedentes Mórbidos: RM moderado, epilepsia focal idiopática.
Antecedentes Quirúrgicos: Niega.
Alergias: Niega.
Fármacos: Carbamazepina, Primidona, Clobazam.
Hábitos: OH (+) suspendido TBQ (-) Drogas (-)
Epidemiológico: Niega contacto con pacientes con diagnóstico o sospecha COVID, Vacuna COVID-19 (-), refuerzo (-),
vacuna Influenza (-).

Diagnósticos de traslado
1. Sepsis foco desconocido resuelta 
2.Hematuria macroscópica 2daria a trauma uretral + retención urinaria aguda
a. Uso de Cistostomía resuelta
2.Tromboembolismo pulmonar segmentario derecho en anticoagulación
3.Trauma torácico cerrado
a.Fractura costales izquierdas 5,6,7,8,12
b.Hidroneumotórax izquierdo leve
4.Shock mixto: hipovolémico/distributivo resuelto
5.Síndrome convulsivo secundario:
a.Hiponatremia severa secundaria a uso Carbamazepina
6. Hipokalemia leve resuelta
7.Anemia moderada normocítica normocrómica
8.RM moderado
9.Epilepsia focal idiopática

Historia médica:
Paciente de sexo masculino, 60 años, con antecedentes antes descritos, quien ingresó el 04.01 (H. Padre Hurtado) por
presentar crisis convulsivas subintrantes asociado a hiponatremia severa (Na 110) manejada con NaCl al 3%. TC encéfalo
de ingreso sin evidencia de lesiones agudas. El 05.01, se trasladó al HOSMET, siendo evaluado por neurología
concluyendo: Epilepsia descompensada por hiponatremia severa secundaria a uso de Carbamazepina. Es suspendido el
fármaco y se ajusta FAE. El 10.01; se realizó EEG que descarta status epiléptico no convulsivo. El 09.01; presentó evento
adverso: Caída de nivel, evidenciándose en TAC Tx leve Hidroneumotórax izquierdo secundario a fracturas de 5°, 6°, 7°,
8° y 12° arco costal ipsilateral; fue evaluado por cirugía quien desestima necesidad de Pleurostomía ni manejo
quirúrgico. Se indicó vigilancia y analgesia. El 15.01, presentó taquipnea, se solicitó AngioTAC de tórax que evidenció TEP
con compromiso de los lóbulos superior derecho, medio y de la língula. Se inició anticoagulación con HBPM +
Acenocumarol con dosis acumulada al 23/01 de 18 mg, con INR 1.64.

El 23.01, cursó con agitación psicomotora, se tracciona y extrajo la sonda Foley y presentó hematuria macroscópica
franca (anticoagulación y traumatismo). Se asoció cuadro compatible con descarga séptica: compromiso ventilatorio,
hipotensión y fiebre 39.5°C. Se solicitó hemocultivos periféricos y urocultivo. Se volemiza, inició NAD en dosis bajas
(0.02-0.05 mcg/kg/min) + ATB empírico con Vancomicina + Piperacilina/Tazobactam. Se instaló CVC YD° eco-guiado por
agotamiento de VVP.  Posterior a traumatismo, se realizó ecoscopia vesical: Evidencia vejiga ocupada en su totalidad con
imágenes heterogéneas compatibles con coágulos. Se instaló CUP de 3 lúmenes para irrigación vesical continua con
débito efectivo.
En UPC paciente en buenas condiciones generales, sin vasoactivos, en ventilación espontánea, ambiental, hidratado,
buena perfusión y tibio distal con llene capilar < 2 segundos, que ingreso con S. Foley disfuncional y globo vesical por lo
que se instala cistostomía percutánea sin incidentes. El 25/01m paciente es evaluada por urología quienes indican
hematuria podría ser uretral y deciden manejo una vez resuelto cuadro agudo actual. Paciente, en buenas condiciones
grales, que se decide traslado a sala de menor complejidad para continuar manejo, que estudia pendiente rescatar
cultivos del HOSMET para duración de tto ATB y seguimiento por urología por hematuria. Actualmente, sin
anticoagulación por hematuria. Se traslada a sala de menor complejidad. Completa antibioterapia con vancomicina-
meropenem por sepsis sin foco (pancultivo y TC TAP cc sin foco infeccioso). Se logra diuresis espontánea sin necesidad
de cistostomía.

Se postula a hospitalización domiciliaria vs alta efectiva según plan de anticoagulación.

CONDICIÓN ACTUAL
Paciente en buenas condiciones generales, HDN estable, afebril, sin requerimientos de oxígeno suplementario. Sin dolor
espontáneo, Diu + clara en paña, Depo +

Examen físico: 
Buen estado general, vigil, parcialmente orientado en tiempo, espacio y persona.
Normocráneo, pupilas reactivas, escleras y piel anictéricas.
Bien hidratado y perfundido, mucosas rosadas, llene capilar <2 segundos.
Cuello sin lesiones, yugulares planas a 45°. 
Pulmonar: MP (+), bilateral, sin ruidos agregados.
Cardiaco: Ritmo regular en 2 tiempos, no se auscultan soplos.
Abdomen: blando, depresible, indoloro, RHA (+), sin masas, sin megalias, sin signos de irritación peritoneal. Retiro
Cistostomía sin incidente
Extremidades: sin edema, sin empastamiento, sin signos de TVP. Pulsos periféricos conservados.

Laboratorio:
-(25/01): Urea 24.2 BUN 11.3 Crea 0.42 VFG 220.5 Calcio 8.3 Sodio 134.1 Potasio 3.39 Cloro 102.1 PCR 198.4
Procalcitonina 9.26 GB 16.520 Hto 29.5% Hb 10.2 VCM 91.3 CHCM 34.6 Plaquetas 227.000 VHS 35 Protrombinemia 59%
TP 14.9 segundos INR 1.28 TTPK 56.5 segundos.  
-(26/01): Hb/Hto 10.8/31 PQ 277000 GB 4760 PCR 51 PCT 1.94 AcLactico 1.2 Crea 0.47 BUN 8 ELP 133/4.1/102 GSV pH
7.46 CO2 31 Bic 22 BE -1 CaI 4.75
-(31/01): Hb/Hto 12/35 PQ 379000 GB 5820 BHS 24 PCR 12 PCT 0.23 AcLactico 0.96 Crea 0.56 BUN 10 ELP 135/4.5/100
CaC 9.15 GSV pH 7.42 CO2 38 Bic 25 BE 1 CaI 4.9 BiliT 0.43 FA 179 GOT 77 GPT 142 Glucosa 86 Albumina 3.3 
-(03/02): Hb/Hto 12/36 PQ 364000 GB 5100 PCR 14 PCT 0.11 AcLactico 0.8 LDH 177 Crea 0.56 BUN 11 ELP 133/4.2/99
GSV pH 7.4 CO2 42 Bic 27 BE 1 CaI 4.9
-(06/02): Hb/Hto 11.5/34 PQ 353000 GB 7850 PCR 25 PCT 0.07 AcLactico 0.9 Crea 0.62 BUN 15 ELP 132/4/97 GSV pH 7.4
CO2 42 Bic 27 BE 1 CaI 4.9

Microbiología:
CULTIVOS HOSMET: 16/01 HC aerobio 1 y 2: negativos. OC no inflamatoria, UC negativo
-(25/01): UC: negativo.
-(26/01): HC negativo

Imágenes
31/01 TC TAP cc: Impresión: VVC yugular derecha con extremo en VCS. Leve derrame pleural izquierdo con atelectasia
pasiva asociada. Colelitiasis. Vejiga con aumento del realce urotelial sugerente de cambios inflamatorios-infecciosos.
Cistostomía

Planes:
General: reposo absoluto, régimen liviano, CSV cada 6 horas, oxígeno para saturar >93%, prevención de caídas y UPP,
contención física SOS en caso de agitación (avisar a residente), sin aislamiento, CAPRINI 3 puntos, riesgo moderado,
Anticoagulación con HBPM, control residente SOS. Retirar CVC YD 

Urología:  paciente que inicialmente ingresa por crisis convulsiva, quien tras episodio de agitación psicomotora se auto
retira sonda Foley evolucionando con hematuria. Posterior a traumatismo, se realizó ecoscopia vesical: Evidencia vejiga
ocupada en su totalidad con imágenes heterogéneas compatibles con coágulos. Se instaló CUP de 3 lúmenes para
irrigación vesical continua con débito efectivo. Evoluciona con globo vesical por lo que se instala cistostomía percutánea
sin incidentes. El 25/01 es evaluada por urología quienes indican hematuria podría ser uretral y deciden manejo una vez
resuelto cuadro agudo actual. Completa antibioterapia EV biasociada con p infl y clinica favorable. Evaluado el 25/01 por
especialidad, sin contraindicación para inicio de anticoagulación. 03/02 se realiza ecoscopia y lavado de resto de sangre
vesical, exitoso, logra diuresis espontánea con cistostomía clampeada. Al alta diuresis por meato urinario clarar, sin
conflicto, con necesidad de curaciones en hospitalización domiciliaria vs alta (en consultorio)

Vascular: paciente hospitalizado en contexto de hematuria, con antecedente de TEP segmentario derecho actualmente
sin anticoagulación dado sangrado actual. En UPC se indica no anticoagular hasta resolver hematuria. Evaluado por
Urología, sin contraindicación para anticoagulación, se indica Enoxaparina 60 mg cada 12 horas SC. En plan de traslape a
TACO en hospitalización domiciliaria vs alta

Infeccioso: paciente que inicialmente ingresa por crisis convulsiva, en manejo con ATB EV empíricos, al control de
laboratorio con PCR y Procalcitonina elevadas. Completa de forma empírica 10 dias de vancomicina y 7 dias de
meropenem dado cultivos de HOSMET negativos, RxTx y TC TAP cc sin foco infeccioso, UC neg, HC neg y p inflamatorios
apagados. Con ventana terapéutica, sin antibióticos con p inflamatorios apagados. Sin conflicto al alta

Neuro/Hidroelectrolítico: paciente cursa con Hiponatremia severa con sd convulsivo secundario en contexto de uso
Carbamazepina el cual revierte con medidas médicas y ajuste farmacoterapia. Además, cursa con Hipokalemia leve
resuelta con aporte oral. Sin conflicto al alta.

INDICACIONES
Reposo relativo
Regimen liviano
Fármacos
-Primidona 250mg, 1 comp c/8h, oral
-Quetiapina 25mg, 1 comp noche, oral
-Levetiracetam 500mg, 3 comp al día, oral
-Omeprazol 20mg, 1 comp al día, oral
-Paracetamol 500mg, 2 comp SOS max c/6h, oral
-Celecoxib 200mg, 1 comp SOS max c/12h, oral
-Pregabalina 75m, 1 comp c/12h, oral
-Acenocumarol en ajustes
Hospitalización domiciliaria para
-Curaciones
-Traslape a TACO
Controles
-Control en poliUrología a las 2 semanas de alta
-Control en poliTACO
-Control en poliNeurología a las 2 semanas de alta
Acudir a urgencias en caso de dolor intenso, dificultad para respirar, fiebre, sangrado abundante o en caso de ser
necesario.

Leonardo Molina M
Médico continuidad MQ