Universidad de guayaquil

Carrera de medicina

Catedra: cirugía

2022-2023

Jorge Burga
CASO CLÍNICO shock hipovolemico
Paciente de 28 años con tumor de cérvix en estudio, no estadificado al momento de la internación.
Presentó episodios de hemorragia vaginal autolimitados. Ingreso por sangrado severo, se realizó
taponamiento bajo especuloscopia en dos oportunidades con expulsión espontánea del tapón y
persistencia de sangrado. Evolucionó con shock hipovolémico, se realizó tratamiento con vasopresores,
transfusión de 7 unidades de glóbulos rojos (UGR), 6 unidades de plasma (UPF), expansión hídrica, ácido
tranexámico y ácido aminocaproico. Debido al alto riesgo quirúrgico, se decidió realizar angiografía con
eventual embolización del vaso culpable.

El laboratorio previo al procedimiento fue Hto.: 19%, Hb: 6,4 g/L, QUICK 15.5 seg, KPTT 25 seg, RIN 1,24,
recuento de plaquetas 178.000 por µl. Al ingreso a la sala de Hemodinamia presentaba T.A.: 60/30
mmHg, F.C: 136 lat/ min, con requerimiento de inotrópicos. Se colocó introductor 6 Fr en arteria
femoral derecha, crossover con catéter S1 e intercambio sobre cuerda 0,035” por introductor mallado
60 cm. 7 Fr (Ansel Flexor Curva Multipropósito Cook Medical, Bloomington, U.S.A.) que se posicionó en
arteria hipogástrica izquierda. Se realizó inyección control observando la arteria uterina izquierda en su
recorrido vertical y sus ramas arcuatas que penetran el músculo uterino. Presenta imagen compatible
con sangrado activo hacia cavidad (Figura 1). Se progresa catéter diagnóstico JR3 sobre cuerda
hidrofílica 0.035” (Terumo Medical Corporation, Tokyo, Japón) selectivizando la arteria uterina. Se
realizó embolización selectiva con esponja de gelatina (Spongostan, Johnson y Johnson Medical S.A.,
Nueva Jersey; U.S.A.) hasta la oclusión total de la rama. Se realiza control angiográfico bilateral, con
resultado exitoso y sin signos de sangrado activo, dando por finalizado el procedimiento (Figura 2).
Durante la internación en área crítica se realizó transfusiones de UGR y UPF, intercurriendo con
coagulopatía por consumo y trombocitopenia severa. Sin nuevo episodio de sangrado vaginal. Se logra
corregir alteraciones hematológicas con 16 UGR, 14 UPF, 6 U de crioprecipitados de factor VIII y 6 U de
plaquetas, con estabilización clínica y buena evolución. Permaneció 7 días en área crítica y 7 días en sala
general. Durante la internación se realizó biopsia de cérvix que informó carcinoma invasor
moderadamente diferenciado con infección viral (HPV) concomitante. En el control a los 30 días la
paciente se encontraba estable y sin signos de sangrado activo vaginal. La paciente se derivó a centro
especializado en oncología para tratamiento de su enfermedad primaria.
Comentario propio

En principio es una negligencia de cuidado personal el no haber identificado el tumor vaginal a tiempo y
esto es debido a que se suelen hacer cada 6 meses revisiones de control en las mujeres, incluso hubo un
mal manejo inicial debido al intento de taponamiento que fallo en 2 ocaciones, consecuente un tiempo
prolongado de afecciones físicas y psicológicas por lo cual la embolización fue mas certera al no tratarse
de vph.

El sangrado vaginal intenso es una de las complicaciones más graves que conduce a una anemia
potencialmente mortal y/o un shock hipovolémico en las pacientes. El tratamiento endovascular con
embolización vascular causal fue una opción rápida y eficaz sin complicaciones de procedimiento tras la
embolización.

La embolización arterial selectiva con esponja de gelatina en esta paciente es un procedimiento rápido
con baja comorbilidad y representa una alternativa de tratamiento para el sangrado vaginal severo
secundario a neoplasia cervical en pacientes con shock hipovolémico, existe la posibilidad de que así
sea.
Caso clínico shock septico
Caso clínico

Se trata de masculino de 91 años de edad, con cuadro clínico de más o menos 4 días de evolución
caracterizado por dolor abdominal intenso en hipocondrio derecho con irradiación epigastrio,
disnea, desvanecimiento, malestar general, por lo que es llevado a Hospital Clínica San Francisco,
donde permaneció ingresado por 24 horas.

Notan signos de deshidratación, hemodinamicamente inestable, estuporoso, con leve

tinte ictérico. Al momento paciente somnoliento a estuporoso, responde ordenes sencillas,

hemodinamicamente inestable con uso de soporte vasopresor noradrenalina a

0.5 mcg/kg/min, con regular mecánica ventilatoria necesidad de oxígeno.

Valores Iniciales

• Signos vitales: t/a: 70/40 mm hg, fc: 84 x min, fr: 20 x min, spo2: 92%, temperatura: 36.9.

• Se realiza TC de abdomen simple en donde se observa aumento de volumen

de vesicular con pared engrosada y presencia de litio en su interior. Se interpreta como choque séptico
de origen biliar y se decide ingreso a uci 3.

Diagnóstico

Choque séptico foco biliar (colecistitis) con SDMO (hemodinámica, hepática, hematológica).

Los hallazgos clínicos asociados con colangitis aguda incluían dolor abdominal, ictericia, fiebre
(tríada de Charcot), y rigor. La tríada se informó en 1887 por Charcot como indicador de fiebre
hepática y ha sido utilizado históricamente como los hallazgos clínicos generalmente aceptados de
colangitis aguda, dado que, los tres síntomas se observan en aproximadamente el 50-70% de los
pacientes con colangitis aguda. La tríada de Charcot muestra muy alta especificidad. La presencia
de cualquier signo de la tríada de Charcot sugiere fuertemente la presencia de colangitis aguda. Sin
embargo, debido a la baja sensibilidad, no es aplicable utilizando como criterios de diagnóstico
para colangitis aguda (nivel B).

Colangitis aguda se acompaña de los hallazgos de inflamación sistémica debido a

la fiebre o un aumento de la respuesta inflamatoria tal como un aumento de glóbulos blancos y
altos niveles de proteína C-reactiva (CRP). Mientras un aumento en el recuento de glóbulos blancos
se observa en 82% de los casos, una disminución puede observarse en cuadros de vasculitis grave.

Se observa vesicular distendida con paredes gruesas con litos en su interior, además se observa
dilatación de colédoco con vía hepática dilatada, nefropatía crónica asas intestinales distendidas.

Comentario propio

En el presente reporte de caso se observa que la edad es un factor de riesgo importante en el

tratamiento del shock séptico biliar que ha causado colangitis. Con base en los síntomas iniciales del
paciente, presentó algunos criterios de la tríada de Charcot mostrando síntomas de dolor abdominal e
ictericia leve que podrían indicar una colangitis aguda como se describe en la literatura.

Un paciente con paro cardíaco secundario a shock séptico que no pudo ser intervenido quirúrgicamente
por trombocitopenia severa es declarado muerto, siendo la muerte del paciente en particular y, por el
grave estado que presentaba, la mayor edad son los determinantes para la 'alta mortalidad, como se
reporta en la literatura, el paciente presentó un recuento de plaquetas por debajo de 7000 mm3 incluso
cuando se transfunde con hemoderivados y su recuento de plaquetas se elevó a 18000 mm3, lo que
confirma la trombocitopenia (valores por debajo de 150.000 mm3) y que estaba por debajo de la criterio
de porcentaje de mortalidad (9,8%) para colangitis cuando el recuento de plaquetas es inferior a
100.000 mm3.

Paciente grave que ingresa al hospital e ingresa por shock séptico abdominal que presenta
trombocitopenia en la cual no es posible realizar colecistectomía en el seguimiento de los servicios de
cirugía general y gastroenterología por presencia de plaquetas 7000, indica transfusión de plaquetas
para aféresis, que logren transfundir hemoderivados en número de 3, obteniendo un aumento de
plaquetas hasta 18000, para los familiares sobre la necesidad de más plaquetas para aféresis sin ninguna
reacción positiva hasta el momento de su parte, se mantendrán en npo, para el por lo cual se decide
aumentar la nutrición parenteral al 60% con menor uso de vasopresores, se puede suspender la
vasopresina, queda solo con noradrenalina a dosis de 0.10 ug/kg/min, se evidencia en los laboratorios
Resultados Infección los marcadores disminución después de la administración de la terapia antibiótica
con un ambiente interno estable. Se informó a los familiares de una condición médica crítica de un
paciente con una alta probabilidad de muerte por trombocitopenia severa.

Bibliografía

- Shockhipovolemico
Barbetta, D. M., Villegas, M. O., Etcheverre, J. E., Rojas, P., & Luna, P. N. (2019). Embolización de
arteria uterina en una paciente con sangrado vaginal y shock hipovolémico. Revista Argentina de
Cardioangiología Intervencionista, 10(3), 123-124.´

Noblecilla, J. A. M., Cajas, A. J. A., Nieto, J. S. A., & Arteaga, M. F. G. (2021). Shock séptico foco
abdominal secundario a colangitis caso clínico en Hospital Clínica San Francisco. RECIAMUC, 5(4), 334-
342.