Caso Clínico CASO 1

Paciente mujer de 40 años, natural y procedente de Ancash, con antecedente

oncológico familiar de CA DE MAMA, sin antecedentes patológicos personales de
importancia. Ingresa a la institución el 10.09.19 con TE de 4 meses caracterizado
astenia, anemia (Hb: 6 g/dl), asociado a periodos de constipación y diarrea. Acude a
MP donde realizan Colonoscopia (06.06.19): Precediendo a la válvula ileocal lesión
neoproliferativa de 8 x 8cm, ocupa el 60% de la luz intestinal, con AP (Rev. IREN):
ADENOCARCINOMA INFILTRANTE, SUBTIPO NOS, MODERADAMENTE DIFERENCIADO.
Realizan TAC TP (18/07/19): No secundarismo.

Acude a IREN, realizan estudios de extensión TAC TAP (13.09.19): En región cecal
lesión irregular de 34x30mm, asociado a adenopatías regionales menos de 10mm.
 El 17.10.19 realizan LE + Hemicolectomia radical derecha+ cierre de muñón+
ileocoloanastomosis terminolateral, tuvo informe anatomopatilofiv: COLON DERECHO:
ADENOCARCINOMA INFILTRANTE, TH: NOS CON COMPONENTE MUCOSECRETOR, GH:
BAJO GRADO, LOCALIZACIÓN: VÁLVULA ILEOCECAL, INFILTRACIÓN DE LA PARED:
SUBSEROSA, ULCERACIÓN: PRESENTE, COMPONENTE TUMORAL MUCINOSO: 30%,
EMBOLIA LINFOVASCULAR E INFILTRACIÓN PERINEURAL NO SE EVIDENCIA, ILEON,
COLON DERECHO, APÉNDICE CECAL, EPIPLON Y BORDES QUIRURGICOS: LIBRES DE
NEOPLASIA. GANGLIOS LINFÁTICOS: APICALES: LIBRES DE NEOPLASIA (0/7),
REGIONALES: METÁSTASIS DE CARCINOMA (1/14), TAMAÑO TUMORAL: 0,8 cm,
EXTENSIÓN EXTRANODAL: NO SE EVIDENCIA.
Actualmente refiere no tener dolor, niega signos de alarma. No cuenta con exámenes
actualizados.
EXAMEN FÍSICO: ECOG 1, AREG, AREH, AREN.
Piel: normotérmica, no lesiones
Cav. Oral: Mucosa oral hidratada, no lesiones.
Linfáticos: No adenopatías palpables.
Mamas: No masas palpables
Ap. Resp.: BPMV en ACP, no rales.
ACV: RCRR, no soplos.
Abd: RHA (+), B/D, no masas palpables
SOMA: Movilidad activa y pasiva conservada.
SNC: Despierto, OTEP, no signos de focalización.
DX: CA DE COLON DERECHO EC IIIB (T3N1aM0)
DISP: Se explica a familiares y paciente estado actual de enfermedad. Debe recibir QT
adyuvante Se entrega consentimiento informado. Se entrega orden de depósito de 2

El estudio AP muestra
COLON DERECHO: : - ADENOCARCINOMA INFILTRANTE
- SUBTIPO HISTOLÓGICO: NOS CON COMPONENTE MUCOSECRETOR
- GRADO HISTOLOGICO (COMPONENTE NOS): BAJO GRADO
- LOCALIZACIÓN: VÁLVULA ILEOCECAL
- INFILTRACIÓN DE LA PARED: SUBSEROSA
- ULCERACIÓN: PRESENTE
- COMPONENTE TUMORAL MUCINOSO: 30%
- COMPONENTE TUMORAL MEDULAR: NO SE EVIDENCIA
- RESPUESTA INFLAMATORIA LINFOIDE INTRATUMORAL: NO SE EVIDENCIA
- EMBOLIA LINFOVASCULAR: NO SE EVIDENCIA
- INFILTRACIÓN PERINEURAL: NO SE EVIDENCIA
- ILEON: LIBRE DE NEOPLASIA
- COLON DERECHO: LIBRE DE NEOPLASIA
- APÉNDICE CECAL: LIBRE DE NEOPLASIA
- PÓLIPOS ASOCIADOS: NO SE EVIDENCIA
- EPIPLON: LIBRE DE NEOPLASIA
- BORDES QUIRURGICOS: LIBRES DE NEOPLASIA
GANGLIOS LINFÁTICOS:
- APICALES: LIBRES DE NEOPLASIA (0/7)
- REGIONALES: METÁSTASIS DE CARCINOMA (1/14)
TAMAÑO TUMORAL: 0,8 cm
EXTENSIÓN EXTRANODAL: NO SE EVIDENCIA

PTN: pT3 N1a

Con lo expuesto se programa 1 curso de CAPOX ( 200-3gr/d x 14 días). Firma

consentimiento informado.
Luego del tiempo correspondiente el Paciente ha completado tratamiento de QT según
estudio IDEA. Queda a cargo de servicio de origen

Paciente en controles luego de cirugía y tratamiento adyuvante por CA de colon IIIB,

tiene tomografía donde se evidencia lesión hepática.
THEM Informa: NÓDULO HIPODENSO CON RELACE PERIFERICO A LA SUSTANCIA DE
CONTRASTE EN LOBULO HEPATICO DERECHO SOSPECHOSO DE SECUNDARISMO. SE
SUGIERE AMPLIAR CON RM.

Paciente estable con evolución postoperatoria sin complicaciones no molestias.

Tiene Ap que corresponde a metástasis hepática por adenocarcinoma, durante el
tratamiento quirúrgico se realizó ablación del lecho hepático con Tissue link lo cual
amplia el margen quirúrgico haciéndolo en total adecuado.
DISP Va Medicina oncológica para posibilidad de tratamiento adyuvante adicional.

Informe AP
METÁSTASIS HEPÁTICA SEGMENTO VI: : - PARENQUIMA HEPÁTICO INFILTRADO POR
ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO CON
COMPONENTE MUCINOSO
- BORDE QUIRÚRGICO: A 0,1 cm DEL TUMOR.

La paciente niega molestias o signos de alarma. Niega síntomas respiratorios o

contacto COVID +. Tiene hemograma y bioquímicos adecuados. CEA: 0.66 Ca 19-9:
17.02.
EXAMEN FÍSICO: ECOG 1.
Piel: normotérmica, no lesiones
Linfáticos: No adenopatías palpables.
Ap. Resp.: BPMV en ACP, no rales.
ACV: RCRR, no soplos.
Abd: RHA (+), B/D, no masas palpables
DX: CA DE COLON DERECHO EC IIIB (T3N1aM0) + QT ADYUVANTE + RECURRENCIA
HEPATICA + QX.
DISP: Se explica a paciente y familiar (esposo) que de acuerdo a NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology Versión 2.2020 – March 3, 2020 paciente puede
quedar en Observación después de haber sido sometido a resección Qx y
tratamiento de QT previo con Oxaliplatino. Se explica además que tto Qx ha sido con
adecuados márgenes. Paciente queda en observación a cargo de servicio de origen.

Tiene TAC de AP donde no se evidencia lesión hepática.

Actualmente en observación por decisión de medicina oncológica.
cita en 3 meses.

Se ha realizado ultimo estudio tomografico, siguiente:

Informe de TEM TAP
HÍGADO CON IMAGEN HIPODENSA PERICAPSULAR EN SEGMENTO VI CON SIGNOS DE
RETRACCIÓN, QUE NO MUESTRA REALCE, EN RELACIÓN A CAMBIOS FIBROSOS POST
QUIRÚRGICOS.
NO ADENOPATÍAS RETROPERITONEALES.

Actualmente se encuentra en controles.